RESUMO

OBJETIVO

Sintetizar dados da literatura sobre a prevalência de violência sexual em refugiados.

MÉTODOS

Conduzimos uma revisão sistemática a partir da busca em sete bases bibliográficas. Foram elegíveis estudos em inglês, francês, espanhol e português com dados sobre a prevalência de violência sexual em refugiados e requerentes de asilo, de qualquer país, sexo ou idade.

RESULTADOS

Dos 2.906 títulos encontrados, 60 artigos foram incluídos. A prevalência foi amplamente variável (0% a 99,8%). Houve relatos de violência sexual em todos os continentes, com 42% dos artigos mencionando-a em refugiados provenientes da África (prevalências de 1,3% a 100%). O estupro foi a ocorrência mais relatada em 65% dos estudos (prevalências de 0% a 90,9%). As principais vítimas foram mulheres em 89% dos estudos, em todo o trajeto, principalmente nos países de origem. A violência foi perpetrada particularmente por parceiros íntimos, mas também por agentes de suposta proteção. Poucos estudos relataram-na em homens e crianças, com prevalências atingindo até 39,3% e 90,9%, respectivamente. Cerca de 1/3 dos estudos (32%) foram realizados em campos de refugiados ou locais de acolhimento, e mais da metade (52%) em serviços de saúde, utilizando instrumentos de avaliação de saúde mental. Nenhum estudo abordou a crise migratória mais recente. Não foi realizada meta-análise devido à heterogeneidade metodológica dos estudos.

CONCLUSÕES

A violência sexual é um problema prevalente que atinge refugiados de ambos os sexos, de todas as idades, em particular aqueles provenientes da África, durante todo o percurso migratório. Medidas de proteção são urgentemente necessárias, e novos estudos, com instrumentos mais apropriados, poderão mensurar melhor a magnitude atual do problema.

Refugiados; Delitos Sexuais; Estupro; Revisão; Prevalência

INTRODUÇÃO

Atualmente, o mundo vivencia a maior crise migratória desde a Segunda Guerra Mundial, com o aumento crescente do número de refugiados. De acordo com o relatório do Alto Comissariado das Nações Unidas para Refugiados (ACNUR), 65,6 milhões de pessoas foram forçadas a se deslocar em razão de perseguição, conflito, violência generalizada ou violações de direitos humanos em 2016. Desse total de migrantes, 22,5 milhões eram refugiados; 2,8 milhões, solicitantes de refúgio; e 40,3 milhões, deslocados internos dentro de seus países¹1. United Nations High Commissioner for Refugees. Global trends: forced displacement in 2016. Geneva: UNHCR; 2017..

A violência sexual (VS), definida como ato sexual ou tentativa de obter um ato sexual sem o consentimento voluntário da vítima ou com alguém incapaz de consentir ou recusar²2. Basile KC, Smith SG, Breiding MJ, Black MC, Mahendra RR. Sexual violence surveillance: uniform definitions and recommended data elements. Version 2.0. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2014 [cited 2017 Jun 29]. Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/sv_surveillance_definitionsl-2009-a.pdf
https://www.cdc.gov/violenceprevention/p... , é considerada uma ameaça presente durante o deslocamento forçado e a busca de asilo³3. United Nations High Commissioner for Refugees. Working with men and boy survivors of sexual and gender-based violence in forced displacement. Geneva: UNHCR; 2012.,⁴4. Ward J, Vann B. Gender-based violence in refugee settings. Lancet. 2002 [cited 2017 Jun 29];360 Suppl:13-14. Available from: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673602118022.pdf
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/... . Em tempos de guerra, mulheres e meninas são mais vulneráveis a estupros e apresentam maior risco de sofrer outras formas de VS, como casamento precoce ou forçado, abuso por parceiro íntimo, abuso sexual infantil, exploração e tráfico sexual⁴4. Ward J, Vann B. Gender-based violence in refugee settings. Lancet. 2002 [cited 2017 Jun 29];360 Suppl:13-14. Available from: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673602118022.pdf
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/... . A VS também tem sido perpetrada contra homens e meninos como tática de guerra ou durante a detenção e interrogatórios⁵5. United Nations. Sexual violence in conflict: General Assembly Security Council Report of the Secretary General. New York: UN; 2013.; eles podem sofrer estupro, tortura sexual, mutilação, humilhação, escravização e incesto forçado⁶6. Women’s Refugee Commission. Mean streets: identifying and responding to urban refugees’ risks of gender-based violence male survivor and member of men of hope. New York: WRC; 2016.. Esse risco persiste durante a jornada de fuga e após o acolhimento em destinos aparentemente seguros⁷7. Sheehy I. Sexual assault in refugee camps. Havard Political Review. 2016 Oct 17 [cited 2017 Jun 29]. Available from: http://harvardpolitics.com/hprgument-posts/sexual-assault-in-refugee-camps/
http://harvardpolitics.com/hprgument-pos... .

