RESUMO

OBJETIVO

Avaliar se o ganho de peso gestacional semanal está associado à anemia, à insuficiência de vitamina A e a níveis pressóricos no terceiro trimestre gestacional.

MÉTODOS

Estudo prospectivo com 457 gestantes assistidas na atenção básica em Cruzeiro do Sul, Acre. A taxa de ganho de peso gestacional semanal medida entre o segundo e o terceiro trimestres foi classificada em insuficiente, adequada e excessiva segundo recomendações do Institute of Medicine 2009. Os desfechos no início do terceiro trimestre gestacional foram: anemia (Hb < 110 g/L), insuficiência de vitamina A (retinol sérico < 1,05 µmol/L) e níveis pressóricos (valores contínuos, em mmHg). Razões de prevalência ajustadas por idade, escolaridade e uso de suplementos de vitaminas e minerais foram calculadas em modelos de regressão de Poisson com variância robusta.

RESULTADOS

No total, 18,6% das gestantes apresentaram ganho de peso semanal insuficiente e 59,1% ganho de peso excessivo. As frequências de anemia, insuficiência de vitamina A e hipertensão (pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg) foram 17,5%, 13,4% e 0,6%, respectivamente. As razões de prevalência para anemia entre gestantes com ganho de peso insuficiente e excessivo foram 0,41 (IC95% 0,18–0,93) e 1,00 (IC95% 0,63–1,59), respectivamente, quando comparadas às gestantes com ganho de peso adequado. Para insuficiência de vitamina A, a razão de prevalência ajustada foi significantemente maior entre gestantes com ganho de peso insuficiente (2,85; IC95% 1,55–5,24) e sem diferença para ganho de peso excessivo (1,53; IC95% 0,84–2,74) quando comparada às gestantes com ganho de peso adequado. As gestantes com ganho de peso excessivo apresentaram valores médios de pressão arterial sistólica maiores (111,10; IC95% 109,9–112,2) quando comparadas às gestantes com ganho de peso insuficiente (107,50; IC95% 105,4–109,6) e adequado (106,20; IC95% 104,3–108,20).

CONCLUSÕES

O ganho de peso gestacional semanal insuficiente foi associado ao risco para insuficiência de vitamina A. O ganho de peso excessivo, por sua vez, foi associado a valores pressóricos maiores no início do terceiro trimestre gestacional.

Gestantes; Ganho de Peso; Nutrição Pré-Natal; Saúde Materno-Infantil

INTRODUÇÃO

O ganho de peso é um fator essencial para o curso adequado da gravidez. É um fenômeno complexo, influenciado não somente por mudanças fisiológicas e metabólicas maternas, mas também pelo metabolismo placentário¹1. Institute of Medicine (US); National Research Council. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009 [cited 2017 Jan 16]. Available from: https528://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32813/
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32813/... . Essas alterações fisiológicas promovem formação e desenvolvimento do líquido amniótico e da placenta, aumento do volume sanguíneo, do tecido adiposo e do feto e crescimento uterino e mamário¹1. Institute of Medicine (US); National Research Council. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009 [cited 2017 Jan 16]. Available from: https528://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32813/
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32813/... .

A inadequação do estado nutricional pré-gestacional ou gestacional e o ganho de peso inadequado durante a gestação estão associados a resultados reprodutivos desfavoráveis tanto para a gestante quanto para o bebê²2. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1995 [cited 2017 Feb 16];73 Suppl. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/52910/1/bulletin_1995_Vol73_supp_%28part1%29.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... . O baixo peso pré-gestacional ou ganho de peso gestacional insuficiente estão associados ao retardo de crescimento intrauterino, à prematuridade e ao baixo peso ao nascer do bebê³3. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, Onis M, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013;382(9890):427-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60937-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60... . Já a obesidade pré-gestacional ou ganho de peso excessivo na gestação predispõe à hemorragia pós-parto, diabetes gestacional⁴4. Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S, Corvalán C, Uauy R, Herring S, et al. Preconceptional and maternal obesity: epidemiology and health consequences. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(12):1025-36. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30217-0
https://doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30... , pré-eclâmpsia e doença hipertensiva da gravidez⁵5. Li N, Liu E, Guo J, Pan L, Li B, Wang P, et.al. Maternal prepregnancy body mass index and gestational weight gain on pregnancy outcomes. PLoS One. 2013;8(12):e82310. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0082310
https://doi.org/10.1371/journal.pone.008... .

Atualmente, distúrbios relacionados ao aumento da ocorrência de sobrepeso e obesidade coexistem com deficiências de micronutrientes e vitaminas em gestantes⁶6. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Panorama of Food and Nutritional Security in Latin America and the Caribbean 2014: executive summary. Santiago (CL): FAO; 2014 [cited 2017 Feb 10]. Available from: http://www.fao.org/3/a-i4230e.pdf
http://www.fao.org/3/a-i4230e.pdf... . Nesse contexto, a anemia destaca-se como problema de saúde pública de grande magnitude, atingindo atualmente 29,4% das mulheres no mundo segundo estimativas para 2011⁷7. World Health Organization. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: WHO; 2015 [cited 2016 Nov 10]. Available from: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/global_prevalence_anaemia_2011/en/
http://www.who.int/nutrition/publication... . A anemia na gestante mpacta a saúde tanto da criança como da mulher, aumentando o risco de baixo peso ao nascer para o bebê⁸8. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, Onis M, Ezzati M, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet. 2008;371(9608):243-60. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61690-0
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... e de morte, pré-eclâmpsia, alterações cardiovasculares e diminuição da função imunológica para a mãe⁹9. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF; 2012 [cited 2017 Feb 16]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos; Cadernos de Atenção Básica, nº 32). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . Outro nutriente fundamental para a saúde da mulher durante a gestação e no desenvolvimento do bebê é a vitamina A. No terceiro trimestre gestacional, as gestantes estão mais vulneráveis à deficiência de vitamina A por causa do aumento fisiológico do volume sanguíneo e do crescimento fetal¹⁰10. Organização Mundial da Saúde. Diretriz: suplementação de vitamina A em mulheres no pós-parto. Genebra: OMS; 2013 [cited 2017 Fev 16]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44623/31/9789248501777_por.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... . Em relação à elevação dos níveis pressóricos, a hipertensão arterial na gestação pode gerar alterações metabólicas e vasculares associadas ao aumento do risco cardiovascular materno¹¹11. Gaio DS, Schmidt MI, Duncan BB, Nucci LB, Matos MC, Branchtein L. Hypertensive disorders in pregnancy: frequency and associated factors in a cohort of Brazilian women. Hypertens Pregnancy. 2001;20(3):269-81. https://doi.org/10.1081/PRG-100107829
https://doi.org/10.1081/PRG-100107829... . Estudo conduzido na China⁵5. Li N, Liu E, Guo J, Pan L, Li B, Wang P, et.al. Maternal prepregnancy body mass index and gestational weight gain on pregnancy outcomes. PLoS One. 2013;8(12):e82310. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0082310
https://doi.org/10.1371/journal.pone.008... mostrou associação entre maior índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional e ganho de peso gestacional excessivo, com consequente aumento do risco para síndrome hipertensiva da gravidez⁵5. Li N, Liu E, Guo J, Pan L, Li B, Wang P, et.al. Maternal prepregnancy body mass index and gestational weight gain on pregnancy outcomes. PLoS One. 2013;8(12):e82310. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0082310
https://doi.org/10.1371/journal.pone.008... .

No Brasil, estudos sobre a relação entre ganho de peso e estado nutricional na gravidez são escassos, sobretudo na região Norte do país. Segundo a última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança (PNDS)¹²12. Ministério da Saúde (BR); Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília, DF; 2009 [cited 2017 Feb 16]. (Série G. Estatística e Informação em Saúde). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnds_crianca_mulher.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , cerca de 29% das mulheres em idade reprodutiva estavam anêmicas e 49% apresentavam concentrações de retinol sérico inferiores a 1,05 µmol/L. Dados sobre prevalência de anemia e estado de vitamina A em gestantes não foram coletados na PNDS. Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar se o ganho de peso gestacional semanal (medido entre o segundo e início do terceiro trimestre gestacionais) está associado ao estado nutricional de gestantes no início do terceiro trimestre em relação à anemia, vitamina A e níveis pressóricos de gestantes.

MÉTODOS

Trata-se de estudo prospectivo de gestantes que integram o estudo sobre as condições de saúde e nutrição materno-infantil no Acre (MINA-Brasil). Entre fevereiro de 2015 e fevereiro de 2016, um rastreamento semanal de gestantes inscritas no pré-natal da Estratégia Saúde da Família (ESF) de Cruzeiro do Sul, Acre, foi conduzido pela equipe de pesquisadores em parceria com as equipes da ESF do município. Os critérios de inclusão foram: idade gestacional inferior a 20 semanas com base na data da última menstruação (DUM), possuir residência fixa no município, e intenção de realizar o parto no município de Cruzeiro do Sul, estado do Acre.

A equipe de trabalho em campo foi constituída por entrevistadores (estudantes de graduação de enfermagem e biologia da Universidade Federal do Acre – Campus Floresta), técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos e pesquisadores (pós-graduandos e pós-doutorandos) da Universidade de São Paulo e realizava treinamento, supervisão e controle de qualidade da coleta de dados. Os entrevistadores realizaram visitas domiciliares para convite à participação no estudo após esclarecimentos sobre os objetivos e etapas da pesquisa. Após consentimento, informações sociodemográficas e história reprodutiva e de saúde foram obtidas por meio de questionário estruturado.

Em seguida, por meio de contato telefônico padronizado, foram agendadas as primeiras avaliações clínicas, realizadas no segundo trimestre de gravidez, com base na DUM. No terceiro trimestre gestacional, a segunda avaliação foi agendada com base na estimativa de idade gestacional aferida na primeira avaliação por meio de ultrassonografia obstétrica. Nas duas avaliações pela equipe de pesquisa, foram coletados dados sobre condições de saúde e hábitos de vida da gestante, dados antropométricos e amostra de sangue para avaliação bioquímica.

Todas as aferições antropométricas seguiram as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS)²2. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1995 [cited 2017 Feb 16];73 Suppl. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/52910/1/bulletin_1995_Vol73_supp_%28part1%29.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... e foram realizadas por equipe previamente treinada. A medida de peso corporal foi realizada em duplicata com balança portátil marca Tanita Corporation, Tóquio (Japão), modelo UM061, com capacidade para 150 kg e variação de 0,1 kg. O peso foi aferido com a gestante descalça e com roupas leves, com postura ereta, pés juntos e braços estendidos ao longo do corpo. A medida de altura foi também realizada em duplicata, com pés descalços e com a cabeça livre de adereços e penteados, posicionada no centro de estadiômetro portátil da marca Alturaexata stadiometer , com precisão de 0,1 mm e extensão de 213 cm.

O ganho de peso gestacional médio semanal foi calculado pela diferença do peso aferido entre o segundo e terceiro trimestres gestacionais, dividido pelo número de semanas gestacionais nesse período. Os intervalos de ganho de peso semanal recomendados pelo Institute of Medicine ¹1. Institute of Medicine (US); National Research Council. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009 [cited 2017 Jan 16]. Available from: https528://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32813/
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32813/... foram utilizados para classificação do ganho de peso gestacional em insuficiente, adequado e excessivo de acordo com o IMC (peso em kg/altura²2. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1995 [cited 2017 Feb 16];73 Suppl. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/52910/1/bulletin_1995_Vol73_supp_%28part1%29.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... em metros) pré-gestacional autorreferido. Para gestantes com idade ≥ 19 anos, o IMC pré-gestacional foi classificado segundo critérios da OMS²2. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1995 [cited 2017 Feb 16];73 Suppl. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/52910/1/bulletin_1995_Vol73_supp_%28part1%29.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... : baixo peso (< 18,5 kg/m²2. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1995 [cited 2017 Feb 16];73 Suppl. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/52910/1/bulletin_1995_Vol73_supp_%28part1%29.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... ), adequado (18,5–24,9 kg/m²2. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1995 [cited 2017 Feb 16];73 Suppl. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/52910/1/bulletin_1995_Vol73_supp_%28part1%29.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... ), sobrepeso (25,0–29,9 kg/m²2. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1995 [cited 2017 Feb 16];73 Suppl. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/52910/1/bulletin_1995_Vol73_supp_%28part1%29.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... ) e obesidade (≥ 30 kg/m²2. World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1995 [cited 2017 Feb 16];73 Suppl. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/52910/1/bulletin_1995_Vol73_supp_%28part1%29.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... ). Já para as gestantes com idade menor do que 19 anos, a definição do estado nutricional pré-gestacional foi realizada com auxílio do programa WHO Anthro Plus ¹³13. WHO Anthro Plus for personal computers: software for assessing growth of the world’s children and adolescents. Geneva: WHO; 2009 [cited 2017 Feb 16]. Available from: http://www.who.int/growthref/tools/en/
http://www.who.int/growthref/tools/en/... , que calcula o IMC e o classifica em unidades de escore z para idade em adolescentes em relação ao padrão de referência OMS¹⁴14. Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007;85(9):660-7. https://doi.org/10.2471/BLT.07.043497
https://doi.org/10.2471/BLT.07.043497... , considerando-se os seguintes pontos de corte para sua classificação: baixo peso (escore z ≤ -2), eutrofia (escore z > -2 a escore z < +1), sobrepeso (escore z ≥ +1 a escore z < +2) e obesidade (escore z ≥ +2).

As aferições de pressão arterial nas gestantes foram realizadas no início do terceiro trimestre, em duplicatas por equipe treinada, em aparelho digital OMRON HEM-705CPINT, seguindo as recomendações do Ministério da Saúde do Brasil¹⁵15. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília, DF; 2010 [cited 2017 Feb 16]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... : após pelo menos cinco minutos de repouso, sentada com os pés no chão, com o braço no mesmo nível do coração e uso de um manguito de tamanho apropriado. A hipertensão arterial na gravidez foi definida pela presença de pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg, com base na média das duas medidas obtidas com intervalo de 5 minutos entre elas¹⁶16. Malachias MVB, Figueiredo CEP, Sass N, Antonello IC, Torloni MR, Bortolotto MRFL. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 9 - Hipertensão arterial na gestação. Arq Bras Cardiol. 2016 [cited 2017 Feb 10];107(3 Suppl 3):49-52. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2016004800049&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Amostras sanguíneas foram obtidas em jejum de 8 horas no início do terceiro trimestre. Um tubo seco (10 mL) para obtenção do soro (envolto por papel alumínio para proteção contra a luz) foi mantido à temperatura ambiente até centrifugação. Após centrifugação, o soro foi congelado a -20°C e transportado em até dois meses para o laboratório de Nutrição Humana do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, onde foi armazenado a -70°C para análises posteriores. A concentração de hemoglobina sanguínea foi analisada imediatamente após a coleta de sangue em hemoglobinômetro portátil da marca Hemocue® (aparelho Hb301), utilizando-se sangue venoso e ponto de corte recomendado pela OMS¹⁷17. World Health Organization. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: WHO; 2012 [cited 2017 Feb 16]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... : hemoglobina durante o primeiro e terceiro trimestre de gestação inferior a 110 g/L ao nível do mar. A concentração de retinol sérico foi avaliada por cromatografia líquida de alta performance em fase reversa (HPLC)¹⁸18. Gomes LF, Alves AF, Sevanian A, Peres CA, Cendoroglo MS, Mello-Almada C, et al. Role of β2-glycoprotein I, LDL-, and antioxidant concentrations in hypercholesterolemic elderly subjects. Antioxid Redox Signal. 2004;6(2):237-44. https://doi.org/10.1089/152308604322899305
https://doi.org/10.1089/1523086043228993... . Conforme critérios da OMS¹⁹19. World Health Organization. Indicators for assessing vitamin A deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. Geneva: WHO; 1996 [cited 2017 Feb 10]. (Micronutrient Series). Available from: http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_NUT_96.10.pdf
http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_NUT... , os valores séricos de retinol < 0.7 µmol/L foram classificados como deficiência de vitamina A e < 1,05 µmol/L, como insuficiência de vitamina A.

Para a presente análise, a variável de exposição principal foi o ganho de peso gestacional semanal aferido entre o segundo e terceiro trimestres. Os desfechos de interesse foram presença de anemia e de insuficiência de vitamina A e variações nos níveis pressóricos no início do terceiro trimestre gestacional. Foram calculadas as medidas de tendência central (mediana, média e desvio-padrão) e intervalos interquartis (IQ25, IQ75) ou intervalos com 95% de confiança (IC95%). O teste qui-quadrado foi utilizado para comparações entre proporções. Modelos múltiplos de regressão de Poisson com variância robusta foram testados para desfechos dicotômicos (anemia e insuficiência de vitamina A). A seleção de variáveis independentes para análise múltipla considerou valor de p < 0,20 e pressupostos teóricos. As análises dos dados foram realizadas com auxílio do pacote estatístico Stata 14.0 e considerando nível de significância de p < 0,05.

O projeto principal foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Parecer 872.613, 13/11/2014). Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

No total, 860 gestantes foram identificadas no rastreamento do pré-natal na ESF na área urbana de Cruzeiro do Sul. Dentre essas, 161 casos foram considerados não elegíveis (abortos, mais de 20 semanas gestacionais ou residência em outro município ou em zona rural) e 111 foram perdas de seguimento (recusa à participação, não encontradas ou contatos inexistentes ou incompletos), totalizando 588 participantes que responderam ao questionário socioeconômico e de saúde. No período de seguimento, 20 (3%) gestantes foram excluídas (cinco abortos, cinco mudaram para outro município e 10 se mudaram para zona rural). Houve 40 (7%) perdas que incluíram 11 recusas, 17 não encontradas e 12 não comparecimentos na avaliação clínica, completando um total de 528 participantes (90% das participantes) que compareceram à primeira avaliação. Na segunda avaliação, 17 (3%) foram excluídas: quatro tiveram abortos ou natimortos, três mudaram para outro município, seis deslocaram-se para a zona rural e três tiveram gestações de gemelares. Além dessas, houve outras 54 (10%) perdas com duas recusas, 23 gestantes que não foram encontradas e 29 que não compareceram à segunda avaliação. Dessa forma, um total de 458 (78%) gestantes realizaram duas avaliações clínicas ( Figura ). Não houve diferenças estatisticamente significantes entre as participantes acompanhadas neste estudo e as não acompanhadas em relação às seguintes características: idade (p = 0,203), cor da pele (p = 0,127), ocupação (p = 0,242), gestante chefe da família (p = 0,569), escolaridade (p = 0,052), primigesta (p = 0,987) e tabagismo (p = 0,132). As médias de escolaridade (SD) entre as gestantes acompanhadas e não acompanhadas foram 10,5 (2,9) e 9,9 (3,1) anos de estudo, respectivamente.

Em geral, as gestantes eram mulheres jovens com menos de 30 anos (intervalo: 13 a 40 anos), sendo 19% adolescentes (do total de 89 adolescentes, 16% tinham idade entre 13 e 16 anos). A maioria das gestantes autorreferiu ser de cor parda (n = 348, 76%) e viver com companheiro (n = 360, 79%), 30% apresentaram menos de nove anos de escolaridade (n = 135) e 39% (n = 179) recebiam benefício social. Menos de 50% das participantes exerciam atividade remunerada e 14% (n = 62%) eram chefes de domicílio. Quanto ao número de gestações, 44% eram primigestas. A idade gestacional média no segundo trimestre foi de 19,9 semanas (DP = 2,8), e no terceiro trimestre foi de 27,8 semanas (DP = 1,6).

A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas das participantes segundo o estado nutricional. Observou-se que idade e escolaridade foram positivamente associadas à anemia e não ser primigesta foi associado à insuficiência de vitamina A. Não ter utilizado suplemento vitamínico no segundo ou terceiro trimestre gestacional foi associado à anemia e insuficiência de vitamina A.

A Tabela 2 apresenta a distribuição do ganho de peso gestacional semanal estratificado segundo categorias de IMC. Dentre as gestantes avaliadas, 19% (n = 85) apresentaram ganho de peso insuficiente e 59% (n = 271), ganho de peso excessivo. O ganho de peso gestacional excessivo foi predominante em todas as categorias de IMC pré-gestacional. Os valores descritivos dos indicadores bioquímicos e níveis pressóricos são apresentados na Tabela 3 . Altas frequências de anemia (18%) e de deficiência (7%) e insuficiência (13%) de vitamina A foram observadas no início do terceiro trimestre gestacional.

A Tabela 4 apresenta as razões de prevalências para anemia e insuficiência de vitamina A segundo recomendação do ganho de peso gestacional semanal. O ganho de peso semanal insuficiente entre o segundo e terceiro trimestres gestacionais foi associado à menor frequência de anemia (8%) e à maior ocorrência de insuficiência de vitamina A (33%) quando comparado às gestantes com ganho de peso adequado (20% e 12%), respectivamente (teste qui-quadrado, p < 0,05). As razões de prevalências (IC95%) para anemia entre gestantes com ganho de peso insuficiente e excessivo foram 0,41 (0,19–0,96) e 1,02 (0,64–1,64), respectivamente, quando comparadas às gestantes com ganho de peso adequado (após ajuste por idade, escolaridade e uso de suplementos de vitaminas e minerais). Já para insuficiência de vitamina A, a prevalência entre gestantes com ganho de peso insuficiente (2,88; IC95% 1,57–5,29) foi maior do que entre aquelas com ganho de peso adequado (também após ajuste por idade, escolaridade e uso de suplementos de vitaminas e minerais). Em relação aos níveis pressóricos, as gestantes com ganho de peso excessivo apresentaram valores médios (em mmHg) de pressão arterial sistólica maiores (111,10; IC95% 109,9–112,2) que as gestantes com ganho de peso insuficiente (107,50; IC95% 105,4–109,6) ou adequado (106,20; IC95% 104,3–108,20).

As análises estratificadas por faixa etária para a associação entre ganho de peso gestacional e risco de anemia e insuficiência de vitamina A mostraram resultados semelhantes. Tanto em gestantes adolescentes (n = 89) quanto em gestantes adultas (n = 368), a anemia foi associada a ganho de peso gestacional insuficiente (RP = 0,79; IC95% 0,23–2,37 e RP = 0,32; IC95% 0,11–0,93, respectivamente) e excessivo (RP = 0,95; IC95% 0,44–2,04 e RP = 1,05; IC95% 0,60–1,86, respectivamente). Similarmente, tanto em gestantes adolescentes (n = 89) quanto em gestantes adultas (n = 366), a insuficiência de vitamina A associou-se a ganho de peso gestacional insuficiente (RP = 2,98; IC95% 1,10–8,6 e RP = 2,93; IC95% 1,38–6,21, respectivamente) e excessivo (RP = 0,94 (IC95% 0,34–2,61 e RP= 1,80; IC95% 0,88–3,69, respectivamente). Somente o risco para anemia entre gestantes adolescentes com ganho de peso insuficiente perdeu significância estatística (dados não apresentados em tabela).

DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo longitudinal em município do interior do Acre, na Amazônia Ocidental Brasileira, a avaliar associação entre ganho de peso gestacional e estado nutricional e níveis pressóricos no terceiro trimestre de gestação. O ganho de peso gestacional semanal inadequado foi associado à ocorrência de anemia e insuficiência de vitamina A (ganho de peso insuficiente) e a níveis pressóricos elevados (ganho de peso excessivo) no terceiro trimestre gestacional.

O percentual elevado de ganho de peso inadequado em nosso estudo foi também descrito em estudos nacionais prévios. A proporção de ganho de peso excessivo neste estudo foi semelhante ao encontrado por Fernandes et al.²⁰20. Fernandes TA; Werneck GL; Hasselmann MH. Prepregnancy weight, weight gain during pregnancy, and exclusive breastfeeding in the first month of life in Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact. 2012;28(1):55-61. https://doi.org/10.1177/0890334411429113
https://doi.org/10.1177/0890334411429113... , em estudo no Rio de Janeiro, onde 66% das gestantes com excesso de peso tiveram ganho de peso excessivo ao final da gestação, e por Carvalhaes et al.²¹21. Carvalhaes MABL, Gomes CB, Malta MB, Papini SJ, Parada CMGL. Sobrepeso pré -gestacional associa-se a ganho ponderal excessivo na gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(11):523-9. https://doi.org/10.1590/S0100-72032013001100008
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201300... , no interior paulista, onde houve 78% de ganho de peso gestacional excessivo entre mulheres com sobrepeso pré-gestacional. No entanto, nesses estudos não houve investigação sobre associação entre ganho de peso e estado nutricional da gestante.

Comparando nossos resultados com os estudos anteriores, verifica-se que, mesmo Cruzeiro do Sul sendo um município com menor índice de desenvolvimento humano (IDH médio = 0,664)²²22. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; Fundação João Pinheiro. Índice de Desenvolvimento Humano Municipal Brasileiro. Brasília, DF: PNUD Brasil; IPEA; FJP; 2013 [cited 2017 Feb 16]. (Série Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil). Available from: http://www.br.undp.org/content/brazil/pt/home/library/idh/Atlas/o-idh-brasileiro0.html
http://www.br.undp.org/content/brazil/pt... em relação aos municípios da região Sudeste citados, houve alta frequência de ganho de peso gestacional excessivo entre gestantes com sobrepeso pré-gestacional. Uma possível explicação pode ser a alteração no padrão alimentar da população brasileira, com redução da ingestão de alimentos minimamente processados e aumento no consumo de açúcar, gorduras e alimentos ultraprocessados²³23. Monteiro CA, Mondini L, Souza ALM, Popkin BM. Da desnutrição para a obesidade: a transição nutricional no Brasil. In: Monteiro C, organizador. Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e suas doenças. 2. ed. São Paulo: Hucitec; Nupens USP; 2000. (Saúde em Debate, nº 91). p. 247-55. . Nesse caso, vale ressaltar a importância da assistência pré-natal no apoio e na proteção da gestante contra intercorrências comuns do ganho de peso gestacional excessivo para mãe e filho, como a macrossomia, hemorragia e doença hipertensiva da gestação, contribuindo para maior indicação de parto cesariano⁴4. Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S, Corvalán C, Uauy R, Herring S, et al. Preconceptional and maternal obesity: epidemiology and health consequences. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(12):1025-36. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30217-0
https://doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30... , ²⁴24. Winkvist A, Brantsaeter AL, Brandhagen M, Haugen M, Meltzer HM, Lissner L. Maternal Prepregant Body Mass Index and gestacional weight gain are associated with initiation and duration of breastfeeding among Norwegian mothers. J Nutr. 2015;145(6):1263-70. https://doi.org/10.3945/jn.114.202507
https://doi.org/10.3945/jn.114.202507... .

Há escassez de estudos com avaliação do ganho de peso gestacional por trimestre¹1. Institute of Medicine (US); National Research Council. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009 [cited 2017 Jan 16]. Available from: https528://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32813/
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32813/... e os impactos da inadequação do ganho de peso na saúde materna. Em um estudo multicêntrico realizado no Brasil com 2.244 gestantes, Drehmer et al.²⁵25. Drehmer M, Duncan BB, Kac G, Schmidt MI. Association of second and third trimester weight gain in pregnancy with maternal and fetal outcomes . PLoS One. 2013;8(1):e54704. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0054704
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... investigaram a associação entre o ganho de peso semanal durante o segundo e o terceiro trimestres, classificado de acordo com as recomendações do Instituto de Medicina de 2009, e desfechos maternos e fetais. Nesse estudo²⁵25. Drehmer M, Duncan BB, Kac G, Schmidt MI. Association of second and third trimester weight gain in pregnancy with maternal and fetal outcomes . PLoS One. 2013;8(1):e54704. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0054704
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... , no terceiro trimestre, o ganho de peso excessivo foi associado ao parto prematuro (RR = 1,70; IC95% 1,08–2,70) e parto cesáreo (RR = 1,21; IC95% 1,03–1,44). Além disso, as mulheres com ganho de peso gestacional inferior ao recomendado no segundo trimestre gestacional tiveram menor risco para parto cesáreo (RR = 0,82; IC95% 0,71–0,96) do que as mulheres com ganho de peso gestacional adequado.

A identificação dos desfechos do ganho de peso inadequado sobre o estado nutricional materno pode ser útil para o desenvolvimento de estratégias preventivas. Neste estudo, a frequência de anemia entre mulheres com ganho de peso insuficiente foi estatisticamente menor que aquelas com ganho de peso adequado ou excessivo. Em análise estratificada para adolescentes e adultas, essa associação permaneceu estatisticamente significante somente entre as gestantes adultas, provavelmente devido ao maior número de gestantes adultas. Pode-se inferir que tenha ocorrido hemodiluição, uma alteração fisiológica da gestação em que o aumento do volume plasmático é maior que o aumento da massa eritrocitária, provocando uma diminuição nas concentrações de hemoglobina e hematócrito e levando a uma “anemia fisiológica”²⁶26. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR3):1-29. , ²⁷27. Souza AI, Filho MB, Ferreira LOC. Alterações hematológicas e gravidez. Rev Bras Hematol Hemoter. 2002;24(1):29-36. https://doi.org/10.1590/S1516-84842002000100006
https://doi.org/10.1590/S1516-8484200200... . Além disso, provavelmente, as gestantes tenham alguma especificidade regional não identificada neste estudo que contribua, mesmo com déficit no ganho de peso, para menor ocorrência de anemia no início do terceiro trimestre da gestação.

Com relação ao estado nutricional de vitamina A, a hipovitaminose A tem sido considerada um problema de saúde pública em países em desenvolvimento. Entretanto, são escassos estudos sobre estado nutricional de vitamina A em gestantes da região Norte no Brasil. Em nosso estudo, considerando-se todas as gestantes, o ganho de peso gestacional insuficiente ou excessivo apresentaram maior chance para insuficiência de vitamina A. Em análise estratificada, tanto as gestantes adolescentes como as adultas com ganho de peso gestacional insuficiente apresentaram risco para insuficiência de vitamina A maior que as gestantes do mesmo grupo etário com ganho de peso gestacional adequado. Esse é um achado importante e que sugere inadequação do padrão alimentar dessas gestantes, não apenas em relação ao aporte energético, mas também em relação à adequação de micronutrientes da dieta. É provável que o consumo de alimentos regionais naturalmente ricos em beta-caroteno (pró-vitamina A), como a pupunha e o buriti, entre outros, seja inadequado em nossa população de estudo, conforme observado para a população brasileira na Pesquisa de Orçamentos Familiares²⁸28. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008 -2009: tabelas de composição nutricional dos alimentos consumidos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011 [cited 2016 Sep 10]. Available from em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv50002.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... , que mostrou inadequação em 69% no consumo de vitamina A entre mulheres em idade reprodutiva em 2011.

Em outro estudo, Dos Santos et al.²⁹29. Santos Q, Sichieri R, Marchioni DM, Verly Junior E. Brazilian pregnant and lactating women do not change their food intake to meet nutritional goals. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:186. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-186
https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-186... compararam a ingestão de alimentos e a prevalência de ingestão inadequada de nutrientes entre 322 mulheres grávidas, 751 lactantes e 6.837 mulheres não gestantes e não lactantes de uma amostra representativa nacional. Nesse estudo, a ingestão inadequada de vitamina A foi frequente nas mulheres não gestantes e gestantes e aumentou durante a lactação. Em um estudo de coorte prospectivo de base populacional entre 6.959 mães e seus filhos na Holanda, Gaillard et al. ³⁰30. Gaillard R, Durmuş B, Hofman A, Mackenbach JP, Steegers EA, Jaddoe VW. Risk factors and outcomes of maternal obesity and excessive weight gain during pregnancy. Obesity. 2013;21(5):1046-55. https://doi.org/10.1002/oby.20088
https://doi.org/10.1002/oby.20088... avaliaram os fatores de risco para obesidade materna e ganho de peso gestacional excessivo e consequências maternas, fetais e infantis. A obesidade materna foi associada ao aumento do risco para hipertensão gestacional (OR = 6,31; IC95% 4,30–9,26), pré-eclâmpsia (OR = 3,61; IC95% 2,04–6,39) e diabetes gestacional (OR = 6,28; IC95% 3.01–13,06).

Neste estudo, o ganho de peso gestacional excessivo foi associado a valores médios pressóricos sistólicos maiores. As médias de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) observadas entre as participantes foram 109,4 mmHg e 65,4 mmHg, respectivamente, consideradas dentro dos valores normais pela Sociedade Brasileira de Cardiologia¹⁶16. Malachias MVB, Figueiredo CEP, Sass N, Antonello IC, Torloni MR, Bortolotto MRFL. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 9 - Hipertensão arterial na gestação. Arq Bras Cardiol. 2016 [cited 2017 Feb 10];107(3 Suppl 3):49-52. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2016004800049&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , o que provavelmente se deve ao perfil de gestantes inscritas em pré-natal de baixo risco na atenção primária à saúde. A ocorrência de hipertensão em nosso estudo foi baixa (três casos, 0,6%). No entanto, as gestantes com ganho de peso gestacional excessivo apresentaram valor médio de PAS maior, o que reforça a necessidade de atenção no cuidado materno para ganho de peso excessivo durante a gestação, visando à prevenção da elevação de pressão arterial no final da gravidez.

Dentre as limitações deste estudo, a ausência de informações detalhadas sobre consumo alimentar durante a gestação, também ausentes em estudos anteriores, não permitiu especular a relação entre ganho de peso gestacional insuficiente e ingestão de ferro biodisponível por essas mulheres. Outra limitação importante relaciona-se à informação autorreferida sobre peso pré-gestacional, que é susceptível a viés de informação. No entanto, essa limitação foi também identificada nos estudos prospectivos anteriores devido à dificuldade em se obter essa informação de forma acurada antes da gestação. Além disso, as dificuldades de localização em nosso estudo (devido a mudanças ou perda de contato) das participantes contribuíram para perdas de seguimento entre a primeira (n = 528) e a segunda avaliação (n = 458). Porém, considerando a natureza dos estudos prospectivos em municípios amazônicos, essa perda de seguimento, inferior a 20%, foi similar ao observado em estudos epidemiológicos anteriores¹¹11. Gaio DS, Schmidt MI, Duncan BB, Nucci LB, Matos MC, Branchtein L. Hypertensive disorders in pregnancy: frequency and associated factors in a cohort of Brazilian women. Hypertens Pregnancy. 2001;20(3):269-81. https://doi.org/10.1081/PRG-100107829
https://doi.org/10.1081/PRG-100107829... , ²⁰20. Fernandes TA; Werneck GL; Hasselmann MH. Prepregnancy weight, weight gain during pregnancy, and exclusive breastfeeding in the first month of life in Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact. 2012;28(1):55-61. https://doi.org/10.1177/0890334411429113
https://doi.org/10.1177/0890334411429113... , ²¹21. Carvalhaes MABL, Gomes CB, Malta MB, Papini SJ, Parada CMGL. Sobrepeso pré -gestacional associa-se a ganho ponderal excessivo na gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(11):523-9. https://doi.org/10.1590/S0100-72032013001100008
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201300... , ²³23. Monteiro CA, Mondini L, Souza ALM, Popkin BM. Da desnutrição para a obesidade: a transição nutricional no Brasil. In: Monteiro C, organizador. Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e suas doenças. 2. ed. São Paulo: Hucitec; Nupens USP; 2000. (Saúde em Debate, nº 91). p. 247-55. .

Em conclusão, entre gestantes inscritas no pré-natal da ESF em município do interior do Acre, o ganho de peso gestacional insuficiente foi associado a uma menor ocorrência de anemia e um maior risco para insuficiência de vitamina A; o ganho de peso gestacional excessivo, por sua vez, foi associado a valores de pressão arterial sistólica maiores. Os achados deste trabalho contribuem para o conhecimento sobre a relação entre ganho de peso gestacional e estado nutricional de gestantes na atenção básica à saúde. Ações de cuidado nutricional relacionadas à promoção de práticas alimentares saudáveis devem ser incluídas na rotina do cuidado pré-natal para prevenir desfechos desfavoráveis nessa população.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico