RESUMO

OBJETIVO

Analisar as características maternas e da assistência pré-natal associadas à peregrinação no anteparto entre gestantes de um estado do Nordeste brasileiro.

MÉTODOS

Estudo quantitativo e transversal, com abordagens descritiva e analítica, vinculado à pesquisa Nascer em Sergipe, realizada entre junho de 2015 e abril de 2016. Foram avaliadas 768 puérperas proporcionalmente distribuídas entre todas as maternidades do estado (n = 11). Os dados foram coletados por meio de entrevistas e consultas aos cartões de pré-natal. As associações entre a peregrinação no anteparto e as variáveis de exposição foram descritas em frequências absoluta e relativa, razões de chances brutas e ajustadas e seus respectivos intervalos de confiança.

RESULTADOS

A peregrinação no anteparto foi referida por 29,4% (n = 226) das entrevistadas, a maioria das quais procurou atendimento em apenas um serviço antes do atual (87,6%; n = 198). Ressalta-se que a peregrinação no anteparto foi menos frequente entre as mulheres com idade ≥ 20 anos (OR = 0,50; IC95% 0,34–0,71), com alta escolaridade (OR = 0,42; IC95% 0,31–0,59), com trabalho remunerado (OR ajustada = 0,59; IC95% 0,41–0,82), orientadas durante o pré-natal sobre a maternidade de referência para o parto (OR ajustada = 0,88; IC95% 0,42–0,92) e que utilizaram o serviço privado para realização do pré-natal (OR ajustada = 0,44; IC95% 0,18–0,86) ou do parto (OR ajustada = 0,96; IC95% 0,66–0,98). Não foi observada evidência estatística de associação entre as características gestacionais e a ocorrência da peregrinação.

CONCLUSÕES

A peregrinação no anteparto sofre interferência das características socioeconômicas maternas, da assistência pré-natal e do tipo de financiamento para o parto.

Gestantes; Tocologia; Serviços de Saúde Materno-Infantil, provisão & distribuição; Acesso aos Serviços de Saúde; Equidade no Acesso aos Serviços de Saúde

INTRODUÇÃO

A peregrinação no anteparto diz respeito à busca da gestante por internação para o parto em mais de um serviço de saúde, o que aumenta significativamente os riscos de intercorrências ou complicações na parturição e até de morte materna ou fetal¹1. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... ,²2. Silva ALS, Almeida LCG. Vivência de mulheres frente à peregrinação para o parto. Rev Eletron Atualiza Saude. 2015 [cited 2018 Apr 24];2(2):7-19. Available from: http://atualizarevista.com.br/article/vivencia-de-mulheres-frente-a-peregrinacao-para-o-parto-v-2-n-2/
http://atualizarevista.com.br/article/vi... . Quanto maior essa busca, maior a distância a ser percorrida pela gestante em trabalho de parto e, comumente, menor a probabilidade de adequação dos serviços encontrados a suas necessidades, sobretudo em casos de pacientes previamente classificadas como de alto risco clínico ou obstétrico durante o pré-natal¹1. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... .

No Brasil, embora a Lei 11.634/2007³3. Brasil. Lei no 11.634, de 27 de Dezembro de 2007. Dispõe sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculação à maternidade onde receberá assistência no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diario Oficial União. 28 dez 2007; Seção 1:2. assegure que toda gestante tem direito ao conhecimento e à vinculação prévia à maternidade de referência na qual será realizado seu parto, um estudo de abrangência nacional mostrou que ela não é cumprida de forma satisfatória no país, já que somente 58,7% das 23.940 mulheres entrevistadas haviam recebido essa orientação. Os autores desse mesmo trabalho também evidenciaram um percentual de peregrinação no anteparto de 16,2%, sendo a pior situação encontrada na região Nordeste, cuja peregrinação foi de 25,1%⁴4. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:85-100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012601... . Ressalta-se ainda que o relatório mais recente da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre a razão de mortalidade materna (RMM) entre os anos de 1990 a 2015 mostrou que o Brasil não alcançou a quinta meta dos objetivos de desenvolvimento do milênio (ODM), que preconizava uma redução de 75% na RMM nesse mesmo período⁵5. World Health Organization; UNICEF; UNFPA; World Bank; United Nations Population Division. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Populatio Division. Geneva: WHO; 2015 [cited 2018 Apr 10]. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-2015/en/
https://www.who.int/reproductivehealth/p... ,⁶6. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento no Brasil. Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Brasília, DF: PNUD Brasil; 2015..

