RESUMO

OBJETIVO:

Descrever o alcance e as limitações das principais estratégias de cooperação em saúde, adotadas entre 2005 e 2017, no contexto da tríplice fronteira Brasil, Colômbia e Peru.

MÉTODO:

Estudo de caso único, explicativo, qualitativo e integrado realizado no ano de 2017, no contexto da tríplice fronteira no município de Tabatinga, Amazonas, Brasil. Como fontes de evidências foram utilizados: dados documentais, observações diretas em quatro serviços de saúde do município de Tabatinga e entrevistas com gestores da Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas, Secretaria Municipal de Saúde de Tabatinga, Conselho Municipal de Saúde de Tabatinga e Consulado do Peru na Colômbia. Os dados foram organizados com o software MaxQDA12^®.

RESULTADOS:

Os dados analisados demonstraram que, no período estudado, o governo federal do Brasil realizou diversos acordos de cooperação em saúde, tanto com o Peru quanto com a Colômbia, e que o governo do estado do Amazonas empreendeu estratégias para melhoria das condições de saúde da população de Tabatinga e região do Alto Solimões, as quais indiretamente alcançaram as populações dos países vizinhos, favorecendo as inter-relações entre os países da região. Quando ao governo municipal, verificou-se a existência de acordos de integração de saúde, estabelecidos informalmente, com o intuito de minimizar as adversidades da saúde local.

CONCLUSÃO:

As estratégias de cooperação em saúde adotadas na tríplice fronteira amazônica apresentam diferentes finalidades, benefícios e limitações. Destacam-se como benefícios a existência de acordos de cooperação em saúde entre os governos federais do Brasil, Colômbia e Peru e a presença de acordos informais de cooperação entre os governos municipais de Tabatinga (Brasil), Letícia (Colômbia) e Santa Rosa (Peru). As limitações são o desconhecimento dos gestores locais sobre os acordos de cooperação estabelecidos entre os governos federais e a falta de legitimidade dos acordos informais estabelecidos pelo governo de Tabatinga.

DESCRITORES:
Cooperação Internacional; Administração de Serviços de Saúde; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Áreas de Fronteira; Saúde na Fronteira

INTRODUÇÃO

O Brasil mantém, na atualidade, relações diplomáticas com países da América do Sul que se estendem para as instituições de saúde. Nas últimas décadas, organizações internacionais das quais o Brasil é integrante têm proporcionado uma evolução nas tratativas de cooperação com a América do Sul, possibilitando assim um espaço de integração em saúde entre países¹1. Silva SAG, Duarte RG, Castro JM. Transfer of knowledge in international cooperation: the Farmanguinhos – SMM case. Rev Saude Publica. 2017;51:103. https://doi.olrg/10.11606/S1518-8787.2017051006249
https://doi.olrg/10.11606/S1518-8787.201... ^,22. Faria M, Giovanella L, Bermudez L. A Unasul na Assembleia Mundial da Saúde: posicionamentos comuns do Conselho de Saúde Sul-Americano. Saude Debate. 2015;39(107):920-34. https://doi.org/10.1590/0103-110420151070230
https://doi.org/10.1590/0103-11042015107... .

Em regiões fronteiriças, essas relações tendem a se intensificar, por serem consideradas etapas preliminares para processos de integração regional³3. Guimarães L, Giovanella L. Municípios brasileiros fronteiriços e MERCOSUL: características e iniciativas de cooperação em saúde. Saude Debate. 2005 [citado 15 ago 2018];29(71):248-57. Disponível em: http://www6.ensp.fiocruz.br/repositorio/sites/default/files/arquivos/Municipios.pdf
http://www6.ensp.fiocruz.br/repositorio/... . Destaca-se a cooperação entre sistemas de saúde, reconhecida como uma das principais iniciativas para favorecimento dessas aproximações⁴4. Bontempo CGC, Nogueira VMR, Gimenez RP. Cooperação em saúde em fronteiras internacionais: a busca da igualdade em saúde. Cad Ibero-Am Dir Sanit. 2013;2(2):908-19. https://doi.org/10.17566/ciads.v2i2.131
https://doi.org/10.17566/ciads.v2i2.131... .

Integração em saúde em regiões de fronteiras internacionais é entendida como procedimentos de convergência, aproximação e harmonização de políticas, regulamentações e ações que resultam em facilitação de acesso às instituições comuns, com consequente permissão de consumo de serviços sociais entre os países⁴4. Bontempo CGC, Nogueira VMR, Gimenez RP. Cooperação em saúde em fronteiras internacionais: a busca da igualdade em saúde. Cad Ibero-Am Dir Sanit. 2013;2(2):908-19. https://doi.org/10.17566/ciads.v2i2.131
https://doi.org/10.17566/ciads.v2i2.131... ^,55. Guimarães L, Giovanella L. Integração européia e políticas de saúde: repercussões do mercado interno europeu no acesso aos serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2006;22(9):1795-807. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006000900010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200600... . Com esse entendimento, a cooperação tratada neste estudo compreende estratégias que favorecem, em maior ou menor grau, a integração em saúde nos seus diversos aspectos, desde a colaboração entre sistemas locais de saúde até a geração de conhecimento na área⁴4. Bontempo CGC, Nogueira VMR, Gimenez RP. Cooperação em saúde em fronteiras internacionais: a busca da igualdade em saúde. Cad Ibero-Am Dir Sanit. 2013;2(2):908-19. https://doi.org/10.17566/ciads.v2i2.131
https://doi.org/10.17566/ciads.v2i2.131... .

Em termos globais, é enfática a defesa de que ações de saúde e distribuição de conhecimento na área não podem ficar restritas a um determinado país, por se tratar de um bem público do qual todas as pessoas e regiões deveriam se beneficiar⁶6. Stewart KA, Keusch GT, Kleinman A. Values and moral experience in global health: bridging the local and the global. Global Public Health. 2010;5(2):115-21. https://doi.org/10.1080/17441690903484201
https://doi.org/10.1080/1744169090348420... ^,77. Feierman S, Kleinman A, Stewart K, Farmer D, Das V. Anthropology, knowledge-flows and global health. Global Public Health. 2010;5(2):122-8. https://doi.org/10.1080/17441690903401338
https://doi.org/10.1080/1744169090340133... . Há, portanto, o reconhecimento de que a integração em saúde entre países tende a fortalecer a equidade em níveis mundiais⁶6. Stewart KA, Keusch GT, Kleinman A. Values and moral experience in global health: bridging the local and the global. Global Public Health. 2010;5(2):115-21. https://doi.org/10.1080/17441690903484201
https://doi.org/10.1080/1744169090348420... ^,77. Feierman S, Kleinman A, Stewart K, Farmer D, Das V. Anthropology, knowledge-flows and global health. Global Public Health. 2010;5(2):122-8. https://doi.org/10.1080/17441690903401338
https://doi.org/10.1080/1744169090340133... .

O município fronteiriço de Tabatinga, que serviu como caso neste estudo, integra a Amazônia Legal, também conhecida como “tríplice fronteira amazônica”, pois forma cidade gêmea com Letícia, capital do departamento de Amazonas, na Colômbia, e fronteira úmida com a cidade de Santa Rosa do Yavarí, departamento de Loreto, no Peru.

As condições socioeconômicas, ambientais e culturais das populações da tríplice fronteira amazônica são retratadas como precárias, devido à baixa renda populacional, ao desmatamento e ao narcotráfico existentes na região⁸8. Padilla JD, Pimentel LC, Luján PM, Gomes DAL. Estrategias de ocupación del gobierno central en la Amazonia colombiana. Rev Geopol Transfront. 2017 [citado 16 ago 2018];1(2):60-80. Disponível em: http://periodicos.uea.edu.br/index.php/revistageotransfronteirica/article/view/780/674
http://periodicos.uea.edu.br/index.php/r... . Além dessas características, os três países apresentam sistemas de saúde contrastantes, o que dificulta os processos de integração em saúde na região⁹9. Guerra K, Ventura M. Bioética, imigração e assistência à saúde: tensões e convergências sobre o direito humano à saúde no Brasil na integração regional dos países. Cad Saude Coletiva. 2017;25(1):123-9. https://doi.org/10.1590/1414-462X201700010185
https://doi.org/10.1590/1414-462X2017000... , sendo o Brasil o único que se estrutura sob o princípio da universalidade¹⁰10. Cárdenas WIL, Pereira AMM, Machado CV. Trajetória das relações público-privadas no sistema de saúde da Colômbia de 1991 a 2015. Cad Saude Publica. 2017;33(2). https://doi.org/10.1590/0102-311X00114016
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Estudar como são definidos os processos de integração em saúde entre os países da tríplice fronteira amazônica poderá fortalecer as discussões sobre esse tema, no sentido de se elucidar como tais mecanismos podem ser conduzidos para a melhoria das necessidades de saúde em regiões fronteiriças. Assim, o objetivo deste estudo foi de descrever o alcance e as limitações das principais estratégias de cooperação em saúde, adotadas entre 2005 a 2017, no contexto da tríplice fronteira Brasil, Colômbia e Peru.

MÉTODO

Estudo de caso único, explicativo, qualitativo e integrado¹¹11. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2015., realizado no contexto da tríplice fronteira Brasil, Colômbia e Peru, tendo como caso o município de Tabatinga, Amazonas, Brasil. O município conta com 63.635 habitantes e está localizado na região Norte do país, situado à margem esquerda do rio Solimões, na microrregião do Alto Solimões, a 1.105 km da capital do estado¹²12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades: Tabatinga. Rio de Janeiro, RJ: IBGE; 2018 [citado 10 jun 2018. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/am/tabatinga/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/am/ta... . Foi escolhido por fazer fronteira seca com o município de Letícia, extremo sul do departamento de Amazonas, na Colômbia, e com a Ilha de Santa Rosa do Yavarí, localizada no rio Maranon, província de Mariscal Ramón Castilla, departamento de Loreto, no Peru.

Para assegurar a qualidade do estudo, foram empregados testes de confiabilidade e validade¹¹11. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2015.. O estudo utilizou como fontes de evidências dados documentais, entrevistas e observações diretas¹¹11. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2015., o que permitiu ampla abordagem do fenômeno estudado¹³13. Andrade SR, Ruoff AB, Piccoli T, Schmitt MD, Ferreira A, Xavier ACA. Case study as a nursing research method: an integrative review. Texto Contexto Enferm. 2017;26(4):e5360016. https://doi.org/10.1590/0104-07072017005360016
https://doi.org/10.1590/0104-07072017005... .

A coleta dos dados documentais¹¹11. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2015. aconteceu no mês de março de 2017, em arquivos físicos da Secretaria Municipal de Saúde e do Conselho Municipal de Saúde de Tabatinga e em websites da Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas e do Ministério da Saúde. Foram incluídos no estudo atos administrativos, decretos, leis, portarias e resoluções emitidas pelo Ministério da Saúde; atas de reuniões e resoluções emitidas pela Comissão Intergestores Bipartite do Estado do Amazonas e pela Comissão Intergestores Regional do Alto Solimões; e ofícios, resoluções e atas de reuniões emitidas pela Secretaria Municipal de Saúde e pelo Conselho Municipal de Saúde de Tabatinga, todos produzidos entre os anos de 2005 e 2017. A escolha desses documentos se deu pela autenticidade de informações sobre possíveis processos de integração em saúde em áreas fronteiriças e na tríplice fronteira. Já o recorte temporal foi considerado a partir da implantação do programa Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras (SIS Fronteiras) no Brasil¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 1.120, de 6 de julho de 2005. Institui o Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras - SIS FRONTEIRAS. Diario Oficial Uniao. 7 jul 2005; Seção 1:47.. Os documentos levantados foram avaliados conforme sua estrutura e conteúdo, em relação ao tema proposto, gerando um banco de dados de 98 documentos.

As entrevistas foram do tipo “entrevistas curtas de estudo de caso”¹¹11. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2015. e aconteceram entre os meses de abril e novembro de 2017. Foram realizadas 12 entrevistas com gestores das secretarias de saúde estadual e municipal e do conselho municipal de saúde (Tabela 1). Os participantes foram selecionados por apresentarem poder decisório em processos de integração em saúde entre os países da tríplice fronteira. Foi entrevistado também um informante-chave do Consulado do Peru na Colômbia, que se mostrou fundamental para o entendimento do fenômeno estudado, por apresentar evidências representando um dos países estrangeiros que compõem a tríplice fronteira amazônica. Os encontros foram agendados previamente com os gestores e contavam com roteiro semiestruturado de entrevista, contendo uma questão direcionada ao entendimento do fenômeno: “É de seu conhecimento a existência de estratégias ou acordos formais ou informais que contribuam para o favorecimento da integração em saúde entre Tabatinga (Brasil), Letícia (Colômbia) e Ilha de Santa Rosa (Peru)?” As entrevistas duraram em média 60 minutos e foram conduzidas e transcritas por uma das pesquisadoras.

As observações diretas¹¹11. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2015. aconteceram nos meses de novembro e dezembro de 2017, gerando um total de 34 horas de observação. Foram incluídas no estudo duas unidades básicas de saúde da família (UBSF), selecionadas como pontos de observação por estarem situadas nas proximidades das linhas das fronteira internacionais. Essas duas UBSF são administradas pela Secretaria Municipal de Saúde e estão situadas nos bairros de São Francisco e Santa Rosa.

Outros serviços observados foram uma unidade de pronto atendimento e uma maternidade estadual, escolhidas como ponto de observação por serem referências para atendimento de urgência e emergência e partos de baixo risco na região do Alto Solimões, além de prestarem atendimento de saúde a estrangeiros. As duas unidades são administradas pela secretaria estadual, porém situadas no bairro Vila Paraíso, em Tabatinga.

Para direcionamento das observações, foi utilizado um roteiro constando: local, data e horário de início e término das observações; eventos observados; e ações ou situações que demonstrassem a existência ou necessidade de existência de acordos de integração em saúde entre os países da tríplice fronteira.

Os dados foram organizados com auxílio de software MAXQDA12^®, que permitiu a criação de códigos e subcódigos¹¹11. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2015.. A confrontação das três fontes de evidências possibilitou a triangulação de dados relativos à existência de acordos informais concernentes aos resultados apresentados (Figura 1).

As diretrizes éticas do Conselho Nacional de Saúde foram respeitadas em todas as fases do estudo, que recebeu aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, com Parecer nº 2.047.137.

RESULTADOS E DISCUSSÂO

Evidenciou-se que no período estudado foram realizados diversos acordos de cooperação em saúde entre os governos do Brasil e Colômbia e Brasil e Peru, conforme pode ser verificado na Tabela 2. Apesar de esses acordos permanecerem em vigor, verificou-se que os participantes deste estudo ou ignoram sua existência ou não os reconhecem como possíveis ferramentas para o favorecimento da integração em saúde na região estudada.

Os acordos celebrados entre os governos federais do Brasil, Colômbia e Peru, seguem a ordem global, que cada vez mais compreende que a cooperação internacional é uma iniciativa esperada entre os países, por acreditar-se que o intercâmbio de conhecimentos e experiências pode equiparar nações¹⁵15. Ferreira JR, Hoirisch C, Fonseca LE, Buss PM. Cooperação internacional em saúde: o caso da Fiocruz. Hist Cienc Saude Manguinhos. 2016;23(2):267-76. https://doi.org/10.1590/S0104-59702016000200002
https://doi.org/10.1590/S0104-5970201600... . Porém, para que essa cooperação apresente resultados efetivos, é necessária a criação de normas, mobilização de recursos e orientação das várias partes envolvidas¹⁶16. Gostin LO, Sridhar D. Global health and the law. N Engl J Med. 2014;370(18):1732-40. https://doi.org/10.1056/NEJMra1314094
https://doi.org/10.1056/NEJMra1314094... , que em regiões fronteiras são os residentes, gestores e profissionais de saúde¹⁰10. Cárdenas WIL, Pereira AMM, Machado CV. Trajetória das relações público-privadas no sistema de saúde da Colômbia de 1991 a 2015. Cad Saude Publica. 2017;33(2). https://doi.org/10.1590/0102-311X00114016
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Este estudo levantou dados sobre duas estratégias, estabelecidas pelo governo federal, com capacidade de fomentar a integração em saúde na região estudada. A primeira delas foi o SIS Fronteiras, criado em 2005 com o objetivo de avaliar as condições de saúde dos municípios fronteiriços e promover a integração de ações e serviços de saúde. O município de Tabatinga aderiu ao programa em 2006, porém os dados analisados demonstraram que, na região da tríplice fronteira amazônica, poucos avanços foram favorecidos por ele.

A segunda estratégia foi o Plano de Desenvolvimento e Integração das Faixas de Fronteira (PDIFF), que tem por objetivo promover o desenvolvimento da faixa de fronteira por meio de estruturação física, social e produtiva. Essa estratégia dialogou com gestores da tríplice fronteira Brasil, Colômbia e Peru. No entanto, esse diálogo não aumentou as expectativas e a credibilidade em possíveis mudanças nas políticas dirigidas à integração em saúde para região.

Apesar de essas duas estratégias apresentarem em seus objetivos o favorecimento de integração em saúde em regiões fronteiriças, os participantes não reconhecem sua efetividade na região estudada. No caso do SIS Fronteiras, esse fato pode estar relacionado a condição de que, em municípios longínquos e de pequeno porte, como o estudado, a implantação do programa se deu de forma verticalizada, com um exíguo debate entre os órgãos ministeriais, estaduais e municipais, levando ao desconhecimento e más interpretações do programa e seus resultados¹⁷17. Nogueira VMR, Fagundes HS. A implementação do SIS fronteiras – perspectivas para a ampliação do direito à saúde na fronteira arco sul. Serv Soc Saude. 2014;13(2):245-60. https://doi.org/10.20396/sss.v13i2.8634903
https://doi.org/10.20396/sss.v13i2.86349... . Para esses municípios, a concepção do SIS Fronteiras foi vinculada aos repasses financeiros para atenção à saúde de estrangeiros, sendo pouco associada às cooperações transfronteiriças.

Quanto ao governo do estado do Amazonas, pode-se verificar que empreendeu estratégias para melhoria das condições de saúde da população local, que indiretamente alcançaram os residentes dos países vizinhos que buscam atendimento de saúde em Tabatinga, consequentemente beneficiando a inter-relação entre os três países. Entretanto, observou-se que essas estratégias não foram formuladas especificamente para o favorecimento da integração em saúde na tríplice fronteira, tampouco para a normatização da atenção à saúde de residentes nos países limítrofes ao Brasil, fazendo com que a prática do atendimento de saúde ao estrangeiro permaneça uma discricionariedade do gestor local.

Ao reconhecer as peculiaridades das regiões fronteiriças que compõem o seu território, o governo estadual empreende tais estratégias, mediante políticas verticalizadas do governo federal, para dar respostas às necessidades de saúde da população brasileira daquela região. Contudo, mesmo admitindo a existência de dificuldades relativas à atenção à saúde de estrangeiros, esse nível governamental não promove ações diretas que favoreçam a integração de saúde, pois lhe falta autonomia político-administrativa para estabelecer acordos internacionais com os países limítrofes. Entes não centrais como estados e municípios podem estabelecer acordos de cooperação formais com governos internacionais, desde que estes tenham apreciação do poder central e chancela do Senado Federal, porém tais acordos apresentam fragilidade legal, por não existirem instrumentos jurídicos que os amparem¹⁸18. Pereira JA, Luz CK. Fundamentos constitucionais e os projetos legislativos na paradiplomacia para pequenos e médios municípios: quando o global ainda mora longe do local. Campo Jurídico. 2017 [citado 16 jun 2018];5(1):161-9. Disponível em: http://www.fasb.edu.br/revista/index.php/campojuridico/article/view/185/184
http://www.fasb.edu.br/revista/index.php... .

Nesse contexto, a baixa autonomia dos governos locais resulta em dificuldades na coalizão de medidas para melhoria de saúde das populações fronteiriças. Independentemente de a Constituição Federal elevar os estados a entes federativos, isso não legitima que eles estabeleçam de forma autônoma execuções com organismos internacionais, ficando assim dependentes de diretrizes propostas pelo governo federal¹⁹19. Junqueira CGB. A criação das secretarias municipais de relações internacionais (SMRIS) como nova realidade da inserção internacional dos entes subnacionais brasileiros. Bol Econ Polit Int. 2015 [citado 16 jun 2018];(21):71-83. Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/6477/1/BEPI_n21_Cria%C3%A7%C3%A3o.pdf.
http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream... . Essa dependência é gerada pelo modelo verticalizado de implementação de políticas sociais, incluindo as de saúde, do governo brasileiro²⁰20. Lotta G, Favareto A. Desafios da integração nos novos arranjos institucionais de políticas públicas no Brasil. Rev Sociol Polit. 2016;24(57):49-65. https://doi.org/10.1590/1678-987316245704
https://doi.org/10.1590/1678-98731624570... , uma vez que mecanismos institucionais como a concentração de recursos tributários na União limitam a autonomia decisória dos governos locais²¹21. Arretche M. A agenda institucional. Rev Bras Cienc Soc. 2007;22(64):147-51. https://doi.org/10.1590/S0102-69092007000200011
https://doi.org/10.1590/S0102-6909200700... . Assim, para que políticas desta natureza possam ser efetivas, devem ser planejadas horizontalmente, respeitando as diretrizes de intersetorialidade, relações entre governos federal, estaduais e municipais e as dimensões políticas e territoriais²⁰20. Lotta G, Favareto A. Desafios da integração nos novos arranjos institucionais de políticas públicas no Brasil. Rev Sociol Polit. 2016;24(57):49-65. https://doi.org/10.1590/1678-987316245704
https://doi.org/10.1590/1678-98731624570... .

No caso de regiões fronteiriças, o pacto pela saúde trouxe avanços ao contemplar os territórios fronteiriços em seu projeto de regionalização. Além de assegurar o cumprimento dos princípios de universalidade, equidade e integralidade das ações e serviços de saúde, essa determinação ampliou a capacidade operacional dos municípios. No entanto, a implementação desta norma depende da possibilidade de esses municípios exercerem sua autonomia na gestão de saúde²²22. Preuss LT. A gestão do Sistema Único de Saúde no Brasil e as regiões de fronteira em pauta. Rev Katalysys. 2018;21(2):324-35. https://doi.org/10.1590/1982-02592018v21n2p324
https://doi.org/10.1590/1982-02592018v21... .

Dentre as estratégias implementadas pelo governo do estado do Amazonas, três apresentaram destaque para melhoria das condições de saúde da tríplice fronteira. Uma delas foi o Projeto de Desenvolvimento Regional do Estado do Amazonas (Proderam), implantado em Tabatinga em 2003, com o objetivo melhorar a qualidade de vida da população local por meio de acesso à saúde, melhoria dos sistemas de saneamento básico e aumento da oferta de empregos e renda. Outra estratégia foi o Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Saúde (QualiSUS-Rede), que objetivou contribuir para a organização de redes regionalizadas de atenção à saúde no Brasil. Esse programa avançou na região estudada a partir de 2012.

Essas duas estratégias foram essenciais para a criação da Rede de Atenção à Saúde do Alto Solimões (RAS-AS), da qual Tabatinga é município-polo. Com a experiência do Proderam, a região do Alto Solimões foi contemplada como uma das 15 regiões de saúde a participarem do QualiSUS-Rede na região amazônica. A RAS-AS proporcionou a Tabatinga a infraestrutura de atenção à urgência e emergência e à saúde da mulher e da criança. Essas estratégias mudaram as características da região, inclusive na atenção à saúde de estrangeiros, que passaram a contar com esses serviços.

O Pacto pela Saúde, na dimensão do Pacto de Gestão, determina o desenho de redes regionalizadas de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). Essa proposta evoluiu para as redes de atenção à saúde, que são na atualidade uma das principais propostas de funcionamento dos serviços de saúde²³23. Silva SF. Organização de redes regionalizadas e integradas de atenção à saúde: desafios do Sistema Único de Saúde (Brasil). Cienc Saude Coletiva. 2011;16(6):2753-62. https://doi.org/10.1590/S1413-81232011000600014
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... . A efetivação da RAS-AS foi uma estratégia, na qual se observou uma leve alteração na inter-relação entre os governos federal e estadual, pois as condições de saúde e geografia da região da tríplice fronteira foram consideradas prioridade para implantação de uma rede de atenção à saúde naquela região²⁴24. Casanova AO, Cruz MM, Giovanella L, Alves GR, Cardoso GCP. Health care networks implementation and regional governance challenges in the Legal Amazon Region: an analysis of the QualiSUS-Rede Project. Cienc Saude Coletiva. 2017;22(4):1209-24. https://doi.org/10.1590/1413-81232017224.26562016
https://doi.org/10.1590/1413-81232017224... ^,2525. Santos-Melo GZ, Andrade SR, Souza CRS, Erdmann AL, Meirelles BHS. Organization of the health care network in the state of Amazonas - Brazil: a documentary research. Cienc Cuid Saude. 2018;17(3):37963. https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v17i3.37963
https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v... .

A RAS-AS é entendida pela maioria dos participantes como passível de diminuir as iniquidades socias da região. Entretanto, alguns alegam que, apesar de melhorar a resolutividade do setor de saúde, ela não contempla a magnitude da realidade local. Para eles, as respostas são impostas por instruções normativas que nem sempre correspondem às necessidades sentidas pela população fronteiriça.

Assim, a fim de reconhecer as reais necessidades da região, o governo estadual desenvolveu a estratégia de manter apoiadores institucionais na RAS-AS. Sua função é observar a dinâmica de saúde e propor ações que possam minimizar as desigualdades socias encontradas.

A concepção de apoio institucional no setor de saúde é um mecanismo de gestão baseado no método Paideia, que transforma a maneira de realizar gestão em saúde. Pela cogestão entre gestores, trabalhadores e usuários, esse método é capaz de expandir a análise reflexiva do coletivo. Assim, o apoiador institucional é considerado um recurso para construção de processos de mudanças em grupos e organizações de saúde²⁶26. Fernandes JA, Figueiredo MD. Apoio institucional e cogestão: uma reflexão sobre o trabalho dos apoiadores do SUS Campinas. Physis. 2015;25;(1):287-306. https://doi.org/10.1590/S0103-73312015000100016
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... .

Quanto às estratégias estabelecidas pelo governo municipal para favorecer a integração, observou-se a ocorrência de intensa movimentação de acordos de cooperação em saúde realizados informalmente entre Tabatinga e os dois municípios dos países vizinhos. Esses acordos são em sua maioria celebrados entre os municípios colombiano e brasileiro e utilizados tanto para troca de informações quanto para utilização de bens e serviços em saúde. A fala de um dos participantes deixa claro que são comuns na região:

Esses tipos de acordo, apesar de não reconhecidos legalmente¹⁹19. Junqueira CGB. A criação das secretarias municipais de relações internacionais (SMRIS) como nova realidade da inserção internacional dos entes subnacionais brasileiros. Bol Econ Polit Int. 2015 [citado 16 jun 2018];(21):71-83. Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/6477/1/BEPI_n21_Cria%C3%A7%C3%A3o.pdf.
http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream... , são comuns entre municípios de fronteiras internacionais, tanto no Brasil como em outros países²⁷27. Santos-Melo GZ, Andrade SR, Ruoff AB. Health integration across international borders: an integrative review. Acta Paul Enferm. 2018;31(1):102-7. https://doi.org/10.1590/1982-0194201800015
https://doi.org/10.1590/1982-01942018000... . Na atualidade, esse fenômeno, descrito como paradiplomacia, vem ganhando destaque nas discussões das relações internacionais e redefinindo o papel das relações exteriores do mundo, principalmente nas Américas, Europa Ocidental e Ásia²⁸28. Chatterji R, Saha S. Para-diplomacy: concept and the context. India Q. 2017;73(4):375-94. https://doi.org/10.1177/0974928417731638
https://doi.org/10.1177/0974928417731638... .

A paradiplomacia pode ser definida como a participação de entes federativos ou regionais em assuntos internacionais, como execução de tratados com Estados estrangeiros, participação em redes internacionais de cooperação regional e atuação em políticas externas, sem o amparo dos governos centrais²⁹29. Princen S, Geuijen K, Candel J, Folgerts O, Hooijer R. Establishing cross-border cooperation between professional organizations: police, fire brigades and emergency health services in Dutch border regions. Eur Urban Reg Stud. 2016;23(3):497-512. https://doi.org/10.1177/0969776414522082
https://doi.org/10.1177/0969776414522082... .

Em regiões fronteiriças, o fenômeno da paradiplomacia tende a se intensificar, pois as necessidades mútuas das regiões, normalmente marcadas por desequilíbrios socioeconômicos e ambientais, assim como as características geográficas, fazem com que governos e instituições não governamentais se unam no intuito de minimizar as iniquidades regionais²⁷27. Santos-Melo GZ, Andrade SR, Ruoff AB. Health integration across international borders: an integrative review. Acta Paul Enferm. 2018;31(1):102-7. https://doi.org/10.1590/1982-0194201800015
https://doi.org/10.1590/1982-01942018000... . Com isso, esse tipo de cooperação transfronteiriça permite que governos locais com recursos escassos e baixa presença dos estados-nações encontrem soluções objetivas, rápidas e criativas para os problemas locorregionais²⁹29. Princen S, Geuijen K, Candel J, Folgerts O, Hooijer R. Establishing cross-border cooperation between professional organizations: police, fire brigades and emergency health services in Dutch border regions. Eur Urban Reg Stud. 2016;23(3):497-512. https://doi.org/10.1177/0969776414522082
https://doi.org/10.1177/0969776414522082... .

A paradiplomacia é utilizada pelos gestores de saúde da tríplice fronteira amazônica como uma estratégia para contornar as adversidades próprias da região, principalmente as relacionadas à logística, que é dificultada pela elevada distância entre o município e a capital do estado, e para minimizar a baixa resolutividade dos serviços de saúde locais. Participantes do estudo declaram que essa ferramenta tem sido fundamental para o desenvolvimento de ações de saúde da região.

