RESUMO

OBJETIVO

Analisar a qualidade de vida relacionada à saúde dos usuários da atenção primária em saúde do Sistema Único de Saúde e fatores a ela associados.

MÉTODOS

Estudo transversal com dados da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. A coleta de dados foi por meio de questionário que incluiu o instrumento Euroqol 5 Dimensions. Foram entrevistados usuários das cinco regiões do Brasil. Regressão linear múltipla foi utilizada para analisar a qualidade de vida relacionada à saúde e fatores associados.

RESULTADOS

Do total de 8.590 usuários, as dimensões com maior frequência foram dor/mal-estar (50,7%) e ansiedade/depressão (38,8%). Cerca de 10% dos usuários reportaram problemas extremos nessas dimensões. Os fatores significantemente associados à pior qualidade de vida foram: ser do sexo feminino; ter artrite, artrose ou reumatismo; acidente vascular encefálico; doenças do coração; depressão; relatar autopercepção de saúde ruim/muito ruim; usar bebida alcoólica uma vez ou mais por mês; fazer dietas para perder peso, evitar o consumo de sal e reduzir o consumo de gordura. Foi observada associação significante entre uma melhor qualidade de vida e: residir no Norte e Sudeste; praticar atividades físicas e nível educacional mais alto. Não foi observada associação com fatores relacionados aos serviços de saúde.

CONCLUSÕES

A qualidade de vida relacionada à saúde dos usuários foi influenciada por fatores demográficos, socioeconômicos, relacionados às condições de saúde e ao estilo de vida, sendo útil para nortear ações específicas de promoção da saúde e cuidado integral à saúde dos usuários do Sistema Único de Saúde.

Satisfação do Paciente; Qualidade de Vida; Assistência Farmacêutica; Atenção Primária à Saúde; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde

INTRODUÇÃO

A qualidade de vida é uma importante medida de impacto em saúde, sendo considerada também um instrumento para a promoção da saúde⁵5. Campos MO, Rodrigues Neto JF. Qualidade de vida: um instrumento para promoção da saúde. Rev Baiana Saude Publica. 2008 [cited 2017 Feb 10];32(2):232-40. Available from: http://inseeribict.br/rbsp/index.php/rbsp/article/viewFile/1438/1075.
http://inseeribict.br/rbsp/index.php/rbs... ^,1212. Kivits J, Erpelding ML, Guillemin F. Social determinants of health-related quality of life. Rev Epidemiol Sante Publique. 2013;61 Suppl 3:S189-94. https://doi.org/10.1016/j.respe.2013.06.001
https://doi.org/10.1016/j.respe.2013.06.... . A medida de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) refere-se ao modo como um indivíduo avalia seu próprio bem-estar geral e sua saúde⁷7. Correr CJ, Pontarolo R, Melchiors AC, Rossignoli P, Fernández-Llimós F, Radominski RB. Tradução para o português e validação do instrumento Diabetes Quality of Life Measure (DQOL-Brasil). Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008;52(3):515-22. https://doi.org/10.1590/S0004-27302008000300012
https://doi.org/10.1590/S0004-2730200800... .

Vários instrumentos estão disponíveis para medir a QVRS, dentre esses o EuroQol 5 Dimensions (EQ-5D). Simples, curto e fácil de usar, o EQ-5D possui aplicações na avaliação clínica e econômica dos cuidados de saúde, bem como em pesquisas de saúde em populações²⁴24. Rennen MV, Oppe M. EQ-5D-3L-3L. Version 5.1. Rotterdam: EuroQol Group; 2015. Available from: http://www.euroqol.org/fileadmin/user_upload/Documenten/PDF/Folders_Flyers/EQ-5D-3L-3L_UserGuide_2015.pdf
http://www.euroqol.org/fileadmin/user_up... . O EQ-5D consiste num instrumento genérico que gera não só um perfil de saúde, mas também um índice que exprime a QVRS dos indivíduos entrevistados⁹9. Ferreira PL, Ferreira LN, Pereira LN. Contributos para a validação da Versão Portuguesa do EQ-5D-3L. Acta Med Port. 2013 [cited 2017 Feb 10];26(6):664-75. Available from: http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/1317/3807
http://www.actamedicaportuguesa.com/revi... .

Estudos internacionais com o EQ-5D mostram que a QVRS pode ser influenciada por sexo, faixa etária, renda, condições crônicas, além do acesso e utilização de serviços de saúde¹1. Agborsangaya CB, Lau D, Lahtinen M, Cooke T, Johnson JA. Health-related quality of life and healthcare utilization in multimorbidity: results of a cross-sectional survey. Qual Life Res. 2013;22(4):791-9. https://doi.org/10.1007/s11136-012-0214-7
https://doi.org/10.1007/s11136-012-0214-... ^,1818. Mielck A, Vogelmann M, Reiner Leidl R. Health-related quality of life and socioeconomic status: inequalities among adults with a chronic disease. Health Qual Life Outcomes. 2014;12:58. https://doi.org/10.1186/1477-7525-12-58
https://doi.org/10.1186/1477-7525-12-58... ^,2222. Paddison CAM, Saunders CL, Abel GA, Payne RA, Campbell JL, Roland M. Why do patients with multimorbidity in England report worse experiences in primary care? Evidence from the General Practice Patient Survey. BMJ Open. 2015;5(3):e006172. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006172
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006... ^,2626. Szend A, Janssen B, Cabasés J, editors. Self-Reported Population Health: an international perspective based on EQ-5D-3L. London: Springer Open; 2014. https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-1
https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-... . No Brasil, uma pesquisa¹⁷17. Menezes RM, Andrade MV, Noronha KVMS, Kind P. EQ-5D-3L-3L as a health measure of Brazilian adult population. Qual Life Res. 2015;24(11):2761-76. https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-7
https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-... realizada com o EQ-5D no estado de Minas Gerais, com 3.363 indivíduos alfabetizados, na faixa etária de 18-64 anos, apontou a presença de significativas iniquidades em saúde. Idosos, mulheres e indivíduos com piores condições de saúde e socioeconômicas apresentaram mais problemas de saúde¹⁷17. Menezes RM, Andrade MV, Noronha KVMS, Kind P. EQ-5D-3L-3L as a health measure of Brazilian adult population. Qual Life Res. 2015;24(11):2761-76. https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-7
https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-... . No entanto, no Brasil não foram encontrados estudos com o EQ-5D sobre a QVRS dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).

Com a consigna básica de adicionar não só anos à vida, mas vida aos anos, a mensuração da QVRS e dos fatores a ela associados são primordiais para a busca de melhores condições de vida para as populações⁴4. Buss PM, Pellegrini Filho A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis Rev Saude Coletiva. 2007;17(1):77-93. https://doi.org/10.1590/S0103-73312007000100006
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... ^,1414. Leite PNB. Qualidade de vida e promoção da saúde. Id on Line Rev Psicol. 2013;7(20):33-56. https://doi.org/10.14295/idonline.v7i20.235
https://doi.org/10.14295/idonline.v7i20.... .

A Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM) – componente Serviços teve como objetivo caracterizar a organização dos serviços de assistência farmacêutica na atenção primária em saúde (APS) do SUS, com vistas ao acesso e a promoção do uso racional de medicamentos, bem como identificar e discutir os fatores que interferem na consolidação da assistência farmacêutica no âmbito municipal.

O presente estudo integra a PNAUM – Serviços e objetiva analisar a QVRS dos usuários da APS do SUS e fatores associados.

MÉTODOS

Este estudo integra a PNAUM, um estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, composto por um levantamento de informações numa amostra representativa de serviços de APS, em municípios das cinco regiões do Brasil. Várias populações foram consideradas no plano de amostragem, com amostras estratificadas pelas regiões, que constituem domínios do estudo²2. Álvares J, Alves MCGP, Escuder MML, Almeida AM, Izidoro JB, Guerra Junior AA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos: métodos. Rev Saude Publica. 2017;51 Supl 2:4s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007027
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... . Foram realizadas entrevistas presenciais com usuários, médicos e responsáveis pela entrega dos medicamentos nos serviços de APS do SUS, além de observação das instalações dos serviços farmacêuticos e entrevistas telefônicas com os responsáveis municipais pela assistência farmacêutica. Foi realizado o teste piloto e o treinamento com todos os entrevistadores para a etapa presencial. No presente estudo foram utilizados dados referentes às entrevistas com usuários da APS do SUS. O tamanho da amostra de usuários foi definido como 1.800 usuários por região do país. Considerando-se a ocorrência de um percentual de não resposta de 15% foram sorteados 2.100 usuários, totalizando 10.500 usuários. Foram incluídos na amostra usuários do SUS maiores de 18 anos, que estivessem no serviço de APS à espera de uma consulta médica, que fossem capazes de responder às questões propostas e concordassem em participar da pesquisa. A seleção dos usuários pelos entrevistadores aproximou-se ao máximo de uma seleção por sorteio aleatório. Foi estabelecido que este usuário deveria ser o último paciente a ser atendido pelo médico entre os que já estivessem presentes na unidade. Os dados foram coletados de julho a dezembro de 2014.

A metodologia da PNAUM – Serviços, bem como o processo amostral estão descritos detalhadamente em Álvares et al.²2. Álvares J, Alves MCGP, Escuder MML, Almeida AM, Izidoro JB, Guerra Junior AA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos: métodos. Rev Saude Publica. 2017;51 Supl 2:4s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007027
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017...

