RESUMO

OBJETIVO

Avaliar o desempenho da atenção integral ao idoso em serviços de atenção primária do Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo, Brasi

lMÉTODOS

Um total de 157 serviços de atenção primária de cinco regiões de saúde do centro-oeste paulista respondeu, de outubro a dezembro de 2014, o instrumento pré-validado Questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica 2014. Foram selecionadas 155 questões, com base nas políticas e diretrizes nacionais sobre essa temática. As respostas indicam o desempenho do serviço na atenção ao idoso, agrupadas em três domínios de análise: atenção à saúde para o envelhecimento ativo e saudável (45 indicadores, d1), atenção às doenças crônicas não transmissíveis (89 indicadores, d2) e rede de apoio na atenção ao envelhecimento (21 indicadores, d3). A medida de desempenho foi a soma de respostas positivas (valor 1) ou negativas (valor 0) para cada indicador. Os serviços foram agrupados segundo k-médias dos escores de desempenho de cada um dos domínios. Após a ponderação dos domínios (testes Z), foram estimadas as associações entre os escores de cada domínio e variáveis independentes de gestão (tipologia, planejamento e avaliação dos serviços), por meio de regressão linear simples e múltipla.

RESULTADOS

A atenção às doenças crônicas não transmissíveis (d2) mostrou, para todos os agrupamentos, melhor desempenho médio (55,7) do que os domínios d1 (35,4) e d3 (39,2). O desempenho do serviço na área geral de planejamento e avaliação esteve associado ao desempenho da atenção ao idoso.

CONCLUSÕES

Os serviços avaliados apresentaram implementação incipiente da atenção integral ao idoso. O quadro avaliativo pode contribuir para processos de melhoria da qualidade da atenção primária à saúde.

Serviços de Saúde para Idosos; Assistência Integral à Saúde; Atenção Primária à Saúde; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde

INTRODUÇÃO

A atenção primária à saúde (APS) tem sido apontada como nível prioritário para assistir e monitorar o estado de saúde da população idosa, além de atuar na prevenção de agravos e promoção da saúde em busca do envelhecimento saudável. Nessa perspectiva, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs em 2004 que os serviços de atenção primária deveriam adaptar-se para atender aos idosos adequadamente¹1. World Health Organization. Active aging: towards age-friendly primary health care. Geneva; WHO; 2004 [citado 23 jun 2016]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43030/1/9241592184.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... . No Brasil, diante do fenômeno do envelhecimento populacional, o Ministério da Saúde publicou em 2007 o Caderno de Atenção Básica nº 19, com orientações às equipes de atenção primária para uma maior resolubilidade das demandas dos idosos²2. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF; 2007 [citado 15 maio 2015]. (Série A, Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, 19). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad19.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

A expansão da rede pública de APS no país, associada à necessidade de fortalecimento das estruturas de gestão e de redefinição dos papéis nas três esferas de governo, impulsionou a institucionalização de mecanismos de pactuação e avaliação, objetivando auxiliar o processo decisório e melhorar o desempenho do sistema público de saúde³3. Onocko-Campos RT, Campos GWS, Ferrer AL, Corrêa CRS, Madureira PR, Gama CAP, et al. Avaliação de estratégias inovadoras na organização da Atenção Primária à Saúde. Rev Saude Publica. 2012;46(1):43-50. https://doi.org/10.1590/S0034-89102011005000083
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... , ⁴4. Furtado JP, Vieira-da-Silva LM. A avaliação de programas e serviços de saúde no Brasil enquanto espaço de saberes e práticas. Cad Saude Publica. 2014;30(12):2643-55. https://doi.org/10.1590/0102-311X00187113
https://doi.org/10.1590/0102-311X0018711... . Especialmente na última década, estratégias de avaliação e monitoramento passaram a ser reconhecidas como ferramentas essenciais à mensuração da efetividade dos sistemas de saúde em todos os níveis de atenção⁴4. Furtado JP, Vieira-da-Silva LM. A avaliação de programas e serviços de saúde no Brasil enquanto espaço de saberes e práticas. Cad Saude Publica. 2014;30(12):2643-55. https://doi.org/10.1590/0102-311X00187113
https://doi.org/10.1590/0102-311X0018711... .

