Cessação do tabagismo na gestação: estudo de base populacional

Josiane Luzia Dias-Damé Ana Cristina Lindsay Juraci Almeida Cesar Sobre os autores

RESUMO

OBJETIVO

Medir a prevalência de cessação do tabagismo durante a gestação e identificar fatores associados à sua ocorrência.

MÉTODOS

O presente inquérito incluiu todas as puérperas residentes no município de Rio Grande, RS, cujo parto tenha ocorrido entre primeiro de janeiro e 31 de dezembro de 2013. Aplicou-se um questionário único padronizado no hospital em até 48 após o parto. A análise multivariada foi feita por meio da regressão de Poisson com variância robusta.

RESULTADOS

A prevalência de cessação do tabagismo entre as 598 parturientes estudadas foi de 24,9% (IC95% 21,5-28,6). Após ajuste para fatores de confusão, mães com idade entre 13 e 19 anos (RP = 1,76; IC95% 1,13-2,74), maior renda familiar (RP = 1,83; IC95% 1,23-2,72), maior escolaridade (RP = 2,79; IC95% 1,27-6,15), maior número de consultas de pré-natal (RP = 1,84; IC95% 1,11-3,05) e que não fumaram na gestação anterior (RP = 2,93; IC95% 1,95-4,41) apresentaram maior razão de prevalências de cessação do tabagismo que as demais.

CONCLUSÕES

Apesar de a gestação ser um momento propício à interrupção do tabagismo, foi baixa a proporção de cessação. Verificou-se ainda que a prevalência de cessação foi maior entre mães com menor risco de complicações. Isso evidencia a necessidade de intervenções continuadas priorizando gestantes de pior nível socioeconómico.

DESCRITORES
Gestantes; Abandono do Uso de Tabaco; Saúde Materno-Infantil; Estudos Transversais

INTRODUÇÃO

O tabagismo durante a gestação é o principal fator de risco prevenível para vários desfechos desfavoráveis, tanto para o bebê quanto para a gestante. Este fator de risco responde por 5% a 8% dos partos prematuros, 13% a 19% dos nascimentos com baixo peso e 5% a 7% da síndrome da morte súbita do lactente11. Dietz PM, England LJ, Shapiro-Mendoza CK, Tong VT, Farr SL, Callaghan WM. Infant morbidity and mortality attributable to prenatal smoking in the U.S. Am J Prev Med. 2009;114(2 Pt 1):318-25. https://doi.org/10.1016d.amepre.2010.03.009
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. Reduzir a sua ocorrência é prioridade em saúde pública. Considerando todos os momentos em que se pode desencorajar o tabagismo, o período gestacional é possivelmente o que apresenta maior potencial de impacto. O conhecimento da possibilidade de causar danos ao feto, o contato frequente da gestante com o serviço de saúde e a definição social desta prática como condenável podem colaborar com a redução no número de cigarros fumados e com a cessação do tabagismo. Como a mãe quer, acima de qualquer coisa, o bem-estar do seu filho, ela estará muito mais disposta a realizar um esforço mais contundente do que em outras situações em que normalmente se desencoraja o tabagismo. Reduzir a intensidade de exposição ao fumo traz benefícios à mãe e ao recém-nascido, e, quanto mais cedo isso ocorrer, menores serão os efeitos adversos22. Polakowski LL, Akinbami LJ, Mendola P. Prenatal smoking cessation and the risk of delivering preterm and small-for-gestational-age newborns. Obstet Gynecol. 2009; 114 (2 Pt 1): 318-25. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181ae9e9c
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,33. Horta BL, Victora CG, Menezes AM, Halpern R, Barros FC. Low birth weight, preterm births and intrauterine growth retardation in relation to maternal smoking. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997;11(2):140-51. https://doi.org/10.1046/j.1365-3016.1997.d01-17.x
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.

