RESUMO

OBJETIVO

Descrever e comparar variações dos fatores associados à prevalência de diarreia em menores de cinco anos no estado de Pernambuco.

MÉTODOS

Foram utilizados os bancos de dados de dois inquéritos de base populacional nos anos de 1997 e 2006, com 2.078 e 1.650 crianças, respectivamente, avaliadas em 18 municípios de Pernambuco (Região Metropolitana do Recife, interior urbano e rural). As variáveis, alocadas em níveis hierárquicos, foram analisadas por meio de razões de prevalência e regressão de Poisson.

RESULTADOS

Apenas quatro variáveis se mostraram independentemente associadas e constaram no modelo final hierarquizado: área geográfica, número de pessoas por cômodo, idade materna e idade da criança. Em 1997: interior urbano = 1,33 (IC95% 1,06–1,66), interior rural = 1,22 (IC95% 0,97–1,53) e em 2006: interior urbano = 1,87 (IC95% 1,31–2,66), interior rural = 2.07 (IC95% 1.50–2.85); número de pessoas por cômodo (1997): 1 a menos de 2 = 1,29 (IC95% 0,98-1,68), dois ou mais = 1,47 (IC95% 1,11–1,95) e em 2006: 1 a menos de 2 = 0.86 (IC95% 0,68–1,09), dois ou mais = 1,29 (IC95% 0,94–1,75); idade materna (1997): 10 a 19 anos = 1,48 (IC95% 1,05–2,08), 20 a 24 anos = 1,23 (IC95% 0,94–1,60), 25 a 34 anos = 1,01 (IC95% 0,78–1,30) e em 2006: 10 a 19 anos = 1,70 (IC95% 1,08–2,66), 20 a 24 anos = 1,64 (IC95% 1,16–2,32), 25 a 34 anos = 1,20 (IC95% 0,89–1,62); e idade da criança (1997): 0–11 meses = 1,57 (IC95% 1,27–1,94), 12–23 meses = 1,73 (IC95% 1,41–2,12) e em 2006: 0–11 meses = 1,04 (IC95% 0,76–1,41), 12–23 meses = 1,77 (IC95% 1,41–2,23).

CONCLUSÕES

Houve uma grande variabilidade dos condicionantes das diarreias em crianças entre os dois períodos analisados. Em nível de políticas públicas, apesar de mudanças em termos de pessoas, sequências temporais e espaços geográficos, as diarreias continuam em uma escala importante no elenco de prioridades do poder governamental.

DESCRITORES
Pré-Escolar; Diarreia Infantil, epidemiologia; Diarreia, epidemiologia; Prevalência; Fatores de Risco; Fatores Socioeconômicos; Estudos de Séries Temporais

INTRODUÇÃO

A doença diarreica continua sendo um dos principais problemas que acometem a população infantil nos primeiros anos de vida, notadamente nas regiões menos desenvolvidas. Por sua elevada morbimortalidade, caracteriza-se como uma questão prioritária de saúde pública¹1. The United Nations Children's Fund; World Health Organization. Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. New York: UNICEF/WHO; 2009 [cited 2013 Aug 21]. Available from: www.unicef.org.?media/files/Final_Diarrhoea-Report-October-2009-final.pdf
www.unicef.org.?media/files/Final_Diarrh... ^,22. Mendes PSA, Ribeiro Jr HC, Mendes CMC. Temporal trends of overall mortality and hospital morbidity due to diarrheal disease in Brazilian children younger than 5 years from 2000 to 2010. J Pediatr (Rio J). 2013;89(3):315-25. https://doi.org/10.1016/j.jped.2012.10.002
https://doi.org/10.1016/j.jped.2012.10.0... e representa importante demanda junto à rede de serviços de saúde em escala mundial, regional e local³3. Walker CLF, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE. Diarrhea incidence in low-and-middle income countries in 1990 and 2010: a systematic review. BMC Public Health. 2012;12:220. https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-220
https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-220... ^,44. Wardlaw T, Salama P, Brocklehurst C, Chopra M, Manso E. Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. Lancet. 2010;375(9718):870-2. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61798-0
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61... . Em vários países, a diarreia ainda aparece como a principal causa do óbito infantil, consistindo em um indicador discriminatório de espaços geográficos caracterizados por condições precárias de vida coletiva, tipificando os chamados ecossistemas de pobreza¹1. The United Nations Children's Fund; World Health Organization. Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. New York: UNICEF/WHO; 2009 [cited 2013 Aug 21]. Available from: www.unicef.org.?media/files/Final_Diarrhoea-Report-October-2009-final.pdf
www.unicef.org.?media/files/Final_Diarrh... ^,55. Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, Bassan DG, et al. Global, regional and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet. 2010;375(9730):1969-87. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60549-1
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60... .

