RESUMO

OBJETIVO:

Identificar e avaliar criticamente revisões sistemáticas sobre a efetividade de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

MÉTODOS:

Overview de revisões sistemáticas. A busca e a seleção dos estudos foram feitas nas bases de dados Medline, Biblioteca Cochrane, Embase, CINAHL, Biblioteca Virtual em Saúde e Web of Science, combinando os termos aged, prescriptions, inappropriate prescribing e potentially inappropriate medication list com seus sinônimos remissivos e outros descritores associados até junho de 2017. Foram incluídas revisões sistemáticas com ou sem metanálise, que tenham abordado a efetividade de qualquer intervenção ou a combinação de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, sem restrição quanto ao desenho dos estudos primários, idioma ou data de publicação. Para avaliação da qualidade metodológica das revisões sistemáticas selecionadas, foi utilizado o instrumento A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews. A seleção e a avaliação da qualidade metodológica foram realizadas por dois avaliadores independentes. As divergências foram superadas por consenso. Os principais achados foram agrupados em categorias temáticas, definidas com base em análise de conteúdo e discutidas qualitativamente na forma de síntese narrativa.

RESULTADOS:

Vinte e quatro revisões sistemáticas foram incluídas no estudo. Quanto ao desenho do estudo e à avaliação da qualidade metodológica, prevaleceram revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados randomizados e estudos de qualidade moderada, respectivamente. As intervenções foram analisadas em cinco categorias temáticas: serviços de revisão de medicamentos, intervenções farmacêuticas, sistemas informatizados, intervenções educacionais e outras. As intervenções estudadas apresentaram bons resultados e a maioria contribuiu para reduzir a prescrição de medicamentos inapropriados para pacientes idosos.

CONCLUSÕES:

As revisões sistemáticas incluídas nesse overview apontaram benefícios potenciais de diferentes intervenções. No entanto, não foi possível determinar qual a mais efetiva. É provável que intervenções multifacetadas alcancem resultados melhores do que intervenções isoladas.

DESCRITORES:
Idoso; Saúde do Idoso; Conhecimento do Paciente sobre a Medicação; Prescrição Inadequada, prevenção & controle; Revisão

INTRODUÇÃO

Entre os desafios globais atuais, uma tendência é certa: as populações envelhecem rapidamente, e essa transição demográfica afetará quase todos os aspectos da sociedade¹1. Beard JR, Carvalho IA, Sumi Y, Officer A, Thiyagarajan JA. Healthy ageing: moving forward. Bull World Health Organ. 2017;95(11):730-730a. https://doi.org/10.2471/blt.17.203745
https://doi.org/10.2471/blt.17.203745... . Estima-se que o número de pessoas com 60 anos ou mais aumente de 962 milhões em 2017 para 2,1 bilhões em 2050 e 3,1 bilhões em 2100^aaUnited Nations Department of Economic and Social Affairs. World population prospects: the 2017 revision. New York; 2017[citado 21 dez 2017]. Disponível em: https://www.un.org/development/desa/publications/world-population-prospects-the-2017-revision.htm .

Esse crescimento da população impõe desafios significativos para os sistemas de saúde, aumentando a demanda por recursos de saúde, inclusive medicamentos²2. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM, Kerse N, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2015;5(12):e009235. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009235
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009... . Quanto maior o número de itens usados pelo paciente, maior a probabilidade de ele ser submetido à terapia com medicamentos potencialmente inapropriados³3. Santos APAL, Silva DT, Alves-Conceição V, Antoniolli AR, Lyra Jr DP. Conceptualizing and measuring potentially inappropriate drug therapy. J Clin Pharm Ther. 2015;40(2):167-76. https://doi.org/10.1111/jcpt.12246
https://doi.org/10.1111/jcpt.12246... .

Prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados ocorre quando o risco de eventos adversos supera o benefício clínico. Compreende ainda o excesso de uso, a prescrição de múltiplos fármacos com interações conhecidas, a indicação ou dose incorreta, e o uso por período de tempo maior que o necessário⁴4. Fond G, Fajula C, Dassa D, Brunel L, Lancon C, Boyer L. Potentially inappropriate psychotropic prescription at discharge is associated with lower functioning in the elderly psychiatric inpatients: a cross-sectional study. Psychopharmacology (Berl). 2016;233(13):2549-58. https://doi.org/10.1007/s00213-016-4312-z
https://doi.org/10.1007/s00213-016-4312-... ^,55. Forsetlund L, Eike MC, Gjerberg E, Vist GE. Effect of interventions to reduce potentially inappropriate use of drugs in nursing homes: a systematic review of randomised controlled trials. BMC Geriatr. 2011;11:16. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16... .

Eventos adversos e interações medicamentosas causam significativa morbidade e mortalidade, principalmente em pacientes idosos, os quais apresentam alterações na composição corporal e nas funções renal e hepática⁶6. Clyne B, Bradley MC, Hughes CM, Clear D, McDonnell R, Williams D, et al. Addressing potentially inappropriate prescribing in older patients: development and pilot study of an intervention in primary care (the OPTI-SCRIPT study). BMC Health Serv Res. 2013;13:307. https://doi.org/10.1186/1472-6963-13-307
https://doi.org/10.1186/1472-6963-13-307...

7. Gutierrez Valencia M, Martinez Velilla N, Lacalle Fabo E, Beobide Telleria I, Larrayoz Sola B, Tosato M. Intervenciones para optimizar el tratamiento farmacológico en ancianos hospitalizados: una revisión sistemática. Rev Clin Esp. 2016;216(4):205-21. https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.005
https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.00... ^-88. Tommelein E, Petrovic M, Somers A, Mehuys E, Cammen T, Boussery K. Older patients’ prescriptions screening in the community pharmacy: development of the Ghent Older People's Prescriptions community Pharmacy Screening (GheOP3S) tool. J Public Health (Oxf). 2016;38(2):e158-70. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdv090
https://doi.org/10.1093/pubmed/fdv090... .

A prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos tem merecido atenção particular dos profissionais de saúde, prestadores de cuidados, pesquisadores e formuladores de políticas de saúde de todo o mundo⁹9. Soares MA, Fernandez-Llimos F, Cabrita J, Morais J. Critérios de avaliação de prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados: uma revisão sistemática. Acta Med Port. 2011 [cited 2018 Feb 26];24(5):775-84. Available from: https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/509/217
https://www.actamedicaportuguesa.com/rev... . Nesse contexto, o objetivo do estudo foi identificar e avaliar criticamente revisões sistemáticas sobre a efetividade de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

MÉTODOS

Delineamento do Estudo

Trata-se de um overview de revisões sistemáticas sobre a efetividade de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

Determinação de Elegibilidade

Os critérios de inclusão foram:

• Participantes: pacientes idosos (≥ 65 anos) para os quais tenham sido prescritos medicamentos.