As consequências podem ser extremamente graves. Nas mulheres, pode levar a distúrbios mentais, complicações obstétricas, disfunções sexuais, gestações indesejadas, abortos inseguros e infeções sexualmente transmissíveis⁸8. World Health Organization. World report on violence and health. Geneva: WHO; 2002. Sexual violence; p.147-74.,⁹9. Jina R, Thomas LS. Health consequences of sexual violence against women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(1):15-26. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2012.08.012
https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2012.0... . Entre homens, além das infecções e transtornos mentais, são comuns a disfunção sexual, queixas somáticas, distúrbios do sono, afastamento de relacionamentos, tentativa de suicídio, abuso de álcool e drogas e comportamento violento⁸8. World Health Organization. World report on violence and health. Geneva: WHO; 2002. Sexual violence; p.147-74.,¹⁰10. Tewksbudy R. Effects of sexual assaults on men: physical, mental and sexual consequences. Int J Mens Health. 2007;6(1):22-35. https://doi.org/10.3149/jmh.0601.22
https://doi.org/10.3149/jmh.0601.22... . Na infância, o abuso sexual pode ser acompanhado também de culpa, vergonha, distúrbios alimentares, distorções cognitivas, distúrbios mentais, problemas sexuais e de relacionamento e absenteísmo escolar¹¹11. Haal M, Hall J. The long-term effects of childhood sexual abuse: counseling implications. Vistas Online. 2011 [cited 2017 Jun 29]: Article 19. Available from: https://www.counseling.org/docs/disaster-and-trauma_sexual-abuse/long-term-effects-of-childhood-sexual-abuse.pdf?sfvrsn=2
https://www.counseling.org/docs/disaster... .

Duas revisões sistemáticas prévias retrataram a VS em refugiados e deslocados internos em complexos humanitários de emergência¹²12. Vu A, Adam A, Wirtz A, Pham K, Rubenstein L, Glass N, et al. The prevalence of sexual violence among female refugees in complex humanitarian emergencies: a systematic review and meta-analysis. PLoS Curr. 2014;6. https://doi.org/10.1371/currents.dis.835f10778fd80ae031aac12d3b533ca7
https://doi.org/10.1371/currents.dis.835... ,¹³13. Stark L, Ager A. A systematic review of prevalence studies of gender-based violence in complex emergencies. Trauma Violence Abuse. 2011;12(3):127-34. https://doi.org/10.1177/1524838011404252
https://doi.org/10.1177/1524838011404252... : uma revisão com meta-análise buscou estimar a prevalência somente em mulheres¹²12. Vu A, Adam A, Wirtz A, Pham K, Rubenstein L, Glass N, et al. The prevalence of sexual violence among female refugees in complex humanitarian emergencies: a systematic review and meta-analysis. PLoS Curr. 2014;6. https://doi.org/10.1371/currents.dis.835f10778fd80ae031aac12d3b533ca7
https://doi.org/10.1371/currents.dis.835... , e a outra objetivou quantificar a violência baseada no gênero em três categorias: violência física, por parceiro íntimo e sexual¹³13. Stark L, Ager A. A systematic review of prevalence studies of gender-based violence in complex emergencies. Trauma Violence Abuse. 2011;12(3):127-34. https://doi.org/10.1177/1524838011404252
https://doi.org/10.1177/1524838011404252... . Nenhuma analisou os diferentes tipos, perfil dos perpetradores e momento da ocorrência da VS no processo migratório. Ainda não há estudos sobre a prevalência dessa violência na população total de refugiados (crianças, adultos e idosos de ambos os sexos) em diferentes cenários e momentos do percurso, para uma compreensão mais abrangente da magnitude do problema.

Assim, objetivamos sintetizar a literatura sobre a prevalência de VS em refugiados no mundo por meio de uma revisão sistemática, independentemente do gênero, idade e local onde se encontram. Com esse conhecimento, será possível identificar melhor o perfil dos refugiados vítimas de VS, contribuindo para estratégias específicas de prevenção, abordagem, tratamento e monitoramento nos países de origem, durante o percurso migratório e nos países de acolhimento.

MÉTODOS

A busca bibliográfica foi realizada em janeiro de 2018, nas bases MEDLINE (via Ovid), Embase (via Ovid), PsycINFO (via Ovid), Scopus, Web of Science, Sociological Abstracts (via ProQuest) e LILACS (via BVS). Não foram aplicados limites de data ou restrição de idioma. As estratégias de buscas envolveram os seguintes termos MeSH e livres: “refugee”, “asylum seek”, “exiled”, “refugee camps”, “sexual violence”, “sexual harassment”, “child abuse”, “sexual offense”, “sexual abuse”, “sexual crime”, “rape”, “sexual coercion”, “sexual assault”. Artigos que abordassem qualquer forma de VS foram incluídos, com a utilização do conector “OU”. Para o cálculo por tipo de VS, utilizamos a definição descrita em cada um dos artigos. A estratégia de busca está detalhada no apêndice A. Artigos presentes nas listas de referências bibliográficas dos estudos de revisão e daqueles incluídos no presente estudo foram adicionados, quando aplicável.

Foram elegíveis estudos com dados disponíveis para o cálculo da prevalência de VS em refugiados ou requerentes de asilo (considerados como população única) em qualquer país, sexo ou idade e publicados em inglês, francês, espanhol e português. Não foram incluídos capítulos de livros, dissertações, anais de congressos, editoriais, cartas, notas e comentários.

A seleção dos estudos foi inicialmente conduzida pela consulta de títulos e resumos; em seguida, pela leitura dos textos completos. As decisões sobre elegibilidade dos estudos e extração dos dados foram realizadas por dois revisores independentes, em formulários eletrônicos construídos no EpiData 3.1 (EpiData Association, Odense, Dinamarca), e as divergências foram resolvidas por consenso ou pela avaliação de um terceiro revisor. As referências foram gerenciadas no software EndNote Web [Thomson Reuters (SCIENTIFIC), NY, EUA].

Foram coletadas informações sobre: (1) métodos e população do estudo; (2) prevalência de VS, de acordo com sexo, idade, tipo de VS, continente/região/país de origem, país/região de acolhimento, período da ocorrência e perfil dos perpetradores.

Nos estudos que apresentaram outras categorias adicionais de migrantes (por exemplo, migrantes econômicos), foram utilizadas somente as informações relativas a refugiados e requerentes de asilo. Da mesma forma, em estudos que relataram violência psicológica, física e sexual, foram utilizados somente os dados relativos à VS.

O cálculo da prevalência global foi estimado a partir das informações sobre o total de casos dos estudos. Para o cálculo das prevalências específicas, foram considerados os seguintes tipos de VS informados pelos artigos: estupro, tentativa de estupro, contato sexual indesejado, experiência sexual indesejada sem contato, assédio sexual, abuso sexual, tortura sexual, agressão sexual, exploração sexual incluindo prostituição forçada e sexo por sobrevivência, mutilação genital, casamento e aborto forçados. Quando apenas as prevalências por tipo estavam informadas e mais de uma dessas formas foi infligida às mesmas vítimas, não foi possível estimar a prevalência global.

RESULTADOS

Foram encontrados 2.906 estudos nas bases de dados pesquisadas e 10 nas listas de referências bibliográficas (Figura 1). Após a remoção das duplicatas (n = 1.111), 1.805 estudos foram selecionados para leitura dos títulos e resumos. Desses, foram excluídos 1.498 pelos seguintes critérios: idioma (n = 29), tipo de publicação (comentários, cartas, livros, notas, editoriais, resumos de conferências e dissertações, n = 361), desenho de estudo (em grande parte estudos qualitativos e de revisão, n = 521), população não composta por refugiados ou requerentes de asilo (n = 176), fora do escopo (não abordavam VS, n = 131) ou ambos (população e escopo, n = 280).

Trezentos e sete estudos foram selecionados para leitura dos textos completos. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, foram incluídos 60 estudos para a extração dos dados. Dentre os excluídos, 15 não eram artigos originais, 121 eram estudos de revisão ou com desenho qualitativo e em 27 estudos a população não era formada por refugiados ou requerentes de asilo.

Características dos Estudos e suas Populações

Os 60 artigos selecionados foram todos publicados em inglês entre 1990 e 2017 (45% entre 2000 e 2010) e provenientes de 31 países diferentes (14 dos EUA). Os estudos eram de desenho transversal (Tabela 1), exceto dois estudos de coorte⁴⁸48. Williams ACC, Peña CR, Rice ASC. Persistent pain in survivors of torture: a cohort study. J Pain Symptom Manage. 2010;40(5):715-22. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2010.02.018
https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.20... ,⁷³73. Wright AM, Talia YR, Aldhalimi A, Broadbridge CL, Jamil H, Lumley MA, et al. Kidnapping and mental health in Iraqi refugees: the role of resilience. J Immigr Minor Health. 2017;19(1):98-107. https://doi.org/10.1007/s10903-015-0340-8
https://doi.org/10.1007/s10903-015-0340-... .

Os locais mais frequentes da coleta de dados, conforme os 54 artigos que continham essa informação, foram os serviços de saúde (n = 28,52%) e campos de refugiados (n = 17,32%). A maior parte dos estudos (87%) foi conduzida para avaliar desfechos em saúde mental, sem o objetivo principal de mensurar a prevalência de casos de VS. Dentre 49 que informaram o instrumento utilizado, o Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) foi o instrumento validado mais frequente (n = 15, correspondendo a 31%), enquanto 29% (n = 14) utilizaram questionários elaborados especificamente para a pesquisa.

Os estudos envolveram 28.101 refugiados e requerentes de asilo. A população de cada estudo variou entre 15 e 11.458 indivíduos. Em 33% (n = 20) dos estudos, a amostra incluiu menos de 100 pessoas, e em 18% (n = 11), mais de 500 pessoas. A média da idade dos participantes variou entre 10,6 e 41,6 anos; 42% (n = 25) dos estudos incluíram menores de 18 anos. Houve predominância geral de mulheres; em 37% (n = 21) dos estudos, a amostra era exclusivamente de mulheres. A religião predominante foi a muçulmana, em 12 (63%) dos 19 estudos com dados a respeito.

Prevalência de Violência Sexual

A variação da prevalência global apresentou grande amplitude, independentemente do tamanho da amostra: de 0% até 99,8%, com um total de 2.859 casos de VS. Em 15 estudos (31%), a prevalência foi menor que 10% (amostras de 80 a 11.458 pessoas), e em 11 (23%), maior que 50% (amostras de 15 a 919 pessoas), conforme demonstrado na Tabela 1. Essa ampla variação ocorreu independentemente do cenário da coleta de dados – em campos de refugiados (n = 12; 0,03% a 99,8%), unidades de saúde (n = 25; 2,3% a 76,2%) e comunidades/aldeias (n = 6; 5,2% a 93,3%) – e da forma de mensuração – instrumentos validados (n = 25; 0,0% a 99,8%) ou questionários próprios da pesquisa (n = 14; 0,03% a 93,3%).