Pelas leis nacionais, o município brasileiro da tríplice fronteira amazônica pode celebrar tais acordos, desde que estes sejam chancelados pelo governo central¹⁸18. Pereira JA, Luz CK. Fundamentos constitucionais e os projetos legislativos na paradiplomacia para pequenos e médios municípios: quando o global ainda mora longe do local. Campo Jurídico. 2017 [citado 16 jun 2018];5(1):161-9. Disponível em: http://www.fasb.edu.br/revista/index.php/campojuridico/article/view/185/184
http://www.fasb.edu.br/revista/index.php... ^,1919. Junqueira CGB. A criação das secretarias municipais de relações internacionais (SMRIS) como nova realidade da inserção internacional dos entes subnacionais brasileiros. Bol Econ Polit Int. 2015 [citado 16 jun 2018];(21):71-83. Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/6477/1/BEPI_n21_Cria%C3%A7%C3%A3o.pdf.
http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream... . Já o município colombiano de Letícia é amparado pela Constituição Federal da Colômbia, que permite que municípios fronteiriços estabeleçam acordos binacionais para o desenvolvimento econômico e articulações com os países vizinhos, desde que sejam voltados para a melhoria das condições de vida e inclusão social de comunidades isoladas. Diante disso, a embaixada da Colômbia em Tabatinga permite o estabelecimento de acordos de cooperação entre os dois municípios em temas relacionados à educação, segurança pública, transporte e saúde³⁰30. Euzébio EF. A porosidade territorial na fronteira da Amazônia: as cidades gêmeas Tabatinga (Brasil) e Leticia (Colômbia). Cuad Geogr Rev Colomb Geogr. 2014;23(1):109-24. https://doi.org/10.15446/rcdg.v23n1.34851
https://doi.org/10.15446/rcdg.v23n1.3485... .

As diferenças nas tratativas jurídicas relacionadas a este tópico nos dois países causam situações de insegurança para os gestores do lado brasileiro, que reconhecem que os acordos existentes, na atualidade, não apresentam validade jurídica e declaram desconforto em promovê-los. No entanto, afirmam que eles constituem uma alternativa local de suprir a falta de ações que favoreçam a integração em saúde na região por instâncias superiores.

Apesar de as normativas nacionais indicarem que acordos dessa natureza não são oficiais, o governo federal brasileiro segue diretrizes de aceitabilidade da paradiplomacia, o que confere certa autonomia para municípios fronteiriços brasileiros realizarem essas transações. A prerrogativa de aceitabilidade da paradiplomacia em regiões fronteiriças já é reconhecida em países como Canadá, México, Alemanha, Argentina, África do Sul e Estados Unidos, por serem consideradas benéficas, dada a diversidade política que elas proporcionam¹⁹19. Junqueira CGB. A criação das secretarias municipais de relações internacionais (SMRIS) como nova realidade da inserção internacional dos entes subnacionais brasileiros. Bol Econ Polit Int. 2015 [citado 16 jun 2018];(21):71-83. Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/6477/1/BEPI_n21_Cria%C3%A7%C3%A3o.pdf.
http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream... ^,2020. Lotta G, Favareto A. Desafios da integração nos novos arranjos institucionais de políticas públicas no Brasil. Rev Sociol Polit. 2016;24(57):49-65. https://doi.org/10.1590/1678-987316245704
https://doi.org/10.1590/1678-98731624570... ^,3131. Martínez RZ. Paradiplomacy in North America: Canadian provinces' relations with their U.S. and Mexican Counterparts. Norteamerica. 2017;12(2):87-109. https://doi.org/10.20999//nam.2017.b004
https://doi.org/10.20999//nam.2017.b004... .

CONCLUSÃO

Por serem territórios normalmente isolados e com características socioeconômicas peculiares, as fronteiras internacionais são reconhecidas como territórios favoráveis ao desenvolvimento de processos de integração políticos, econômicos e culturais que tendem a minimizar as desigualdades existentes nesses locais. Este estudo buscou elucidar a ocorrência de estratégias de cooperação em saúde na região da tríplice fronteira Brasil, Colômbia e Peru. Foi observado que tais estratégias existem, porém apresentam diferentes finalidades, dependendo das políticas envolvidas e do nível governamental que as estabelecem. Os acordos firmados apresentam pouca efetividade na região, e o governo do estado do Amazonas não promove estratégias específicas para o favorecimento da integração em saúde.

Com isso, ocorre um distanciamento entre o município e os demais níveis governamentais, resultando na ocorrência rotineira de acordos de cooperação informais entre Tabatinga, Letícia e Ilha de Santa Rosa. Esses acordos representam uma alternativa para minimização das iniquidades de saúde e poderiam servir como precedentes para futuras propostas de integração entre instâncias superiores dos governos do Brasil, Colômbia e Peru. Em concordância com os termos de saúde global, o envolvimento dos governos federal e estadual em negociações dessa natureza pode favorecer a melhoria das condições na região, tornando o acesso a bens e serviços de saúde menos excludente e mais igualitário.

Referências bibliográficas

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