• Intervenções: aquelas descritas nos estudos selecionados, visando reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

• Comparadores: cuidados usuais aos pacientes idosos ou comparação com diferentes intervenções.

• Desfechos: os desfechos primários e secundários avaliados nas revisões sistemáticas incluídas.

• Tipos de estudo: revisões sistemáticas com ou sem metanálise, que tenham abordado a efetividade de qualquer intervenção ou a combinação de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, sem restrição quanto ao desenho dos estudos primários.

Critérios de Exclusão

Foram excluídos os estudos com base nos seguintes critérios: a) resumos de congresso e protocolos de revisões sistemáticas; b) revisões realizadas exclusivamente com literatura cinzenta; c) estudos focados em uma condição clínica específica ou relacionados com um determinado medicamento ou classe terapêutica; d) revisões sistemáticas que abordaram exclusivamente a subutilização de medicamentos ou intervenções para melhorar a adesão ao tratamento; e) revisões sistemáticas que passaram por atualização, sem perda de informação relevante.

Método de busca para identificação dos estudos

A busca e a seleção dos estudos foram feitas nas bases de dados Medline, Biblioteca Cochrane, Embase, CINAHL, Biblioteca Virtual em Saúde e Web of Science, combinando os termos aged, prescriptions, inappropriate prescribing e potentially inappropriate medication list com seus sinônimos remissivos e outros descritores associados, sem restrição quanto ao idioma ou data de publicação, até junho de 2017. A lista completa de descritores pode ser vista Quadro 1 e a estratégia de busca na base de dados Medline está descrita no Quadro 2.

Seleção dos Estudos

Inicialmente foram avaliados os títulos e resumos dos artigos recuperados na busca, visando identificar os estudos que atendessem aos critérios de elegibilidade. Em seguida foram avaliados os textos completos e revisadas as listas de referências para identificação de outros artigos relevantes. Ambas as etapas foram realizadas por dois revisores independentes, e as divergências foram superadas por consenso.

Extração de Dados

Foram extraídas informações sobre a população, tipo de intervenção, profissionais envolvidos na intervenção, tratamento comparativo, medidas de desfecho analisadas e desenho dos estudos incluídos nas revisões sistemáticas. Informações complementares sobre as doenças, os locais nos quais as intervenções foram implementadas e as ferramentas utilizadas na avaliação da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados também foram extraídas, quando disponíveis.

A extração de dados foi realizada pelo primeiro revisor e as informações obtidas foram subsequentemente verificadas por um segundo revisor. As divergências foram superadas por consenso.

Avaliação da Qualidade

Para a avaliação de qualidade metodológica das revisões sistemáticas selecionadas foi utilizado o instrumento AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews)¹⁰10. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:10. https://doi.org/10.1186/1471-2288-7-10
https://doi.org/10.1186/1471-2288-7-10... . Esse instrumento foi planejado especificamente para a avaliação de revisões sistemáticas e inclui 11 itens, com quatro possibilidades de resposta para cada um. Cada questão respondida afirmativamente corresponde a um ponto. As revisões sistemáticas selecionadas foram avaliadas pelas duplas de revisores independentes, e as divergências foram superadas por consenso.

Com base na pontuação consensual, as revisões sistemáticas foram classificadas em três níveis: baixa qualidade metodológica (pontuação entre 0 e 3), qualidade metodológica moderada (pontuação entre 4 e 7) e alta qualidade metodológica (pontuação entre 8 e 11)¹¹11. Biondi-Zoccai G, editor. Umbrella reviews: evidence synthesis with overviews of reviews and meta-epidemiologic studies. Cham (CH): Springer International Publishing; 2016 [cited 2018 Feb 26]. Available from: http://www.springer.com/la/book/9783319256535. DOI: 10.1007/978-3-319-25655-9
http://www.springer.com/la/book/97833192... .

Análise de Dados

Os principais resultados das revisões sistemáticas foram agrupados em categorias temáticas e discutidos qualitativamente, sob a forma de síntese narrativa. Para definir as categorias temáticas, adotou-se o método da análise de conteúdo¹²12. Bardin L. Content analysis. São Paulo: Edições 70; 2011.^,1313. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14.ed. São Paulo: Hucitec; 2014..

Os dados extraídos basearam-se nos resultados avaliados em cada revisão sistemática. Estudos com abordagens múltiplas foram discutidos em mais de uma categoria temática. Eventuais discrepâncias na classificação das intervenções foram resolvidas por consenso. As intervenções identificadas e seus respectivos resultados foram descritos de forma narrativa. Informações detalhadas foram extraídas e sistematizadas para discussão de eventuais resultados discrepantes das intervenções.

Não foram realizadas metanálises ou outras análises quantitativas em razão da heterogeneidade dos estudos, considerando os diferentes desenhos, tipos de intervenção, desfechos avaliados e medidas utilizadas.

RESULTADOS

Seleção dos Estudos

Um total de 1.850 registros foi identificado nas bases de dados consultadas, sendo que 302 duplicatas foram removidas, resultando em 1.548 estudos submetidos à triagem de título e resumo. Essa triagem inicial removeu 1.487 artigos que não atenderam aos critérios de seleção. Posteriormente, com a leitura completa dos 61 artigos elegíveis, 37 foram excluídos porque não atenderam aos critérios de elegibilidade, resultando em 24 artigos selecionados para este estudo. O diagrama de fluxo representado na Figura ilustra o processo de seleção dos estudos.

Duas revisões sistemáticas da Cochrane¹⁴14. Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2012(5):CD008165. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008165.pub2
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00816... ^,1515. Alldred DP, Raynor DK, Hughes C, Barber N, Chen TF, Spoor P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(2):CD009095. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009095.pub2
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00909... recuperadas na busca foram atualizadas posteriormente. Nesse overview, apenas os dois trabalhos mais recentes¹⁶16. Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD009095. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009095.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00909... ^,1717. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014(10):CD008165. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008165.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00816... foram incluídos.

Características dos Estudos Incluídos

A Tabela 1 mostra as principais características dos estudos incluídos. Entre os desenhos dos estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas, prevaleceram os ensaios clínicos controlados randomizados. O número de estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas variou entre quatro e 116. Tais estudos foram conduzidos em diversos ambientes, incluindo: atenção primária, comunidade, hospitais, lares para idosos e unidades de cuidados prolongados. Quinze das revisões sistemáticas incluídas foram publicadas entre 2014 e 2017.

