Avaliação do pré-natal na atenção primária no Nordeste do Brasil: fatores associados à sua adequação

Esther Pereira da Silva Antônio Flaudiano Bem Leite Roberto Teixeira Lima Mônica Maria Osório Sobre os autores

RESUMO

OBJETIVO

Caracterizar a assistência pré-natal e verificar possíveis fatores associados à sua adequação.

MÉTODOS

Este é um estudo transversal realizado a partir de entrevistas com os profissionais de serviços de saúde e de consultas em documentos oficiais de mulheres assistidas no pré-natal da atenção primária à saúde na cidade de João Pessoa, capital da Paraíba, na região Nordeste brasileira. O pré-natal foi avaliado por meio de um índice com critérios referentes aos aspectos de estrutura, processo e resultado, denominado IPR/Pré-Natal. Verificou-se pelo método de regressão logística multivariada se variáveis demográficas, socioeconômicas, reprodutivas e de morbidades maternas foram possíveis fatores determinantes para a adequação do pré-natal.

RESULTADOS

A pesquisa envolveu 130 serviços e 1.625 pacientes da atenção primária de saúde. O pré-natal se apresentou adequado em aproximadamente 23% dos casos. Foram observadas baixas prevalências de encaminhamento à maternidade, estratégias educativas e realização de exames. As análises mostraram que mulheres não adolescentes (OR = 1,390), com maior tempo de escolaridade (OR = 1,750), maior renda per capita (OR = 1,870) e primíparas (OR = 1,230) apresentaram maiores chances de ter um pré-natal adequado.

CONCLUSÕES

O pré-natal, ao ser avaliado por critérios mais amplos, mostrou baixo percentual de adequação. Devem ser elaboradas estratégias que garantam o encaminhamento para a maternidade onde será feito o parto e a realização de atividades de educação em saúde e dos exames para propiciar o pré-natal adequado no município estudado. Além disso, os fatores associados à adequação devem ser levados em conta por parte dos gestores e profissionais de saúde.

Cuidado Pré-Natal, organização & administração; Cobertura de Serviços de Saúde; Avaliação de Processos e Resultados (Cuidados de Saúde); Disparidades nos Níveis de Saúde

INTRODUÇÃO

A avaliação em saúde tem se constituído como uma ferramenta importante e indispensável para o planejamento e gestão dos serviços. Especificamente na assistência pré-natal, cabe destacar que os resultados obtidos pela avaliação poderão subsidiar tanto a manutenção das estratégias quanto a sua modificação, com vistas à melhoria da qualidade da assistência1–3.

Na literatura especializada, encontra-se o uso de alguns procedimentos para avaliar o pré-natal. Entre estes, destacam-se o índice de Kessner44. Kessner DM. Infant death: an analysis of maternal risk and health care. Washington, DC: National Academy of Sciences, Institute of Medicine; 1973. e o de adequação da utilização do cuidado pré-natal (Adequacy of Prenatal Care Utilization – APNCU) proposto por Kotelchuck55. Kotelchuck M. Evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal Care Index and proposed Adequacy of Prenatal Care Utilization Index. Am J Public Health. 1994;84(9):1414-20. https://doi.org/10.2105/AJPH.84.9.1414
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, que utilizam como critérios avaliativos a idade gestacional de início e o número de consultas de pré-natal4–7.

Entretanto, já se sabe que estes métodos são insuficientes para avaliar a atenção pré-natal, pois analisam apenas dois aspectos, impedindo a visualização de impactos relevantes na qualidade da assistência. Portanto, é necessária a inserção de novos componentes que a mensurem de forma integral8–10.

No Brasil, o Ministério da Saúde, pela instituição do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e a iniciativa Rede Cegonha, estabelece diretrizes para o acompanhamento pré-natal, garantindo a qualidade da assistência às gestantes atendidas na rede pública de saúde. Além do início do pré-natal no primeiro trimestre e do número mínimo de sete consultas, é recomendada a realização de exames laboratoriais e procedimentos clínico-obstétricos, somados a atividades educativas, imunização, multiprofissionalidade no atendimento e orientações sobre aleitamento materno e parto3,11–16.

