RESUMO

OBJETIVO

Caracterizar a assistência pré-natal e verificar possíveis fatores associados à sua adequação.

MÉTODOS

Este é um estudo transversal realizado a partir de entrevistas com os profissionais de serviços de saúde e de consultas em documentos oficiais de mulheres assistidas no pré-natal da atenção primária à saúde na cidade de João Pessoa, capital da Paraíba, na região Nordeste brasileira. O pré-natal foi avaliado por meio de um índice com critérios referentes aos aspectos de estrutura, processo e resultado, denominado IPR/Pré-Natal. Verificou-se pelo método de regressão logística multivariada se variáveis demográficas, socioeconômicas, reprodutivas e de morbidades maternas foram possíveis fatores determinantes para a adequação do pré-natal.

RESULTADOS

A pesquisa envolveu 130 serviços e 1.625 pacientes da atenção primária de saúde. O pré-natal se apresentou adequado em aproximadamente 23% dos casos. Foram observadas baixas prevalências de encaminhamento à maternidade, estratégias educativas e realização de exames. As análises mostraram que mulheres não adolescentes (OR = 1,390), com maior tempo de escolaridade (OR = 1,750), maior renda per capita (OR = 1,870) e primíparas (OR = 1,230) apresentaram maiores chances de ter um pré-natal adequado.

CONCLUSÕES

O pré-natal, ao ser avaliado por critérios mais amplos, mostrou baixo percentual de adequação. Devem ser elaboradas estratégias que garantam o encaminhamento para a maternidade onde será feito o parto e a realização de atividades de educação em saúde e dos exames para propiciar o pré-natal adequado no município estudado. Além disso, os fatores associados à adequação devem ser levados em conta por parte dos gestores e profissionais de saúde.

Cuidado Pré-Natal, organização & administração; Cobertura de Serviços de Saúde; Avaliação de Processos e Resultados (Cuidados de Saúde); Disparidades nos Níveis de Saúde

INTRODUÇÃO

A avaliação em saúde tem se constituído como uma ferramenta importante e indispensável para o planejamento e gestão dos serviços. Especificamente na assistência pré-natal, cabe destacar que os resultados obtidos pela avaliação poderão subsidiar tanto a manutenção das estratégias quanto a sua modificação, com vistas à melhoria da qualidade da assistência^1–3.

Na literatura especializada, encontra-se o uso de alguns procedimentos para avaliar o pré-natal. Entre estes, destacam-se o índice de Kessner⁴4. Kessner DM. Infant death: an analysis of maternal risk and health care. Washington, DC: National Academy of Sciences, Institute of Medicine; 1973. e o de adequação da utilização do cuidado pré-natal (Adequacy of Prenatal Care Utilization – APNCU) proposto por Kotelchuck⁵5. Kotelchuck M. Evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal Care Index and proposed Adequacy of Prenatal Care Utilization Index. Am J Public Health. 1994;84(9):1414-20. https://doi.org/10.2105/AJPH.84.9.1414
https://doi.org/10.2105/AJPH.84.9.1414... , que utilizam como critérios avaliativos a idade gestacional de início e o número de consultas de pré-natal^4–7.

Entretanto, já se sabe que estes métodos são insuficientes para avaliar a atenção pré-natal, pois analisam apenas dois aspectos, impedindo a visualização de impactos relevantes na qualidade da assistência. Portanto, é necessária a inserção de novos componentes que a mensurem de forma integral^8–10.

No Brasil, o Ministério da Saúde, pela instituição do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e a iniciativa Rede Cegonha, estabelece diretrizes para o acompanhamento pré-natal, garantindo a qualidade da assistência às gestantes atendidas na rede pública de saúde. Além do início do pré-natal no primeiro trimestre e do número mínimo de sete consultas, é recomendada a realização de exames laboratoriais e procedimentos clínico-obstétricos, somados a atividades educativas, imunização, multiprofissionalidade no atendimento e orientações sobre aleitamento materno e parto^3,11–16.

Apesar do aumento da cobertura do pré-natal no país, desigualdades regionais ainda persistem. Especificamente na região Nordeste, em estudos nacionais recentes foram observados menores percentuais de cobertura, início tardio do pré-natal, maiores barreiras de acesso e menor realização de exames, além de maiores índices de óbitos maternos e neonatais, que são relacionados ao pré-natal de baixa qualidade¹⁷17. Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittencourt SDA, Carvalho ML, et al. Pesquisa Nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S192-207. https://doi.org/10.1590/0102-311X00133213
https://doi.org/10.1590/0102-311X0013321... ^,1818. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme-Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S85-100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012601... .

Na execução do pré-natal, os municípios brasileiros são os responsáveis por coordenar a rede de atenção primária à saúde. Ela se apresenta como porta de entrada do sistema de atenção à gestante e possui papel fundamental no cuidado integral do binômio mãe-filho, proporcionando melhores resultados de nascimento¹³13. Ministério da Saúde (BR). Portaria consolidada Rede Cegonha Brasil. Brasília, DF; 2011 [cited 2017 Jan 10]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... .

Nesse sentido, considerando a importância da avaliação como ponto de partida para possíveis intervenções nas práticas de saúde e o município enquanto gestor da atenção primária à saúde, a presente pesquisa teve como objetivos avaliar a assistência pré-natal em uma capital nordestina a partir de elementos de conteúdo referentes à estrutura, processo de trabalho e resultados da assistência. Além disso, objetivou verificar variáveis demográficas, socioeconômicas, reprodutivas e de morbidades maternas como possíveis fatores associados à adequação do pré-natal.

MÉTODOS

Este é um estudo epidemiológico transversal, desenvolvido no município de João Pessoa, capital do estado da Paraíba, situada na região Nordeste do Brasil. Esse município apresenta 192 unidades da atenção primária à saúde, distribuídas em cinco distritos sanitários (DS): DS-I (49 unidades), DS-II (40), DS-III (50), DS-IV (29) e DS-V (24). Os DS concentram bairros por proximidade de localização.

Participaram do estudo profissionais dos serviços de atenção primária e puérperas que fizeram o pré-natal nessas unidades. Foram utilizados formulários específicos contendo questões de estrutura, processo de trabalho, dados socioeconômicos, demográficos e da assistência pré-natal. As informações foram obtidas no período de novembro de 2015 a agosto de 2016.

Os dados relacionados à estrutura e processo de trabalho foram coletados por entrevista com os profissionais de enfermagem das unidades, escolhidos por terem o maior conhecimento técnico-administrativo sobre o funcionamento dos serviços. Em cada unidade, foi selecionado o enfermeiro responsável pelo atendimento do pré-natal, totalizando 130 profissionais. Não houve recusa de entrevista por parte dos enfermeiros.

O cálculo amostral para a inclusão dos serviços primários de saúde e usuárias foi realizado com base na fórmula¹⁹19. Arango HG. Bioestatística: teórica e computacional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.^,2020. Calculadora OpenEpi versão 3: calculadora de código aberto - SSP. [cited 2017 Jan 10]. Available from: www.openepi.com/samplesize/SSpropor.htm
www.openepi.com/samplesize/SSpropor.htm... :

Para os serviços, z é o escore da distribuição normal padrão (1,96) para uma significância de 5% (ou uma confiança de 95%), p refere-se à proporção de unidades de saúde com atendimento adequado (como não há parâmetro de referência para estimar a comparabilidade de representação da população-alvo, admitiu-se 50%), q é o complemento da probabilidade de ocorrência de p (q = 1 - p), e é a margem de erro (0,05) e N, o universo de unidades (192). Com esse cálculo, a amostra resultou em 130 unidades, distribuídas segundo a proporção do número de serviços de cada distrito sanitário em relação ao total de unidades do município: DS-I (32), DS-II (27), DS-III (34), DS-IV (19) e DS-V (18). A escolha das unidades foi realizada de forma aleatória, utilizando o software estatístico R (versão 2.10.1).

Quanto à amostra das usuárias, considerou-se como N a população total de nascidos vivos do município no ano anterior em cada distrito sanitário (DS-I: 2.557; DS-II: 2.011, DS-III: 3.319, DS-IV: 1.654 e DS-V: 2.330). Esse cálculo resultou na seguinte amostra: DS-I (340), DS-II (328), DS-III (352), DS-IV (317) e DS-V (336), com um total de 1.673 mulheres. Ressalta-se que ao cálculo foi acrescentada uma margem de segurança de 20%.

Os dados das pacientes foram coletados na maternidade municipal Cândida Vargas, que concentra o maior número de nascidos vivos do município, representando um percentual de 60,3% do total de nascimentos na capital no ano anterior à pesquisa. Foram excluídas do estudo: mulheres que não fizeram o pré-natal em João Pessoa, PB, ou não realizaram a assistência na atenção primária à saúde.

As coletas ocorreram no período de 24 a 48 horas após o parto. As mulheres, oriundas das unidades amostrais visitadas, foram selecionadas aleatoriamente até completar a amostra de cada distrito sanitário. Nesse momento, para minimizar o viés recordatório, os dados foram coletados do cartão da gestante (documento oficial considerado fonte válida e segura de informações para pesquisas científicas²¹21. Polgliani RBS, Santos Neto ET, Zandonade E. Informações dos cartões de gestantes e dos prontuários da atenção básica sobre assistência pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(6):269-75. https://doi.org/10.1590/S0100-720320140004907
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201400... ).

Foram consideradas como perdas as 48 usuárias (2,9% da amostra) que não apresentaram o cartão da gestante no momento da internação. As informações dessas mulheres foram coletadas por meio de entrevistas; entretanto, para evitar o viés na pesquisa, elas não foram contabilizadas nas análises, resultando em uma amostra final de 1.625 usuárias, o que não prejudicou a representatividade do município.

A equipe da pesquisa contou com a participação de estudantes de nutrição da Universidade Federal da Paraíba pré-selecionados por entrevistas e análise curricular. Todos foram capacitados pela coordenação técnica da pesquisa, por meio de um treinamento prévio abordando os temas relacionados ao estudo e aos instrumentos utilizados.

Foi realizado um estudo piloto, objetivando conhecer a rotina do serviço, testar os instrumentos de coleta e vivenciar o fluxo da prática. Após as coletas, os questionários foram revisados e codificados, com os dados inseridos no programa de computador Excel^ com dupla entrada para avaliação da concordância e verificação de erros. Os erros, quando detectados, foram solucionados com retorno ao questionário ou ao entrevistador para correção do banco de dados.

O pré-natal foi classificado pelo instrumento IPR/Pré-Natal quanto aos aspectos de infra-estrutura, processo e resultados, conforme é mostrado no Quadro. Esse índice toma por base o referencial teórico de Donabedian⁷7. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.^,2222. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2003. e tem como critérios avaliativos as recomendações dos órgãos de saúde nacionais^11–13. Por ele, para cada uma das questões de análise da infra-estrutura, processo e resultado atribui-se o valor 1, quando em conformidade com as recomendações estabelecidas, e 2 quando não. O pré-natal é classificado com base na porcentagem do número de itens adequados em todos os componentes em relação ao número total de questões. Desse modo, o pré-natal é classificado de acordo com a porcentagem de adequação obtida: adequado superior, quando 100% dos itens encontravam-se adequados; adequado, quando apresentava 75% ou mais de adequação; intermediário, de 51% a 74% das respostas adequadas; e inadequado, quando apresentava 50% ou menos dos critérios avaliados em conformidade com as recomendações propostas.

Para o presente estudo, não foram incluídos dois critérios avaliativos presentes no instrumento original, o ganho de peso gestacional e a consulta puerperal, uma vez que os dados foram obtidos em um único momento no período pós-parto, sem acompanhamento da mulher durante o período pré-natal e puerpério.

As características da população do estudo e da atenção ao pré-natal foram apresentadas em distribuição de frequência absoluta e relativa. As variáveis independentes da análise incluíram características sociodemográficas e econômicas: distrito sanitário onde a mulher foi assistida, idade (≤ 18, 19–29 e ≥ 30 anos), morar com o companheiro, renda familiar per capita (considerada como variável contínua), escolaridade (0–9 e ≥ 10 anos), ser beneficiária do programa Bolsa Família e não ter trabalhado durante a gravidez.

A categorização da idade seguiu os parâmetros do Estatuto da Criança e do Adolescente, que considera adulto o grupo etário acima de 18 anos²³23. Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SGN, Oliveira AE. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):56-64. https://doi.org/10.1590/S0100-72032014000200003
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201400... . A escolaridade, por sua vez, seguiu os critérios adotados pela Lei das Diretrizes Básicas, que define a educação brasileira em níveis: educação fundamental, com duração de nove anos, e ensino médio e superior, com 10 anos ou mais de estudo. A categorização segue autores especializados no tema, nacional e internacionalmente¹⁴14. Bernardes ACF, Silva RA, Coimbra LC, Alves MTSS, Queiroz RCS, Batista RFL, et al. Inadequate prenatal care utilization and associated factors in São Luís, Brazil. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:266. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-266
https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-266... . Para as variáveis categóricas (distrito sanitário, idade e escolaridade), foram consideradas como referência para as análises, respectivamente, o DS-I, a maior faixa de idade (≥ 30 anos) e o menor nível de escolaridade (educação primária ou fundamental)¹⁵15. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... ^,2323. Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SGN, Oliveira AE. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):56-64. https://doi.org/10.1590/S0100-72032014000200003
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201400... ^,2424. Carvalho RAS, Santos VS, Melo CM, Gurgel RQ, Oliveira CCC. Avaliação da adequação do cuidado pré-natal segundo a renda familiar em Aracaju, 2011. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(2):271-80. https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000200006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201600... . Ainda foram consideradas características reprodutivas (ser primípara e não ter tido abortos e prematuros anteriores) e de morbidades (diabetes, hipertensão arterial, não utilização de cigarro e não utilização de bebida alcóolica).

Em seguida, para verificar a associação das variáveis independentes com a adequação do pré-natal, foi utilizado o método da regressão logística a partir do cálculo da odds ratio, considerando seus respectivos intervalos de confiança (IC95%). Para análise da regressão logística, a classificação do pré-natal foi codificada como “0” para “pré-natal inadequado” (quando classificado pelo instrumento como intermediário ou inadequado) ou “1” para “pré-natal adequado” (adequado superior e adequado). A variável dependente considerada para as análises do estudo foi “pré-natal adequado”. A regressão logística foi feita considerando apenas a adequação do item “Resultados” devido à associação com as variáveis independentes utilizadas.

Para o modelo geral, foram feitas as análises de todas as variáveis independentes com a variável dependente. A partir da técnica stepwise, foi testada a inclusão e eliminação das variáveis independentes segundo o poder de significância de cada uma no desfecho analisado. As variáveis com maior nível de significância (p < 0,20) foram inseridas no modelo final. Para explicar com maior propriedade a relação estudada, foram analisados os testes de qualidade de ajustes do modelo final de Nagelkerke R²2. Leal MC, Theme-Filha MM, Moura EC, Cecati JG, Santos LMP. Atenção ao pré-natal e parto em mulheres usuárias do sistema público de saúde residentes na Amazônia Legal e no Nordeste, Brasil 2010. Rev Bras Saude Mater Infant. 2015;15(1):91-104. https://doi.org/10.1590/S1519-38292015000100008
https://doi.org/10.1590/S1519-3829201500... e Hosmer-Lemeshow²⁵25. Hosmer DW Jr, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John Wiley; 1989.^,2626. Landau S, Everitt BS. A handbook of statistical analyses using SPSS. Boca Raton, FL: CRC Press; 2004. Chapter 9.. Neste modelo, os resultados foram considerados estatisticamente significativos para p < 0,05. Os dados foram exportados e analisados no aplicativo SPSS, versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, 2011)

Quanto aos aspectos éticos, as unidades de saúde e maternidade participaram do estudo mediante a assinatura da carta de anuência da Secretaria Municipal de Saúde. Os profissionais e usuárias participaram após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e do termo de assentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba sob o número 381335414.7.0000.5183.

RESULTADOS

Em relação às características dos serviços de saúde (Tabela 1), observa-se que a maioria das unidades se encontrava em locais construídos especificamente para esse objetivo e apresentava em locais visíveis os dias, turnos e profissionais que realizavam o pré-natal. Os equipamentos estavam em funcionamento e havia vacinas, medicamentos e suplementos importantes para o pré-natal em cerca de 70% dos serviços. A presença do apoio laboratorial de referência foi relatada por 100% dos profissionais, enquanto a da equipe mínima da atenção primária foi observada em quase 90% das unidades.

Quanto à caracterização do processo de trabalho, foi observada alta cobertura de gestantes acompanhadas pelas unidades. Entretanto, quando é analisado o número de mulheres que iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre, com mais de sete consultas e que realizaram os exames recomendados, pequena parte dos serviços de pré-natal conseguiu cumprir estes parâmetros.

Na maioria dos serviços, houve a presença de mais de um profissional de nível superior (no mínimo um médico e um enfermeiro) no atendimento ao pré-natal. A totalidade dos profissionais relatou a presença dos registros clínicos das gestantes, referiu realizar todos os procedimentos clínico-obstétricos recomendados e prescrever os exames clínicos.

Quanto às características das usuárias, em relação à atenção ao pré-natal (Tabela 1), menos da metade das mulheres recebeu orientação sobre o tipo e sintomas do parto e sobre aleitamento materno. Apenas 25% participaram de atividades educativas no pré-natal.

Maior número de usuárias fez uso dos suplementos do ferro e ácido fólico durante a gestação, realizou sete ou mais consultas e iniciou o pré-natal no primeiro trimestre. Em relação à imunização, houve cobertura de 71% para o esquema de vacinação completa para a gestação. Ressalta-se um percentual baixo de mulheres que realizaram os exames recomendados (13,4%) como também de mulheres que receberam o encaminhamento para a maternidade (27,3%). Ao classificar o pré-natal por meio dos critérios utilizados pelo IPR/Pré-Natal, o município de João Pessoa apresentou adequação em apenas 22,6% dos casos (Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta a caracterização das usuárias em relação à adequação do pré-natal, que foi maior em mulheres entre 19 e 29 anos de idade, com 10 anos ou mais de escolaridade, com renda familiar maior que um salário mínimo, que não trabalhavam durante a gravidez e que moravam com companheiro. Foi observado também que usuárias beneficiárias do programa Bolsa Família, primíparas, que não tiveram abortos e prematuros anteriores, não ingeriram bebida alcoólica, não fizeram uso de cigarro e não apresentaram diabetes, hipertensão e edema durante a gestação apresentaram maior percentual de pré-natal adequado.

Na Tabela 4 são observadas as análises das variáveis independentes com a adequação do pré-natal. Após o modelo ajustado, foi visto que mulheres entre 19 e 29 anos de idade, com mais anos de estudo, maior renda familiar e primíparas apresentaram maior chance de pré-natal adequado. Não ter abortos anteriores não mostrou significância estatística no modelo ajustado. Ressalta-se o aumento da medida R²2. Leal MC, Theme-Filha MM, Moura EC, Cecati JG, Santos LMP. Atenção ao pré-natal e parto em mulheres usuárias do sistema público de saúde residentes na Amazônia Legal e no Nordeste, Brasil 2010. Rev Bras Saude Mater Infant. 2015;15(1):91-104. https://doi.org/10.1590/S1519-38292015000100008
https://doi.org/10.1590/S1519-3829201500... dos modelos de 0,425 para 0,708, indicando que o modelo ajustado apresenta uma segurança de aproximadamente 71% de que estes fatores têm relação com a adequação do pré-natal, garantindo a confiança das análises.

DISCUSSÃO

A avaliação do pré-natal a partir da tríade estrutura, processo de trabalho e resultado permite identificar com mais propriedade fatores que contribuem para a melhoria das práticas de saúde, buscando a qualificação da assistência⁵5. Kotelchuck M. Evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal Care Index and proposed Adequacy of Prenatal Care Utilization Index. Am J Public Health. 1994;84(9):1414-20. https://doi.org/10.2105/AJPH.84.9.1414
https://doi.org/10.2105/AJPH.84.9.1414... ^,77. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.^,99. Beeckman K, Louckx F, Masuy-Stroobant G, Downe S, Purman K. The development and application of a new tool to assess the adequacy of the content and timing of antenatal care. BMC Health Serv Res. 2011;11(2):213-23. https://doi.org/10.1186/1472-6963-11-213
https://doi.org/10.1186/1472-6963-11-213... ^,2222. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2003.. Nesse contexto, quanto aos aspectos referentes à estrutura e ao processo de trabalho, foi observada frequência abaixo do considerado adequado (75%) para a presença de equipamentos, insumos terapêuticos e cobertura de acordo com as metas propostas pelo Ministério da Saúde. A presença de equipamentos, insumos terapêuticos e apoio laboratorial suficiente para atender à demanda favorece o desempenho da assistência pré-natal, pois garante a realização dos procedimentos e intervenções necessários com ações resolutivas¹⁵15. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... .

No que se refere à atenção ao pré-natal do município estudado, foram observadas baixas prevalências para estratégias educacionais e orientações ao longo da assistência. Quando desenvolvidas de forma contínua e participativa durante todo o pré-natal, a partir do diálogo da equipe com a usuária, elas contribuem para melhores resultados obstétricos. Destaca-se principalmente a sensibilidade da prática do aleitamento materno às ações educativas: mães que participaram de estratégias de educação em saúde apresentaram maior período de amamentação²⁷27. Silva EP, Lima RT, Osório MM. Impacto de estratégias educacionais no pré-natal de baixo risco: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(9):2935-48. https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.01602015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015219... .

Em relação ao início do pré-natal e número de consultas, apesar de o município estudado ter apresentado maior número de mulheres com início no primeiro trimestre e com sete ou mais consultas, a prevalência ficou abaixo do considerado adequado. O cuidado pré-natal no início da gravidez tem como grande vantagem a detecção precoce de eventuais complicações durante a gestação e garantia de intervenções em tempo oportuno¹³13. Ministério da Saúde (BR). Portaria consolidada Rede Cegonha Brasil. Brasília, DF; 2011 [cited 2017 Jan 10]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . Já o menor número de consultas está associado à menor adequação de exames, vacinação e orientação sobre aleitamento materno e parto¹⁵15. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... .

Um achado que merece atenção é a pequena parcela de mulheres que realizaram os exames laboratoriais, como observado em outros estudos³3. Polgliane RBS, Leal MC, Amorim MHC, Zandonade E, Santos Neto ET. Adequação do processo de assistência pré-natal segundo critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e da Organização Mundial de Saúde. Cienc Saude Coletiva. 2014;19(7):1999-2010. https://doi.org/10.1590/1413-81232014197.08622013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014197... ^,77. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.^,1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... . A realização dos exames no período gestacional é de fundamental importância na prevenção de possíveis agravos que possam ser previamente solucionados no pré-natal. Polgliane et al.³3. Polgliane RBS, Leal MC, Amorim MHC, Zandonade E, Santos Neto ET. Adequação do processo de assistência pré-natal segundo critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e da Organização Mundial de Saúde. Cienc Saude Coletiva. 2014;19(7):1999-2010. https://doi.org/10.1590/1413-81232014197.08622013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014197... apontam diversas dificuldades potenciais que justificam essa baixa prevalência, decorrente principalmente da organização dos serviços de saúde, incluindo dificuldades de agendamento do exame, falta de insumos para a sua realização e não funcionamento dos equipamentos. Esses agravos dificultam o tempo adequado de retorno dos resultados para intervenções necessárias.

Apenas um pequeno percentual de mulheres foi encaminhado para a maternidade pelos serviços de atenção primária. No Brasil, as gestantes atendidas no Sistema Único de Saúde têm o direito de vincular-se à maternidade onde receberão assistência ao parto, que deve ser garantido desde o início do acompanhamento pré-natal. A omissão pode levar a uma peregrinação pelos estabelecimentos de saúde no momento do parto, o que pode favorecer a ocorrência de morbimortalidade materna e infantil no país²2. Leal MC, Theme-Filha MM, Moura EC, Cecati JG, Santos LMP. Atenção ao pré-natal e parto em mulheres usuárias do sistema público de saúde residentes na Amazônia Legal e no Nordeste, Brasil 2010. Rev Bras Saude Mater Infant. 2015;15(1):91-104. https://doi.org/10.1590/S1519-38292015000100008
https://doi.org/10.1590/S1519-3829201500... .

Quanto à avaliação da assistência, assim como em outros estudos que fizeram uso do mesmo instrumento utilizado nesta pesquisa, foi observada baixa prevalência de adequação⁷7. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.^,2828. Nogueira CMCS, Justino JMR, Tavares MIPL, Morais FRR. Caracterização da infraestrutura e do processo de trabalho na assistência ao pré-natal. Cogitare Enferm. 2016;21(4):1-10. https://doi.org/10.5380/ce.v21i4.45886
https://doi.org/10.5380/ce.v21i4.45886... . A adequação é fruto do resultado satisfatório de diversos componentes que precisam ser levados em consideração no processo de avaliação, como: estrutura e acesso aos serviços, presença de equipamentos e insumos nas unidades, recursos humanos disponíveis, garantia de realização de exames e atividades de educação em saúde, entre outros aspectos⁷7. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.^,1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... .

Mulheres com condições socioeconômicas, reprodutivas e de morbidade favoráveis apresentaram maior percentual de adequação do pré-natal. Esses achados são corroborados por outros pesquisadores que identificaram um menor percentual de pré-natal adequado em populações mais vulneráveis¹⁵15. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... ^,2424. Carvalho RAS, Santos VS, Melo CM, Gurgel RQ, Oliveira CCC. Avaliação da adequação do cuidado pré-natal segundo a renda familiar em Aracaju, 2011. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(2):271-80. https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000200006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201600... . As análises confirmaram a presença dessas iniquidades sociais durante a assistência pré-natal, especificamente no que se refere às condições socioeconômicas. Foi observado ser adulta, com mais anos de estudo e maior renda per capita foram fatores associados à adequação do pré-natal. Os estudos alertam que gestores e equipes de assistência ao pré-natal precisam estar preparados para trabalhar na atenuação dessa diferença, colocando em prática o princípio da equidade social¹⁵15. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... ^,1616. Reis PAGD, Pereira CCA, Leite IC, Theme-Filha MM. Fatores associados à adequação do cuidado pré-natal e à assistência ao parto em São Tomé e Príncipe, 2008-2009. Cad Saude Publica. 2015;31(9):1929-40. https://doi.org/10.1590/0102-311X00115914
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011591... ^,2323. Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SGN, Oliveira AE. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):56-64. https://doi.org/10.1590/S0100-72032014000200003
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201400... ^,2424. Carvalho RAS, Santos VS, Melo CM, Gurgel RQ, Oliveira CCC. Avaliação da adequação do cuidado pré-natal segundo a renda familiar em Aracaju, 2011. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(2):271-80. https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000200006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201600... ^,2929. Goudard MJF, Simões VMF, Batista RFL, Queiroz RCS, Brito e Alves MTSS, et al. Inadequação do conteúdo da assistência pré-natal e fatores associados em uma coorte no nordeste brasileiro. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(4):1227-38. https://doi.org/10.1590/1413-81232015214.12512015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015214... .

A adequação da assistência pré-natal também foi determinada por variáveis reprodutivas como a paridade. Nesse sentido, pesquisadores afirmam que a primiparidade pode favorecer a qualificação do pré-natal, uma vez que mulheres multíparas tendem a não realizar o pré-natal de maneira assídua, já que, pela experiência anterior, acreditam que já possuem os conhecimentos sobre o decorrer da gestação, suas intercorrências e a prática de aleitamento materno³⁰30. Rosa CQ, Silveira DS, Costa JSD. Fatores associados à não realização de pré-natal em município de grande porte. Rev Saude Publica. 2014;48(6):977-84. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005283
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... .

Com base no diagnóstico realizado, a avaliação do pré-natal por um instrumento que incorpora em sua análise critérios mais amplos, com aspectos de infra-estrutura, processo de trabalho e resultado, permitiu verificar com maior propriedade a real situação da assistência. Com a aplicação deste índice, o município estudado apresentou baixo percentual de adequação, determinada por fatores que devem ser discutidos pelas equipes de saúde da família durante o desenvolvimento da assistência.

Nessa perspectiva, no que se refere às condições socioeconômicas, deve ser reforçada a construção de políticas públicas voltadas para redução das iniquidades que também norteiam a assistência ao pré-natal. Quanto aos aspectos reprodutivos, a equipe de saúde deve ampliar a captação das gestantes, flexibilizando os horários das consultas para que as mães com maior número de filhos também tenham o pré-natal de forma adequada.

Ressalta-se a pequena parcela de mulheres que foram encaminhadas à maternidade, participaram de atividades de educação em saúde e realizaram os exames recomendados para o pré-natal. Vale salientar que a quantidade de usuárias com início do pré-natal no primeiro trimestre e maior número de consultas, apesar de corresponder a mais da metade das mulheres, também ficou abaixo do esperado. Portanto, estratégias que garantam e estimulem esses procedimentos devem ser levadas em consideração por gestores e equipes de saúde durante a realização do pré-natal, a fim de garantir um cuidado adequado e resolutivo.

Como possível limitação do estudo, está a não inclusão de mulheres atendidas em outros hospitais. Entretanto, vale salientar que a maternidade analisada é a maior referência para o parto no município, com o maior número de atendimentos.

Para os próximos estudos, recomenda-se a inclusão das usuárias nas observações do processo de trabalho e a reprodução do instrumento em outros locais, contribuindo para o conhecimento da realidade do pré-natal e para a elaboração de possíveis intervenções em caso de não conformidade com as diretrizes recomendadas.

Referências bibliográficas

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