RESUMO

OBJETIVO:

Analisar a associação entre a licença-maternidade e o aleitamento materno exclusivo e estimar a prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças menores de seis meses de vida.

MÉTODOS:

Estudo transversal, com mães de crianças menores de seis meses, assistidas por unidades básicas de saúde com Posto de Recolhimento de Leite Humano Ordenhado no município do Rio de Janeiro, Brasil, em 2013 (n = 429). Foram analisadas características sociodemográficas maternas, domiciliares, da assistência pré-natal, do parto, do estilo de vida materno, da criança, da assistência à saúde e da alimentação infantil. Razões de prevalências ajustadas foram obtidas por regressão de Poisson com variância robusta, segundo abordagem hierarquizada, sendo mantidas no modelo final as variáveis que se associaram (p ≤ 0,05) ao aleitamento materno exclusivo (desfecho).

RESULTADOS:

Entre as mães entrevistadas, 23,1% estavam em licença-maternidade e 17,2% estavam trabalhando. A prevalência de aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses foi de 50,1%. O trabalho materno com licença-maternidade esteve associado a uma maior prevalência do desfecho (RPa = 1,91; IC95% 1,32–2,78), comparado às mães que trabalhavam sem licença-maternidade.

CONCLUSÕES:

A licença-maternidade contribuiu para a prática do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de seis meses de vida, o que indica a importância desse benefício na proteção do aleitamento materno exclusivo para as mulheres inseridas no mercado de trabalho formal.

DESCRITORES:
Aleitamento Materno; Licença Parental; Estudos Transversais; Políticas Públicas de Saúde; Saúde Materno-Infantil

INTRODUÇÃO

Em 2015, 40,4 milhões de mulheres brasileiras estavam inseridas no mercado de trabalho, o que representava 42,8% da população ocupada no país^aaInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira: 2016. Rio de Janeiro: IBGE; 2016 [citado 20 out 2017]. (Estudos e pesquisas. Informação demográfica e socioeconômica, 36). Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv98965.pdf ; realidade que pode interferir na prática do aleitamento materno exclusivo nessa população¹1. Rea MF, Venâncio SI, Batista LE, Santos RG, Greiner T. Possibilidades e limitações da amamentação entre mulheres trabalhadoras formais. Rev Saude Publica. 1997;31(2):149-56. https://doi.org/10.1590/S0034-89101997000200008
https://doi.org/10.1590/S0034-8910199700... . A associação entre o trabalho materno e o aleitamento materno exclusivo vem sendo amplamente investigada em estudos epidemiológicos no Brasil, porém, poucos estudos consideram a licença-maternidade²2. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil: revisão sistemática. Rev Saude Publica. 2015;49:91. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005971
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... .

Mundialmente, a literatura sugere que políticas favoráveis à licença-maternidade são efetivas em aumentar a prática da amamentação exclusiva nos primeiros seis meses de vida da criança³3. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al; Lancet Breastfeeding Series Group. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016;387(10017):491-504. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01044-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01... , período recomendado pela Organização Mundial da Saúde para a prática do aleitamento materno exclusivo^bbWorld Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1 -definitions: conclusions of consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: WHO; 2008 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43895/9789241596664_eng.pdf;jsessionid=BD45938FF52B5781AD2079CFE1FF9CAC?sequence=1 . Entretanto, centenas de milhões de mulheres trabalhadoras no mundo ainda não têm proteção à maternidade ou a têm de forma inadequada³3. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al; Lancet Breastfeeding Series Group. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016;387(10017):491-504. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01044-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01... . No Brasil, a licença-maternidade de 120 dias^ccBrasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília (DF): Senado Federal; 1988. atinge as recomendações mínimas da Organização Internacional do Trabalho de 14 semanas, e a sua extensão para 180 dias atenderia às recomendações plenas de 18 semanas^ddAddari L, Cassirer N, Gilchrist K. Maternity and paternity at work: law and practice across the world. Geneva: ILO; 2014 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/---publ/documents/publication/wcms_242615.pdf .