As principais causas da peregrinação no anteparto estão relacionadas às deficiências da assistência pré-natal e ao baixo número de leitos obstétricos disponíveis nas maternidades de risco habitual. Outros motivos são a falta de médicos plantonistas e de insumos e equipamentos nesses serviços. Tais situações reforçam a importância de uma comunicação efetiva entre os profissionais da atenção básica e aqueles que atuam em maternidades de baixa, média e alta complexidade, possibilitando assim um funcionamento adequado do sistema de referência e contra-referência dessas parturientes⁴4. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:85-100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012601... ,⁷7. Albuquerque VN, Oliveira QM, Rafael RMR, Teixeira RFC. Um olhar sobre a peregrinação no anteparto: reflexões sobre o acesso ao pré-natal e ao parto. Rev Pesq Cuid Fundam Online. 2011 [cited 2018 Apr 8];3(2):1935-46. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=505750888027
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=50... . Albuquerque et al.⁷7. Albuquerque VN, Oliveira QM, Rafael RMR, Teixeira RFC. Um olhar sobre a peregrinação no anteparto: reflexões sobre o acesso ao pré-natal e ao parto. Rev Pesq Cuid Fundam Online. 2011 [cited 2018 Apr 8];3(2):1935-46. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=505750888027
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=50... e Souza et al.⁸8. Souza DO, Silva AWR, Costa TJG, Rozendo CA. A trajetória da parturiente em busca de um lugar para parir em Maceió, Brasil. Rev Enferm UFPE. 2011;5(3):561-8. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v5i3a6760p561-568-2011
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v5i3a6... consideram que a escassez de publicações nacionais sobre a peregrinação no anteparto é também um dos principais fatores desfavoráveis para minimizar ou mesmo resolver esse problema, sendo motivada sobretudo pela dificuldade em obter informações quantitativas sobre sua frequência entre as mulheres brasileiras, uma vez que não há nenhuma base de dados pública com essa finalidade no país.

Dessa forma, ao considerar que o acolhimento imediato da gestante em trabalho de parto é essencial para reduzir mortes maternas/fetais e que a elucidação dos fatores associados à internação tardia pode contribuir para formular medidas de prevenção da peregrinação, objetivou-se analisar as características maternas, da assistência pré-natal e da assistência ao parto associadas à peregrinação no anteparto entre gestantes de um estado do Nordeste brasileiro.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal e quantitativo, com abordagens descritiva e analítica, vinculado à pesquisa Nascer em Sergipe, realizada entre junho de 2015 e abril de 2016. Foram avaliadas 768 puérperas proporcionalmente distribuídas entre todas as maternidades públicas, privadas e mistas do estado de Sergipe (n = 11). Reproduziu-se o método da pesquisa Nascer no Brasil⁹9. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2014;30 Supl 1 Nascer no Brasil., com treinamento da equipe local por pesquisadoras da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) que coordenaram o estudo nacional.

O cálculo amostral, com nível de confiança de 95%, teve um desenho probabilístico em dois estágios. O primeiro correspondeu aos estabelecimentos de saúde e o segundo às puérperas. Foram elegíveis todas as maternidades do estado que registraram no mínimo 500 partos em 2012, resultando em sete instituições no interior e quatro na capital, sendo cinco públicas, quatro mistas e duas privadas. As puérperas foram selecionadas por amostragem aleatória simples a partir de uma listagem de internação diária, sendo consideradas elegíveis todas as mulheres com parto de feto vivo e parto de feto morto com peso ao nascer ≥ 500 g ou idade gestacional ≥ 22 semanas. Não eram elegíveis ao estudo as mulheres que não falassem ou compreendessem o idioma (português) e que apresentassem transtornos mentais graves. Adotou-se alocação proporcional ao tamanho da instituição para distribuir o número amostral (n = 768).