Nesse contexto, cresce a importância de avaliar os serviços para a atenção à saúde do idoso, especialmente na APS, a fim de conhecer os avanços na implementação das recomendações sintetizadas no Caderno de Atenção Básica nº 19², que abrangem, em linhas gerais, ações de promoção e prevenção para o alcance do envelhecimento ativo e saudável, gestão das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e o trabalho em rede.

Estudos nacionais e internacionais realizados na perspectiva de avaliar a atenção prestada aos idosos na APS assinalam a necessidade de ampliação de práticas preventivas e de promoção da saúde, pouco frequentes e com baixa diversidade de ações, além da importância da construção de redes de atenção integral à saúde do idoso, ordenadas pelos serviços de APS⁵5. Oliveira EB, Bozzetti MC, Hauser L, Duncan BB, Harzheim E. Avaliação da qualidade do cuidado a idosos nos serviços da rede pública de atenção primária à saúde de Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013;8(29):264-73. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826... . O instrumento QualiAB 2014 (Questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica) propõe, entre seus indicadores para a avaliação abrangente dos serviços de atenção primária, os direcionados à atenção ao idoso¹¹11. Placideli N, Castanheira ERL. Atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em uma rede de serviços de Atenção Primária. Kairós Gerontol. 2017;20(2):247-69. https://doi.org/10.23925/2176-901X.2017v20i2p247-269
https://doi.org/10.23925/2176-901X.2017v... .

Apesar das proposições políticas e tecnológicas disponíveis no país para a atuação da APS nesse segmento, ainda é escassa a literatura sobre as ações efetivamente implantadas⁵5. Oliveira EB, Bozzetti MC, Hauser L, Duncan BB, Harzheim E. Avaliação da qualidade do cuidado a idosos nos serviços da rede pública de atenção primária à saúde de Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013;8(29):264-73. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826... avaliando sua organização e oferta, bem como sobre os desafios gerados pelo envelhecimento populacional para esses serviços⁵5. Oliveira EB, Bozzetti MC, Hauser L, Duncan BB, Harzheim E. Avaliação da qualidade do cuidado a idosos nos serviços da rede pública de atenção primária à saúde de Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013;8(29):264-73. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826... . A maioria dos estudos avalia as ações desenvolvidas na APS segundo a percepção dos idosos sobre cuidados recebidos, sendo raros aqueles que tomam como foco avaliativo a organização de ações de forma abrangente e direcionada ao trabalho realizado pelas equipes.

O presente estudo tem por objetivo avaliar o desempenho da atenção integral ao idoso em serviços de atenção primária à saúde segundo seus gerentes e profissionais, assim como analisar a relação entre o desempenho e indicadores de planejamento e avaliação em saúde.

MÉTODOS

Pesquisa avaliativa, de corte transversal, baseada na análise dos resultados da aplicação do QualiAB em 2014. A avaliação ocorreu em serviços de APS localizados em cinco regiões de saúde do centro-oeste paulista: Bauru, Jaú, Lins, Polo Cuesta e Vale do Jurumirim, totalizando 68 municípios e 303 serviços, segundo o CNES¹²12. Ministério da Saúde (BR). Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Brasília, DF; s.d. [citado 1 dez 2018]. Available from: http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp
http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabel... (excluindo-se cadastros duplicados e não correspondentes a serviços de APS).

Trata-se de uma amostra por conveniência, constituída por cinco regiões de saúde escolhidas para uma aplicação do tipo censitária do instrumento. As regiões escolhidas localizam-se em áreas próximas à instituição de ensino superior responsável pela pesquisa, com as quais existem parcerias anteriores em projetos de apoio à gestão e avaliação de serviços de APS utilizando o mesmo instrumento¹³13. Castanheira, ERL, Nemes MIB, Zarili TFT, Sanine PR, Corrente JE. Avaliação de serviços de Atenção Básica em municípios de pequeno e médio porte no estado de São Paulo: resultados da primeira aplicação do instrumento QualiAB. Saude Debate. 2014;38(103): 679-91. https://doi.org/10.5935/0103-1104.20140063
https://doi.org/10.5935/0103-1104.201400... . Houve adesão de 157 serviços distribuídos em 41 municípios, representando 63% do total existente no período avaliado¹²12. Ministério da Saúde (BR). Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Brasília, DF; s.d. [citado 1 dez 2018]. Available from: http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp
http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabel... . A adesão foi voluntária, uma vez que não há nenhuma forma de incentivo financeiro ou premiação no processo.

