RESUMO

OBJETIVO

Avaliar os efeitos da prática do lian gong como estratégia de reabilitação na atenção primária à saúde sobre a qualidade de vida e capacidade funcional de pessoas com tontura.

MÉTODOS

Trata-se de ensaio clínico randomizado-controlado. Participaram 36 voluntários, com queixa de tontura ou vertigem sem a presença de sinais centrais, encaminhados pelo médico da atenção primária à saúde. Os indivíduos foram aleatoriamente alocados para as três condições experimentais: grupo lian gong (n = 11), grupo reabilitação vestibular (n = 11) e grupo controle (n = 14). As intervenções foram semanais, em grupo, com duração de 12 sessões. Os participantes foram avaliados antes e após a intervenção quanto à qualidade de vida pelo 36-Item Short Form Health Survey e quanto à capacidade funcional pelo Short Physical Performance Battery.

RESULTADOS

Observou-se aumento dos scores de todos os domínios do Short Form Health Survey após intervenção no grupo lian gong. Essa variação foi maior que a observada no grupo controle para os domínios capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e estado geral de saúde, e também superior à encontrada após a intervenção grupo reabilitação vestibular no domínio dor. Não houveram diferenças no Short Physical Performance Battery.

CONCLUSÕES

Com base nos resultados apresentados, o lian gong melhora a qualidade de vida de indivíduos com tontura, sem alterar a capacidade funcional.

Tontura, reabilitação; Terapias Complementares; Atenção Primária à Saúde; Ensaio Clínico Controlado Aleatório

INTRODUÇÃO

Pesquisas revelam o uso crescente da medicina complementar e alternativa (MCA) em todo o mundo como forma de melhorar a saúde e o bem-estar, assim como aliviar sintomas associados a doenças crônicas ou efeitos colaterais dos tratamentos convencionais¹1. World Health Organization. The world medicines situations 2011. Traditional medicines: global situation, issues and challenges. Geneva: WHO; 2011 [cited 2018 Jul 10]. Available from: http://digicollection.org/hss/documents/s18063en/s18063en.pdf
http://digicollection.org/hss/documents/... ,²2. Barnes PM, Bloom B, Nahin R. CDC complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007. Natl Health Stat Report. 2008 [cited 2018 Aug 20];(12):1-23. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr012.pdf
https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr0... . O interesse pelo uso da MCA aumentou principalmente em países desenvolvidos como França, Canadá, Alemanha e Itália, nos quais 70% a 90% da população fazem uso de seus recursos e práticas terapêuticas¹1. World Health Organization. The world medicines situations 2011. Traditional medicines: global situation, issues and challenges. Geneva: WHO; 2011 [cited 2018 Jul 10]. Available from: http://digicollection.org/hss/documents/s18063en/s18063en.pdf
http://digicollection.org/hss/documents/... . Nos Estados Unidos, observou-se em 2012 que 33% dos adultos utilizaram alguma prática complementar de saúde²2. Barnes PM, Bloom B, Nahin R. CDC complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007. Natl Health Stat Report. 2008 [cited 2018 Aug 20];(12):1-23. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr012.pdf
https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr0... .

No Brasil, as terapias complementares são denominadas práticas integrativas e complementares (PIC). Foram instituídas pela portaria 971/2006 do Ministério da Saúde³3. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília, DF; 2006. e correspondem a um conjunto de terapêuticas que incluem exercícios físicos orientais como lian gong (LG), tai chi chuan, além da acupuntura, auriculoterapia, homeopatia, termalismo, fitoterapia e massagem oriental. A utilização das terapias alternativas e complementares está em ascensão, assim como sua aceitação no controle e tratamento de várias condições crônicas de saúde como HIV/Aids, hipertensão, colesterol alto, insônia, bronquite, diabetes, câncer¹1. World Health Organization. The world medicines situations 2011. Traditional medicines: global situation, issues and challenges. Geneva: WHO; 2011 [cited 2018 Jul 10]. Available from: http://digicollection.org/hss/documents/s18063en/s18063en.pdf
http://digicollection.org/hss/documents/... , tonturas e vertigens⁴4. Alrwaily M, Whitney SL. Vestibular rehabilitation of older adults with dizziness. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):473-96. https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.015
https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.01... , entre outros.

Entre as razões mais comuns para buscar uma consulta médica na atenção primária à saúde (APS), está a tontura. Ela é considerada o sintoma mais frequente em todo o mundo, ocorrendo em todas as faixas etárias, principalmente em adultos e idosos⁵5. Alcalá Villalón T, Lambert García M, Suárez Landrean A. Enfoque clínico del vértigo desde la Atención Primaria d Enfoque clínico del vértigo desde la Atención Primaria de Salud. Rev Haban Cienc Med. 2014;13(3):394-405., sendo multifatorial na maioria dos casos, de origem vestibular e não vestibular⁶6. Eibling D. Balance disorders in older adults. Clin Geriatr Med. 2018;34(2):175-81. https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.002
https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.0... . Entre as causas de origem vestibular destacam-se a vertigem posicional paroxística benigna, presbivertigem, doença de Ménière, neurite vestibular, insuficiência vertebrobasilar, migrânea vestibular e vestibulopatias secundárias às infecções labirínticas⁶6. Eibling D. Balance disorders in older adults. Clin Geriatr Med. 2018;34(2):175-81. https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.002
https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.0... . Já as causas não vestibulares diversas são as doenças que alteram diretamente essas funções, predominando as cardiovasculares e ortopédicas e a diminuição da acuidade visual⁶6. Eibling D. Balance disorders in older adults. Clin Geriatr Med. 2018;34(2):175-81. https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.002
https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.0... ,⁷7. Iwasaki S, Yamasoba T. Dizziness and imbalance in the elderly: age-related decline in the vestibular system. Aging Dis. 2015;6(1):38-47. https://doi.org/10.14336/AD.2014.0128
https://doi.org/10.14336/AD.2014.0128... .

Acredita-se que a tontura e a vertigem, como sintomas de afecções vestibulares, estejam presentes em 5% a 10% da população mundial, sendo o sintoma mais comum após os 65 anos⁶6. Eibling D. Balance disorders in older adults. Clin Geriatr Med. 2018;34(2):175-81. https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.002
https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.0... ,⁷7. Iwasaki S, Yamasoba T. Dizziness and imbalance in the elderly: age-related decline in the vestibular system. Aging Dis. 2015;6(1):38-47. https://doi.org/10.14336/AD.2014.0128
https://doi.org/10.14336/AD.2014.0128... . Estima-se que um terço dos adultos mais velhos tenham sintomas de tontura no período de um ano⁶6. Eibling D. Balance disorders in older adults. Clin Geriatr Med. 2018;34(2):175-81. https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.002
https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.0... .

A literatura apresenta como formas de tratamento da tontura e da vertigem o uso de medicação, recursos cirúrgicos, a reabilitação vestibular (RV) tradicional e a RV com a utilização de inovações tecnológicas e de realidades virtuais, além das práticas alternativas complementares⁴4. Alrwaily M, Whitney SL. Vestibular rehabilitation of older adults with dizziness. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):473-96. https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.015
https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.01... . Há evidências de efeitos positivos da RV na APS, com melhoras no controle postural, capacidade funcional e qualidade de vida dos usuários, sendo essa opção terapêutica a mais abordada na reabilitação dos indivíduos⁸8. Hånsson EE, Månsson NO, Ringsberg KA, Håkansson A. Falls among dizzy patients in primary healthcare: an intervention study with control group. Int J Rehabil Res. 2008;31(1):51-7. https://doi.org/10.1097/MRR.0b013e3282f28e2
https://doi.org/10.1097/MRR.0b013e3282f2... ,⁹9. Yardley L, Barker F, Muller I, Turner D, Kirby S, Mullee M, t. al. Clinical and cost effectiveness of booklet based vestibular rehabilitation for chronic dizziness in primary care: single blind, parallel group, pragmatic, randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e2237. https://doi.org/10.1136/bmj.e2237
https://doi.org/10.1136/bmj.e2237... . Dentre as práticas alternativas, as terapias de acupuntura e tai chi têm apresentado resultados favoráveis, indicando melhora do equilíbrio e da qualidade do sono, assim como redução do risco de quedas em indivíduos com tontura⁴4. Alrwaily M, Whitney SL. Vestibular rehabilitation of older adults with dizziness. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):473-96. https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.015
https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.01... ,¹⁰10. Nguyen MH, Kruse A. A randomized controlled trial of Tai chi for balance, sleep quality and cognitive performance in elderly Vietnamese. Clin Interv Aging 2012;7:185-90. https://doi.org/10.2147/CIA.S32600
https://doi.org/10.2147/CIA.S32600... ,¹¹11. Nguyen CT, Taw MB, Wang MB. Complementary and integrative treatments: balance disorders. Otolaryngol Clin North Am. 2013;46(3):409-22. https://doi.org/10.1016/j.otc.2013.02.006
https://doi.org/10.1016/j.otc.2013.02.00... .

No Brasil, o LG tem sido realizado na APS como parte da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS³3. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília, DF; 2006.. O LG é uma ginástica terapêutica composta por exercícios baseados no conhecimento e vivência das artes corporais e marciais chinesas. Ele estimula a persistência de treinar e exercitar o corpo por intermédio de movimentos firmes e suaves que minimizam e eliminam as tensões musculares, alongam ligamentos e tendões, corrigem a postura física, estimulam a percepção e integração dos sentidos e otimizam a coordenação motora, o equilíbrio e a consciência corporal, além de promover a harmonização entre corpo e mente, reduzindo os sintomas de ansiedade e depressão¹²12. Ming ZY. Lian Gong Shi Ba Fa: Lian gong em 18 terapias. São Paulo: Pensamento; 2000.,¹³13. Lee ML. Lian Gong em 18 terapias: forjando um corpo saudável. São Paulo: Pensamento; 2006..

O sistema completo do LG é composto por três partes, totalizando 54 exercícios. A primeira parte (anterior) compreende 18 movimentos, a fim de prevenir e tratar dores no pescoço, ombros, costas, região lombar, glúteos e pernas. Já a segunda parte (posterior), também composta por 18 exercícios, destina-se à prevenção e tratamento de dores nas articulações, tenossinovites e disfunções dos órgãos internos. A terceira parte, denominada i qi gong, contempla um conjunto de 18 exercícios que tem como finalidade a prevenção e o tratamento da bronquite crônica e da debilidade funcional do coração e pulmões, assim como de outras doenças crônicas das vias respiratórias. A realização dos exercícios é acompanhada de música tocada por instrumentos chineses, cujo arranjo estabelece o ritmo apropriado para a execução dos movimentos. Assim, cada parte de 18 exercícios leva aproximadamente 12 minutos para ser realizada¹²12. Ming ZY. Lian Gong Shi Ba Fa: Lian gong em 18 terapias. São Paulo: Pensamento; 2000.,¹³13. Lee ML. Lian Gong em 18 terapias: forjando um corpo saudável. São Paulo: Pensamento; 2006..

Em todas as partes, há realização de movimentos de rotação cefálica associados aos movimentos oculares de perseguição e fixação visual, simultâneos ou não a movimentos corporais mais amplos, os quais estimulam os sistemas vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal, essenciais no processo de reabilitação vestibular⁴4. Alrwaily M, Whitney SL. Vestibular rehabilitation of older adults with dizziness. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):473-96. https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.015
https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.01... . Tanto na parte anterior quanto na parte posterior do LG, há movimentação cefálica lateral ou ântero-superior, e os movimentos de fixação e perseguição ocular podem ser observados em 100% dos exercícios. Já a prática do i qi gong, além de exigir movimentação cefálica e movimentos de perseguição e fixação ocular, exercita o equilíbrio estático e dinâmico dos indivíduos por meio de exercícios corporais alternando olhos abertos e fechados¹²12. Ming ZY. Lian Gong Shi Ba Fa: Lian gong em 18 terapias. São Paulo: Pensamento; 2000.,¹³13. Lee ML. Lian Gong em 18 terapias: forjando um corpo saudável. São Paulo: Pensamento; 2006.. Assim como na RV, acredita-se que a repetição dos exercícios praticados no LG promova a estabilização visual e aumentem a interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça, proporcionando melhor estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial, o que potencializa a os mecanismos de adaptação vestibular⁴4. Alrwaily M, Whitney SL. Vestibular rehabilitation of older adults with dizziness. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):473-96. https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.015
https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.01... ,⁶6. Eibling D. Balance disorders in older adults. Clin Geriatr Med. 2018;34(2):175-81. https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.002
https://doi.org/10.1016/j.cger.2018.01.0... ,¹⁴14. Norré ME, De Weerdt W. Vestibular habituation training: technique and first results. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1979;33(3):347-69..

Não há estudos que investiguem os efeitos dessa prática integrativa complementar nos indivíduos com tontura. No entanto, acredita-se que o LG, por suas características peculiares, seja benéfico a essa população e reduza o impacto da tontura na qualidade de vida dos participantes. Há de se considerar ainda, conforme preconizado pela Organização Mundial de Saúde, a necessidade emergente de pesquisas científicas para avaliar a qualidade, segurança e efetividade das práticas da MCA¹1. World Health Organization. The world medicines situations 2011. Traditional medicines: global situation, issues and challenges. Geneva: WHO; 2011 [cited 2018 Jul 10]. Available from: http://digicollection.org/hss/documents/s18063en/s18063en.pdf
http://digicollection.org/hss/documents/... em todo o mundo.

Assim sendo, o objetivo do presente estudo é avaliar os efeitos da prática do LG como estratégia de reabilitação na APS sobre a qualidade de vida e capacidade funcional de pessoas com tontura.

MÉTODOS

Delineamento

Trata-se de ensaio clínico randomizado controlado, de alocação paralela, com dois braços. O projeto intitulado “A Viabilidade e Efetividade do Programa de Reabilitação Vestibular na Atenção Primária à Saúde” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional da Universidade Federal de Minas Gerais sob o número CAAE 15987713.5.00005149 e pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos sob o código RBR-2nxt6y. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os gerentes das unidades de saúde participantes foram informados sobre a realização do estudo e assinaram a carta de anuência. Os médicos da APS que voluntariamente aceitaram participar da pesquisa encaminharam os usuários com queixas de tontura ou vertigem sem presença de sinais e sintomas de alterações centrais por meio da reunião de matriciamento da equipe de saúde da família (ESF) com o núcleo de apoio em saúde da família (NASF).

Cenário do Estudo

O presente estudo foi realizado em dois centros de saúde da rede SUS de uma metrópole brasileira.

Amostra

No período de maio a dezembro de 2016, os indivíduos foram recrutados para a participação no estudo. Os critérios de inclusão considerados foram: idade igual ou superior a 18 anos, ser usuário do SUS e morador ou trabalhador das áreas de abrangência dos centros de saúde participantes da pesquisa, apresentar queixa de tontura ou vertigem com ausência de sinais ou sintomas centrais, indicação médica para participação nos grupos propostos e assinatura do termo de consentimento. Os critérios de exclusão foram: presença de deficiência intelectual ou física ou de transtornos mentais que impedissem a realização das atividades propostas nos grupos, desistência ou não adesão ao tratamento com mais de quatro faltas aos encontros, presença de gestação e avaliação fonoaudiológica compatível com quadro de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

Para a determinação do número de sujeitos, foi utilizado o programa estatístico G*Power 3.1. O tamanho da amostra foi baseado no estudo de Yardley et al.¹⁷17. Yardley L, Donavan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mullee M, Bronstein AM. Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intern Med. 2004;141(8):598-605. https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-8-200410190-00007
https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-8-... , com os resultados da comparação dos escores médios e desvio-padrão (DP) do Dizziness Handicap Inventory (DHI) entre dois grupos de pacientes participantes de um ensaio clínico randomizado para verificar a efetividade da reabilitação vestibular na APS. Para o presente ensaio foram necessários nove usuários para cada grupo, considerando poder (erro tipo beta, tipo I) de 95%, alfa igual a 0,05 e tamanho do efeito de 1,95. Houve um acréscimo de perdas de 20% (n = 5), totalizando 32 sujeitos.

Os sujeitos da pesquisa foram encaminhados pelo médico da APS e avaliados por um pesquisador velado para os grupos. Após a análise dos critérios de inclusão e exclusão, os sujeitos foram alocados aleatoriamente em três grupos: grupo LG, de método complementar/integrativo; grupo RV, de método convencional, e grupo controle (GC). A randomização foi realizada por meio de um sorteio simples. Tiras de papel contendo a indicação de um dos três grupos foram alocadas em envelopes opacos. No momento da entrada do voluntário no estudo, um pesquisador sorteava o grupo na qual o voluntário seguiria.

Para caracterização da amostra, instrumentos elaborados pelas pesquisadoras foram usados para avaliar os aspectos sociodemográficos, o equilíbrio e as queixas, sinais e sintomas da tontura e vertigem dos voluntários. Para esses últimos, foram colhidas informações sobre a história clínica do usuário e sua relação com a queixa apresentada.

Intervenções

A intervenção proposta para o grupo LG foi pautada no protocolo preconizado pelo autor da técnica, Dr. Zuang Yuan Ming, conforme modelo de aula já estabelecido pela Prefeitura de Belo Horizonte: série anterior, série posterior e i qi gong. Foram executados 54 exercícios, coordenados com a respiração, de forma lenta e contínua, que atuam no indivíduo como um todo. Além de tratar e prevenir dores osteomusculares, esses exercícios otimizam a função cardiorrespiratória, estimulam o domínio do equilíbrio, a consciência corporal, a estabilização postural e a fixação ocular¹²12. Ming ZY. Lian Gong Shi Ba Fa: Lian gong em 18 terapias. São Paulo: Pensamento; 2000.,¹³13. Lee ML. Lian Gong em 18 terapias: forjando um corpo saudável. São Paulo: Pensamento; 2006.,¹⁸18. Sousa ASA, Dias FL, Feitosa ANA, Assis EV, Sousa MNA. Perfil das publicações sobre a prática do Lian Gong na área da saúde. REBES. 2017 [cited 2018 Jun 05];7(1):31-5. Available from: https://www.gvaa.com.br/revista/index.php/REBES/article/view/4019/4246
https://www.gvaa.com.br/revista/index.ph... . Já no grupo RV, a intervenção foi baseada nos protocolos para reabilitação vestibular de Norré¹⁴14. Norré ME, De Weerdt W. Vestibular habituation training: technique and first results. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1979;33(3):347-69., Cawthorne e Cooksey¹⁵15. Cooksey FS. Physical medicine. Practitioner.1945;155:300-5. e Herdman¹⁶16. Herdman S. Vestibular rehabilitation. 3.ed. Philadelphia, Pa: FA Davis Co; 2007. (Contemporary Perspectives in Rehabilitation)., com a seleção de exercícios para a estabilização postural, fixação ocular e treinamento para manutenção do equilíbrio. Os indivíduos do grupo controle não receberam tratamento.

As intervenções (RV e LG) foram ministradas por uma das pesquisadoras, fonoaudióloga do NASF. As sessões de 50 minutos foram realizadas semanalmente em caráter coletivo (grupos entre cinco e sete participantes). O início das intervenções foi em julho de 2016 e o término em abril de 2017, de modo que os usuários encaminhados foram inseridos nos grupos logo após a avaliação inicial e permaneceram até completar 12 sessões.

Desfechos

As avaliações pré e pós-intervenção foram realizadas por uma fonoaudióloga que desconhecia a qual dos grupos o paciente avaliado pertencia. Os desfechos primários foram os resultados do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida 36-Item Short Form Health Survey (SF36)¹⁹19. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, et al. Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida “WHOQOL-bref”. Rev Saude Publica. 2000;34(2):178-83. https://doi.org/10.1590/S0034-89102000000200012
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200000... . Já a capacidade funcional dos participantes, avaliada pelo Short Physical Performance Battery (SPPB)²⁰20. Nakano MM. Versão brasileira da Short Physical Performance Battery – SPPB: adaptação cultural e estudo da confiabilidade [dissertação]. Campinas, SP: Facudade de Educação da UNICAMP; 2007., foi considerada como desfecho secundário.

O SF36 foi criado para ser um questionário genérico de avaliação em duas partes: a primeira para avaliar o estado de saúde (com questões relacionadas à mobilidade física, dor, sono, energia, isolamento social e reações emocionais) e a segunda parte para avaliar o impacto da doença na qualidade de vida diária do paciente. Trata-se de um questionário multidimensional formado por 36 itens, subdivididos em oito escalas ou componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. O SF36 foi analisado pelo escore final variando de zero a cem pontos (obtido por meio de cálculo de raw scale), na qual zero reflete o pior estado de saúde e cem, o melhor¹⁹19. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, et al. Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida “WHOQOL-bref”. Rev Saude Publica. 2000;34(2):178-83. https://doi.org/10.1590/S0034-89102000000200012
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200000... .

O Short Physical Performance Battery (SPPB) foi adaptado para a língua portuguesa por Nakano²⁰20. Nakano MM. Versão brasileira da Short Physical Performance Battery – SPPB: adaptação cultural e estudo da confiabilidade [dissertação]. Campinas, SP: Facudade de Educação da UNICAMP; 2007.. É um teste amplamente utilizado na prática clínica para avaliação funcional de idosos. Ele compreende três etapas, cada uma delas com pontuação de até quatro pontos, totalizando o escore final de no máximo 12 pontos. Na primeira, o indivíduo permanece inicialmente em posição ortostática com os pés paralelos, em seguida, com os pés em semitandem e depois na postura tandem. Na segunda etapa, foi medida a velocidade de marcha em um percurso de quatro metros, dividindo-se a distância percorrida pelo tempo gasto. Na terceira, foi medido o tempo que o idoso leva para realizar o teste de assentar e levantar de uma cadeira sem braços por cinco vezes²⁰20. Nakano MM. Versão brasileira da Short Physical Performance Battery – SPPB: adaptação cultural e estudo da confiabilidade [dissertação]. Campinas, SP: Facudade de Educação da UNICAMP; 2007.. O escore total do SPPB foi a somatória dos resultados dos testes de equilíbrio, velocidade de marcha e força dos membros inferiores. Os indivíduos que obtiveram entre zero e seis pontos foram classificados como de baixa performance, entre sete e nove pontos, performance intermediária, e entre 10 e 12, alta performance.

Análise Estatística

Foi realizada no software SPSS 19.0 (Statistical Package for the Social Sciences). O teste de Shapiro-Wilk foi empregado para análise da distribuição normal das variáveis contínuas e os dados estão apresentados em média e desvio-padrão. As variáveis de caracterização da amostra foram comparadas entre os grupos pela análise de variância (Anova) unidirecional (one way) ou teste de Kruskal-Wallis, conforme a prova de normalidade, com post hoc pelo teste de Tukey, se necessário. A comparação da distribuição das variáveis categóricas entre os grupos foi realizada pelo teste qui-quadrado e está apresentada em números absolutos e frequências relativas.

Os efeitos das intervenções nos domínios do SF36 foram comparados por meio dos intervalos de confiança de 95% (IC95%) das diferenças entre as médias nos momentos inicial e final, e também das diferenças intergrupos (LG versus RV; LG versus GC; RV versus GC) nos momentos inicial e final. A comparação entre as diferenças foi realizada pela Anova unidirecional com post hoc pelo teste de Tukey. Para a análise dos resultados do SPPB, foi utilizado o teste do qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

O fluxo dos voluntários no estudo está apresentado na Figura 1. Inicialmente foram encaminhados 86 usuários para possível participação na pesquisa, porém 50 foram excluídos por apresentarem sinais clínicos compatíveis com VPPB durante a avaliação fonoaudiológica. Assim, 36 voluntários foram aleatoriamente alocados para as três condições experimentais, sendo 11 (31%) no grupo LG, 11 (31%) no grupo RV e 14 (38%) no GC. Após o início das intervenções, um indivíduo do grupo LG abandonou o tratamento devido a uma oportunidade de trabalho no mesmo horário e dois faltaram a mais de quatro sessões, um do grupo LG e um do grupo RV. Assim, foram analisados 33 usuários que concluíram o estudo, sendo 29 (87,9%) do sexo feminino, com idade média de 63 anos (DP = 5,17), mínima de 52 e máxima de 72 anos (Tabela 1).

Na Tabela 1 também podem ser observadas as características dos usuários dos grupos LG, RV e GC. Os grupos não diferiram entre si em relação às características demográficas, função e estrutura do corpo, limitação de atividades e outras condições de saúde (p > 0,05). Na Tabela 2 são apresentadas as análises intragrupo e intergrupos da qualidade de vida dos usuários nos momentos inicial e final.

A análise intragrupo dos resultados do SF36 revela que os indivíduos que realizaram o tratamento de RV apresentaram melhora significativa da qualidade de vida nos domínios limitação por aspectos físicos, estado geral de saúde, vitalidade e aspectos sociais. Os indivíduos que realizaram o tratamento complementar integrativo LG obtiveram melhora estatisticamente significante em todos os domínios, incluindo, além dos supracitados, capacidade funcional, dor, aspectos emocionais e saúde mental. Os indivíduos do GC não diferiram nas duas avaliações em nenhum domínio.

É possível perceber pela Anova seguida do post hoc de Tukey que as intervenções causaram variações distintas entre os grupos. A variação causada pela intervenção complementar integrativa LG foi maior do que a variação observada no GC para os domínios capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e estado geral de saúde, e também superior à variação encontrada pós intervenção RV no domínio dor. Já a variação causada pela intervenção RV foi maior do que a variação observada no GC nos domínios limitação por aspectos físicos e aspectos sociais.

Na comparação intergrupos foi possível verificar diferença significativa entre as variações causadas pelas intervenções entre o grupo LG e GC no domínio estado geral de saúde. Ou seja, a realização do tratamento complementar integrativo foi efetiva na melhora da qualidade de vida em relação ao aspecto geral de saúde quando comparado ao GC. Na Figura 2 podem ser visualizados os resultados do SPPB nos momentos inicial e final. Não houve diferença entre os grupos nos momentos inicial (p = 0,27) e final (p = 0,66).

DISCUSSÃO

No presente ensaio clínico, investigaram-se os efeitos do LG após 12 semanas de intervenção, e os resultados elucidam implicações positivas do LG na qualidade da vida de indivíduos com tontura nos aspectos capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e estado geral de saúde. As intervenções LG e RV apresentaram resultados similares, exceto no domínio dor, no qual o LG obteve melhores resultados. Tais achados apontam para os efeitos positivos de uma prática integrativa complementar preconizada pelo Ministério da Saúde³3. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília, DF; 2006. na melhoria da qualidade de vida de usuários com tontura, uma das principais queixas do usuário na APS⁵5. Alcalá Villalón T, Lambert García M, Suárez Landrean A. Enfoque clínico del vértigo desde la Atención Primaria d Enfoque clínico del vértigo desde la Atención Primaria de Salud. Rev Haban Cienc Med. 2014;13(3):394-405..

A literatura é incisiva ao propor os benefícios de atividades oculomotoras, de rotação corporal e cefálica, de equilíbrio estático e dinâmico como favorecedores da habituação e compensação vestibular em pacientes com tontura⁴4. Alrwaily M, Whitney SL. Vestibular rehabilitation of older adults with dizziness. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(2):473-96. https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.015
https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.01... ,⁸8. Hånsson EE, Månsson NO, Ringsberg KA, Håkansson A. Falls among dizzy patients in primary healthcare: an intervention study with control group. Int J Rehabil Res. 2008;31(1):51-7. https://doi.org/10.1097/MRR.0b013e3282f28e2
https://doi.org/10.1097/MRR.0b013e3282f2... ,⁹9. Yardley L, Barker F, Muller I, Turner D, Kirby S, Mullee M, t. al. Clinical and cost effectiveness of booklet based vestibular rehabilitation for chronic dizziness in primary care: single blind, parallel group, pragmatic, randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e2237. https://doi.org/10.1136/bmj.e2237
https://doi.org/10.1136/bmj.e2237... ,¹⁷17. Yardley L, Donavan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mullee M, Bronstein AM. Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intern Med. 2004;141(8):598-605. https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-8-200410190-00007
https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-8-... ,²¹21. Geraghty AW, Kirby S, Essery R, Little P, Bronstein A, Turner D, et al. Internet-based vestibular rehabilitation for adults aged 50 years and over: a protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2014;4(7):e005871. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005871.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005... . Nessa perspectiva, a hipótese do presente estudo é que o LG seja benéfico aos usuários com tonturas advindas de causas não centrais, impactando positivamente a capacidade funcional e qualidade de vida dos usuários com tontura na APS. O fato de as variações dos escores de qualidade de vida não diferirem entre o grupo LG e o RV, exceto para o domínio dor, com resultados mais expressivos no grupo LG, aponta para a real possibilidade do usuário com tontura, devidamente indicado pelo médico da APS, participar do LG como alternativa de tratamento efetivo para a melhoria da qualidade de vida. Tais achados alicerçam as funções de resolubilidade e responsabilização da APS, assim como os princípios de acessibilidade, integralidade, continuidade, vínculo e humanização²²22. Tesser CD, Sousa IMC. Atenção primária, atenção psicossocial, práticas integrativas e complementares e suas afinidades eletivas. Saude Soc. 2012;21(2):336-50. https://doi.org/10.1590/S0104-12902012000200008
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... . A APS e especialmente a ESF, com sua longitudinalidade, imersão territorial e cultural, facilitam a exploração dos vínculos terapêuticos e o uso de recursos comunitários de vários tipos, constituindo uma afinidade forte e importante entre as práticas complementares integrativas e a atenção à saúde²²22. Tesser CD, Sousa IMC. Atenção primária, atenção psicossocial, práticas integrativas e complementares e suas afinidades eletivas. Saude Soc. 2012;21(2):336-50. https://doi.org/10.1590/S0104-12902012000200008
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... . Nesse contexto o LG potencializa uma forte parceria no cuidado do indivíduo com tontura.

Os dados apesentados na Tabela 1 revelam que os participantes deste ensaio não diferiram quantos aos aspectos sociodemográficos, função e estrutura do corpo, limitações por atividades e outras condições de saúde. A amostra foi majoritariamente composta por mulheres, idosas, com alterações visuais e relato de ansiedade, sintomas comuns no indivíduo com tontura²³23. Chang J, Hwang SY, Park SK, Kim JH, Kim HJ, Chae SW, et al. Prevalence of dizziness and associated factors in South Korea: a cross-sectional survey from 2010 to 2012. J Epidemiol. 2018;28(4):176-84. https://doi.org/10.2188/jea.JE20160113
https://doi.org/10.2188/jea.JE20160113... . Além disso, limitações envolvendo a locomoção foram referidas por grande parte dos participantes, assim como a presença de hipertensão, morbidade também associada ao declínio funcional, maior risco de quedas e tontura²⁴24. Buford TW. Hypertension and aging. Ageing Res Rev. 2016;26:96-111. https://doi.org/10.1016/j.arr.2016.01.007
https://doi.org/10.1016/j.arr.2016.01.00... . A semelhança e homogeneidade dos grupos na avaliação inicial foram confirmadas pelas análises estatísticas dos desfechos qualidade de vida e capacidade funcional, os quais não diferiram entre os grupos.

A análise dos resultados no contexto da APS exige uma abordagem diferenciada dos domínios estado geral de saúde, capacidade funcional e limitação por aspectos físicos, os quais melhoraram de forma significativa nos indivíduos participantes do LG. Isso pode ser atribuído ao fato de essa técnica se propor a trabalhar o sujeito em sua integralidade, ou seja, além de estimular a fixação ocular, a estabilidade postural e a plasticidade neuronal como a RV convencional, tem benefícios comprovados na redução das dores osteomusculares, no ganho da amplitude de movimento, força muscular e flexibilidade, bem como na redução do estresse e de consequências psicossomáticas causadas pelas doenças¹²12. Ming ZY. Lian Gong Shi Ba Fa: Lian gong em 18 terapias. São Paulo: Pensamento; 2000.,¹⁸18. Sousa ASA, Dias FL, Feitosa ANA, Assis EV, Sousa MNA. Perfil das publicações sobre a prática do Lian Gong na área da saúde. REBES. 2017 [cited 2018 Jun 05];7(1):31-5. Available from: https://www.gvaa.com.br/revista/index.php/REBES/article/view/4019/4246
https://www.gvaa.com.br/revista/index.ph... .

Em ensaios clínicos na APS com indivíduos com tontura, o método de intervenção reabilitação vestibular mostrou-se efetivo para reduzir o impacto da tontura na qualidade de vida dos participantes, os quais foram avaliados pelo Dizziness Handcap Inventory antes e após a intervenção⁸8. Hånsson EE, Månsson NO, Ringsberg KA, Håkansson A. Falls among dizzy patients in primary healthcare: an intervention study with control group. Int J Rehabil Res. 2008;31(1):51-7. https://doi.org/10.1097/MRR.0b013e3282f28e2
https://doi.org/10.1097/MRR.0b013e3282f2... ,⁹9. Yardley L, Barker F, Muller I, Turner D, Kirby S, Mullee M, t. al. Clinical and cost effectiveness of booklet based vestibular rehabilitation for chronic dizziness in primary care: single blind, parallel group, pragmatic, randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e2237. https://doi.org/10.1136/bmj.e2237
https://doi.org/10.1136/bmj.e2237... ,¹⁷17. Yardley L, Donavan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mullee M, Bronstein AM. Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intern Med. 2004;141(8):598-605. https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-8-200410190-00007
https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-8-... . No presente estudo, as intervenções LG e RV não diferiram quanto aos domínios estado geral de saúde, capacidade funcional, vitalidade, saúde mental, aspectos emocionais e sociais, ou seja, o LG produz efeitos semelhantes à reabilitação vestibular na qualidade de vida dos participantes. Tais achados apontam para o avanço no cuidado integral do sujeito, aprimorando a assistência do usuário com tontura, que tem na APS o seu primeiro contato.

Ao analisar os resultados do SPPB, não se observou diferença estatisticamente significante entre os grupos nos momentos inicial e final. No entanto, percebe-se uma mudança na performance dos indivíduos submetidos às intervenções (Figura 2). No grupo LG, 33% dos indivíduos adquiriram alta performance ao término do tratamento, assim como 20% no grupo RV. Esses achados podem ser justificados pela literatura, que descreve melhores resultados do SPPB em idosos ativos em relação aos sedentários²⁵25. Silva TO, Freitas RS, Monteiro MR, Borges SM. Avaliação da capacidade física e quedas em idosos ativos e sedentários da comunidade. Rev Bras Clin Med. 2010 [cited 2018 Jul 08];8(5):392-8. Available from: http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n5/005.pdf
http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2... e melhora na capacidade funcional de idosos submetidos à atividade física²⁶26. Roma MFB, Busse AL, Betoni RA, Melo AC, Kong J, Santarem JM, et al. Efeito das atividades físicas resistida e aeróbia em idosos em relação a aptidão física e funcionalidade: ensaio clínico prospectivo. Einstein (São Paulo). 2013;11(2):153-7. https://doi.org/10.1590/S1679-45082013000200003
https://doi.org/10.1590/S1679-4508201300... . Sabe-se que a capacidade funcional dos idosos tem associação com sua qualidade de vida²⁷27. Kagawa CA, Corrente JE. Análise da capacidade funcional em idosos do município de Avaré-SP: fatores associados. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2015;18(3):577-86. https://doi.org/10.1590/1809-9823.2015.14140
https://doi.org/10.1590/1809-9823.2015.1... e pode ser melhorada por meio de intervenções realizadas na atenção primária à saúde. Assim, acredita-se que o LG, prática integrativa e complementar preconizada pelo Ministério da saúde³3. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília, DF; 2006., seja uma estratégia relevante para otimizar tais aspectos e ainda reduzir o risco de quedas em idosos, minimizando desfechos de saúde negativos, incluindo a restrição de atividades e o declínio do desempenho funcional e físico.

Não foram encontrados na literatura ensaios clínicos para verificar a efetividade do LG como estratégia terapêutica na redução dos sintomas da tontura. Dentre as práticas integrativas e complementares, há registros dos efeitos do tai chi na melhora do equilíbrio¹⁰10. Nguyen MH, Kruse A. A randomized controlled trial of Tai chi for balance, sleep quality and cognitive performance in elderly Vietnamese. Clin Interv Aging 2012;7:185-90. https://doi.org/10.2147/CIA.S32600
https://doi.org/10.2147/CIA.S32600... , do yoga no controle postural²⁸28. Prado ET, Raso V, Scharlach RC, Kasse CA. Hatha yoga on body balance. Int J Yoga. 2014;7(2):133-7. https://doi.org/10.4103/0973-6131.133893
https://doi.org/10.4103/0973-6131.133893... e da acupuntura na melhora da migrânea vestibular²⁹29. Zhao L, Liu J, Zhang F, Dong X, Peng Y, Qin W, et al. Effects of long-term acupuncture treatment on resting-state brain activity in migraine patients: a randomized controlled trial on active acupoints and inactive acupoints. PLoS One. 2014;9(6):e99538. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0099538
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009... , além de pesquisas em andamento para verificar o efeito da acupuntura nas tonturas crônicas³⁰30. Xue Z, Liu CZ, Shi GX, Liu Y, Li ZX, Zhang ZH, gt al. Efficacy and safety of acupuncture for chronic dizziness: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2013;14:429. https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-429
https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-429... .

O presente estudo, de caráter inédito, fornece evidências científicas dos benefícios do LG no cuidado de indivíduos com tontura na APS. Pesquisas de avaliação das práticas complementares integrativas são essenciais no contexto nacional e internacional, já que elas contribuem significativamente para o cuidado da saúde da população mundial¹1. World Health Organization. The world medicines situations 2011. Traditional medicines: global situation, issues and challenges. Geneva: WHO; 2011 [cited 2018 Jul 10]. Available from: http://digicollection.org/hss/documents/s18063en/s18063en.pdf
http://digicollection.org/hss/documents/... e para a construção de redes de cuidados centradas nos sujeitos em seus contextos sociais ou familiares. Ademais, valorizam saberes ou práticas não biomédicas, vivências e técnicas de cuidado, estímulo à autocura, participação ativa e empoderamento dos usuários²²22. Tesser CD, Sousa IMC. Atenção primária, atenção psicossocial, práticas integrativas e complementares e suas afinidades eletivas. Saude Soc. 2012;21(2):336-50. https://doi.org/10.1590/S0104-12902012000200008
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... .

CONCLUSÃO

Com base nos resultados apresentados, o LG melhora a qualidade de vida de indivíduos com tontura, sem alterar a capacidade funcional. A melhora observada abrangeu mais domínios da qualidade de vida que uma modalidade de tratamento tradicional, a RV. Portanto, trata-se de uma estratégia de reabilitação útil na APS para o tratamento de pessoas com tontura. No entanto, os efeitos do LG sobre parâmetros clínicos e funcionais em longo prazo ainda precisam ser investigados.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico