RESUMO

OBJETIVO:

Comparar os instrumentos Edmonton Frail Scale (EFS) e Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF-20) quanto ao grau de concordância e de correlação, bem como comparar modelos descritivos com variáveis associadas à fragilidade em idosos brasileiros comunitários.

MÉTODOS:

Estudo transversal, aninhado a uma coorte de base populacional e domiciliar. A amostragem na linha de base foi probabilística, por conglomerados, em dois estágios. No primeiro, utilizou-se como unidade amostral o setor censitário. No segundo, definiu-se o número de domicílios segundo a densidade populacional de indivíduos com idade ≥ a 60 anos. A estatística Kappa analisou a concordância, e o coeficiente de Pearson avaliou a correlação entre os instrumentos. Os fatores associados à fragilidade e ao alto risco de vulnerabilidade clínico-funcional foram identificados por análise múltipla de regressão de Poisson com variância robusta.

RESULTADOS:

A estatística Kappa foi 0,599, e o coeficiente de correlação de Pearson foi de 0,755 (p < 0,001). A prevalência da fragilidade foi de 28,2% pela EFS, e a prevalência do alto risco de vulnerabilidade clínico-funcional foi de 19,5% pelo IVCF-20. As variáveis associadas à fragilidade, após análise múltipla, em ambos os instrumentos, foram: idade igual ou superior a 80 anos, histórico de acidente vascular encefálico, polifarmácia, autopercepção negativa de saúde, queda nos últimos 12 meses e internação nos últimos 12 meses. Escolaridade inferior a quatro anos, doença osteoarticular e perda de peso foram associadas a fragilidade apenas pela EFS, enquanto possuir cuidador esteve associado a alto risco de vulnerabilidade clínico-funcional somente pelo IVCF-20.

CONCLUSÕES:

Embora as análises revelem concordância moderada e forte correlação positiva entre os instrumentos, a prevalência de fragilidade apontada é discrepante. O resultado destaca a necessidade de padronizar o instrumento para aferir a fragilidade em idosos comunitários.

DESCRITORES:
Idoso; Fragilidade, Epidemiologia; Reprodutibilidade dos Testes; Fatores de Risco; Inquéritos Epidemiológicos; Instrumentação

INTRODUÇÃO

Envolvendo uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos e sociais, a fragilidade em idosos é uma síndrome multidimensional, clinicamente reconhecível, que resulta da diminuição de reservas energéticas e de alterações relacionadas ao envelhecimento¹1. Xue QL. The frailty syndrome: definition and natural history. Clin Geriatr Med. 2011;27(1):1-15. https://doi.org/10.1016/j.cger.2010.08.009
https://doi.org/10.1016/j.cger.2010.08.0... ^–33. Morley JE, Vellas B, Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty Consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):392-7. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.022
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.... . Ela é geralmente observada em idosos que apresentam mudanças desproporcionais no estado de saúde após eventos estressores, levando à ocorrência de desfechos clínicos adversos, como comprometimento das atividades da vida diária, limitação física, quedas, hospitalização e até óbito²2. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752-62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62167-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62... ^,44. Cesari M, Prince M, Thiyagarajan JA, Carvalho IA, Bernabei R, Chan P, et al. Frailty: an emerging public health priority. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(3):188-92. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.016
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.... ^–66. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwée D, Habbig AK, Scafoglieri A, Jansen B, et al. Frailty and the prediction of negative health outcomes: a meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(12):1163.e1-1163.e17. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.010
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.... .

A prevalência da fragilidade deve aumentar consideravelmente com a dinâmica populacional esperada para os próximos anos²2. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752-62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62167-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62... ^,44. Cesari M, Prince M, Thiyagarajan JA, Carvalho IA, Bernabei R, Chan P, et al. Frailty: an emerging public health priority. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(3):188-92. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.016
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.... . Identificar idosos frágeis ou em risco de fragilização é prioridade em saúde pública. Intervenções apropriadas subsequentes são necessárias para reverter a gravidade do quadro ou, em caso de pacientes cuja condição é irreversível, reduzir desfechos adversos⁷7. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014;9:43341. https://doi.org/10.2147/CIA.S45300
https://doi.org/10.2147/CIA.S45300... .

A Avaliação Geriátrica Abrangente é a mais adequada estratégia para detectar e classificar o idoso frágil³3. Morley JE, Vellas B, Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty Consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):392-7. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.022
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.... ^,44. Cesari M, Prince M, Thiyagarajan JA, Carvalho IA, Bernabei R, Chan P, et al. Frailty: an emerging public health priority. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(3):188-92. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.016
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.... ^,88. Clegg A. Rogers L, Young J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review. Age Ageing. 2015;44(1):148-52. http://doi:10.1093/ageing/afu157
http://doi:10.1093/ageing/afu157... . Por meio dela, consegue-se identificar condições que comprometem a saúde do paciente e criar um plano de gestão para abordá-las⁴4. Cesari M, Prince M, Thiyagarajan JA, Carvalho IA, Bernabei R, Chan P, et al. Frailty: an emerging public health priority. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(3):188-92. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.016
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.... ^,99. Lacas A, Rockwood K. Frailty in primary care: a review of its conceptualization and implications for practice. BMC Med. 2012;10:4. https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-4
https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-4... . Todavia, essa avaliação especializada é considerada complexa e dispendiosa, especialmente quando aplicada sem distinção em idosos comunitários³3. Morley JE, Vellas B, Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty Consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):392-7. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.022
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.... ^,88. Clegg A. Rogers L, Young J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review. Age Ageing. 2015;44(1):148-52. http://doi:10.1093/ageing/afu157
http://doi:10.1093/ageing/afu157... ^,99. Lacas A, Rockwood K. Frailty in primary care: a review of its conceptualization and implications for practice. BMC Med. 2012;10:4. https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-4
https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-4... .

O desafio de encontrar outras formas de identificar a fragilidade no contexto comunitário precisa ser enfrentado, pois o custo da atenção ao idoso assistido em local inadequado é muito elevado. É fundamental encaminhar o paciente ao local adequado de assistência, conforme a necessidade apresentada. Vários instrumentos simples, de rastreio rápido, foram desenvolvidos⁵5. Dent E, Kowal P, Hoogendijk EO. Frailty measurement in research and clinical practice: a review. Eur J Intern Med. 2016;31:3-10. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.03.007
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.03.0... ^,1010. Bouillon K, Kivimaki M, Hamer M, Sabia S, Fransson EI, Singh-Manoux A, et al. Measures of frailty in population-based studies: an overview. BMC Geriatr. 2013;13:64. https://doi.org/10.1186/1471-2318-13-64
https://doi.org/10.1186/1471-2318-13-64... ^,1111. Vries NM, Staal JB, Ravensberg CD, Hobbelen JS, Olde-Rikkert MG, Nijhuis-van der Sanden MW. Outcome instruments to measure frailty: a systematic review. Ageing Res Rev. 2011;10(1):104-14. http://doi.org/10.1016/j.arr.2010.09.001
http://doi.org/10.1016/j.arr.2010.09.001... , e é difícil escolher dentre eles, uma vez que não há medida-padrão para a fragilidade⁵5. Dent E, Kowal P, Hoogendijk EO. Frailty measurement in research and clinical practice: a review. Eur J Intern Med. 2016;31:3-10. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.03.007
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.03.0... . Além disso, a confiabilidade e a validade da maioria desses instrumentos não foram avaliadas⁵5. Dent E, Kowal P, Hoogendijk EO. Frailty measurement in research and clinical practice: a review. Eur J Intern Med. 2016;31:3-10. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.03.007
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.03.0... ^,1010. Bouillon K, Kivimaki M, Hamer M, Sabia S, Fransson EI, Singh-Manoux A, et al. Measures of frailty in population-based studies: an overview. BMC Geriatr. 2013;13:64. https://doi.org/10.1186/1471-2318-13-64
https://doi.org/10.1186/1471-2318-13-64... .

Dentre os instrumentos que seguem as melhores práticas no desenvolvimento de medidas complexas, está a Edmonton Frail Scale (EFS)¹⁰10. Bouillon K, Kivimaki M, Hamer M, Sabia S, Fransson EI, Singh-Manoux A, et al. Measures of frailty in population-based studies: an overview. BMC Geriatr. 2013;13:64. https://doi.org/10.1186/1471-2318-13-64
https://doi.org/10.1186/1471-2318-13-64... , proposta clínica de fácil manuseio e aplicação, inclusive por profissionais não especializados em geriatria ou gerontologia¹²12. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-9. https://doi.org/10.1093/ageing/afl041
https://doi.org/10.1093/ageing/afl041... ^,1313. Fabrício-Wehbe SCC, Schiaveto FV, Vendrusculo TRP, Haas VJ, Dantas RAS, Rodrigues RAP. Adaptação cultural e validade da Edmonton Frail Scale - EFS em uma amostra de idosos brasileiros. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2009;17(6):1043-9. https://doi.org/10.1590/S0104-11692009000600018
https://doi.org/10.1590/S0104-1169200900... . Recentemente, no Brasil, foi desenvolvido também o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF-20), com alto grau de validade e confiabilidade¹⁴14. Moraes EN, Carmo JA, Moraes FL, Azevedo RS, Machado CJ, Montilla DER. Clinical-Functional Vulnerability Index-20 (IVCF-20): rapid recognition of frail older adults. Rev Saude Publica. 2016;50:81. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006963
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20160... , mas ainda pouco utilizado por pesquisadores e profissionais da saúde.

A EFS e o IVCF-20 ainda não foram empregados simultaneamente em uma mesma população de idosos comunitários, e foram poucos os estudos que compararam esses instrumentos com outros de mesma finalidade¹⁵15. Chang CI, Chan DC, Kuo KN, Hsiung CA, Chen CY, Ching-I. Prevalence and correlates of geriatric frailty in a northern Taiwan community. J Formos Med Assoc. 2011;110(4):247-57. https://doi.org/10.1016/S0929-6646(11)60037-5
https://doi.org/10.1016/S0929-6646(11)60... ^–2020. Ramírez Ramírez JU, Cadena Sanabria MO, Ochoa ME. Aplicación de la Escala de Fragilidad de Edmonton en población colombiana. Comparación con los criterios de Fried. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017;52(6):322-5. https://doi.org/10.1016/j.regg.2017.04.001
https://doi.org/10.1016/j.regg.2017.04.0... . A comparação entre dois testes permite investigar evidências de validade convergente, isto é, o grau de concordância entre os construtos medidos. Assumindo o pressuposto de que ambos os instrumentos avaliam o mesmo construto e foram igualmente validados a partir da Avaliação Geriátrica Abrangente, espera-se elevado grau de correlação. O presente estudo tem por objetivo comparar os instrumentos EFS e IVCF-20 quanto ao grau de concordância e de correlação, bem como comparar modelos descritivos com variáveis associadas à fragilidade em idosos brasileiros comunitários.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal aninhado a uma coorte de base populacional, realizado com idosos comunitários. A pesquisa foi desenvolvida no município de Montes Claros, norte de Minas Gerais, Brasil. A cidade conta com uma população de aproximadamente 400 mil habitantes e é o principal polo urbano de sua região.

O processo de amostragem na linha de base do estudo, ocorrido entre maio e julho de 2013, foi probabilístico, por conglomerados e em dois estágios. No primeiro estágio, utilizou-se como unidade amostral o setor censitário. No segundo, definiu-se o número de domicílios segundo a densidade populacional de indivíduos com idade maior ou igual a 60 anos.

Os dados da pesquisa referem-se à primeira onda do estudo e foram coletados entre os meses de novembro de 2016 e fevereiro de 2017. Nessa etapa, a residência de todos os idosos entrevistados na linha de base foi considerada elegível para a nova entrevista. Conforme orientação dos instrumentos de coleta de dados, as perguntas do questionário foram respondidas com o auxílio de familiares ou acompanhantes para os idosos incapazes de responder¹²12. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-9. https://doi.org/10.1093/ageing/afl041
https://doi.org/10.1093/ageing/afl041... ^–1414. Moraes EN, Carmo JA, Moraes FL, Azevedo RS, Machado CJ, Montilla DER. Clinical-Functional Vulnerability Index-20 (IVCF-20): rapid recognition of frail older adults. Rev Saude Publica. 2016;50:81. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006963
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20160... .

A EFS avalia nove domínios (cognição, estado de saúde, independência funcional, suporte social, uso de medicamento, nutrição, humor, continência urinária e desempenho funcional), distribuídos em 11 itens com pontuação que varia de 0 a 17. O escore final de 0 a 4 indica que não há presença de fragilidade; 5 e 6 definem o idoso como aparentemente vulnerável para fragilidade; 7 e 8, com fragilidade leve; 9 e 10, com fragilidade moderada; e 11 ou mais pontos, fragilidade severa¹²12. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-9. https://doi.org/10.1093/ageing/afl041
https://doi.org/10.1093/ageing/afl041... ^,1313. Fabrício-Wehbe SCC, Schiaveto FV, Vendrusculo TRP, Haas VJ, Dantas RAS, Rodrigues RAP. Adaptação cultural e validade da Edmonton Frail Scale - EFS em uma amostra de idosos brasileiros. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2009;17(6):1043-9. https://doi.org/10.1590/S0104-11692009000600018
https://doi.org/10.1590/S0104-1169200900... .

O IVCF-20 é um instrumento multidimensional com 20 itens de avaliação que abrangem oito condições preditoras de declínio clínico-funcional do idoso (idade, autopercepção da saúde, incapacidades funcionais, cognição, humor, mobilidade, comunicação e comorbidades múltiplas)¹⁴14. Moraes EN, Carmo JA, Moraes FL, Azevedo RS, Machado CJ, Montilla DER. Clinical-Functional Vulnerability Index-20 (IVCF-20): rapid recognition of frail older adults. Rev Saude Publica. 2016;50:81. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006963
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20160... . A pontuação varia de 0 a 40. O escore final de 0 a 6 pontos indica idoso com baixo risco de vulnerabilidade clínico-funcional; de 7 a 14, moderado risco; e 15 ou mais, alto risco, potencialmente frágil²¹21. Moraes EN, Moraes FL. Avaliação multidimensional do idoso. 5.ed. Belo Horizonte, MG: Folium; 2016. (Coleção Guia de Bolso em Geriatria e Gerontologia, 1)..

Os resultados das variáveis dependentes foram dicotomizados em dois níveis: sem fragilidade (escore final ≤ 6) e com fragilidade (escore final > 6), segundo a EFS, e sem fragilidade (escore final < 15) e com fragilidade (escore final ≥ 15) segundo a avaliação do IVCF-20. As variáveis independentes estudadas foram igualmente dicotomizadas: sexo, faixa etária (até 79 anos ou ≥ 80 anos), situação conjugal (com ou sem companheiro), arranjo familiar (residir sozinho ou acompanhado), escolaridade (até quatro anos de estudo ou mais que quatro anos de estudo), alfabetização (sabe ler ou não), renda própria (sim ou não), renda familiar mensal (até um salário mínimo ou mais que um salário mínimo), presença ou ausência de morbidades crônicas autorreferidas (hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença cardíaca, doença osteoarticular, neoplasia, acidente vascular encefálico), polifarmácia (sim ou não) e autopercepção de saúde, avaliada por meio da questão “Como o(a) sr.(a). classificaria seu estado de saúde?”, cujas respostas possíveis eram “muito bom”, “bom”, “regular”, “ruim” ou “muito ruim”.

Assumiu-se como percepção positiva da saúde as respostas “muito bom” e “bom”, enquanto as respostas “regular”, “ruim” e “muito ruim” foram classificadas como percepção negativa da saúde²²22. Silva RJS, Smith-Menezes A, Tribess S, Rómo-Perez V, Virtuoso Júnior JS. Prevalência e fatores associados à percepção negativa da saúde em pessoas idosas no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2012;15(1):49-62. https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000100005
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201200... ^,2323. Medeiros SM, Silva LSR, Carneiro JA, Ramos GCF, Barbosa ATF, Caldeira AP. Fatores associados à autopercepção negativa da saúde entre idosos não institucionalizados de Montes Claros, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(11):3377-86. https://doi.org/10.1590/1413-812320152111.18752015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015211... . Avaliaram-se ainda: perda de peso autorreferida nos últimos três meses (sim ou não), presença de cuidador (sim ou não), queda nos últimos 12 meses (sim ou não) e internação nos últimos 12 meses (sim ou não).

Em ambas as escalas, análises bivariadas foram realizadas para identificar fatores associados à variável-resposta, por meio do teste qui-quadrado. Utilizou-se a regressão de Poisson, com variância robusta, para calcular as razões de prevalência (RP) ajustadas, considerando as variáveis independentes associadas à fragilidade na análise bivariada, até o nível de significância de 20% (p < 0,20). As análises foram realizadas separadamente para cada instrumento.

Para verificar a concordância entre os instrumentos EFS e IVCF-20, considerando a dicotomização da fragilidade (frágil × não frágil), foi aplicada a estatística Kappa, interpretada conforme Landis e Koch²⁴24. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-74. https://doi.org/10.2307/2529310
https://doi.org/10.2307/2529310... . Avaliou-se a correlação entre os instrumentos por meio do coeficiente de Pearson²⁵25. Figueiredo Filho DB, Silva Júnior JA. Desvendando os mistérios do Coeficiente de Correlação de Pearson (r). Rev Política Hoje. 2009;18(1):115-46., considerando os escores totais. Para todas as análises, definiu-se um nível de significância final de 5% (p < 0,05). As informações foram analisadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0 (SPSS for Windows, Chicago, EUA).

Os participantes foram orientados sobre o estudo e apresentaram sua anuência com a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros aprovou o projeto por meio do Parecer Consubstanciado n° 1.629.395.

RESULTADOS

Dentre os 685 idosos avaliados no ano-base, 92 se recusaram a participar da segunda fase do estudo, 78 mudaram de residência e não foram localizados, 67 não foram encontrados no domicílio após três visitas e 54 haviam falecido. Logo, participaram da pesquisa 394 idosos comunitários. Predominou a faixa etária entre 60 e 79 anos, representando 76,6% da amostra, com média de 73,9 anos (DP = 7,9).

Dos idosos, 66,8% eram do sexo feminino, 50,6% residiam sem companheiro, e 74,9% tinham até quatro anos de estudo; 88,3% não tinham um cuidador, 71,3% eram hipertensos, e 48% relataram doenças osteoarticulares. As características do grupo avaliado são apresentadas na Tabela 1, que mostra também os resultados das análises bivariadas.

A prevalência da fragilidade foi de 28,2% pela EFS, e a prevalência do alto risco de vulnerabilidade clínico-funcional pelo IVCF-20 (equivalente à fragilidade no EFS) foi de 19,5%. A Tabela 2 mostra a distribuição de frequência dos componentes da EFS, e a Tabela 3 do IVCF-20.

Na EFS, 190 idosos (48,2%) foram identificados como sem fragilidade, 93 (23,6%) como aparentemente vulneráveis, 74 (18,8%) apresentavam fragilidade leve, 32 (8,1%) fragilidade moderada, e 5 idosos (1,3%) fragilidade severa. No IVCF-20, 207 idosos (52,5%) foram classificados como robustos, ou com baixo risco de fragilidade, 110 (28,0%) apresentaram risco moderado de vulnerabilidade clínico-funcional, e 77 (19,5%) alto risco.

A estatística Kappa revelou índice de concordância de 0,599 entre os instrumentos (Tabela 4). O coeficiente de correlação de Pearson entre os valores da EFS e do IVCF-20 foi 0,755 (p < 0,001).

Após análise múltipla, as variáveis que se mantiveram estatisticamente associadas à fragilidade, em ambos os instrumentos, foram: idade igual ou superior a 80 anos, história de acidente vascular encefálico, polifarmácia, autopercepção negativa de saúde, registro de queda e internação nos últimos 12 meses. Escolaridade inferior a quatro anos, doença osteoarticular e perda de peso foram associadas à fragilidade apenas pela EFS, enquanto ter cuidador esteve associado a maior risco de fragilidade apenas no IVCF-20 (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A comparação entre EFS e IVCF-20 mostrou concordância moderada e forte correlação positiva. A prevalência de fragilidade em idosos comunitários foi maior na EFS. Fatores demográficos, sociais, econômicos e relacionados a morbidades, bem como a utilização de serviços de saúde, influenciaram a fragilidade em idosos comunitários, mas a diferença na identificação dessas variáveis pelos instrumentos foi pequena.

A semelhança e a relevância dos principais componentes justificam a concordância moderada entre os instrumentos. Ambas as escalas avaliam cognição, independência funcional, humor e condições de saúde (ou presença de morbidades). De forma particular, a EFS avalia ainda suporte social, medicação, nutrição, continência urinária e desempenho funcional, enquanto o IVCF-20 contempla idade, autopercepção da saúde, mobilidade e comunicação¹²12. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-9. https://doi.org/10.1093/ageing/afl041
https://doi.org/10.1093/ageing/afl041... ^–1414. Moraes EN, Carmo JA, Moraes FL, Azevedo RS, Machado CJ, Montilla DER. Clinical-Functional Vulnerability Index-20 (IVCF-20): rapid recognition of frail older adults. Rev Saude Publica. 2016;50:81. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006963
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20160... .

Os resultados deste estudo diferem dos apresentados em revisão sistemática e metanálise de estudos conduzidos na América Latina e no Caribe²⁶26. Da Mata FAF, Pereira PPS, Andrade KRC, Figueiredo ACMG, Silva MT, Pereira MG. Prevalence of frailty in Latin America and the Caribbean: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(8):e0160019. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160019
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... , em que a prevalência de fragilidade em idosos comunitários brasileiros, identificada pela EFS, foi de 35,8%, com IC95% 30,6–41,2²⁶26. Da Mata FAF, Pereira PPS, Andrade KRC, Figueiredo ACMG, Silva MT, Pereira MG. Prevalence of frailty in Latin America and the Caribbean: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(8):e0160019. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160019
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... . Quanto ao IVCF-20, embora já tenha sido validado no Brasil, faltam estudos de base populacional que o tenham aplicado¹⁴14. Moraes EN, Carmo JA, Moraes FL, Azevedo RS, Machado CJ, Montilla DER. Clinical-Functional Vulnerability Index-20 (IVCF-20): rapid recognition of frail older adults. Rev Saude Publica. 2016;50:81. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006963
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20160... .

O ponto de corte pode explicar a diferença das prevalências encontradas nos dois instrumentos. Nesse sentido, o ponto de corte estabelecido para o ICVF-20 define menos idosos em um processo de triagem para avaliação especializada, identificando idosos com maiores necessidades, o que é positivo para a relação custo-benefício, pois é grande o custo da avaliação geriátrica ampla. Na atenção primária, essa é uma oportunidade de otimizar recursos, considerando que nem sempre há serviços de atenção especializada disponíveis.

A diferença entre alguns componentes das duas escalas também pode justificar a discrepância entre as prevalências. Enquanto a EFS inclui o componente “suporte social”, o IVCF-20 engloba “idade” e “comunicação”. Além disso, componentes semelhantes são abordados de maneira diferente. A EFS utiliza o teste do desenho do relógio para avaliar a “cognição”, e o IVCF-20 aborda a memória por meio da evocação de palavras. O teste do desenho do relógio exige conhecimento de números, e o baixo índice de escolaridade entre os idosos brasileiros pode comprometer o resultado. Portanto, o baixo desempenho nesse teste, que aumenta a prevalência de fragilidade, pode estar relacionado a dificuldades não necessariamente ligadas a um déficit cognitivo¹³13. Fabrício-Wehbe SCC, Schiaveto FV, Vendrusculo TRP, Haas VJ, Dantas RAS, Rodrigues RAP. Adaptação cultural e validade da Edmonton Frail Scale - EFS em uma amostra de idosos brasileiros. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2009;17(6):1043-9. https://doi.org/10.1590/S0104-11692009000600018
https://doi.org/10.1590/S0104-1169200900... .

A avaliação do “estado de saúde” pela EFS inclui internações nos últimos 12 meses, enquanto o ICVF-20, no componente “comorbidades múltiplas”, considera internações nos últimos seis meses. Quanto à “independência funcional”, ou “incapacidade funcional”, há diferenças entre os instrumentos: preparar refeição/cozinhar, locomover-se de um lugar a outro, usar o telefone, lavar roupa e tomar remédios estão presentes na EFS; lavar louça e tomar banho estão presentes no IVCF-20.

A EFS aborda, no componente “uso de medicamento”, a condição de esquecer de tomar remédios, não considerada no IVCF-20. No componente “desempenho funcional” da EFS, o teste “levante e ande” cronometrado tem distância aproximada de três metros e tempo percorrido estratificado em “0 a 10 segundos”, “11 a 20 segundos” e “maior que 20 segundos”. O IVCF-20, por sua vez, avalia se o tempo gasto no teste de velocidade da marcha em quatro metros é ou não superior a cinco segundos.

O IVCF-20 ainda difere da EFS ao incluir o componente “mobilidade”, que avalia a capacidade de elevar os braços acima do ombro, manusear ou segurar pequenos objetos, Índice de Massa Corporal, circunferência da panturrilha, dificuldade para caminhar capaz de impedir atividades cotidianas, quedas no último ano e incontinência fecal. O instrumento aborda também a polipatologia no componente “comorbidades múltiplas”.

Percebe-se, portanto, que a diversidade de características dos instrumento influencia a prevalência da fragilidade em idosos. Um estudo de revisão sistemática²⁷27. Xie B, Larson JL, Gonzalez R, Pressler SJ, Lustig C, Arslanian-Engoren C. Components and indicators of frailty measures: a literature review. J Frailty Aging. 2017;6(2):76-82. https://doi.org/10.14283/jfa.2017.11
https://doi.org/10.14283/jfa.2017.11... concluiu que componentes de fragilidade e indicadores correspondentes variam consideravelmente a depender do método utilizado pelo instrumento. Constata-se ainda que falta consenso sobre quais elementos devem ser considerados para predizer a fragilidade e, por conseguinte, aumentar a precisão no diagnóstico dessa condição²⁷27. Xie B, Larson JL, Gonzalez R, Pressler SJ, Lustig C, Arslanian-Engoren C. Components and indicators of frailty measures: a literature review. J Frailty Aging. 2017;6(2):76-82. https://doi.org/10.14283/jfa.2017.11
https://doi.org/10.14283/jfa.2017.11... .

Os resultados do presente estudo mostram associação entre idade avançada e fragilidade, independentemente do instrumento. Já a associação com baixa escolaridade foi identificada apenas pela EFS. Outros estudos que compararam instrumentos¹⁵15. Chang CI, Chan DC, Kuo KN, Hsiung CA, Chen CY, Ching-I. Prevalence and correlates of geriatric frailty in a northern Taiwan community. J Formos Med Assoc. 2011;110(4):247-57. https://doi.org/10.1016/S0929-6646(11)60037-5
https://doi.org/10.1016/S0929-6646(11)60... ^,1818. García-Peña C, Ávila-Funes JA, Dent E, Gutiérrez-Robledo L, Pérez-Zepeda M. Frailty prevalence and associated factors in the Mexican Health and Aging Study: a comparison of the Frailty Index and the phenotype. Exp Gerontol. 2016;79:55-60. https://doi.org/10.1016/j.exger.2016.03.016
https://doi.org/10.1016/j.exger.2016.03.... também perceberam essa associação da fragilidade com aumento da idade e menor nível de escolaridade. Na Holanda, investigação longitudinal identificou, além da relação com baixa escolaridade, a associação entre baixa renda e fragilidade²⁸28. Herr M, Robine JM, Pinot J, Arvieu JJ, Ankri J. Polypharmacy and frailty: prevalence, relationship, and impact on mortality in a French sample of 2350 old people. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24(6):637-46. https://doi.org/10.1002/pds.3772
https://doi.org/10.1002/pds.3772... .

O histórico de acidente vascular encefálico e quedas – fatores associados à fragilidade em ambos os instrumentos –, assim como a doença osteoarticular identificada pela EFS, está em consonância com outros estudos⁴4. Cesari M, Prince M, Thiyagarajan JA, Carvalho IA, Bernabei R, Chan P, et al. Frailty: an emerging public health priority. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(3):188-92. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.016
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2015.12.... ^,66. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwée D, Habbig AK, Scafoglieri A, Jansen B, et al. Frailty and the prediction of negative health outcomes: a meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(12):1163.e1-1163.e17. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.010
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.... ^,77. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014;9:43341. https://doi.org/10.2147/CIA.S45300
https://doi.org/10.2147/CIA.S45300... ^,1515. Chang CI, Chan DC, Kuo KN, Hsiung CA, Chen CY, Ching-I. Prevalence and correlates of geriatric frailty in a northern Taiwan community. J Formos Med Assoc. 2011;110(4):247-57. https://doi.org/10.1016/S0929-6646(11)60037-5
https://doi.org/10.1016/S0929-6646(11)60... . A doença osteoarticular e as sequelas do acidente vascular encefálico geram limitação funcional, comprometendo a realização de atividades básicas, instrumentais e avançadas antes desempenhadas sem restrições, e o risco de queda aumenta.

Os dois instrumentos também encontraram associação entre polifarmácia e fragilidade, resultado destacado no consenso sobre essa condição³3. Morley JE, Vellas B, Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty Consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):392-7. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.022
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.03.... e também encontrado por outros autores¹⁵15. Chang CI, Chan DC, Kuo KN, Hsiung CA, Chen CY, Ching-I. Prevalence and correlates of geriatric frailty in a northern Taiwan community. J Formos Med Assoc. 2011;110(4):247-57. https://doi.org/10.1016/S0929-6646(11)60037-5
https://doi.org/10.1016/S0929-6646(11)60... ^,2828. Herr M, Robine JM, Pinot J, Arvieu JJ, Ankri J. Polypharmacy and frailty: prevalence, relationship, and impact on mortality in a French sample of 2350 old people. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24(6):637-46. https://doi.org/10.1002/pds.3772
https://doi.org/10.1002/pds.3772... ^,2929. Saum KU, Schöttker B, Meid AD, Holleczek B, Haefeli WE, Hauer K, et al. Is polypharmacy associated with frailty in older people? Results from the ESTHER Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(2):e27-e32. https://doi.org/10.1111/jgs.14718
https://doi.org/10.1111/jgs.14718... . Estudo francês, por exemplo, verificou efeitos independentes e combinados da polifarmácia e da fragilidade no risco de mortalidade em idosos²⁸28. Herr M, Robine JM, Pinot J, Arvieu JJ, Ankri J. Polypharmacy and frailty: prevalence, relationship, and impact on mortality in a French sample of 2350 old people. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24(6):637-46. https://doi.org/10.1002/pds.3772
https://doi.org/10.1002/pds.3772... . Essa vulnerabilidade pode ser explicada pelas peculiaridades farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos medicamentos no organismo em processo de envelhecimento, bem como pelos potenciais efeitos adversos da interação medicamentosa.

Os dois instrumentos evidenciaram ainda associação da fragilidade com autopercepção negativa de saúde, indicador que incorpora tanto componentes físicos, cognitivos e emocionais como aspectos relacionados ao bem-estar e à satisfação com a própria vida²²22. Silva RJS, Smith-Menezes A, Tribess S, Rómo-Perez V, Virtuoso Júnior JS. Prevalência e fatores associados à percepção negativa da saúde em pessoas idosas no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2012;15(1):49-62. https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000100005
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201200... ^,2323. Medeiros SM, Silva LSR, Carneiro JA, Ramos GCF, Barbosa ATF, Caldeira AP. Fatores associados à autopercepção negativa da saúde entre idosos não institucionalizados de Montes Claros, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(11):3377-86. https://doi.org/10.1590/1413-812320152111.18752015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015211... ^,3030. Pagotto V, Bachion MM, Silveira EA. Autoavaliação da saúde por idosos brasileiros: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(4):302-10.. Trata-se de medida, portanto, capaz de predizer mortalidade, declínio da capacidade funcional e fragilidade em idosos.

A EFS encontrou também associação entre fragilidade e relato de perda de peso. O estado nutricional comprometido é um sinal importante da fragilidade em idosos, e a intervenção nutricional é uma modalidade não farmacológica capaz de corrigir a deficiência de macro e micronutrientes e, consequentemente, evitar a perda de peso que pode levar à síndrome da fragilidade⁷7. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014;9:43341. https://doi.org/10.2147/CIA.S45300
https://doi.org/10.2147/CIA.S45300... .

A associação entre a fragilidade e a presença do cuidador foi identificada somente pelo IVCF-20. É provável que se trate de uma situação de causalidade reversa, isto é: o idoso frágil necessita da presença de um cuidador para auxiliá-lo nas atividades demandadas diariamente⁷7. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014;9:43341. https://doi.org/10.2147/CIA.S45300
https://doi.org/10.2147/CIA.S45300... ^,99. Lacas A, Rockwood K. Frailty in primary care: a review of its conceptualization and implications for practice. BMC Med. 2012;10:4. https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-4
https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-4... ^,1919. Harmand MGC, Meillon C, Bergua V, Teguo MT, Dartigues JF, Avila-Funes JA, et al. Comparing the predictive value of three definitions of frailty: results from the Three-City Study. Arch Gerontol Geriatr. 2017;72:153-63. https://doi.org/10.1016/j.archger.2017.06.005
https://doi.org/10.1016/j.archger.2017.0... . Assim, a demanda ou a presença de um cuidador seriam marcadores de fragilidade já existente.

A internação hospitalar se mostrou associada à fragilidade nos dois instrumentos, resultado também destacado em metanálise⁶6. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwée D, Habbig AK, Scafoglieri A, Jansen B, et al. Frailty and the prediction of negative health outcomes: a meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(12):1163.e1-1163.e17. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.010
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.... . Embora a presença de doenças crônicas não seja necessariamente acompanhada de fragilidade, episódios agudos de determinadas enfermidades ou exacerbação de condições crônicas podem aumentar o risco de eventos adversos à saúde⁷7. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014;9:43341. https://doi.org/10.2147/CIA.S45300
https://doi.org/10.2147/CIA.S45300... , resultando em fragilidade no idoso e, consequentemente, em desfecho clínico desfavorável, como hospitalização²2. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752-62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62167-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62... ^,66. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwée D, Habbig AK, Scafoglieri A, Jansen B, et al. Frailty and the prediction of negative health outcomes: a meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(12):1163.e1-1163.e17. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.010
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.... . Ademais, a internação, por qualquer causa, gera importantes mudanças no cotidiano do idoso.

Comparar instrumentos capazes de detectar a fragilidade em idosos comunitários pode contribuir para a busca de uma ferramenta que possa ser aplicada sobretudo no primeiro nível de atenção à saúde e em locais com poucos profissionais especializados em geriatria. As escalas utilizadas mostraram-se similares na identificação de fatores associados ou marcadores de fragilidade, apesar de suas peculiaridades. Ambas podem ser úteis às equipes de saúde ao destacar os componentes que mais interferem na fragilização e identificar idosos que demandam assistência especializada. Em um contexto de poucos recursos, o IVCF-20 parece ser mais útil, por identificar um menor número de pacientes a serem encaminhados para avaliação geriátrica ampla.

O presente estudo apresenta algumas limitações. A principal delas é a não realização de uma Avaliação Geriátrica Abrangente, que permitiria outras análises simultâneas dos dois instrumentos. Todavia, esse procedimento já foi realizado previamente, na validação dos dois instrumentos, de forma separada. Como este é um estudo transversal, não é possível estabelecer relações de causalidade. Deve-se ponderar ainda que alguns componentes de ambos os instrumentos são autorrelatados e dependem da memória do idoso entrevistado ou de seu cuidador. Contudo, cabe ressaltar que o trabalho teve amostra aleatória representativa de idosos comunitários cuidadosamente avaliados por meio de instrumentos já validados e confiáveis.

CONCLUSÕES

Embora os instrumentos EFS e IVCF-20 tenham apresentado concordância moderada e forte correlação positiva, bem como características similares para identificar associações, a prevalência de fragilidade apontada se mostrou discrepante. Esse resultado destaca a necessidade de padronizar o instrumento de aferição da fragilidade em idosos comunitários.

Referências bibliográficas

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Histórico