A maioria dos estudos existentes sobre o tema foram realizados em países desenvolvidos e mostram que a cessação do tabagismo no período gestacional é mais comum entre mulheres primíparas, que vivem com companheiro, com maior renda e escolaridade, que planejaram a gravidez, iniciaram o pré-natal precocemente e que fumavam menor quantidade de cigarros por dia44. Colman GJ, Joyce T. Trends in smoking before, during, and after pregnancy in ten states. Am J Prev Med. 2003;24(1):29-35. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(02)00574-3
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5. Horta BL, Victora CG, Barros FC, Santos Ida S, Menezes AMB. Smoking in pregnant women of urban area of southern Brazil: 1982 and 1993. Rev Saude Publica. 1997;31(3):247-53. https://doi.org/10.1590/S0034-89101997000300005
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6. Mohsin M, Bauman AE. Socio-demographic factors associated with smoking cessation among 426,344 pregnant women in New South Wales, Australia. BMC Public Health. 2005;5:138. https://doi.org/ https://doi.org/10.1186/1471-2458-5-138
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7. Pickett KE, Wakschlag LS, Dai L, Leventhal BL. Fluctuations of maternal smoking during pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101(1):140-7. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02370-0
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8. Schneider S, Huy C, Schutz J, Diehl K. Smoking cessation during pregnancy: a systematic literature review. Drug Alcohol Rev. 2010;29(1):81-90. https://doi.org/10.1111/j.1465-3362.2009.00098.x
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-99. Tong VT, Jones JR, Dietz PM, D'Angelo D, Bombard JM; Centers for Disease Control and Prevention. Trends in smoking before, during and after pregnancy - Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), United States, 31 sites, 2000-2005. MMWR Surveill Summ. 2009 [cited 2018 Apr 18];58(4):1-29. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5804a1.htm
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. Em dois estudos de coorte realizados em Pelotas, RS, em 1982 e 1993, observou-se relação direta entre o número de consultas pré-natais e a taxa de abandono do tabagismo. Nos dois períodos, o abandono do tabagismo durante a gravidez foi mais comum entre aquelas de melhor nível socioeconómico55. Horta BL, Victora CG, Barros FC, Santos Ida S, Menezes AMB. Smoking in pregnant women of urban area of southern Brazil: 1982 and 1993. Rev Saude Publica. 1997;31(3):247-53. https://doi.org/10.1590/S0034-89101997000300005
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. Em estudo realizado em duas maternidades públicas do estado do Rio de Janeiro em 2011, a prevalência de cessação observada foi de 28% e 32%1010. Kale PL, Fonseca SC, Silva KS, Rocha PMM, Silva RG, Pires ACA, et al. Smoking prevalence, reduction, and cessation during pregnancy and associated factors: a cross-sectional study in public maternities, Rio de Janeiro, Brazil. BMC Public Health. 2015;15:406. https://doi.org/10.1186/s12889-015-1737-y
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. Já em um estudo realizado em Porto Alegre, RS, que incluiu apenas mulheres que realizaram o pré-natal, 25% das parturientes foram classificadas como fumantes em abstinência1111. Motta GCP, Echer IC, Lucena AF. Factors associated with smoking during pregnancy. Rev Lat Am Enfermagem. 2010;18(4):809-15. https://doi.org/10.1590/S0104-11692010000400021
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A maioria dos estudos aborda a cessação do tabagismo em períodos definidos, não considerando a duração da gestação como um todo. No entanto, as mulheres que continuam fumando na gestação podem cessar temporariamente o tabagismo, reduzir o número de cigarros e ter várias recaídas ao longo do período gestacional. Pickett et al.77. Pickett KE, Wakschlag LS, Dai L, Leventhal BL. Fluctuations of maternal smoking during pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101(1):140-7. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02370-0
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observaram que cerca de 40% das gestantes fizeram pelo menos uma tentativa de parar de fumar, com apenas metade delas mantendo-se abstinentes até o final da gestação. Em 2010, Motta et al. mostraram que 45% das gestantes fumantes pararam de fumar e recidivaram ainda durante a gestação1111. Motta GCP, Echer IC, Lucena AF. Factors associated with smoking during pregnancy. Rev Lat Am Enfermagem. 2010;18(4):809-15. https://doi.org/10.1590/S0104-11692010000400021
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.

Além da falta de estudos de base populacional sobre a cessação do tabagismo durante a gestação em países de renda baixa e média, evidencia-se carência de conhecimento sobre tentativas de cessação, bem como de identificação de períodos de abstinência ao longo dessa fase.

Este estudo teve por objetivo descrever a cessação de tabagismo na gravidez, estimar sua prevalência e investigar fatores associados.

MÉTODOS

Os dados utilizados nesta análise foram coletados como parte de um estudo mais amplo realizado a cada três anos em Rio Grande, município localizado na chamada Metade Sul do estado do Rio Grande do Sul. O município contava em 2013 com cerca de 206 mil habitantes, segundo estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística para este ano.

A população-alvo deste estudo foi constituída por mulheres residentes nas áreas urbana e rural desse município que tiveram filhos nas duas únicas maternidades locais entre primeiro de janeiro e 31 de dezembro de 2013. Essas maternidades pertencem ao Hospital Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. da Universidade Federal do Rio Grande e à Santa Casa de Misericórdia.

Parturientes cujo recém-nascido pesou menos de 500 gramas ou nasceu com menos de 20 semanas de gestação foram excluídas do estudo. Esse critério foi adotado porque a Organização Mundial da Saúde considera essas situações como mortalidade fetal, não sendo incluídas nas estatísticas perinatais.

