RESUMO

OBJETIVO

Avaliar o potencial de suporte do ambiente escolar para a promoção da saúde bucal e fatores associados nas capitais brasileiras.

MÉTODOS

Os dados de 1.339 escolas públicas e privadas das 27 capitais brasileiras foram obtidos da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015. Os dados das capitais foram obtidos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento e do Datasus. Foi elaborado o indicador “ambiente escolar promotor de saúde bucal” (AEPSB), a partir de 21 variáveis do ambiente escolar com possível influência na saúde bucal dos escolares empregando a análise de componentes principais para dados categóricos (CATPCA). Associações entre o AEPSB e características das escolas, das capitais e das regiões foram testadas (análises bivariadas).

RESULTADOS

Dez variáveis compuseram a CAPTCA, após exclusão daquelas com baixa correlação ou alta multicolinearidade. A análise resultou em modelo com três dimensões: D1. aspectos intraescolares (venda de alimentos com açúcar adicionado na cantina e ações de promoção de saúde), D2. aspectos do entorno escolar (venda de alimentos com açúcar adicionado em pontos alternativos) e D3. políticas proibitivas na escola (proibição do consumo de álcool e tabaco). A soma dos escores das dimensões gerou o indicador AEPSB, dicotomizado pela mediana. Do total de escolas estudadas, 51,2% (IC95% 48,5–53,8) apresentaram ambiente mais favorável à saúde bucal (maior AEPSB). Nas capitais, esse percentual variou de 36,6% (IC95% 23,4–52,2) no Rio Branco a 80,4% (IC95% 67,2–89,1) em Florianópolis. Entre as regiões brasileiras, variou de 45,5% (IC95% 40,0–51,2), no Norte a 67,6% (IC95% 59,4–74,9) no Sul. Percentuais maiores de escolas com maior AEPSB foram encontrados na rede pública [58,1% (IC95% 54,9–61,2)] e em capitais e regiões com maior índice de desenvolvimento humano [61,0% (IC95% 55,8–66,0) e 57,4% (IC95% 53,2–61,4), respectivamente] e menor índice de Gini [55,7% (IC95% 51,2–60,0) e 52,8 (IC95% 49,8–55,8), respectivamente].

CONCLUSÕES

O potencial de suporte à promoção da saúde bucal de escolas das capitais brasileiras, avaliado pelo indicador AEPSB, foi associado a fatores contextuais das escolas, das capitais e das regiões brasileiras.

Saúde do Adolescente; Serviços de Odontologia Escolar; Serviços de Saúde Escolar; Disparidades nos Níveis de Saúde; Saúde Bucal; Promoção da Saúde; Inquéritos Epidemiológicos

INTRODUÇÃO

Os ambientes em que as pessoas vivem são componentes importantes da promoção da saúde¹1. World Health Organization. The Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa (CAN): WHO; 1986 [cited 2018 Sep 11]. Available from: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/
http://www.who.int/healthpromotion/confe... . Fatores ambientais, além dos individuais, podem influenciar a relação entre educação e saúde²2. Busch V, Laninga-Wijnen L, Schrijvers AJP, De Leeuw JRJ. Associations of health behaviors, school performance and psychosocial problems in adolescents in The Netherlands. Health Promot Int. 2017;32(2):280-91. https://doi.org/10.1093/heapro/dav058
https://doi.org/10.1093/heapro/dav058... . A escola é um dos espaços estratégicos para o estímulo e desenvolvimento de habilidades, comportamentos e estilos de vida mais saudáveis, particularmente entre crianças e adolescentes²2. Busch V, Laninga-Wijnen L, Schrijvers AJP, De Leeuw JRJ. Associations of health behaviors, school performance and psychosocial problems in adolescents in The Netherlands. Health Promot Int. 2017;32(2):280-91. https://doi.org/10.1093/heapro/dav058
https://doi.org/10.1093/heapro/dav058... , ³3. Honkala S. World Health Organization approaches for surveys of health behaviour among schoolchildren and for health-promoting schools. Med Princ Pract. 2014;23 Suppl 1:24-31. https://doi.org/10.1159/000354172
https://doi.org/10.1159/000354172... . Nesse sentido, estudos têm investigado fatores ambientais – físicos ou sociais – e intervenções promotoras de saúde realizadas na escola, e sua associação com condições, percepções e comportamentos relacionados à saúde dos escolares⁴4. Bonell C, Wells H, Harden A, Jamal F, Fletcher A, Thomas J, et al. The effects on student health of interventions modifying the school environment: systematic review. J Epidemiol Community Health. 2013;67(8):677-81. https://doi.org/10.1136/jech-2012-202247
https://doi.org/10.1136/jech-2012-202247... .

Na década de 1990, a Organização Mundial da Saúde, reconhecendo esse aspecto na relação intrínseca entre educação e saúde, sugeriu a abordagem denominada “escolas promotoras de saúde” (EPS), baseada em ambientes escolares ditos “saudáveis”⁷7. World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific. Regional guidelines: development of health-promoting schools - a framework for action. Manila (PHL): WHO Regional Office for the Western Pacific; 1996 [cited 2018 Sep 11]. ( Health-Promoting Schools Series, 5). Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/206847/Health_promoting_sch_ser.5_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
http://apps.who.int/iris/bitstream/handl... . Nesses ambientes, políticas institucionais de saúde, currículo escolar, ambiente social e físico e a interação com a comunidade, somados a práticas indutoras de autoestima e de saúde dos indivíduos, podem proporcionar apoio ou suporte à promoção da saúde⁷7. World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific. Regional guidelines: development of health-promoting schools - a framework for action. Manila (PHL): WHO Regional Office for the Western Pacific; 1996 [cited 2018 Sep 11]. ( Health-Promoting Schools Series, 5). Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/206847/Health_promoting_sch_ser.5_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
http://apps.who.int/iris/bitstream/handl... .

Estudos de revisão sobre a efetividade da abordagem das EPS, assim como de outros modelos para a promoção da saúde na escola, revelam que os resultados das ações são variáveis e limitados, mas com potenciais efeitos positivos na saúde individual e coletiva, assim como no desempenho acadêmico⁴4. Bonell C, Wells H, Harden A, Jamal F, Fletcher A, Thomas J, et al. The effects on student health of interventions modifying the school environment: systematic review. J Epidemiol Community Health. 2013;67(8):677-81. https://doi.org/10.1136/jech-2012-202247
https://doi.org/10.1136/jech-2012-202247... . Programas de promoção da saúde no ambiente escolar com maior tempo de duração e maior envolvimento da comunidade escolar, bem como aqueles que abordam saúde mental, alimentação saudável e atividades físicas, apresentam maiores evidências de efeitos positivos¹²12. Stewart-Brown S. What is the evidence on school health promotion in improving health or preventing disease and, specifically, what is the effectiveness of the health promoting schools approach? Copenhagen (DNK): WHO Regional Office for Europe; 2006 [cited 2018 Sep 11]. (Health Evidence Network report). Available from: http://www.euro.who.int/document/e88185.pdf
http://www.euro.who.int/document/e88185.... . Adicionalmente, a disponibilidade de opções alimentares mais saudáveis dentro e no entorno das escolas, bem como a restrição ao uso do tabaco e álcool, interferem positivamente no estabelecimento de hábitos preventivos de doenças crônicas não transmissíveis¹³13. Sallis JF, Glanz K. Physical activity and food environments: solutions to the obesity epidemic. Milbank Q. 2009;87(1):123-54. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2009.00550.x
https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2009... .

A relação entre ambiente escolar e saúde bucal também tem sido investigada, porém com menor quantidade de estudos¹⁴14. Fernández MR, Goettems ML, Ardenghi TM, Demarco FF, Correa MB. The role of school social environment on dental caries experience in 8- to 12-year-old Brazilian children: a multilevel analysis. Caries Res. 2015;49(5):548-56. https://doi.org/10.1159/000438832
https://doi.org/10.1159/000438832... . No Brasil, ambientes escolares favoráveis à promoção da saúde foram associados a melhores condições de saúde bucal, com menores prevalências de cárie e traumatismo dentário⁸8. Moysés ST. The impact of health promoting policies in schools on oral health in Curitiba, Brazil [thesis]. London (UK): University College London Medical School; 2000. , ⁹9. Moysés ST, Moysés SJ, Watt RG, Sheiham A. Associations between health promoting schools’ policies and indicators of oral health in Brazil. Health Promot Int. 2003;18(3):209-18. https://doi.org/10.1093/heapro/dag016
https://doi.org/10.1093/heapro/dag016... , ¹⁴14. Fernández MR, Goettems ML, Ardenghi TM, Demarco FF, Correa MB. The role of school social environment on dental caries experience in 8- to 12-year-old Brazilian children: a multilevel analysis. Caries Res. 2015;49(5):548-56. https://doi.org/10.1159/000438832
https://doi.org/10.1159/000438832... , além de melhor qualidade de vida relacionada à saúde bucal¹⁵15. Machry RV, Knorst JK, Tomazoni F, Ardenghi TM. School environment and individual factors influence oral health related quality of life in Brazilian children. Braz Oral Res. 2018;32:e63. https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2018.vol32.0063
https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-201... . Essas associações têm sido estudadas também em outros países. No Canadá, foi observada associação entre ambiente socioeconômico escolar mais desfavorável e maior prevalência de dor e cárie dentária em escolas públicas¹⁶16. Da Rosa P, Nicolau B, Brodeur JM, Benigeri M, Bedos C, Rousseau MC. Associations between school deprivation indices and oral health status. Community Dent Oral Epidemiol . 2011;39(3):213-20. https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2010.00592.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2010... , além da associação entre ambientes escolares com potencial de promoção da saúde bucal e menor incidência de cárie¹⁷17. Edasseri A, Barnett TA, Kâ K, Henderson M, Nicolau B. Oral health-promoting school environments and dental caries in Québec children. Am J Prev Med. 2017;53(5):697-704. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.07.005
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.07... . Na Tailândia, a disponibilidade de alimentos saudáveis nos espaços escolares foi associada ao menor consumo de doces e índices de cárie mais baixos¹⁸18. Kaewkamnerdpong I, Krisdapong S, The associations of school oral health-related environments with oral health behaviours and dental caries in children. Caries Res. 2018;52(1-2):166-75. https://doi.org/10.1159/000485747
https://doi.org/10.1159/000485747... . Uma revisão sistemática recente, envolvendo estudos em âmbito mundial que avaliaram as ações de promoção da saúde e prevenção de fatores de risco no contexto das EPS, demonstrou a inexistência de atividades específicas no ambiente escolar voltadas para a promoção da saúde bucal¹⁹19. Silva MRI, Almeida AP, Machado JC, Silva LS, Cardoso JAF, Costa GD, et al. Processo de acreditação das Escolas Promotoras de Saúde em âmbito mundial: revisão sistemática. Cienc Saude Coletiva. 2019;24(2):475-86. https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.23862016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018242... .

A necessidade de instrumentos consolidados para avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde bucal, não somente no ambiente escolar, mas também em outros cenários, constitui um importante desafio metodológico e estratégico a ser superado²⁰20. Kusma SZ, Moysés ST, Moysés SJ. Promoção da saúde: perspectivas avaliativas para a saúde bucal na atenção primária em saúde. Cad Saude Publica. 2012;28 Supl:s9-19. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012001300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... . A construção de indicadores utilizando dados de inquéritos nacionais de saúde do escolar pode constituir uma alternativa apropriada para contribuir para esses processos avaliativos. A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada trienalmente desde 2009 pelo Ministério da Saúde e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), busca contribuir para o acompanhamento da situação de saúde dos adolescentes escolares brasileiros. Esse inquérito abrange diversas questões relativas à saúde e comportamentos individuais, além de variáveis referentes ao ambiente da escola, as quais podem exercer influência sobre a saúde geral e bucal dos estudantes²¹21. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar: 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016 [cited 2018 Sep 11]. Available from: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv97870.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... .

A partir dos dados da PeNSE de 2015, Horta et al.²²22. Horta RL, Andersen CS, Pinto RO, Horta BL, Oliveira-Campos M, Andreazzi MAR, et al. Promoção da saúde no ambiente escolar no Brasil. Rev Saude Publica. 2017;51:27. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051006709
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20170... elaboraram o escore de promoção de saúde no ambiente escolar (EPSAE), o qual identificou ambientes escolares com melhores condições de promoção da saúde. Embora muitos fatores de risco para as doenças e agravos bucais sejam comuns para outras doenças crônicas²³23. Sheiham A, Watt R. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol. 2000;28(6):399-406. https://doi.org/10.1034/j.1600-0528.2000.028006399.x
https://doi.org/10.1034/j.1600-0528.2000... , é relevante considerar as características das escolas que estão mais diretamente relacionadas à promoção da saúde bucal, possibilitando o planejamento e a avaliação de ações específicas.

Assim, este estudo objetivou avaliar o potencial de suporte à promoção da saúde bucal no ambiente escolar das capitais brasileiras e fatores associados.

MÉTODOS

Estudo transversal utilizando o banco de dados da PeNSE 2015, disponível no site do IBGE²⁴24. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. População do Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 2015 [cited 2018 Sep 11]. Available from: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/pense/2015/
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... . A PeNSE 2015 utilizou plano amostral complexo (por conglomerados), envolvendo aproximadamente 102.072 estudantes adolescentes do nono ano do ensino fundamental de 3.040 escolas públicas e privadas das 27 capitais brasileiras e do interior. As escolas foram selecionadas a partir de informações do Censo Escolar de 2013, que constituía o cadastro mais atualizado no momento do planejamento da pesquisa. Foi garantida a presença de escolas públicas (federais, estaduais e municipais) e privadas na amostra, em proporção aproximadamente semelhante à existente no cadastro de seleção.

Para o presente estudo, foram utilizados apenas os dados referentes às 1.339 escolas públicas e privadas das 26 capitais brasileiras e do Distrito Federal. O instrumento de coleta desses dados foi um questionário eletrônico estruturado, aplicado por meio de entrevistas com os diretores ou responsáveis pelas instituições. O projeto da PeNSE 2015 foi aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (parecer 1.006.467/2015). Mais informações sobre os aspectos metodológicos desse inquérito podem ser obtidas em publicação anterior²¹21. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar: 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016 [cited 2018 Sep 11]. Available from: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv97870.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... .

Inicialmente, foi elaborado o indicador “ambiente escolar promotor de saúde bucal” (AEPSB), destinado a caracterizar o potencial de suporte do ambiente escolar para a promoção de saúde bucal. Na primeira etapa, três profissionais com conhecimento e experiência em saúde bucal coletiva selecionaram, por consenso, 21 questões do questionário da PeNSE 2015 com potencial de influenciar condições ou comportamentos relativos à saúde bucal dos adolescentes²¹21. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar: 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016 [cited 2018 Sep 11]. Available from: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv97870.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... . As variáveis selecionadas foram: “venda de refrigerantes na cantina”, “venda de outras bebidas com açúcar adicionado na cantina”, “venda de balas e outras guloseimas na cantina”, “venda de frutas frescas ou saladas de frutas na cantina”, “venda de refrigerantes em pontos alternativos”, “venda de outras bebidas com açúcar adicionado em pontos alternativos”, “venda de balas e outras guloseimas em pontos alternativos”, “venda de frutas frescas ou saladas de frutas em pontos alternativos”, “escola possui horta”, “escola possui pia em condições de uso”, “escola possui grupo ou comitê de saúde”, “escola aderiu ao Programa Saúde na Escola (PSE)”, “escola desenvolve ações do PSE”, “escola desenvolve ações do Programa Mais Educação”, “escola realiza ações em conjunto com a unidade básica de saúde (UBS)”, “escola possui registro sobre informações de saúde dos alunos”, “escola possui materiais e/ou medicamentos de primeiros socorros”, “escola tem conhecimento de professores que fumam na escola”, “escola tem conhecimento de alunos que fumam na escola”, “escola proíbe consumo do tabaco” e “escola proíbe consumo de bebidas alcoólicas”.

Todas essas variáveis estavam categorizadas inicialmente em sim ou não, exceto “Escola possui pia em condições de uso” (sim, não, não está em condições de uso) e “Escola possui materiais ou medicamentos de primeiros socorros” (sim, não, não está em local adequado). Para este estudo, ambas foram categorizadas como sim ou não da seguinte forma: “não está em condições de uso” foi considerada não para a primeira variável, e “não está em local adequado” foi considerado sim para a segunda.

Após análise das variáveis selecionadas em matriz de correlação, 11 foram excluídas, eliminando aquelas com baixa correlação (todos os valores de correlação < 0,4) ou alta multicolinearidade (algum valor de correlação > 0,9). Assim, dez variáveis compuseram a análise final: “venda de refrigerantes na cantina”, “venda de outras bebidas com açúcar adicionado na cantina”, “venda de balas e outras guloseimas na cantina”, “venda de refrigerantes em pontos alternativos”, “venda de outras bebidas com açúcar adicionado em pontos alternativos”, “venda de balas e outras guloseimas em pontos alternativos”, “escola desenvolve ações do PSE”, “escola realiza ações em conjunto com a UBS”, “escola proíbe consumo do tabaco” e “escola proíbe consumo de bebidas alcoólicas”.

Em seguida, foi realizada a redução dessas dez variáveis, buscando construir um indicador que as resumisse. A análise de componentes principais para dados categóricos (CATPCA) ou não lineares foi utilizada. A partir dela, obtêm-se resultados comparáveis à análise de componentes principais (PCA), a qual é geralmente utilizada para variáveis numéricas²⁵25. Linting M, Meulman JJ, Groenen PJF, Koojj AJ. Nonlinear principal components analysis: introduction and application. Psychol Methods. 2007;12(3):336-58. https://doi.org/10.1037/1082-89X.12.3.336
https://doi.org/10.1037/1082-89X.12.3.33... . Esse método é utilizado para redução de variáveis categóricas (nominais ou ordinais), destinando-se a diminuir a dimensionalidade dos dados, resumindo um grande número de variáveis em alguns componentes (dimensões) não correlacionados, com a menor perda de informação possível. As categorias das variáveis recebem valores numéricos por meio de um processo denominado quantificação, escala ou pontuação ótima. Com esses valores numéricos, a variância das variáveis é contabilizada²⁵25. Linting M, Meulman JJ, Groenen PJF, Koojj AJ. Nonlinear principal components analysis: introduction and application. Psychol Methods. 2007;12(3):336-58. https://doi.org/10.1037/1082-89X.12.3.336
https://doi.org/10.1037/1082-89X.12.3.33... .

Assim, valores próprios são gerados, indicando: a variação contabilizada por componente ou dimensão; a carga dos componentes (que reflete as correlações entre variáveis quantificadas e componentes principais); as somas das cargas (autovalores ou eingenvalues ), as quais revelam as contribuições das variáveis para a variância total dos dados (percentual de explicação) e os escores para cada componente, que podem ser úteis em outras etapas analíticas. Na síntese dos dados, é apresentado o coeficiente alfa de Cronbach, o qual quantifica, em uma escala de zero a um, a confiabilidade e consistência interna dos dados obtidos em questionário ou escala, sendo comumente desejável um valor acima de 0,7²⁵25. Linting M, Meulman JJ, Groenen PJF, Koojj AJ. Nonlinear principal components analysis: introduction and application. Psychol Methods. 2007;12(3):336-58. https://doi.org/10.1037/1082-89X.12.3.336
https://doi.org/10.1037/1082-89X.12.3.33... . Nesta análise, os valores não informados, perdidos ou faltantes ( missing ) foram imputados com a moda da variável quantificada. Utilizou-se o software estatístico SPSS (versão 23, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Ao final da CATPCA, os escores foram somados e, devido à inexistência de um valor de referência e da distribuição não normal dos dados, a variável resultante foi dicotomizada com base na mediana, gerando o indicador AEPSB.

Na etapa posterior, foram realizadas análises descritivas e bivariadas (testes do qui-quadrado), buscando identificar as características das escolas, capitais e regiões associadas ao indicador de promoção de saúde bucal (AEPSB). As variáveis das escolas foram suas características geográficas e organizacionais: localização da escola no município (rural ou urbana), dependência administrativa (pública ou privada), e regime escolar integral (não ou sim). As variáveis quantitativas relativas às capitais foram categorizadas com base nos tercis de índice de desenvolvimento humano (IDH) (baixo, médio ou alto) e índice de Gini (alto, médio ou baixo). Para as regiões, os parâmetros foram: IDH (baixo ou alto) e índice de Gini (alto ou baixo). O nível de significância estatística foi estabelecido em 5%.

O IDH é calculado a partir de indicadores de educação, de longevidade e de renda da população, variando de zero a um. Quanto mais próximo de um, maior o desenvolvimento humano populacional do município e da região²⁶26. Haq MU. Reflections on human development. New York: Oxford University Press; 1995. . O índice de Gini afere a desigualdade na distribuição de renda e também varia de zero a um, porém com interpretação diferente: quanto mais próximo de um, maior a desigualdade econômica na população²⁷27. Gini C. Variabilità e mutuabilità: contributo allo studio delle distribuzioni e delle relazioni statistiche. Bologna (ITA): Tipogr. di P. Cuppini; 1912. . Os dados relativos ao IDH foram obtidos no banco de dados do Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil²⁸28. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; Fundação João Pinheiro; Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Atlas dos Municípios. Brasília (DF); 2013 [cited 2018 Sep 11]. Available from: http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/download/
http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/do... , enquanto os valores de índice de Gini foram coletados na base de dados institucional do Datasus²⁹29. Ministério da Saúde (BR), Datasus. Índice de Gini da renda domiciliar per capita. Brasília (DF); 2017 [cited 2018 Sep 11]. Available from: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206&id=8065372&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ibge/censo/cnv/gini
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... . Ambos são referentes ao ano de 2010, que é o ano com dados disponíveis mais próximo da PeNSE 2015.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta a distribuição das escolas segundo situação geográfica por regiões, capitais e características organizacionais. A maioria das escolas estudadas eram localizadas em zona urbana, pública e com regime não integral. A matriz de correlação final, incluindo as dez variáveis que foram analisadas a partir da CATPCA para a geração do indicador AEPSB, encontra-se na Tabela 2 .

Os resultados referentes à elaboração do indicador AEPSB encontram-se na Tabela 3 . A CATPCA resultou em um modelo com três dimensões, com percentual de explicação da variância dos dados aceitável (61,2%) e alto coeficiente alfa de Cronbach (0,93).

As três dimensões geradas foram: dimensão 1. aspectos intraescolares – venda de alimentos com adição de açúcar na cantina da escola (refrigerantes, outras bebidas com açúcar adicionado, balas e outras guloseimas) e ações de promoção de saúde realizadas na escola (ações do PSE ou ações em conjunto com a UBS); dimensão 2. aspectos do entorno escolar – venda de alimentos com adição de açúcar em pontos alternativos localizados próximos à escola (refrigerantes, outras bebidas com açúcar adicionado, balas e outras guloseimas); e dimensão 3. políticas proibitivas – proibição interna do consumo de álcool e tabaco pela escola ( Tabela 3 ).

Para cada dimensão, a CATPCA gerou um escore para o ambiente escolar. Para a dimensão 1, o escore variava de -2,85 a 1,43, com mediana 0,25; para a dimensão 2, variava de -3,86 a 1,96, com mediana 0,22; para a dimensão 3, variava de -4,57 a 1,12, com mediana 0,34. Os escores das três dimensões foram somados, resultando em um escore total que variou de -7,46 a 2,07, tendo como mediana o valor 0,64. Esse escore total foi dicotomizado pela mediana, gerando o indicador geral do potencial de promoção de saúde bucal, cujas categorias foram: maior potencial (escola com escore geral acima da mediana, ou seja, maior AEPSB – de 0,64 a 2,07) e menor potencial (escola com escore geral abaixo da mediana, ou seja, menor AEPSB – de -7,46 a 0,64).

Utilizando o AEPSB, 685 escolas (51,2%; IC95% 48,5–53,8) apresentaram ambiente escolar com maior potencial de promoção de saúde bucal. As frequências em cada uma das 27 capitais e das cinco regiões brasileiras encontram-se na Figura 1 , apresentando grandes variações. As regiões Norte e Nordeste apresentaram menores proporções de ambientes escolares com maior AEPSB, enquanto a região Sul se destacou com os maiores percentuais (p < 0,001). Dentre as capitais, Florianópolis (80,39%; IC95% 67,24–89,12) e Belo Horizonte (67,7%; IC95% 55,2–78,2) apresentaram maiores percentuais de escolas com maior AEPSB, enquanto Belém (34,8%; IC95% 22,5–49,5) e Recife (35,7%; IC95% 24,3–49,0) apresentaram os menores percentuais (p < 0,001).

Houve associações significantes entre o potencial de promoção da saúde bucal e as variáveis relacionadas aos contextos das capitais e das regiões ( Tabela 4 ): escolas com maior AEPSB foram mais frequentes nas capitais e regiões com maior IDH (p < 0,001) e menor índice de Gini (p < 0,05). Escolas com maior AEPSB foram mais frequentes na rede pública (58,1%; IC95% 55,0–61,2) do que na rede privada (34,8%; IC95% 30,3–39,7) (p < 0,001).

DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou que há associação entre o potencial de suporte do ambiente escolar para a promoção da saúde bucal, analisado pelo indicador AEPSB, e fatores contextuais relativos às escolas, às capitais e às regiões geográficas. Na literatura científica publicada até o momento, não há evidência de outro estudo que tenha proposto um indicador desta natureza, com a finalidade de avaliar especificamente aspectos relacionados à saúde bucal em escolas.

Desigualdades socioeconômicas e relativas ao desenvolvimento humano foram associadas aos ambientes escolares com potencial de promoção da saúde bucal. Escolas privadas e localizadas em capitais com menor IDH ou maior índice de Gini apresentaram menores prevalências de ambientes escolares promotores de saúde bucal. Estudos no Brasil⁸8. Moysés ST. The impact of health promoting policies in schools on oral health in Curitiba, Brazil [thesis]. London (UK): University College London Medical School; 2000. , na Irlanda¹¹11. Higgins C, Lavin T, Metcalfe O. Health impacts of education: a review. Dublin (IRL): Institute of Public Health in Ireland; 2008 [cited 2018 Sep 11]. Available from: https://www.publichealth.ie/publications/healthimpactsofeducationareview
https://www.publichealth.ie/publications... e no Canadá¹⁶16. Da Rosa P, Nicolau B, Brodeur JM, Benigeri M, Bedos C, Rousseau MC. Associations between school deprivation indices and oral health status. Community Dent Oral Epidemiol . 2011;39(3):213-20. https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2010.00592.x
https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2010... , ¹⁷17. Edasseri A, Barnett TA, Kâ K, Henderson M, Nicolau B. Oral health-promoting school environments and dental caries in Québec children. Am J Prev Med. 2017;53(5):697-704. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.07.005
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.07... têm mostrado a influência de aspectos contextuais socioeconômicos – referentes ao município ou ao ambiente da escola – na saúde dos escolares.

A maior parte das escolas com maior AEPSB se concentra, portanto, na rede pública e em capitais e regiões com melhores indicadores socioeconômicos, especialmente no Sul e Sudeste. Com relação às capitais e regiões, esses resultados já eram esperados, considerando-se que esses indicadores pressupõem melhor organização dos serviços escolares, com maior atenção aos aspectos de promoção da saúde na escola. De forma semelhante, no estudo de Horta et al.²²22. Horta RL, Andersen CS, Pinto RO, Horta BL, Oliveira-Campos M, Andreazzi MAR, et al. Promoção da saúde no ambiente escolar no Brasil. Rev Saude Publica. 2017;51:27. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051006709
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20170... , que classificou as escolas da PeNSE de acordo com o potencial de promoção de saúde geral, as escolas das regiões Sul e Sudeste também obtiveram os maiores escores totais, enquanto a região Nordeste obteve a menor pontuação. Outro estudo realizado no Brasil, que avaliou a efetividade de estratégias de promoção da saúde bucal no âmbito da atenção primária em saúde, revelou desigualdades inter-regionais semelhantes, com melhores desempenhos nas regiões Sul e Sudeste, em contraste com as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste³⁰30. Silveira Filho AD, Moysés SJ, Kusma SZ, Moysés ST. Potencial de efetividade das estratégias de promoção da saúde bucal na atenção primária à saúde: estudo comparativo entre capitais e regiões do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2016;19(4):851-65. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600040014
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... . Esses achados reforçam a necessidade de maior atenção institucional, pautada nos princípios da promoção da saúde, em busca de ações estratégicas voltadas a essas regiões. É, também, de vital importância considerar os determinantes sociais da saúde, para efetiva redução das iniquidades evidentes – não somente nas escolas, mas também nos serviços de saúde.

Com referência ao percentual mais elevado de maior AEPSB nas escolas públicas, entendemos que a implantação de políticas públicas relacionadas à saúde do escolar adolescente – por exemplo, o Programa Saúde na Escola³¹31. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde na escola. Brasília (DF): 2009 [cited 2018 Sep 11]. (Série B. Textos Básicos de Saúde); (Cadernos de Atenção Básica; 24). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_24.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , o Programa Nacional de Alimentação Escolar³²32. Ministério da Educação (BR), Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação. Resolução/CD/FNDE Nº 38, de 16 de julho de 2009. Dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica no Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE. Brasília, DF; 2009 [cited 2018 Sep 11]. Available from: https://www.fnde.gov.br/index.php/acesso-a-informacao/institucional/legislacao/item/3341-resolu%C3%A7%C3%A3o-cd-fnde-n%C2%BA-38-de-16-de-julho-de-2009
https://www.fnde.gov.br/index.php/acesso... e a Política Nacional de Promoção da Saúde³³33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília, DF; 2010 [cited 2018 Sep 11]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_promocao_saude_3ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... – acontece de forma desigual entre escolas públicas e privadas, sendo mais efetivas nas primeiras, devido tanto à maior necessidade dos estudantes quanto à maior atenção e controle governamental sobre essas instituições. Horta et al.²²22. Horta RL, Andersen CS, Pinto RO, Horta BL, Oliveira-Campos M, Andreazzi MAR, et al. Promoção da saúde no ambiente escolar no Brasil. Rev Saude Publica. 2017;51:27. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051006709
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20170... , no entanto, verificaram uma pontuação consideravelmente maior nas escolas privadas em relação ao ambiente promotor de saúde geral. Ressalta-se, entretanto, que o indicador construído em seu estudo (o EPSAE)²²22. Horta RL, Andersen CS, Pinto RO, Horta BL, Oliveira-Campos M, Andreazzi MAR, et al. Promoção da saúde no ambiente escolar no Brasil. Rev Saude Publica. 2017;51:27. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051006709
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20170... não envolveu variáveis específicas da saúde bucal, dada a diferença no escopo. Essas diferenças podem explicar parte das discordâncias observadas neste resultado específico. De toda forma, percebe-se a necessidade de estudos mais aprofundados acerca dos fatores que caracterizam o potencial promotor de saúde bucal e geral nesses cenários.

A utilização de dados de um inquérito nacional com amostra representativa de escolas é um dos pontos fortes do presente estudo. Ademais, por meio de uma metodologia ainda pouco utilizada neste campo, a CATPCA, foi possível construir o indicador AEPSB, que poderá ser utilizado em outras análises, com o objetivo de conhecer a sua influência na saúde bucal dos escolares.

Uma recomendação frequente para a implementação de ambientes escolares saudáveis refere-se à disponibilização de alimentos com menor potencial cariogênico, assim como à restrição de alimentos com maior potencial¹⁷17. Edasseri A, Barnett TA, Kâ K, Henderson M, Nicolau B. Oral health-promoting school environments and dental caries in Québec children. Am J Prev Med. 2017;53(5):697-704. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.07.005
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.07... , ¹⁸18. Kaewkamnerdpong I, Krisdapong S, The associations of school oral health-related environments with oral health behaviours and dental caries in children. Caries Res. 2018;52(1-2):166-75. https://doi.org/10.1159/000485747
https://doi.org/10.1159/000485747... , ³⁴34. Kwan S, Petersen PE, Pine CM, Borutta A. Health-promoting schools: an opportunity for oral health promotion. Bull World Health Organ. 2005 [cited 2018 Sep 11];83(9):677-85. Available from: https://www.who.int/bulletin/volumes/83/9/677.pdf
https://www.who.int/bulletin/volumes/83/... , ³⁵35. Terry-McElrath YM, O’Malley PM, Johnston LD. School soft drink availability and consumption among U.S. secondary students. Am J Prev Med. 2013;44(6):573-82. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2013.01.026
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2013.01... . A disponibilidade regular de bebidas com adição de açúcar na escola, como os refrigerantes, tem sido associada ao maior consumo diário deles por adolescentes³⁵35. Terry-McElrath YM, O’Malley PM, Johnston LD. School soft drink availability and consumption among U.S. secondary students. Am J Prev Med. 2013;44(6):573-82. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2013.01.026
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2013.01... e à alta prevalência de cárie¹⁸18. Kaewkamnerdpong I, Krisdapong S, The associations of school oral health-related environments with oral health behaviours and dental caries in children. Caries Res. 2018;52(1-2):166-75. https://doi.org/10.1159/000485747
https://doi.org/10.1159/000485747... . O indicador AEPSB contemplou esses aspectos. Das dez variáveis que compuseram o modelo final, seis se referiam à venda de alimentos com adição de açúcar, não somente na cantina da escola, como também em pontos alternativos na vizinhança escolar.

Assim como no estudo de Horta et al.²²22. Horta RL, Andersen CS, Pinto RO, Horta BL, Oliveira-Campos M, Andreazzi MAR, et al. Promoção da saúde no ambiente escolar no Brasil. Rev Saude Publica. 2017;51:27. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051006709
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20170... , uma das limitações desta análise se refere ao reduzido número de variáveis para a composição do indicador. A caracterização de um ambiente escolar como possível promotor de saúde bucal, certamente, vai além do espectro explorado. Para uma melhor avaliação, torna-se relevante incluir outros aspectos não abordados nesse inquérito nacional: o envolvimento da escola com a comunidade e o currículo escolar contemplando a temática da promoção da saúde bucal, além de aspectos estruturais e processuais específicos que favoreçam a saúde bucal – por exemplo, a presença de locais apropriados para a higiene bucal (conhecidos como escovódromos), a existência de ambientes com menor risco para traumatismos bucais e a realização de atividades frequentes e programadas voltadas à educação em saúde bucal⁸8. Moysés ST. The impact of health promoting policies in schools on oral health in Curitiba, Brazil [thesis]. London (UK): University College London Medical School; 2000. , ⁹9. Moysés ST, Moysés SJ, Watt RG, Sheiham A. Associations between health promoting schools’ policies and indicators of oral health in Brazil. Health Promot Int. 2003;18(3):209-18. https://doi.org/10.1093/heapro/dag016
https://doi.org/10.1093/heapro/dag016... . Sugere-se que, nas edições futuras da PeNSE, sejam incorporadas questões relacionadas a essas dimensões.

A utilização de dados contextuais relativos às capitais e regiões (IDH e índice de Gini) com uma lacuna de cinco anos pode ter implicações para os resultados do estudo, pois refletem situações em diferentes pontos no tempo. Dados referentes ao ano de 2015 seriam mais adequados, mas não estavam disponíveis. Essa limitação é inerente aos estudos que utilizam dados secundários.

Outra limitação refere-se ao percentual de explicação resultante da análise CATPCA executada. Obtivemos um valor consideravelmente aceitável (acima da metade), porém seria desejável que ele estivesse mais próximo ao valor máximo. Da mesma forma, o coeficiente alfa de Cronbach total da referida análise traz um resultado bastante admissível, quando considerado o conjunto das três dimensões geradas²⁵25. Linting M, Meulman JJ, Groenen PJF, Koojj AJ. Nonlinear principal components analysis: introduction and application. Psychol Methods. 2007;12(3):336-58. https://doi.org/10.1037/1082-89X.12.3.336
https://doi.org/10.1037/1082-89X.12.3.33... . Contudo, isso não ocorreu quando as dimensões foram analisadas separadamente, e coeficientes abaixo de 0,7 foram encontrados. Apesar dessas limitações, os resultados indicam possível validade do indicador proposto, considerando a coerência e a plausibilidade verificadas. Ressalta-se que a análise CATPCA tem caráter exploratório, pressupondo a necessidade de outros estudos com o objetivo de testar a validade deste instrumento.

Concluímos que o indicador AEPSB foi associado a fatores contextuais das regiões, capitais e escolas, sendo mais elevado em regiões e capitais com maior desenvolvimento humano (IDH) e menor desigualdade socioeconômica (Gini) e em escolas da rede pública. Pesquisas adicionais devem ser realizadas para verificar essas associações em outros contextos.

Nossos achados sugerem a necessidade de ampliação das políticas públicas no Brasil buscando a melhoria dos ambientes escolares no que se refere aos aspectos políticos, curriculares, pedagógicos, estruturais e relacionais, que possam contribuir, direta ou indiretamente, para a promoção da saúde bucal. Ações institucionais estratégicas que considerem as diversidades socioeconômicas regionais são relevantes e necessárias para diminuir as iniquidades existentes.

O indicador AEPSB desenvolvido para a presente análise pode constituir uma ferramenta apropriada para avaliar o potencial de promoção de saúde bucal na escola a partir de variáveis categóricas relativas ao ambiente escolar, podendo ser adaptada a outros contextos e carecendo ainda de estudos adicionais de validação. A técnica de análise de dados empregada (CATPCA) para a construção do referido indicador pode ser replicada em outros estudos com objetivos semelhantes, podendo incluir variáveis adicionais para ampliar e favorecer as avaliações.

Referências bibliográficas

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