RESUMO

OBJETIVO

Desenvolver e validar um instrumento para avaliação da assistência às pessoas com comportamento suicida por profissionais da atenção primária à saúde.

MÉTODOS

Estudo metodológico iniciado com revisão de literatura e construção de um instrumento que, em sua primeira versão, continha 34 itens divididos em quatro domínios: “identificação profissional”, “percepção profissional”, “conhecimento/habilidade profissional” e “organização da rede de atenção”. O conteúdo foi validado pela técnica Delphi. A análise semântica foi realizada por profissionais de nível superior de maior e menor habilidades da atenção primária à saúde. Para a análise da consistência interna, foi calculado o coeficiente alfa de Cronbach. O estudo foi realizado entre janeiro e dezembro de 2017.

RESULTADOS

Após quatro rodadas Delphi, o instrumento foi validado com 50 itens, divididos em cinco domínios: “identificação profissional”, “percepção profissional”, “experiência profissional”, “conhecimento/habilidade profissional” e “organização da rede de atenção”. Os últimos quatro domínios foram inseridos em escala Likert de cinco pontos. A análise semântica apresentou 93,6% de avaliações “bom” e “muito bom”. O alfa de Cronbach geral do instrumento foi de 0,90.

CONCLUSÕES

O instrumento final mostrou-se capaz de avaliar o que se propõe. Pode auxiliar em pesquisas epidemiológicas e no planejamento de ações. A avaliação da abordagem profissional ao comportamento suicida é crucial para a organização dos serviços na atenção primária à saúde e para a integração dos diferentes pontos assistenciais de atenção.

Tentativa de Suicídio, prevenção & controle; Inquéritos e Questionários, utilização; Equipe de Assistência ao Paciente; Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde; Estudos de Validação

INTRODUÇÃO

Os comportamentos suicidas diversificam-se entre ideação suicida, planejamento, tentativas e suicídio. O suicídio decorre de uma associação entre fatores biológicos, genéticos, psicológicos, sociais, ambientais e situacionais. O fato é que nenhum fator isolado pode explicar os motivos que levam alguém ao suicídio¹1. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative: executive summary. Geneva: WHO; 2014 [cited 2017 Jan 23]. Available from: https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/exe_summary_english.pdf?ua=1
https://www.who.int/mental_health/suicid... .

Esse comportamento relaciona-se com frequência à impossibilidade emocional de o indivíduo reconhecer alternativas para resolver seus conflitos e sofrimentos. Há diversos fatores associados com o risco de suicídio, incluindo doenças físicas incapacitantes, enfermidades mentais e abuso de álcool e outras drogas, além de problemas socioeconômicos e de ordem familiar¹1. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative: executive summary. Geneva: WHO; 2014 [cited 2017 Jan 23]. Available from: https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/exe_summary_english.pdf?ua=1
https://www.who.int/mental_health/suicid... , ²2. Minayo MCS, Cavalcante FG. Tentativas de suicídio entre pessoas idosas: revisão de literatura (2002/2013). Cienc Saude Coletiva. 2015;20(6):1751-62. https://doi.org/10.1590/1413-81232015206.10962014
https://doi.org/10.1590/1413-81232015206... .

Apesar de esse evento ser considerado evitável, mais de 800 mil pessoas suicidam-se por ano em todo o mundo, e estima-se que para cada ato consumado haja mais de 20 tentativas¹1. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative: executive summary. Geneva: WHO; 2014 [cited 2017 Jan 23]. Available from: https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/exe_summary_english.pdf?ua=1
https://www.who.int/mental_health/suicid... . O Brasil é o oitavo país em número absoluto de suicídios, com quase 12.000 mortes anuais, aproximadamente 32 por dia¹1. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative: executive summary. Geneva: WHO; 2014 [cited 2017 Jan 23]. Available from: https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/exe_summary_english.pdf?ua=1
https://www.who.int/mental_health/suicid... . No período de 2004 a 2014, foi constatada uma maior concentração de suicídios entre indivíduos de 20 a 49 anos, assim como um número crescente em idosos, com aumento de 47% no grupo de 60 a 69 anos de idade³3. Martins AC, Fernandes CR. Mortalidade por agressões e lesões autoprovocadas voluntariamente: reflexões sobre a realidade brasileira. Rev Saude Foco. 2016 [cited 2017 Jan 24];1(1). Available from: https://smsrio.org/revista/index.php/revsf/article/view/163/177
https://smsrio.org/revista/index.php/rev... .

Em pesquisa realizada na Inglaterra, 91% dos indivíduos haviam consultado o médico da atenção primária à saúde (APS) pelo menos uma vez no ano anterior ao suicídio; quase 50% tiveram sua última consulta com esse profissional no mês anterior e um sexto, na semana anterior ao suicídio⁴4. Pearson A, Saini P, Da Cruz D, Miles C, While D, Swinson N, et al. Primary care contact prior to suicide in individuals with mental illness . Br J Gen Pract . 2009;59(568):825-32. https://doi.org/10.3399/bjgp09X472881
https://doi.org/10.3399/bjgp09X472881... .

As taxas de suicídio e de tentativas evidenciam um sério problema de saúde pública, o qual necessita de ações preventivas. Diante desse cenário, o Brasil instituiu Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio. O documento reconhece a importância das intervenções de prevenção ao destacar a organização de redes de atenção aos que tentam o suicídio e valorizar o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados que possibilitem o compartilhamento de informações e conhecimentos. Fomenta ainda a promoção da educação permanente dos profissionais de saúde, incluindo os da APS⁵5. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.876, de 14 de agosto de 2006. Institui Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Diario Oficial Uniao. 15 ago 2006; Seção 1:65. . A capacitação das equipes da APS para a identificação, abordagem, manejo e encaminhamento da pessoa com comportamento suicida é enfoque importante para a prevenção, pois a proximidade e formação de vínculo desses profissionais com a população é o primeiro recurso de atenção à saúde⁶6. Organização Mundial da Saúde. Prevenção do suicídio: um manual para profissionais da saúde em atenção primária. Genebra: OMS; 2000 [cited 2017 Jan 18]. Available from: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/en/suicideprev_phc_port.pdf
http://www.who.int/mental_health/prevent... .

Conhecer a prática desses profissionais é fundamental, e dispor de instrumentos que forneçam medidas válidas e confiáveis para identificar suas competências é um fator relevante para construir diretrizes e organizar a rede de atenção⁷7. Fracolli LA, Gomes MFP, Nabão FRZ, Santos MS, Cappellini VK, Almeida ACC. Primary health care assessment tools: a literature review and metasynthesis. Cienc Saude Coletiva. 2014;19(12):4851-60. https://doi.org/10.1590/1413-812320141912.00572014
https://doi.org/10.1590/1413-81232014191... , ⁸8. Souza AC, Alexandre NMC, Guirardello EB. Propriedades psicométricas na avaliação de instrumentos: avaliação da confiabilidade e da validade. Epidemiol Serv Saude. 2017;26(3):649-59. https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000300022
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700... . Identificar o conhecimento e prática dos profissionais que atuam na APS permite conceber e desenvolver capacitações mais efetivas, subsidiando o planejamento de intervenções.

Na revisão de literatura, não foram encontradas pesquisas mencionando instrumentos para avaliar o cuidado fornecido por tais profissionais, o que iria ao encontro da necessidade de enfrentar esse problema de saúde pública. Diante do exposto, o objetivo do estudo foi construir e validar um instrumento de avaliação da assistência prestada por profissionais de nível superior da APS às pessoas com comportamento suicida.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo metodológico desenvolvido em quatro fases, com a descrição dos processos de construção, validação de conteúdo por juízes especialistas, análise semântica e de consistência interna do instrumento. A pesquisa foi conduzida entre janeiro e dezembro de 2017.

Na primeira fase foi realizada revisão da literatura científica para a etapa de construção. Os descritores utilizados foram: health personnel, suicide, suicide attempted, scales, primary health care, surveys and questionnaires e delivery of health care , nas línguas inglesa e portuguesa. Foram consultadas as bases de dados Web of Science, PubMed e Medline. Os critérios de inclusão consistiram em publicações na íntegra, a partir de 1990, em periódicos nacionais e internacionais. Os estudos que não se enquadraram, após a leitura do resumo, foram excluídos. Todos os artigos selecionados foram lidos em duas etapas: I. busca por aspectos relevantes para a prevenção do suicídio e confirmação de inclusão no estudo; e II. seleção das informações sobre o assunto a serem incluídas no instrumento. Foram encontrados 159 artigos, dos quais 151 foram excluídos. Assim, a elaboração do instrumento foi embasada na consulta de oito artigos, assim como nas recomendações e protocolos da Organização Mundial de Saúde¹1. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative: executive summary. Geneva: WHO; 2014 [cited 2017 Jan 23]. Available from: https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/exe_summary_english.pdf?ua=1
https://www.who.int/mental_health/suicid... , ⁶6. Organização Mundial da Saúde. Prevenção do suicídio: um manual para profissionais da saúde em atenção primária. Genebra: OMS; 2000 [cited 2017 Jan 18]. Available from: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/en/suicideprev_phc_port.pdf
http://www.who.int/mental_health/prevent... , do Ministério da Saúde^aaMinistério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde mental. Brasília (DF); 2013. (Cadernos de Atenção Básica; n. 34). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf , ^bbMinistério da Saúde (BR). Prevenção do suicídio: manual dirigido aos profissionais da saúde da atenção básica. Brasília (DF); 2009. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manu_prevencao240111.pdf e da Associação Brasileira de Psiquiatria^ccAssociação Brasileira de Psiquiatria. Suicídio: informando para prevenir. Brasília, DF: CFM/ABP; 2014. Disponível em: https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/05/suicidio_informado_para_prevenir_abp_2014.pdf . Os artigos utilizados citam instrumentos que avaliam as atitudes profissionais em relação ao comportamento suicida, porém nenhum é focado na APS ou na avaliação da assistência profissional.

A partir da revisão da literatura, a primeira versão do instrumento foi composta por 34 itens, sendo oito de caracterização profissional e 26 voltados à investigação da percepção e conhecimento profissionais, além da rede de atenção. Os itens foram divididos em quatro domínios: “identificação profissional”, “percepção profissional”, “conhecimento/habilidade profissional” e “organização da rede de atenção”. Os itens voltados ao conhecimento do profissional e sua prática tiveram as respostas inseridas em escala tipo Likert de cinco pontos, em que o número cinco representava concordância máxima e o número um, concordância mínima.

Na segunda fase foi realizada a validação de conteúdo do instrumento por juízes especialistas. Para participar dessa pesquisa como juiz, era necessário contemplar um dos seguintes requisitos: I. atuar na área de saúde mental ou APS, tendo sido indicado pelo Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso do Sul, Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande, Associação Brasileira de Psiquiatria ou Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz); ou II. possuir publicações científicas na área de saúde mental ou na área de APS. Foram excluídos os especialistas que estavam em suas respectivas funções há menos de um ano e os que não responderam ao convite para participar da pesquisa dentro do prazo estabelecido. Foi utilizada a técnica Delphi, com consulta aos especialistas sobre a proposta do instrumento, sendo necessárias no mínimo duas rodadas para atingir o consenso⁹9. Wright JTC, Giovinazzo RA. Delphi: uma ferramenta de apoio ao planejamento prospectivo. Cad Pesq Adm. 2000 [cited 2017 Jan 23];1(12):54-65. Available from: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/1310202/mod_resource/content/1/DELPHI_QUESTIONARIO_1.pdf
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.p... .

A pesquisa iniciou-se com sete juízes, dos quais seis responderam¹⁰10. Pasquali L. Princípios de elaboração de escalas psicológicas. Rev Psiquiatr Clin (Sao Paulo).1998 [cited 2017 Jan 23];25(5):206-13. Available from: http://mpet.ifam.edu.br/wp-content/uploads/2017/12/Principios-de-elaboracao-de-escalas-psicologicas.pdf
http://mpet.ifam.edu.br/wp-content/uploa... e permaneceram nas quatro rodadas. O instrumento foi enviado para avaliação item a item, via correio eletrônico ou tradicional, e cada juiz opinou por manter, inserir, alterar ou excluir itens, além de fazer uma avaliação geral do instrumento. Foi definida a estabilidade nas respostas quando houve concordância de pelo menos 70% dos juízes¹¹11. Scarparo AF, Laus AM, Azevedo ALCS, Freitas MRI, Gabriel CS, Chaves LDP. Reflexões sobre o uso da técnica Delphi em pesquisas na enfermagem. Rev Rene. 2012;13(1):242-51. https://doi.org/10.15253/rev%20rene.v13i1.3803
https://doi.org/10.15253/rev%20rene.v13i... . Propôs-se que cada rodada tivesse duração de até 21 dias, incluindo o prazo de 14 dias para análise e devolutiva do grupo de juízes e o limite de sete dias para o retorno pela pesquisadora com uma nova versão do instrumento e início da próxima rodada. Cada juiz forneceu suas respostas e análise em uma planilha no software Excel^®. Obtendo-se ou não o consenso, o resultado da rodada anterior era informado ao grupo na avaliação da nova versão, que incluía as alterações propostas.

Houve adequação do instrumento com a versão final de 50 itens, sendo 14 de identificação, compondo o domínio “identificação profissional”, e 36 voltados a outros quatro domínios: “percepção profissional”, “experiência profissional”, “conhecimento/habilidade profissional” e “organização da rede de atenção”.

Vale ressaltar que o domínio “identificação profissional” difere dos demais, uma vez que não foi possível disponibilizá-lo como uma escala tipo Likert, culminando na impossibilidade da análise da consistência interna de seus itens. Contudo, o seu conteúdo é extremamente importante para a avaliação, segundo o julgamento do corpo de juízes, pois não se limita à caracterização do perfil sociodemográfico, mas evidencia dados referentes à formação e atuação profissional relacionados a fatores de risco para o comportamento suicida. Diante desse panorama, os pesquisadores concordaram com os juízes e mantiveram esse domínio.

Após a validação de conteúdo, foi iniciada a terceira fase da pesquisa, a análise semântica do instrumento. Essa etapa averiguou se todos os itens são compreensíveis para a população-alvo, incluindo os estratos de maior e menor habilidade¹⁰10. Pasquali L. Princípios de elaboração de escalas psicológicas. Rev Psiquiatr Clin (Sao Paulo).1998 [cited 2017 Jan 23];25(5):206-13. Available from: http://mpet.ifam.edu.br/wp-content/uploads/2017/12/Principios-de-elaboracao-de-escalas-psicologicas.pdf
http://mpet.ifam.edu.br/wp-content/uploa... . Foram considerados participantes do estrato de menor habilidade os profissionais de nível superior que atuavam na Estratégia Saúde da Família (ESF), unidades básicas de saúde (UBS) e Consultório na Rua. Os profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) compuseram o estrato com maior habilidade da população-meta.

Os critérios de inclusão foram: I. atuar em sua área de graduação na rede municipal de saúde; e II. possuir endereço eletrônico para envio do link para acessar a avaliação. Os profissionais lotados há menos de seis meses na APS ou que não completaram o questionário até a finalização do processo foram excluídos da pesquisa.

Foi utilizado o software de código aberto LimeSurvey, em que os próprios participantes acessavam uma página web para preencher o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), o instrumento validado pelos juízes e o questionário de análise semântica. A página foi enviada individualmente, via correio eletrônico, para 283 profissionais, que tiveram dez dias para participar. Houve retorno e participação de 53 profissionais, dos quais três foram excluídos por atuarem na APS há menos de seis meses, restando 50.

Foi calculado o coeficiente alfa de Cronbach sobre as respostas dadas pelos profissionais nos quatro domínios inseridos em escala tipo Likert, os quais eram relacionados à assistência, objeto do estudo. Esse teste averigua a consistência no padrão das respostas e a confiabilidade do instrumento, que deveria ser igual ou superior a 0,70¹²12. Hair JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6. ed. Porto Alegre: Bookman; 2009. . A estatística descritiva foi feita com auxílio do programa SPSS, versão 24.0, e os resultados foram apresentados na forma descritiva e em tabelas.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, por meio do Parecer 1.843.583, em 29 de novembro de 2016. Os juízes especialistas e todos os profissionais da APS que participaram da pesquisa assinaram o TCLE.

RESULTADOS

Da técnica Delphi, participaram seis juízes, caracterizados conforme a Tabela 1 . Na primeira rodada foi obtido o grau de consenso de 70% em 21 (61,7%) dos 34 itens do instrumento. O domínio “identificação profissional” alcançou 75% de consenso; “percepção profissional” apresentou 87,5% de concordância; “conhecimento/habilidade profissional” obteve 50% de consenso; e “organização da rede de atenção” apresentou concordância de 37,5%.

Ao final da primeira rodada, foi modificada a redação de 14 questões, sendo duas no domínio “identificação profissional”, uma em “percepção profissional”, oito em “conhecimento/habilidade profissional” e três em “organização da rede de atenção”. Houve inserção do domínio “experiência profissional” e de nove questões, sendo duas no domínio “percepção profissional” e sete no domínio “experiência profissional”. A segunda versão do instrumento contabilizou 43 itens e cinco domínios.

Na segunda rodada, houve consenso de 70% em 41 (95,3%) dos 43 itens do instrumento. Os domínios “identificação profissional” e “percepção profissional” apresentaram 100% de consenso; “experiência profissional” obteve 85,7%; “conhecimento/habilidade profissional”, 90%; e “organização da rede de atenção”, 100%.

A redação foi alterada em sete questões, uma no domínio “identificação profissional”, três em “percepção profissional”, duas em “experiência profissional” e uma em “conhecimento/habilidade profissional”. Foram inseridas sete questões, seis no domínio “identificação profissional” e uma no domínio “conhecimento/habilidade profissional”, compondo a terceira versão do instrumento com 50 itens. A terceira rodada alcançou consenso de 70% em 49 (98%) dos 50 itens do instrumento. Somente um item do domínio “identificação profissional” apresentou concordância de 67%.

Na quarta rodada, solicitou-se avaliação da única questão que não havia alcançado o consenso, com inclusão de informações sobre o tema do item. O resultado foi uma concordância de 83%. O instrumento foi intitulado Instrumento de Avaliação da Assistência Profissional às Pessoas com Comportamento Suicida (IAAP-PCS), composto por 50 itens divididos em cinco domínios: “identificação profissional”, “percepção profissional”, “experiência profissional”, “conhecimento/habilidade profissional” e “organização da rede de atenção”.

Manteve-se a escala tipo Likert com cinco pontos para as respostas de cada item, exceto no domínio “identificação profissional”. Dados relacionados à manutenção, adição e alteração dos itens são apresentados no Quadro .

A caracterização dos profissionais participantes da análise semântica encontra-se exposta na Tabela 2 . Ela indicou que o instrumento atende ao objetivo proposto, com 93,6% de avaliações “bom” e “muito bom”.

A escala de respostas do instrumento é considerada apropriada por 82% dos profissionais e avalia o que propõe para 96% dos participantes. Os itens estão agrupados de forma adequada e são objetivos para 98%; todos consideram o instrumento coerente. Concordaram sobre a fácil leitura e compreensão 88% dos profissionais, conforme consta na Figura .

O alfa de Cronbach geral do questionário foi de 0,90 (consistência interna excelente), de 0,50 (consistência interna pobre) no domínio “percepção profissional”, de 0,90 (consistência interna excelente) em “experiência profissional”, 0,82 (consistência interna boa) em “conhecimento/habilidade profissional” e de 0,73 (consistência interna aceitável) em “organização da rede de atenção”. Na Tabela 3 são apresentados os resultados da análise de consistência interna dos itens de cada domínio do instrumento.

O instrumento desenvolvido inova ao estabelecer a avaliação da prática profissional no enfrentamento do comportamento suicida, sendo composto por itens de fácil entendimento e com resposta em escala tipo Likert. Em “identificação profissional” foram elencados itens que abrangem a formação e capacitação do profissional, além do tempo de atuação e a frequência com que lida com fatores de riscos relevantes para o suicídio. No domínio “percepção profissional” é possível conhecer como o profissional percebe a temática e compreende a importância do serviço de saúde inserido nesse contexto, consistindo em ferramenta importante em um futuro processo de sensibilização. Como parte fundamental, as vivências do profissional, abordadas em “experiência profissional”, o tornam mais ou menos experiente em determinada atividade, o que pode beneficiar a assistência prestada. O conhecimento teórico-prático torna possível realizar assistência pautada em políticas de saúde eficientes e embasadas em estudos fidedignos. Busca-se avaliar essas informações no domínio “conhecimento/habilidade profissional”. Por fim, para a prestação do cuidado, além da atuação do profissional, é necessário que haja estrutura física e medicamentosa, além de processos de trabalho instituídos voltados para a formação de redes de atenção organizadas e resolutivas. É a proposta do domínio “organização da rede de atenção” verificar o quanto a rede local está preparada para a prevenção do suicídio.

DISCUSSÃO

O instrumento IAAP-PCS tem potencial para aprimorar a integração da saúde mental à APS, na medida em que permite avaliar e identificar os aspectos frágeis da assistência e as práticas já consolidadas nesse cenário, bem como apontar possíveis vulnerabilidades e lacunas na política de saúde mental em nosso país, no que diz respeito ao preparo dos profissionais da APS.

Como em muitos países, no Brasil essa integração está ocorrendo de maneira gradativa, com vistas ao fortalecimento da rede de cuidados primários e superação das práticas manicomiais¹³13. Moreno E, Moriana JA. El tratamiento de problemas psicológicos y de salud mental en atención primaria. Salud Mental. 2012 [cited 2017 Jan 24];35(4):315-22. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S018533252012000400007
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?scri... . No entanto, este processo nem sempre é acompanhado de estratégias de avaliação do serviço prestado, imprescindível para investigar o que vem sendo realizado no campo da saúde mental nesse nível de atenção¹⁴14. Frateschi MS, Cardoso CL. Práticas em saúde mental na atenção primária em saúde. Psico. 2016;47(2):159-68. https://doi.org/10.15448/1980-8623.2016.2.22024
https://doi.org/10.15448/1980-8623.2016.... .

Este instrumento, concebido para ser aplicado aos profissionais que atuam na APS, pode ser uma importante ferramenta para elaborar melhores práticas para a abordagem ao comportamento suicida, contribuindo para o campo da epidemiologia. O potencial do instrumento para interferir tanto no nível individual quanto coletivo vai ao encontro do que é preconizado por diversos estudiosos, que destacam que um dos principais desafios é a inserção da atenção à saúde mental no âmbito da APS, como um conjunto de ações de base comunitária que devem ser implementadas tanto em caráter individual como coletivo¹⁵15. Delfini PSS, Sato MT, Antoneli PP, Guimarães POS. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construção de um novo saber. Cienc Saude Coletiva. 2009;14 Supl 1:1483-92. https://doi.org/10.1590/S1413- 81232009000800021
https://doi.org/10.1590/S1413- 812320090... .

A inexistência de instrumentos para a abordagem do comportamento suicida na APS suscitou a elaboração deste¹⁸18. Yébenes Prous MJG, Rodríguez Salvanes F, Ortells Loreto C. Validación de cuestionários. Reumatol Clin. 2009;5(4):143-86. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2008.09.007
https://doi.org/10.1016/j.reuma.2008.09.... , que é constituído em domínios, em conformidade com a política da Organização Mundial de Saúde e com os protocolos adotados pelo Ministério da Saúde. Na construção do instrumento foram considerados aspectos voltados às estratégias de prevenção do suicídio – como as medidas de vigilância, identificação dos fatores de risco e de grupos vulneráveis – assim como a importância dos profissionais de saúde – principalmente os que atuam na APS, pelo vínculo e proximidade com as demandas do território, o que facilita a identificação de pessoas com comportamento suicida. Essas estratégias inseridas na construção do instrumento também corroboram o que tem sido preconizado por estudiosos da temática, os quais destacam que as ações em saúde metal na APS devem estar voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos e tratamento em geral, considerando as demandas do território e prezando pela participação comunitária nos processos de planejamento, operacionalização e controle¹⁵15. Delfini PSS, Sato MT, Antoneli PP, Guimarães POS. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construção de um novo saber. Cienc Saude Coletiva. 2009;14 Supl 1:1483-92. https://doi.org/10.1590/S1413- 81232009000800021
https://doi.org/10.1590/S1413- 812320090... .

Os profissionais de nível superior foram escolhidos para responder ao instrumento por seu preparo para identificar os fatores de risco e pela continuidade no acompanhamento¹⁹19. Costa SM, Prado MCM, Andrade TN, Araújo EPP, Silva Junior WS, Gomes Filho ZC et al. Perfil do profissional de nível superior nas equipes da Estratégia Saúde da Família em Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade . 2013;8(27):90-6. https://doi.org/10.5712/rbmfc8 (27)530
https://doi.org/10.5712/rbmfc8 (27)530... . É importante que os profissionais tenham competência para entender seu papel no processo e estejam preparados para atuar de modo adequado. Pesquisas apontam que os profissionais não se julgam preparados para esse cuidado e atuam prioritariamente repassando a demanda para serviços especializados, sendo que a maior parte das ações identificadas consistiu em reuniões de equipe, capacitação dos profissionais e articulação entre APS e serviços especializados¹⁴14. Frateschi MS, Cardoso CL. Práticas em saúde mental na atenção primária em saúde. Psico. 2016;47(2):159-68. https://doi.org/10.15448/1980-8623.2016.2.22024
https://doi.org/10.15448/1980-8623.2016.... . A organização do instrumento constituiu-se em domínios que permitem identificar os aspectos potenciais e os que podem ser aprimorados na percepção e abordagem do problema, possibilitando conhecer o preparo dos profissionais da APS ante o comportamento suicida e discutir o seu papel.

A técnica Delphi apresenta-se como a mais apropriada para validação de instrumentos, pois busca o consenso de profissionais com grande expertise no campo de conhecimento em tela. Estudos apontam que 70% ou mais de consenso, ponto de corte usado nesta pesquisa, qualificam o instrumento²⁰20. Pinto RO, Pattussi MP, Fontoura LP, Poletto S, Grapiglia VL, Balbinot AD, et al. Validation of an instrument to evaluate health promotion at schools. Rev Saude Publica . 2016;50:2. https://doi.org/10.1590/S01518-8787.2016050005855
https://doi.org/10.1590/S01518-8787.2016... .

No presente estudo, após as rodadas Delphi, foi feita a análise semântica do instrumento com profissionais da população-alvo. Essa análise mostrou-se um complemento importante no processo de validação de instrumentos em estudos similares. Um deles realizou a análise semântica para verificar se os itens eram inteligíveis para os 15 técnicos e auxiliares de enfermagem que constituíam a população-meta²¹21. Bellucci Junior JA, Matsuda LM. Construção e validação de instrumento para avaliação do Acolhimento com Classificação de Risco. Rev Bras Enferm. 2012;65(5):751-7. https://doi.org/10.1590/S0034-71672012000500006
https://doi.org/10.1590/S0034-7167201200... . Em outro estudo foi utilizada uma escala para medir a recuperação após tratamento intensivo de oito pacientes, que fizeram parte da análise semântica²⁵25. Bergbom I, Karlsson V, Ringdal M. Developing and evaluating an instrument to measure Recovery After INtensive care: the RAIN instrument. BMC Nurs . 2018;17:5. https://doi.org/10.1186/s12912-018-0275-1
https://doi.org/10.1186/s12912-018-0275-... . Na construção e validação de um instrumento focado em boas práticas na atenção ao parto normal, a análise semântica foi feita por oito profissionais de saúde, que compunham a população-alvo do instrumento²⁶26. Carvalho EMP, Göttems LBD, Pires MRGM. Adherence to best care practices in normal birth: construction and validation of an instrument. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(6):889-97. https://doi.org/10.1590/S0080-623420150000600003
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201500... . Em nosso estudo, a análise semântica não gerou mudanças no instrumento, devido à boa avaliação geral da população-alvo respondente²⁵25. Bergbom I, Karlsson V, Ringdal M. Developing and evaluating an instrument to measure Recovery After INtensive care: the RAIN instrument. BMC Nurs . 2018;17:5. https://doi.org/10.1186/s12912-018-0275-1
https://doi.org/10.1186/s12912-018-0275-... , ²⁶26. Carvalho EMP, Göttems LBD, Pires MRGM. Adherence to best care practices in normal birth: construction and validation of an instrument. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(6):889-97. https://doi.org/10.1590/S0080-623420150000600003
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201500... .

Quanto à consistência interna, o valor de 0,90 observado nesse estudo é semelhante aos resultados de outros, que alcançaram de 0,87 até 0,91²⁷27. Rocha HA, Santos AF, Reis IA, Santos MAC, Cherchiglia ML. Saúde mental na atenção básica: uma avaliação por meio da Teoria da Resposta ao Item . Rev Saude Publica. 2018;52:17. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000051
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... , ²⁸28. Martins PF, Fonseca LF, Rossetto EG, Mai LD. Elaboração e validação de Escala de Desconforto da Sede Perioperatória. Rev Esc Enferm USP. 2017;51:e03240. https://doi.org/10.1590/s1980-220x2016029003240
https://doi.org/10.1590/s1980-220x201602... . Estudos com consistência em torno de 0,60 a 0,80 também foram considerados satisfatórios²⁰20. Pinto RO, Pattussi MP, Fontoura LP, Poletto S, Grapiglia VL, Balbinot AD, et al. Validation of an instrument to evaluate health promotion at schools. Rev Saude Publica . 2016;50:2. https://doi.org/10.1590/S01518-8787.2016050005855
https://doi.org/10.1590/S01518-8787.2016... , ²⁹29. Cabanas-Sánchez V, Tejero-González CM, Veiga OL. Construcción y validación de una escala breve de percepción de barreras para la práctica deportiva en adolescentes. Rev Esp Salud Publica. 2012;86(4):435-43. .

Uma limitação do estudo diz respeito à análise semântica, que pode incorporar profissionais da rede de atenção completa, visando compreender a capacidade de comunicação e as intervenções na assistência como um todo. Ressaltamos que, embora a metodologia adotada neste estudo para a análise semântica preconize a verificação dos itens na perspectiva de um estrato de maior e menor habilidade da população-alvo do instrumento, não foram realizadas tais análises, dado que não se caracteriza como objeto deste estudo.

A elaboração dos domínios e dos itens que os compõem partiu de exaustiva busca na literatura por evidências científicas acerca das práticas usuais e do que é necessário para tornar a assistência na APS mais qualificada e adequada na prevenção de suicídios. Os procedimentos metodológicos empregados (revisão da literatura, escolha da técnica Delphi para validar o instrumento a partir do saber dos especialistas, análise semântica para uma compreensão ampla e análise da consistência interna pelo cálculo do alfa de Cronbach) mostraram-se adequados para subsidiar um instrumento capaz de avaliar a assistência às pessoas com comportamento suicida e, com isso, qualificar a rede de atenção.

O instrumento IAAP-PCS pode auxiliar em pesquisas epidemiológicas e no planejamento de ações que fomentem a prática de avaliação da assistência prestada a esses indivíduos na APS, estabelecendo formas ágeis e interconectadas de atenção.

Referências bibliográficas

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