Apesar do aumento da cobertura do pré-natal no país, desigualdades regionais ainda persistem. Especificamente na região Nordeste, em estudos nacionais recentes foram observados menores percentuais de cobertura, início tardio do pré-natal, maiores barreiras de acesso e menor realização de exames, além de maiores índices de óbitos maternos e neonatais, que são relacionados ao pré-natal de baixa qualidade1717. Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittencourt SDA, Carvalho ML, et al. Pesquisa Nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S192-207. https://doi.org/10.1590/0102-311X00133213
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,1818. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme-Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S85-100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013
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Na execução do pré-natal, os municípios brasileiros são os responsáveis por coordenar a rede de atenção primária à saúde. Ela se apresenta como porta de entrada do sistema de atenção à gestante e possui papel fundamental no cuidado integral do binômio mãe-filho, proporcionando melhores resultados de nascimento1313. Ministério da Saúde (BR). Portaria consolidada Rede Cegonha Brasil. Brasília, DF; 2011 [cited 2017 Jan 10]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
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.

Nesse sentido, considerando a importância da avaliação como ponto de partida para possíveis intervenções nas práticas de saúde e o município enquanto gestor da atenção primária à saúde, a presente pesquisa teve como objetivos avaliar a assistência pré-natal em uma capital nordestina a partir de elementos de conteúdo referentes à estrutura, processo de trabalho e resultados da assistência. Além disso, objetivou verificar variáveis demográficas, socioeconômicas, reprodutivas e de morbidades maternas como possíveis fatores associados à adequação do pré-natal.

MÉTODOS

Este é um estudo epidemiológico transversal, desenvolvido no município de João Pessoa, capital do estado da Paraíba, situada na região Nordeste do Brasil. Esse município apresenta 192 unidades da atenção primária à saúde, distribuídas em cinco distritos sanitários (DS): DS-I (49 unidades), DS-II (40), DS-III (50), DS-IV (29) e DS-V (24). Os DS concentram bairros por proximidade de localização.

Participaram do estudo profissionais dos serviços de atenção primária e puérperas que fizeram o pré-natal nessas unidades. Foram utilizados formulários específicos contendo questões de estrutura, processo de trabalho, dados socioeconômicos, demográficos e da assistência pré-natal. As informações foram obtidas no período de novembro de 2015 a agosto de 2016.

Os dados relacionados à estrutura e processo de trabalho foram coletados por entrevista com os profissionais de enfermagem das unidades, escolhidos por terem o maior conhecimento técnico-administrativo sobre o funcionamento dos serviços. Em cada unidade, foi selecionado o enfermeiro responsável pelo atendimento do pré-natal, totalizando 130 profissionais. Não houve recusa de entrevista por parte dos enfermeiros.

O cálculo amostral para a inclusão dos serviços primários de saúde e usuárias foi realizado com base na fórmula1919. Arango HG. Bioestatística: teórica e computacional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.,2020. Calculadora OpenEpi versão 3: calculadora de código aberto - SSP. [cited 2017 Jan 10]. Available from: www.openepi.com/samplesize/SSpropor.htm
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n=z2.p.q.Ne2(N1)+z2.p.q

Para os serviços, z é o escore da distribuição normal padrão (1,96) para uma significância de 5% (ou uma confiança de 95%), p refere-se à proporção de unidades de saúde com atendimento adequado (como não há parâmetro de referência para estimar a comparabilidade de representação da população-alvo, admitiu-se 50%), q é o complemento da probabilidade de ocorrência de p (q = 1 - p), e é a margem de erro (0,05) e N, o universo de unidades (192). Com esse cálculo, a amostra resultou em 130 unidades, distribuídas segundo a proporção do número de serviços de cada distrito sanitário em relação ao total de unidades do município: DS-I (32), DS-II (27), DS-III (34), DS-IV (19) e DS-V (18). A escolha das unidades foi realizada de forma aleatória, utilizando o software estatístico R (versão 2.10.1).

Quanto à amostra das usuárias, considerou-se como N a população total de nascidos vivos do município no ano anterior em cada distrito sanitário (DS-I: 2.557; DS-II: 2.011, DS-III: 3.319, DS-IV: 1.654 e DS-V: 2.330). Esse cálculo resultou na seguinte amostra: DS-I (340), DS-II (328), DS-III (352), DS-IV (317) e DS-V (336), com um total de 1.673 mulheres. Ressalta-se que ao cálculo foi acrescentada uma margem de segurança de 20%.

Os dados das pacientes foram coletados na maternidade municipal Cândida Vargas, que concentra o maior número de nascidos vivos do município, representando um percentual de 60,3% do total de nascimentos na capital no ano anterior à pesquisa. Foram excluídas do estudo: mulheres que não fizeram o pré-natal em João Pessoa, PB, ou não realizaram a assistência na atenção primária à saúde.

As coletas ocorreram no período de 24 a 48 horas após o parto. As mulheres, oriundas das unidades amostrais visitadas, foram selecionadas aleatoriamente até completar a amostra de cada distrito sanitário. Nesse momento, para minimizar o viés recordatório, os dados foram coletados do cartão da gestante (documento oficial considerado fonte válida e segura de informações para pesquisas científicas2121. Polgliani RBS, Santos Neto ET, Zandonade E. Informações dos cartões de gestantes e dos prontuários da atenção básica sobre assistência pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(6):269-75. https://doi.org/10.1590/S0100-720320140004907
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).

Foram consideradas como perdas as 48 usuárias (2,9% da amostra) que não apresentaram o cartão da gestante no momento da internação. As informações dessas mulheres foram coletadas por meio de entrevistas; entretanto, para evitar o viés na pesquisa, elas não foram contabilizadas nas análises, resultando em uma amostra final de 1.625 usuárias, o que não prejudicou a representatividade do município.

A equipe da pesquisa contou com a participação de estudantes de nutrição da Universidade Federal da Paraíba pré-selecionados por entrevistas e análise curricular. Todos foram capacitados pela coordenação técnica da pesquisa, por meio de um treinamento prévio abordando os temas relacionados ao estudo e aos instrumentos utilizados.

Foi realizado um estudo piloto, objetivando conhecer a rotina do serviço, testar os instrumentos de coleta e vivenciar o fluxo da prática. Após as coletas, os questionários foram revisados e codificados, com os dados inseridos no programa de computador Excel com dupla entrada para avaliação da concordância e verificação de erros. Os erros, quando detectados, foram solucionados com retorno ao questionário ou ao entrevistador para correção do banco de dados.

O pré-natal foi classificado pelo instrumento IPR/Pré-Natal quanto aos aspectos de infra-estrutura, processo e resultados, conforme é mostrado no Quadro. Esse índice toma por base o referencial teórico de Donabedian77. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.,2222. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2003. e tem como critérios avaliativos as recomendações dos órgãos de saúde nacionais11–13. Por ele, para cada uma das questões de análise da infra-estrutura, processo e resultado atribui-se o valor 1, quando em conformidade com as recomendações estabelecidas, e 2 quando não. O pré-natal é classificado com base na porcentagem do número de itens adequados em todos os componentes em relação ao número total de questões. Desse modo, o pré-natal é classificado de acordo com a porcentagem de adequação obtida: adequado superior, quando 100% dos itens encontravam-se adequados; adequado, quando apresentava 75% ou mais de adequação; intermediário, de 51% a 74% das respostas adequadas; e inadequado, quando apresentava 50% ou menos dos critérios avaliados em conformidade com as recomendações propostas.

Quadro
Classificação da assistência pré-natal pelo IPR/Pré-Natal. João Pessoa, PB, Brasil, 2016.

Para o presente estudo, não foram incluídos dois critérios avaliativos presentes no instrumento original, o ganho de peso gestacional e a consulta puerperal, uma vez que os dados foram obtidos em um único momento no período pós-parto, sem acompanhamento da mulher durante o período pré-natal e puerpério.

As características da população do estudo e da atenção ao pré-natal foram apresentadas em distribuição de frequência absoluta e relativa. As variáveis independentes da análise incluíram características sociodemográficas e econômicas: distrito sanitário onde a mulher foi assistida, idade (≤ 18, 19–29 e ≥ 30 anos), morar com o companheiro, renda familiar per capita (considerada como variável contínua), escolaridade (0–9 e ≥ 10 anos), ser beneficiária do programa Bolsa Família e não ter trabalhado durante a gravidez.

A categorização da idade seguiu os parâmetros do Estatuto da Criança e do Adolescente, que considera adulto o grupo etário acima de 18 anos2323. Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SGN, Oliveira AE. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):56-64. https://doi.org/10.1590/S0100-72032014000200003
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. A escolaridade, por sua vez, seguiu os critérios adotados pela Lei das Diretrizes Básicas, que define a educação brasileira em níveis: educação fundamental, com duração de nove anos, e ensino médio e superior, com 10 anos ou mais de estudo. A categorização segue autores especializados no tema, nacional e internacionalmente1414. Bernardes ACF, Silva RA, Coimbra LC, Alves MTSS, Queiroz RCS, Batista RFL, et al. Inadequate prenatal care utilization and associated factors in São Luís, Brazil. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:266. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-266
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. Para as variáveis categóricas (distrito sanitário, idade e escolaridade), foram consideradas como referência para as análises, respectivamente, o DS-I, a maior faixa de idade (≥ 30 anos) e o menor nível de escolaridade (educação primária ou fundamental)1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
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,2323. Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SGN, Oliveira AE. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):56-64. https://doi.org/10.1590/S0100-72032014000200003
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,2424. Carvalho RAS, Santos VS, Melo CM, Gurgel RQ, Oliveira CCC. Avaliação da adequação do cuidado pré-natal segundo a renda familiar em Aracaju, 2011. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(2):271-80. https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000200006
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. Ainda foram consideradas características reprodutivas (ser primípara e não ter tido abortos e prematuros anteriores) e de morbidades (diabetes, hipertensão arterial, não utilização de cigarro e não utilização de bebida alcóolica).

Em seguida, para verificar a associação das variáveis independentes com a adequação do pré-natal, foi utilizado o método da regressão logística a partir do cálculo da odds ratio, considerando seus respectivos intervalos de confiança (IC95%). Para análise da regressão logística, a classificação do pré-natal foi codificada como “0” para “pré-natal inadequado” (quando classificado pelo instrumento como intermediário ou inadequado) ou “1” para “pré-natal adequado” (adequado superior e adequado). A variável dependente considerada para as análises do estudo foi “pré-natal adequado”. A regressão logística foi feita considerando apenas a adequação do item “Resultados” devido à associação com as variáveis independentes utilizadas.

Para o modelo geral, foram feitas as análises de todas as variáveis independentes com a variável dependente. A partir da técnica stepwise, foi testada a inclusão e eliminação das variáveis independentes segundo o poder de significância de cada uma no desfecho analisado. As variáveis com maior nível de significância (p < 0,20) foram inseridas no modelo final. Para explicar com maior propriedade a relação estudada, foram analisados os testes de qualidade de ajustes do modelo final de Nagelkerke R22. Leal MC, Theme-Filha MM, Moura EC, Cecati JG, Santos LMP. Atenção ao pré-natal e parto em mulheres usuárias do sistema público de saúde residentes na Amazônia Legal e no Nordeste, Brasil 2010. Rev Bras Saude Mater Infant. 2015;15(1):91-104. https://doi.org/10.1590/S1519-38292015000100008
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e Hosmer-Lemeshow2525. Hosmer DW Jr, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John Wiley; 1989.,2626. Landau S, Everitt BS. A handbook of statistical analyses using SPSS. Boca Raton, FL: CRC Press; 2004. Chapter 9.. Neste modelo, os resultados foram considerados estatisticamente significativos para p < 0,05. Os dados foram exportados e analisados no aplicativo SPSS, versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, 2011)

Quanto aos aspectos éticos, as unidades de saúde e maternidade participaram do estudo mediante a assinatura da carta de anuência da Secretaria Municipal de Saúde. Os profissionais e usuárias participaram após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e do termo de assentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba sob o número 381335414.7.0000.5183.

RESULTADOS

Em relação às características dos serviços de saúde (Tabela 1), observa-se que a maioria das unidades se encontrava em locais construídos especificamente para esse objetivo e apresentava em locais visíveis os dias, turnos e profissionais que realizavam o pré-natal. Os equipamentos estavam em funcionamento e havia vacinas, medicamentos e suplementos importantes para o pré-natal em cerca de 70% dos serviços. A presença do apoio laboratorial de referência foi relatada por 100% dos profissionais, enquanto a da equipe mínima da atenção primária foi observada em quase 90% das unidades.

Tabela 1
Caracterização dos serviços e usuárias do pré-natal da atenção primária em João Pessoa, PB, Brasil, 2016.

Quanto à caracterização do processo de trabalho, foi observada alta cobertura de gestantes acompanhadas pelas unidades. Entretanto, quando é analisado o número de mulheres que iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre, com mais de sete consultas e que realizaram os exames recomendados, pequena parte dos serviços de pré-natal conseguiu cumprir estes parâmetros.

Na maioria dos serviços, houve a presença de mais de um profissional de nível superior (no mínimo um médico e um enfermeiro) no atendimento ao pré-natal. A totalidade dos profissionais relatou a presença dos registros clínicos das gestantes, referiu realizar todos os procedimentos clínico-obstétricos recomendados e prescrever os exames clínicos.

Quanto às características das usuárias, em relação à atenção ao pré-natal (Tabela 1), menos da metade das mulheres recebeu orientação sobre o tipo e sintomas do parto e sobre aleitamento materno. Apenas 25% participaram de atividades educativas no pré-natal.

Maior número de usuárias fez uso dos suplementos do ferro e ácido fólico durante a gestação, realizou sete ou mais consultas e iniciou o pré-natal no primeiro trimestre. Em relação à imunização, houve cobertura de 71% para o esquema de vacinação completa para a gestação. Ressalta-se um percentual baixo de mulheres que realizaram os exames recomendados (13,4%) como também de mulheres que receberam o encaminhamento para a maternidade (27,3%). Ao classificar o pré-natal por meio dos critérios utilizados pelo IPR/Pré-Natal, o município de João Pessoa apresentou adequação em apenas 22,6% dos casos (Tabela 2).

Tabela 2
Qualificação da assistência ao pré-natal segundo aspectos de estrutura, processo e resultados na atenção primária.

A Tabela 3 apresenta a caracterização das usuárias em relação à adequação do pré-natal, que foi maior em mulheres entre 19 e 29 anos de idade, com 10 anos ou mais de escolaridade, com renda familiar maior que um salário mínimo, que não trabalhavam durante a gravidez e que moravam com companheiro. Foi observado também que usuárias beneficiárias do programa Bolsa Família, primíparas, que não tiveram abortos e prematuros anteriores, não ingeriram bebida alcoólica, não fizeram uso de cigarro e não apresentaram diabetes, hipertensão e edema durante a gestação apresentaram maior percentual de pré-natal adequado.

Tabela 3
Caracterização das usuárias segundo a classificação do pré-natal pelo IPR/Pré-Natal. João Pessoa, PB, Brasil, 2016.

Na Tabela 4 são observadas as análises das variáveis independentes com a adequação do pré-natal. Após o modelo ajustado, foi visto que mulheres entre 19 e 29 anos de idade, com mais anos de estudo, maior renda familiar e primíparas apresentaram maior chance de pré-natal adequado. Não ter abortos anteriores não mostrou significância estatística no modelo ajustado. Ressalta-se o aumento da medida R22. Leal MC, Theme-Filha MM, Moura EC, Cecati JG, Santos LMP. Atenção ao pré-natal e parto em mulheres usuárias do sistema público de saúde residentes na Amazônia Legal e no Nordeste, Brasil 2010. Rev Bras Saude Mater Infant. 2015;15(1):91-104. https://doi.org/10.1590/S1519-38292015000100008
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dos modelos de 0,425 para 0,708, indicando que o modelo ajustado apresenta uma segurança de aproximadamente 71% de que estes fatores têm relação com a adequação do pré-natal, garantindo a confiança das análises.

Tabela 4
Regressão logística ajustada das variáveis com a adequação da assistência ao pré-natal da atenção primária.

DISCUSSÃO

A avaliação do pré-natal a partir da tríade estrutura, processo de trabalho e resultado permite identificar com mais propriedade fatores que contribuem para a melhoria das práticas de saúde, buscando a qualificação da assistência55. Kotelchuck M. Evaluation of the Kessner Adequacy of Prenatal Care Index and proposed Adequacy of Prenatal Care Utilization Index. Am J Public Health. 1994;84(9):1414-20. https://doi.org/10.2105/AJPH.84.9.1414
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,77. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.,99. Beeckman K, Louckx F, Masuy-Stroobant G, Downe S, Purman K. The development and application of a new tool to assess the adequacy of the content and timing of antenatal care. BMC Health Serv Res. 2011;11(2):213-23. https://doi.org/10.1186/1472-6963-11-213
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,2222. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2003.. Nesse contexto, quanto aos aspectos referentes à estrutura e ao processo de trabalho, foi observada frequência abaixo do considerado adequado (75%) para a presença de equipamentos, insumos terapêuticos e cobertura de acordo com as metas propostas pelo Ministério da Saúde. A presença de equipamentos, insumos terapêuticos e apoio laboratorial suficiente para atender à demanda favorece o desempenho da assistência pré-natal, pois garante a realização dos procedimentos e intervenções necessários com ações resolutivas1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
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No que se refere à atenção ao pré-natal do município estudado, foram observadas baixas prevalências para estratégias educacionais e orientações ao longo da assistência. Quando desenvolvidas de forma contínua e participativa durante todo o pré-natal, a partir do diálogo da equipe com a usuária, elas contribuem para melhores resultados obstétricos. Destaca-se principalmente a sensibilidade da prática do aleitamento materno às ações educativas: mães que participaram de estratégias de educação em saúde apresentaram maior período de amamentação2727. Silva EP, Lima RT, Osório MM. Impacto de estratégias educacionais no pré-natal de baixo risco: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(9):2935-48. https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.01602015
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Em relação ao início do pré-natal e número de consultas, apesar de o município estudado ter apresentado maior número de mulheres com início no primeiro trimestre e com sete ou mais consultas, a prevalência ficou abaixo do considerado adequado. O cuidado pré-natal no início da gravidez tem como grande vantagem a detecção precoce de eventuais complicações durante a gestação e garantia de intervenções em tempo oportuno1313. Ministério da Saúde (BR). Portaria consolidada Rede Cegonha Brasil. Brasília, DF; 2011 [cited 2017 Jan 10]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
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. Já o menor número de consultas está associado à menor adequação de exames, vacinação e orientação sobre aleitamento materno e parto1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
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Um achado que merece atenção é a pequena parcela de mulheres que realizaram os exames laboratoriais, como observado em outros estudos33. Polgliane RBS, Leal MC, Amorim MHC, Zandonade E, Santos Neto ET. Adequação do processo de assistência pré-natal segundo critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e da Organização Mundial de Saúde. Cienc Saude Coletiva. 2014;19(7):1999-2010. https://doi.org/10.1590/1413-81232014197.08622013
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,77. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.,1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
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. A realização dos exames no período gestacional é de fundamental importância na prevenção de possíveis agravos que possam ser previamente solucionados no pré-natal. Polgliane et al.33. Polgliane RBS, Leal MC, Amorim MHC, Zandonade E, Santos Neto ET. Adequação do processo de assistência pré-natal segundo critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e da Organização Mundial de Saúde. Cienc Saude Coletiva. 2014;19(7):1999-2010. https://doi.org/10.1590/1413-81232014197.08622013
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apontam diversas dificuldades potenciais que justificam essa baixa prevalência, decorrente principalmente da organização dos serviços de saúde, incluindo dificuldades de agendamento do exame, falta de insumos para a sua realização e não funcionamento dos equipamentos. Esses agravos dificultam o tempo adequado de retorno dos resultados para intervenções necessárias.

Apenas um pequeno percentual de mulheres foi encaminhado para a maternidade pelos serviços de atenção primária. No Brasil, as gestantes atendidas no Sistema Único de Saúde têm o direito de vincular-se à maternidade onde receberão assistência ao parto, que deve ser garantido desde o início do acompanhamento pré-natal. A omissão pode levar a uma peregrinação pelos estabelecimentos de saúde no momento do parto, o que pode favorecer a ocorrência de morbimortalidade materna e infantil no país22. Leal MC, Theme-Filha MM, Moura EC, Cecati JG, Santos LMP. Atenção ao pré-natal e parto em mulheres usuárias do sistema público de saúde residentes na Amazônia Legal e no Nordeste, Brasil 2010. Rev Bras Saude Mater Infant. 2015;15(1):91-104. https://doi.org/10.1590/S1519-38292015000100008
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.

Quanto à avaliação da assistência, assim como em outros estudos que fizeram uso do mesmo instrumento utilizado nesta pesquisa, foi observada baixa prevalência de adequação77. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.,2828. Nogueira CMCS, Justino JMR, Tavares MIPL, Morais FRR. Caracterização da infraestrutura e do processo de trabalho na assistência ao pré-natal. Cogitare Enferm. 2016;21(4):1-10. https://doi.org/10.5380/ce.v21i4.45886
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. A adequação é fruto do resultado satisfatório de diversos componentes que precisam ser levados em consideração no processo de avaliação, como: estrutura e acesso aos serviços, presença de equipamentos e insumos nas unidades, recursos humanos disponíveis, garantia de realização de exames e atividades de educação em saúde, entre outros aspectos77. Silva EP, Lima RT, Costa MJC, Batista Filho M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(5):356-62.,1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
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Mulheres com condições socioeconômicas, reprodutivas e de morbidade favoráveis apresentaram maior percentual de adequação do pré-natal. Esses achados são corroborados por outros pesquisadores que identificaram um menor percentual de pré-natal adequado em populações mais vulneráveis1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
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,2424. Carvalho RAS, Santos VS, Melo CM, Gurgel RQ, Oliveira CCC. Avaliação da adequação do cuidado pré-natal segundo a renda familiar em Aracaju, 2011. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(2):271-80. https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000200006
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. As análises confirmaram a presença dessas iniquidades sociais durante a assistência pré-natal, especificamente no que se refere às condições socioeconômicas. Foi observado ser adulta, com mais anos de estudo e maior renda per capita foram fatores associados à adequação do pré-natal. Os estudos alertam que gestores e equipes de assistência ao pré-natal precisam estar preparados para trabalhar na atenuação dessa diferença, colocando em prática o princípio da equidade social1515. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
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,1616. Reis PAGD, Pereira CCA, Leite IC, Theme-Filha MM. Fatores associados à adequação do cuidado pré-natal e à assistência ao parto em São Tomé e Príncipe, 2008-2009. Cad Saude Publica. 2015;31(9):1929-40. https://doi.org/10.1590/0102-311X00115914
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,2323. Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SGN, Oliveira AE. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):56-64. https://doi.org/10.1590/S0100-72032014000200003
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,2424. Carvalho RAS, Santos VS, Melo CM, Gurgel RQ, Oliveira CCC. Avaliação da adequação do cuidado pré-natal segundo a renda familiar em Aracaju, 2011. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(2):271-80. https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000200006
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,2929. Goudard MJF, Simões VMF, Batista RFL, Queiroz RCS, Brito e Alves MTSS, et al. Inadequação do conteúdo da assistência pré-natal e fatores associados em uma coorte no nordeste brasileiro. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(4):1227-38. https://doi.org/10.1590/1413-81232015214.12512015
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.

A adequação da assistência pré-natal também foi determinada por variáveis reprodutivas como a paridade. Nesse sentido, pesquisadores afirmam que a primiparidade pode favorecer a qualificação do pré-natal, uma vez que mulheres multíparas tendem a não realizar o pré-natal de maneira assídua, já que, pela experiência anterior, acreditam que já possuem os conhecimentos sobre o decorrer da gestação, suas intercorrências e a prática de aleitamento materno3030. Rosa CQ, Silveira DS, Costa JSD. Fatores associados à não realização de pré-natal em município de grande porte. Rev Saude Publica. 2014;48(6):977-84. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005283
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.

Com base no diagnóstico realizado, a avaliação do pré-natal por um instrumento que incorpora em sua análise critérios mais amplos, com aspectos de infra-estrutura, processo de trabalho e resultado, permitiu verificar com maior propriedade a real situação da assistência. Com a aplicação deste índice, o município estudado apresentou baixo percentual de adequação, determinada por fatores que devem ser discutidos pelas equipes de saúde da família durante o desenvolvimento da assistência.

Nessa perspectiva, no que se refere às condições socioeconômicas, deve ser reforçada a construção de políticas públicas voltadas para redução das iniquidades que também norteiam a assistência ao pré-natal. Quanto aos aspectos reprodutivos, a equipe de saúde deve ampliar a captação das gestantes, flexibilizando os horários das consultas para que as mães com maior número de filhos também tenham o pré-natal de forma adequada.

Ressalta-se a pequena parcela de mulheres que foram encaminhadas à maternidade, participaram de atividades de educação em saúde e realizaram os exames recomendados para o pré-natal. Vale salientar que a quantidade de usuárias com início do pré-natal no primeiro trimestre e maior número de consultas, apesar de corresponder a mais da metade das mulheres, também ficou abaixo do esperado. Portanto, estratégias que garantam e estimulem esses procedimentos devem ser levadas em consideração por gestores e equipes de saúde durante a realização do pré-natal, a fim de garantir um cuidado adequado e resolutivo.

Como possível limitação do estudo, está a não inclusão de mulheres atendidas em outros hospitais. Entretanto, vale salientar que a maternidade analisada é a maior referência para o parto no município, com o maior número de atendimentos.

Para os próximos estudos, recomenda-se a inclusão das usuárias nas observações do processo de trabalho e a reprodução do instrumento em outros locais, contribuindo para o conhecimento da realidade do pré-natal e para a elaboração de possíveis intervenções em caso de não conformidade com as diretrizes recomendadas.

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Histórico

  • Recebido
    23 Jun 2018
  • Aceito
    24 Ago 2018
  • Publicação Online
    06 Maio 2019
  • Publicação em número
    2019
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revsp@org.usp.br