O QualiAB 2014 foi respondido on-line pelas equipes de cada serviço de saúde, após adesão do gestor municipal e dos gerentes ou responsáveis de cada serviço. Essa aplicação integrou o processo de atualização e revalidação do instrumento, originalmente validado em 2007¹³13. Castanheira, ERL, Nemes MIB, Zarili TFT, Sanine PR, Corrente JE. Avaliação de serviços de Atenção Básica em municípios de pequeno e médio porte no estado de São Paulo: resultados da primeira aplicação do instrumento QualiAB. Saude Debate. 2014;38(103): 679-91. https://doi.org/10.5935/0103-1104.20140063
https://doi.org/10.5935/0103-1104.201400... .

Essa versão do QualiAB é composta por 126 questões de múltipla escolha, que geram indicadores compostos para avaliação global dos serviços de APS, de modo a abranger o conjunto diversificado de ações de saúde atribuídas à atenção primária, conforme previsto na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)¹⁶16. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília (DF): 2017 [citado 1 dez 2018]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . Trata-se de um questionário desenvolvido para avaliar e monitorar os serviços quanto à estrutura e organização do processo de trabalho por meio de indicadores de assistência e gerenciamento, independentemente do tipo de unidade, ou seja, tanto organizada segundo a Estratégia Saúde da Família quanto por outro tipo de arranjo entre as várias composições existentes¹³13. Castanheira, ERL, Nemes MIB, Zarili TFT, Sanine PR, Corrente JE. Avaliação de serviços de Atenção Básica em municípios de pequeno e médio porte no estado de São Paulo: resultados da primeira aplicação do instrumento QualiAB. Saude Debate. 2014;38(103): 679-91. https://doi.org/10.5935/0103-1104.20140063
https://doi.org/10.5935/0103-1104.201400... .

Para o presente estudo, foram eleitas e categorizadas as variáveis do QualiAB 2014 relacionadas com a atenção à saúde do idoso e envelhecimento, definindo-se assim 155 indicadores de desempenho. Primeiramente foram identificados e analisados documentos sobre esse objeto de avaliação, para possibilitar sua delimitação a fim de construir um modelo lógico-teórico que orientasse a seleção dos indicadores e sua organização em domínios. Embora não esteja instituído um programa delineado especificamente para a saúde do idoso, como ocorre com outros segmentos, existem diretrizes e normas técnicas que permitem delimitar as ações que devem ser desenvolvidas nesse nível de atenção¹⁷17. Ramos NP. Avaliação da atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em serviços de Atenção Primária [tese]. Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho; 2018. .

Os principais documentos utilizados foram a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa¹⁸18. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Brasília, DF; 2006 [citado 15 maio 2015]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt2528_19_10_2006.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... e as diretrizes do Ministério da Saúde publicadas no Caderno de Atenção Básica nº 19², no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil 2011–2022¹⁹19. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília, DF; 2011 [citado 15 maio 2015]. (Série B. Textos Básicos de Saúde). Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... e no manual técnico Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias ²⁰20. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Diretrizes para cuidados de pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidados prioritárias. Brasília, DF; 2013 [citado 15 maio 2015]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_doencas_cronicas.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

Os indicadores selecionados do QualiAB 2014 foram reunidos segundo três grandes conjuntos de atributos considerados essenciais à atenção integral à saúde do idoso e ao envelhecimento, na forma de três domínios: atenção à saúde para o envelhecimento ativo e saudável (d1, composto por 45 indicadores), atenção às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (d2, composto por 89 indicadores) e estrutura e rede de apoio na atenção ao envelhecimento (d3, composto por 21 indicadores).

A análise estatística foi conduzida a partir de diferentes estratégias. A cada um dos domínios foi atribuído um escore final equivalente à soma de respostas dicotômicas aos indicadores que o compõe, sendo que o valor 1 se refere à realização e valor 0 à não realização. Para cada domínio, foram definidos três clusters (grupos de desempenho) por meio de k-médias relativas aos escores obtidos, de modo a alcançar a máxima heterogeneidade possível entre os diferentes grupos e a máxima homogeneidade interna em cada grupo²¹21. Tanaka OY, Drumond Júnior M, Cristo EB, Spedo SM, Pinto NRS. Uso da análise de clusters como ferramenta de apoio à gestão do SUS. Saude Soc. 2015;24(1):34-45. https://doi.org/10.1590/S0104-12902015000100003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201500... . Os três grupos foram ordenados por gradação decrescente das k-médias obtidas pelos serviços, denominando-se grupo 1 (G1) o dos serviços com maiores k-médias e grupo 3 (G3) o dos com menores k-médias.

A segunda etapa da análise testou a associação da composição dos grupos com as respostas a 30 indicadores do QualiAB 2014 que caracterizam as atividades relacionadas ao planejamento e avaliação geral do serviço, mostradas no Quadro 1 Foram estimadas as associações entre os indicadores selecionados e cada um dos três domínios por meio de testes do qui-quadrado seguidos por testes Z. Como cada domínio foi composto por quantidades diferentes de indicadores (com escores máximos de 45, 89 e 21, respectivamente), os escores foram padronizados, a fim de deixá-los dentro de uma mesma escala de magnitude.

Com os escores padronizados, foram ajustados modelos de regressão linear simples e múltipla, tendo como variáveis independentes as características do serviço selecionadas ( Quadro 1 ) e como variáveis resposta os escores de cada domínio. As variáveis que obtiveram valores de r²acima de 50% e níveis de significância do modelo menores que 0,25 com distribuição normal dos resíduos nos ajustes simples foram levadas ao ajuste múltiplo, no qual se mantiveram apenas aquelas com r²acima de 80%, valores p < 0,05 e distribuição normal dos resíduos. Todos os passos da análise estatística foram desenvolvidos utilizando o software SPSS versão 20.0.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista por meio do parecer nº 855.404.

RESULTADOS

Entre os 157 serviços de APS avaliados, segundo autoclassificação, prevaleceram as unidades de saúde da família (USF; 42%), seguidas pelas unidades básicas de saúde (UBS) tradicionais (36,9%). Foi observada a presença da Estratégia Saúde da Família (ESF) em 8,2% das UBS e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 8,9%; 1,2% eram UBS tradicionais ou USF integradas a pronto atendimento, e 2,5% dos serviços optaram por classificar-se como outras modalidades.

Os 45 indicadores do instrumento QualiAB 2014 eleitos para o domínio 1 (d1) abarcam as ações de promoção, prevenção e assistência relacionadas diretamente à pessoa idosa; atenção ao envelhecimento na prevenção de agravos e promoção da saúde; estratégias e ações em situação de violência contra a pessoa idosa; e atenção aos cuidadores de idosos. O domínio 2 (d2) agrupou 89 indicadores correspondentes às ações de rotina para pessoas com DCNT e estratégias de abordagem à não adesão ao tratamento; atenção programática, exames de rotina e medicamentos disponíveis para pessoas com hipertensão arterial e para pessoas com diabetes mellitus tipo II; e ações para o cuidado de pessoas acamadas. No domínio 3 (d3) foram agrupados 21 indicadores relacionados a infraestrutura, insumos e qualificação profissional que viabilizam a prevenção e a promoção da saúde na busca pelo envelhecimento ativo e saudável, além da rede de serviços para atenção à saúde do idoso no trabalho conjunto com a atenção primária. A distribuição dos serviços nos diferentes grupos (G1, G2 e G3) e o desempenho médio conforme cada domínio de análise pode ser observado na Tabela 1 .

Chama atenção que nos três domínios a maior parte dos serviços concentra-se no grupo 2 de desempenho, ainda que com variações entre as médias alcançadas. Os maiores valores foram obtidos no domínio de atenção às DCNT (d2), no qual também se observam as maiores médias.

No domínio 1 destaca-se que os serviços apresentaram as menores médias entre os grupos de menor desempenho. Quanto ao domínio 3, ressalta-se que o grupo 1 obteve nele sua menor média (51,0) dentre todos os domínios. Chama a atenção que a maioria dos serviços realiza menos da metade do conjunto de indicadores avaliados, compondo os grupos 2 (39,2; d2) e o 3 (30,2; d3). Vale destacar a menor diferença entre as médias dos grupos neste domínio, o que sugere que os serviços apresentam menor diferenciação em relação aos indicadores avaliados.

Nas tabelas 2 e 3 são apresentadas as frequências dos indicadores por domínio e por grupo de desempenho (G1, G2 e G3), permitindo aprofundar a compreensão das medidas de tendência central. As diferenças entre os grupos são significativas em 72,9% (113) dos 155 indicadores avaliados, apresentados na Tabela 2 . Os serviços pertencentes ao G1 apresentam altos percentuais de realização da maior parte das ações avaliadas; no entanto, mesmo eles não contemplam a totalidade para uma atenção integral à saúde do idoso e ao envelhecimento.

No domínio 2 são observadas as menores diferenças percentuais de realização entre os grupos de qualidade. A concentração de percentuais de resposta mais baixos situa-se entre os indicadores do domínio 3, focados nos equipamentos com os quais os serviços podem compartilhar ações e cuidados dirigidos aos idosos e promover formação continuada da equipe sobre a saúde do idoso – por exemplo, o Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS).

Na Tabela 3 destacam-se os indicadores que não apresentaram significância segundo o teste do qui-quadrado. Enquadram-se nessa situação 27% (42) dos 155 indicadores avaliados. Chama a atenção que a maioria deles concentra-se no domínio 3, no qual a não diferenciação entre os grupos se deve à disponibilidade de infraestrutura e, por outro lado, à falta de apoio da rede de serviços para atenção ao idoso na maior parte dos serviços.

A Tabela 4 traz os ajustes dos modelos de regressão linear simples (RLS) e múltipla (RLM) para os escores dos domínios para as variáveis de planejamento e avaliação em saúde que se mantiveram no modelo múltiplo final, ainda que outras possam ter sido ajustadas segundo o critério definido no método. Na análise das variáveis independentes que demonstraram relação com a diferenciação dos grupos de qualidade para o domínio 1 (d1), constata-se que a tipologia do serviço, os desdobramentos resultantes de avaliações e modificações induzidas por avaliações são diferenciais para compor os grupos com desempenho distinto.

Para o domínio 2 (d2), as variáveis independentes que refletem relação com a diferenciação dos grupos de qualidade estão relacionadas com a tipologia dos serviços, o uso dos dados epidemiológicos e com as modificações induzidas por avaliações, para formação dos grupos com melhores ou piores desempenhos. No domínio 3 (d3) as variáveis independentes que demonstram influência na formação dos distintos grupos de qualidade de desempenho para o conjunto de indicadores avaliados relacionam-se com as modificações induzidas por avaliações.

É importante destacar que o modelo de ajuste (r²) para cada um dos domínios demonstrou-se ótimo, fato corroborado por seus resultados: 0,82, 0,96 e 0,93, respectivamente.

DISCUSSÃO

Os resultados apontam para um melhor desempenho dos serviços de APS nas ações relacionadas às doenças crônicas não transmissíveis, coincidindo com resultados de outros estudos²²22. Van Olmen J, Marie KG, Christian D, Clovis KJ, Emery B, Maurits VP, et al. Content, participants and outcomes of three diabetes care programmes in three low and middle income countries. Prim Care Diabetes. 2015;9(3):196-202. https://doi.org/10.1016/j.pcd.2014.09.001
https://doi.org/10.1016/j.pcd.2014.09.00... , ²³23. Rabetti AC, Freitas SFT. Avaliação das ações em hipertensão arterial sistêmica na atenção básica. Rev Saude Publica. 2011;45(2):258-68. https://doi.org/10.1590/S0034-89102011005000007
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... e refletindo a indiferenciação com que os serviços cumprem o escopo de ações na atenção à saúde do idoso e ao envelhecimento. As ações de prevenção e promoção foram incorporadas em poucos serviços e de modo incompleto, e a maioria deles não conta com rede de apoio para desenvolvimento de trabalho conjunto, observando-se a inexistência de uma atenção integral à saúde do idoso na amostra estudada.

Tal fato é corroborado por um estudo descritivo realizado previamente pelos autores com análise das frequências de resposta desses serviços de atenção primária sobre os indicadores avaliados. Esse trabalho identificou que, por exemplo, poucos contam com grupo de apoio para cuidadores de idosos (8,2%), uso de protocolo para atendimento dos casos de violência contra o idoso (12,1%), registro com risco diferenciado de pessoas com condições crônicas (31,2%) e inclusão da saúde do idoso como tema de educação continuada para a equipe de profissionais (33,1%)¹¹11. Placideli N, Castanheira ERL. Atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em uma rede de serviços de Atenção Primária. Kairós Gerontol. 2017;20(2):247-69. https://doi.org/10.23925/2176-901X.2017v20i2p247-269
https://doi.org/10.23925/2176-901X.2017v... .

O envelhecimento e a longevidade estão fortemente associados ao desenvolvimento de doenças crônicas, pois na realidade envelhecer sem nenhuma doença crônica é muito mais uma exceção do que uma regra²⁴24. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção á saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis. 2013;23(4):1189-213. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... . Não se pode, entretanto, reduzir a velhice a um conjunto de adoecimentos nas ações desenvolvidas na APS.

Há um aparente consenso sobre a relevância de ações preventivas para o cuidado integral à saúde do adulto e principalmente do idoso; todavia, pode se observar que as práticas tendem a se restringir à assistência às DCNT de maior prevalência⁵5. Oliveira EB, Bozzetti MC, Hauser L, Duncan BB, Harzheim E. Avaliação da qualidade do cuidado a idosos nos serviços da rede pública de atenção primária à saúde de Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013;8(29):264-73. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)826... , ²⁴24. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção á saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis. 2013;23(4):1189-213. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... . Não se trata evidentemente de minimizar a importância da qualidade da assistência às pessoas com doenças crônicas, mas de destacar o quanto os idosos são principalmente abordados a partir da inserção nesse conjunto de agravos, que não inclui automaticamente os cuidados necessários a eles e ao envelhecimento.

De fato, as ações realizadas pelo programa HiperDia, instituídas desde 2002 pelo Ministério da Saúde em prol das pessoas com hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus²⁵25. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Plano de reorganização da atenção a hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: manual de hipertensão arterial e diabetes. Brasília, DF; 2002 [citado 15 maio 2015]. (Série C. Projetos, Progamas e Relatórios, 59). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/miolo2002.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , foram implementadas porque as doenças crônicas representam uma das principais demandas para seguimento contínuo nos serviços de APS. Entretanto, é necessário investir na melhoria da qualidade dessa atenção, pois os serviços ainda não executam plenamente o recomendado, como em relação às ações de exame periódico de fundo de olho ou de cuidados com os pés para as pessoas com diabetes, que ocorrem em um pequeno número dos serviços avaliados¹¹11. Placideli N, Castanheira ERL. Atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em uma rede de serviços de Atenção Primária. Kairós Gerontol. 2017;20(2):247-69. https://doi.org/10.23925/2176-901X.2017v20i2p247-269
https://doi.org/10.23925/2176-901X.2017v... .

É possível constatar neste estudo que as diretrizes de prevenção e promoção da saúde acabam não sendo implementadas na atenção aos idosos e ao envelhecimento, o que ocorre também com outras etapas do ciclo de vida e demandas de saúde²⁶26. Nasser MA, Nemes MIB, Andrade MC, Prado RR, Castanheira ERL. Avaliação na atenção primária paulista: ações incipientes em saúde sexual e reprodutiva. Rev Saude Publica. 2017;51:77. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051006711
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... , ²⁷27. Sanine PR, Zarili TFT, Nunes LO, Dias A, Castanheira ERL. Do preconizado à prática: oito anos de desafios para a saúde da criança em serviços de atenção primária no interior de São Paulo. Cad Saude Publica. 2018;34(6): e00094417. https://doi.org/10.1590/0102-311X00094417
https://doi.org/10.1590/0102-311X0009441... . Nesse sentido, o monitoramento da capacidade funcional dos idosos torna-se um indicador estratégico para os serviços de saúde²³23. Rabetti AC, Freitas SFT. Avaliação das ações em hipertensão arterial sistêmica na atenção básica. Rev Saude Publica. 2011;45(2):258-68. https://doi.org/10.1590/S0034-89102011005000007
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... , especialmente para os de atenção primária, que estão potencialmente instrumentalizados pela utilização de escalas para avaliação funcional e cognitiva, entre outras, disponibilizadas no Caderno de Atenção Básica nº 19².

Estudos sobre atenção ao idoso por serviços de atenção primária realizados no Rio de Janeiro (RJ)²⁸28. Motta LB, Aguiar AC, Caldas CP. Estratégia Saúde da Família e a atenção ao idoso: experiência em três municípios brasileiros. Cad Saude Publica. 2011;27(4):779-86. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000400017
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... e em Santos (SP)²⁹29. Costa MFBNA, Ciosak SI. Atenção integral na saúde do idoso no Programa Saúde da Família: visão dos profissionais de saúde. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(2):437-44. https://doi.org/10.1590/S0080-62342010000200028
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201000... concluíram que há uma grande desarticulação da rede de serviços de saúde de um modo geral e, especialmente, uma ausência de rede de atenção à saúde do idoso, o que dificulta suprir as necessidades de saúde dessa população. As associações entre o desempenho dos serviços na atenção aos idosos e a realização de atividades indicadoras do planejamento e avaliação local mostram a importância do gerenciamento do serviço na determinação do desempenho técnico das atividades programáticas. Particularmente, a fraqueza na incorporação e utilização de dados resultantes de processos avaliativos ressalta a necessidade de fortalecimento e melhoria das práticas de monitoramento e avaliação como subsídios para a reprogramação das ações técnicas de atenção, como as direcionadas à saúde do idoso e ao envelhecimento.

Devem-se reconhecer os limites de um estudo transversal, realizado em determinadas regiões de saúde e com uma amostra de conveniência, não permitindo generalização dos resultados. Entretanto, ele traz elementos significativos diante da lacuna de avaliações e a ausência de instrumentos dirigidos especificamente para avaliar a atenção aos idosos e ao envelhecimento. Nesse sentido, mostrou-se viável e factível o uso de um instrumento que não tem esse objeto como foco, mas como parte do conjunto diversificado de ações sob responsabilidade dos serviços de APS.

É necessário avançar na oferta de práticas voltadas aos idosos pelos serviços de APS que busquem enfrentar as demandas de saúde dessa população, visando compreender as necessidades advindas do envelhecimento e colaborar para que os indivíduos alcancem a velhice com independência, autonomia e produtividade²⁹29. Costa MFBNA, Ciosak SI. Atenção integral na saúde do idoso no Programa Saúde da Família: visão dos profissionais de saúde. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(2):437-44. https://doi.org/10.1590/S0080-62342010000200028
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201000... , pois a maioria das enfermidades crônicas que acometem os idosos têm na própria idade seu principal fator de risco²⁴24. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção á saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis. 2013;23(4):1189-213. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... . Um modelo contemporâneo com foco no envelhecimento, mas principalmente no idoso, precisa reunir um fluxo contínuo de ações de educação, promoção da saúde, prevenção de doenças evitáveis e postergação de agravos; para alcançar resultados positivos, é fundamental uma rede articulada, referenciada e com sistema de informação construído²⁴24. Veras RP, Caldas CP, Cordeiro HA. Modelos de atenção á saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção. Physis. 2013;23(4):1189-213. https://doi.org/10.1590/S0103-73312013000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201300... , ³⁰30. Veras RP, Caldas CP, Motta LB, Lima KC, et al. Integração e continuidade do cuidado em modelos de rede de atenção à saúde para idosos frágeis. Rev Saude Publica. 2014;48(2):357-65. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048004941
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... .

CONCLUSÕES

O desempenho da atenção integral ao idoso em serviços de atenção primária do SUS no estado de São Paulo mostrou-se incipiente. A incipiência é mais acentuada nas atividades de atenção para o envelhecimento saudável, enquanto as de tratamento de algumas doenças crônicas mostram desempenho relativamente melhor.

Foi possível a distinção de três grupos de serviços de desempenho decrescente segundo os três domínios da avaliação. O grupo intermediário, grupo 2, concentra a maioria dos serviços (aproximadamente 67%). O melhor grupo, grupo 1, é minoritário (aproximadamente 12%). O grupo de pior desempenho, grupo 3, concentra 31 serviços (20%) e mostra desempenho pior em todos os domínios, notadamente no de atenção ao envelhecimento saudável.

Os resultados indicam a necessidade de aprimoramento da atenção ao idoso em todos os domínios, ressaltando, porém, a urgência de investimento na melhoria do desempenho local e da rede de saúde na implementação efetiva das ações de atenção ao envelhecimento e idoso previstas nas diretrizes do Ministério da Saúde. Chama atenção também a precariedade de desempenho de vários serviços.

O quadro avaliativo desenvolvido foi capaz de caracterizar e diferenciar o desempenho atual da atenção ao idoso em serviços de APS e pode ser utilizado para o estabelecimento e disseminação de novos padrões normativos para a APS.

Referências bibliográficas

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