Os entrevistadores permaneceram no mínimo sete dias em cada instituição. Caso o número de puérperas pudesse ser atingido antes desse período, procedia-se a um sorteio aleatório com a limitação do número diário de entrevistadas, para que os sete dias fossem atingidos. Foram realizadas entrevistas face a face com as puérperas com intervalo mínimo de seis horas após o parto e extraídos dados do prontuário da mulher após a alta. Os cartões de pré-natal foram fotografados e as informações digitadas no banco de dados. Informações mais detalhadas sobre a coleta de dados são também relatadas em Leal et al.¹⁰10. Leal MC, Moura AAS, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME, et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health. 2012;9:15. https://doi.org/10.1186/1742-4755-9-15
https://doi.org/10.1186/1742-4755-9-15...

Os resultados descritivos são provenientes das respostas às questões relacionadas à peregrinação no anteparto: 1. “Você realizou o pré-natal nesta gravidez?”, 1.1. “Durante o pré-natal você foi orientada sobre a maternidade de referência para o parto?”, 2. “Antes de ser internada nesta instituição, acreditando estar no momento de parir, você procurou alguma outra maternidade para realizar seu parto (‘peregrinação’)?”, 2.1. “Quantas maternidades você procurou antes de ser internada nesta instituição?” e 2.2. “Qual foi a justificativa das outras maternidades para não aceitar sua internação para o parto?”. As variáveis estudadas para análise dos fatores associados à peregrinação no anteparto foram: características sociodemográficas (local de moradia, faixa etária, cor da pele, escolaridade, trabalho remunerado e situação conjugal), características do pré-natal e parto (cobertura do pré-natal, início precoce, número de consultas, tipo de serviço, acompanhamento pelo(s) mesmo(s) profissional(ais), orientação sobre a maternidade de referência para o parto e tipo de financiamento para a parturição) e características do processo gestacional (idade gestacional, número de gestações, número de partos, gravidez planejada, sentimento quanto à gravidez e tentativas de aborto).

Para determinação da faixa etária, foi adotada a convenção da OMS, que delimita a adolescência dos 10 aos 19 anos de idade¹¹11. World Health Organization. Problemas de la salud de la adolescência. Informe de un comité de expertos de la OMS. Geneva: WHO; 1965 [cited 2018 Apr 15]. (Serie de Informes Técnicos; 308). Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/38485/WHO_TRS_308_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... . Na avaliação da idade gestacional (IG), as gestantes foram agrupadas em dois grandes grupos: IG adequada e IG inadequada. Considerou-se IG adequada de 37 a 42 semanas de gestação (a termo) e IG inadequada ≤ 36 semanas e seis dias (pré-termo) ou > 42 semanas (pós-termo)¹²12. Pereira APE, Leal MC, Gama SGN, Domingues RMSM, Schilithz AOC, Bastos MH. Determinação da idade gestacional com base em informações do estudo Nascer no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S59-70. https://doi.org/10.1590/0102-311X00160313
https://doi.org/10.1590/0102-311X0016031... .

A análise estatística foi realizada no IBM^Statistical Package for the Social Sciences 20.0 Mac (SPSS 20.0 Mac, SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). Foram utilizadas, inicialmente, as técnicas univariada e bivariada para obter a distribuição dos valores das frequências absoluta e relativa. As associações foram investigadas por meio do teste qui-quadrado entre as variáveis categóricas e o exato de Fisher para as categorias com células de baixa frequência. Estimou-se a razão de chances ou odds ratio (OR) como medida de associação e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), com uso do método de Mantel-Haenszel. Em todos os casos, foi adotada significância de 5%.

Realizou-se, por fim, a análise estatística multivariada, tendo como variável dependente (desfecho) a peregrinação no anteparto. Descreveram-se as associações entre a peregrinação no anteparto e as variáveis de exposição (trabalho remunerado da mãe, tipo de serviço no pré-natal, orientação sobre a maternidade de referência para o parto) por meio de razão de chances ajustadas em um modelo linear generalizado com distribuição de Bernoulli (regressão logística) com erros padrão robustos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe, sob o parecer 453.279/2013, com o seguinte CAAE: 22488213.4.0000.5546. Todos os cuidados foram adotados visando garantir o sigilo e confidencialidade das informações, conforme a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. As puérperas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido com a garantia de recusa a qualquer momento, sem o sofrimento de danos por parte das instituições.

RESULTADOS

As 768 puérperas elegíveis e aleatoriamente selecionadas para participar deste estudo foram entrevistadas, sem perdas nem desistências durante a pesquisa. Quase todas haviam realizado o pré-natal (99,3%; n = 763), e 61,3% (n = 468) delas foram orientadas sobre a maternidade de referência para o parto. A peregrinação no anteparto foi referida por 29,4% (n = 226). A maioria havia procurado atendimento em um único serviço antes do atual (87,6%; n = 198), e 12,4% (n = 28) haviam passado por duas ou três unidades antes desta internação. Em relação à justificativa dada pelas outras maternidades para não realizar a internação destas gestantes, percebeu-se que a “ausência de médico plantonista” foi a mais frequente (48,7%; n = 110) (Tabela 1).

A análise bivariada das características sociodemográficas maternas, do pré-natal e da parturição estatisticamente associadas à peregrinação no anteparto mostrou que gestantes com idade ≥ 20 anos (OR = 0,50; IC95% 0,34–0,71), com alta escolaridade (OR = 0,42; IC95% 0,31–0,59), com trabalho remunerado (OR = 0,61, IC95% 0,44–0,85), orientadas no pré-natal sobre a maternidade de referência para o parto (OR = 0,53, IC95% 0,39–0,73), que utilizaram o serviço privado para a realização desse acompanhamento (OR = 0,21; IC95% 0,12–0,36) e do parto (OR = 0,80; IC95% 0,76–0,83) foram as que menos peregrinaram no anteparto. Cabe destacar o fato de que todas as que peregrinaram haviam utilizado o serviço público na parturição (Tabelas 2 e 3).

Os resultados descritivos também mostraram que, entre as mulheres com idade gestacional inadequada (13,4%; n = 103), primigestas (43,2%; n = 332), primíparas (4,8%; n = 37), insatisfeitas com a gravidez (35,9%; n = 276) e que referiram tentativas abortivas durante o acompanhamento pré-natal (4,9%; n = 38), a maioria peregrinou na parturição. No entanto, não foi observada evidência estatística de associação entre nenhuma dessas variáveis (p > 0,05) (Tabela 4).

Na análise multivariada, após ajustes para variáveis de confusão, constatou-se que, de fato, a peregrinação no anteparto foi menos frequente entre as mulheres com trabalho remunerado (OR ajustada = 0,59; IC95% 0,41–0,82), que foram orientadas no pré-natal sobre a maternidade de referência para o parto (OR ajustada = 0,88; IC95% 0,42–0,92) e que utilizaram o serviço privado no pré-natal (OR ajustada = 0,44; IC95% 0,18–0,86) e na parturição (OR ajustada = 0,96; IC95% 0,66–0,98) (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo evidenciaram uma peregrinação no anteparto de 29,4% entre as mulheres sergipanas, resultado superior ao encontrado no Brasil (16,2%) e na região Nordeste de um modo geral (25,1%)⁴4. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:85-100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012601... , sendo observada a interferência de fatores socioeconômicos maternos e das características da assistência pré-natal e do tipo de financiamento do parto na ocorrência desse fenômeno.

A assistência pré-natal se mostrou inadequada às recomendações do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN)¹³13. Ministério da Saúde (BR). Portaria No 569/MS de 1o de Junho de 2000. Institui o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF; 2000 [cited 2018 Apr 15]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2000/prt0569_01_06_2000_rep.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... , sobretudo no que diz respeito à vinculação das gestantes à maternidade de referência para o parto, já que somente pouco mais da metade das mulheres entrevistadas recebeu tal orientação durante o acompanhamento. Essa falha também foi encontrada em outros estudos nacionais com delineamento semelhante, com percentuais de orientação inferiores a 60%⁴4. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:85-100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012601... ,¹⁴14. Domingues RMSM, Viellas EF, Dias MAB, Torres JA, Theme-Filha MM, Gama SGN, et al. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2015 [cited 2018 Apr 2];37(3):140-7. Available from: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2015.v37n3/140-147/pt/
https://www.scielosp.org/article/rpsp/20... ,¹⁵15. Dantas DS, Mendes RB, Santos JMJ, Valença TS, Mahl C, Barreiro MSC. Qualidade da assistência pré-natal no Sistema Único de Saúde. Rev Enferm UFPE. 2018;12(5):1365-71. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v12i5a230531p1365-1371-2018
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v12i5a... .

Autores discutem que um dos objetivos da vinculação precoce à maternidade de referência é a redução da peregrinação no momento do trabalho de parto¹⁴14. Domingues RMSM, Viellas EF, Dias MAB, Torres JA, Theme-Filha MM, Gama SGN, et al. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2015 [cited 2018 Apr 2];37(3):140-7. Available from: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2015.v37n3/140-147/pt/
https://www.scielosp.org/article/rpsp/20... . O presente estudo confirmou a maior frequência de peregrinação quando a mulher não recebeu tal orientação durante o pré-natal.

Identificamos também que a maioria das parturientes que peregrinaram no anteparto procurou atendimento em apenas um serviço antes do atual, semelhante ao achado de outro estudo brasileiro de abrangência estadual, no qual 70,7% das 2.228 pacientes avaliadas conseguiram internação na segunda maternidade visitada¹1. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... . A principal justificativa dada pelas outras maternidades para não aceitar a internação das parturientes do presente estudo foi a “ausência de médico plantonista” no momento da procura pelo serviço de saúde. Questiona-se nesse caso sobre a autonomia dos enfermeiros obstetras nas maternidades de Sergipe, uma vez que estes profissionais também têm respaldo legal para dar assistência aos partos vaginais de risco habitual em todo o território nacional. Supõe-se que, na prática assistencial, embora a resolução 516/2016 do Conselho Federal de Enfermagem assegure aos enfermeiros obstetras e obstetrizes a emissão de laudos de autorização de internação hospitalar (AIH) para o procedimento de parto normal sem distocia, bem como o acompanhamento obstétrico da mulher e do recém-nascido sob seus cuidados da internação até a alta¹⁶16. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 516, de 23 de junho de 2016. Normatiza a atuação e a responsabilidade do Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra e Obstetriz na assistência às gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos nos Serviços de Obstetrícia, Centros de Parto Normal e/ou Casas de Parto e outros locais.... e dá outras providências. Brasília, DF: COFEN; 2016 [cited 2018 Apr 24]. Available from: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/06/RES.-COFEN-516-2016.pdf
http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploa... , muitas instituições de parto no país ainda deixam tais atribuições apenas sob a responsabilidade médica, com a possível argumentação legal de que é deste profissional a responsabilidade em caso de eventos graves que possam resultar em óbito materno ou fetal.

Ademais, esse resultado difere de outros trabalhos, que identificaram a falta de vagas na instituição¹1. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... ,¹⁷17. Cunha SF, D’Eça Júnior A, Rios CTF, Pestana AL, Mochel EG, Paiva SDS. Peregrinação no anteparto em São Luís – Maranhão. Cogitare Enferm. 2010;15(3):441-7. https://doi.org/10.5380/ce.v15i3.18885
https://doi.org/10.5380/ce.v15i3.18885... e a gestação de alto risco¹⁸18. Monteschio LVC, Sgobero JKGS, Marcon SS, Mathias TAF. Acesso de parturientes para a assistência ao parto em hospitais universitários: caracterização e fatores associados. Rev Gaucha Enferm. 2014;35(1):22-30. https://doi.org/1983-1447.2014.01.39841
https://doi.org/1983-1447.2014.01.39841... como principais causas da peregrinação no anteparto. Pontua-se que, independentemente do fator etiológico da peregrinação, esse fenômeno contribui para a demasiada demora na assistência ao parto, podendo levar a complicações na parturição que, muitas vezes, evoluem para a morte materna ou fetal¹⁹19. Goulart LMHF, Somarriba MG, Xavier CC. A perspectiva das mães sobre o óbito infantil: uma investigação além dos números. Cad Saude Publica. 2005;21(3):715-23. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2005000300005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200500... ,²⁰20. Batista CB, Carvalho ML, Vasconcelos AGG. Access to and use of health services as factors associated with neonatal mortality in the North, Northeast, and Vale do Jequitinhonha regions, Brazil. J Pediatr (RJ). 2018;94(3):293-9. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.06.005
https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.06.0... .

Nesse contexto, entende-se que o conhecimento das características maternas associadas à peregrinação no anteparto pode contribuir para formular estratégias efetivas para vincular essas gestantes à maternidade de referência para o parto. As parturientes com maior idade, alta escolaridade e trabalho remunerado foram as que apresentaram menor percentual de peregrinação. Acredita-se que os menores índices entre mulheres de maior nível socioeconômico estejam relacionados à possibilidade de acesso a serviços privados para a parturição, nos quais a peregrinação certamente é menor pelo fato de o parto ser pago.

A adolescência e a baixa escolaridade também foram evidenciadas por outros autores como variáveis maternas preditoras desse problema¹1. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... ,¹⁷17. Cunha SF, D’Eça Júnior A, Rios CTF, Pestana AL, Mochel EG, Paiva SDS. Peregrinação no anteparto em São Luís – Maranhão. Cogitare Enferm. 2010;15(3):441-7. https://doi.org/10.5380/ce.v15i3.18885
https://doi.org/10.5380/ce.v15i3.18885... ,²¹21. Barbastefano PS, Girianelli VR, Vargens OMC. O acesso à assistência ao parto para parturientes adolescentes nas maternidades da rede SUS. Rev Gaucha Enferm. 2010;31(4):708-14. https://doi.org/10.1590/S1983-14472010000400014
https://doi.org/10.1590/S1983-1447201000... . Sabe-se que a gravidez na adolescência aumenta o risco de complicações obstétricas com possibilidade de repercussões negativas para a mãe e o recém-nascido, bem como está associada a problemas psicossociais e econômicos relacionados à constituição precoce da maternidade²²22. Yazlle MEHD. Gravidez na adolescência. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(8):443-5. https://doi.org/10.1590/S0100-72032006000800001
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200600... . Desse modo, a não vinculação dessas adolescentes à maternidade de referência para o parto durante o pré-natal pode ser considerada um importante agravante que requer atenção emergencial por parte dos profissionais de saúde responsáveis por esse acompanhamento.

Vale ressaltar que a assistência pré-natal inadequada se constitui como uma das principais causas da peregrinação no anteparto¹1. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... ,⁵5. World Health Organization; UNICEF; UNFPA; World Bank; United Nations Population Division. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Populatio Division. Geneva: WHO; 2015 [cited 2018 Apr 10]. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-2015/en/
https://www.who.int/reproductivehealth/p... ,⁷7. Albuquerque VN, Oliveira QM, Rafael RMR, Teixeira RFC. Um olhar sobre a peregrinação no anteparto: reflexões sobre o acesso ao pré-natal e ao parto. Rev Pesq Cuid Fundam Online. 2011 [cited 2018 Apr 8];3(2):1935-46. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=505750888027
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=50... ,⁸8. Souza DO, Silva AWR, Costa TJG, Rozendo CA. A trajetória da parturiente em busca de um lugar para parir em Maceió, Brasil. Rev Enferm UFPE. 2011;5(3):561-8. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v5i3a6760p561-568-2011
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v5i3a6... . Muitos estudos têm identificado falhas no pré-natal capazes de interferir na sua qualidade e efetividade, tais como a baixa cobertura²³23. Coimbra LC, Silva AAM, Mochel EG, Alves MTSSB, Ribeiro VS, Aragão VMF, et al. Fatores associados à inadequação do uso da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2003;37(4):456-62. https://doi.org/10.1590/S0034-89102003000400010
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200300... , o início tardio, a distribuição inadequada das consultas²⁴24. Carvalho DS, Novaes HMD. Avaliação da implantação de programa de atenção pré-natal no Município de Curitiba, Paraná, Brasil: estudo em coorte de primigestas. Cad Saude Publica. 2004;20 Supl 2:S220-30. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800017
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... , a realização incompleta dos procedimentos preconizados²⁵25. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica.2012;28(3):425-37. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... e, ainda mais relacionada ao problema da peregrinação no anteparto, a carência de informações sobre a maternidade de referência para o parto durante esse processo⁴4. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:85-100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012601... .

Cita-se ainda a influência das características gestacionais e obstétricas da parturiente no acesso à maternidade de referência para o parto¹⁸18. Monteschio LVC, Sgobero JKGS, Marcon SS, Mathias TAF. Acesso de parturientes para a assistência ao parto em hospitais universitários: caracterização e fatores associados. Rev Gaucha Enferm. 2014;35(1):22-30. https://doi.org/1983-1447.2014.01.39841
https://doi.org/1983-1447.2014.01.39841... . Os resultados descritivos do presente estudo mostraram que a maioria das parturientes que peregrinaram eram mulheres com idade gestacional inadequada, primigestas, primíparas, insatisfeitas com a gravidez e que referiram tentativas de aborto durante a gestação.

A idade gestacional ao nascer é a principal preditora da saúde neonatal²⁶26. Nassar N, Schiff M, Roberts CL. Trends in the distribution of gestational age and contribution of planned births in New South Wales, Australia. PLoS One. 2013;8(2):e56238. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0056238
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... . No Brasil, como em outros países, tem havido uma redução constante dessa IG, com cada vez bebês nascidos nas faixas pré-termo tardio e termo precoce em comparação aos anos anteriores²⁷27. Diniz CSG, Miranda MJ, Reis-Queiroz J, Queiroz MR, Salgado HO. Por que as mulheres no setor privado têm gestações mais curtas no Brasil? Desvio à esquerda da idade gestacional, cesárea e inversão da disparidade esperada. J Hum Growth Dev. 2016;26(1):33-40. https://doi.org/10.7322/jhgd.113712
https://doi.org/10.7322/jhgd.113712... . Essa situação pode também motivar a não assistência ao parto no primeiro serviço procurado pela gestante, com consequente encaminhamento ou peregrinação para maternidades de média e alta complexidade¹⁸18. Monteschio LVC, Sgobero JKGS, Marcon SS, Mathias TAF. Acesso de parturientes para a assistência ao parto em hospitais universitários: caracterização e fatores associados. Rev Gaucha Enferm. 2014;35(1):22-30. https://doi.org/1983-1447.2014.01.39841
https://doi.org/1983-1447.2014.01.39841... .

A peregrinação no anteparto se torna ainda mais conflitante ao se considerar que a maioria das pacientes busca assistência em outro estabelecimento pelos próprios meios e, comumente, em transportes com conforto e segurança inadequados¹1. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... ,¹⁷17. Cunha SF, D’Eça Júnior A, Rios CTF, Pestana AL, Mochel EG, Paiva SDS. Peregrinação no anteparto em São Luís – Maranhão. Cogitare Enferm. 2010;15(3):441-7. https://doi.org/10.5380/ce.v15i3.18885
https://doi.org/10.5380/ce.v15i3.18885... . Estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro mostrou que apenas um quinto das mulheres foi transportado por ambulância durante o trabalho de parto¹1. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... .

As limitações deste estudo estão relacionadas à confiabilidade dos dados obtidos por meio do relato das puérperas entrevistadas, tais como o recebimento de orientação sobre a maternidade de referência para o parto durante o pré-natal, o número de maternidades visitadas antes da internação para o parto e a justificativa dessas outras maternidades para não aceitar tal internação.

Nesse contexto, destaca-se que foi evidenciada elevada peregrinação no anteparto em Sergipe, com interferência dos fatores socioeconômicos maternos e das características da assistência pré-natal e tipo de financiamento da parturição. A peregrinação no anteparto foi menos frequente entre as mulheres com idade ≥ 20 anos, alta escolaridade e trabalho remunerado, orientadas durante o pré-natal sobre a maternidade de referência para o parto e que utilizaram o serviço privado para realização do pré-natal ou do parto. Não foi observada evidência estatística de associação entre as características gestacionais e a ocorrência da peregrinação.

Percebeu-se a necessidade de um maior comprometimento por parte dos profissionais de saúde responsáveis pelo acompanhamento pré-natal, uma vez que é essencial a vinculação precoce das gestantes à maternidade de referência para o parto, visando, assim, a prevenção da peregrinação e consequentemente a diminuição dos riscos maternos e fetais relacionados à parturição. Sugere-se ainda aos gestores municipais, estaduais e federais uma maior atenção ao articular a organização dos serviços de saúde materno-infantil do país, a fim de que as gestantes tenham acesso ao parto oportuno, seguro e humanizado e de que seja garantido o cumprimento adequado dos seus direitos sexuais e reprodutivos.

Referências bibliográficas

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