O investimento em licença-maternidade pode trazer impactos positivos para a saúde da mulher e da criança, e para a economia de um país³3. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al; Lancet Breastfeeding Series Group. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016;387(10017):491-504. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01044-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01... . Protegendo o aleitamento materno exclusivo, reduz-se a morbimortalidade materna e infantil, aumenta-se o quociente de inteligência (QI) infantil e o desempenho escolar, contribuindo assim indiretamente para a redução da pobreza⁴4. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, et al; Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016;387(10017):475-90. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01024-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01... . O presente estudo teve por objetivo analisar a associação entre a licença-maternidade e o aleitamento materno exclusivo, e estimar a prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças menores de seis meses de vida.

MÉTODOS

Desenho e Amostra do Estudo

Trata-se de um estudo epidemiológico baseado em inquérito conduzido em 2013, intitulado “Avaliação dos fatores associados à doação de leite materno por usuárias de unidades básicas de saúde da cidade do Rio de Janeiro”. A população da pesquisa foi composta por uma amostra representativa de mães de crianças menores de um ano de vida assistidas pelas nove unidades básicas de saúde, da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, que dispunham de Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado em 2013⁵5. Seehausen MP, Oliveira MIC, Boccolini CS. Fatores associados ao aleitamento cruzado. Cienc Saude Coletiva. 2017;22(5):1673-82. https://doi.org/10.1590/1413-81232017225.16982015
https://doi.org/10.1590/1413-81232017225... . As unidades estavam distribuídas em cinco das dez áreas de planejamento da cidade^eeCâmara Municipal do Rio de Janeiro. Lei complementar N° 111, de 1° de fevereiro de 2011. Dispõe sobre a Política Urbana e Ambiental do Município, institui o Plano Diretor de Desenvolvimento Urbano Sustentável do Município do Rio de Janeiro e dá outras providências. Diario Oficial da Câmara. 29 mar 2011. [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/4600307/4117400/lei_compl_111.pdf , sendo seis Clínicas da Família e três Centros Municipais de Saúde. Unidades básicas de saúde com Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado foram selecionadas, pois a pesquisa visou analisar a doação de leite materno e o aleitamento cruzado. Essa pesquisa tomou como base para o cálculo do tamanho da amostra a prevalência de aleitamento cruzado (estimado em 50% a partir de estudo piloto), o que resultou em um tamanho amostral de 697 mães, a partir de uma demanda média mensal de 1.321 crianças menores de um ano de vida assistidas pelas unidades básicas de saúde selecionadas⁵5. Seehausen MP, Oliveira MIC, Boccolini CS. Fatores associados ao aleitamento cruzado. Cienc Saude Coletiva. 2017;22(5):1673-82. https://doi.org/10.1590/1413-81232017225.16982015
https://doi.org/10.1590/1413-81232017225... . A pesquisa foi conduzida dentro das normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos estabelecidas pela Resolução CNS 466/12 e foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (Parecer 228A/2013, CAAE 49306615.0.0000.5243).

A hipótese do presente estudo é que a licença-maternidade contribui para a prática do aleitamento materno exclusivo, sendo esse o desfecho da presente investigação. Como o aleitamento materno exclusivo é um indicador aferido em crianças no primeiro semestre de vida^bbWorld Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1 -definitions: conclusions of consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: WHO; 2008 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43895/9789241596664_eng.pdf;jsessionid=BD45938FF52B5781AD2079CFE1FF9CAC?sequence=1 , foram selecionadas as mães de crianças nessa faixa etária (n = 429), do total de mães de crianças menores de um ano entrevistadas na pesquisa. Esse número amostral foi suficiente para detectar uma razão de prevalência de 2,0, com poder de teste de 80% e alfa de 5%, assumindo uma prevalência de 27% do desfecho no grupo não exposto (mães que trabalham sem licença-maternidade) e de 70% no grupo exposto (mães em licença-maternidade). Esses parâmetros foram calculados a posteriori com os dados obtidos da pesquisa⁶6. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady DG, Newman TB. Designing clinical research: an epidemiologic approach. 4.ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. Appendix 6B; p.75..