Seis estudos relataram VS em crianças e adolescentes, com prevalências variando entre 4,6% e 90,9%¹⁶16. McKelvey RS, Webb JA. A pilot study of abuse among Vietnamese Amerasians. Child Abuse Negl. 1995;19(5):545-53. https://doi.org/10.1016/0145-2134(95)00014-Y
https://doi.org/10.1016/0145-2134(95)000... ,⁴⁴44. Chang J, Rhee S, Berthold SM. Child abuse and neglect in Cambodian refugee families: characteristics and implications for practice. Child Welfare. 2008;87(1):141-60.,⁴⁷47. Mitike G, Deressa W. Prevalence and associated factors of female genital mutilation among Somali refugees in eastern Ethiopia: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2009;9:264. https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-264
https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-264... ,⁵²52. Kira I, Lewandowski L, Somers CL, Yoon JS, Chiodo L. The effects of trauma types, cumulative trauma, and PTSD on IQ in two highly traumatized adolescent groups. Psychol Trauma. 2012; 4(1):128-139.,⁵⁴54. Black BM, Chiodo LM, Weisz NA, Elias-Lambert N, Kernsmit PD, Yoon JS, et al. Iraqi American refugee youths’ exposure to violence: relationship to attitudes and peers’ perpetration of dating violence. Violence Against Women. 2013;19(2):202-21. https://doi.org/10.1177/1077801213476456
https://doi.org/10.1177/1077801213476456... ,⁷²72. Stark l, Sommer M, Davis K, Asghar K, Assazenew Baysa A, Abdela G, et al. Disclosure bias for group versus individual reporting of violence amongst conflict affected adolescent girls in DRC and Ethiopia. PLoS One. 2017;12(4):e0174741. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174741
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... . Em 32 dos 36 (89%) estudos que apresentaram prevalências por sexo, as principais vítimas foram mulheres. Desses, 12 estudos relataram VS nos dois sexos, com uma diferença de até 59,2% a mais na prevalência em mulheres¹⁷17. Peel MR. Effects on asylum seekers of ill treatment in Zaire. Br Med J. 1996;312(7026):293-4. https://doi.org/10.10.1136/bmj.312.7026.293
https://doi.org/10.10.1136/bmj.312.7026.... . Dois estudos relataram o oposto, mas com disparidades menores que 2%¹⁶16. McKelvey RS, Webb JA. A pilot study of abuse among Vietnamese Amerasians. Child Abuse Negl. 1995;19(5):545-53. https://doi.org/10.1016/0145-2134(95)00014-Y
https://doi.org/10.1016/0145-2134(95)000... ,²⁹29. Cardozo BL, Talley L, Burton A, Crawford C. Karenni refugees living in Thai–Burmese border camps: traumatic experiences, mental health outcomes, and social functioning. Soc Sci Med. 2004;58(12):2637-44. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2003.09.024
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2003... . Em homens, a prevalência atingiu 39,3%¹⁴14. Allodi F, Stiasny S. Women as torture victims. Can J Psychiatry. 1990;35(2):144-8. https://doi.org/10.1177/070674379003500207
https://doi.org/10.1177/0706743790035002... .

A África foi o continente de origem mais frequente em 13 (42%) dos 31 estudos com informações a respeito (Tabela 2). Quanto ao momento da ocorrência, abordado por 18 estudos, 17 (94%) relataram que a VS ocorreu no país de origem (prevalências entre 1% e 92%); em dois estudos (11%), aconteceu durante o percurso (prevalências de 5,2% em ambos)⁵³53. Parmar P, Agrawal P, Greenough PG, Goyal R, Kayden S. Sexual violence among host and refugee population in Djohong District, Eastern Cameroon. Glob Public Health. 2012;7(9):974-94. https://doi.org/10.1080/17441692.2012.688061
https://doi.org/10.1080/17441692.2012.68... ,⁶⁸68. Gušić S, Cardeña E, Bengtsson H, Søndergaard HP. Dissociative experiences and trauma exposure among newly arrived and settled young war refugees. J Aggress Maltreat Trauma. 2017;26(10):1132-49. https://doi.org/10.1080/10926771.2017.1365792
https://doi.org/10.1080/10926771.2017.13... ; e dois (11%) relataram VS no local de acolhimento (prevalências de 39% na República dos Camarões⁵³53. Parmar P, Agrawal P, Greenough PG, Goyal R, Kayden S. Sexual violence among host and refugee population in Djohong District, Eastern Cameroon. Glob Public Health. 2012;7(9):974-94. https://doi.org/10.1080/17441692.2012.688061
https://doi.org/10.1080/17441692.2012.68... e 46,1% em Uganda⁵⁹59. Morof DF, Sami S, Mangeni M, Blanton C, Cardozo BL, Tomczyk B. A cross-sectional survey on gender-based violence and mental health among female urban refugees and asylum seekers in Kampala, Uganda. Int J Gynecol Obstet. 2014;127(2):138-43. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.05.014
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.05.0... ).

O tipo de VS mais frequente foi o estupro (65%) (Tabela 3). Os perpetradores foram identificados em 18 estudos: 10 (55%) relataram a ocorrência de VS por parceiro íntimo (prevalências de 4,3% a 30%)³³33. Avdibegovic E, Sinanovic O. Consequences of domestic violence on women’s mental health in Bosnia and Herzegovina. Croat Med J. 2006;47(5):730-41.,³⁹39. Hammoury N, Khawaja M. Screening for domestic violence during pregnancy in an antenatal clinic in Lebanon. Eur J Public Health. 2007;17(6):605-6. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckm009
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckm009... ,⁴⁵45. Nagai M, Karunakara U, Rowley E, Burnham G. Violence against refugees, non-refugees and host populations in southern Sudan and northern Uganda. Glob Public Health. 2008;3(3):249-70. https://doi.org/10.1080/17441690701768904
https://doi.org/10.1080/1744169070176890... ,⁵³53. Parmar P, Agrawal P, Greenough PG, Goyal R, Kayden S. Sexual violence among host and refugee population in Djohong District, Eastern Cameroon. Glob Public Health. 2012;7(9):974-94. https://doi.org/10.1080/17441692.2012.688061
https://doi.org/10.1080/17441692.2012.68... ,⁵⁵55. Falb KL, McCormick MC, Hemenway D, Anfinson K, Silverman JG. Suicide ideation and victimization among refugee women along the Thai-Burma border. J Trauma Stress. 2013;26(5) 631-5. https://doi.org/10.1002/jts.21846
https://doi.org/10.1002/jts.21846... ,⁵⁹59. Morof DF, Sami S, Mangeni M, Blanton C, Cardozo BL, Tomczyk B. A cross-sectional survey on gender-based violence and mental health among female urban refugees and asylum seekers in Kampala, Uganda. Int J Gynecol Obstet. 2014;127(2):138-43. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.05.014
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.05.0... ,⁶²62. Sipsma HL, Falb KL, Willie T, Bradley EH, Bienkowski L, Meerdink N, et al. Violence against Congolese refugee women in Rwanda and mental health: a cross-sectional study using latent class analysis. BMJ Open. 2015;5(4):e006299. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006299
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006... ,⁶³63. Al-Modallal H, Abu-Zayed I, Abujilban S, Shehab T, Atoum M. Prevalence of Intimate partner violence among women visiting health care centers in Palestine refugee camps in Jordan. Health Care Women Int. 2015;36(2):137-48. https://doi.org/10.1080/07399332.2014.948626
https://doi.org/10.1080/07399332.2014.94... ,⁶⁶66. Um M, Kim H, Palinkas LA. Correlates of domestic violence victimization among North Korean refugee women in South Korea. J Interpers Violence. 2018;33(13):2037-58. https://doi.org/10.1177/0886260515622297
https://doi.org/10.1177/0886260515622297... ,⁷²72. Stark l, Sommer M, Davis K, Asghar K, Assazenew Baysa A, Abdela G, et al. Disclosure bias for group versus individual reporting of violence amongst conflict affected adolescent girls in DRC and Ethiopia. PLoS One. 2017;12(4):e0174741. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174741
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... , cinco por militares (prevalências de 1% a 74,6%)³⁸38. Edston E, Olsson C. Female victims of torture. J Forensic Leg Med. 2007;14(6):368-73. https://doi.org/10.1016/j.jflm.2006.12.014
https://doi.org/10.1016/j.jflm.2006.12.0... ,⁴⁵45. Nagai M, Karunakara U, Rowley E, Burnham G. Violence against refugees, non-refugees and host populations in southern Sudan and northern Uganda. Glob Public Health. 2008;3(3):249-70. https://doi.org/10.1080/17441690701768904
https://doi.org/10.1080/1744169070176890... ,⁵⁵55. Falb KL, McCormick MC, Hemenway D, Anfinson K, Silverman JG. Suicide ideation and victimization among refugee women along the Thai-Burma border. J Trauma Stress. 2013;26(5) 631-5. https://doi.org/10.1002/jts.21846
https://doi.org/10.1002/jts.21846... ,⁵⁸58. Idemudia ES. Displaced, homeless and abused: the dynamics of gender-based sexual and physical abuses of homeless Zimbabweans in South Africa. Gender Behav. 2014;12(2):6312-6.,⁷²72. Stark l, Sommer M, Davis K, Asghar K, Assazenew Baysa A, Abdela G, et al. Disclosure bias for group versus individual reporting of violence amongst conflict affected adolescent girls in DRC and Ethiopia. PLoS One. 2017;12(4):e0174741. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174741
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... , quatro por conhecidos⁵¹51. Bogic M, Ajdukovic D, Bremner S, Franciskovic T, Galeazzi GM, Kucukalic A, et al. Factors associated with mental disorders in long-settled war refugees: refugees from the former Yugoslavia in Germany, Italy and the UK. Br J Psychiatry. 2012;200(3):216-23. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.084764
https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.08476... ,⁵³53. Parmar P, Agrawal P, Greenough PG, Goyal R, Kayden S. Sexual violence among host and refugee population in Djohong District, Eastern Cameroon. Glob Public Health. 2012;7(9):974-94. https://doi.org/10.1080/17441692.2012.688061
https://doi.org/10.1080/17441692.2012.68... ,⁵⁵55. Falb KL, McCormick MC, Hemenway D, Anfinson K, Silverman JG. Suicide ideation and victimization among refugee women along the Thai-Burma border. J Trauma Stress. 2013;26(5) 631-5. https://doi.org/10.1002/jts.21846
https://doi.org/10.1002/jts.21846... ,⁷²72. Stark l, Sommer M, Davis K, Asghar K, Assazenew Baysa A, Abdela G, et al. Disclosure bias for group versus individual reporting of violence amongst conflict affected adolescent girls in DRC and Ethiopia. PLoS One. 2017;12(4):e0174741. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174741
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... , quatro por familiares⁴⁵45. Nagai M, Karunakara U, Rowley E, Burnham G. Violence against refugees, non-refugees and host populations in southern Sudan and northern Uganda. Glob Public Health. 2008;3(3):249-70. https://doi.org/10.1080/17441690701768904
https://doi.org/10.1080/1744169070176890... ,⁵⁴54. Black BM, Chiodo LM, Weisz NA, Elias-Lambert N, Kernsmit PD, Yoon JS, et al. Iraqi American refugee youths’ exposure to violence: relationship to attitudes and peers’ perpetration of dating violence. Violence Against Women. 2013;19(2):202-21. https://doi.org/10.1177/1077801213476456
https://doi.org/10.1177/1077801213476456... ,⁵⁸58. Idemudia ES. Displaced, homeless and abused: the dynamics of gender-based sexual and physical abuses of homeless Zimbabweans in South Africa. Gender Behav. 2014;12(2):6312-6.,⁷²72. Stark l, Sommer M, Davis K, Asghar K, Assazenew Baysa A, Abdela G, et al. Disclosure bias for group versus individual reporting of violence amongst conflict affected adolescent girls in DRC and Ethiopia. PLoS One. 2017;12(4):e0174741. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174741
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... , dois por desconhecidos⁵¹51. Bogic M, Ajdukovic D, Bremner S, Franciskovic T, Galeazzi GM, Kucukalic A, et al. Factors associated with mental disorders in long-settled war refugees: refugees from the former Yugoslavia in Germany, Italy and the UK. Br J Psychiatry. 2012;200(3):216-23. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.084764
https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.08476... ,⁵³53. Parmar P, Agrawal P, Greenough PG, Goyal R, Kayden S. Sexual violence among host and refugee population in Djohong District, Eastern Cameroon. Glob Public Health. 2012;7(9):974-94. https://doi.org/10.1080/17441692.2012.688061
https://doi.org/10.1080/17441692.2012.68... , dois por soldados rebeldes³¹31. Thomas S, Thomas S, Nafees B, Bhugra D. ‘I was running away from death’: the pre-flight experiences of unaccompanied asylum seeking children in the UK. Child Care Health Dev. 2004;30(2):113-22. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2003.00404.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2003... ,⁵³53. Parmar P, Agrawal P, Greenough PG, Goyal R, Kayden S. Sexual violence among host and refugee population in Djohong District, Eastern Cameroon. Glob Public Health. 2012;7(9):974-94. https://doi.org/10.1080/17441692.2012.688061
https://doi.org/10.1080/17441692.2012.68... , um por policiais⁵⁸58. Idemudia ES. Displaced, homeless and abused: the dynamics of gender-based sexual and physical abuses of homeless Zimbabweans in South Africa. Gender Behav. 2014;12(2):6312-6., um por grupos armados⁷²72. Stark l, Sommer M, Davis K, Asghar K, Assazenew Baysa A, Abdela G, et al. Disclosure bias for group versus individual reporting of violence amongst conflict affected adolescent girls in DRC and Ethiopia. PLoS One. 2017;12(4):e0174741. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174741
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... e um por guardas na prisão¹⁷17. Peel MR. Effects on asylum seekers of ill treatment in Zaire. Br Med J. 1996;312(7026):293-4. https://doi.org/10.10.1136/bmj.312.7026.293
https://doi.org/10.10.1136/bmj.312.7026.... .