O problema está relacionado com fatores de ordem ambiental, socioeconômica, cultural, baixa cobertura e efetividade dos serviços de saúde. Esses fatores podem estabelecer diferenças marcantes na sua evolução em função das desigualdades que comprometem o perfil de produção e distribuição de bens e serviços no contexto de diferentes estratos da população⁶6. Rouquayrol MZ, Goldbaum M, Santana EWP. Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças. In: Rouquayrol MZ, Gurgel M. Epidemiologia e saúde. 7.ed. Rio de Janeiro: MedBook; 2013. p.11-24.^,77. UNICEF. Situação mundial da infância 2012: crianças em um mundo urbano. New York; 2012 [cited 2013 Aug 21]. Available from: https://www.unicef.org/brazil/pt/PT-BR_SOWC_2012.pdf
https://www.unicef.org/brazil/pt/PT-BR_S... .

Em função de suas características clínicas e epidemiológicas, as diarreias podem figurar como “condições traçadoras”⁸8. Kessner DM, Kalk CE, Singer J. Assessing health quality: the case for tracers. N Engl J Med. 1973;288(4):189-94. https://doi.org/10.1056/NEJM197301252880406
https://doi.org/10.1056/NEJM197301252880... , uma vez que o acompanhamento descritivo e analítico de sua evolução temporal e espacial, mais do que a demarcação de uma nosologia específica, pode representar a cartografia do subdesenvolvimento e da pobreza, caracterizado fundamentalmente pela ocorrência de doenças evitáveis e curáveis.

Esses aspectos conceituais e empíricos justificam o interesse de avaliações contínuas ou periódicas sobre as tendências históricas, geográficas e seus fatores de risco, de modo a representar o grau de desenvolvimento humano da população e dos serviços e ações de saúde sob uma perspectiva territorial e temporal. Sob o ponto de vista epidemiológico, a configuração do complexo de fatores significativamente correlacionados com sua ocorrência – incluindo eventos intermediários, como a hospitalização, ou finais, como a mortalidade específica – oferece um quadro de referências importantes para os desafios políticos e programáticos do setor saúde.

A realização de estudos periódicos de base populacional no estado de Pernambuco sobre problemas de saúde materno-infantil proporciona em particular a avaliação das grandes mudanças nos perfis de morbidade a partir de 1990, quando se configura o processo mais dinâmico da chamada transição epidemiológica⁹9. Secretaria da Saúde do Estado de Pernambuco; UNICEF. I Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição: crianças e adolescentes em Pernambuco: saúde, educação e trabalho. Recife; 1991.^,1010. Secretaria da Saúde do Estado de Pernambuco. II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição: saúde, nutrição, alimentação e condições socioeconômicas no Estado de Pernambuco. Recife; 1998.. Recorrendo ao estudo inicial (1991) sobre saúde materno-infantil, a prevalência de diarreia (22,5%) em crianças em Pernambuco já era bem superior aos valores encontrados no conjunto dos estados do Nordeste (14,4%) e da região Sudeste (8%)¹¹11. Schramm JMA, Oliveira AF, Leite IC, Valente JG, Gadelha AMJ, Portela MC, et al. Transição epidemiológica e o estudo da carga de doença no Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2004;9(4):897-908. https://doi.org/10.1590/S1413-81232004000400011
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200400... . Esta abordagem se destaca quando se incorpora uma visão multifatorial do contexto, ou seja, uma perspectiva holística de saúde¹²12. Araújo JD. Polarização epidemiológica no Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2012;21(4)533-8. https://doi.org/10.5123/S1679-49742012000400002
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201200... . É pertinente considerar que em breve deverá ser realizada outra avaliação de base populacional sobre os problemas e demandas de serviços de saúde no estado de Pernambuco, a IV PESN, de modo a atualizar as informações sobre a evolução de vários problemas de saúde materno-infantil, inclusive sobre o comportamento das diarreias e sua participação na composição das demandas ambulatoriais, hospitalizações e causas de morte mais importantes.

Objetiva-se, assim, descrever e comparar variações dos fatores associados à diarreia em menores de cinco anos no estado de Pernambuco. Para tanto, foi realizado um inventário descritivo e analítico das doenças diarreicas em crianças desse estado, com base em dois inquéritos de campo realizados nos anos de 1997 e 2006, como partes do projeto institucional mais abrangente que deve ser apreciado nos próximos anos a fim de focalizar tendências espaciais e temporais de ocorrência do problema, bem como a determinação de seus possíveis fatores de risco.

MÉTODOS

Este estudo transversal de base populacional utilizou dados secundários das II e III Pesquisas Estaduais de Saúde e Nutrição (II e III PESN), realizadas em 1997 e 2006, representando os estratos urbano (Região Metropolitana do Recife e interior urbano [IU]) e rural (interior rural [IR]) da população, tendo como objetivo a atualização e ampliação do diagnóstico de saúde, nutrição, alimentação, demandas de serviços e condições socioeconômicas da população do estado de Pernambuco¹⁰10. Secretaria da Saúde do Estado de Pernambuco. II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição: saúde, nutrição, alimentação e condições socioeconômicas no Estado de Pernambuco. Recife; 1998.^,1313. Secretaria da Saúde do Estado de Pernambuco. III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição: situação alimentar, nutricional e de saúde no Estado de Pernambuco: contexto socioeconômico e de serviços: relatório final. Recife; 2007. população de estudo foi constituída por menores de cinco anos, incluídas nos dois inquéritos supracitados, com 2.078 e 1.650 crianças, avaliadas nos anos de 1997 e 2006, respectivamente.

O processo de amostragem desses inquéritos foi do tipo probabilístico e estratificado em três estágios. Inicialmente, constou de um sorteio dos municípios, depois dos setores censitários e por fim dos domicílios. Os 18 municípios incluídos nas II e III PESN foram: Recife, Olinda, Paulista, Jaboatão, Cabo, São Bento do Una, Goiana, Itaíba, Belém do São Francisco, Orobó, Caruaru, Camocim de São Félix, Triunfo, Bodocó, Palmares, Ribeirão, Panelas e Itaquitinga.

As entrevistas foram realizadas com a mãe ou o responsável pela criança, aplicando-se formulários e questionários compostos por perguntas pré-codificadas contendo informações socioeconômicas, ambientais, demográficas, biológicas, características maternas e acesso aos serviços de saúde. A variável dependente foi representada pela morbidade por diarreia, referenciada nas duas últimas semanas que antecederam a pesquisa. Definiu-se como caso, a ocorrência de três ou mais evacuações diárias, de consistência líquida ou semilíquida, acompanhadas ou não de muco ou sangue¹⁴14. Ministério da Saúde(BR), Secretaria de Assistência à Saúde, Coordenação de Saúde Materno-Infantil. Assistência e controle das doenças diarreicas. Brasília (DF); 1993 [cited 2013 Aug 21]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/doencas_diarreicas1.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

As variáveis independentes foram agrupadas em: a) fator geográfico (urbano e rural); b) fatores ambientais (abastecimento de água, esgotamento sanitário, tratamento da água de beber, destino do lixo, tipo de piso, tipo de parede, número de pessoas por cômodo e número de pessoas por dormitório); c) fatores socioeconômicos (posse de geladeira, visita do agente comunitário de saúde e renda familiar per capita); d) fatores maternos (idade, condição de trabalho e escolaridade) e; e) fatores biológicos (peso ao nascer, estado nutricional e amamentação).

O estado nutricional das crianças foi analisado por meio de antropometria, utilizando-se os indicadores peso para a idade, estatura para a idade e peso para a estatura, segundo a distribuição em escores Z. Para a classificação dos dados antropométricos, foi utilizado o padrão de referência adotado pelo Ministério da Saúde¹⁵15. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: WHO; 2006., sendo empregado o software Anthro, versão 3.2.2¹⁶16. World Health Organization. WHO Anthro: software for assessing growth and development of the world's children. Version 3.2.2. Geneva: WHO; 2011 [cited 2011 Jun 6] Available from: http://www.who.int/childgrowth/software/en/
http://www.who.int/childgrowth/software/... .

Para identificar fatores associados à ocorrência de diarreia, tanto em 1997 quanto em 2006, as variáveis preditoras foram hierarquizadas em três níveis por critérios de lógica conceitual (Figura). A construção do modelo hierarquizado usado neste estudo teve como referência a modelagem aplicada por Fuchs et al. para a investigação de fatores de risco de diarreia grave¹⁷17. Fuchs SC, Victora CG, Fachel J. Modelo hierarquizado: uma proposta de modelagem aplicada à investigação de fatores de risco para diarréia grave. Rev Saude Publica. 1996;30(2):168-78. https://doi.org/10.1590/S0034-89101996000200009
https://doi.org/10.1590/S0034-8910199600... . Como variáveis de controle, foram selecionadas as variáveis sexo e idade, que, pelo seu significado biológico e sem receber influência de outras variáveis, poderiam interferir diretamente na determinação do problema investigado. A partir dessa disposição por níveis, utilizamos um processo de análise univariada reunindo as categorias de variáveis em cada grupo mediante cálculo de razões de prevalência (RP) e respectivos intervalos de confiança (IC95%) e adotando valores de p abaixo de 0,25 como de significância estatística. As variáveis com esse valor foram admitidas para integrar a sequência de análises multivariadas (regressão de Poisson), partindo do nível mais distal (categorias geográficas) para as mais proximais (variáveis referentes à criança). Em cada um dos níveis seguintes, foi ajustado o modelo de regressão múltipla de Poisson com as variáveis do nível correspondente e variáveis estatisticamente significativas dos grupos anteriores. O modelo final foi composto pelas variáveis próprias do nível que apresentaram valor p < 0,05, bem como pelas demais variáveis dos níveis anteriores na mesma condição. Os ajustes dos modelos levaram em consideração o efeito de clusters presente nos dados. Foi empregada a estratégia purposeful selection para a escolha das variáveis explanatórias dos modelos de cada nível. A análise de regressão de Poisson foi feita no software Stata 12.1SE.

Cabe ressaltar que a vacina rotavírus começou a ser aplicada (crianças) no início do último inquérito de campo (março a maio), de modo que seu impacto ainda não seria detectável em nível populacional.

Os inquéritos (II e III PESN) foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (II PESN – 27/2/1997) e do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (III PESN – 9/11/2005).

RESULTADOS

A prevalência das diarreias baixou de 19,8% (1997) para 18,1% (2006). Em relação ao Grupo A (fatores geográficos), ressalta-se a notável redução que houve na Região Metropolitana do Recife, passando de 16,9% para 10,5%. Como fontes de associação estatisticamente significantes com as diarreias, verifica-se que os estratos geográficos se apresentaram nos dois inquéritos, com os menores riscos na Região Metropolitana do Recife (Tabela 1). No Grupo B (fatores ambientais), composto por oito variáveis, o esgotamento sanitário, o destino do lixo, o número de pessoas por cômodo da moradia e o tratamento da água de beber foram fatores comuns de risco nos anos analisados. Já o abastecimento de água da rede pública, bem como o tratamento da água de beber foram estatisticamente significativos apenas nas análises univariadas referentes ao ano de 2006. No grupo C (fatores socioeconômicos), a posse de geladeira apresenta-se como um fator de proteção da ocorrência de diarreia em 1997 e 2006, do mesmo modo que a renda familiar per capita. Das variáveis incluídas no grupo D (fatores maternos), baixas idade e escolaridade maternas comportaram-se como fatores de risco de diarreia em seus filhos, nos dois anos avaliados.

Os resultados do modelo final hierarquizado para os fatores associados à ocorrência de diarreia, encontram-se na Tabela 2. De um total de 10 variáveis, apenas quatro se mostraram independentemente associadas: área geográfica, número de pessoas por cômodo, idade materna e idade da criança. Os resultados são apresentados a seguir, com as respectivas razões de prevalência e intervalos de confiança. Em 1997: IU = 1,33 (IC95% 1,06–1,66), IR = 1,22 (IC95% 0,97–1,53) e ocorrência de diarreia (2006): IU = 1,87 (IC95% 1,31–2,66), IR(2006) = 2,07 (IC95% 1,50–2,85); número de pessoas por cômodo (1997): 1 a menos de 2 = 1.29 (IC95% 0,98–1,68), dois ou mais = 1,47 (IC95% 1,11–1,95) e número de pessoas por cômodo (2006): 1 a menos de 2 = 0,86 (IC95% 0,68–1,09), dois ou mais = 1,29 (IC95% 0,94–1,75); idade materna (1997): 10 a 19 anos = 1,48 (IC95% 1,05–2,08), 20 a 24 anos = 1,23 (IC95% 0,94–1,60), 25 a 34 anos = 1,01 (IC95% 0,78–1,30) e idade materna (2006): 10 a 19 anos = 1,70 (IC95% 1,08–2,66), 20 a 24 anos = 1,64 (IC95% 1,16–2,32), 25 a 34 anos = 1,20 (IC95% 0,89–1,62); e idade da criança (1997): 0–11 meses = 1,57 (IC95% 1,27–1,94), 12–23 meses = 1,73 (IC95% 1,41–2,12) e idade da criança (2006): 0–11 meses = 1,04 (IC95% 0,76–1,41), 12–23 meses = 1,77 (IC95% 1,41–2,23).

DISCUSSÃO

Os problemas de saúde, quando considerados em nível populacional e como processos individuais ou clínicos, envolvem múltiplos fatores em sua determinação. Assim, as variações que ocorrem no espaço geográfico entre grupos biológicos e sociais e, sobretudo, em escala temporal, como as tendências históricas do processo saúde ou doença, representam desfechos de caráter multifatorial, combinando um jogo mais ou menos complexo de causas que atuam em interação⁶6. Rouquayrol MZ, Goldbaum M, Santana EWP. Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças. In: Rouquayrol MZ, Gurgel M. Epidemiologia e saúde. 7.ed. Rio de Janeiro: MedBook; 2013. p.11-24.. Portanto, não existe um modelo único de fatores explicativos que possa ser universalmente aplicado em territórios diferentes, em tempos distintos e em agrupamentos humanos que evoluem com características próprias, ainda que influenciadas por processos globais⁷7. UNICEF. Situação mundial da infância 2012: crianças em um mundo urbano. New York; 2012 [cited 2013 Aug 21]. Available from: https://www.unicef.org/brazil/pt/PT-BR_SOWC_2012.pdf
https://www.unicef.org/brazil/pt/PT-BR_S... .

Esses fundamentos conceituais estão bem ilustrados quando analisa-se, como no caso deste estudo, o comportamento epidemiológico das diarreias em menores de cinco anos no estado de Pernambuco, em um espaço de tempo relativamente breve e recente, ou seja, nos anos de 1997 e 2006. Em uma abordagem descritiva, ficaram evidenciadas mudanças geográficas marcantes na prevalência do problema, sua distribuição espacial e socioambiental, suas demandas de hospitalização e sua participação (ou impacto) na composição das causas de mortes. Trata-se de uma cadeia de eventos que, além de sua significação própria, como representação de uma nosologia específica, insere-se no contexto de um processo mais geral: a história recente da transição¹⁸18. Batista Filho M, Souza AI, Miglioli TC, Santos MC. Anemia e obesidade: um paradoxo de transição nutricional brasileira. Cad Saude Publica. 2008;24 Supl 2:s247-57. https://doi.org/10.1590/S0102-311X008001400010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X008001... .

Fica claro tanto em termos de análises univariadas, quanto em termos de compreensão das diarreias sob uma abordagem multivariada, as importantes diferenças que demarcam o trânsito epidemiológico do problema em um grupo específico de hospedeiros: crianças menores de cinco anos.

Nessa perspectiva, destacam-se as variações consideráveis registradas no elenco dos cinco grupos de fatores e suas respectivas subcategorias, compostas de três níveis de análises multivariadas. O ingresso ou a exclusão de muitas variáveis por critérios mais estatísticos que conceituais podem, ao lado de outras limitações que serão oportunamente ressaltadas, representar uma possível impropriedade de abordagem metodológica. Entretanto, a impressão que prevalece é que a diarreia, como uma nosografia traçadora de situações de saúde, expressa de forma sensível o processo dinâmico de um conjunto de fatores que se articulam desde o nível estrutural da sociedade até a instância familiar ou individual de sua determinação, o que provoca as mudanças de resultados analíticos no período avaliado.

Partindo dos resultados das análises uni e multivariadas tratadas em nosso estudo, ressaltando dois aspectos (a notável redução à prevalência de diarreia na Região Metropolitana do Recife e a relação que o abastecimento ou tratamento de água significou, estatisticamente, na diminuição do risco deste problema em crianças), seria possível presumir dois eventos ecológicos concordantes. O primeiro refere-se aos grandes avanços da cobertura do abastecimento público de água na Região Metropolitana do Recife nos últimos 10 anos, ao contrário do ocorrido no restante do estado, seja em espaços urbanos ou rurais. O segundo refere-se à crise de suprimento de água tratada que se agravou de forma significativa, de tal maneira que a solução há vários anos consiste na construção de dois grandes sistemas de adutoras no Sertão e no Agreste, ainda em andamento, para as populações urbanas e rurais através da transposição do Rio São Francisco¹⁹19. Instituto Trata Brasil. Ranking do saneamento: resultados com base no SNIS 2012. São Paulo; 2014 [cited 2015 Feb 11]. Available from: http://www.tratabrasil.org.br/datafiles/estudos/ranking/relatorio-completo-2014.pdf
http://www.tratabrasil.org.br/datafiles/... ^,2020. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Transposição do Rio São Francisco: análise de oportunidade do projeto. César Nunes Castro. Rio de Janeiro; 2011 [cited 2012 Apr 11]. Available from: http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/1418/1/TD_1577.pdf
http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream... . São observações compatíveis com a hipótese explicativa aqui sugerida e seriam duas cartografias separadas pelas condições básicas de saneamento (água, esgoto e lixo).

No Brasil, estima-se que 36 milhões de pessoas ainda não tenham acesso à água potável. Além disso, menos da metade da população brasileira não conta com coleta de lixo e apenas 38% dos esgotos não são tratados, o que colaborou com as 212.000 internações em 2011 por diarreia em menores de cinco anos no país²¹21. Instituto Trata Brasil. Saneamento básico: há dinheiro e tecnologia, mas faltam projetos e vontade política. São Paulo; c2013 [cited 2014 Dec 20]. Available from: http://www.tratabrasil.org.br/saneamento-basico-ha-dinheiro-e-tecnologia-mas-faltam-projetos-e-vontade-politica
http://www.tratabrasil.org.br/saneamento... . Estudo realizado na Bahia para avaliar o impacto do Programa Água para Todos, que contemplou 224 municípios, concluiu que os que tiveram cobertura de 10% apresentaram uma redução de 14% na mortalidade por diarreia em menores de cinco anos e em 6% nas internações hospitalares, quando comparados aos municípios sem cobertura ou aos que apresentaram cobertura menor²²22. Rassela D. Impacto do Programa Água para Todos (PAT) sobre a morbi-mortalidade por diarreia em crianças do Estado da Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2013;29(1):40-50. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2013000100006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201300... .

Ao analisar os modelos finais hierarquizados dos anos em estudo, 1997 e 2006, destacamos algumas variáveis que se mantiveram associadas à diarreia nos dois períodos, como a idade materna, a idade da criança e o número de pessoas por cômodo. Em outras situações, ressaltam-se variáveis que não constavam no modelo ajustado, como abastecimento e tratamento da água em 1997, mas que ingressaram em 2006. Por outro lado, alguns grupos de variáveis que figuram no modelo final de 1997, como o destino do lixo e a disponibilidade de geladeira no domicílio, que integrava o modelo de risco em 1997, deixaram de participar em 2006.

A idade da mãe tem se mostrado frequentemente associada à prevalência de diarreia²³23. Sinmegn MT, Asres AG, Shimeka TA. Determinants of childhood diarrhea among underfive children in Benishangul Gumuz Regional State, North West Ethiopia. BMC Pediatr. 2014;14:102. https://doi.org/10.1186/1471-2431-14-102
https://doi.org/10.1186/1471-2431-14-102... ^,2424. Finlay JE, Ozaltin E, Canning D. The association of maternal age with infant mortality, child antropometric failure, diarrhoea and anemia for first birhs: evidence from 55 low-and middleincome countries. BMJ Open. 2011;1(2):e000226. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000226
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000... . A associação da doença nos filhos de mães mais jovens pode ser atribuída à maior probabilidade de conceberem filhos com baixo peso, além da inexperiência materna nos cuidados com as crianças e maiores dificuldades em alimentar adequadamente seus filhos, inclusive com tendência ao desmame precoce²⁵25. Picot J, Hartwell D, Harris P, Mendes D, Clegg AJ, Takeda A. The effectiveness of interventions to treat severe acute malnutrition in young children: a systematic review. Health Technol Assess. 2012;16(19):1-316. https://doi.org/10.3310/hta16190
https://doi.org/10.3310/hta16190... ^,2626. Guimarães AMDN, Bettiol H, Souza L, Gurgel RQ, Almeida MLD, Ribeiro ERO, et al. Gravidez na adolescência é fator de risco para o baixo peso ao nascer? Rev Saude Publica. 2013;47(1):11-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102013000100003
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201300... .

A idade da criança implicou em um risco mais elevado nos grupos de zero a 11 meses e 12 a 24 meses, em comparação com as crianças de maior idade. Esta é uma tendência universal, com várias razões biológicas, culturais e socioambientais para esse risco aumentado²⁷27. Mehal JM, Esposito DH, Holman RC, Tate JE, Callinan LS, Parashar UD. Risk factors for diarrheaassociated infant mortality in the United States, 2005-2007. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(7):717-21. https://doi.org/10.1097/INF.0b013e318253a78b
https://doi.org/10.1097/INF.0b013e318253... .

Apesar do aumento da renda no período dos nove anos (1997–2006), por conta do aumento do salário mínimo, programa de transferência de renda e ao próprio desenvolvimento econômico do país, em Pernambuco, ainda se observa um contingente considerável de casos em que a renda familiar per capita está abaixo de 0,5 (meio) salário mínimo, condição que alcançou um papel significativo no modelo multivariado. A baixa renda favorece a ocorrência de fatores predisponentes ou agravantes das doenças diarreicas em função do baixo nível de educação e condições precárias de vida, constituindo o chamado ecossistema de pobreza²⁸28. Das SK, Faruque AS, Chisti MJ, Malek MA, Salam MA, Sack DA. Changing trend of persistent diarrhoea in young children over two decades: observations from a large diarrhoeal disease hospital in Bangladesh. Acta Paediatr. 2012;101(10):452-7. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2012.02761.x
https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2012... ^,2929. Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes RAA, Barata RB, Rodrigues LC. Sucessos e fracassos no controle de doenças infecciosas no Brasil: o contexto social e ambiental, políticas, intervenções e necessidades de pesquisa. London: The Lancet; 2011 [cited 2014 Jul 15]. p.47-60. (Saúde no Brasil, 3). Available from: http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/0/jer/maestria_2012/Art%C3%ADculo%202.pdf
http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/0... . Como exemplo, a variável “número de pessoas por cômodo” sugere que a alta aglomeração de pessoas pode favorecer a precariedade de condições de higiene e a contaminação dos alimentos e da água. Da mesma forma, essas condições adversas se aplicam ao tratamento da água de beber, que passou a assumir papel significativo na análise mais recente em 2006.

Outras características das habitações, famílias e crianças não ressaltadas nos modelos simples ou ajustados deixam de ser aqui debatidas, porém não significa que não possam ter um papel de proteção ou risco em outras circunstâncias ou contexto.

O estudo apresenta limitações que podem afetar em alguns aspectos sua validade interna ou externa. Os dados não foram gerados a partir de um estudo previamente desenhado para analisar os fatores de risco de diarreia. Além disso, persistem dúvidas sobre resultados estatísticos inesperados como no caso do tratamento da água, sem uma explicação conveniente, e há também limitações epidemiológicas próprias dos inquéritos de prevalência com registros simultâneos de causa e efeito. Adicionalmente, o ajuste de resultados em função do peso amostral não foi realizado, uma vez que o estudo inicial da série histórica (1991) não contemplou esses aspectos no estado de Pernambuco⁹9. Secretaria da Saúde do Estado de Pernambuco; UNICEF. I Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição: crianças e adolescentes em Pernambuco: saúde, educação e trabalho. Recife; 1991. ou em quaisquer dos oito estados do Nordeste pesquisados; são, portanto, restrições que não podem ser corrigidas.

Pela abrangência de fatores avaliados, originalidade da abordagem, dimensão temporal de suas tendências e configuração epidemiológica de suas observações e análises, este estudo pode contribuir para a proposição de alternativas políticas e programáticas para o controle do problema, bem como motivar a realização de novos inquéritos.

Em nível de políticas públicas, apesar de mudanças em termos de pessoas, sequências temporais e espaços geográficos, as diarreias continuam em uma escala importante no elenco de prioridades do poder governamental. Ao lado dessas variações epidemiológicas básicas, foram identificados os fatores isolados ou combinados na sua determinação, o que sinaliza novas indicações estratégicas para seu efetivo controle.

Referências bibliográficas

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