Coleta de Dados

A coleta dos dados da pesquisa ocorreu nos meses de novembro e dezembro de 2013, por meio de entrevistas com questionários estruturados. Os instrumentos continham questões sobre características sociodemográficas maternas, domiciliares, da assistência pré-natal, do parto, do estilo de vida materno, da criança, da assistência à saúde e da alimentação infantil. Os dados foram coletados mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Os questionários foram previamente testados em estudo piloto em duas unidades básicas de saúde do mesmo município, que não participaram da pesquisa, nos dois meses anteriores à coleta de dados. As seis entrevistadoras selecionadas (enfermeiras ou nutricionistas) foram capacitadas de forma padronizada em treinamentos teóricos-práticos, participaram do estudo piloto e atuaram sob supervisão. Os dados foram coletados em todos os turnos de atendimento até que o número amostral previsto para cada unidade fosse atingido.

O desfecho do estudo foi o aleitamento materno exclusivo, definido como a criança receber apenas leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem a adição de outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas de xaropes contendo vitaminas, suplementos minerais, sais de reidratação oral ou medicamentos^bbWorld Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1 -definitions: conclusions of consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: WHO; 2008 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43895/9789241596664_eng.pdf;jsessionid=BD45938FF52B5781AD2079CFE1FF9CAC?sequence=1 . Assim, a alimentação da criança foi verificada por meio de questões fechadas sobre o consumo de leite materno, água, chás, outros líquidos, outros tipos de leite e outros alimentos nas últimas 24 horas (current status). A Organização Mundial da Saúde recomenda que o indicador seja baseado em dados do status atual (current status) por ser um método considerado apropriado nas pesquisas de ingestão alimentar quando o objetivo é descrever práticas alimentares infantis em populações^bbWorld Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1 -definitions: conclusions of consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: WHO; 2008 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43895/9789241596664_eng.pdf;jsessionid=BD45938FF52B5781AD2079CFE1FF9CAC?sequence=1 .

A “licença-maternidade”, exposição principal do presente estudo, foi questionada somente às mães que referiram vínculo empregatício formal, para conhecimento se estavam de licença ou se haviam retornado ao trabalho. Os possíveis fatores de confundimento selecionados para compor a análise da associação entre licença-maternidade e aleitamento materno exclusivo foram organizados com base em revisão sistemática de Boccolini et al.²2. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil: revisão sistemática. Rev Saude Publica. 2015;49:91. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005971
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... Foi, assim, elaborado um modelo teórico hierarquizado, conforme o nível de proximidade com o desfecho, em grupos de variáveis, a saber: distais (características maternas e domiciliares – modelo 1), intermediárias distais (relativas à atenção ao pré-natal – modelo 2), intermediárias proximais (características do parto e do recém nascido – modelo 3) e proximais (características das nutrizes, das crianças, da assistência à saúde – modelo 4), conforme Figura. No modelo proposto, o sexo do bebê pode ser um fator que interfere no aleitamento materno exclusivo, mas não é determinado por nenhuma das variáveis dos modelos anteriores. Portanto, foi selecionado para ajuste na modelagem estatística, mas foi considerado à parte no modelo teórico. Essa abordagem hierarquizada permite a obtenção de um modelo estatístico mais parcimonioso⁷7. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224
https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224... .

A variável “cor de pele/raça materna” foi autodeclarada, obtida inicialmente conforme a classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística^ffInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa das características étnico-raciais da população – PCERP. Rio de Janeiro: IBGE; 2012. (parda, preta, amarela e indígena) e posteriormente categorizada em “branca” e “não branca”. A “escolaridade materna” foi mensurada segundo a última série estudada relatada pela mãe, e depois dicotomizada em “inferior ao ensino médio completo” e “ensino médio completo ou mais”. A “renda materna mensal” foi obtida em reais e categorizada em “sem renda”, “maior ou igual a um salário mínimo” e “menos de um salário mínimo”. A mãe foi questionada sobre dificuldades durante a amamentação desse filho como: “bico do peito rachado”, “peito empedrado” e “mastite”; e para resposta afirmativa para pelo menos um dos itens, considerou-se “sim”. A “autopercepção materna da saúde” foi obtida quando a mãe foi questionada quanto à avaliação da sua saúde como “boa”, “mais ou menos” ou “ruim”, e a variável foi categorizada em positiva (“boa”) e negativa (“mais ou menos” ou “ruim”). Em relação à orientação da unidade básica sobre aleitamento materno, foi considerado “recebeu pelo menos uma orientação” quando houve resposta positiva de pelo menos uma das cinco perguntas seguintes. Alguém desta unidade: “explicou que o bebê quando nasce deve mamar só no peito?”, “mostrou como colocar o bebê no peito para mamar?”, “explicou que o bebê deve mamar quando quiser?”, “explicou como tirar o leite de peito com as mãos (ou com a bomba), se precisar?” e “orientou que não se deve dar mamadeira ao bebê?”. Para obter a variável “satisfação materna com apoio para amamentar prestado pela unidade básica” questionou-se a mãe se a unidade a estava ajudando ou a tinha ajudado a amamentar; respostas “sim” ou “mais ou menos” foram categorizadas como “satisfeita”, e resposta “não”, como “não satisfeita”.

Análise dos Dados

Para a entrada de dados foi utilizado o programa EpiInfo 2000, e a análise dos dados foi realizada com o programa SPSS17. A distribuição das variáveis de exposição e desfecho foi conhecida por meio de análise univariada. Posteriormente, foi conduzida uma análise bivariada entre cada variável de exposição e o desfecho, o aleitamento materno exclusivo. O teste qui-quadrado de Pearson foi utilizado para obtenção de razões de prevalências brutas (RPb) com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). As variáveis que obtiveram valor de p ≤ 0,20 na análise bivariada foram incluídas na análise múltipla. Na análise múltipla, as razões de prevalências ajustadas (RPa) foram obtidas por modelo de regressão de Poisson com variância robusta⁸8. Coutinho LMS, Scazufca M, Menezes PR. Métodos para estimar razão de prevalência em estudos de corte transversal. Rev Saude Publica. 2008;42(6):992-8. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008000600003
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... . As variáveis de exposição foram ajustadas segundo a proximidade temporal com o desfecho⁷7. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224
https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224... (Figura).

Dessa forma, inicialmente foram incluídas no modelo as características maternas e domiciliares (primeiro nível) e as que se associaram ao aleitamento materno exclusivo a um nível de significância menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05) foram mantidas na modelagem. Em seguida, foram incluídas as características da atenção pré-natal (segundo nível), que foram ajustadas pelas variáveis de exposição do primeiro nível que permaneceram no modelo. O mesmo ocorreu com as características do terceiro nível (relativas ao parto e ao recém-nascido), sendo ajustadas pelas variáveis do primeiro e do segundo níveis que ficaram na modelagem. Por fim, foram adicionadas as características do quarto nível (características das nutrizes, das crianças e da assistência à saúde), que foram ajustadas pelas variáveis dos três níveis anteriores mantidas no modelo.

RESULTADOS

A prevalência de aleitamento materno exclusivo foi de 50,1%. A maior parte das mães declarou ter cor de pele/raça não branca, ter companheiro e ter residência em comunidade de baixa renda (Tabela 1). A grande maioria das mães foi acompanhada por pelo menos seis consultas no pré-natal, apenas um quarto das crianças nasceu em Hospital Amigo da Criança, mais da metade dos partos foram normais, e três quartos das crianças estavam em amamentação exclusiva na alta hospitalar (Tabela 2). Menos da metade das mães relatou ter vínculo empregatício formal, das quais a maioria estava em licença-maternidade no momento da entrevista (Tabela 3).

Na análise bivariada mostraram-se associadas à menor prevalência de aleitamento materno exclusivo (p ≤ 0,20) as características distais: adolescência, cor de pele/raça materna não branca, escolaridade materna inferior ao ensino médio completo, experiência prévia com amamentação inferior a seis meses, ausência de companheiro e renda materna mensal inferior a um salário mínimo (Tabela 1); a característica intermediária distal: menos de seis consultas pré-natais; as características intermediárias proximais: parto em hospital não credenciado como Amigo da Criança e criança não estar em amamentação exclusiva na alta hospitalar (Tabela 2); e as características proximais: uso de pílula contraceptiva combinada, tabagismo, consumo materno de bebida alcoólica, autopercepção materna negativa da saúde, criança no segundo ou terceiro bimestre de vida, uso de chupeta, mãe não orientada pela unidade básica sobre aleitamento materno, mãe não satisfeita com o apoio para amamentar prestado pela unidade básica, mãe estar estudando e mãe trabalhadora formal sem licença-maternidade no momento da entrevista (Tabela 3).

No modelo múltiplo hierarquizado se associaram à menor prevalência do desfecho (p ≤ 0,05) as variáveis distais: cor de pele/raça materna não branca e ausência de companheiro; a intermediária: menos de seis consultas pré-natais; e as proximais: consumo materno de bebida alcoólica, idade crescente da criança em meses e uso de chupeta. A categoria de variável proximal: mãe estar em licença-maternidade se associou a uma maior prevalência do desfecho (Tabela 4).

DISCUSSÃO

O aleitamento materno exclusivo foi praticado por metade das crianças, situação considerada boa segundo os parâmetros da Organização Mundial da Saúde^ggWorld Health Organization. Infant and young child feeding: a tool for assessing national practices, policies and programmes. Geneva: WHO; 2003 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/handle/10665/42794 . A prevalência de aleitamento exclusivo encontrada no presente estudo foi superior à de 33,3% observada em 2006 no mesmo município, o que pode ser decorrente da tendência de aumento da prática da amamentação exclusiva observada em estudo de série temporal⁹9. Castro IRR, Engstrom EM, Cardoso LO, Damião JJ, Rito RVFV, Gomes MASM. Tendência temporal da amamentação na cidade do Rio de Janeiro: 1996-2006. Rev Saude Publica. 2009;43(6):1021-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102009005000079
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... , ou devido à diferença da população estudada, uma vez que no presente estudo foram selecionadas apenas unidades básicas de saúde que dispunham de Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado, onde é esperado que as mães recebam maior apoio e orientação para amamentar. Apesar disso, a prática de aleitamento materno exclusivo encontrada foi aquém dos seis meses preconizados pela Organização Mundial da Saúde^bbWorld Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1 -definitions: conclusions of consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: WHO; 2008 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43895/9789241596664_eng.pdf;jsessionid=BD45938FF52B5781AD2079CFE1FF9CAC?sequence=1 .

Neste estudo, menos de um quarto das mães estava em licença-maternidade no momento da entrevista, as quais apresentaram uma prevalência de aleitamento materno exclusivo 91% superior às que estavam trabalhando sem licença-maternidade, o que mostra a importância dessa proteção para a prática do aleitamento exclusivo. A licença-maternidade permite que a mãe lactante mantenha uma fonte de renda segura em um período que necessita estar próxima de seu filho, o que possibilita maior dedicação a ele e configura-se, assim, em um facilitador da prática da amamentação exclusiva¹⁰10. Queluz MC, Pereira MJB, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(3):537-43. https://doi.org/10.1590/S0080-62342012000300002
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201200... . Mães em licença-maternidade apresentaram maior prevalência de aleitamento exclusivo mesmo quando comparadas às mães sem trabalho remunerado, o que indica que o trabalho materno não parece se constituir em dificultador do aleitamento materno exclusivo, mas sim a ausência de licença-maternidade.

O quadro histórico de exclusão social e opressão das mulheres no mercado de trabalho tem colocado o sexo feminino em desvantagem salarial em relação aos homens, o que, somado à dupla-jornada de trabalho (domiciliar e extradomiciliar), tem sobrecarregado a mulher, gerando inclusive uma maior prevalência de doenças ocupacionais nesse público¹¹11. Salim CA. Doenças do trabalho: exclusão, segregação e relações de gênero. Sao Paulo Perspec. 2003;17(1):11-24. https://doi.org/10.1590/S0102-88392003000100003
https://doi.org/10.1590/S0102-8839200300... .

No entanto, a participação feminina no mercado de trabalho cresce a cada ano desde a década de 1970. A dupla jornada de trabalho é cada vez mais frequente e a mulher tem que conciliar o cuidado oferecido às crianças com sua carga de trabalho extradomiciliar. Quando não há uma rede de apoio, tal fato poderá interferir de maneira negativa na qualidade dos cuidados oferecidos à criança, especialmente cuidados com alimentação¹²12. Bruschini MCA. Trabalho e gênero no Brasil nos últimos dez anos. Cad Pesq. 2007;37(132):537-72. https://doi.org/10.1590/S0100-15742007000300003
https://doi.org/10.1590/S0100-1574200700... . As Pesquisas Nacionais por Amostra de Domicílio de 2001 a 2009 mostraram que o mercado informal absorveu mais mulheres nesse período, reforçando a desigualdade de gênero¹³13. Araújo AMC, Lombardi MR. Trabalho informal, gênero e raça no Brasil do início do século XXI. Cad Pesquisa. 2013;43(149):452-77. https://doi.org/10.1590/S0100-15742013000200005
https://doi.org/10.1590/S0100-1574201300... . Em 2016, 42,2% das mulheres ocupadas no Brasil encontravam-se no mercado informal de trabalho^aaInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira: 2016. Rio de Janeiro: IBGE; 2016 [citado 20 out 2017]. (Estudos e pesquisas. Informação demográfica e socioeconômica, 36). Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv98965.pdf .

Esse cenário desfavorável à mulher trabalhadora inserida no mercado informal pode explicar as maiores prevalências de aleitamento materno exclusivo encontradas entre aquelas protegidas pela licença-maternidade, hipótese que se sustenta com os achados do presente estudo. Supõe-se que as mães que conseguem usufruir a licença-maternidade, por um período predefinido e temporário, buscam aproveitar ao máximo esse tempo para estarem próximas de seus filhos, amamentando-os exclusivamente.

Em países onde a licença-maternidade é bem mais curta do que no Brasil, como nos Estados Unidos, a chance de as mulheres não iniciarem a amamentação e interromperem-na precocemente é grande¹⁴14. Guendelman S, Kosa JL, Pearl M, Graham S, Goodman J, Kharrazi M. Juggling work and breastfeeding: effects of maternity leave and occupational characteristics. Pediatrics. 2009;123(1):e38-46. https://doi.org/10.1542/peds.2008-2244
https://doi.org/10.1542/peds.2008-2244... , enquanto em países nórdicos e do leste europeu, em que a licença-maternidade é mais extensa, as mulheres amamentam por longos períodos¹⁵15. Strang L, Broeks M. Maternity leave policies: trade-offs between labour market demands and health benefits for children. Rand Health Q. 2017;6(4):9..

A legislação brasileira, com a promulgação da Constituição de 1988, ampliou a licença-maternidade de 84 para 120 dias^ccBrasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília (DF): Senado Federal; 1988.. Apesar desse avanço, ainda não atinge os 180 dias preconizados pelo setor saúde e contempla apenas as mulheres que estão inseridas no mercado de trabalho formal. Em 2010, o Congresso Nacional aprovou o Programa Empresa Cidadã, que prorroga a licença-maternidade até os 180 dias^hhBrasil. Lei N° 11.770, de 9 de setembro de 2008. Cria o Programa Empresa Cidadã, destinado à prorrogação da licença-maternidade mediante concessão de incentivo fiscal, e altera a Lei n.° 8.212, de 24 de julho de 1991. Diario Oficial Uniao. 10 set 2008; Seção 1:1.. Entretanto, por ser uma concessão facultativa por parte das empresas, sua adesão é relativamente baixa. Em 2016, apenas 19.641 empresas haviam aderido ao Programa, o que correspondia a menos de 10% das empresasⁱiMinistério da Fazenda (BR), Receita Federal. Empresa Cidadã. Brasília (DF); 2016 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://idg.receita.fazenda.gov.br/orientacao/tributaria/isencoes/programa-empresa-cidada/empresa_cidada_relacao_adesoes_01-07-2016.xls/view .

Por meio do mesmo programa, a licença-paternidade também pode ser estendida por mais 15 dias. Vale ressaltar que essa adesão também ocorre de forma opcional por parte das empresas. A presença do companheiro é importante para a prática do aleitamento materno exclusivo, tornando-se um apoio à mulher que amamenta¹⁶16. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica. 2010;26(12):2343-54. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010001200013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,1717. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:175. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-175
https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-175... .

Pode-se notar, assim, que iniciativas de abrangência universal que contemplem a licença-maternidade para todas as trabalhadoras brasileiras, e pelo período dos seis meses recomendados, ainda são inexistentes no país. Como alternativas para a mãe que retorna ao trabalho formal no primeiro semestre de vida da criança, o direito a dois intervalos extras para amamentar, de meia hora cada um^jjBrasil. Decreto-Lei N° 452, de 1° de maio de 1943. Aprova a Consolidação das Leis do Trabalho. Diario Oficial Uniao. 9 ago 1943 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del5452.htm , e a disponibilidade de salas de apoio à amamentação em algumas empresas^kkMinistério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria N° 193, de 23 de fevereiro de 2010. Discorre sobre a instalação de salas de apoio à amamentação em empresas públicas ou privadas, e a fiscalização desses ambientes pelas vigilâncias sanitárias locais. Diario Oficial Uniao. 24 fev 2010; Seção 1:98., onde as mães dispõem de um espaço para a ordenha e estocagem do leite materno, podem contribuir para a manutenção do aleitamento materno exclusivo nesse período e para uma maior duração da amamentação¹⁸18. Fein SB, Mandal B, Roe BE. Success of strategies for combining employment and breastfeeding. Pediatrics. 2008;122 Suppl 2:S56-62. https://doi.org/10.1542/peds.2008-1315g
https://doi.org/10.1542/peds.2008-1315g... .

Possuir uma rede de apoio familiar e se organizar para continuar a amamentar seus bebês durante a jornada de trabalho são questões apontadas para o sucesso do aleitamento materno. Em estudo qualitativo no estado da Paraíba, as mães trabalhadoras informais criam alternativas para continuar amamentando, como levar o bebê para o local de trabalho, e ordenhar e armazenar o seu leite, com vistas a manter a sua saúde¹⁹19. Araújo VS, Medeiros APDS, Barros ADC, Braga LS, Trigueiro JVS, Dias MD. Desmame precoce: aspectos da realidade de trabalhadoras informais. Rev Enf Ref. 2013; Série III(10):35-43. https://doi.org/10.12707/RIII1277
https://doi.org/10.12707/RIII1277... . As redes de apoio à mulher gestante e nutriz na atenção primária à saúde também cumprem um importante papel na manutenção da amamentação exclusiva. Tanto a Rede Amamenta e Alimenta Brasil, que propõe um fluxograma de atendimento a mãe ou ao bebê e a pactuação de ação promotora dessa prática²⁰20. Venancio SI, Giugliani ERJ, Silva OLO, Stefanello J, Benicio MHA, Reis MCG, et al. Associação entre o grau de implantação da Rede Amamenta Brasil e indicadores de amamentação. Cad Saude Publica. 2016;32(3):e00010315. https://doi.org/10.1590/0102-311X00010315
https://doi.org/10.1590/0102-311X0001031... , quanto a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação, que preconiza Dez Passos para o Sucesso da Amamentação, como os grupos de mães para trocas de experiências e ajuda mútua, têm se mostrado efetivas em estender a duração do aleitamento materno exclusivo²¹21. Rito RVVF, Oliveira MIC, Brito AS. Grau de cumprimento dos Dez Passos da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua associação com a prevalência de aleitamento materno exclusivo. J Pediatr (Rio J) 2013;89(5):477-84. https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.018
https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.0... .

Estudos que investigaram a associação entre o aleitamento materno exclusivo e o trabalho materno são mais frequentes do que aqueles que avaliam sua associação com a licença-maternidade. Segundo uma revisão sistemática sobre fatores associados ao aleitamento materno exclusivo no Brasil²2. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil: revisão sistemática. Rev Saude Publica. 2015;49:91. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005971
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... , dos 20 estudos que analisaram a variável “trabalho materno”, apenas quatro levaram em consideração a licença-maternidade. Dentre esses, somente um apresentou associação estatisticamente significativa: Queluz et al.¹⁰10. Queluz MC, Pereira MJB, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(3):537-43. https://doi.org/10.1590/S0080-62342012000300002
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201200... em investigação realizada no município de Serrana, SP, em 2009, observaram que a chance de interromper o aleitamento materno exclusivo foi três vezes maior entre mães que não estavam de licença-maternidade, em relação àquelas que usufruíam do benefício.

Além da licença-maternidade, foram encontradas no presente estudo outras variáveis que se associaram ao aleitamento materno exclusivo com significância estatística. A cor de pele/raça materna não branca, a ausência de companheiro, a realização de menos de seis consultas pré-natais e o uso de chupeta pela criança foram fatores negativamente associados ao aleitamento materno exclusivo, de forma similar a resultados de outros estudos epidemiológicos¹⁶16. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito AS. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo: o papel do cuidado na atenção básica. Cad Saude Publica. 2010;26(12):2343-54. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010001200013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,1717. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration of exclusive breastfeeding in a Brazilian population: new determinants in a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:175. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-175
https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-175... ^,2222. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa MP. Fatores associados à situação do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses, em Botucatu - SP. Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(1):62-9. https://doi.org/10.1590/S0104-11692007000100010
https://doi.org/10.1590/S0104-1169200700...

23. França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM, Venancio SI. Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. https://doi.org/10.1590/S0034-89102007000500004
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700...

24. Mascarenhas MLW, Albernaz EP, Silva MB, Silveira RB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo nos 3 primeiros meses de vida e seus determinantes no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J). 2006;82(4):289-94. https://doi.org/10.1590/S0021-75572006000500011
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200600... ^-2525. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do aleitamento materno. J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):241-6. https://doi.org/10.1590/S0021-75572007000400009
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200700... .

A cultura popular muitas vezes indica o consumo de bebida alcoólica por lactantes por trazer uma sensação de relaxamento e supostamente aumentar a produção de leite. Contudo, estudos observaram que o consumo de álcool eleva o teor de hormônios antagonistas da produção láctea²⁶26. Mennella JA, Pepino MY, Teff KL. Acute alcohol consumption disrupts the hormonal milieu of lactating women. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(4):1979-85. https://doi.org/10.1210/jc.2004-1593
https://doi.org/10.1210/jc.2004-1593... , diminuindo a produção de leite materno²⁷27. Haastrup MB, Pottegård A, Damkier P. Alcohol and breastfeeding. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014;114(2):168-73. https://doi.org/10.1111/bcpt.12149
https://doi.org/10.1111/bcpt.12149... , o que pode explicar a associação negativa entre o consumo de álcool e o aleitamento materno exclusivo encontrada no presente estudo.

Apesar de a temporalidade entre as variáveis de exposição e o desfecho nem sempre poder ser estabelecida nos estudos transversais, supõe-se que a licença-maternidade favorece o aleitamento materno exclusivo, e não o inverso. Outra limitação a ser assinalada é que não foi possível diferenciar mães que receberam o período regular de 120 dias de licença-maternidade daquelas que foram beneficiadas com a licença-maternidade de 180 dias das empresas cidadãs e de períodos superiores a 120 dias oferecidos em serviços públicos^l1Brasil. Emenda Constitucional N° 41, de 19 de dezembro de 2003. Modifica os arts. 37, 40, 42, 48, 96, 149 e 201 da Constituição Federal, revoga o inciso IX do § 3 do art. 142 da Constituição Federal e dispositivos da Emenda Constitucional n° 20, de 15 de dezembro de 1998, e dá outras providências. Diario Oficial Uniao. 31 dez 2003 [citado 20 out 2017]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc41.htm .

Conclui-se que a licença-maternidade contribuiu para a prática do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de seis meses de vida, indicando a importância desse benefício na proteção do aleitamento materno exclusivo para as mulheres inseridas no mercado de trabalho formal. Espera-se que os resultados apresentados fortaleçam as iniciativas existentes no país para ampliar a licença-maternidade para seis meses, facilitando dessa forma a prática do aleitamento materno exclusivo pelo mesmo período. Assim, os setores saúde e trabalho passarão a caminhar juntos no que se refere à proteção à amamentação da mulher trabalhadora. Além disso, ao ressaltar a importância da licença-maternidade para o grupo das trabalhadoras formais, espera-se que ocorram avanços nesse sentido, a fim de contemplar de forma universal todas as mulheres trabalhadoras. Por fim, para uma melhor compreensão da temática, recomenda-se a realização de avaliações qualitativas e de estudos que analisem o impacto da extensão da licença-maternidade (dos atuais 120 dias no Brasil para 180 dias) no aleitamento materno exclusivo, pois ajudariam a criar um corpo de evidências para a tomada de decisões no cenário nacional no sentido de ampliar a licença-maternidade.

Referências bibliográficas

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