Todas as informações apresentadas neste artigo foram obtidas por meio da aplicação de um questionário único padronizado por entrevistadoras previamente treinadas em até 48 horas após o parto. O estudo piloto foi realizado em 2012, nas mesmas maternidades incluídas no estudo, com o objetivo de testar o enunciado das questões e a logística da coleta de dados.

As entrevistadoras visitavam diariamente a sala de parto de cada uma das maternidades, checavam o livro de internação e depois confirmavam essa informação no Serviço de Atendimento Médico e Estatística (SAME) de cada hospital. Então anotavam o nome da mãe e se deslocavam até a enfermaria. Após confirmar com a mãe se ela de fato residia no município de Rio Grande, explicavam-lhe sobre o estudo, convidando-a a participar.

Os questionários preenchidos eram posteriormente codificados pela entrevistadora e entregues na sede do projeto, ocasião em que eram revisados e digitados no programa Epidata 3.11212. Lauritsen J, editor. EpiData data entry, data management and basic statistical analysis system. Odense (DK): EpiData Association; 2000-2008 [cited 2018 Apr 18]. Available from: http://www.epidata.dk
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duas vezes por diferentes profissionais, com a segunda digitação na ordem inversa à da primeira. Em seguida, cada bloco de 100 questionários digitados era comparado, e eventuais diferenças eram corrigidas. O controle de qualidade foi realizado por uma única pessoa por meio de telefone, através da aplicação de um questionário reduzido contendo perguntas-chave com 7% das entrevistadas. Em relação ao tabagismo, foi incluída a seguinte questão: “Nos seis meses anteriores a esta gravidez, a Sra. fumava?”. As respostas foram comparadas pelo teste Kappa de concordância, resultando no valor de 0,63, considerado concordância moderada.

Foram coletadas informações sobre tabagismo prévio, específicamente aos seis e aos três meses antes de engravidar, e em cada um dos trimestres da gestação. Foram incluídas na pesquisa as parturientes que referiram fumar antes (seis ou três meses) ou durante a gestação. Além disso, foi investigado se essas mulheres tentaram parar de fumar, qual o número de tentativas realizadas, qual o momento em que ocorreram e por quantos dias permaneceram sem fumar. A partir desses dados, foi construído o desfecho “cessação do tabagismo”, designado à parturiente que fumava antes da gestação (seis ou três meses), cessou o tabagismo antes do sétimo mês e não voltou a fumar até o final da gestação. Assim, nas análises bruta e ajustada, foram incluídas somente as parturientes que referiram fumar antes (seis ou três meses) de engravidar. Ao determinar o sexto mês de gestação como limite para a cessação, levaram-se em conta estudos que demonstram redução do risco de efeitos adversos quando a cessação ocorre no primeiro1313. Bickerstaff M, Beckmann M, Gibbons K, Flenady V. Recent cessation of smoking and its effect on pregnancy outcomes. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2012;52(1):54-8. https://doi.org/10.1111/j.1479-828X.2011.01387.x
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,1414. Räisänen S, Sankilampi U, Gissler M, Kramer MR, Hakulinen-Viitanen T, Saari J, et al. Smoking cessation in the first quarter reduces most obstetric risks, but not the risks of major congenital anomalies and admission to neonatal care: a population-based cohort study of 1,164,953 singleton pregnancies in Finland. J Epidemiol Community Health. 2014;68(2):159-64. https://doi.org/10.1136/jech-2013-202991
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ou no segundo trimestre1515. Harrod CS, Reynolds RM, Chasan-Taber L, Fingerlin TE, Glueck DH, Brinton JT, et al. Quantity and timing of maternal prenatal smoking on neonatal body composition: the Healthy Start study. J Pediatr. 2014;165(4):707-12. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.06.031
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.

As variáveis de exposição, coletadas sempre que possível nas formas contínua ou discreta, incluídas no modelo de análise foram as seguintes: idade materna (13-19, 20-24, 25-29, 30 anos ou mais), co-habitação com marido ou companheiro (sim, não), escolaridade (1-4, 5-8, 9 anos ou mais), renda familiar mensal (tercis), trabalho durante a gestação (sim, não), paridade (primípara, multípara), história de parto prematuro prévio (sim, não), início do pré-natal (trimestre), número de consultas de pré-natal realizadas (1-5, 6 ou mais), tipo de serviço em que realizou as consultas de pré-natal (público ou privado), apoio recebido do pai da criança durante a gestação avaliado como positivo (sim, não), tabagismo do marido/companheiro em pelo menos um trimestre durante a gestação (sim, não), número de cigarros fumados por dia antes da gestação (1-10, 11-20, 21 ou mais) e fumo na gestação anterior (sim, não).

A análise descritiva consistiu na obtenção de medidas de prevalência tanto das variáveis de exposição quanto do desfecho. Nessa análise foram utilizados o teste de qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher para proporções entre as variáveis independentes e o desfecho1616. Kirkwood BR, Sterne JAC. Essentials of medical statistics. 2.ed. Malden: Blackwell Science; 2003.. As variáveis que mostraram p ≤ 0,20 na análise bivariada foram levadas para a análise ajustada. A única exceção foi feita para a variável “idade materna”, que, além da fundamental importância para a saúde materno-infantil, apresentou valor muito próximo do previamente estabelecido (p = 0,235). Por essas razões, foi incluída no modelo, sendo todas as demais variáveis ajustadas para ela.

A análise ajustada, realizada com o objetivo de controlar potenciais fatores de confusão, obedeceu ao modelo hierárquico previamente estabelecido1717. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224
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. Esse modelo, proposto por Victora et al., é dividido em níveis (distal, intermediário e proximal) em relação ao desfecho e pressupõe que as variáveis situadas em nível hierarquicamente superior sejam determinantes das demais, ou seja, das de níveis inferiores1717. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224
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. Assim, as variáveis do nível distal exercem influência (podendo até mesmo determinar) aquelas dos níveis intermediário e proximal, enquanto as intermediárias podem exercer o mesmo papel sobre as do nível proximal. As variáveis situadas em um nível hierarquicamente superior ao da variável em questão são consideradas como potenciais confundidores na relação entre a exposição sendo testada e o desfecho, enquanto as variáveis situadas em níveis inferiores são consideradas como potenciais mediadores dessa associação.

O modelo proposto para esta análise possuía três níveis. No primeiro foram incluídas as variáveis relacionadas a características demográficas maternas e características socioeconômicas da família (idade materna, co-habitação com o companheiro, renda familiar, escolaridade materna e trabalho materno durante a gestação); no segundo, as variáveis relativas à história reprodutiva (história de parto prematuro e paridade); no terceiro nível, as variáveis relacionadas à gestação atual e à exposição prévia ao tabagismo (início do pré-natal no primeiro trimestre, tipo de serviço em que realizou o pré-natal, número de consultas de pré-natal, apoio do pai, parceiro fumante, número de cigarros fumados antes da gestação e fumo na gestação anterior). Nesse modelo de regressão (para trás), as variáveis eram controladas para aquelas do mesmo nível ou de níveis anteriores. No entanto, decidiu-se a priori que, para ser mantida no modelo, o valor p da associação entre a variável exposição e o desfecho deveria ser ≤ 0,20. O nível de significância adotado foi de 5% para testes bicaudais.

A medida de efeito utilizada foi a razão de prevalências (RP), obtida por meio de regressão de Poisson com ajuste robusto da variância1818. Barros AJD, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol. 2003;3:21. https://doi.org/10.1186/1471-2288-3-21
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. Para variáveis categóricas ordinais, foi reportado o valor p do teste de tendência linear, enquanto para as demais variáveis utilizou-se o teste de Wald para heterogeneidade1616. Kirkwood BR, Sterne JAC. Essentials of medical statistics. 2.ed. Malden: Blackwell Science; 2003.. Todas as análises foram realizadas por meio do pacote estatístico Stata versão 11.21919. StataCorp. Stata statistical software: release 11.2. College Station: Stata Corporation; 2011..

Este projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande e pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde da Santa Casa do Rio Grande. O termo de consentimento livre e esclarecido foi lido por cada participante, que, estando de acordo, assinou duas vias, ficando uma em sua posse. No caso de parturiente adolescente que concordava em participar do estudo, o termo era assinado preferencialmente pelo esposo ou então por algum dos pais. Além disso, foram resguardados o direito de não participação na pesquisa, bem como o sigilo acerca das informações obtidas.

RESULTADOS

O estudo Perinatal de 2013 identificou 2.724 parturientes elegíveis e entrevistou 2.653 delas. As perdas somaram 71 parturientes (2,6%). Dentre todas as entrevistadas, 749 (28,2%; IC95% 26,5-29,9) apresentavam histórico de tabagismo atual ou prévio. Desse total, foram excluídas 148 que haviam cessado o tabagismo antes dos seis meses precedentes à gestação atual e três que começaram a fumar durante a gestação. Assim, o denominador do presente estudo foi constituído por 598 puérperas.

A Tabela 1 mostra que a maioria das mães tinha de 20 a 29 anos (55%), vivia com o companheiro (79%), tinha entre cinco e oito anos de escolaridade (52%), era multípara (77%), iniciou o pré-natal no primeiro trimestre (67%) e fez mais de cinco consultas de pré-natal (77%), predominantemente no serviço público de saúde (71%). Por fim, 68% das parturientes fumaram na gestação anterior e 49% fumavam de 11 a 20 cigarros nos seis meses anteriores à gestação atual.

Tabela 1
Distribuição da população estudada conforme características demográficas, socioeconómicas e maternas. Rio Grande, RS, 2013. (n = 598)

A Figura mostra a cessação do tabagismo dos seis meses anteriores até o final da gestação. Observa-se que 595 mulheres fumaram nos seis meses anteriores e três começaram a fumar nos três meses anteriores à gestação. Dentre as 34 mulheres que cessaram o tabagismo nos seis meses anteriores à gestação, mas voltaram a fumar, 24 o fizeram entre o terceiro trimestre e o pós-parto imediato. A prevalência de cessação foi maior entre os três meses anteriores à gestação e o primeiro trimestre (17%) e entre o primeiro e segundo trimestres (11%), diminuindo à medida que a gestação avançou, observando-se que no terceiro trimestre apenas duas gestantes deixaram de fumar.

Figura
Descrição da cessação do tabagismo no período gestacional entre puérperas residentes no município de Rio Grande, RS, 2013.

De acordo com os dados coletados sobre a tentativa de cessação, 56% das mulheres tentaram parar de fumar, sendo que 78% delas ficaram sem fumar por pelo menos sete dias consecutivos, e a primeira tentativa ocorreu com maior frequência (44%) no primeiro trimestre da gestação. Além disso, observou-se que a maioria fez apenas uma tentativa de parar de fumar (77%). A prevalência geral de cessação foi de 24,9% (IC95% 21,5-28,6) (Tabela 2). Na Tabela 3 verifica-se que a prevalência de cessação do tabagismo por categoria da variável incluída no modelo variou de 9,5% entre as parturientes com um a quatro anos de escolaridade até 44,3% entre aquelas que não fumaram na gestação anterior. Na análise bruta, observou-se maior RP de cessação entre mulheres que realizaram pré-natal no serviço privado (RP = 1,46; IC95% 1,10-1,94). Após o ajuste, no entanto, essa associação inverteu-se, observando-se menor RP entre as que realizaram as consultas no serviço privado (RP = 0,61; IC95% 0,39-0,95). Outras variáveis mantiveram-se significativamente associadas à cessação do tabagismo após o ajuste, dentre elas a idade materna, observando-se que mães adolescentes apresentaram RP = 1,76 (IC95% 1,13-2,74) em relação àquelas com 30 anos ou mais de idade. Ao avaliar a renda familiar e escolaridade materna, também se observou maior razão de prevalências entre as mulheres com maior renda (RP = 1,83; IC95% 1,23-2,72) e escolaridade (RP = 2,79; IC95% 1,27-6,15), quando comparadas àquelas com menor renda e com um a quatro anos de escolaridade. A razão de prevalências também foi maior entre as parturientes que realizaram seis ou mais consultas de pré-natal (RP = 1,84; IC95% 1,11-3,05) e entre as que não fumaram na gestação anterior (RP = 2,93; IC95% 1,95-4,41).

Tabela 2
Tentativas e cessação do tabagismo durante a gestação. Rio Grande, RS, 2013. (n = 598)
Tabela 3
Prevalência por categoria e análise bruta e ajustada de cessação do tabagismo durante a gestação e fatores associados. Rio Grande, RS, 2013. (n = 598)

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que 56% das mulheres tentaram parar de fumar e 78% ficaram pelo menos sete dias consecutivos sem fumar entre os seis meses anteriores à gestação e o pós-parto imediato. Somente uma em cada quatro delas deixou de fumar no período gestacional. A cessação associou-se significativamente à menor idade e maior escolaridade maternas, maior renda familiar, maior número de consultas de pré-natal, sobretudo no setor privado, e ausência de tabagismo em gestação anterior.

Na amostra estudada, 56% das mulheres referiram ter tentado parar de fumar, índice superior à prevalência de 38% observada por Pickett et al.77. Pickett KE, Wakschlag LS, Dai L, Leventhal BL. Fluctuations of maternal smoking during pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101(1):140-7. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02370-0
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No entanto, esses autores avaliaram apenas o período gestacional e consideraram como tentativa de cessação apenas quando a mulher permaneceu pelo menos sete dias sem fumar. Observaram ainda que a primeira tentativa de cessação ocorreu com maior frequência no primeiro trimestre de gestação (71%). Neste estudo, embora tenha sido avaliado também o período anterior à gestação, a primeira tentativa também ocorreu com maior frequência no primeiro trimestre (44%).

A prevalência de cessação neste estudo foi de 25%, assemelhando-se ao observado em um estudo realizado em Porto Alegre, RS, que incluiu apenas mulheres que realizaram o pré-natal, no qual 25% das parturientes foram classificadas como fumantes em abstinência1111. Motta GCP, Echer IC, Lucena AF. Factors associated with smoking during pregnancy. Rev Lat Am Enfermagem. 2010;18(4):809-15. https://doi.org/10.1590/S0104-11692010000400021
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. Era esperado que a prevalência de cessação do tabagismo observada em Rio Grande, RS, fosse maior que a encontrada em Pelotas, RS, em 1993 (21%)55. Horta BL, Victora CG, Barros FC, Santos Ida S, Menezes AMB. Smoking in pregnant women of urban area of southern Brazil: 1982 and 1993. Rev Saude Publica. 1997;31(3):247-53. https://doi.org/10.1590/S0034-89101997000300005
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, pois, apesar da proximidade entre os municípios, as definições de cessação utilizadas não foram as mesmas. No estudo de Horta et al.55. Horta BL, Victora CG, Barros FC, Santos Ida S, Menezes AMB. Smoking in pregnant women of urban area of southern Brazil: 1982 and 1993. Rev Saude Publica. 1997;31(3):247-53. https://doi.org/10.1590/S0034-89101997000300005
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, a taxa de abandono considerou apenas as mulheres que fumavam no início da gravidez. Além disso, os dois estudos abordaram períodos muito diferentes, com intervalo de 20 anos entre eles.

Em estudo realizado em duas maternidades públicas do estado do Rio de Janeiro em 2011, a prevalência de cessação foi maior de um mês antes da gestação até o primeiro trimestre (18%) em uma das maternidades e entre o primeiro e segundo trimestres (13%) na outra1010. Kale PL, Fonseca SC, Silva KS, Rocha PMM, Silva RG, Pires ACA, et al. Smoking prevalence, reduction, and cessation during pregnancy and associated factors: a cross-sectional study in public maternities, Rio de Janeiro, Brazil. BMC Public Health. 2015;15:406. https://doi.org/10.1186/s12889-015-1737-y
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. Apesar de o intervalo entre os três meses anteriores e o primeiro trimestre da gestação ter sido considerado, a prevalência observada foi semelhante. Neste estudo, esses dois intervalos também foram os que apresentaram maior prevalência de abandono do tabagismo, respectivamente 17% e 11%.

A idade materna no presente estudo, apesar de não significativa na análise bruta, apresentou associação inversa com a cessação na análise ajustada. Colman e Joyce44. Colman GJ, Joyce T. Trends in smoking before, during, and after pregnancy in ten states. Am J Prev Med. 2003;24(1):29-35. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(02)00574-3
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também observaram maior prevalência de cessação entre mulheres mais jovens em estudo realizado nos Estados Unidos (1993-1999). Em Pelotas, RS, mulheres mais jovens pararam de fumar em maior proporção que as demais em 1982, não se observando a mesma tendência em 1993, quando o abandono do hábito de fumar foi mais comum nos dois extremos de idade55. Horta BL, Victora CG, Barros FC, Santos Ida S, Menezes AMB. Smoking in pregnant women of urban area of southern Brazil: 1982 and 1993. Rev Saude Publica. 1997;31(3):247-53. https://doi.org/10.1590/S0034-89101997000300005
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.

O nível socioeconômico tem se mostrado associado a diversos fatores de risco e a diferentes morbidades. Essa associação também ocorre com o tabagismo durante a gestação, observando-se maior prevalência de cessação entre as gestantes com melhor nível socioeconómico. Assim, como observado neste estudo, a maioria das pesquisas demonstra maior probabilidade de parar de fumar durante a gestação entre as mulheres com maior renda55. Horta BL, Victora CG, Barros FC, Santos Ida S, Menezes AMB. Smoking in pregnant women of urban area of southern Brazil: 1982 and 1993. Rev Saude Publica. 1997;31(3):247-53. https://doi.org/10.1590/S0034-89101997000300005
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,66. Mohsin M, Bauman AE. Socio-demographic factors associated with smoking cessation among 426,344 pregnant women in New South Wales, Australia. BMC Public Health. 2005;5:138. https://doi.org/ https://doi.org/10.1186/1471-2458-5-138
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,99. Tong VT, Jones JR, Dietz PM, D'Angelo D, Bombard JM; Centers for Disease Control and Prevention. Trends in smoking before, during and after pregnancy - Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), United States, 31 sites, 2000-2005. MMWR Surveill Summ. 2009 [cited 2018 Apr 18];58(4):1-29. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5804a1.htm
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. Logo, o foco de atuação dos profissionais de saúde deve estar naquelas de pior nível socioeconômico.

Além da associação com a renda familiar, a população estudada apresentou elevada razão de prevalências entre parturientes com pelo menos nove anos de escolaridade (RP = 2,8; IC95% 1,27-6,29), o que pode indicar que esta é uma característica importante na determinação da cessação durante a gestação. Além de indicador socioeconômico, a elevada escolaridade materna pode representar maior acesso às informações sobre os riscos do tabagismo durante a gestação. A associação com a alta escolaridade também foi observada em três estudos realizados nos Estados Unidos com dados de 199177. Pickett KE, Wakschlag LS, Dai L, Leventhal BL. Fluctuations of maternal smoking during pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101(1):140-7. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02370-0
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, 1993-199944. Colman GJ, Joyce T. Trends in smoking before, during, and after pregnancy in ten states. Am J Prev Med. 2003;24(1):29-35. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(02)00574-3
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e 2000-200599. Tong VT, Jones JR, Dietz PM, D'Angelo D, Bombard JM; Centers for Disease Control and Prevention. Trends in smoking before, during and after pregnancy - Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), United States, 31 sites, 2000-2005. MMWR Surveill Summ. 2009 [cited 2018 Apr 18];58(4):1-29. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5804a1.htm
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.

O tipo de serviço em que a gestante realizou as consultas de pré-natal (público ou privado) não é por si só um fator de risco, mas pode ser um indicador da exposição a outros fatores como baixa qualidade do pré-natal, menor renda e escolaridade. Na análise bruta, a prevalência de cessação entre aquelas que utilizaram o serviço privado foi 46% maior que entre as usuárias do serviço público. Esperava-se que a direção dessa associação se mantivesse na análise ajustada, porém ela se inverteu após o ajuste, com prevalência de cessação 40% menor entre as mulheres que utilizaram o serviço privado. Esse achado é de difícil compreensão, podendo ser decorrente de outras variáveis não avaliadas neste estudo como, por exemplo, o incremento de mulheres de menor poder aquisitivo realizando consultas no setor privado em decorrência de emprego de algum familiar, sobretudo o companheiro. Essas gestantes passaram a ter acesso a esse tipo de serviço em virtude da geração de milhares de empregos no município de Rio Grande devido à construção de plataformas petrolíferas. Isso precisa, no entanto, ser investigado em profundidade. Essa variável não foi avaliada em outros estudos, mas nos Estados Unidos observou-se maior prevalência de tabagismo na gestação entre mulheres assistidas pelo Medicaid2020. Allen AM, Dietz PM, Tong VT, England L, Prince CB. Prenatal smoking prevalence ascertained from two population-based data sources: birth certificates and PRAMS questionnaires, 2004. Public Health Rep. 2008;123(5):586-92. https://doi.org/10.1177/003335490812300508
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21. Tong VT, Dietz PM, Farr SL, D'Angelo DV, England LJ. Estimates of smoking before and during pregnancy, smoking cessation during pregnancy: comparing two population-based data sources. Public Health Rep. 2013;128(3):179-88. https://doi.org/10.1177/003335491312800308
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-2222. D'Angelo DV, Williams L, Harrison L, Ahluwalia IB. Health status and health insurance coverage of women with live-born infants: an opportunity for preventive services after pregnancy. Matern Child Health J. 2012;16 Suppl 2:222-30. https://doi.org/10.1007/s10995-012-1172-y
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e maior cessação entre aquelas que não eram assistidas por este programa social99. Tong VT, Jones JR, Dietz PM, D'Angelo D, Bombard JM; Centers for Disease Control and Prevention. Trends in smoking before, during and after pregnancy - Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), United States, 31 sites, 2000-2005. MMWR Surveill Summ. 2009 [cited 2018 Apr 18];58(4):1-29. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5804a1.htm
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.

As consultas de pré-natal aumentam a possibilidade de intervenções por parte dos profissionais de saúde. Além disso, um baixo número de consultas pode indicar início tardio do pré-natal, gravidez indesejada e pior nível socioeconómico. Neste estudo, a prevalência de cessação foi maior entre mulheres que realizaram pelo menos seis consultas de pré-natal, em conformidade com achados de estudos em que o número de consultas55. Horta BL, Victora CG, Barros FC, Santos Ida S, Menezes AMB. Smoking in pregnant women of urban area of southern Brazil: 1982 and 1993. Rev Saude Publica. 1997;31(3):247-53. https://doi.org/10.1590/S0034-89101997000300005
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ou início do pré-natal no primeiro trimestre66. Mohsin M, Bauman AE. Socio-demographic factors associated with smoking cessation among 426,344 pregnant women in New South Wales, Australia. BMC Public Health. 2005;5:138. https://doi.org/ https://doi.org/10.1186/1471-2458-5-138
https://doi.org/10.1186/1471-2458-5-138...
,99. Tong VT, Jones JR, Dietz PM, D'Angelo D, Bombard JM; Centers for Disease Control and Prevention. Trends in smoking before, during and after pregnancy - Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), United States, 31 sites, 2000-2005. MMWR Surveill Summ. 2009 [cited 2018 Apr 18];58(4):1-29. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5804a1.htm
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apresentaram associação diretamente proporcional com esse índice.

As mulheres que não fumaram na gestação anterior apresentaram prevalência de cessação quase três vezes maior que as outras no presente estudo. Entre as mulheres que fumaram na gestação anterior, apenas 12% deixaram de fumar na gestação atual. Um estudo conduzido na Noruega (1999-2008) mostrou que 31% das mulheres que fumaram na primeira gestação não o fizeram na segunda2323. Hauge LJ, Aaro LE, Torgersen L, Vollrath ME. Smoking during consecutive pregnancies among primiparous women in the population-based Norwegian Mother and Child Cohort Study. Nicotine Tob Res. 2013;15(2):428-34. https://doi.org/10.1093/ntr/nts147
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. O fumo na gestação anterior é um indicativo de maior tempo de tabagismo e parece ser um importante fator de risco para a sua manutenção na gestação subsequente. Adicionalmente, os resultados aqui apresentados indicam que o tempo de tabagismo pode ser mais importante que a intensidade do tabagismo (número de cigarros que a mulher fumava antes da gestação), uma vez que essa variável perdeu a significância estatística após o ajuste.

Ao interpretar esses dados, há que ter em mente que eles se tratam de informação obtida pelo relato da mãe, o que pode ter superestimado a prevalência de cessação do tabagismo. Kharrazi et al.2424. Kharrazi M, Epstein D, Hopkins B, Kreutzer R, Doebbert G, Hiatt R, et al. Evaluation of four maternal smoking questions. Public Health Rep. 1999;114(1):60-70. https://doi.org/10.1093/phr/114.1.60
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mostraram que as gestantes fumantes tendem a relatar menos o tabagismo em questões do tipo “sim ou não”, em comparação a múltiplas questões que permitem indicar mudanças nesse comportamento durante a gestação. Para tentar minimizar a omissão do tabagismo neste estudo, foram aplicadas várias perguntas sobre o assunto, cujas respostas deveriam ser coerentes, investigando o tabagismo antes e durante a gestação, além de tentativas de cessação e períodos de abstinência. Estudos recentes demonstram que a omissão do tabagismo durante a gestação pode ser maior ou menor dependendo de fatores como o ponto de corte utilizado para o marcador bioquímico2525. Dietz PM, Homa D, England LJ, Burley K, Tong VT, Dube SR, et al. Estimates of nondisclosure of cigarette smoking among pregnant and nonpregnant women of reproductive age in the United States. Am J Epidemiol. 2011;173(3):355-9. https://doi.org/10.1093/aje/kwq381
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, o tipo das questões utilizadas2424. Kharrazi M, Epstein D, Hopkins B, Kreutzer R, Doebbert G, Hiatt R, et al. Evaluation of four maternal smoking questions. Public Health Rep. 1999;114(1):60-70. https://doi.org/10.1093/phr/114.1.60
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e o momento da coleta das informações2626. Bailey BA, Wright HN. Assessment of pregnancy cigarette smoking and factors that predict denial. Am J Health Behav. 2010;34(2):166-76. https://doi.org/10.5993/AJHB.34.2.4
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.

De qualquer forma, a prevalência de cessação do tabagismo observada neste estudo foi baixa. Se ela de fato estiver superestimada, a necessidade de trabalhar este assunto é ainda maior. É amplamente sabido que o período gestacional é muito apropriado para incentivar a cessação do tabagismo, pois a mulher está mais disposta a colaborar. A equipe de saúde, sobretudo médicos e enfermeiros, precisa trabalhar de forma mais intensa e repetida o abandono do tabagismo em todo e qualquer momento em que a gestante estiver no serviço de saúde. Nesse sentido, este estudo pode contribuir de maneira expressiva porque conseguiu identificar as características das puérperas que abandonaram o tabagismo e o momento de maior probabilidade dessa atitude. Isso possibilita direcionar a ação do profissional de saúde e, por certo, alcançar maior impacto nesta intervenção.

Também há que considerar a possibilidade de continuar desencorajando o tabagismo após o parto, nas consultas de rotina sobre imunização e no monitoramento do desenvolvimento e do crescimento infantil até o quinto ano de vida. A abstinência não implica, necessariamente, interrupção definitiva do tabagismo para boa parte das mães. Para ter sucesso, essas intervenções precisam ser repetidas toda vez que a mãe estiver nos serviços de saúde. Campanhas desencorajando o tabagismo poderiam também ser veiculadas de forma mais intensa pelos diferentes tipos de mídia, de maneira a atingir essas mulheres em outros momentos. Reduzir o impacto danoso do tabagismo sobre a saúde materno-infantil continua sendo um importante desafio a ser vencido.

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Histórico

  • Recebido
    13 Dez 2017
  • Aceito
    29 Mar 2018
  • Publicação Online
    20 Dez 2019
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revsp@org.usp.br