Avaliação da Qualidade Metodológica

Na avaliação da qualidade metodológica segundo os critérios do AMSTAR, prevaleceram revisões sistemáticas de qualidade moderada (n = 10). Seis estudos alcançaram pontuação suficiente para serem considerados de alta qualidade metodológica e oito foram classificados como estudos de baixa qualidade. A pontuação atribuída a cada revisão sistemática pode ser observada na última coluna da Tabela 1.

Síntese das Intervenções Avaliadas, Agrupadas em Categorias Temáticas

As intervenções identificadas nas revisões sistemáticas selecionadas foram agrupadas em cinco categorias temáticas: serviços de revisão de medicamentos (n = 16), intervenções farmacêuticas (n = 10), sistemas informatizados (n = 10), intervenções educacionais (n = 8) e outras intervenções (n = 2).

Serviços de revisão de medicamentos não foram analisados na categoria de intervenções farmacêuticas porque, embora possam ser conduzidos por farmacêuticos, frequentemente incluem outros profissionais da equipe de saúde.

A Tabela 2 apresenta as categorias temáticas abordadas em cada uma das revisões sistemáticas incluídas neste estudo.

Serviços de Revisão de Medicamentos

A revisão de medicamentos engloba uma série de intervenções que podem ser realizadas pelos próprios prescritores (autorrevisão) ou por outros profissionais da equipe de saúde (geralmente médicos, farmacêuticos e enfermeiros), de forma isolada ou integrada, que fornecem recomendações aos prescritores com o objetivo de melhorar a qualidade da prescrição e aumentar a segurança no uso de medicamentos¹⁸18. Blenkinsopp A, Bond C, Raynor DK. Medication reviews. 2012;74(4):573-80. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2125.2012.04331.x
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.111... .

Embora as descrições da revisão de medicamentos nos estudos analisados tenham variado, o processo geralmente englobava avaliação sistemática das necessidades farmacoterapêuticas do paciente e dos medicamentos prescritos, seguida de recomendações para otimizar sua posologia. Foram constatados resultados promissores das intervenções envolvendo farmacêuticos, e os autores destacaram ainda a importância de treinar esses profissionais para o uso das ferramentas de identificação de medicamentos inapropriados para idosos¹⁹19. Castelino RL, Bajorek BV, Chen TF. Targeting suboptimal prescribing in the elderly: a review of the impact of pharmacy services. Ann Pharmacother. 2009;43(6):1096-106. https://doi.org/10.1345/aph.1L700
https://doi.org/10.1345/aph.1L700... .

A revisão dos medicamentos, com a participação de um farmacêutico clínico, pode ter influência positiva sobre o uso de medicamentos. Essas intervenções, de forma isolada ou como parte de um conjunto, podem reduzir o uso de medicamentos potencialmente inapropriados por idosos em vários ambientes²2. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM, Kerse N, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2015;5(12):e009235. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009235
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009... ^,55. Forsetlund L, Eike MC, Gjerberg E, Vist GE. Effect of interventions to reduce potentially inappropriate use of drugs in nursing homes: a systematic review of randomised controlled trials. BMC Geriatr. 2011;11:16. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16... ^,77. Gutierrez Valencia M, Martinez Velilla N, Lacalle Fabo E, Beobide Telleria I, Larrayoz Sola B, Tosato M. Intervenciones para optimizar el tratamiento farmacológico en ancianos hospitalizados: una revisión sistemática. Rev Clin Esp. 2016;216(4):205-21. https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.005
https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.00... ^,2020. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000...

21. Michelazzo MB, Milovanovic S, Boccia S. A systematic review of case-series studies on the effectiveness of interventions to reduce polypharmacy and its adverse consequences in the elderly. Epidemiol Biostat Public Health. 2017;14(1). https://doi.org/10.2427/12148
https://doi.org/10.2427/12148...

22. Riordan DO, Walsh KA, Galvin R, Sinnott C, Kearney PM, Byrne S. The effect of pharmacist-led interventions in optimising prescribing in older adults in primary care: a systematic review. SAGE Open Med. 2016;4:2050312116652568. https://doi.org/10.1177/2050312116652568
https://doi.org/10.1177/2050312116652568...

23. Thiruchelvam K, Hasan SS, Wong PS, Kairuz T. Residential aged care medication review to improve the quality of medication use: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(1):87.e1-87.e14. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.10.004
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.10....

24. Maeda K. Systematic review of the effects of improvement of prescription to reduce the number of medications in the elderly with polypharmacy. Yakugaku Zasshi. 2009;129(5):631-45. https://doi.org/10.1248/yakushi.129.631
https://doi.org/10.1248/yakushi.129.631... ^-2525. Rollason V, Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: a systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging. 2003;20(11):817-32. https://doi.org/10.2165/00002512-200320110-00003
https://doi.org/10.2165/00002512-2003201... .

Por outro lado, Holland et al.²⁶26. Holland R, Desborough J, Goodyer L, Hall S, Wright D, Loke YK. Does pharmacist-led medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(3):303-16. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2007.03071.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2007... avaliaram o impacto da revisão de medicamentos sobre internações hospitalares e mortalidade, sem que nenhum efeito positivo fosse encontrado.

Os estudos utilizaram uma variedade de métodos para a revisão de medicamentos. A metodologia da revisão de medicamentos é uma questão-chave nas intervenções, e ainda não ficou claro qual seria a mais adequada²⁷27. Johansson T, Abuzahra ME, Keller S, Mann E, Faller B, Sommerauer C, et al. Impact of strategies to reduce polypharmacy on clinically relevant endpoints: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(2):532-48. https://doi.org/10.1111/bcp.12959
https://doi.org/10.1111/bcp.12959... . A escolha dos desfechos a serem medidos nos estudos primários também tem influenciado os resultados²⁸28. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing. 2011;40(2):150-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afq161
https://doi.org/10.1093/ageing/afq161... .

Muitos estudos não mencionam se a alteração da prescrição recomendada após a revisão de medicamentos foi aceita ou não pelo prescritor. Segundo os autores, esse é um parâmetro crucial para avaliar a revisão de medicamentos, pois descreve as mudanças reais no tratamento do paciente como resultado da intervenção²⁹29. Loh ZW, Cheen MH, Wee HL. Humanistic and economic outcomes of pharmacist-provided medication review in the community-dwelling elderly: a systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2016;41(6):621-33. https://doi.org/10.1111/jcpt.12453
https://doi.org/10.1111/jcpt.12453... ^,3030. Verrue CL, Petrovic M, Mehuys E, Remon JP, Vander Stichele R. Pharmacists’ interventions for optimization of medication use in nursing homes: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(1):37-49. https://doi.org/10.2165/0002512-200926010-00003
https://doi.org/10.2165/0002512-20092601... . Essas taxas variaram entre 39,0%³¹31. Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP, et al. Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Br J Clin Pharmacol. 2001;51(3):257-65. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2001.00347.x
https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2001... e 91,6%³²32. Furniss L, Burns A, Craig SK, Scobie S, Cooke J, Faragher B. Effects of a pharmacist's medication review in nursing homes: randomised controlled trial. 2000;176:563-7. https://doi.org/10.1192/bjp.176.6.563.
https://doi.org/10.1192/bjp.176.6.563... , com a eventual baixa aceitação sendo justificada pelo contato indireto do farmacêutico com o clínico geral, demonstrando a importância da comunicação na equipe multiprofissional de saúde. A heterogeneidade do desenho e a qualidade dos estudos também limitam a possibilidade de concluir se a revisão de medicamentos por farmacêuticos é mais eficaz do que intervenções interdisciplinares³³33. Tjia J, Velten SJ, Parsons C, Valluri S, Briesacher BA. Studies to reduce unnecessary medication use in frail older adults: a systematic review. Drugs Aging. 2013;30(5):285-307. https://doi.org/10.1007/s40266-013-0064-1
https://doi.org/10.1007/s40266-013-0064-... .

Intervenções Farmacêuticas

Conceitualmente, correspondem à atuação clínica do profissional farmacêutico, frequentemente integrada com médicos, enfermeiros e outros membros da equipe de saúde, visando resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte do processo de cuidado. O objetivo principal dessa atividade é a prevenção de erros de prescrição, de dispensação e de administração, tendo papel fundamental na promoção do uso racional de medicamentos, por meio da garantia da farmacoterapia adequada, com resultados terapêuticos seguros, minimizando resultados desfavoráveis³⁴34. Ribeiro VF, Sapucaia KCG, Aragão LAO, Bispo ICS, Oliveira VF, Lalves BL. Realização de intervenções farmacêuticas por meio de uma experiência em farmácia clínica. Rev Bras Farm Hosp Serv Saude. 2015 [cited 2018 Feb 26];6(4):18-22. Available from: http://www.sbrafh.org.br/rbfhss/public/artigos/2015060403000833BR.pdf
http://www.sbrafh.org.br/rbfhss/public/a... .

O cuidado farmacêutico parece melhorar a prescrição para pacientes idosos que recebem polifarmácia, especialmente quando um elemento multidisciplinar está incluído nos cuidados¹⁷17. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014(10):CD008165. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008165.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00816... . A atuação do farmacêutico foi associada com benefícios em diferentes contextos, incluindo a atenção primária²²22. Riordan DO, Walsh KA, Galvin R, Sinnott C, Kearney PM, Byrne S. The effect of pharmacist-led interventions in optimising prescribing in older adults in primary care: a systematic review. SAGE Open Med. 2016;4:2050312116652568. https://doi.org/10.1177/2050312116652568
https://doi.org/10.1177/2050312116652568... , hospitais²⁸28. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing. 2011;40(2):150-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afq161
https://doi.org/10.1093/ageing/afq161... ^,3535. Walsh K, O’Riordan D, Kearney PM, Timmons S, Byrne S. Improving the appropriateness of prescribing in older patients: a systematic review and meta-analysis of pharmacists’ interventions in secondary care. Age Ageing. 2016;45(2):201-9. https://doi.org/10.1093/ageing/afv190
https://doi.org/10.1093/ageing/afv190... e lares para idosos²⁸28. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing. 2011;40(2):150-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afq161
https://doi.org/10.1093/ageing/afq161... ^,3030. Verrue CL, Petrovic M, Mehuys E, Remon JP, Vander Stichele R. Pharmacists’ interventions for optimization of medication use in nursing homes: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(1):37-49. https://doi.org/10.2165/0002512-200926010-00003
https://doi.org/10.2165/0002512-20092601... . No entanto, o papel do farmacêutico na equipe multidisciplinar precisa ser mais valorizado para que os resultados esperados sejam alcançados²²22. Riordan DO, Walsh KA, Galvin R, Sinnott C, Kearney PM, Byrne S. The effect of pharmacist-led interventions in optimising prescribing in older adults in primary care: a systematic review. SAGE Open Med. 2016;4:2050312116652568. https://doi.org/10.1177/2050312116652568
https://doi.org/10.1177/2050312116652568... .

Castelino et al.¹⁹19. Castelino RL, Bajorek BV, Chen TF. Targeting suboptimal prescribing in the elderly: a review of the impact of pharmacy services. Ann Pharmacother. 2009;43(6):1096-106. https://doi.org/10.1345/aph.1L700
https://doi.org/10.1345/aph.1L700... destacaram a importância do treinamento dos farmacêuticos para usarem ferramentas validadas para a identificação de medicamentos inapropriados. Afirmaram também que a qualidade da prescrição pode melhorar quando esses profissionais assumem papel mais ativo nesse processo, uma vez que geralmente os estudos de intervenção se concentram em identificar falhas após a prescrição.

Por outro lado, Cooper et al.²2. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM, Kerse N, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2015;5(12):e009235. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009235
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009... não encontraram evidência de benefício das intervenções farmacêuticas sobre os eventos adversos e hospitalizações. A escolha inapropriada das medidas de desfecho pode ter influenciado a avaliação da eficácia dessas intervenções, que têm sido mais estudadas quanto às adequações terapêuticas do que em relação a outros desfechos de saúde mais relevantes²¹21. Michelazzo MB, Milovanovic S, Boccia S. A systematic review of case-series studies on the effectiveness of interventions to reduce polypharmacy and its adverse consequences in the elderly. Epidemiol Biostat Public Health. 2017;14(1). https://doi.org/10.2427/12148
https://doi.org/10.2427/12148... ^,2828. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing. 2011;40(2):150-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afq161
https://doi.org/10.1093/ageing/afq161... .

Sistemas Informatizados

Sistemas informatizados possibilitam a prescrição eletrônica e o registro dos medicamentos utilizados pelo paciente, emitem alertas de risco e fornecem informações sobre interações medicamentosas. Geralmente atuam em dois níveis: suporte à tomada de decisão ou emissão de alertas nas farmácias no momento da dispensação dos medicamentos²⁰20. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... ^,3636. Tamblyn R, Huang A, Perreault R, Jacques A, Roy D, Hanley J, et al. The medical office of the 21st century (MOXXI): effectiveness of computerized decision-making support in reducing inappropriate prescribing in primary care. CMAJ. 2003;169(6):549-56.

37. Devine EB, Hansen RN, Wilson-Norton JL, Lawless NM, Fisk AW, Blough DK, et al. The impact of computerized provider order entry on medication errors in a multispecialty group practice. J Am Med Inform Assoc. 2010;17(1):78-84. https://doi.org/10.1197/jamia.M3285
https://doi.org/10.1197/jamia.M3285...

38. Nemeth LS, Wessell AM. Improving medication safety in primary care using electronic health records. J Patient Saf. 2010;6(4):238-43. https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e3181fe401f
https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e3181fe...

39. Boockvar KS, Livote EE, Goldstein N, Nebeker JR, Siu A, Fried T. Electronic health records and adverse drug events after patient transfer. Qual Saf Health Care. 2010;19(5):e16. https://doi.org/10.1136/qshc.2009.033050
https://doi.org/10.1136/qshc.2009.033050...

40. Moniz TT, Seger AC, Keohane CA, Seger DL, Bates DW, Rothschild JM. Addition of electronic prescription transmission to computerized prescriber order entry: effect on dispensing errors in community pharmacies. Am J Health Syst Pharm. 2011;68(2):158-63. https://doi.org/10.2146/ajhp080298
https://doi.org/10.2146/ajhp080298...

41. Hazlet TK, Lee TA, Hansten PD, Horn JR. Performance of community pharmacy drug interaction software. J Am Pharm Assoc (Wash). 2001;41(2):200-4. https://doi.org/10.1016/S1086-5802(16)31230-X
https://doi.org/10.1016/S1086-5802(16)31...

42. Abramson EL, Bates DW, Jenter C, Volk LA, Barron Y, Quaresimo J, et al. Ambulatory prescribing errors among community-based providers in two states. J Am Med Inform Assoc. 2012;19(4):644-8. https://doi.org/10.1136/amiajnl-2011-000345
https://doi.org/10.1136/amiajnl-2011-000...

43. Raebel MA, Charles J, Dugan J, Carroll NM, Korner EJ, Brand DW, et al. Randomized trial to improve prescribing safety in ambulatory elderly patients. J Am Geriatr Soc. 2007;55(7):977-85. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2007.01202.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2007... ^-4444. Humphries TL, Nikki C, Chester EA, Magid D, Rocho B. Evaluation of an electronic critical drug interaction program coupled with active pharmacist intervention. Ann Pharmacother. 2007;41(12):1979-85. https://doi.org/10.1345/aph.1K349
https://doi.org/10.1345/aph.1K349... .

As tecnologias de informação e comunicação são cada vez mais empregadas para otimizar a prescrição em diversos cenários¹⁶16. Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD009095. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009095.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00909... . A maioria dos estudos tem comprovado a efetividade de sistemas informatizados⁷7. Gutierrez Valencia M, Martinez Velilla N, Lacalle Fabo E, Beobide Telleria I, Larrayoz Sola B, Tosato M. Intervenciones para optimizar el tratamiento farmacológico en ancianos hospitalizados: una revisión sistemática. Rev Clin Esp. 2016;216(4):205-21. https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.005
https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.00... ^,2020. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... ^,2828. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing. 2011;40(2):150-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afq161
https://doi.org/10.1093/ageing/afq161... ^,4545. Marasinghe KM. Computerised clinical decision support systems to improve medication safety in long-term care homes: a systematic review. BMJ Open. 2015;5(5):e006539. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006539
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006... , inclusive com metanálise⁴⁶46. Iankowitz N, Dowden M, Palomino S, Uzokwe H, Worral P. The effectiveness of computer system tools on potentially inappropriate medications ordered at discharge for adults older than 65 years of age: a systematic review. JBI Libr Syst Rev. 2012;10(13):798-831. https://doi.org/10.11124/jbisrir-2012-68
https://doi.org/10.11124/jbisrir-2012-68... .

A implementação colaborativa de sistemas informatizados e outras intervenções pode otimizar a segurança do uso de medicamentos na atenção primária e melhorar os desfechos em saúde⁴⁷47. Olaniyan JO, Ghaleb M, Dhillon S, Robinson P. Safety of medication use in primary care. Int J Pharm Pract. 2015;23(1):3-20. https://doi.org/10.1111/ijpp.12120
https://doi.org/10.1111/ijpp.12120... . Patterson et al.¹⁷17. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014(10):CD008165. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008165.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00816... também destacaram um estudo³⁶36. Tamblyn R, Huang A, Perreault R, Jacques A, Roy D, Hanley J, et al. The medical office of the 21st century (MOXXI): effectiveness of computerized decision-making support in reducing inappropriate prescribing in primary care. CMAJ. 2003;169(6):549-56. no qual os resultados foram positivos e mostraram que a maioria das intervenções de cuidados farmacêuticos envolveu um componente multidisciplinar e intervenções por sistema informatizado.

Apesar de os estudos indicarem redução significante das prescrições inapropriadas, sistemas informatizados podem não oferecer um panorama completo sobre o uso de medicamentos por pacientes idosos, uma vez que outros medicamentos podem ser adquiridos em farmácias não participantes da intervenção ou ainda como medicamentos isentos de prescrição⁴⁸48. Shade MY, Berger AM, Chaperon C. Potentially inappropriate medications in community-dwelling older adults. Res Gerontol Nurs. 2014;7(4):178-92. https://doi.org/10.3928/19404921-20140210-01
https://doi.org/10.3928/19404921-2014021... . Gurwitz et al.⁴⁹49. Gurwitz JH, Field TS, Rochon P, Judge J, Harrold LR, Bell CM, et al. Effect of computerized provider order entry with clinical decision support on adverse drug events in the long-term care setting. J Am Geriatr Soc. 2008;56(12):2225-33. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008.02004.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008... destacaram ainda que o elevado número de alertas em um sistema pode levar o prescritor a ignorá-los, com impacto negativo sobre as prescrições.

Intervenções bem-sucedidas com sistemas computadorizados devem ser testadas e aprimoradas em diversos ambientes, para melhorar a segurança do paciente e minimizar eventuais efeitos adversos. Revisões regulares de medicamentos e intervenções pontuais sobre a prescrição são indispensáveis na prática clínica para enfrentar os crescentes desafios da prescrição aos pacientes idosos⁵⁰50. Yourman L, Concato J, Agostini JV. Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults: a systematic review. Am J Geriatr Pharmacother. 2008;6(2):119-29. https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2008.06.001
https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2008... .