Em cinco estudos³²32. Asgary R, Metalios EE, Smith CL, Paccione GA. Evaluating asylum seekers/torture survivors in urban primary care: a collaborative approach at the Bronx Human Rights Clinic. Health Hum Rights. 2006;9(2):164-79. https://doi.org/10.2307/4065406
https://doi.org/10.2307/4065406... ,⁴⁹49. Schubert CC, Punamäki RL. Mental health among torture survivors: cultural background, refugee status and gender. Nord J Psychiatry. 2011;65(3):175-82. https://di.org/10.3109/08039488.2010.514943
https://di.org/10.3109/08039488.2010.514... ,⁵⁵55. Falb KL, McCormick MC, Hemenway D, Anfinson K, Silverman JG. Suicide ideation and victimization among refugee women along the Thai-Burma border. J Trauma Stress. 2013;26(5) 631-5. https://doi.org/10.1002/jts.21846
https://doi.org/10.1002/jts.21846... ,⁵⁸58. Idemudia ES. Displaced, homeless and abused: the dynamics of gender-based sexual and physical abuses of homeless Zimbabweans in South Africa. Gender Behav. 2014;12(2):6312-6.,⁶⁷67. Wirtz, A, Glass N, Pham K, Perrin N, Rubenstein LS, Singh S, et al. Comprehensive development and testing of the ASIST-GBV, a screening tool for responding to gender-based violence among women in humanitarian settings. Confl Health. 2016;10:7. https://doi.org/10.1186/s13031-016-0071-z
https://doi.org/10.1186/s13031-016-0071-... , os autores não informaram o número de vítimas, e não foi possível estimar a prevalência global. A estimativa pela soma das prevalências por tipo específico superestimaria a prevalência global em razão dos casos que sofreram mais de um tipo de VS.

DISCUSSÃO

Estudos prévios haviam revelado que a VS é uma ameaça constante ao longo de todo o percurso migratório dos refugiados³3. United Nations High Commissioner for Refugees. Working with men and boy survivors of sexual and gender-based violence in forced displacement. Geneva: UNHCR; 2012.,¹²12. Vu A, Adam A, Wirtz A, Pham K, Rubenstein L, Glass N, et al. The prevalence of sexual violence among female refugees in complex humanitarian emergencies: a systematic review and meta-analysis. PLoS Curr. 2014;6. https://doi.org/10.1371/currents.dis.835f10778fd80ae031aac12d3b533ca7
https://doi.org/10.1371/currents.dis.835... ,¹³13. Stark L, Ager A. A systematic review of prevalence studies of gender-based violence in complex emergencies. Trauma Violence Abuse. 2011;12(3):127-34. https://doi.org/10.1177/1524838011404252
https://doi.org/10.1177/1524838011404252... , o que foi confirmado na presente revisão. Apesar de a maioria dos estudos aqui identificados terem revelado uma maior prevalência entre mulheres adultas, a VS também constituiu um sério problema em homens e crianças. Ademais, foi observado que a VS é perpetrada principalmente por parceiros íntimos, mas também por militares, guardas e policiais. A maior parte dos casos ocorre no país de origem, na forma de estupro e em refugiados provenientes da África. Em alguns campos de refugiados, como em Uganda e República dos Camarões, a frequência foi alarmante.

É possível que as prevalências estejam subestimadas em alguns estudos, pois muitas vítimas – principalmente homens – não relatam a VS por vergonha, ameaças por parte dos perpetradores, medo de serem consideradas culpadas ou de sofrer estigma e exclusão da família e comunidade⁶6. Women’s Refugee Commission. Mean streets: identifying and responding to urban refugees’ risks of gender-based violence male survivor and member of men of hope. New York: WRC; 2016.,⁷⁴74. Hynes M, Cardozo BL. Sexual violence against refugee women. J Womens Health Gend Based Med. 2000;9(8):819-23. https://doi.og/10.1089/152460900750020847
https://doi.og/10.1089/15246090075002084... , com consequente baixa procura por atendimento de saúde e registro dos casos⁷⁵75. Alcorn T. Responding to sexual violence in armed conflict. Lancet. 2014;383(9934):2034-7. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60970-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... . Além disso, a crise humanitária ocasionada pelos conflitos armados nos países de origem dos refugiados gera grandes deslocamentos de pessoas e demandas incompatíveis com a disponibilidade de serviços e recursos de saúde⁷⁶76. Checci F, Warsame A, Treacy-Wong V, Polonsky J, Ommerem M, Prudhon C. Public health information in crisis-affected populations: a review of methods and their use for advocacy and action. Lancet. 2017;390(10109):2297-313. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30702-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30... , o que pode reduzir ainda mais as chances de identificação de casos. Por outro lado, os estudos focados na avaliação de trauma mental em serviços de saúde possivelmente superestimam a prevalência.

Na meta-análise de prevalência de VS em mulheres nos cenários de complexos humanitários de emergência, que também incluiu deslocados internos e excluiu mutilação genital, a prevalência sumarizada foi de 21,4% e maior em refugiados provenientes da África¹²12. Vu A, Adam A, Wirtz A, Pham K, Rubenstein L, Glass N, et al. The prevalence of sexual violence among female refugees in complex humanitarian emergencies: a systematic review and meta-analysis. PLoS Curr. 2014;6. https://doi.org/10.1371/currents.dis.835f10778fd80ae031aac12d3b533ca7
https://doi.org/10.1371/currents.dis.835... . Em nossa revisão, encontramos vários estudos com prevalências bastante superiores. Independentemente da real prevalência, a VS foi frequente nas populações estudadas, e merece atenção especial nos serviços de saúde e de acolhimento dessa população já fragilizada por traumas de guerra e perseguição.

As mulheres jovens são as principais vítimas de VS, mas homens, crianças e adolescentes também são vítimas, uma realidade pouco discutida na literatura. Homens e menores desacompanhados também estão expostos ao risco de exploração e abuso sexual durante a migração e na chegada aos países de destino³3. United Nations High Commissioner for Refugees. Working with men and boy survivors of sexual and gender-based violence in forced displacement. Geneva: UNHCR; 2012.. Não obstante, a predominância em mulheres não causa surpresa. O processo de imigração é acompanhado por dificuldades como insegurança econômica, barreiras de linguagem e aculturação que levam ao desequilíbrio de poder entre mulheres e parceiros, provocando aumento das tensões⁷⁷77. Hilsdon AM, Rozario S. Special issue on Islam, gender and human rights. Women’s Stud Int Forum. 2006 29(4):331-8. https://doi.org/10.1016/j.wsif.2006.05.009
https://doi.org/10.1016/j.wsif.2006.05.0... . Em virtude das mudanças econômicas, políticas e sociais durante guerras e pós-guerras, muitos homens utilizam violência para controlar as mulheres e reestabelecer seu status de poder⁷⁸78. Guruge S, Ford-Gilboe M, Varcoe C, Jayasuriya-Illesingh V, Ganesan M, Sivayogan S, et al. Intimate partner violence in the post-war context: women’s experiences and community leaders’ perceptions in the Eastern Province of Sri Lanka. PLoS One. 2017;12(3):e0174801. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174801
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... . Tais condições podem explicar a maior frequência de VS perpetrada por parceiros íntimos.

A VS ocorre principalmente antes da migração, nos países de origem dos refugiados. Isso sugere uma relação com as condições geradas pelos conflitos armados, que potencializam normas culturais de superioridade do poder masculino presentes nesses locais, antes mesmo da condição de busca de refúgio. As elevadas prevalências na África corroboram essa visão. A República Democrática do Congo, onde conflitos armados em torno das reservas de recursos naturais perduram desde a independência em 1960⁷⁹79. Bastik M, Grimm K, Kunz R. Sexual violence in armed conflict: global overview and implications for the security sector. Geneva: Centre for the Democratic Control of Armed Forces; 2007., é marcada por atrocidades que incluem estupro por grupos, escravidão sexual, participação forçada de familiares em estupros, mutilação genital, entre outras⁸⁰80. Peterman A, Palermo T, Bredenkamp C. Estimates and determinants of sexual violence against women in the Democratic Republic of Congo. Am J Public Health. 2011;101(6):1060-7. https://doi.org/10.2105/AJPH.2010.300070
https://doi.org/10.2105/AJPH.2010.300070... . Mais chocante é o fato de que, mesmo quando acolhida em campos de refugiados, essa população, já fragilizada, ainda enfrenta insegurança e sofre VS perpetrada por aqueles de quem esperam proteção, como oficiais e policiais.

O estupro foi a forma mais mencionada dessa violência. Isso pode ser explicado pela definição mais concreta, pela experiência mais marcante e porque grande parte dos estudos utilizou o instrumento HTQ, que possui uma questão específica sobre estupro e abuso sexual, mas não sobre outras formas de VS. O estupro é considerado o tipo mais cruel por trazer graves e sérias consequências à saúde das vítimas. Sobreviventes de guerra com diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático e vítimas de estupro relatam mais sintomas somáticos que aqueles sem experiência de estupro⁸¹81. Gola H, Engler H, Schauer M, Adenauer H, Riether C, Kolassa S, et al. Victims of rape show increased cortisol responses to trauma reminders: a study in individuals with war- and torture-related PTSD. Psychoneuroendocrinology. 2012;37(2):213-20. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2011.06.005
https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2011.... . O estupro também aumenta as chances de adquirir infecção por HIV, como relatado em mulheres refugiadas da África subsaariana em Paris, e está relacionado com dificuldades sociais e falta de residência fixa devido ao risco de sofrer sexo transacional ou assédio sexual durante a hospedagem por parentes ou conhecidos⁸²82. Pannetier J, Ravalihasy A, Lydié N, Lert F, Desgrées du Loû A. Prevalence and circumstances of forced sex and post-migration HIV acquisition in sub-Saharan African migrant women in France: an analysis of the ANRS-PARCOURS retrospective population-based study. Lancet Public Health. 2018;3(1):e16-23. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(17)30211-6
https://doi.org/10.1016/S2468-2667(17)30... .

Vários estudos incluídos nesta revisão apresentaram diversas limitações, como a falta de detalhamento sobre a população, desfecho de interesse, momento da ocorrência, perfil dos perpetradores, sexo e idade das vítimas. Além disso, os estudos não incluíram vítimas da crise migratória mais recente, iniciada em 2015.

Nossa revisão também apresenta limitações. A busca bibliográfica não incluiu os termos “tortura sexual” e “mutilação genital”, o que pode ter resultado em baixa sensibilidade e explicar a quantidade de artigos encontrados nas listas de referências. Não incluímos a literatura cinzenta e não foi realizada avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados. Ademais, não restringimos o tamanho da amostra dos artigos, o que resultou em estimativas imprecisas em estudos com poucos indivíduos³⁸38. Edston E, Olsson C. Female victims of torture. J Forensic Leg Med. 2007;14(6):368-73. https://doi.org/10.1016/j.jflm.2006.12.014
https://doi.org/10.1016/j.jflm.2006.12.0... . Finalmente, as diferenças metodológicas entre os estudos (diferentes locais de coleta de dados, como serviços de saúde mental e campos de refugiados; diferentes instrumentos de coleta de dados; estudos focados em transtornos mentais e não na prevalência de VS; e amostragens desiguais) podem ter contribuído para a diversidade das taxas encontradas e heterogeneidade entre os estudos, o que impediu a realização de uma meta-análise para sumarizar as informações.

Em resumo, os resultados desta revisão mostram que a VS é um problema frequente entre refugiados, tanto em mulheres quanto em homens, principalmente vindos da África, que ocorre em todos os momentos do processo migratório, inclusive nos locais de suposto acolhimento. O problema da VS entre os refugiados da crise migratória mais recente precisa ser investigado, em cenários não selecionados e com métodos mais adequados para melhor orientar as medidas de proteção necessárias.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico