RESUMO

OBJETIVO:

Analisar a forma como médicos, enquanto parte de um grupo sociocultural, lidam com diferentes tipos de morte, em um serviço de pronto socorro metropolitano.

MÉTODOS:

Trata-se de uma etnografia realizada em um dos maiores serviços de pronto socorro da América Latina. A coleta dos dados deu-se ao longo de nove meses de observação participante e entrevistas com 43 médicos de diferentes especialidades – 25 homens e 18 mulheres, entre 28 e 69 anos.

RESULTADOS:

À análise, guiada pelo modelo dos Signos, Significados e Ações, nota-se um vasto mosaico de situações e questões que medeiam o cuidado médico em uma unidade de pronto socorro. Os resultados apontaram que os médicos podem considerar uma morte mais difícil se comparada a outras, a depender de critérios: o etário; a identificação ou não com o paciente; as circunstâncias da morte e o questionamento médico quanto a sua responsabilidade no processo de morte.

CONCLUSÕES:

Para os médicos, nenhuma morte é fácil. Cada morte pode ser mais ou menos difícil, a depender de diferentes critérios que medeiam o cuidado médico em uma unidade de pronto socorro e revelam questões de ordem social, ética e moral das mais diversas.

DESCRITORES:
Médicos, psicologia; Atitude Frente à Morte, etnologia; Medicina de Emergência; Antropologia Médica; Pesquisa Qualitativa

INTRODUÇÃO

A morte tem sido postergada em razão do avanço dos recursos biotecnológicos, do advento de espaços específicos de cuidado intensivo¹1. Menezes RA, Barbosa PC. A construção da “boa morte” em diferentes etapas da vida: reflexões em torno do ideário paliativista para adultos e crianças. Cienc Saude Coletiva. 2013;18(9):2653-62. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000900020
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... e, mais recentemente, da implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) – essencial para sobrevivência de vítimas de acidente e violência²2. Martins CBG, Mello Jorge MHP. Analysis of service to fatal victims by external causes: domiciliary survey. Jl Nurs UFPE. 2014;8(3):669-79. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v8i3a9724p669-679-2014
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v8i3a9... ^,33. Consorte J. A morte na prática médica. In: Martins JS, organizador. A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec, 1983. p.38-57.. No pronto atendimento, espaço de luta pela vida, cabe ao médico evitar ou adiar a morte¹1. Menezes RA, Barbosa PC. A construção da “boa morte” em diferentes etapas da vida: reflexões em torno do ideário paliativista para adultos e crianças. Cienc Saude Coletiva. 2013;18(9):2653-62. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000900020
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... ^,33. Consorte J. A morte na prática médica. In: Martins JS, organizador. A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec, 1983. p.38-57.. Contudo, a depender da gravidade das lesões, nem a agilidade e a eficiência do atendimento de urgência e emergência nem todo o aparato biomédico revelam-se suficientes para impedir esse desfecho²2. Martins CBG, Mello Jorge MHP. Analysis of service to fatal victims by external causes: domiciliary survey. Jl Nurs UFPE. 2014;8(3):669-79. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v8i3a9724p669-679-2014
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v8i3a9... . Entende-se por urgência um quadro agudo em que não há risco iminente de falência das funções vitais; enquanto a emergência refere-se à constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de falências das funções vitais e exige tratamento médico imediato⁴4. Gomes AM. Emergência: planejamento e organização da unidade: assistência de enfermagem. São Paulo: E.P.U.; 1994..

Pesquisas internacionais exploram o conceito de “salvar vidas”⁵5. Chapell RY. Against ‘Saving Lives’: equal concern and differential impact. Bioethics. 2016;30(3):159-64. https://doi.org/10.1111/bioe.12171
https://doi.org/10.1111/bioe.12171... , o uso racional das intervenções terapêuticas⁶6. Rawlins MD. A population approach to the rational use of therapeutic interventions. Clin Ther. 2013;35(10):1634-8. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013.08.010
https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013... e os valores de vida e saúde que medeiam as decisões médicas⁷7. Watt H. Life and health: a value in itself for human beings? HEC Forum. 2015;27(3):207-28. https://doi.org/10.1007/s10730-015-9288-2
https://doi.org/10.1007/s10730-015-9288-... . No Brasil, estudos abordam os critérios médicos de priorização de pacientes na emergência⁸8. Fortes PAC, Pereira PCA. Priorização de pacientes em emergências médicas: uma análise ética. Rev Assoc Med Bras. 2012;58(3):335-40. https://doi.org/10.1590/S0104-42302012000300014
https://doi.org/10.1590/S0104-4230201200... , as mortes nas unidades de terapia intensiva (UTI)¹1. Menezes RA, Barbosa PC. A construção da “boa morte” em diferentes etapas da vida: reflexões em torno do ideário paliativista para adultos e crianças. Cienc Saude Coletiva. 2013;18(9):2653-62. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000900020
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... , o impacto da violência no pronto atendimento⁹9. Deslandes SF. Frágeis deuses: profissionais da emergência entre os danos da violência e a recriação da vida. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2002. e as relações entre categorias profissionais no SAMU¹⁰10. Seminotti EP, Neves EM. Dos dramas de Narciso: reflexões antropológicas a partir de uma etnografia de um Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de João Pessoa - PB. Ilha Rev Antropol. 2014;16(1):175-202. https://doi.org/10.5007/2175-8034.2014v16n1p175
https://doi.org/10.5007/2175-8034.2014v1... .

Porém, na literatura consultada, não foram identificados estudos que incluam a percepção do profissional médico ante a morte no contexto de urgência e emergência. Diante dessas lacunas, o objetivo desta etnografia hospitalar foi analisar a forma como médicos, enquanto parte de um grupo sociocultural, lidam com diferentes tipos de morte, em um serviço de pronto socorro metropolitano.

MÉTODOS

Esta pesquisa qualitativa parte de uma abordagem antropológica hermenêutica¹¹11. Geertz C. A interpretação das culturas. Rio de Janeiro: LTC; 1989., na qual se enfatiza o significado que os grupos sociais atribuem a determinados fenômenos, considerando-se o contexto sociocultural. Trata-se de uma análise das relações humanas a partir de um processo de significação imbricado junto às perspectivas individual e coletiva¹²12. Corin E, Uchôa E, Bibeau G, Koumare B. Articulation et variations des systèmes de signes, de sens et d'actions. Psychopathol Afr. 1992;24(2):183-204., ancorada nos pressupostos da antropologia médica. Essa corrente introduz uma análise compreensiva direcionada para a dinâmica do adoecimento, considera a interferência da cultura no processo de saúde e doença e propõe críticas ao modelo biomédico de saúde¹³13. Good BJ, Del Vecchio Good MJ. The meaning of symptoms: a cultural hermeneutic model for clinical practice. In: Eisenberg L, Kleinman A, editors. The relevance of Social Science for Medicine. Dordrechet: Reideil Publishing; 1980. p.165-96.. Todos os elementos que envolvem o processo saúde-doença resultam de significados e interpretações imbricados aos processos sociais, psicológicos e biológicos e contribuem para a compreensão dos distintos fatores que medeiam a formação das “realidades médicas”.

Área e População de Estudo

O presente trabalho compõe um estudo etnográfico¹¹11. Geertz C. A interpretação das culturas. Rio de Janeiro: LTC; 1989. iniciado em 2012, no contexto de um dos maiores serviços públicos de pronto atendimento ao politrauma e a queimados da América Latina. A opção por um serviço de urgência e emergência justifica-se porque ali os médicos lidam com um público muito diverso e cujo processo de morte dá-se por circunstâncias variadas.

Situado no hipercentro da cidade de Belo Horizonte e referência para todo o estado de Minas Gerais, o território de investigação dispõe de 440 leitos, sendo 130 de cuidados intensivos, dos quais 24 destinam-se ao cuidado de pessoas gravemente incapacitadas (Diário de Campo, 2013). Com cerca de 600 médicos e 50 residentes, a população de estudo foi constituída por médicos plantonistas que atuam em setores específicos para pacientes graves com risco de morte ou de incapacidades definitivas.

Coleta e Análise dos Dados

Este estudo foi baseado em observações empíricas e entrevistas guiadas por roteiro semiestruturado sobre o cuidado médico diante dos limites da vida e da morte no contexto hospitalar. A coleta dos dados deu-se ao longo de nove meses de observação participante e entrevistas voluntárias – durante plantões noturnos e diurnos – junto a 43 médicos de diferentes especialidades – 25 homens e 18 mulheres, entre 28 e 69 anos. A seleção aconteceu pelo método “bola de neve”¹⁴14. Patton MQ. Qualitative research and evaluation methods. Thousand Oaks: Sage Publications; 2002. e a amostra final foi regulada pelo critério de saturação¹⁵15. Fontanella BJB, Luchesi BM, Moretti B, Saidel MGB, Ricas J, Turato ER, et al. Amostragem em pesquisas qualitativas: proposta de procedimentos para constatar saturação teórica. Cad Saude Publica. 2011;27(2):388-94. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000200020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... . Não houve recusas.

A análise dos dados foi indutiva e orientada pelo modelo dos “Signos, Significados e Ações”¹²12. Corin E, Uchôa E, Bibeau G, Koumare B. Articulation et variations des systèmes de signes, de sens et d'actions. Psychopathol Afr. 1992;24(2):183-204., com o objetivo de conhecer como esses profissionais pensam e agem em relação aos diferentes tipos de morte presentes em sua atuação no pronto socorro. Parte-se do horizonte pragmático dos indivíduos a fim de identificar e compreender as lógicas conceituais agregadas a suas ações, bem como os distintos fatores que os influenciam¹²12. Corin E, Uchôa E, Bibeau G, Koumare B. Articulation et variations des systèmes de signes, de sens et d'actions. Psychopathol Afr. 1992;24(2):183-204..

Para assegurar o anonimato dos entrevistados, eles foram identificados, respectivamente, pela ordem da entrevista, especialidade médica, sexo (F para feminino, M para masculino) e idade.

Aspectos Éticos

Este estudo é parte do projeto maior “VIDAS EM RISCO: uma abordagem antropológica sobre as representações da morte entre médicos que trabalham em setores de urgência”, aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE 03751612.0.0000.5149) e da Fundação Hospitalar de Minas Gerais (Registro CEP/ADC/FHEMIG 022/2012 – SIPRO 29128/2012-7). Ele está em acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na esfera da saúde pública, uma multiplicidade de condições médicas e físicas idênticas podem gerar distintas demandas de atendimento. Os corredores e salas de um pronto socorro, geralmente, são lugares onde imperam a tensão e a pressa em favor da vida de um público muito diverso, que inclui profissionais atônitos, familiares, policiais, pacientes de todas as idades, entre outros (Diário de Campo, 2013).

A análise dos dados etnográficos possibilitou identificar diferentes critérios êmicos que orientam as mortes “mais difíceis” para o médico no contexto pesquisado, a saber: a) o critério etário; b) a identificação ou não com o paciente; c) as circunstâncias da morte e d) o questionamento médico quanto à sua responsabilidade no processo de morte, conforme sumarizado na Figura 1.

Na percepção deste médico, a morte de uma criança impacta todo o plantão:

Nessas ocasiões, observava-se uma “comoção em cadeia” por todo o hospital no caso de óbitos infantis – era frequente ouvir dos médicos: “Eu não consigo”, “Eu não aguento”, “Eu não tenho estrutura” (Diário de Campo, 2013). Tais reações potencializam a sensação de derrota e fracasso que os médicos experimentam em situações de óbito infantil¹1. Menezes RA, Barbosa PC. A construção da “boa morte” em diferentes etapas da vida: reflexões em torno do ideário paliativista para adultos e crianças. Cienc Saude Coletiva. 2013;18(9):2653-62. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000900020
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... . Nota-se que a dificuldade do médico é inversamente proporcional à idade de óbito do paciente, como neste relato:

Nessa perspectiva, quanto mais jovem, maior é a chance de um prognóstico de cura favorável, maior a potencialidade de recuperação e maior o investimento em recursos biomédicos. Em contrapartida, mais difícil é a morte. Essa percepção difere daquela observada por Ariès¹⁶16. Ariès P. História social da criança e da família. 2. ed. Rio de Janeiro: LTC: 1981., autor que se dedicou a pesquisar o lugar da criança e da morte nas sociedades tradicional e industrial, conforme esquema apresentado na Figura 2.

Na sociedade tradicional, a socialização infantil, incluindo a transmissão dos valores e dos conhecimentos, não era garantida pela família, o que enfraquecia os vínculos e reduzia o valor social da vida e da morte da criança¹1. Menezes RA, Barbosa PC. A construção da “boa morte” em diferentes etapas da vida: reflexões em torno do ideário paliativista para adultos e crianças. Cienc Saude Coletiva. 2013;18(9):2653-62. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000900020
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... ^,1616. Ariès P. História social da criança e da família. 2. ed. Rio de Janeiro: LTC: 1981.. Quanto à morte infantil, tratava-se de um evento recorrente e precoce, devido à pouca infraestrutura higiênica, que acontecia no domicílio, sem maior repercussão social. Por outro lado, nas sociedades industrial e pós-moderna, a melhoria das condições de vida e o progresso biotecnológico da Medicina modificaram essa situação e a morte de crianças passou a causar comoção e sofrimento¹⁶16. Ariès P. História social da criança e da família. 2. ed. Rio de Janeiro: LTC: 1981..

O critério etário se desdobra nas ações médicas, ou seja, a orientação do cuidado segue também a lógica do curso de vida. Médicos de diferentes especialidades refletem sobre o que baliza a escolha de um paciente em detrimento de outro, caso surja uma vaga no CTI:

A expectativa dos médicos traduz, portanto, uma recuperação funcional (restabelecimento de todas as funções do corpo) e social (restabelecimento de vínculos – “interação familiar”, “apto a trabalhar, sustentar a família, estudar”) plena do indivíduo. Para o médico, o signo “leito nobre” serve para justificar o seu grau de investimento (ou não) no cuidado, baseado em parâmetros de ordem cronológica, biológica, social e funcional. Dessa forma, a idade torna-se ainda um argumento tanto positivo (o mais jovem tem mais chances) quanto negativo (o mais idoso é preterido), em situações nas quais há recursos escassos nos serviços públicos⁸8. Fortes PAC, Pereira PCA. Priorização de pacientes em emergências médicas: uma análise ética. Rev Assoc Med Bras. 2012;58(3):335-40. https://doi.org/10.1590/S0104-42302012000300014
https://doi.org/10.1590/S0104-4230201200... .

Para Debert¹⁷17. Debert GG. A dissolução da vida adulta e a juventude como valor. Horiz Antropol. 2010;16(34):49-70. https://doi.org/10.1590/S0104-71832010000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-7183201000... , a idade cronológica torna-se um fator essencial na função do Estado moderno de regular o corpo social a partir da produção de categorias e hierarquização das populações. Diversos fatores levaram à cronologização da vida: a separação delimitada da infância, adolescência, idade adulta e velhice pode ser analisada como uma resposta às alterações econômicas – transição da unidade doméstica para o mercado de trabalho. O curso da vida moderno, especialmente o valor positivo atribuído à juventude, espelha a lógica fordista, baseada na produtividade econômica e no condicionamento do indivíduo “aos requisitos racionalizadores da ordem social”. Por outro lado, o Estado seria a instituição mestra do curso da vida, na medida em que regulamenta todas as suas etapas, do nascimento à morte¹⁷17. Debert GG. A dissolução da vida adulta e a juventude como valor. Horiz Antropol. 2010;16(34):49-70. https://doi.org/10.1590/S0104-71832010000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-7183201000... .

Portanto, subjacente ao critério etário, privilegia-se o investimento no cuidado conforme a maior perspectiva de funcionalidade do paciente. A funcionalidade diz respeito a todas as funções do corpo, atividades e participação; enquanto a incapacidade relaciona-se às deficiências, à limitação da atividade ou à restrição na participação social¹⁸18. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF. Lisboa: OMS; 2004 [cited 2017 May 25]. Available from: http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf
http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_p... .

Os critérios etário e funcional atravessam todos os demais. Na percepção dos entrevistados, o cuidado baseia-se na perspectiva da produtividade econômica e na funcionalidade do indivíduo, especialmente quanto a sua adequação a condições de produção. Isso espelha os preceitos que regem a organização ocidental capitalista, segundo os quais a sociedade – e, por extensão, o sistema de saúde – deveria investir somente em pessoas potencialmente produtivas¹⁹19. Bauman Z. Modernidade líquida. Trad. Plínio Dentzien. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 2001.. Na saúde, a funcionalidade associa-se a características positivas enquanto a incapacidade usualmente está vinculada a aspectos negativos, a depender do contexto social e cultural em que acontecem¹⁸18. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF. Lisboa: OMS; 2004 [cited 2017 May 25]. Available from: http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf
http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_p... .

O novo modelo contemporâneo da morte²⁰20. Ariès P. História da morte no ocidente: da Idade Média aos nossos dias. Rio de Janeiro: Francisco Alves; 1977. – e da vida – repercute a alteração na percepção desses conceitos, paralela à mudança econômica ocorrida na sociedade. Com a emergência do capitalismo e, consequentemente, de uma nova ordem social, os modos como as pessoas viviam tiveram que ser remodelados à nova estrutura social. A expansão do processo de industrialização e a exigência de maior oferta de mão-de-obra no meio urbano resultaram em forte êxodo rural. Tais mudanças ocasionaram condições insalubres de moradia e indisponibilidade da família para cuidar do enfermo. Por sua vez, a indústria precisava de trabalhadores com boas condições de saúde; porém, a família não conseguia mais fazê-lo e os doentes foram levados para outros locais de cuidado: os hospitais. A migração do processo de morrer para o hospital suscitou uma redefinição da morte, sobretudo os princípios éticos e morais que atravessa a prática dos médicos. A morte passa a ser medicalizada, inscrita em regras e rotinas institucionais que focam a competência e a eficiência médica para manter a vida²¹21. Herzlich C. Os encargos da morte. Rio de Janeiro: UERJ/IMS; 1993. (Estudos de Saúde Coletiva).

Ao mesmo tempo, a morte e aqueles pacientes sem possibilidade de cura passaram a ser ocultados e rechaçados em uma sociedade cada vez mais dotada de progressos científicos, tecnológicos²⁰20. Ariès P. História da morte no ocidente: da Idade Média aos nossos dias. Rio de Janeiro: Francisco Alves; 1977. e baseada em valores de produção e consumo²²22. Kamal TA. A morte, o sobrenatural e a continuação da vida. In: Martins JS (Org.). A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec; 1983. p.201-10.. Nessa sociedade, aqueles que não conseguem participar do trabalho, da compra e do lazer são abandonados, marginalizados e esquecidos.

Outro critério é a identificação ou não com o paciente morto (Figura 1). Este médico reconhece:

Durante a observação participante, foi possível notar que o cuidado médico e a técnica em favor do restabelecimento da vida respeitam a prioridade ditada pela condição clínica e hemodinâmica, independentemente de quem seja o paciente. Porém, nota-se uma contradição entre o pensar e o agir do profissional: o médico assiste prontamente o paciente sem distinção de qualquer natureza; mas, paralelamente a isso, ele emite juízos de valor que contrariam os postulados de uma prática médica imparcial²³23. Aredes JS, Modesto AL. “Entre vidas e mortes, entre máscaras e fugas”: um estudo sobre a prática médica hospitalar. Physis. 2016;26(2):435-53. https://doi.org/10.1590/S0103-73312016000200006
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201600... . O vínculo, a relação e a solidariedade do profissional reverberam a violência social do cotidiano do serviço, a depender do perfil “mocinho, vítima ou bandido” que o médico supõe em cada paciente. Nesse sentido, pode-se dizer que no contexto de urgência e emergência, a técnica e a relação médico-paciente podem ser duas ações de sentidos opostos ao longo do cuidado²³23. Aredes JS, Modesto AL. “Entre vidas e mortes, entre máscaras e fugas”: um estudo sobre a prática médica hospitalar. Physis. 2016;26(2):435-53. https://doi.org/10.1590/S0103-73312016000200006
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201600... .

Quanto às circunstâncias do óbito (Figura 1), algumas são consideradas mais difíceis do que outras, como destacam estes profissionais:

No universo pesquisado, exceto em idosos, as mortes de crianças, pais, jovens e gestantes são consideradas como “precoces ou injustas”. Para os médicos, o óbito de crianças ou jovens trata-se de uma interrupção brusca do devir ou vir-a-ser, que se refere a todo o potencial de concretizar realizações no futuro¹1. Menezes RA, Barbosa PC. A construção da “boa morte” em diferentes etapas da vida: reflexões em torno do ideário paliativista para adultos e crianças. Cienc Saude Coletiva. 2013;18(9):2653-62. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000900020
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... . Este médico enfatiza as consequências dessas mortes abruptas:

Quanto às mortes relacionadas à violência, trata-se de um problema de saúde pública brasileiro²⁴24. Murray J, Cerqueira DR, Kahn T. Crime and violence in Brazil: systematic review of time trends, prevalence rates and risk factors. Aggress Violent Behav. 2013;18(5):471-83. https://doi.org/10.1016/j.avb.2013.07.003
https://doi.org/10.1016/j.avb.2013.07.00... , pois, em um ciclo vicioso, ela está na origem do trauma – compreendido como toda e qualquer lesão no corpo, ocasionada por ação externa a ele, de origem física ou química (Diário de Campo, 2013) – e na obrigação da vítima de lidar com eventuais sequelas que não a deixam esquecer a causa de seu sofrimento.

Na percepção do médico, a morte por suicídio adquire contornos distintos a depender da etapa de vida do paciente. Na infância e na juventude alguém atentar contra a própria vida gera um sentimento de culpa ante a impotência do profissional em abordar o sofrimento que ele supõe que a pessoa experimenta. No suicida idoso, a ausência de vínculos sociais, a desesperança e o sofrimento emocional²⁵25. Minayo MCDS, Cavalcante FG. Tentativas de suicídio entre pessoas Idosas: revisão de literatura (2002/2013). Cienc Saude Coletiva. 2015;20(6):1751-62. https://doi.org/10.1590/1413-81232015206.10962014
https://doi.org/10.1590/1413-81232015206... que o profissional atribui à velhice tornam o ato em certa medida justificável. Ressalte-se a subnotificação de casos de suicídio nesse grupo etário: em idosos, a morte é esperada e muitos autoextermínios são atestados como se fossem acidentes ou mortes por causa natural²⁶26. Deuter K, Procter N, Evans D, Jaworski K. Suicide in older people: revisioning new approaches. Int J Mental Health Nurs. 2016;25(2):144-50. https://doi.org/10.1111/inm.12182
https://doi.org/10.1111/inm.12182... .

Para os profissionais entrevistados, o idoso já experimenta, de certo modo, uma morte em vida (Diário de Campo, 2013), que traduz uma morte social – aquela que ocorre antes do morrer biológico e implica em perdas de papéis sociais com repercussões políticas, econômicas, na assistência à saúde e na medicalização da vida²⁷27. Gurgel WB. A morte como questão social. Barbaroi. 2007;27(2):60-91. https://doi.org/10.17058/barbaroi.v0i0.138
https://doi.org/10.17058/barbaroi.v0i0.1... . Essa condição se estende a todos os pacientes emicamente considerados “crônico-sequelados”: vítimas de trauma ou agravo de doença clínica que ocasionaram uma sequela crônica. Essas pessoas experimentam a dependência contínua de ajuda humana e de aparelhos, o isolamento social e a falta de possibilidade de interação com o meio.

Conforme apresentado na Figura 1, uma morte é considerada difícil quando o profissional tem dúvidas quanto à sua responsabilidade pelo desfecho. Esta profissional explica:

Nos dias atuais, o progresso da medicina permite a cura e o tratamento de inúmeras doenças, mas ainda acontecem mortes que os profissionais julgam que poderiam ser evitadas ou menos penosas.

Para cada profissional, independentemente da especialidade médica e do tempo de trabalho, a pior morte é aquela com quem ele(a) tem de lidar. Isso evidencia o impacto da morte de um paciente em suas vidas²³23. Aredes JS, Modesto AL. “Entre vidas e mortes, entre máscaras e fugas”: um estudo sobre a prática médica hospitalar. Physis. 2016;26(2):435-53. https://doi.org/10.1590/S0103-73312016000200006
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201600... , tendo em vista a sua reação ante a consciência da finitude, própria da condição humana. Ora, a morte não escolhe o momento, a modalidade ou a quem vai revestir – crianças, jovens, idosos, pobres e ricos, brancos e negros e de modos distintos, mortes naturais, violentas, acidentais, prematuras – delegando ao médico uma reflexão distinta para cada caso³3. Consorte J. A morte na prática médica. In: Martins JS, organizador. A morte e os mortos na sociedade brasileira. São Paulo: Hucitec, 1983. p.38-57..

O esquema analítico da Figura 3 apresenta como os médicos definem a morte e como a justificam, segundo os diferentes aspectos envolvidos.

Na prática médica de um pronto atendimento, ainda que se almeje um acesso universal aos cuidados de saúde para os cidadãos, os sistemas de saúde, seja em países desenvolvidos ou em desenvolvimento, têm restrições de recursos, que devem ser consideradas ao elaborar decisões racionais sobre as intervenções terapêuticas⁶6. Rawlins MD. A population approach to the rational use of therapeutic interventions. Clin Ther. 2013;35(10):1634-8. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013.08.010
https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013... . Para Menezes²⁸28. Menezes RA. Difíceis decisões: uma abordagem antropológica da prática médica em CTI. Physis. 2000;10(2):27-49. https://doi.org/10.1590/S0103-73312000000200002
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200000... , ao profissional de medicina são conferidas responsabilidades sobre decisões alicerçadas a perspectivas técnicas, sociais e morais que possuem implicações diretas nos indivíduos (profissionais e pacientes), nas instituições e na coletividade⁸8. Fortes PAC, Pereira PCA. Priorização de pacientes em emergências médicas: uma análise ética. Rev Assoc Med Bras. 2012;58(3):335-40. https://doi.org/10.1590/S0104-42302012000300014
https://doi.org/10.1590/S0104-4230201200... . Outro estudo⁶6. Rawlins MD. A population approach to the rational use of therapeutic interventions. Clin Ther. 2013;35(10):1634-8. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013.08.010
https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013... sustenta que a tomada de decisão médica é sumariamente baseada em dois tipos de julgamento: o científico e o de valor social. O primeiro é necessário para interpretar a ciência: o quanto é confiável a eficácia de determinada conduta? Os resultados são generalizáveis para a população na qual a intervenção poderia ser utilizada? Enquanto o segundo relaciona-se às ciências sociais e não às ciências clínicas, e propõe questões como, por exemplo, o ano da vida das crianças deve ser considerado mais valioso do que um ano de vida extra de seus avós?⁶6. Rawlins MD. A population approach to the rational use of therapeutic interventions. Clin Ther. 2013;35(10):1634-8. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013.08.010
https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013...

Não há respostas simples. Inserido em um campo profissional específico, que deve por um lado garantir a vida e por outro reagir de forma ética à morte de seus pacientes, o que se percebe é uma imbricação circular entre a condição de profissional médico e de sujeito²⁹29. Aredes JS. De perto e de longe: um estudo sobre as representações da morte entre médicos de CTI. Rev Med Minas Gerais. 2012;22 Supl 2:78-87..

Pensar as dificuldades da prática médica diante da morte remete ao conceito de fato social total proposto por Mauss³⁰30. Mauss M. Sociologia e antropologia. São Paulo: Cosac Naify; 1950 (primeira publicação)., que diz respeito à compreensão transversal de diferentes esferas constitutivas da vida social (psicológicas, fisiológicas, culturais, históricas, dentre outras). É válido destacar que essa totalidade na qual os fenômenos sociais se inserem somente pode ser apreendida na experiência vivida do indivíduo³⁰30. Mauss M. Sociologia e antropologia. São Paulo: Cosac Naify; 1950 (primeira publicação)..

Embora esta análise etnográfica tenha se debruçado sobre uma miríade de tipologias de morte, não foi possível abarcar toda a complexidade que o fenômeno morte traz para o profissional médico que atua no imperativo do tempo, sob forte pressão pessoal, profissional e institucional.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No pronto atendimento, o envolvimento dos médicos entrevistados varia conforme o contexto da morte. O posicionamento subjetivo dos profissionais – mediado por suas percepções e ações – é balizado conforme o momento do curso da vida experimentado pelo paciente. Nesse ciclo de vida compartimentalizado – criança, jovem/adulto e idoso –, o cuidado médico (e o seu desfecho) é orientado (e justificado) de forma relacional ao critério etário e à funcionalidade potencial do paciente.

Depreende-se da análise que não há mortes fáceis para os médicos. Elas podem ser mais ou menos difíceis, a depender de diferentes critérios que medeiam o cuidado médico em uma unidade de pronto socorro e revelam questões de ordem social, ética e moral das mais diversas.

Pesquisas futuras são necessárias para compreender como médicos que atuam em outros contextos e junto a outras tipologias de morte lidam com esse fenômeno.

Referências bibliográficas

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