Para a mensuração da QVRS foi utilizado o instrumento EQ-5D-3L que é composto por um sistema descritivo que engloba cinco dimensões (mobilidade, cuidados pessoais, atividades habituais, dor/mal-estar e ansiedade/depressão) com três níveis em cada (nenhum problema, problemas moderados e problemas extremos). O estado de saúde é definido por meio da combinação de um nível de cada uma das cinco dimensões, sendo representado por um número de cinco dígitos. Assim, o sistema do EQ-5D-3L define 243 estados de saúde possíveis. Cada estado de saúde gerado pode ser convertido em um escore único ou índice do EQ-5D-3L, que incorpora as preferências sociais para os estados de saúde²⁶26. Szend A, Janssen B, Cabasés J, editors. Self-Reported Population Health: an international perspective based on EQ-5D-3L. London: Springer Open; 2014. https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-1
https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-... . O EQ-5D-3L foi validado na população brasileira. Por isso, adotou-se os valores de utilidades obtidos por meio da técnica time trade off pelo grupo QALY Brasil para representar as preferências únicas de saúde da população brasileira variando de 1 a -0,176²⁵25. Santos M, Cintra MACT, Monteiro AL, Santos B, Gusmão-Filho F, Andrade MV, et al. Brazilian valuation of EQ-5D-3L-3L health states: results from a saturation study. Med Decis Making. 2016;36(2):253-62. https://doi.org/10.1177/0272989X15613521
https://doi.org/10.1177/0272989X15613521... . Não foi utilizado o EQ-Visual Analogue Scale.

Para análise dos fatores associados à QVRS, agrupou-se as variáveis independentes em quatro grupos a saber: i) demográficas: gênero, faixa etária, cor da pele (brancos ou não brancos – preto, amarelo, pardo e indígena) e região de residência; ii) socioeconômicas: escolaridade e a classe econômica, segundo os critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa^a, 2013; iii) relacionadas a condições de saúde e estilo de vida: condições crônicas autorrelatadas, como hipertensão, diabetes mellitus, doenças do coração, dislipidemia (colesterol alto ou triglicerídeos), histórico pessoal de acidente vascular encefálico (AVE), doença pulmonar crônica (asma, bronquite crônica, enfisema ou outra); artrite, artrose ou reumatismo e depressão; frequência do uso de bebida alcoólica (não beber nunca, menos de uma vez por mês e uma vez ou mais por mês); prática de atividades físicas nos últimos três meses; ser fumante atual; fazer dieta para evitar o consumo de sal; fazer dieta para perder peso; fazer dieta para reduzir o consumo de gordura; fazer dieta para reduzir o açúcar; autopercepção de saúde e o uso de medicamentos nos últimos 30 dias anteriores à entrevista; e iv) relacionadas aos serviços de saúde: ter plano de saúde ou convênio médico; utilizar o serviço de emergência nos 12 meses anteriores à entrevista; ter sido internado em hospital nos 12 meses anteriores à entrevista.

^a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil: alterações na aplicação do Critério Brasil, válida a partir de 01/01/2014. São Paulo: ABEP; 2014 [citado 1 mar 2016]. Disponível em: www.abep.org/Servicos/Download.aspx?id=01

Para a descrição das variáveis foram construídas tabelas de distribuição de frequências para variáveis categóricas e médias e desvio-padrão para as variáveis numéricas, apresentadas por meio de estimativas pontuais e intervalos de 95% de confiança. Para verificar a associação entre o índice do EQ-5D-3L e as variáveis independentes, primeiro realizou-se regressão linear simples ajustada por região. Todas as variáveis com p<0,20 na análise de associação com a QVRS foram incluídas no modelo múltiplo. O efeito conjunto das variáveis independentes sobre o índice do EQ-5D-3L foi avaliado por meio de regressão linear múltipla. A adequação do modelo foi avaliada usando a análise de resíduos. O nível de significância adotado foi de 5%. Os dados foram analisados utilizando o software Stata® versão 12.0.

A PNAUM foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, mediante Parecer nº 398.131/2013. Os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Responderam à entrevista da PNAUM – Serviços 8.803 usuários provenientes de 1.305 serviços da APS, localizados em 272 municípios distribuídos nas cinco regiões geopolíticas do Brasil. Foram excluídos 213 usuários por ausência de questões completas do EQ-5D-3L ou por falta de dados. Assim, a amostra total do presente estudo incluiu 8.590 (97,5%) usuários que reportaram sua QVRS, provenientes de 1.139 serviços de saúde.

Na Tabela 1 estão sumarizadas as características dos usuários da APS do SUS que responderam sobre QVRS.

