RESUMO

OBJETIVO

Analisar o impacto das condições hospitalares adquiridas em mulheres no ciclo gravídico puerperal no tempo de permanência.

MÉTODOS

Este estudo transversal foi conduzido com 113.456 mulheres, entre julho de 2012 e julho de 2017, em hospitais nacionais da rede suplementar de saúde e filantrópicos credenciados para atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os dados das altas hospitalares foram coletados utilizando o sistema Diagnosis-Related Groups (DRG Brasil®). Foram incluídos todos os DRG que compõem a grande categoria diagnóstica 14 (MDC14), abrangendo gestação, parto e puerpério. O impacto das condições hospitalares adquiridas no tempo de permanência foi estimado por meio do teste t de Student, e o tamanho do efeito pelo d de Cohen, que permite avaliar a relevância clínica.

RESULTADOS

As categorias diagnósticas relacionadas à MDC14 mais prevalentes foram partos vaginais sem diagnósticos complicadores e cesáreas, tanto nas instituições credenciadas para atendimento pelo SUS quanto nas de saúde suplementar. A prevalência de condições hospitalares adquiridas foi de 3,8% na saúde suplementar e 2,5% no SUS. Observou-se maior tempo de permanência nos hospitais que prestam serviços a operadoras da saúde suplementar do Brasil na presença de CHA para as pacientes categorizadas nos DRG: cesariana com complicações ou comorbidades presentes à admissão (p < 0,001; d de Cohen = 0,74), cesariana sem complicações ou comorbidades presentes à admissão (p < 0,001; d de Cohen = 0,31), doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia (p < 0,001; d de Cohen = 1,05) e outras doenças da gravidez com complicações clínicas (p < 0,001; d de Cohen = 0,77).

CONCLUSÕES

O presente estudo revelou que a prevalência de condições adquiridas foi baixa tanto nas instituições credenciadas para atendimento pelo SUS quanto nas de saúde suplementar; entretanto, sua presença contribui para o aumento do tempo de permanência hospitalar em casos de cesáreas sem complicações ou comorbidades nas instituições de saúde suplementar.

Gestantes; Transtornos Puerperais; Hospitalização; Tempo de Internação, economia; Custos Hospitalares

INTRODUÇÃO

As condições hospitalares adquiridas (CHA) são eventos indesejáveis ou adversos que afetam diretamente a saúde do paciente e sua experiência no cuidado hospitalar¹1. Bohlouli B, Jackson TJ, Tonelli M, Hemmelgarn B, Klarenbach S. Adverse outcomes associated with preventable complications in hospitalized patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(5):799-806. https://doi.org/10.2215/CJN.09410916
https://doi.org/10.2215/CJN.09410916... . Referem-se às condições médicas ou complicações desenvolvidas durante o período de internação que não estavam presentes no momento da admissão¹1. Bohlouli B, Jackson TJ, Tonelli M, Hemmelgarn B, Klarenbach S. Adverse outcomes associated with preventable complications in hospitalized patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(5):799-806. https://doi.org/10.2215/CJN.09410916
https://doi.org/10.2215/CJN.09410916... . Geralmente, resultam em custos adicionais, gerados tanto pelo aumento na permanência hospitalar quanto pelos cuidados de saúde subsequentes²2. Kandilov A, Coomer NM, Dalton K. The impact of hospital-acquired conditions on Medicare program payments. Medicare Medicaid Res Rev. 2014;4(4):E1-23. https://doi.org/10.5600/mmrr.004.04.a01
https://doi.org/10.5600/mmrr.004.04.a01... . A permanência de pacientes com CHA é, em média, quase quatro vezes maior que a de pacientes sem tais complicações³3. Trentino KM, Swain SG, Burrows SA, Sprivulis PC, Daly FFS. Measuring the incidence of hospital-acquired complications and their effect on length of stay using CHADx. Med J Aust. 2013;199(8):543-7. https://doi.org/10.5694/mja12.11640
https://doi.org/10.5694/mja12.11640... .

No que diz respeito ao tempo de internação, estima-se que o custo médio de um dia de hospitalização em um hospital de cuidados agudos (com tempo médio de internação menor que 30 dias) seja de € 371⁴4. Vrijens F, Hulstaert F, Devriese S, Van de Sande S. Hospital-acquired infections in Belgian acute-care hospitals: an estimation of their global impact on mortality, length of stay and healthcare costs. Epidemiol Infect. 2012;140(1):126-36. https://doi.org/10.1017/S0950268811000100
https://doi.org/10.1017/S095026881100010... . Um estudo que buscava evidenciar os custos diários associados ao tempo extra de internação para tratar CHA, especificamente infecções, demonstrou que ele foi de 1,79 a 6,91 dias para pacientes neurológicos, de 3,76 a 11,3 dias para pacientes atendidas no serviço de ginecologia e, na média geral, de 0,91 a 8,09 dias⁵5. Arefian H, Hagel S, Heublein S, Rissner F, Scherag A, Brunkhorst FM, et al. Extra length of stay and costs because of health care-associated infections at a German university hospital. Am J Infect Control. 2016;44(2):160-6. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2015.09.005
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2015.09.0... . Ressalta-se que o tempo de permanência é um indicador de eficiência hospitalar e se relaciona à qualidade do cuidado prestado⁶6. Silva AMN, Souza EFD, Andrade-Barbosa TL, Silva CSO, Gomes LMX. Factors that contribute to prolonged length of stay in the hospital environment. Cuidado é Fundamental. 2014;6(4):1590. https://doi.org/10.9789/2175-5361.2014.v6i4.1590-1600
https://doi.org/10.9789/2175-5361.2014.v... .

Outro fator que pode contribuir para o aumento dos custos para a saúde, ocasionado pelo aumento do tempo de permanência hospitalar, é o evento adverso (EA), que pode ser um CHA⁷7. Porto S, Martins M, Mendes W, Travassos C. A magnitude financeira dos eventos adversos em hospitais no Brasil. Rev Port Saude Publica. 2010 [cited 16 Jan 2018];10(10):74-80. Available from: http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revista-portuguesa-saude-publica-323/artigo/a-magnitude-financeira-dos-eventos-adversos-em-hospitais-X0870902510898606
http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revis... ,⁸8. World Health Organization. The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety version 1.1: final technical report. Geneva: WHO; 2010 [cited 16 Jan 2018]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/70882
https://apps.who.int/iris/handle/10665/7... . A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o EA como dano causado pelo procedimento ou complicação relacionada ao cuidado, não relacionado ao diagnóstico da admissão, que resulta em hospitalização prolongada ou em incapacidade presente no momento da alta hospitalar⁸8. World Health Organization. The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety version 1.1: final technical report. Geneva: WHO; 2010 [cited 16 Jan 2018]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/70882
https://apps.who.int/iris/handle/10665/7... .

Um trabalho realizado nos Estados Unidos estimou que o custo anual total com EA foi de US$ 985 milhões em 2008 e mais de US$ 1 bilhão em 2009. O custo médio por EA para os hospitais foi de US$ 892 em 2008 e elevou-se para US$ 939 em 2009⁹9. David G, Gunnarsson CL, Waters HC, Horblyuk R, Kaplan HS. Economic measurement of medical errors using a hospital claims database. Value Health. 2013;16(2):305-10. https://doi.org/10.1016/j.jval.2012.11.010
https://doi.org/10.1016/j.jval.2012.11.0... . Na Europa, os EA tidos como eventos preveníveis representaram um gasto total de € 277.665¹⁰10. Magdelijns FJH, Stassen PM, Stehouwer CDA, Pijpers E. Direct health care costs of hospital admissions due to adverse events in the Netherlands. Eur J Public Health. 2014;24(6):1028-33. https://doi.org/10.1093/eurpub/cku037
https://doi.org/10.1093/eurpub/cku037... .

No Brasil, uma pesquisa que buscava estimar os recursos financeiros gastos com pacientes com EA em hospitais evidenciou que o valor médio por paciente com EA considerados evitáveis (R$ 1.270,47) foi 19,5% superior ao valor médio por paciente sem EA. Considerando todos os EA, o valor médio do atendimento a esses pacientes (R$ 3.195,42) foi 200,5% superior ao gasto com pacientes sem EA⁷7. Porto S, Martins M, Mendes W, Travassos C. A magnitude financeira dos eventos adversos em hospitais no Brasil. Rev Port Saude Publica. 2010 [cited 16 Jan 2018];10(10):74-80. Available from: http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revista-portuguesa-saude-publica-323/artigo/a-magnitude-financeira-dos-eventos-adversos-em-hospitais-X0870902510898606
http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revis... .

Os impactos econômicos das CHA já estão bem estabelecidos na literatura⁴4. Vrijens F, Hulstaert F, Devriese S, Van de Sande S. Hospital-acquired infections in Belgian acute-care hospitals: an estimation of their global impact on mortality, length of stay and healthcare costs. Epidemiol Infect. 2012;140(1):126-36. https://doi.org/10.1017/S0950268811000100
https://doi.org/10.1017/S095026881100010... ,⁵5. Arefian H, Hagel S, Heublein S, Rissner F, Scherag A, Brunkhorst FM, et al. Extra length of stay and costs because of health care-associated infections at a German university hospital. Am J Infect Control. 2016;44(2):160-6. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2015.09.005
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2015.09.0... ,⁷7. Porto S, Martins M, Mendes W, Travassos C. A magnitude financeira dos eventos adversos em hospitais no Brasil. Rev Port Saude Publica. 2010 [cited 16 Jan 2018];10(10):74-80. Available from: http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revista-portuguesa-saude-publica-323/artigo/a-magnitude-financeira-dos-eventos-adversos-em-hospitais-X0870902510898606
http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revis... ,⁹9. David G, Gunnarsson CL, Waters HC, Horblyuk R, Kaplan HS. Economic measurement of medical errors using a hospital claims database. Value Health. 2013;16(2):305-10. https://doi.org/10.1016/j.jval.2012.11.010
https://doi.org/10.1016/j.jval.2012.11.0... ,¹⁰10. Magdelijns FJH, Stassen PM, Stehouwer CDA, Pijpers E. Direct health care costs of hospital admissions due to adverse events in the Netherlands. Eur J Public Health. 2014;24(6):1028-33. https://doi.org/10.1093/eurpub/cku037
https://doi.org/10.1093/eurpub/cku037... . Entretanto, são imprescindíveis novos estudos que avaliem o impacto econômico e o tempo de permanência em populações específicas, em especial mulheres no ciclo gravídico-puerperal. Em 2015, cerca de 303 mil mulheres e adolescentes morreram em resultado de complicações relacionadas à gravidez e ao parto. Ressalta-se que 99% dessas mortes maternas ocorrem em contextos de baixos recursos e a maioria poderia ser prevenida¹¹11. Alkema L, Chou D, Hogan D, Zhang S, Moller AB, Gemmill A, et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2016;387(10017):462-74. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00838-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00... . No Brasil, observa-se que a mortalidade materna apresentou decréscimo nos últimos anos, mas permanece elevada em comparação à de países de alta renda¹²12. Lozano R, Wang H, Foreman KJ, Rajaratnam JK, Naghavi M, Marcus JR, et al. Progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and child mortality: an updated systematic analysis. Lancet. 2011;378(9797):1139-65. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61337-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61... .

Avaliar o impacto das CHA nessa população poderá contribuir para o aperfeiçoamento de programas que previnam ou minimizem a ocorrência das condições adquiridas no hospital durante esse período do ciclo reprodutivo, favorecendo assim uma melhor qualidade na assistência e evitando complicações potencialmente fatais. Diante desse problema, o objetivo deste estudo foi analisar o impacto das condições hospitalares adquiridas em mulheres no ciclo gravídico-puerperal sobre o tempo de permanência hospitalar.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico com delineamento transversal, realizado com 113.456 mulheres entre julho de 2012 e julho de 2017, em hospitais privados que prestam serviços para operadoras da saúde suplementar do Brasil e para o Sistema Único de Saúde (SUS), distribuídos em todas as regiões do país e que utilizam o sistema Diagnosis-Related Groups (DRG Brasil^ versão 9). Os dados foram coletados nos prontuários médicos após as altas hospitalares, com registro no sistema DRG Brasil^ por enfermeiros codificadores dedicados a essa função.

O DRG ou Grupos Diagnósticos Relacionados é uma metodologia de categorização de pacientes em grupos homogêneos de acordo com as suas características e complexidade assistencial. É aplicável a pacientes internados em hospitais que atendem casos agudos, ou seja, aqueles em que a média de permanência do paciente não ultrapassa 30 dias¹³13. Palmer GR, Freeman JL, Fetter RB, Mador M. International comparisons of hospital usage: a study of nine countries, based on DRGs. New Haven, CT: Yale School of Organization and Management, Health Systems Management Group; 1989.. Para a classificação dos casos em grupos, consideram-se as seguintes variáveis: diagnóstico principal, idade e sexo do paciente; presença de comorbidades e complicações (diagnósticos secundários); e procedimentos realizados¹⁴14. Yang YT, Mello MM, Subramanian SV, Studdert DM. Relationship between malpractice litigation pressure and rates of cesarean section and vaginal birth after cesarean section. Med Care. 2009;47(2):234-42. https://doi.org/10.1097/M R.0b013e31818475de
https://doi.org/10.1097/M R.0b013e318184... ,¹⁵15. Organização Mundial da Saúde, Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesqisa. Programa de Reprodução Humana. Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas. Genebra: OMS; 2015 [cited 28 Jan 2018]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_por.pdf;jsessionid=EBF63A5AF9B95398311AF1C44E9E62B5?sequence=3
http://apps.who.int/iris/bitstream/handl... . Para descrição dos diagnósticos principais, secundários e condições adquiridas, foi utilizada a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Os procedimentos realizados foram codificados conforme as tabelas utilizadas no SUS e na saúde suplementar (neste caso, a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).

A coleta de dados sobre as condições adquiridas ocorreu de forma dupla: pelos codificadores do DRG, por meio da leitura do prontuário médico e lançamento das informações no DRG Brasil, e pelos serviços de segurança assistencial e controle de infecções hospitalares, que há anos trabalhavam com busca ativa para eventos infecciosos e não infecciosos nessas instituições, além das notificações de eventos adversos.

Foram incluídos todos os DRG que compõem a grande categoria diagnóstica 14 (MDC14), que abrange gestação, parto e puerpério, totalizando 15 DRG (765 a 782). O impacto econômico foi medido indiretamente por meio da variável tempo de permanência hospitalar, em dias.

A amostra foi descrita por frequências absolutas e relativas. Em relação ao tempo de permanência, foram apresentados a média, o desvio-padrão (DP), o intervalo de confiança das médias e os percentis de interesse (p10, p25, p50, p75 e p90). Os resultados foram apresentados considerando-se o DRG e a fonte pagadora (saúde suplementar ou SUS). Além disso, as estatísticas foram calculadas para o tempo de internação global e considerando a ocorrência ou não de condições adquiridas.

A análise comparativa entre dois grupos de pacientes (com e sem condições adquiridas) no que se refere à permanência para cada DRG foi realizada utilizando o teste t de Student para amostras independentes. Nos casos em que a análise indicou uma diferença significativa (p < 0,05), foi avaliado o tamanho desse efeito. Por se tratar de grandes amostras, há um aumento da probabilidade do erro tipo I; portanto, a mensuração do tamanho do efeito (effect size) pelo d de Cohen permite avaliar a relevância clínica. Dessa forma, foram considerados apenas os fatores com efeito significativo e tamanho de efeito igual ou superior a 0,30. Os dados foram processados e analisados utilizando o software livre R.

O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa, com o número 34133814.5.0000.5149. Foi obtida a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Entre as categorias diagnósticas relacionadas à gestação, ao parto e ao puerpério, o parto vaginal sem diagnósticos complicadores (DRG 775) foi a mais prevalente no atendimento público (45,8%). Já na saúde suplementar, a cesariana sem complicações ou comorbidades presentes à admissão (DRG 766) foi a mais prevalente (49,6%) (Tabela 1).

As cesarianas com e sem complicações presentes à admissão representaram mais da metade (61,8%) de todas as internações prevalentes na saúde suplementar, estando presentes em 38,0% dos casos no atendimento público. Em relação aos partos vaginais com ou sem complicações, a prevalência de internação foi de 47,9% no atendimento público e de 22,9% na saúde suplementar (Tabela 1).

As condições adquiridas durante a internação ocorreram em 3,8% das hospitalizações na saúde suplementar e em 2,5% no atendimento público. Entre as condições adquiridas durante o período de internação por mulheres no ciclo gravídico-puerperal, as mais prevalentes na saúde suplementar foram: laceração de períneo de segundo grau durante o parto (20,3%), infecção da incisão cirúrgica de origem obstétrica (9,4%), outras hemorragias do pós-parto imediato (8,2%) e a cefaleia pós-anestesia raquidiana e peridural, durante o trabalho de parto e parto (7,4%). No atendimento público, as condições adquiridas mais frequentes foram as lacerações de períneo durante o parto, com as de segundo grau correspondendo a 73,4% dos casos – 5,7% foram de primeiro grau e 4,2% de terceiro grau (dados não mostrados).

Quanto ao tempo de permanência hospitalar global e ao tempo de permanência de internação excluindo-se as condições adquiridas, a cesariana com complicações ou comorbidades presentes à admissão (DRG 765) foi responsável pelos maiores índices no atendimento público, com média de 3,8 dias (IC95% 3,69–3,91) em ambos indicadores (Tabela 2). Na saúde suplementar, a cesariana com complicação ou comorbidades presentes à admissão e as doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia (DRG 776) foram responsáveis por maior tempo de permanência de internação (Tabela 3).

Na Tabela 4 é apresentada uma análise comparativa entre os grupos de pacientes da saúde suplementar com e sem condições adquiridas. Observa-se maior tempo de permanência hospitalar na presença de CHA para as pacientes categorizadas nos DRG: cesariana com complicações ou comorbidades presentes à admissão (DRG 765); cesariana sem complicações ou comorbidades presentes à admissão (DRG 766); parto vaginal com esterilização ou dilatação e curetagem (DRG 767); aborto com dilatação e curetagem, curetagem aspirativa ou histerectomia (DRG 770); parto vaginal sem diagnósticos complicadores (DRG 775); doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia (DRG 776); e outras doenças da gravidez com complicações clínicas (DRG 781).. Ao analisar o d de Cohen, as CHA estiveram ligadas a um maior tempo de internação hospitalar no DRG 765 (3,8 dias versus 2,6 dias; p < 0,001; d de Cohen = 0,74), DRG 766 (2,5 dias versus 2,1 dias; p < 0,001; d de Cohen = 0,31), DRG 776 (5,1 dias versus 2,6 dias; p < 0,001; d de Cohen = 1,05) e DRG 781 (3,9 dias versus 2,2 dias; p < 0,001; d de Cohen = 0,77).

Ressalta-se que, para as demais categorias da saúde suplementar, bem como para todas as categorias do atendimento público, não foram observadas diferenças entre o tempo de permanência hospitalar global e o tempo de permanência excluindo-se as condições adquiridas.

DISCUSSÃO

O presente estudo revelou que as categorias diagnósticas relacionadas à gestação, parto e puerpério mais prevalentes foram os partos vaginais sem diagnósticos complicadores e as cesáreas, tanto nas instituições de atendimento público quanto nas de saúde suplementar. As condições adquiridas aumentaram o tempo de permanência hospitalar em casos de cesariana com complicações ou comorbidades presentes à admissão, cesariana sem complicações ou comorbidades presentes à admissão, doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia e outras doenças da gravidez com complicações clínicas nos hospitais que prestam serviços a operadoras da saúde suplementar do Brasil.

As cesarianas com complicações ou comorbidades presentes à admissão figuram entre os DRG que mais contribuíram para o maior tempo de permanência de internação hospitalar, com média de 3,8 e de 2,6 dias nos setores público e privado, respectivamente. Estudos mostram que o tempo de permanência hospitalar para cesarianas é maior que para o parto vaginal¹⁶16. He Z, Cheng Z, Wu T, Zhou Y, Chen J, Fu Q, et al. The costs and their determinant of cesarean section and vaginal delivery: an exploratory study in Chongqing Municipality, China. Biomed Res Int. 2016:5685261. https://doi.org/10.1155/2016/5685261
https://doi.org/10.1155/2016/5685261... . Um dos motivos prováveis para essa diferença é o processo lento de cicatrização e período longo de convalescência nas cesarianas¹⁶16. He Z, Cheng Z, Wu T, Zhou Y, Chen J, Fu Q, et al. The costs and their determinant of cesarean section and vaginal delivery: an exploratory study in Chongqing Municipality, China. Biomed Res Int. 2016:5685261. https://doi.org/10.1155/2016/5685261
https://doi.org/10.1155/2016/5685261... . O tempo prolongado de internação das cesarianas é um dos fatores que contribui para o maior custo hospitalar desse procedimento¹⁴14. Yang YT, Mello MM, Subramanian SV, Studdert DM. Relationship between malpractice litigation pressure and rates of cesarean section and vaginal birth after cesarean section. Med Care. 2009;47(2):234-42. https://doi.org/10.1097/M R.0b013e31818475de
https://doi.org/10.1097/M R.0b013e318184... .

Segundo a OMS, taxas de cesarianas superiores a 10% não estão associadas à redução da mortalidade materna e neonatal, e essa prática deve ser realizada somente quando necessário¹⁵15. Organização Mundial da Saúde, Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesqisa. Programa de Reprodução Humana. Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas. Genebra: OMS; 2015 [cited 28 Jan 2018]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_por.pdf;jsessionid=EBF63A5AF9B95398311AF1C44E9E62B5?sequence=3
http://apps.who.int/iris/bitstream/handl... . Os índices de cesáreas encontrados neste estudo, tanto na saúde suplementar (72,94%) quanto no atendimento público (44,25%), estão acima do recomendado pela OMS.

As taxas de partos por cesariana aumentaram consideravelmente em vários países¹⁷17. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet. 2006;367(9525):1819-29. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)68704-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)68... . No Brasil, ela era de 15% na década de 1970, de 30% no início dos anos 1980, alcançou 40% no início da década 1990 e nos anos 2000 se estabilizou¹⁸18. Victora CG, Aquino EM, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet. 2011;377(9780):1863-76. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60138-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... . De acordo com os dados do estudo “Nascer no Brasil: inquérito sobre o parto e nascimento” de 2011–2012, a taxa de cesárea no setor privado é superior à encontrada no setor público (87,9% versus 42,9%, respectivamente)¹⁹19. Nakamura-Pereira M, Leal MC, Esteves-Pereira AP, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. Reprod Health. 2016;13 Suppl 3:128. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-7
https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-... . São vários os fatores que favorecem o aumento das cesarianas, principalmente no setor privado, como: reembolso financeiro oferecido pelos seguros da saúde suplementar brasileira, questões relacionadas à infraestrutura, qualificação de recursos humanos, fatores culturais e solicitação materna²⁰20. Ramires de Jesus G, Ramires de Jesus N, Peixoto-Filho FM, Lobato G. Caesarean rates in Brazil: What is involved? BJOG. 2015;122(5):606-9. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13119
https://doi.org/10.1111/1471-0528.13119... ,²¹21. Bettes BA, Coleman VH, Zinberg S, Spong CY, Portnoy B, DeVoto E, et al. Cesarean delivery on maternal request: obstetrician–gynecologists’ knowledge, perception, and practice patterns. Obstet Gynecol. 2007;109(1):57-66. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000249608.11864.b6
https://doi.org/10.1097/01.AOG.000024960... .

No setor privado, infere-se que as cesarianas não estejam relacionadas, predominantemente, à presença de risco obstétrico, uma vez que as taxas são altas em mulheres de baixo risco¹⁹19. Nakamura-Pereira M, Leal MC, Esteves-Pereira AP, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. Reprod Health. 2016;13 Suppl 3:128. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-7
https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-... . Ademais, em torno de 84,2% de todas as cesáreas no Brasil são realizadas antes da fase ativa do trabalho do parto¹⁹19. Nakamura-Pereira M, Leal MC, Esteves-Pereira AP, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. Reprod Health. 2016;13 Suppl 3:128. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-7
https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-... . Esse cenário pode contribuir para a maior morbidade e mortalidade materna e neonatal, especialmente quando a cirurgia é realizada antes de 39 semanas de idade gestacional²²22. Souza J, Gülmezoglu A, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Carroli G, Fawole B, et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med. 2010;8(1):71. https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-71
https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-71... .

Diante disso, em 2016, foram instituídos pelo Conselho Federal de Medicina critérios para a cesariana a pedido das mulheres no Brasil. Estabeleceu-se que, nas situações de risco habitual, ela poderá ser realizada somente a partir da 39ª semana de gestação²³23. Conselho Federal de Medicina. Resolução Nº 2.144/2016. É ético o médico atender à vontade da gestante de realizar parto cesariano, garantida a autonomia do médico, da paciente e a segurança do binômio materno fetal. Brasília, DF: CFM; 2016 [cited 1 May 2018]. Available from: https://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/res21442016.pdf
https://portal.cfm.org.br/images/stories... . Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar implementou algumas medidas para o incentivo do parto normal, como o uso obrigatório do partograma e do cartão da gestante. A mesma resolução determina o direito de acesso da população ao percentual de cesáreas realizadas por operadora de plano de saúde, estabelecimento e médico²⁴24. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa – RN Nº 368, de 6 de janeiro de 2015. Dispõe sobre o direito de acesso à informação das beneficiárias aos percentuais de cirurgias cesáreas e de partos normais, por operadora, por estabelecimento de saúde e por médico e sobre a utilização do partograma do cartão da gestante e da carta de informação à gestante no âmbito da saúde suplementar. Brasília, DF: ANS; 2015 cited 2 May 2018]. Available from: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=Mjg5Mg==
http://www.ans.gov.br/component/legislac... . Contudo, é fundamental pensar em outras estratégias institucionais e de organização das redes de atenção à saúde, buscando mudanças no paradigma da atenção obstétrica, de forma a conduzir o processo de nascimento de forma mais fisiológica²⁵25. Haddad SEMT, Cecatti JG. Estratégias dirigidas aos profissionais para a redução das cesáreas desnecessárias no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(5):252-62. Portuguese. https://doi.org/10.1590/S0100-72032011000500008
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201100... ,²⁶26. Paris GF, Monteschio LVC, Oliveira RR, Latorre MRDO, Pelloso SM, Mathias TAF. Tendência temporal da via de parto de acordo com a fonte de financiamento. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(12):548-54. https://doi.org/10.1590/So100-720320140005038
https://doi.org/10.1590/So100-7203201400... e, consequentemente, reduzir os gastos hospitalares desnecessários e as condições adquiridas no ciclo gravídico-puerperal.

Ressalta-se que, no presente estudo, as condições adquiridas com a cesárea sem complicação ou comorbidade aumentaram o tempo de permanência hospitalar no setor de saúde suplementar, sendo mais frequentes as infecções em incisão cirúrgica, as hemorragias no pós-parto imediato, as lacerações e as cefaleias relacionadas a procedimento anestésico. Além de aumentarem os custos hospitalares, as cesarianas eletivas estão associadas a um maior risco de mortalidade materna e a complicações obstétricas graves²⁷27. Esteves-Pereira AP, Deneux-Tharaux C, Nakamura-Pereira M, Saucedo M, Bouvier-Colle MH, Leal MC. Caesarean delivery and postpartum maternal mortality: a population-based case control study in Brazil. PLoS One. 2016;11(4):e0153396. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0153396
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... .

Em recente metanálise, foram avaliadas as complicações maternas agudas relacionadas às cesarianas sem indicação. Em mulheres submetidas a partos cesáreos, foi observada quase três vezes a chance de infecção daquelas submetidas a partos vaginais e maior chance de internação em unidade de terapia intensiva.Já em partos vaginais há uma maior chance de trauma obstétrico e de hemorragias, porém com grau de evidência fraca²⁸28. Mascarello KC, Horta BL, Silveira MF. Complicações maternas e cesárea sem indicação: revisão sistemática e meta-análise. Rev Saude Publica. 2017;51:105. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051000389
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017... .

A hemorragia no pós-parto é a principal responsável pela mortalidade materna no mundo²⁹29. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-33. https://doi.org//10.1016/S2214-109X(14)70227-X
https://doi.org//10.1016/S2214-109X(14)7... , além de predizer outras complicações, como a insuficiência renal aguda e a coagulação intravascular disseminada. Os profissionais de saúde devem estar, portanto, familiarizados com a identificação das causas das hemorragias (atonia uterina, lacerações, retenção placentária) e respectivas condutas, como a administração de uterotônicos³⁰30. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-86. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000... .

A coincidência entre o tempo de permanência hospitalar e o tempo de internação excluindo-se as condições adquiridas nos outros DRG pode se dever à baixa prevalência (menor que 5%) de condições adversas observadas entre as mulheres avaliadas. Outro achado deste estudo diz respeito ao impacto do maior tempo de permanência das mulheres no ciclo gravídico-puerperal estar associado a maiores custos para os serviços. A redução dos custos hospitalares tornou-se preocupação constante entre os gestores da saúde³¹31. Vendemiatti M, Siqueira ES, Filardi F, Binotto E, Simioni FJ. Conflito na gestão hospitalar: o papel da liderança. Cienc Saude Coletiva. 2010;15 Suppl 1:1301-14. https://doi.org/10.1590/S1413-81232010000700039
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000... . Instituições hospitalares começaram a se atentar para esse aspecto, porém tentando manter uma assistência de excelência e assegurar a satisfação da clientela; para tanto, instituiu-se a segurança do paciente como principal objetivo³²32. Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva: percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(1):167-72. https://doi.org/10.1590/S0080-62342011000100023
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201100... . Diante disso, ressalta-se que as CHA podem ser resultados de problemas na prática, produtos, processos ou sistemas, e que a sua ocorrência decorre de um encadeamento de fatores sistêmicos¹1. Bohlouli B, Jackson TJ, Tonelli M, Hemmelgarn B, Klarenbach S. Adverse outcomes associated with preventable complications in hospitalized patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(5):799-806. https://doi.org/10.2215/CJN.09410916
https://doi.org/10.2215/CJN.09410916... . Reforçamos que estudos em hospitais de vários países mostram a associação entre as CHA e o aumento do tempo de permanência, um dos indicadores de segurança do paciente³3. Trentino KM, Swain SG, Burrows SA, Sprivulis PC, Daly FFS. Measuring the incidence of hospital-acquired complications and their effect on length of stay using CHADx. Med J Aust. 2013;199(8):543-7. https://doi.org/10.5694/mja12.11640
https://doi.org/10.5694/mja12.11640... ,⁶6. Silva AMN, Souza EFD, Andrade-Barbosa TL, Silva CSO, Gomes LMX. Factors that contribute to prolonged length of stay in the hospital environment. Cuidado é Fundamental. 2014;6(4):1590. https://doi.org/10.9789/2175-5361.2014.v6i4.1590-1600
https://doi.org/10.9789/2175-5361.2014.v... ,³³33. Gouvêa CSD, Travassos C. Indicadores de segurança do paciente para hospitais de pacientes agudos: revisão sistemática. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1061-78. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000600002
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ,³⁴34. Primo MGB, Guilarde AO, Martelli CMT, Batista LJA, Turchi MD. Healthcare-associated Staphylococcus aureus bloodstream infection: length of stay, attributable mortality, and additional direct costs. Braz J Infect Dis. 2012;16(6):503-9. https://doi.org/10.1016/j.bjid.2012.10.001
https://doi.org/10.1016/j.bjid.2012.10.0... .

O estudo apresenta, como limitações, relativa baixa representatividade amostral do setor público, o que inviabilizou a comparação estatística dos intervalos de confianças das médias do atendimento público com as da saúde suplementar. Outra limitação é a falta de informação sobre mecanismo remuneratório, que sabidamente pode influenciar o tempo de permanência das mulheres e a qualidade da codificação das CHA. Também é importante destacar as potencialidades do trabalho, como o uso dos dados provenientes do sistema DRG, o qual apresenta boa representatividade para a saúde suplementar.

O presente estudo revelou que a prevalência de condições adquiridas foi baixa, contribuindo para o aumento do tempo de permanência hospitalar em casos de cesáreas sem complicações ou comorbidades na saúde suplementar. Esses dados sugerem a necessidade de estratégias que preconizem a realização do procedimento cirúrgico mediante indicações precisas, considerando critérios clínicos e obstétricos, o que pode contribuir para uma maior segurança e proteção da saúde materna e neonatal, bem como a otimização dos gastos hospitalares.

Referências bibliográficas

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