RESUMEN

OBJETIVO

Analizar la tendencia de los Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud de España y sus comunidades autónomas, relacionados con la Atención Especializada, desde la publicación de la Ley de Cohesión y Calidad.

MÉTODOS

Estudio ecológico de series temporales de España y sus comunidades autónomas desde 2003 hasta 2014. Se analizaron 10 indicadores relacionados con Atención Especializada (porcentaje de gasto, profesionales, listas de espera, actividad quirúrgica, estancia media, infecciones y mortalidad) utilizando el método de auto-regresión de Prais-Winsten. Los datos se obtuvieron del sistema de información sanitaria del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad español.

RESULTADOS

Existió una tendencia creciente del gasto en atención especializada (APC = 0,059; IC95% 0,041–0,074), número de profesionales de medicina (APC = 0,0006; IC95% 0,0003–0,0009) y enfermería (APC = 0,001; IC95% 0,0005–0,0016), infecciones hospitalarias (APC = 0,0003; IC95% 0,0002–0,0004) y mortalidad intrahospitalaria (APC = 0,0008; IC95% 0,0006–0,001) en España. La estancia media presentó una tendencia decreciente (APC = -0,0017; IC95% -0,002– -0,0014). La tendencia de las listas de espera (consulta especializada e intervenciones quirúrgicas no urgentes) fue estática. La tendencia de estos indicadores varió en las Comunidades Autónomas.

CONCLUSIONES

Se observa un incumplimiento de los principios de equidad y calidad de las prestaciones ofrecidas. El aumento del envejecimiento, el desarrollo tecnológico y estrategias poco adecuadas tomadas para reducir los costes sanitarios pueden ser las principales causas.

DESCRIPTORES
Servicios de Salud; Atención Terciaria de Salud; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud, tendencias; Calidad, Acceso y Evaluación de la Atención de Salud; Estudios Ecológicos

INTRODUCCIÓN

Un sistema sanitario tiene la finalidad de mejorar el estado de salud de la población mediante cuidados curativos, preventivos y rehabilitadores y se ve influido por el contexto político, social, cultural y económico del país en el que se desarrolla¹1. Macia Soler ML, Moncho Vasallo J. Sistema Nacional de Salud Español: características y análisis. Enferm Global. 2007 [cited 2016 Jun 20];6(10):1-14. Available from: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/256/260
http://revistas.um.es/eglobal/article/vi... . Existen diferentes modelos de sistemas sanitarios, entre ellos, el Sistema Nacional de Salud (SNS), modelo que dispone actualmente España desde la Ley General de Sanidad en 1986²2. Jefatura del Estado (ESP). Ley 14/1986, de 25 de abril 1986, General de Sanidad. Bol Oficial Estado. 29 abr 1986 [cited 2016 Jun 20]. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/1986/BOE-A-1986-10499-consolidado.pdf
https://www.boe.es/buscar/pdf/1986/BOE-A... . Sus características principales son el derecho de todo ciudadano a la protección de la salud, financiación de carácter público y provisión de servicios que garanticen la calidad de la asistencia, entre otras¹1. Macia Soler ML, Moncho Vasallo J. Sistema Nacional de Salud Español: características y análisis. Enferm Global. 2007 [cited 2016 Jun 20];6(10):1-14. Available from: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/256/260
http://revistas.um.es/eglobal/article/vi... ^–33. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (ESP). Sistema Nacional de Salud España 2012. Madrid; 2012 [cited 2016 Jun 21]. Available from: https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/docs/sns2012/SNS012__Espanol.pdf
https://www.msssi.gob.es/organizacion/sn... .

Por otro lado, entre los principios y criterios de esta ley, se encuentra la descentralización de la sanidad en Comunidades Autónomas (CCAA), otorgando a cada una de ellas la responsabilidad de atender a la salud de sus ciudadanos³3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (ESP). Sistema Nacional de Salud España 2012. Madrid; 2012 [cited 2016 Jun 21]. Available from: https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/docs/sns2012/SNS012__Espanol.pdf
https://www.msssi.gob.es/organizacion/sn... . El proceso de descentralización, finalizado en 2001, tuvo el objetivo de adecuar la gestión sanitaria a las características territoriales y demográficas en cada CCAA⁴4. Sevilla F. La universalidad de la atención sanitaria. Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2006 [cited 2016 Jun 21]. Available from: http://www.seg-social.es/prdi00/groups/public/documents/binario/51587.pdf
http://www.seg-social.es/prdi00/groups/p... . En 2003, se publicó la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (LCC-SNS)⁵5. Jefatura del Estado (ESP). Ley 6/2003, de 28 mayo de 2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Bol Oficial Estado. 29 mayo 2003 [cited 2016 Jun 20]. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2003/BOE-A-2003-10715-consolidado.pdf
https://www.boe.es/buscar/pdf/2003/BOE-A... , para garantizar la participación ciudadana, la calidad y la equidad de la asistencia sanitaria en todo el territorio nacional. Esa ley entiende equidad como el derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio que posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos¹1. Macia Soler ML, Moncho Vasallo J. Sistema Nacional de Salud Español: características y análisis. Enferm Global. 2007 [cited 2016 Jun 20];6(10):1-14. Available from: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/256/260
http://revistas.um.es/eglobal/article/vi... .

Los procesos de descentralización se justifican por ventajas como la adecuación de las prestaciones a las necesidades de cada territorio, una aproximación de las instituciones a los ciudadanos o el desarrollo de modelos alternativos de gestión y una fuente de aprendizaje. Trece años después de la publicación de la LCC-SNS, la falta de equidad en salud es uno de los principales problemas derivado de la descentralización, sobre todo en lo que a gasto y financiación, nivel de salud de los ciudadanos, acceso a la atención sanitaria y utilización de recursos, se refiere⁶6. Antón Pérez JI, Muñoz de Bustillo Llorente R, Fernández Macías E, Rivera Navarro J. Evaluación del proceso de descentralización del Sistema Nacional de Salud desde la perspectiva de los ciudadanos. Salamanca: Universidad de Salamanca; 2011 [cited 2016 Jun 21]. Available from: http://www.academia.edu/2865536/Evaluaci%C3%B3n_del_proceso_de_descentralizaci%C3%B3n_del_sistemas_nacional_de_salud_desde_la_perspectiva_de_los_ciudadanos
http://www.academia.edu/2865536/Evaluaci... .

La LCC-SNS puso de manifiesto la importancia de los profesionales en la calidad del sistema y de la investigación en el desarrollo y efectividad de los servicios sanitarios. También destacó la necesidad de atender los problemas de salud más prevalentes mediante la elaboración de planes estratégicos que determinen los estándares mínimos y modelos básicos de atención, al mismo tiempo que se vela por la sostenibilidad del SNS¹1. Macia Soler ML, Moncho Vasallo J. Sistema Nacional de Salud Español: características y análisis. Enferm Global. 2007 [cited 2016 Jun 20];6(10):1-14. Available from: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/256/260
http://revistas.um.es/eglobal/article/vi... ^,55. Jefatura del Estado (ESP). Ley 6/2003, de 28 mayo de 2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Bol Oficial Estado. 29 mayo 2003 [cited 2016 Jun 20]. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2003/BOE-A-2003-10715-consolidado.pdf
https://www.boe.es/buscar/pdf/2003/BOE-A... ^,77. Sánchez Fernández A. La ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud: nuevo intento de coordinación. Rev Adm Sanit. 2007;5(3):427-33.. El Real Decreto-ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones⁸8. Jefatura del Estado (ESP). Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad. Bol Oficial Estado. 24 abr 2012 [cited 2016 Jun 20]. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2012/BOE-A-2012-5403-consolidado.pdf
https://www.boe.es/buscar/pdf/2012/BOE-A... , se publicó para hacer frente a la grave situación económica y al incremento del gasto sanitario, aunque su aplicación ha supuesto una situación de austeridad económica con importantes repercusiones en el SNS⁹9. Repullo JR. Cambios de regulación y de gobierno de la sanidad. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28 Suppl 1:62-8. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.03.008
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.03... .

Por otra parte, la LCC-SNS encomienda al Ministerio de Sanidad la creación de un Sistema de Información Sanitaria, con el fin de garantizar la disponibilidad de la información y la comunicación entre la Administración del Estado y las CCAA⁷7. Sánchez Fernández A. La ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud: nuevo intento de coordinación. Rev Adm Sanit. 2007;5(3):427-33..

En este sistema, se encuentran los “Indicadores Clave del SNS”, que proporcionan de manera integrada y sistemática datos relativos del gasto sanitario, utilización de los recursos, accesibilidad a los servicios, calidad de la atención y del nivel de salud de la población. Eso permite objetivar una situación de salud determinada, evaluar su comportamiento en el tiempo y conocer si se alcanzan los objetivos propuestos y los resultados esperados para poder establecer acciones de mejora¹⁰10. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (ESP), Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud. Madrid; 2014 [cited 2016 Jun 23]. Available from: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/SISNS.pdf
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/es... .

El objetivo de este trabajo fue analizar la evolución de los Indicadores Clave del SNS de España y sus CCAA, relacionados con la Atención Especializada (AE) desde la entrada en vigor de la Ley de Cohesión y Calidad.

MÉTODOS

Estudio de tipo ecológico de series temporales en el que se analizó la tendencia de los Indicadores Clave del SNS de España y de sus CCAA, a través del Sistema de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad relacionados con AE¹¹11. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (ESP), Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS). Madrid; s.d. [cited 2016 Jun 21]. Available from: http://inclasns.msssi.es/main.html
http://inclasns.msssi.es/main.html... .

Se seleccionaron indicadores que aportaban mayor información relacionada con el objetivo del estudio, considerando como criterios de inclusión la disponibilidad de los datos y la utilidad para valorar tendencias y posibles diferencias en cuanto a equidad y calidad asistencial (Cuadro).

Se incluyeron los datos de los indicadores desde 2003, año en que entró en vigor la LCC-SNS, hasta 2014, el último año con información disponible en el Sistema de Información Sanitaria¹¹11. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (ESP), Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS). Madrid; s.d. [cited 2016 Jun 21]. Available from: http://inclasns.msssi.es/main.html
http://inclasns.msssi.es/main.html... para los indicadores seleccionados.

La estimación de las tendencias se basó en el cálculo del cambio porcentual anual (Anual Percent Change – APC) y sus intervalos al 95% de confianza (IC95%), utilizando el método de Prais-Wisnten de auto-regresión para el análisis de series temporales, permitiendo obtener una tendencia global para un determinado periodo¹²12. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Salud. 2015;24(3):565-76. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... . El análisis se realizó en todos los indicadores para el SNS y cada CCAA utilizando el programa Stata 14.0 (2015).

RESULTADOS

El porcentaje del gasto dedicado a AE en España ha aumentado 9,5 puntos entre 2003 y 2014, desde un 46,3% hasta un 55,8%, con una tendencia creciente (APC = 0,059; IC95% 0,041–0,074). Se observó una tendencia creciente en el gasto dedicado a este nivel de atención en 13 CCAA, mientras que la tendencia fue estática en cuatro CCAA (Cantabria, Aragón, Baleares y Madrid). Cataluña fue la CCAA con mayor incremento del gasto dedicado a la AE (APC = 1,367; IC95% 0,319–5,731). No se observó un descenso del indicador en ninguna CCAA, aunque la información de este indicador para Ceuta y Melilla no estaba disponible.

La tendencia de profesionales de enfermería y medicina por cada 1.000 habitantes en España fue creciente para enfermería (APC = 0,001; IC95% 0,0005–0,0016) y medicina (APC = 0,0006; IC95% 0,0003–0,0009). Melilla presentó una tendencia estática en ambos indicadores y, Ceuta una tendencia decreciente en la cantidad de médicos (APC = -0,0013; IC95% -0,0013– -0,0001) (Tabla 1).

La tasa de pacientes en lista de espera para ser atendidos en consultas de especialidades (APC = 0,001; IC95% -0,006–0,008), y la cantidad de pacientes en espera para intervenciones quirúrgicas no urgentes (APC = 0,001; IC95% -0,001–0,003) mostraron una tendencia estática en ambos casos para España. El análisis de la evolución de estos indicadores por CCAA no pudo realizarse al no estar disponibles los datos.

Los quirófanos en funcionamiento alcanzaron un total de 9,4 por cada 100.000 habitantes en España en el año 2014, con una tendencia creciente (APC = 0,002; IC95% 0,001–0,003). Navarra (APC = -0,0008; IC95% -0,001– -0,0001), Ceuta (APC = -0,003; IC95% -0,004– -0,001) y Melilla (APC = -0,005; IC95% -0,007– -0,005) mostraron una tendencia decreciente, mientras que 11 CCAA tuvieron una tendencia creciente y en cinco se mantuvo estática (Valencia, Castilla y León, Canarias, Baleares y Cantabria).

Las intervenciones quirúrgicas en España mostraron una tendencia creciente en el periodo estudiado, pasando de 95,2 a 107,6 intervenciones por 1.000 habitantes (APC = 0,292, IC95% 0,047–1,589). Esta tasa mantuvo una tendencia creciente en 10 CCAA y estática en seis (Baleares, Murcia, La Mancha, Andalucía, Navarra y Melilla). En Canarias (APC = -0,006; IC95% -0,008– -0,001), Ceuta (APC = -0,009; IC95% -0,01– -0,008) y Cantabria (APC = -0,009; IC95% -0,01– -0,009) este indicador ofreció una tendencia decreciente.

La estancia media de los pacientes ingresados en 2014 (Tabla 2) se situó en 7,6 días de promedio en España, con una tendencia decreciente (APC = -0,0017; IC95% -0,002– -0,001). Este indicador ha disminuido en los últimos años en todas las CCAA, aunque la tendencia puede considerarse estática en cuatro de ellas.

En España, se observó un incremento de 0,16 puntos en la tasa de infecciones hospitalarias, pasando de 1,2 en 2003 a 1,3 en 2013, con una tendencia creciente (APC = 0,0003; IC95% 0,0002–0,0004) (Tabla 3).

El incremento de la mortalidad intrahospitalaria en España ha sido de 0,3 puntos, pasando de 3,9 a 4,2 por cada 100 altas hospitalarias en el periodo estudiado, con una tendencia creciente (APC = 0,0008; IC95% 0,0006–0,0011) (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Los datos muestran una tendencia creciente en los indicadores: gasto de los servicios de AE, personal de enfermería y medicina en AE por cada 1.000 habitantes, quirófanos en funcionamiento por 1.000 habitantes, intervenciones quirúrgicas por 1.000 habitantes, tasa de infecciones hospitalarias, mortalidad intrahospitalaria global por cada 100 altas hospitalarias. Así mismo, se observa una tendencia decreciente en el indicador de estancia media. Igualmente, una tendencia estática en los indicadores: pacientes en espera para consultas de atención especializada y pacientes en espera para intervenciones quirúrgicas no urgentes por 1.000 habitantes.

El gasto sanitario en AE ha ido en aumento en la mayoría de CCAA. Sin embargo, un elevado gasto sanitario destinado a atender estos problemas no es una condición suficiente para objetivar una buena salud de la población ni una buena calidad de los servicios. Independientemente de un mayor o menor gasto, se debe tratar de obtener la mayor eficiencia de los servicios prestados¹³13. García Goñi M. Análisis descriptivo del gasto sanitario español: evolución, desglose, comparativa internacional y relación con la renta. Madrid: Instituto de Estudios Fiscales de la Universidad Complutense de Madrid; 2006 [cited 2016 Jun 25]. Available from: http://www.ief.es/documentos/recursos/publicaciones/papeles_trabajo/2006_24.pdf
http://www.ief.es/documentos/recursos/pu... .

Este aumento del gasto sanitario en la AE puede relacionarse con el cambio demográfico y el desarrollo tecnológico¹⁴14. Ahn N, Alonso Menseguer J, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y envejecimiento de la población en España. Madrid: Fundación BBVA; 2003 [cited 2016 Jun 26]. (Documentos de Trabajo, 7). Available from: http://www.fbbva.es/TLFU/dat/DT_2003_07.pdf
http://www.fbbva.es/TLFU/dat/DT_2003_07.... , aunque evidentemente contradice los principios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad recogidos en la Ley General de Sanidad²2. Jefatura del Estado (ESP). Ley 14/1986, de 25 de abril 1986, General de Sanidad. Bol Oficial Estado. 29 abr 1986 [cited 2016 Jun 20]. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/1986/BOE-A-1986-10499-consolidado.pdf
https://www.boe.es/buscar/pdf/1986/BOE-A... . Una buena estrategia para fomentar hábitos de vida saludable y prevenir la enfermedad es el desarrollo de la atención primaria¹⁵15. Julio V, Vacarezza M, Álvarez C, Sosa A. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Arch Med Interna. 2011 [cited 2016 Jun 27];33(1):11-4. Available from: http://www.scielo.edu.uy/pdf/ami/v33n1/v33n1a03.pdf
http://www.scielo.edu.uy/pdf/ami/v33n1/v... . Eso evitaría una demanda innecesaria de la AE. Se observa un incremento del gasto sanitario en AE de 9,5 puntos entre 2003 y 2014, frente al gasto en atención primaria que ha pasado del 13,9% en 2003 al 13,4% en 2014¹¹11. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (ESP), Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS). Madrid; s.d. [cited 2016 Jun 21]. Available from: http://inclasns.msssi.es/main.html
http://inclasns.msssi.es/main.html... , con un descenso de 0,5 puntos porcentuales. De ese modo, parece oportuno analizar si el aumento de la frecuentación y recursos a nivel de AE supone una disminución de recursos destinados a atención primaria. Esto podría reforzar el papel de atención primaria en el SNS para reorientar el actual enfoque hospital centrista del SNS¹⁶16. Simó Miñana J. El gasto sanitario en España, 2002-2008: ¿empieza el rescate presupuestario de la atención primaria? Aten Primaria. 2011;44(1):20-9. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2011.01.005
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2011.01.... .

Por otra parte, son muchos los factores que pueden influir en el aumento de estos costes, como la forma de utilización de los recursos y la variabilidad clínica, la escasa integración entre los niveles asistenciales, la adopción de nuevas tecnologías, o el aumento del envejecimiento y de hábitos de vida menos saludables que requieren una mayor atención de cuidados¹³13. García Goñi M. Análisis descriptivo del gasto sanitario español: evolución, desglose, comparativa internacional y relación con la renta. Madrid: Instituto de Estudios Fiscales de la Universidad Complutense de Madrid; 2006 [cited 2016 Jun 25]. Available from: http://www.ief.es/documentos/recursos/publicaciones/papeles_trabajo/2006_24.pdf
http://www.ief.es/documentos/recursos/pu... ^,1717. Clavero Barranquero A, González Álvarez ML. El envejecimiento como causa del incremento de gasto sanitario andaluz. Perspectiva de futuro. In: Anales de economía aplicada. Almeria: Asociación Española de Economía Aplicada; 2003 [cited 2016 Jun 27]. Available from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=848145
https://dialnet.unirioja.es/servlet/arti... ^,1818. ManuelCordero J, Nuño-Solinís R, Orueta JF, Polo C, Río-Cámara M, Alonso-Morán E. Evaluación de la eficiencia técnica de la atención primaria pública en el País Vasco, 2010-2013. Gac Sanit. 2016;30(2):104-9. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.11.002
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.11... . Todos estos factores suponen un reto para el SNS puesto que se evidencia la necesidad de poner en marcha nuevas estrategias de gestión sanitaria. La gestión por competencias puede ser una de esas estrategias, con una mayor implicación de profesionales, ciudadanos y administraciones para hacer frente a esta problemática, a la vez que se vela por la sostenibilidad del sistema sanitario en cuanto a costes se refiere y se adapta a las necesidades de la sociedad¹⁹19. Escuela Andaluza de Salud Pública. Junta de Andalucía (sede Web). Campus Universitario de Cartuja, Granada; 2016 [cited 2016 Jul 2]. Available from: http://www.easp.es/wp-content/uploads/documentos/EASP_El%20futuro%20de%20los%20hospitales.pdf
http://www.easp.es/wp-content/uploads/do... .

El incremento del gasto en AE contrasta con indicadores claves que evalúan la calidad asistencial, como el aumento de la tasa de infecciones hospitalarias y la mortalidad intrahospitalaria. Estos aspectos se podrían relacionar con la inadecuada prevención de las infecciones nosocomiales, la elevada carga de trabajo de los profesionales, el aumento del número de pacientes ancianos cuyo estado de salud es más grave, o bien con el aumento de la multi-resistencia de algunos microrganismos. Se necesitan mayores estudios para discernir estas causas, sobre todo para conocer si estas infecciones han podido ser evitables y establecer medidas como aumentar la competencia de los profesionales para su prevención²⁰20. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Ginebra: OMS; 2010 [cited 2016 Jun 30]. Capítulo 4, Más salud por el dinero; p.67-94. Available from: http://www.who.int/whr/2010/10_chap04_es.pdf
http://www.who.int/whr/2010/10_chap04_es... ^–2323. López-Aguilera S, Goñi-Yeste M, Barrado L, González-Rodríguez-Salinas MC, Ortero JR, Chaves F. Colonización nasal por Staphylococcus aureus en estudiantes de medicina: importancia en la transmisión hospitalaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(8):500-5. https://doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.0055
https://doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.0... .

Otro indicador que mide la situación de la AE y que contrasta con los mencionados anteriormente es la estancia media, utilizado para determinar el nivel de eficiencia hospitalaria. Se aprecia una disminución de la misma en todas las CCAA, excepto Ceuta, Castilla La Mancha, Castilla y León y Murcia que muestran una tendencia estática. Este descenso puede ser justificado por avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades e innovaciones tecnológicas²⁴24. Angulo-Pueyo E, Martínez-Lizaga N, Ridao-López M, García-Armesto S, Bernal-Delgado E. Evolución de las hospitalizaciones potencialmente evitables por condiciones crónicas en España. Gac Sanit. 2016;30(1):52-4. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.10.008
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.10... . La AE mejora, al ser la estancia hospitalaria prolongada una preocupación mundial por los efectos negativos que comporta, tales como: aumento de los costes, saturación de los servicios y disminución de la calidad de atención en lo referente a los riesgos de eventos adversos²⁵25. Ceballos-Acevedo TM, Velásquez-Restrepo PA, Jaén-Posada JS. Duración de la estancia media hospitalaria: metodologías para su intervención. Gerenc Polit. Salud. 2014;13(27):274-95. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps13-27.dehm
https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps... . Esto, aunque la tasa de infecciones nosocomiales y la tasa de mortalidad intrahospitalaria en España mantienen tendencias crecientes en el periodo.

A pesar de mostrar una tendencia creciente en España y algunas CCAA, en la serie temporal, la cantidad de profesionales en ambos grupos disminuye en España y en la mayoría de las CCAA en el 2012 y luego se recupera paulatinamente en algunos casos. Eso probablemente ocurra por el inicio de la crisis económica y las consecuencias de los recortes, que han afectado a cada una de ellas con distinta intensidad y ritmo de aplicación, incrementando la desigualdad y poniendo en cuestión la cohesión del sistema sanitario público²⁶26. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Los servicios sanitarios de las CCAA. Madrid; 2013 [cited 2016 Dec 9]. (Informe, 10). Available from: http://www.isfie.org/documentos/sccaa.pdf
http://www.isfie.org/documentos/sccaa.pd... . Además, la ratio de enfermera-paciente comparada con la media de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)²⁷27. Organización de Cooperación y Desarrollo Económico. Base de datos de la OCDE sobre la salud 2012: España en comparación. Paris; s.d. [cited 2016 Jun 27]. Available from: https://www.redaccionmedica.com/contenido/images/BriefingNoteESPANA2012inSpanish(1).pdf
https://www.redaccionmedica.com/contenid... es baja (5,2 por cada 1.000 habitantes frente al 8,8 que recomienda esta organización). España es el país número 28 de 34 de todos los países de la OCDE. Sin embargo, la ratio médico-paciente (3,8) se encuentra por encima de la recomendada por la OCDE (3,2).

Según Price Waterhouse Coopers²⁸28. Price Waterhouse Coopers. Diez temas candentes de la Sanidad Española para 2013: para que la crisis económica no se transforme en una crisis de salud pública. Madrid: PWC; 2012 [cited 2016 Jun 27]. Available from: https://www.pwc.es/es/publicaciones/sector-publico/assets/diez-temas-candentes-sanidad-2013.pdf
https://www.pwc.es/es/publicaciones/sect... , no toda estrategia es válida para asegurar la sostenibilidad de un sistema sanitario en un contexto de crisis económica. No deben adoptarse medidas dirigidas a reducir el gasto, en lugar de a mejorar la eficiencia, sin una visión a largo plazo de las consecuencias que podrían ocasionar. Los recortes económicos y una gestión ineficiente afectan cada vez más a los profesionales y por consiguiente a la calidad asistencial, olvidando que el objetivo del SNS es mejorar el bienestar y la satisfacción de los usuarios¹⁹19. Escuela Andaluza de Salud Pública. Junta de Andalucía (sede Web). Campus Universitario de Cartuja, Granada; 2016 [cited 2016 Jul 2]. Available from: http://www.easp.es/wp-content/uploads/documentos/EASP_El%20futuro%20de%20los%20hospitales.pdf
http://www.easp.es/wp-content/uploads/do... ^,2929. Llop-Gironés A, Tarafa G, Benach J. Personal de enfermería, condiciones de trabajo y su impacto en la salud. Gac Sanit. 2015;29(2):155-6. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.10.005
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.10... ^,3030. Legido-Quigley H, Karanikolos M, Hernandez-Plaza S, Freitas C, Bernardo L, Padilla B, et al. Effects of the financial crisis and Troika austerity measures on health and health care access in Portugal. Health Policy. 2016;120(7):833-9. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2016.04.009
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2016... .

A pesar de la tendencia creciente de los quirófanos en funcionamiento y de las intervenciones quirúrgicas por 1.000 habitantes, junto con la tendencia creciente del personal de enfermería y medicina y del aumento del gasto sanitario en AE, se observa una tendencia estática en los pacientes en espera para intervenciones quirúrgicas no urgentes en el periodo estudiado. Ese es otro ejemplo del uso inadecuado de los recursos en AE y manifiesta los problemas de sostenibilidad y posibilidad de mejorar de la gestión de recursos³¹31. Puig-Junoy J. ¿Más recursos para la salud? Barcelona: Elsevier-Masson; 2004.^,3232. Urbanos-Garrido R. La desigualdad en el acceso a las prestaciones sanitarias: propuestas para lograr la equidad. Gac Sanit. 2016;30 Suppl 1:25-30. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.01.012
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.01... . Se debe prestar mayor atención a cómo se gasta el dinero antes de optar por incrementar la financiación de un servicio. No obstante, se carece de datos desglosados por CCAA. Por lo tanto, no se puede relacionar si este aumento es a causa de aquellas CCAA que no han aumentado sus recursos²⁶26. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Los servicios sanitarios de las CCAA. Madrid; 2013 [cited 2016 Dec 9]. (Informe, 10). Available from: http://www.isfie.org/documentos/sccaa.pdf
http://www.isfie.org/documentos/sccaa.pd... .

Por otra parte, es necesario considerar una serie de limitaciones, como la falta de datos por CCAA en algunos indicadores (por ejemplo, listas de espera quirúrgica)²⁶26. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Los servicios sanitarios de las CCAA. Madrid; 2013 [cited 2016 Dec 9]. (Informe, 10). Available from: http://www.isfie.org/documentos/sccaa.pdf
http://www.isfie.org/documentos/sccaa.pd... que obligan a considerar este análisis con cautela y verlo como una aproximación. Es necesario desarrollar investigaciones con diseños metodológicos correlacionales que permitan profundizar en las causas que han provocado que la mayoría de los indicadores de AE vayan en decaimiento en el periodo estudiado. Eso permitiría establecer medidas para hacer frente a las necesidades de la población teniendo presentes los criterios de calidad asistencial, equidad y coste-efectividad de las intervenciones. Un estudio de series temporales interrumpidas en los indicadores del SNS posibilitaría analizar el impacto del Real Decreto-ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones⁸8. Jefatura del Estado (ESP). Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad. Bol Oficial Estado. 24 abr 2012 [cited 2016 Jun 20]. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2012/BOE-A-2012-5403-consolidado.pdf
https://www.boe.es/buscar/pdf/2012/BOE-A... .

El análisis de la evolución de los Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud de AE muestra cómo se está incumpliendo los principios de equidad y calidad de las prestaciones ofrecidas. Las principales causas pueden ser el aumento del envejecimiento, el desarrollo tecnológico y las estrategias poco adecuadas que se están tomando para reducir los costes sanitarios sin tener presentes las consecuencias que se pueden producir a medio y largo plazo. A pesar del incremento del gasto sanitario en AE, se observa un empeoramiento en indicadores claves de la calidad sanitaria.

Referencias bibliográficas

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