Modelos de agendamento e qualidade da atenção primária: estudo transversal multinível

Tiago Barra Vidal Suelen Alves Rocha Erno Harzheim Lisiane Hauser Charles Dalcanale Tesser Sobre os autores

RESUMO

OBJETIVO

Avaliar se o modelo de agendamento influencia a percepção do usuário sobre a qualidade dos serviços da atenção primária à saúde.

MÉTODOS

Estudo transversal de base populacional que mediu a qualidade dos serviços pelo instrumento Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil), aplicado aos usuários adultos (n = 409) de 11 centros de saúde em Florianópolis, SC. A análise multinível foi utilizada para verificar a relação entre o escore de qualidade geral da atenção primária à saúde e o modelo de agendamento. As variáveis independentes (idade, cor da pele, modelo de agendamento, população por equipe de saúde da família, proporção de pobreza como proxy de renda, número de equipes de saúde da família, presença de áreas de interesse social, número de consultas médicas em um ano por equipe de saúde da família, número de pessoas atendidas em um ano por equipe de saúde) com p < 0,20 foram selecionadas para o modelo multinível, que foi ajustado com agregados de informações dos usuários e dos centros de saúde.

RESULTADOS

O centro de saúde que utilizava acesso avançado apresentou o escore geral 7,04, enquanto os que utilizavam carve-out semanal tiveram escore 6,26, carve-out quinzenal escore 5,87 e tradicional escore 6,29.

CONCLUSÕES

O modelo de agendamento acesso avançado teve um efeito positivo na qualidade da atenção primária à saúde, na percepção dos usuários.

Agendamento de Consultas; Atenção Primária à Saúde, organização & administração; Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde; Multilevel Analysis

INTRODUÇÃO

O acesso, atributo primordial da qualidade do cuidado em saúde – acesso às estruturas e aos processos de cuidado em tempo oportuno, recebendo cuidado efetivo11. Campbell SM, Roland MO, Buetow SA. Defining quality of care. Soc Sci Med. 2000;51(11):1611-25. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(00)00057-5
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– influencia diretamente a qualidade da atenção primária à saúde (APS).

Nos últimos dez anos, houve um aumento expressivo de cobertura populacional pela Estratégia Saúde da Família (ESF). No entanto, a descentralização na implantação e gestão da ESF permitiu grande variação na qualidade dos serviços pelo país. Ademais, a maior disponibilidade de serviços de APS não resultou em uma melhoria expressiva que garantisse a cobertura universal e equitativa22. Fausto MCR, Fonseca HMS. Rotas da atenção básica no Brasil: experiências do trabalho de campo PMAQ AB. Rio de Janeiro: Saberes; 2013 [cited 2018 Jul 31]. Available from: http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_432317170.pdf
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.

Mudanças organizacionais são necessárias para lidar com a questão do elevado tempo de espera por um atendimento na APS, que representa a incapacidade dos serviços de saúde em ofertar acesso oportuno e acarreta experiências negativas evitáveis para os usuários. A incerteza do atendimento gera angústia, especialmente entre aqueles que acreditam que sua condição de saúde está em piora progressiva. Além disto, contribui para o incremento do uso inapropriado dos serviços de emergência33. Protasio APL, Gomes LB, Machado LS, Valença AMG. Factors associated with user satisfaction regarding treatment offered in Brazilian primary health care. Cad Saude Publica. 2017;33(2):e00184715. https://doi.org/10.1590/0102-311x00184715
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.

Melhorias no modelo de agendamento podem aumentar o acesso à APS44. Ryu J, Lee TH. The Waiting Game. Why providers may fail to reduce wait times. N Engl J Med. 2017;376(24):2309-11. https://doi.org/10.1056/NEJMp1704478
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. Uma forma de agendamento efetiva melhora o ambiente de trabalho, a qualidade do cuidado, a segurança do paciente, a satisfação da equipe de saúde, o acesso oportuno e a experiência do usuário55. Knight A, Lembke T. Appointments 101: how to shape a more effective appointment system. Aust Fam Physician. 2013;42(3):152-6.. Incluímos, na seção Métodos deste artigo, uma caracterização dos três modelos de agendamento que utilizamos (acesso avançado, carve-out e tradicional). Outros autores já descreveram os principais modelos de agendamento vigentes5–7.

A implantação do acesso avançado constitui a intervenção mais comum e econômica para reduzir o tempo de espera no agendamento de consultas de cuidados primários88. Ansell D, Crispo JAG, Simard B, Bjerre LM. Interventions to reduce wait times for primary care appointments: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):295. https://doi.org/10.1186/s12913-017-2219-y
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. Ademais, esse modelo está associado à melhora da satisfação da equipe de saúde1010. Hudec JC, MacDougall S, Rankin E. Advanced access appointments: effects on family physician satisfaction, physicians’ office income, and emergency department use. Can Fam Physician. 2010;56(10):e361-7.,1111. Fournier J, Rainville A, Ingram J, Heale R. Implementation of an advanced access scheduling system in primary healthcare: one clinic’s experience. Healthc Q. 2015;18(1):60-4. https://doi.org/10.12927/hcq.2015.24241
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, da longitudinalidade do cuidado e da segurança do paciente1111. Fournier J, Rainville A, Ingram J, Heale R. Implementation of an advanced access scheduling system in primary healthcare: one clinic’s experience. Healthc Q. 2015;18(1):60-4. https://doi.org/10.12927/hcq.2015.24241
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, assim como à redução do absenteísmo99. Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced access scheduling outcomes: a systematic review. Arch Intern Med. 2011;171(13):1150-9. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.168
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,1010. Hudec JC, MacDougall S, Rankin E. Advanced access appointments: effects on family physician satisfaction, physicians’ office income, and emergency department use. Can Fam Physician. 2010;56(10):e361-7., de consultas inapropriadas em serviços de emergência1010. Hudec JC, MacDougall S, Rankin E. Advanced access appointments: effects on family physician satisfaction, physicians’ office income, and emergency department use. Can Fam Physician. 2010;56(10):e361-7.,1111. Fournier J, Rainville A, Ingram J, Heale R. Implementation of an advanced access scheduling system in primary healthcare: one clinic’s experience. Healthc Q. 2015;18(1):60-4. https://doi.org/10.12927/hcq.2015.24241
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, do tempo médico dispensado na classificação de risco para priorizar atendimentos1010. Hudec JC, MacDougall S, Rankin E. Advanced access appointments: effects on family physician satisfaction, physicians’ office income, and emergency department use. Can Fam Physician. 2010;56(10):e361-7. e do acúmulo negativo (bad backlog) de trabalho, que consiste em agendamentos resultantes do trabalho não finalizado pela equipe no mesmo dia, seja em decorrência da baixa oferta ou da própria organização do processo de trabalho88. Ansell D, Crispo JAG, Simard B, Bjerre LM. Interventions to reduce wait times for primary care appointments: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):295. https://doi.org/10.1186/s12913-017-2219-y
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,99. Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced access scheduling outcomes: a systematic review. Arch Intern Med. 2011;171(13):1150-9. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.168
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.

No acesso avançado o usuário consegue uma consulta em até dois dias úteis (mas pode ser agendado para mais tarde se preferir)1212. Murray M, Tantau C. Redefining open access to primary care. Manag Care Q. 1999;7(3):45-55.; não há distinção entre consultas de urgência (demanda espontânea) e de rotina (demanda programada)66. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag. 2000;7(8):45-50. e prioriza-se a longitudinalidade do cuidado1212. Murray M, Tantau C. Redefining open access to primary care. Manag Care Q. 1999;7(3):45-55.. Esse sistema pressupõe cinco princípios: equilíbrio entre oferta e demanda, redução dos acúmulos negativos, melhoria das práticas interprofissionais, plano de contingência e revisão do sistema de agendamento66. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag. 2000;7(8):45-50..

No Brasil, desde 2014, várias experiências de implantação de acesso avançado foram conduzidas localmente. Essa intervenção não foi incluída em nenhuma orientação nacional, e várias iniciativas foram realizadas pelas equipes de APS na tentativa de atender às demandas locais. Além disso, ela ainda não foi avaliada por nenhum estudo.

Este artigo tem como objetivo investigar a relação entre a qualidade da APS percebida pelo usuário e o modelo de agendamento de consultas adotado no serviço. Para isso, tratou-se de avaliar se as equipes de saúde da família que promovem acesso avançado apresentam maior escore em APS (nos atributos essenciais e derivados) do que aquelas que utilizam outro modelo de agendamento de consultas.

MÉTODOS

Estudo transversal de base populacional realizado no distrito sanitário norte do município de Florianópolis, em 2012, utilizando o Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil) para adultos como instrumento de medida da qualidade da APS.

Foram incluídos adultos (≥ 18 anos) residentes no território de abrangência dos 11 centros de saúde (CS) da região (n = 598). Foram excluídos entrevistados que não tinham como serviço de referência um dos centros de saúde em análise (n = 189).

Os entrevistadores foram agentes comunitários de saúde (ACS) (n = 83) treinados para tal fim, sob supervisão de enfermeiros (n = 24) das equipes da ESF, que é o modelo de organização da APS preconizado pela política municipal de saúde. Com o objetivo de minimizar vieses de aferição, os ACS não faziam a entrevista em sua própria área de atuação, sendo alocados para a área de outro centro de saúde. Foi realizado um piloto da coleta para treinamento e esclarecimento de dúvidas quanto à aplicação do instrumento. A coleta de campo teve duração de cinco meses (de maio a setembro de 2012).

Os dados que subsidiaram a identificação do modelo de agendamento de consultas médicas foram obtidos mediante contato com cada CS, que foi classificada em uma das seguintes categorias:

  1. Acesso avançado: aproximadamente 65%–90% das consultas médicas diárias são reservadas para demanda espontânea66. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag. 2000;7(8):45-50.,77. Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA;289(8):1035-40. https://doi.org/10.1001/jama.289.8.1035
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    . A maioria das consultas programadas (agendamentos prévios) resulta de acúmulos positivos (positive backlogs) de trabalho, representando os pacientes que não querem a consulta naquele dia e os que são agendados pelo médico após avaliação de critérios clínicos e sociais. O tempo de espera máximo por uma consulta é de dois dias úteis.

  2. Carve-out semanal: 50% das consultas médicas diárias são reservadas para o atendimento de demanda espontânea, enquanto 50% são para o atendimento de consultas programadas. O tempo de espera máximo por uma consulta eletiva é de cinco dias úteis.

  3. Carve-out quinzenal: 50% das consultas médicas diárias são reservadas para o atendimento de demanda espontânea, enquanto 50% são para o atendimento de consultas programadas. O tempo de espera máximo por uma consulta eletiva é de dez dias úteis.

  4. Tradicional: todas as consultas médicas diárias são pré-agendadas (agenda supersaturada). Não há reserva de vagas para demanda espontânea, que são encaixadas entre os atendimentos, gerando duplicidade de agendamentos em um mesmo horário (double-booking). Nesse modelo a média do tempo de espera por uma consulta eletiva é bastante variável, por vezes sendo maior que trinta dias.

Instrumento

O PCATool-Brasil1313. Harzheim E, Gonçalves MR, Oliveira MC, Agostinho MR, Hauser L. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde Primary Care Assessment Tool Pcatool-Brasil. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2017 Aug 18]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf
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avalia a qualidade da APS pela presença e extensão de seus atributos essenciais (acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade e coordenação do cuidado) e derivados (orientação familiar e orientação comunitária), por meio de questões sobre os serviços de saúde que podem ser respondidas por usuários, profissionais ou gestores. Esse instrumento foi criado com base no modelo de avaliação de qualidade de Donabedian, baseando-se na mensuração de aspectos de estrutura, processos e resultados dos serviços de saúde1313. Harzheim E, Gonçalves MR, Oliveira MC, Agostinho MR, Hauser L. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde Primary Care Assessment Tool Pcatool-Brasil. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2017 Aug 18]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf
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.

Stein1414. Stein AT. A avaliação dos serviços de saúde deve ser realizada com instrumentos validados. Epidemiol Serv Saude. 2013;22(1):179-81. https://doi.org/10.5123/S1679-49742013000100019
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descreve a importância de utilizar instrumentos validados para avaliar a qualidade do atendimento na APS e melhorar seu desempenho, além de afirmar que o PCATool é a ferramenta de eleição a ser utilizada por gestores e pesquisadores por suas propriedades de mensuração excelentes. Atualmente, é o instrumento mais utilizado no Brasil para avaliar a efetividade das equipes de saúde da família1515. Prates ML, Machado JC, Silva LS, Avelar PS, Prates LL, et al. Performance of primary health care according to PCATool instrument: a systematic review. Cienc Saude Coletiva. 2017;22(6):1881-93. https://doi.org/10.1590/1413-81232017226.14282016
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. A validação e utilização deste instrumento em diferentes países, tais como Canadá, Estados Unidos, Espanha, China, Argentina e Brasil, mostra sua adequação em diferentes contextos sanitários e culturais1616. D’Avila OP, Pinto LFS, Hauser L, Gonçalves MR, Harzheim E. O uso do Primary Care Assessment Tool (PCAT): uma revisão integrativa e proposta de atualização. Cienc Saude Coletiva. 2017;22(3):855-65. https://doi.org/10.1590/1413-81232017223.03312016
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.

Todos os atributos essenciais da APS são mensurados no PCATool-Brasil na perspectiva da experiência individual, incluindo componentes relacionados à estrutura e ao processo de atenção. As respostas são do tipo Likert, com escala variando de um (“com certeza não”) a quatro (“com certeza sim”) e a opção adicional nove (“não sei”/“não lembro”). Possui 87 itens divididos em 10 componentes relacionados aos atributos da APS:

  1. grau de afiliação com o serviço de saúde;

  2. acesso de primeiro contato (subdimensão utilização);

  3. acesso de primeiro contato (subdimensão acessibilidade);

  4. longitudinalidade;

  5. coordenação (subdimensão integração de cuidados);

  6. coordenação (subdimensão sistema de informações);

  7. integralidade (subdimensão serviços disponíveis);

  8. integralidade (subdimensão serviços prestados);

  9. orientação familiar;

  10. orientação comunitária.

De acordo com o instrumento de validação do PCATool-Brasil adultos, os escores são padronizados para uma escala de zero a 10, sendo os valores iguais ou superiores a 6,6 considerados como altos, o que corresponde a respostas para as opções três ou quatro na escala original do instrumento. A padronização para a escala de zero a 10 é feita da seguinte forma:

Escore padronizado = (Escore - 1) × 10 (4 - 1)

O cálculo do escore de qualidade da APS foi realizado conforme o manual do PCATool-Brasil, versão adulto, do Ministério da Saúde. Foi calculado o escore geral (EG) da APS, formado pela média de todos os atributos mais o grau de afiliação (valor médio dos atributos essenciais e derivados e do grau de afiliação)1313. Harzheim E, Gonçalves MR, Oliveira MC, Agostinho MR, Hauser L. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde Primary Care Assessment Tool Pcatool-Brasil. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010 [cited 2017 Aug 18]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf
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.

Dados Secundários

Foram utilizados os dados secundários provenientes do InfoSaúde, o sistema informatizado utilizado pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis, referentes ao período de um ano, de 1º de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2011. Foram incluídos no estudo todos os 11 centros de saúde existentes no distrito sanitário norte no período analisado.

Os dados sobre a presença ou não de áreas de interesse social (AIS) foram obtidos no Departamento de Geoprocessamento em Saúde da SMS de Florianópolis. Áreas classificadas como AIS obedecem aos seguintes critérios: baixa renda familiar, precariedade habitacional e da rede de infraestrutura, precariedade ambiental e áreas de risco e precariedade na posse da terra e de equipamentos e serviços urbanos1717. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, Departamento de Territorialização e Cadastramento. Territorialização: critérios para classificação de Área de Interesse Social. Florianópolis; 2007 [cited 2016 Jun 28]. Available from: http://portal.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/index.php?cms=territorializacao&menu=6
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.

Os dados referentes à proporção de pobreza, definida como renda per capita até um salário mínimo, basearam-se na renda nominal da população segundo a SMS de Florianópolis. Outros dados secundários extraídos do InfoSaúde foram: população adscrita por centro de saúde, número de equipes de saúde da família (SF) por centro de saúde, número de consultas médicas por ano e número de pessoas atendidas por médico por ano. Cabe ressaltar que foi ponderado no estudo o tempo em que algumas equipes ficaram sem médico durante o período analisado.

Amostragem e Análise Estatística

Para o cálculo do tamanho amostral, foi utilizado o software OpenEpi®. Verificou-se que era necessária a aplicação de 459 questionários. Aplicaram-se 598 questionários, considerando percentual de perda acrescido ao tamanho de amostra estimada de 30%. Os parâmetros utilizados para este cálculo foram: nível de confiança de 95%, precisão absoluta de 5% e efeito de desenho (design effect) de 1,2 para o ajuste do efeito de cluster para uma estimativa de proporção de usuários que atribuiriam alto escore (≥ 6,6) de APS para 50% dos serviços avaliados.

O processo de amostragem dos domicílios foi por conglomerados (clusters) estratificados por centro de saúde e distribuídos proporcionalmente pelo tamanho de suas populações adscritas. Os domicílios foram selecionados por amostragem sistemática por rua e casa.

Realizou-se então a análise descritiva com frequência absoluta, percentual, média e erro-padrão. A metodologia de análise multinível foi utilizada para observar a relação entre a variável dependente (o escore geral da APS) e o fator de estudo (modelo de agendamento adotado).

Primeiramente, foram realizados ajustes ao modelo utilizando a variável dependente, o fator em estudo e as demais variáveis independentes de maneira individual: idade, raça, proporção de pobreza (utilizada no estudo como uma variável proxy de renda), população por equipe de saúde da família, número de equipes de saúde da família, área de interesse social, número de consultas médicas no ano e número de pessoas atendidas no ano. As variáveis independentes que apresentaram valor-p inferior a 0,20 nesse primeiro modelo foram eleitas para compor o modelo multinível final. Embora a variável idade não tenha apresentado significância estatística, ela foi mantida no modelo multivariado para fins de ajuste das estimativas devido à sua relevância conceitual.

O modelo multinível foi ajustado de acordo com os agregados de informação indivíduo (usuários dos centros de saúde) e serviço de saúde (centros de saúde). Os resultados foram apresentados pelos coeficientes B, seus respectivos intervalos de confiança (IC95%) e valores-p. O nível de significância de 5%, bilateral, foi utilizado para todas as análises estatísticas. Verificou-se a adequação do modelo utilizando análise de resíduos e a presença de colinearidade entre as variáveis. O Quadro ilustra o modelo constituído por dois níveis: no primeiro estão as características dos usuários e no segundo as características dos centros de saúde.

Quadro
Modelo conceitual utilizado para a análise multinível.

Os entrevistados participaram voluntariamente da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, do qual receberam uma via, conforme a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Acompanhamento dos Projetos de Pesquisa em Saúde municipal e pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, que emitiu parecer favorável sob o nº 1.635.663.

RESULTADOS

Foram entrevistados 598 usuários. A proporção de usuários que atribuíram alto escore de APS para os serviços avaliados foi de 46,45% (n = 190), em consonância com a proporção utilizada no cálculo de tamanho de amostral realizado. Aproximadamente 70% das pessoas (n = 409) relataram utilizar os centros de saúde como serviço de referência para cuidados primários em saúde. Essa foi a amostra final das análises subsequentes.

A Tabela 1 apresenta a descrição dos centros de saúde do distrito sanitário norte, com dados secundários coletados e escore geral da APS de acordo com o PCATool-Brasil. Somente 36,36% dos centros de saúde avaliados apresentaram alto escore geral da APS, sendo maior o do centro de saúde que utilizava acesso avançado.

Tabela 1
Descrição dos centros de saúde do distrito sanitário norte de acordo com o PCATool-Brasil no ano de 2012. Florianópolis, SC, 2017.

A Tabela 2 apresenta a distribuição das características dos usuários de acordo com o modelo de agendamento. A média geral de idade dos entrevistados foi de 47 anos, com desvio-padrão (DP) de 0,86. Quanto à cor da pele, 91,9% se declararam brancos.

Tabela 2
Distribuição das características dos usuários de acordo com o modelo de agendamento. Florianópolis, SC, 2017.

A Tabela 3 mostra o escore geral médio da APS nos centros de saúde de acordo com o modelo de agendamento. Verificou-se que o centro de saúde que adotava o acesso avançado apresentou alto escore geral médio da APS, enquanto os demais apresentaram baixo escore.

Tabela 3
Escore geral* médio da atenção primária à saúde mensurado pelo PCATool-Brasil dos centros de saúde de acordo com o modelo de agendamento. Florianópolis, SC, 2017.

Na Tabela 4 estão as características associadas ao escore geral da APS, bem como os resultados dos modelos ajustados utilizando a metodologia multinível. A variável proporção de pobreza foi dicotomizada pela sua mediana, cujo resultado foi de 11%. Considerando os modelos com ajuste das variáveis independentes ao desfecho, pode-se observar que o modelo de agendamento e a população por equipe de SF mostraram-se associadas ao escore geral médio da APS.

Tabela 4
Características associadas ao escore geral da atenção primária à saúde na percepção dos usuários adultos dos centros de saúde. Florianópolis, SC, 2017.

No modelo multivariado multinível, houve significância estatística da diferença do escore médio geral da APS do centro de saúde com acesso avançado em relação aos demais. Ele permitiu ainda inferir uma relação inversamente proporcional entre o tempo de espera para agendamento de consultas e o escore geral médio da APS, utilizando o acesso avançado como parâmetro para comparar os diferentes modelos de agendamento. Equipes de SF que utilizavam o modelo tradicional obtiveram um escore geral médio da APS pior que o do modelo carve-out quinzenal que, por sua vez, obteve um escore geral médio da APS pior que o do modelo carve-out semanal (β = -2,64; β = -2,36; β = -1,41, respectivamente). Por isso, todos esses valores de beta (β) foram negativos, ou seja, representam escores médios gerais de APS menores quando comparados ao acesso avançado, mantendo a idade dos usuários e a população adscrita constantes.

Além disso, os resultados permitiram verificar que, quanto maior a população adscrita (tamanho do painel) de uma equipe de SF, menor é o seu escore geral da APS, mantendo a idade e a forma de agendamento constantes. Os resultados mostram que o aumento de 1.000 pessoas reduz, em média, 0,11 no escore médio geral da APS.

DISCUSSÃO

O principal resultado deste artigo foi identificar a associação entre a forma de agendamento e o escore médio geral da APS em Florianópolis. A maioria dos estudos sobre acesso avançado aponta para o aumento da produtividade e redução do absenteísmo nesse modelo de agendamento em comparação aos demais99. Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced access scheduling outcomes: a systematic review. Arch Intern Med. 2011;171(13):1150-9. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.168
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, não abordando a qualidade dos serviços de saúde.

A análise multinível evidencia que o centro de saúde que adotava o acesso avançado obteve maior escore médio geral de APS que os serviços com outros modelos de agendamento. Os usuários da APS esperam acesso oportuno e serviços de saúde de alta qualidade. A literatura existente mostra que o acesso avançado está associado à melhoria da qualidade da consulta médica1818. Valenti WM, Bookhardt-Murray J. Advanced-access scheduling increases quality, productivity, and revenue. AIDS Read. 2004;14(5):220-4., da assistência prestada1919. O’Hare CD, Corlett J. The outcomes of open-access scheduling. Fam Pract Manag. 2004;1(2):35-8. e dos resultados clínicos de usuários diabéticos2020. Sperl-Hillen JM, Solberg LI, Hroscikoski MC, Crain AL, Engebretson KI, O’Connor PJ. The effect of advanced access implementation on quality of diabetes care. Prev Chronic Dis. 2008;5(1):A16., com diminuição no atraso das consultas médicas9,21–23 e no absenteísmo99. Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced access scheduling outcomes: a systematic review. Arch Intern Med. 2011;171(13):1150-9. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.168
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,2121. Cameron S, Sadler L, Lawson B. Adoption of open-access scheduling in an academic family practice. Can Fam Physician. 2010;56(9):906-11..

Verificou-se também que maior tempo de espera para o agendamento de consultas está inversamente relacionada ao escore geral da APS. Desfechos negativos em saúde estão associados com maior tempo de espera por uma consulta eletiva na APS. Ademais, O’Hare e Corlett1919. O’Hare CD, Corlett J. The outcomes of open-access scheduling. Fam Pract Manag. 2004;1(2):35-8., assim como Lukas et al.2424. Lukas CV, Meterko M, Mohr D, Seibert M. The implementation and effectiveness of advanced clinic access. Washington (DC): Department of Veterans Affairs; 2004 [cited 2017 Aug 18]. Available from: http://www.academia.edu/29071857/The_implementation_and_effectiveness_of_advanced_clinic_access
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, relataram aumento na satisfação dos usuários após redução no tempo de espera por atendimento clínico, reforçando a importância do acesso oportuno nos serviços de APS.

O tamanho do painel (população adscrita) por equipe de SF se relacionou inversamente ao escore geral de APS. Grandes painéis em serviços de APS estão associados a menor qualidade das atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, pior gerenciamento de doenças crônicas, menor qualidade técnica dos cuidados prestados e interferência negativa no acesso efetivo e longitudinalidade do cuidado. No entanto, não há estudos sobre o efeito do tamanho do painel na equidade em saúde2525. Muldoon L, Dahrouge S, Russell G, Hogg W, Ward N. How many patients should a family physician have? Factors to consider in answering a deceptively simple question. Healthc Policy. 2012;7(4):26-34. https://doi.org/10.12927/hcpol.2013.22885
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. A nova Política Nacional de Atenção Básica2626. Ministério da Saúde (BR). Portaria No 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília (DF); 2017 [cited 2016 Jun 28]. Available from: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/portaria2436.pdf
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(PNAB), de 2017, recomenda um tamanho de painel de 2.000 a 3.500 usuários por médico de família. De acordo com Murray e Tantau66. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag. 2000;7(8):45-50., ele deve ser de aproximadamente 2.500 pessoas. Na Inglaterra, Kiran et al.2727. Kiran T, O’Brien P. Challenge of same-day access in primary care. Can Fam Physician. 2015;61(5):399-400, 407-9. sugerem diminuir esse número por profissional, de 2.500 a 3.550 para 1.800 pessoas. Nos EUA, Peterson et al.2828. Peterson LE, Cochrane A, Bazemore A, Baxley E, Phillips Jr RL. Only one third of family physicians can estimate their patient panel size. J Am Board Fam Med. 2015;28(2):173-4. https://doi.org/10.3122/jabfm.2015.02.140276
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identificaram que cerca de 50% do total de médicos de família questionados (n = 11.231) e que dedicavam de 81 a 100% de seu tempo no cuidado clínico direto tinham um painel de 1.501 a 3.000 usuários, sendo que a maioria (21,3%) relatou ter entre 1.501 a 2.000 usuários. Masseria et al.2929. Masseria C, Irwin R, Thomson S, Gemmil M, Mossialos E. Primary care in Europe. London: London School of Economics and Political Science; 2009. descreveram a organização da APS em 14 países europeus e descobriram que o tamanho médio do painel por clínico geral é de 2.000 usuários, exceto na Polônia (4.161 usuários). Portanto, observa-se a indicação de painéis menores do que o recomendado pela atual PNAB em contextos socioeconômicos menos adversos, iníquos e consequentemente patogênicos que o brasileiro3030. Pickett KE, Wilkinson RG. Income inequality and health: a causal review. Soc Sci Med. 2015;128:316-26. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2014.12.031
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Um requisito fundamental para a implantação do acesso avançado é o equilíbrio entre oferta e demanda nos serviços de APS. Para atingir este equilíbrio, recomendam-se duas medidas organizacionais: redução do tempo de espera por uma consulta e ajuste do tamanho do painel. Considerando que na literatura internacional essas duas medidas estão associadas com o acesso oportuno, parece que a associação encontrada entre o acesso avançado e a qualidade percebida pelos usuários deve-se ao fato de esse modelo de agendamento incrementar o acesso oportuno nos serviços de APS avaliados.

Dentre as limitações deste estudo, está o fato dele não mensurar o número de consultas e de pessoas atendidas pela enfermagem, apenas consultas médicas. Outra limitação foi não avaliar entre os diferentes modelos de agendamento de consultas médicas: absenteísmo, demanda não atendida, tempo de atuação na equipe de saúde e tempo de formação e titulação profissional, bem como a jornada de trabalho dos profissionais. Essas variáveis seriam úteis na análise e interpretação dos resultados encontrados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo detectou efeito positivo do acesso avançado na qualidade da APS. É esperado e compreensível que a mudança para modelos de agendamento mais ágeis e sensíveis às necessidades dos usuários esteja positivamente relacionada à qualidade dos cuidados prestados nos serviços de APS.

Mudanças organizacionais visando a melhoria do desempenho e da qualidade da APS devem incluir medidas que sejam facilmente compreendidas pela população e pela equipe de saúde e que tenham sido testadas com sucesso em cenários semelhantes. Para isso, é fundamental medir a relação entre intervenções e a presença e extensão dos atributos da APS como medida de qualidade da APS. Outras pesquisas em contextos e cenários brasileiros distintos são necessárias para corroborar os achados aqui relatados.

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Histórico

  • Recebido
    15 Maio 2018
  • Aceito
    31 Jul 2018
  • Publicação Online
    06 Maio 2019
  • Publicação em número
    2019
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revsp@org.usp.br