As cinco condições mais prevalentes nos usuários foram hipertensão (38,6%), dislipidemia (22,9%), artrite, artrose ou reumatismo (19,6%), diabetes (13,6%) e depressão (18,5%). Mais de 70% dos usuários declararam não ter o hábito de consumir bebida alcoólica, fumar, praticar atividade física ou fazer dieta. Mais da metade dos usuários declarou evitar o consumo de sal e gordura e cerca de 45% relataram evitar o consumo de açúcar (Tabela 1). Dentre os usuários que declararam fazer alguma dieta (n=7.117), 39,4% declararam fazê-la por aconselhamento médico ou de nutricionista, 45,1% por conta própria e 15,5% declararam ser por outro motivo ou não sabiam.

A maioria dos usuários (76,6%) declarou ter utilizado medicamentos nos últimos 30 dias. Em relação à autopercepção de saúde, 57% avaliaram sua saúde como muito boa ou boa. Quase 90% dos usuários declararam não possuir plano de saúde ou convênio médico. A maioria dos usuários declarou não ter sido internado em hospitais (77%) ou ter utilizado serviço de urgência (90,2%) no ano anterior à entrevista (Tabela 1).

De acordo com o sistema descritivo do EQ-5D-3L foram identificados na população estudada 115 estados de saúde, dentre os 243 possíveis. Os dez estados de saúde mais prevalentes correspondem a 81% da população. O estado de saúde mais comum foi a saúde perfeita (11111), que representou 36% dos usuários entrevistados. O pior estado de saúde (33333), com problemas extremos em todas as dimensões, corresponde a 0,01% da amostra.

Na Figura 1 estão apresentados os percentuais de usuários da APS no Brasil, por nível de problemas relatados, para cada dimensão do EQ-5D-3L. Mais de 80% dos usuários não relataram problemas nas dimensões mobilidade, cuidados pessoais e atividades pessoais. Cerca de 15% dos usuários declararam problemas moderados nas dimensões mobilidade e atividades habituais e apenas 5,4% relataram problemas moderados com cuidados pessoais. O percentual de usuários com problemas extremos nestas dimensões foi baixo, menor ou igual a 1,1%. Os maiores percentuais de usuários declarando ter problemas moderados foram observados nas dimensões dor/mal-estar (40,7%) e ansiedade/depressão (29,7%). O percentual de usuários com problemas extremos nestas dimensões foi em torno de 10%.

Os níveis de problemas relatados foram categorizados em nenhum problema (nível 1) e algum problema (nível 2 e nível 3), conforme a Tabela 2. As dimensões nas quais os usuários relataram com maior frequência algum problema foram nas dimensões dor/mal-estar (50,7%) e ansiedade/depressão (38,8%). Exceto para a dimensão mobilidade, foram observadas diferenças estatisticamente significantes nas demais dimensões entre os usuários por regiões geográficas do país (p < 0,05). A região Sul apresentou maiores percentuais de usuários com algum problema em todas as dimensões do EQ-5D-3L. A região Norte apresentou o menor percentual de usuários relatando algum problema em todas as dimensões, exceto na dimensão dor/mal-estar. A maior diferença entre os percentuais por região foi observada na dimensão ansiedade/depressão.

Analisando o sistema descritivo do EQ-5D-3L por condição crônica (Figura 2), observou-se que AVE foi a condição crônica em que os usuários reportaram com mais frequência algum problema nas dimensões cuidados pessoais, atividades pessoais e mobilidade. Na dimensão dor/mal-estar destacou-se a condição crônica, artrite, artrose e reumatismo. De modo geral, hipertensão, diabetes e dislipidemia apresentaram os menores percentuais de algum problema nas dimensões do EQ-5D-3L.

Em relação ao índice do EQ-5D-3L dos 8.590 usuários da APS do SUS, foi observado o escore médio de 0,793 (IC95%: 0,788–0,799). Na análise de regressão linear simples, após ajuste por região, todos os fatores analisados, exceto cor da pele e plano de saúde, foram associados estatisticamente com o índice do EQ-5D-3L (p < 0,05) (dados não apresentados).

O modelo final da análise da regressão linear multivariada está apresentado na Tabela 3. O maior déficit na QVRS foi observado nos usuários que reportaram ter AVE, seguido de artrite, artrose ou reumatismo. Neste modelo, uma associação negativa (p < 0,05) foi observada entre os usuários do sexo feminino, usuários que relataram ter AVE, artrite, artrose ou reumatismo, depressão e doenças do coração, aqueles que relataram uma pior autopercepção de saúde, usuários que referiram beber uma vez ou mais por mês e aqueles usuários que declararam fazer dieta para perder peso, para evitar o consumo de sal e para reduzir o consumo de gordura.

Foi observado uma associação positiva (p < 0,05) entre a QVRS e os usuários que residiam na região Norte e Sudeste, aqueles que relataram praticar atividades físicas e o aumento do nível educacional. Ressalta-se que na análise multivariada as variáveis renda e escolaridade apresentaram uma colinearidade, e a associação entre escolaridade e QVRS prevaleceu (Tabela 3).

As variáveis relacionadas aos serviços de saúde não permaneceram no modelo final da análise multivariada.

Na análise de regressão linear múltipla, o índice do EQ-5D-3L e as variáveis independentes explicam 37,3% da variância do modelo. Os resíduos não apresentaram nenhum padrão considerável que interferisse na validade do modelo e apresentaram homocedasticidade.

DISCUSSÃO

A QVRS é uma medida subjetiva e multidimensional. Mais da metade dos usuários da APS no Brasil referiram ter dores ou mal-estar e cerca de metade reportaram estar ansiosos ou depressivos. Aproximadamente 10% dos usuários reportaram sentir dores ou mal-estar extremos e estar extremamente ansiosos ou deprimidos. O escore médio de QVRS dos usuários foi de 0,793, em uma escala em que 1 representa o melhor estado de saúde. Os fatores associados com a pior QVRS dos usuários foram: ser do sexo feminino; ter artrite, artrose ou reumatismo; AVE; doenças do coração; depressão; pior autopercepção de saúde; usar bebida alcoólica uma vez ou mais por mês; fazer dieta para perder peso; dieta para evitar o consumo de sal e dieta para reduzir o consumo de gordura.

Dentre as cinco dimensões do EQ-5D-3L, a prevalência de algum problema foi maior na dimensão dor/mal-estar, seguida de ansiedade/depressão e a menor prevalência em cuidados pessoais. Esses achados corroboram com os dados de um estudo multicêntrico realizado no Brasil com 9.148 indivíduos²⁵25. Santos M, Cintra MACT, Monteiro AL, Santos B, Gusmão-Filho F, Andrade MV, et al. Brazilian valuation of EQ-5D-3L-3L health states: results from a saturation study. Med Decis Making. 2016;36(2):253-62. https://doi.org/10.1177/0272989X15613521
https://doi.org/10.1177/0272989X15613521... e outro estudo realizado em outros países²⁶26. Szend A, Janssen B, Cabasés J, editors. Self-Reported Population Health: an international perspective based on EQ-5D-3L. London: Springer Open; 2014. https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-1
https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-... .

A prevalência de saúde perfeita nos usuários, ou seja, nenhum problema relatado em nenhuma das dimensões do EQ-5D-3L, foi menor que aquela observada no estudo realizado por Menezes et al.¹⁷17. Menezes RM, Andrade MV, Noronha KVMS, Kind P. EQ-5D-3L-3L as a health measure of Brazilian adult population. Qual Life Res. 2015;24(11):2761-76. https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-7
https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-... em 3.363 residentes de Minas Gerais. Os resultados obtidos de saúde perfeita também foram menores que aqueles observados em estudos internacionais tanto na população geral quanto na atenção primária⁸8. Cunillera O, Tresseras R, Rajmil L, Vilagut G, Brugulat P, Herdman M, et al. Discriminative capacity of the EQ-5D-3L, SF-6D, and SF-12 as measures of health status in population health survey. Qual Life Res. 2010;19(6):853-64. https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-z
https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-... ^,2020. Mujica-Mota RE, Roberts M, Abel G, Elliot M, Lyratzopoulos G, Roland M, et al. Common patterns of morbidity and multi-morbidity and their impact on health-related quality of life: evidence from a national survey. Qual Life Res. 2015;24(4):909-18. https://doi.org/10.1007/s11136-014-0820-7
https://doi.org/10.1007/s11136-014-0820-... . Em relação ao índice do EQ-5D-3L, o valor do escore médio encontrado neste estudo (0,793) foi inferior ao observado no de estudo de Menezes et al.¹⁷17. Menezes RM, Andrade MV, Noronha KVMS, Kind P. EQ-5D-3L-3L as a health measure of Brazilian adult population. Qual Life Res. 2015;24(11):2761-76. https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-7
https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-... com a população geral (0,847). Isto pode ser explicado pelo fato dos usuários do presente estudo terem sido entrevistados na fila de espera para serem atendidos por um médico da APS, ou seja, eram participantes que estavam em busca de cuidados de saúde.

Ademais, foi observada uma alta prevalência de condições crônicas nesta população (77%) quando comparada aquela avaliada por Menezes et al.¹⁷17. Menezes RM, Andrade MV, Noronha KVMS, Kind P. EQ-5D-3L-3L as a health measure of Brazilian adult population. Qual Life Res. 2015;24(11):2761-76. https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-7
https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-... (50%). Estudos observaram maiores taxas de prevalência de condições crônicas³3. Brettschneider C, Leich H, Bickel H, Dahlhaus A, Fuchs A, Gensichen J, et al. Relative impact of multimorbid chronic conditions on health-related quality of life-results from the MultiCare Cohort Study. PloS One. 2013;8(6):e66742. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0066742
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... ^,2828. Wang HM, Beyer M, Gensichen J, Gerlach FM. Health-related quality of life among general practice patients with differing chronic diseases in Germany: cross sectional survey. BMC Public Health. 2008;8:246. https://doi.org/10.1186/1471-2458-8-246
https://doi.org/10.1186/1471-2458-8-246... e um maior déficit na QVRS em usuários da atenção primária em relação à população geral⁸8. Cunillera O, Tresseras R, Rajmil L, Vilagut G, Brugulat P, Herdman M, et al. Discriminative capacity of the EQ-5D-3L, SF-6D, and SF-12 as measures of health status in population health survey. Qual Life Res. 2010;19(6):853-64. https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-z
https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-... ^,2020. Mujica-Mota RE, Roberts M, Abel G, Elliot M, Lyratzopoulos G, Roland M, et al. Common patterns of morbidity and multi-morbidity and their impact on health-related quality of life: evidence from a national survey. Qual Life Res. 2015;24(4):909-18. https://doi.org/10.1007/s11136-014-0820-7
https://doi.org/10.1007/s11136-014-0820-... ^,2828. Wang HM, Beyer M, Gensichen J, Gerlach FM. Health-related quality of life among general practice patients with differing chronic diseases in Germany: cross sectional survey. BMC Public Health. 2008;8:246. https://doi.org/10.1186/1471-2458-8-246
https://doi.org/10.1186/1471-2458-8-246... .

Em consonância com outros estudos³3. Brettschneider C, Leich H, Bickel H, Dahlhaus A, Fuchs A, Gensichen J, et al. Relative impact of multimorbid chronic conditions on health-related quality of life-results from the MultiCare Cohort Study. PloS One. 2013;8(6):e66742. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0066742
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... ^,88. Cunillera O, Tresseras R, Rajmil L, Vilagut G, Brugulat P, Herdman M, et al. Discriminative capacity of the EQ-5D-3L, SF-6D, and SF-12 as measures of health status in population health survey. Qual Life Res. 2010;19(6):853-64. https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-z
https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-... ^,1717. Menezes RM, Andrade MV, Noronha KVMS, Kind P. EQ-5D-3L-3L as a health measure of Brazilian adult population. Qual Life Res. 2015;24(11):2761-76. https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-7
https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-... , o maior percentual de usuários com algum problema foi observado nas condições AVE, artrite, artrose ou reumatismo e depressão. Doenças pulmonares e hipertensão apresentaram os menores percentuais de usuários com algum problema de saúde relatados. Cunillera et al.⁸8. Cunillera O, Tresseras R, Rajmil L, Vilagut G, Brugulat P, Herdman M, et al. Discriminative capacity of the EQ-5D-3L, SF-6D, and SF-12 as measures of health status in population health survey. Qual Life Res. 2010;19(6):853-64. https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-z
https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-... observaram que hipertensos e diabéticos reportaram menores percentuais de problemas quando comparados àqueles que declararam ter artrite. Conforme ressaltado pelos autores⁸8. Cunillera O, Tresseras R, Rajmil L, Vilagut G, Brugulat P, Herdman M, et al. Discriminative capacity of the EQ-5D-3L, SF-6D, and SF-12 as measures of health status in population health survey. Qual Life Res. 2010;19(6):853-64. https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-z
https://doi.org/10.1007/s11136-010-9639-... , isto pode ser reflexo da limitada capacidade discriminatória do EQ-5D-3L em detectar problemas moderados em certas condições crônicas.

Estudos demostraram uma associação negativa significante entre QVRS com AVE¹¹11. Haacke C, Althaus A, Spottke A, Siebert U, Back T, Dodel R. Long-term outcome after stroke: evaluating health quality of life using utility measurements. Stroke. 2006;37(1):193-8. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000196990.69412.fb
https://doi.org/10.1161/01.STR.000019699... , depressão¹⁹19. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Survey. Lancet. 2007;370(9590):851-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61415-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... , e doenças do coração¹1. Agborsangaya CB, Lau D, Lahtinen M, Cooke T, Johnson JA. Health-related quality of life and healthcare utilization in multimorbidity: results of a cross-sectional survey. Qual Life Res. 2013;22(4):791-9. https://doi.org/10.1007/s11136-012-0214-7
https://doi.org/10.1007/s11136-012-0214-... ^,2020. Mujica-Mota RE, Roberts M, Abel G, Elliot M, Lyratzopoulos G, Roland M, et al. Common patterns of morbidity and multi-morbidity and their impact on health-related quality of life: evidence from a national survey. Qual Life Res. 2015;24(4):909-18. https://doi.org/10.1007/s11136-014-0820-7
https://doi.org/10.1007/s11136-014-0820-... . Os dados do presente estudo foram consistentes com outros estudos nacionais²¹21. Oliveira Junior HA, Santos JB, Acurcio FA, Almeida AM, Kakehasi AM, Alvares J, et al. Poorer functionality is related to better quality of life response following the use of biological drugs: 6-month outcomes in a prospective cohort from the Public Health System (Sistema Único de Saúde), Minas Gerais, Brazil. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2015;15(3):403-12. https://doi.org/10.1586/14737167.2015.1003367
https://doi.org/10.1586/14737167.2015.10... e internacionais¹1. Agborsangaya CB, Lau D, Lahtinen M, Cooke T, Johnson JA. Health-related quality of life and healthcare utilization in multimorbidity: results of a cross-sectional survey. Qual Life Res. 2013;22(4):791-9. https://doi.org/10.1007/s11136-012-0214-7
https://doi.org/10.1007/s11136-012-0214-... nos quais artrite, artrose ou reumatismo estiveram associadas estatisticamente com menores escores de QVRS.

No presente estudo, foi observado déficit significativo na QVRS quando a autoavaliação da saúde era considerada pior. O que demostra uma boa capacidade do EQ-5D-3L em detectar problemas de saúde na população. Enfatiza-se que a medida da autopercepção de saúde trata-se de um constructo validado e reprodutível, sendo um bom preditor para mortalidade e morbidade²³23. Petrou S, Hockley C. An investigation into the empirical validity of the EQ-5D-3L and SF-6D based on hypothetical preferences in a general population. Health Econ. 2005;14(11):1169-89. https://doi.org/10.1002/hec.1006
https://doi.org/10.1002/hec.1006... , devendo ser um fator a ser considerado na prática clínica e em pesquisas de saúde.

Dados do EQ-5D-3L de populações de 18 países, observaram que idade e sexo, em menor proporção, desempenharam papéis importantes na explicação de dados do EQ-5D-3L entre os indivíduos²⁶26. Szend A, Janssen B, Cabasés J, editors. Self-Reported Population Health: an international perspective based on EQ-5D-3L. London: Springer Open; 2014. https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-1
https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-... . No presente estudo, pior QVRS foi associado a mulheres. A associação entre melhor QVRS e melhores condições socioeconômicas foi bem estabelecida na literatura¹⁷17. Menezes RM, Andrade MV, Noronha KVMS, Kind P. EQ-5D-3L-3L as a health measure of Brazilian adult population. Qual Life Res. 2015;24(11):2761-76. https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-7
https://doi.org/10.1007/s11136-015-0994-... ^,1818. Mielck A, Vogelmann M, Reiner Leidl R. Health-related quality of life and socioeconomic status: inequalities among adults with a chronic disease. Health Qual Life Outcomes. 2014;12:58. https://doi.org/10.1186/1477-7525-12-58
https://doi.org/10.1186/1477-7525-12-58... , no presente estudo foi observada associação positiva entre QVRS e o aumento do nível educacional.

O perfil de desigualdades em saúde de acordo com as dimensões do EQ-5D-3L tem mostrado diferentes padrões entre os países, e dor/mal-estar e atividades habituais foram as dimensões que mais contribuíram para estas desigualdades na maioria destes países²⁶26. Szend A, Janssen B, Cabasés J, editors. Self-Reported Population Health: an international perspective based on EQ-5D-3L. London: Springer Open; 2014. https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-1
https://doi.org/10.1007/978-94-007-7596-... . Neste estudo, os usuários de diferentes regiões geográficas do Brasil apresentaram significantes diferenças tanto nas dimensões do sistema descritivo do EQ-5D-3L, como na associação com o índice do EQ-5D-3L. Os usuários da região Sul apresentaram o maior percentual de algum problema em todas as dimensões do EQ-5D-3L, principalmente no que concerne a dimensão ansiedade/depressão. Além disso, observou-se um decréscimo na QVRS dos usuários da região Sul quando comparada àquela dos usuários do Centro-Oeste, embora não significante. Destaca-se que os usuários da região Norte e Sudeste apresentaram um aumento significativo na QVRS quando comparado aos usuários do Centro-Oeste. No entanto, não foram encontrados estudos publicados com EQ-5D-3L que permitissem comparar esses dados de QVRS entre as regiões do país.

Segundo a Organização Mundial de Saúde²⁹29. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011 [cited 2017 Feb 10]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44579/1/9789240686458_eng.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... , a dieta, a inatividade física, o consumo abusivo de álcool e fumo são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de condições crônicas. Portanto, a análise da associação destes fatores com a QVRS é fundamental para a vigilância das condições crônicas e a implantação de ações que melhorem a QVRS. No presente estudo foi observado que usuários que praticavam atividades físicas apresentaram associação positiva significante com a QVRS. Entretanto, foi observada uma associação estatística negativa entre a QVRS e realizar dieta para perder peso, evitar o consumo de sal ou para reduzir o consumo de gorduras. Isso pode ser explicado pelo aconselhamento para a realização da dieta ter sido feito por um médico ou nutricionista e estar relacionada a possível presença de condições crônicas nesses usuários. Em outros estudos populacionais, ainda não foi bem estabelecida a associação entre QVRS e fatores como o consumo de bebida alcoólica, tabagismo e atividade física¹⁰10. Fujikawa A, Suzue T, Jitsunari F, Hirao T. Evaluation of health-related quality of life using EQ-5D-3L in Takamatsu, Japan. Environ Health Prev Med. 2011;16(1):25-35. https://doi.org/10.1007/s12199-010-0162-1
https://doi.org/10.1007/s12199-010-0162-... ^,2727. Vogl M, Wenig CM, Leidl R, Pokhrel S. Smoking and health-related quality of life in English general population: implications for economic evaluations. BMC Public Health. 2012;12:203. https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-203
https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-203... .

Variáveis relacionadas a serviços de saúde não foram associadas estatisticamente à QVRS dos usuários. Agborsangaya et al.¹1. Agborsangaya CB, Lau D, Lahtinen M, Cooke T, Johnson JA. Health-related quality of life and healthcare utilization in multimorbidity: results of a cross-sectional survey. Qual Life Res. 2013;22(4):791-9. https://doi.org/10.1007/s11136-012-0214-7
https://doi.org/10.1007/s11136-012-0214-... apontou que a existência de duas ou mais condições crônicas foi associada à redução da QVRS, bem como à hospitalização frequente e atendimentos de urgência. No entanto, não foram encontrados estudos publicados com EQ-5D-3L que avaliassem a associação direta destas variáveis com a QVRS.

Como os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população¹⁶16. Malta DC, Cezário AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Junior JB. A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(3):47-65. https://doi.org/10.5123/S1679-49742006000300006
https://doi.org/10.5123/S1679-4974200600... , a APS como contato mais próximo dos usuários para o cuidado em saúde, tem o potencial de intervir nos fatores que influenciam a QVRS. Os dados do presente estudo, podem permitir aos gestores do SUS realizar ações de saúde voltadas, principalmente, para as dimensões e fatores que mais afetaram a QVRS dos usuários da APS. Assim, programas e políticas públicas efetivas no SUS fazem-se necessários para uma melhor QVRS para os seus usuários. Deve-se haver uma atuação intersetorial que favoreça a promoção da saúde em comunidades e grupos populacionais específicos, com o objetivo de promover mudança de comportamentos e estilos de vida saudáveis⁶6. Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da CNDSS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008.^,1515. Malta DC, Cezário AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Junior JB. A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(3):47-65. https://doi.org/10.5123/S1679-49742006000300006
https://doi.org/10.5123/S1679-4974200600... . Ademais, são necessárias intervenções nas condições socioeconômicas, ambientais e culturais, como educação de qualidade⁶6. Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da CNDSS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008.. Ressalta-se que não somente os sistemas de atenção à saúde, mas o próprio usuário tem papel essencial e decisório na QVRS e nos fatores a ela associados. Portanto, deve-se promover a autonomia dos sujeitos e coletividades na conquista do direito à saúde e à QVRS¹⁵15. Malta DC, Cezário AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Junior JB. A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(3):47-65. https://doi.org/10.5123/S1679-49742006000300006
https://doi.org/10.5123/S1679-4974200600... .

O presente estudo foi realizado com amostra representativa de usuários da APS do SUS. No entanto, a QVRS observada dos usuários da APS do SUS pode não refletir, necessariamente, a QVRS da população em geral. Lee et al.¹³13. Lee ML, Yano EM, Wang M, Simon BF, Rubenstein LV. What patient population does visit-based sampling in primary care settings represent? Med Care. 2002;40(9):761-77. https://doi.org/10.1097/01.MLR.0000024720.87446.41
https://doi.org/10.1097/01.MLR.000002472... enfatizam que a amostra pode sub-representar os usuários menos frequentes. Portanto, a extrapolação dos dados dos usuários da APS do SUS para a população geral deve ser feita com cautela.

Os resultados deste estudo mostram que a QVRS dos usuários da APS foi influenciada por fatores demográficos, socioeconômicos, relacionados as condições de saúde e ao estilo de vida, mas não por fatores relacionados aos serviços de saúde. Desta forma, a mensuração da QVRS dos usuários da APS do SUS no Brasil contribui não somente para melhor compreender a QVRS e os fatores a ela associados, mas também pode ser uma importante medida para nortear ações de promoção da saúde e cuidado integral à saúde dos usuários do SUS. Ressalta-se que estudos longitudinais são necessários para determinar a associação causal entre a QVRS e seus fatores associados.

Referências bibliográficas

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