Intervenções Educacionais

Intervenções educacionais podem ser conduzidas de diferentes maneiras, incluindo sessões de educação para profissionais de saúde com a intenção de reduzir o uso de medicamentos; distribuição de materiais educativos; treinamento para aumentar o conhecimento e as competências dos pacientes, cuidadores e profissionais de saúde; programas educacionais para prescritores ou consumidores e educação do paciente para otimizar a polifarmácia¹⁷17. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014(10):CD008165. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008165.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00816... ^,5151. Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17(4):123-32. https://doi.org/10.1111/j.1041-2972.2005.0020.x
https://doi.org/10.1111/j.1041-2972.2005... ^,5252. Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(3):583-623. https://doi.org/10.1111/bcp.12975
https://doi.org/10.1111/bcp.12975... .

Intervenções educacionais podem reduzir a prescrição inapropriada de medicamentos⁵5. Forsetlund L, Eike MC, Gjerberg E, Vist GE. Effect of interventions to reduce potentially inappropriate use of drugs in nursing homes: a systematic review of randomised controlled trials. BMC Geriatr. 2011;11:16. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16... ^,2020. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... ^,4848. Shade MY, Berger AM, Chaperon C. Potentially inappropriate medications in community-dwelling older adults. Res Gerontol Nurs. 2014;7(4):178-92. https://doi.org/10.3928/19404921-20140210-01
https://doi.org/10.3928/19404921-2014021... e o tempo de internação⁵³53. Pitkälä KH, Juola AL, Kautiainen H, Soini H, Finne-Soveri UH, Bell JS, et al. Education to reduce potentially harmful medication use among residents of assisted living facilities: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(12):892-8. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2014.04.002
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2014.04.... , seja isoladamente ou em combinação com outras intervenções⁷7. Gutierrez Valencia M, Martinez Velilla N, Lacalle Fabo E, Beobide Telleria I, Larrayoz Sola B, Tosato M. Intervenciones para optimizar el tratamiento farmacológico en ancianos hospitalizados: una revisión sistemática. Rev Clin Esp. 2016;216(4):205-21. https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.005
https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.00... .

Loganathan et al.²⁸28. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing. 2011;40(2):150-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afq161
https://doi.org/10.1093/ageing/afq161... abordaram seis estudos⁵⁴54. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, Carpenter I, et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA. 2005;293(11):1348-58. https://doi.org/10.1001/jama.293.11.1348
https://doi.org/10.1001/jama.293.11.1348...

55. Beers MH, Ouslander JG, Fingold SF, Morgenstern H, Reuben DB, Rogers W, et al. Inappropriate medication prescribing in skilled-nursing facilities. Ann Intern Med. 1992;117(8):684-9. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-8-684
https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-8-...

56. Roberts MS, Stokes JA. Prescriptions, practitioners and pharmacists. Med J Aust. 1998;168(7):317-8.

57. Dartnell JG, Anderson RP, Chohan V, Galbraith KJ, Lyon ME, Nestor PJ, et al. Hospitalisation for adverse events related to drug therapy: incidence, avoidability and costs. Med J Aust. 1996;164(11):659-62.

58. Goodman M, Lazzarini R. Examination of the feasibility of an ongoing strategy for disposal of unwanted and outdated medicines [abstract]. In: Pharmaceutical Education Programme Conference; 1995; Sydney, AU. p.24-26.^-5959. Blackbourn J. Readmission to Fremantle Hospital: part 2. Drug-related readmissions. Fremantle Hosp Drug Bull. 1991;15:13-6. que adotaram estratégias de intervenção educacional com melhoria nas prescrições. Dentre elas, foram destacadas intervenções do tipo academic detailing face a face; interação entre o prescritor e um grupo de especialistas; workshops para enfermeiros e educação familiar.

No entanto, intervenções educacionais têm sido mais estudadas em termos de modificação da terapêutica do que para outros desfechos relacionados com a qualidade de vida dos pacientes, os custos e a utilização dos serviços de saúde²¹21. Michelazzo MB, Milovanovic S, Boccia S. A systematic review of case-series studies on the effectiveness of interventions to reduce polypharmacy and its adverse consequences in the elderly. Epidemiol Biostat Public Health. 2017;14(1). https://doi.org/10.2427/12148
https://doi.org/10.2427/12148... .

Outras Intervenções

Duas revisões sistemáticas abordaram outras intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, entre as quais se destacam: serviços de medicina geriátrica²⁰20. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... , intervenções regulatórias²⁰20. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... e desprescrição⁵²52. Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(3):583-623. https://doi.org/10.1111/bcp.12975
https://doi.org/10.1111/bcp.12975... .

No estudo de Kaur et al.²⁰20. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... , todas as intervenções identificadas envolvendo serviços de medicina geriátrica resultaram em melhorias para os pacientes. Os autores também destacaram dois estudos sobre intervenções regulatórias que resultaram em diminuição da prescrição de medicamentos inapropriados: um no qual a prestação de serviços de farmácia passou a ser obrigatória em lares para idosos no Canadá⁶⁰60. Lane CJ, Bronskill SE, Sykora K, Dhalla IA, Anderson GM, Mamdani MM, et al. Potentially inappropriate prescribing in Ontario community-dwelling older adults and nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2004;52(6):861-6. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2004.52250.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2004... e outro que avaliou o impacto de medidas restritivas adotadas no formulário nacional australiano Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS), que lista os medicamentos subsidiados pelo governo⁶¹61. King MA, Roberts MS. The influence of the Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) on inappropriate prescribing in Australian nursing homes. Pharm World Sci. 2007;29(1):39-42. https://doi.org/10.1007/s11096-005-5618-9
https://doi.org/10.1007/s11096-005-5618-... .

Page et al.⁵²52. Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(3):583-623. https://doi.org/10.1111/bcp.12975
https://doi.org/10.1111/bcp.12975... apresentaram dados sobre intervenções de desprescrição com o objetivo de reduzir a polifarmácia e melhorar a longevidade. Embora os autores indiquem a necessidade de estudos adicionais, a evidência apresentada sugere que as intervenções individualizadas contribuíram para a redução da polifarmácia inapropriada e parecem ser seguras e viáveis.

DISCUSSÃO

Principais Achados

Este overview de revisões sistemáticas condensa evidências sobre intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, identificando lacunas de conhecimento e fornecendo subsídios para a formulação de políticas e pesquisas futuras.

Revisão de medicamentos foi a intervenção mais estudada. A maioria dos estudos sustenta os benefícios desta intervenção, especialmente com o uso de ferramentas validadas. Tem alcançado resultados mais promissores quando associada a outras intervenções²2. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM, Kerse N, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2015;5(12):e009235. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009235
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009... ^,55. Forsetlund L, Eike MC, Gjerberg E, Vist GE. Effect of interventions to reduce potentially inappropriate use of drugs in nursing homes: a systematic review of randomised controlled trials. BMC Geriatr. 2011;11:16. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16... ^,1616. Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD009095. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009095.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00909... ^,2020. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... ^,2222. Riordan DO, Walsh KA, Galvin R, Sinnott C, Kearney PM, Byrne S. The effect of pharmacist-led interventions in optimising prescribing in older adults in primary care: a systematic review. SAGE Open Med. 2016;4:2050312116652568. https://doi.org/10.1177/2050312116652568
https://doi.org/10.1177/2050312116652568... . Por outro lado, a seleção dos desfechos²⁸28. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing. 2011;40(2):150-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afq161
https://doi.org/10.1093/ageing/afq161... , o desenho do estudo³³33. Tjia J, Velten SJ, Parsons C, Valluri S, Briesacher BA. Studies to reduce unnecessary medication use in frail older adults: a systematic review. Drugs Aging. 2013;30(5):285-307. https://doi.org/10.1007/s40266-013-0064-1
https://doi.org/10.1007/s40266-013-0064-... e a qualidade metodológica³³33. Tjia J, Velten SJ, Parsons C, Valluri S, Briesacher BA. Studies to reduce unnecessary medication use in frail older adults: a systematic review. Drugs Aging. 2013;30(5):285-307. https://doi.org/10.1007/s40266-013-0064-1
https://doi.org/10.1007/s40266-013-0064-... prejudicaram, muitas vezes, a avaliação da eficácia dessa intervenção.

A atuação do profissional farmacêutico visando à redução da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos também aparece com destaque na literatura. Nesse tipo de intervenção, o profissional pode atuar com autonomia para alterar a prescrição ou passivamente, identificando problemas relacionados aos medicamentos e recomendando as alterações para o prescritor, a quem cabe a decisão final⁶²62. Meid AD, Lampert A, Burnett A, Seidling HM, Haefeli WE. The impact of pharmaceutical care interventions for medication underuse in older people: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(4):768-76. https://doi.org/10.1111/bcp.12657
https://doi.org/10.1111/bcp.12657... . A atuação do farmacêutico parece melhorar a prescrição em diversos ambientes (hospitais, atenção primária e lares para idosos), especialmente quando inserido na equipe multiprofissional.

O uso de sistemas informatizados apresentou a melhor evidência de benefício nos estudos selecionados. Tais recursos têm sido cada vez mais utilizados em diferentes cenários, seja oferecendo suporte à tomada de decisão clínica ou subsidiando a análise de adequação da farmacoterapêutica no momento da dispensação¹⁶16. Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD009095. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009095.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00909... ^,2020. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... ^,4545. Marasinghe KM. Computerised clinical decision support systems to improve medication safety in long-term care homes: a systematic review. BMJ Open. 2015;5(5):e006539. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006539
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006... ^,4646. Iankowitz N, Dowden M, Palomino S, Uzokwe H, Worral P. The effectiveness of computer system tools on potentially inappropriate medications ordered at discharge for adults older than 65 years of age: a systematic review. JBI Libr Syst Rev. 2012;10(13):798-831. https://doi.org/10.11124/jbisrir-2012-68
https://doi.org/10.11124/jbisrir-2012-68... ^,5050. Yourman L, Concato J, Agostini JV. Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults: a systematic review. Am J Geriatr Pharmacother. 2008;6(2):119-29. https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2008.06.001
https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2008... .

Intervenções educacionais podem ser direcionadas aos prescritores, a outros profissionais de saúde, aos pacientes ou a seus cuidadores. Seja de forma isolada ou em conjunto com outras intervenções, elas se mostraram eficazes na redução do uso inapropriado de medicamentos⁵5. Forsetlund L, Eike MC, Gjerberg E, Vist GE. Effect of interventions to reduce potentially inappropriate use of drugs in nursing homes: a systematic review of randomised controlled trials. BMC Geriatr. 2011;11:16. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16... ^,2020. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... ^,2828. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing. 2011;40(2):150-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afq161
https://doi.org/10.1093/ageing/afq161... .

Entre as políticas regulatórias com efeitos positivos, foram descritos os potenciais benefícios da remoção de subsídios de medicamentos potencialmente inapropriados para influenciar a prescrição⁶¹61. King MA, Roberts MS. The influence of the Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) on inappropriate prescribing in Australian nursing homes. Pharm World Sci. 2007;29(1):39-42. https://doi.org/10.1007/s11096-005-5618-9
https://doi.org/10.1007/s11096-005-5618-... e a obrigatoriedade da prestação de serviços de farmácia em lares para idosos no Canadá⁶⁰60. Lane CJ, Bronskill SE, Sykora K, Dhalla IA, Anderson GM, Mamdani MM, et al. Potentially inappropriate prescribing in Ontario community-dwelling older adults and nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2004;52(6):861-6. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2004.52250.x
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2004... .

Serviços de medicina geriátrica²⁰20. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... e intervenções de desprescrição⁵²52. Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(3):583-623. https://doi.org/10.1111/bcp.12975
https://doi.org/10.1111/bcp.12975... também resultaram em melhoria para os pacientes.

Pontos Fortes e Limitações

Uma das razões para realizar um overview de revisões sistemáticas foi identificar diferentes intervenções já implementadas e avaliadas na prática clínica e verificar quais apresentam as melhores evidências de benefício, com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos nos idosos.

Os pontos fortes deste estudo incluem: a descrição de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, com base nas evidências disponíveis; a busca abrangente estruturada de acordo com o método PICOS (Paciente, Intervenção, Comparação, “Outcomes” (Desfechos) e Tipo de estudo); a avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos e nenhuma restrição de idioma ou data de publicação.

A qualidade das revisões sistemáticas, predominantemente moderada, requer que suas conclusões sejam confirmadas por estudos desenhados com mais alto rigor metodológico. Isso significa que, embora os resultados relevantes de cada tipo de intervenção tenham sido relatados, não foi possível estabelecer conclusões definitivas sobre qual a intervenção mais eficaz na redução da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

Além disso, overviews de revisões sistemáticas estão sujeitos a limitações importantes, especialmente quando abordam questões complexas e desfechos heterogêneos. Ao sistematizar os resultados de quase 600 estudos primários, particularidades dos estudos individualizados podem ter sido perdidas ou negligenciadas pelos autores das respectivas revisões sistemáticas.

Implicações para a Prática

As evidências sustentam que o uso de sistemas informatizados reduz a prescrição e a dispensação de medicamentos inapropriados para idosos. A revisão de medicamentos, seja por profissionais da saúde isolados ou integrados a uma equipe multidisciplinar, tem apresentado resultados promissores. No entanto, a aceitação das recomendações pelos prescritores tem papel determinante nos resultados a serem alcançados e não se sabe ainda qual a melhor metodologia a ser utilizada. Intervenções conduzidas pelo profissional farmacêutico também podem melhorar a prescrição de medicamentos por idosos. Isso reforça a tendência de implementação do cuidado farmacêutico e valoriza o papel clínico desse profissional, atuando de forma integrada à equipe de saúde.

A combinação de intervenções foi sustentada nas evidências das intervenções educacionais⁵5. Forsetlund L, Eike MC, Gjerberg E, Vist GE. Effect of interventions to reduce potentially inappropriate use of drugs in nursing homes: a systematic review of randomised controlled trials. BMC Geriatr. 2011;11:16. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16... ^,77. Gutierrez Valencia M, Martinez Velilla N, Lacalle Fabo E, Beobide Telleria I, Larrayoz Sola B, Tosato M. Intervenciones para optimizar el tratamiento farmacológico en ancianos hospitalizados: una revisión sistemática. Rev Clin Esp. 2016;216(4):205-21. https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.005
https://doi.org/10.1016/j.rce.2016.01.00... e também na avaliação da efetividade de sistemas informatizados⁴⁷47. Olaniyan JO, Ghaleb M, Dhillon S, Robinson P. Safety of medication use in primary care. Int J Pharm Pract. 2015;23(1):3-20. https://doi.org/10.1111/ijpp.12120
https://doi.org/10.1111/ijpp.12120... ^,5050. Yourman L, Concato J, Agostini JV. Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults: a systematic review. Am J Geriatr Pharmacother. 2008;6(2):119-29. https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2008.06.001
https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2008... e de serviços de revisão de medicamentos²2. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM, Kerse N, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2015;5(12):e009235. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009235
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009... ^,55. Forsetlund L, Eike MC, Gjerberg E, Vist GE. Effect of interventions to reduce potentially inappropriate use of drugs in nursing homes: a systematic review of randomised controlled trials. BMC Geriatr. 2011;11:16. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-16... ^,1616. Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD009095. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009095.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00909... ^,2020. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12):1013-28. https://doi.org/10.2165/11318890-000000000-00000
https://doi.org/10.2165/11318890-0000000... ^,2222. Riordan DO, Walsh KA, Galvin R, Sinnott C, Kearney PM, Byrne S. The effect of pharmacist-led interventions in optimising prescribing in older adults in primary care: a systematic review. SAGE Open Med. 2016;4:2050312116652568. https://doi.org/10.1177/2050312116652568
https://doi.org/10.1177/2050312116652568... .

Idealmente, as intervenções deveriam ter sido avaliadas usando desfechos clinicamente relevantes, como mortalidade, qualidade de vida ou utilização dos serviços de saúde. Mas não foram esses os desfechos avaliados na maioria dos estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas. Diante dessa constatação, pode-se afirmar apenas que as intervenções descritas são capazes de melhorar a prescrição e de aumentar a segurança na utilização de medicamentos, sem convicção sobre os benefícios clínicos alcançados.

Implicações para a Pesquisa e as Políticas de Saúde

A descrição detalhada das intervenções, dos ambientes nos quais foram estudadas, das estratégias de implementação e dos resultados alcançados é fundamental para reforçar a base de evidências necessária para que as melhores intervenções sejam selecionadas, implementadas e reproduzidas em diferentes contextos²2. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM, Kerse N, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2015;5(12):e009235. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009235
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009... ^,1717. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014(10):CD008165. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008165.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00816... . Seria importante comparar o custo das intervenções com o impacto econômico das prescrições potencialmente inapropriadas, visando sensibilizar gestores e formuladores de políticas.

Podem-se também considerar as preferências dos pacientes, suas crenças e comportamentos, bem como avaliações econômicas e outros aspectos das políticas de saúde. Estudos qualitativos envolvendo profissionais de saúde e pacientes podem fornecer informações importantes sobre barreiras à implementação ou aceitação de uma intervenção²⁷27. Johansson T, Abuzahra ME, Keller S, Mann E, Faller B, Sommerauer C, et al. Impact of strategies to reduce polypharmacy on clinically relevant endpoints: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(2):532-48. https://doi.org/10.1111/bcp.12959
https://doi.org/10.1111/bcp.12959... . Entrevistas com prescritores podem ajudar a compreender as razões que os levam a negligenciar recomendações e alertas de sistemas informatizados de apoio à prescrição.

Em vez de avaliar a redução do número de medicamentos potencialmente inapropriados prescritos, observa-se a tendência de avaliar se a polifarmácia pode ser considerada apropriada (quando os medicamentos foram prescritos e utilizados em conformidade com as melhores evidências) ou problemática (quando os medicamentos foram prescritos de forma inadequada ou os benefícios pretendidos não foram alcançados)¹⁷17. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC, Ryan C, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014(10):CD008165. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008165.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00816... .

Pesquisas futuras devem garantir maior rigor metodológico na avaliação de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos inapropriados para idosos. Mais estudos são necessários para investigar a efetividade de cada intervenção isolada e da combinação de diferentes intervenções. Estudos comparativos entre diferentes intervenções também podem estabelecer o real valor de cada uma delas.

CONCLUSÕES

As revisões sistemáticas incluídas neste overview apontaram benefícios potenciais de diferentes intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos. Foram discutidos os resultados esperados de cada uma delas e, embora não tenha sido possível determinar qual a mais efetiva, é provável que intervenções multifacetadas alcancem resultados melhores do que intervenções isoladas.

Lacunas identificadas na base de conhecimentos resultaram na indicação de temas relevantes para pesquisas futuras, a serem conduzidas com mais alto rigor metodológico.

Visando aumentar a segurança do uso de medicamentos por pacientes idosos, medidas de caráter organizacional e estrutural podem ser planejadas e implementadas nos serviços de saúde, tais como: sistemas informatizados de apoio à prescrição e dispensação de medicamentos, treinamento para a utilização de ferramentas validadas de detecção de medicamentos potencialmente inapropriados, procedimentos e rotinas explícitas para a revisão de medicamentos, educação continuada para a equipe de saúde e serviços especializados em geriatria.

Importante ressaltar que a implementação de qualquer intervenção pode ser favorecida pelo envolvimento de todas as partes interessadas: formuladores de políticas, gestores, equipe de saúde, pacientes e seus cuidadores.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico