RESUMO

OBJETIVO

Investigar as inter-relações entre fatores sociodemográficos, comportamentais e clínicos associados à elevação da pressão arterial em adultos.

MÉTODOS

Utilizaram-se dados de um estudo transversal de base populacional. Foi desenvolvido um modelo hipotético em que condição socioeconômica, consumo de frutas e vegetais, adiposidade e pressão arterial foram tratadas como variáveis latentes, e idade, sexo, glicemia, atividade física, tabagismo, consumo de álcool e controle da hipertensão arterial (HA) foram tratadas como variáveis observadas. Utilizou-se a modelagem de equação estrutural para ajustar o modelo final.

RESULTADOS

Participaram do estudo 808 indivíduos, com idade média de 44,2 anos (DP = 17,8), sendo 52,7% do sexo feminino. Verificou-se que a idade exerceu efeito positivo sobre pressão arterial (β = 0,39), adiposidade (β = 0,44), glicemia (β = 0,26) e tabagismo (β = 0,30), e efeito negativo sobre atividade física (β = -0,17) e consumo de álcool (β = -0,09). O sexo masculino mostrou-se associado positivamente com a pressão arterial (β = 0,13), com o tabagismo (β = 0,28) e com o consumo de bebida alcoólica (β = 0,18). A adiposidade teve efeito positivo sobre a pressão arterial (β = 0,23) e a glicemia (β = 0,16), o consumo de álcool produziu efeito positivo sobre a adiposidade (β = 0,09), o consumo de frutas e vegetais exerceu efeito negativo sobre a pressão arterial (β = -0,11), e a condição socioeconômica teve efeito positivo sobre o consumo de frutas e vegetais (β = 0,47). O modelo estrutural foi ajustado pela variável controle médico da hipertensão, que apresentou efeito negativo sobre a pressão arterial (β = -0,10).

CONCLUSÕES

Os resultados sugerem que o aumento da idade se associa ao aumento da pressão arterial, adiposidade, glicemia e tabagismo, assim como com a redução da atividade física e consumo de álcool. O sexo masculino associou-se com aumento da pressão arterial e maior uso de bebida alcoólica e cigarros. A adiposidade correlaciona-se ao aumento da pressão arterial e da glicemia, enquanto maior consumo de álcool associa-se com aumento da adiposidade e maior consumo de frutas e vegetais, assim como o controle ativo da hipertensão, correlaciona-se com redução da pressão arterial. A melhor condição socioeconômica mostrou-se associada com maior consumo de frutas e vegetais.

Adulto; Pessoa de Meia-Idade; Hipertensão, epidemiologia; Comportamentos Relacionados com a Saúde; Fatores de Risco; Fatores Socioeconômicos; Estudos Transversais

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, sendo responsáveis por cerca de 17 milhões de mortes por ano. Dessas, aproximadamente 55% são complicações decorrentes da hipertensão arterial sistêmica (HAS), constituindo-se em uma das dez maiores causas de óbito no mundo¹1. World Health Organization . A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis . Geneva : WHO ; 2013 . .

A prevalência global de HAS em adultos foi estimada em 22%, registrando-se prevalências de maior magnitude em regiões da África (30%), enquanto nas Américas, Europa, Ásia e Oceania, as prevalências oscilaram entre 18% e 25%²2. World Health Organization . Global status report on noncommunicable diseases 2014 . Geneva : WHO ; 2014 . . No Brasil, a HAS é considerada um dos mais relevantes problemas de saúde pública, com uma prevalência de aproximadamente 30% na população adulta, chegando a mais de 50% entre 60 e 69 anos e de 75% acima de 70 anos³3. Sociedade Brasileira de Hipertensão ; Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia . VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial . Arq Bras Cardiol . 2016 ; 107 ( 3 Supl 3 ): 1 - 83 . .

Diante das expressivas prevalências e taxa de mortalidade atribuível à HAS na população global, observa-se na literatura um número significativo de pesquisas que buscam estimar os efeitos dos fatores a ela associados, incluindo os genéticos, ambientais e comportamentais⁴4. Silva EC , Martins MSAS , Guimarães LV , Segri NJ , Lopes MAL , Espinosa MM . Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados em homens e mulheres residentes em municípios da Amazônia Legal . Rev Bras Epidemiol . 2016 ; 19 ( 1 ): 38 - 51 . https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010004
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... . No entanto, essa questão tem sido mais comumente analisada utilizando-se técnicas clássicas de estatística, que se caracterizam por contemplar múltiplos fatores de risco, mas limitam-se a uma única relação entre eles e o desfecho.

Por outro lado, a elevação da pressão arterial (PA) é um fenômeno que sofre influência de um conjunto de fatores que se inter-relacionam³3. Sociedade Brasileira de Hipertensão ; Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia . VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial . Arq Bras Cardiol . 2016 ; 107 ( 3 Supl 3 ): 1 - 83 . . Alguns desses fatores, como obesidade e diabetes mellitus, atuam diretamente, enquanto outros agem indiretamente por meio de fatores intermediários, incluindo hábitos e comportamentos como consumo excessivo de álcool, tabagismo, inatividade física ou alimentação inadequada. Os fatores de risco mais distais, como escolaridade e renda, possuem associações diretas menos evidentes. No entanto, modificações de fatores intermediários ou distais podem influenciar os fatores de risco proximais e resultarem em maior magnitude de efeito sobre a elevação da PA. Portanto, verifica-se que existe uma complexa rede de fatores inter-relacionados que influenciam os níveis pressóricos e que podem ser analisados simultaneamente para melhor compreensão desse fenômeno e das relações existentes entre as variáveis. Entretanto, não foram identificados outros estudos que investigaram essas inter-relações utilizando-se a modelagem de equações estruturais.

Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo investigar as inter-relações entre os fatores sociodemográficos, comportamentais e clínicos associados à elevação da PA em uma população de adultos brasileiros.

MÉTODOS

Foram utilizados dados do estudo intitulado “Polimorfismo do gene do receptor da leptina (rs1137101), obesidade e sua associação com fatores de risco para as doenças cardiovasculares em Montes Claros, Minas Gerais”⁷7. Pena GG , Guimarães ALS , Veloso RR , Reis TC , Gomes CS , Rodrigues Neto JF , et al . Leptin receptor gene gln223arg polymorphism is not associated with hypertension: a preliminary population-based cross-sectional study . Cardiol Res Pract . 2014 ; 2014 : 879037 . https://doi.org/10.1155/2014/879037
https://doi.org/10.1155/2014/879037... . Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, de base populacional realizado em indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos, residentes na região urbana do município de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, no ano de 2013.

O cálculo do tamanho amostral, conforme descrito por Pena et al.⁷7. Pena GG , Guimarães ALS , Veloso RR , Reis TC , Gomes CS , Rodrigues Neto JF , et al . Leptin receptor gene gln223arg polymorphism is not associated with hypertension: a preliminary population-based cross-sectional study . Cardiol Res Pract . 2014 ; 2014 : 879037 . https://doi.org/10.1155/2014/879037
https://doi.org/10.1155/2014/879037... , estimou a participação de no mínimo 750 adultos. Para tal, considerou-se frequência esperada de 10% do polimorfismo do receptor de leptina, coeficiente de variação inferior a 25%, erro-padrão menor que 3% e correção para o efeito do desenho ( deff ) igual a 2,0.⁶6. Nakashima L , Trevisol FS , Sebold FJG , Della Júnior AP , Pereira , MR , Trevisol DJ . Prevalência de hipertensão arterial em adultos do município de Tubarão (SC) . Rev AMRIGS . 2015 ; 59 ( 1 ): 4 - 9 . O supracitado tamanho amostral definido para a pesquisa atende às premissas para o tamanho amostral da presente investigação, a qual, visando estimar prevalência de hipertensão arterial igual a 30%²2. World Health Organization . Global status report on noncommunicable diseases 2014 . Geneva : WHO ; 2014 . , ⁴4. Silva EC , Martins MSAS , Guimarães LV , Segri NJ , Lopes MAL , Espinosa MM . Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados em homens e mulheres residentes em municípios da Amazônia Legal . Rev Bras Epidemiol . 2016 ; 19 ( 1 ): 38 - 51 . https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010004
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... , ao nível de confiança de 95%, margem de erro absoluto de 5%, com correção para o efeito do desenho 2,0 e um acréscimo de 10% para a taxa de não-resposta, estimou um tamanho mínimo de 710 indivíduos.

Foi adotada amostragem probabilística por conglomerado em dois estágios. No primeiro estágio foram sorteados os setores censitários, e no segundo, os domicílios. Previamente à coleta de dados, foram realizadas capacitação e calibração dos pesquisadores, além de ter sido conduzido um estudo-piloto com uma amostra de conveniência.

A coleta dos dados foi realizada nos domicílios selecionados, nos quais foi utilizado um questionário estruturado constituído por variáveis relacionadas às características sociodemográficas e comportamentos relacionados à saúde. Foi também realizada a aferição de variáveis antropométricas, PA e glicemia capilar⁷7. Pena GG , Guimarães ALS , Veloso RR , Reis TC , Gomes CS , Rodrigues Neto JF , et al . Leptin receptor gene gln223arg polymorphism is not associated with hypertension: a preliminary population-based cross-sectional study . Cardiol Res Pract . 2014 ; 2014 : 879037 . https://doi.org/10.1155/2014/879037
https://doi.org/10.1155/2014/879037... .

As características sociodemográficas incluíram sexo, idade, escolaridade, classe socioeconômica e renda familiar. A escolaridade foi avaliada considerando a última série de estudo cursada pelo indivíduo e classificada em 10 categorias ordinais (1: analfabeto; 2: 4ª série incompleta; 3: 4ª série completa; 4: 8ª série incompleta; 5: 8ª série completa; 6: ensino médio incompleto; 7: ensino médio completo; 8: ensiono superior incompleto; 9: ensino superior completo e 10: pós-graduação). Para avaliar a classe socioeconômica, foi utilizado o sistema de pontuação do Critério de Classificação Econômica Brasil, cuja escala varia de 0 a 46 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, melhor a classificação socioeconômica dos indivíduos⁸8. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa . Critério de Classificação Econômica Brasil . São Paulo : ABEP ; 2009 [ citado 15 dez 2013 ]. Disponível em: http://www.abep.org/criterio-brasil
http://www.abep.org/criterio-brasil... . A renda familiar foi expressa por salários mínimos (SM), sendo o salário vigente de R$ 622,00. Essa variável foi dividida em seis categorias ordinais (1: < 1 SM; 2: 1 a 1,99 SM; 3: 2 a 3,99 SM; 4: 4 a 5,99 SM; 5: 6 a 7,99 SM; e 6: ≥ 8 SM).

Os comportamentos relacionados à saúde foram avaliados por meio das variáveis prática de atividade física (AF), consumo de frutas e vegetais, consumo de bebida alcoólica e tabagismo. Para mensurar a prática de AF, foi adotado o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) na versão longa⁹9. Matsudo S , Araújo T , Matsudo V , Andrade D , Andrade E , Oliveira LC , et al . Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil . Rev Bras Ativ Fis Saude . 2001 ; 6 ( 2 ): 5 - 18 . https://doi.org/10.12820/rbafs.v.6n2p5-18
https://doi.org/10.12820/rbafs.v.6n2p5-1... . Calculou-se o tempo semanal (em minutos) de prática de caminhada e de atividade física moderada e vigorosa nos domínios do trabalho, meio de transporte, do lar (atividades domésticas) e recreação, esporte, exercício e lazer. O consumo de frutas e vegetais foi avaliado pela frequência semanal de consumo de verdura crua, salada, verdura cozida, suco natural e fruta. A categorização dessas variáveis foi expressa pela seguinte escala ordinal: 0: nunca/quase nunca; 1: um a dois dias por semana; 2: três a quatro dias por semana; 3: cinco a seis dias por semana e 4: todos os dias na semana. O consumo de bebida alcoólica foi calculado multiplicando-se a frequência semanal pelo número de doses ingeridas em cada ocasião. O tabagismo foi medido em maços-ano, que representa o produto do número de maços fumados por dia (1 maço = 20 cigarros) pelo número de anos em que o indivíduo fumou.

As medidas antropométricas foram realizadas em duplicada e incluíram peso (em quilogramas), altura (em metros) e circunferência da cintura (CC) (em centímetros). As técnicas empregadas para obtenção dessas medidas seguiram os protocolos da Organização Mundial de Saúde (OMS)¹⁰10. World Health Organization . Physical status: the use and Interpretation of anthropometry: report of a WHO expert committee . Geneva : WHO ; 1995 . . O peso corporal foi medido utilizando uma balança portátil (modelo PL 150, GTech) com uma precisão de 0,1 kg. A altura foi mensurada por um estadiômetro portátil (Alturexata) com base de metal e aparato para nivelamento da altura funcionando como o esquadro com precisão de 0,1 cm. Para aferição da CC, utilizou-se uma fita métrica inelástica (TBW), com precisão de 1 mm. Foi calculado o índice de massa corporal (IMC) de acordo com a fórmula: IMC = peso (kg)/estatura²(m). Calculou-se também a razão cintura-estatura (RCE), dividindo-se a medida da CC pela medida da altura, ambas em centímetros.

A PA foi aferida utilizando o esfigmomanômetro digital calibrado (modelo HEM-7200, Omron), conforme o protocolo das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial¹¹11. Sociedade Brasileira de Hipertensão ; Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia . VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial . Arq Bras Cardiol . 2010 ; 95 ( 1 Supl 1 ): 1 - 51 . , sendo realizadas três aferições com o intervalo de pelo menos cinco minutos. Foram também coletadas informações sobre a realização de controle médico da hipertensão arterial, por meio das seguintes perguntas: “Alguma vez o médico já disse que o(a) Sr.(a) tem hipertensão ou pressão alta? (sim ou não)” e “Se sim, você faz controle médico? (sim ou não)”. A aferição da glicemia capilar foi realizada pela técnica de punção capilar, na qual se utilizou o glicosímetro digital (modelo Accu-Check^®Performa, Roche Diagnostics).

Condição socioeconômica, consumo de frutas e vegetais, adiposidade e PA foram tratadas como variáveis latentes. A condição socioeconômica foi definida por três variáveis observadas: escolaridade, classe socioeconômica e renda familiar. O consumo de frutas e vegetais foi constituído pelas variáveis: consumo de verdura crua, salada, verdura cozida, suco natural e fruta. A adiposidade foi medida pelas variáveis IMC, CC e RCE na primeira medição e a PA pelos valores da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) nas três medições.

Foi elaborado um modelo teórico multivariado, adaptado do modelo conceitual de fatores de risco para doença arterial coronariana. Buscou-se avaliar as inter-relações entre a PA, considerada como desfecho principal, e as demais variáveis do estudo: sexo, idade, condição socioeconômica, consumo de frutas e vegetais, prática de AF, consumo de bebida alcoólica, tabagismo, adiposidade, glicemia capilar e controle médico da hipertensão arterial. A Figura 1 ilustra as relações diretas e indiretas entre as variáveis investigadas no modelo proposto. As variáveis observadas estão representadas por retângulos, os construtos por elipses, e as correlações representadas por setas (da variável independente para a dependente)¹²12. Marôco J . Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações . 2 . ed. Lisboa : ReportNumber ; 2014 . .

Na análise dos dados, as variáveis categóricas foram descritas por meio de suas distribuições de frequências, e as variáveis numéricas por média, desvio-padrão (DP), valores mínimo e máximo, coeficientes de assimetria (sk) e curtose (ku), com correção pelo efeito do desenho ( deff ), por serem provenientes de uma amostra por conglomerado. Para incorporar a estrutura do plano amostral complexo na análise descritiva das variáveis e corrigir a perda de precisão das estimativas, cada entrevistado foi associado a um peso, que correspondeu ao inverso de sua probabilidade de inclusão na amostra. Valores de sk > 3 e ku > 10 foram considerados como indicadores de violação do pressuposto da normalidade¹²12. Marôco J . Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações . 2 . ed. Lisboa : ReportNumber ; 2014 . . As variáveis consumo de bebida alcoólica, prática de AF, tabagismo e glicemia capilar receberam transformação logarítmica por violarem a suposição de normalidade. Os valores perdidos foram imputados pela média.

O ajuste do modelo foi realizado em duas etapas. Inicialmente foram ajustados os modelos de mensuração, que estabeleceram como as variáveis latentes foram mensuradas. Para tal, utilizou-se a análise fatorial confirmatória (AFC). Considerou-se como variável latente bem ajustada aquela que apresentou todos os pesos fatoriais significantes (p < 0,05) e pesos fatoriais padronizados maiores ou iguais a 0,50 (λ ≥ 0,50)¹²12. Marôco J . Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações . 2 . ed. Lisboa : ReportNumber ; 2014 . .

Posteriormente, foi ajustado o modelo multivariado por meio da modelagem de equações estruturais (MEE). Foram estimados efeitos diretos e indiretos representados por coeficientes padronizados, cujas significâncias estatísticas foram avaliadas pela razão crítica (RC), ao nível de 5%. Os coeficientes estruturais padronizados expressam a variação, em desvio-padrão, na variável dependente por variação de uma unidade do desvio-padrão na variável independente. Quando positivos, indicam que as variáveis “caminham” no mesmo sentido, ou seja, o aumento na variável independente está correlacionado com o aumento na variável dependente. Por outro lado, quando o coeficiente é negativo, indica que o aumento na variável independente está correlacionado com redução nos valores da variável independente. Coeficientes padronizados com valores próximos de 0,10, próximos de 0,30 e superiores a 0,50 foram interpretados como efeitos pequeno, médio e grande, respectivamente¹²12. Marôco J . Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações . 2 . ed. Lisboa : ReportNumber ; 2014 . .

Na avaliação da qualidade de ajuste dos modelos, foram utilizados os índices de ajuste comparativo de Bentler (CFI), de adequação de ajuste (GFI) e de Tucker-Lewis (TLI), tendo-se considerado que indicam um bom ajuste para valores superiores a 0,90¹³13. Byrne B . Structural equation modelling with AMOS: basic concepts, applications and programming . Mahwah, NJ : Lawrence Erlbaum ; 2001 . . Utilizou-se também a raiz do erro quadrático médio de aproximação (RMSEA), cujos valores inferiores a 0,10 foram considerados indicadores de ajuste razoável. O índice absoluto X²/gl também foi adotado, tendo-se considerado que indica um ajuste aceitável para valor inferior a 5¹³13. Byrne B . Structural equation modelling with AMOS: basic concepts, applications and programming . Mahwah, NJ : Lawrence Erlbaum ; 2001 . .

Para as análises descritivas, foi utilizado o módulo complex sample implementado no software IBM SPSS 23.0. Os modelos de mensuração e estrutural foram ajustados utilizando-se o software IBM SPSS Amos 23.0 e o software R 3.5.0, respectivamente.

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e esclarecido. O projeto de pesquisa que originou o presente estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (parecer nº 226.604/2013) e da Universidade Federal de Minas Gerais (parecer nº 213.555/2013).

RESULTADOS

Participaram do estudo 808 indivíduos, cuja média de idade foi 44,2 anos (DP = 17,8), sendo 52,7% do sexo feminino. A renda familiar mensal foi inferior a dois salários mínimos para aproximadamente metade (46%) dos entrevistados, e 39,5% apresentaram escolaridade inferior ao ensino médio. A PAS média foi de 129,5 mmHg (DP = 21,3) e a PAD média foi de 76,1mmHg (DP = 12,0). Dos investigados, 26,3% apresentaram PA elevada (PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg) e 17,7% relataram fazer controle médico da hipertensão arterial. Na Tabela 1 estão apresentadas as medidas descritivas das demais características dos participantes.

A Figura 2 mostra os resultados da análise fatorial confirmatória que operacionalizou as variáveis latentes PA, adiposidade, consumo de frutas e vegetais e condição socioeconômica. A maioria das variáveis observadas que compôs cada um destes construtos apresentou pesos fatoriais adequados (≥ 0,5) e todos foram significativos. Os índices de qualidade de ajuste dos modelos apresentaram valores considerados aceitáveis.

O modelo estrutural ajustado, cujos índices de ajuste foram considerados aceitáveis quando X²2. World Health Organization . Global status report on noncommunicable diseases 2014 . Geneva : WHO ; 2014 . /gl = 3,79; CFI = 0,960; GFI = 0,953; TLI = 0,947; RMSEA = 0,052 (IC90% 0,047–0,057), está apresentado na Figura 3 . Nela estão exibidos apenas os coeficientes estruturais padronizados que apresentaram significância estatística ao nível de 0,05. De acordo com o modelo, a idade exerceu efeito direto positivo sobre PA (β = 0,39; p < 0,001), adiposidade (β = 0,44; p < 0,001), glicemia (β = 0,26; p < 0,001), consumo de frutas e vegetais (β = 0,23; p < 0,001) e tabagismo (β = 0,30; p < 0,001), e efeito direto negativo sobre atividade física (β = -0,17; p < 0,001) e consumo de bebida alcóolica (β = -0,10; p = 0,042). O sexo masculino mostrou-se associado positivamente com a PA (β = 0,13; p = 0,040), com o tabagismo (β = 0,28; p < 0,001) e com o consumo de bebida alcoólica (β = 0,18; p < 0,001). Constatou-se que a adiposidade exerceu efeito direto positivo sobre a PA (β = 0,23; p < 0,001) e a glicemia (β=0,16; p < 0,001), e que o consumo de bebida alcoólica teve efeito positivo (β = 0,09; p = 0,005) sobre a adiposidade. Observou-se efeito direto negativo do consumo de frutas e vegetais sobre a PA (β = -0,11; p < 0,001) e efeito direto positivo da condição socioeconômica sobre o consumo de frutas e vegetais (β = 0,47; p < 0,001). O controle médico da hipertensão arterial exerceu efeito direto negativo sobre os níveis pressóricos (β = -0,09; p = 0,044).

Na análise de mediação, a maioria dos efeitos indiretos não se mostrou estatisticamente significativa, com exceção do efeito indireto da idade sobre a PA (β = 0,1012; p = 0,040), mediado principalmente pela adiposidade. As magnitudes dos efeitos direto, indireto e total estão apresentadas na Tabela 2 .

DISCUSSÃO

O presente estudo investigou as inter-relações entre PA, idade, sexo, condição socioeconômica, prática de AF, consumo de bebida alcoólica, tabagismo, consumo de frutas e vegetais, adiposidade e glicemia capilar por meio da MEE. Com a adoção dessa técnica multivariada, foi possível analisar um sistema composto por múltiplos fatores e visualizar suas inter-relações.

No modelo ajustado, foi identificado que a idade desempenha importante papel nesse sistema de inter-relações. Verificou-se efeito significativo da idade sobre PA, adiposidade, glicemia, consumo de frutas e vegetais, tabagismo, prática de AF e consumo de bebida alcóolica. Constatou-se que esse foi o fator que apresentou o maior efeito sobre a PA. Essa associação está bem descrita na literatura, na qual se relata tendência de aumento na prevalência de HAS com o avançar da idade³3. Sociedade Brasileira de Hipertensão ; Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia . VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial . Arq Bras Cardiol . 2016 ; 107 ( 3 Supl 3 ): 1 - 83 . , ⁶6. Nakashima L , Trevisol FS , Sebold FJG , Della Júnior AP , Pereira , MR , Trevisol DJ . Prevalência de hipertensão arterial em adultos do município de Tubarão (SC) . Rev AMRIGS . 2015 ; 59 ( 1 ): 4 - 9 . , ¹⁴14. Malta DC , Santos NB , Perillo RS , Szwarcwald CL . Prevalence of high blood pressure measured in the Brazilian population, National Health Survey, 2013 . São Paulo Med J . 2016 ; 134 ( 2 ): 163 - 70 . https://doi.org/10.1590/1516-3180.2015.02090911
https://doi.org/10.1590/1516-3180.2015.0... , que traz mudanças intrínsecas ao processo de envelhecimento, como o enrijecimento das artérias e o aumento da resistência vascular periférica, o que tem repercussões na PA¹⁴14. Malta DC , Santos NB , Perillo RS , Szwarcwald CL . Prevalence of high blood pressure measured in the Brazilian population, National Health Survey, 2013 . São Paulo Med J . 2016 ; 134 ( 2 ): 163 - 70 . https://doi.org/10.1590/1516-3180.2015.02090911
https://doi.org/10.1590/1516-3180.2015.0... . O efeito indireto da idade sobre os níveis pressóricos, mediado principalmente pela adiposidade, foi também demonstrado neste estudo.

Verificou-se ainda que o aumento da idade se correlacionou com o aumento da adiposidade, corroborando resultado de outro estudo que observou aumento nas prevalências de obesidade corporal e obesidade central com o tempo¹⁵15. Segheto M , Hallal PC , Marins JCB , Silva DCG , Coelho FA , Ribeiro AQ , et al . Fatores associados e índice de adiposidade corporal (IAC) em adultos: estudo de base populacional . Cienc Saude Coletiva . 2018 ; 23 ( 3 ): 773 - 83 . https://doi.org/10.1590/1413-81232018233.11172016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018233... . Nessa condição, são observadas modificações como redução de massa magra, aumento do percentual de gordura corpórea, diminuição da estatura, relaxamento da musculatura abdominal, alterações no IMC e na RCE¹⁶16. Lopes F . Para além da barreira dos números: desigualdades raciais e saúde . Cad Saude Publica . 2005 ; 21 ( 5 ): 1595 - 601 . https://doi.org/10.1590/S0102-311X2005000500034
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200500... . Entretanto, ressalta-se que, ao contrário do que ocorre em adultos, no idoso o peso diminui com a idade após atingir um platô em torno de 65 anos e 75 anos, respectivamente, nos homens e nas mulheres.

Este estudo demonstrou ainda que o aumento da idade esteve associado ao aumento dos níveis glicêmicos. Esse achado é refletido no aumento da prevalência de diabetes com o avançar da idade de uma população¹⁷17. Flor LS , Campos MR . Prevalência de diabetes mellitus e fatores associados na população adulta brasileira: evidências de um inquérito de base populacional . Rev Bras Epidemiol . 2017 ; 20 ( 1 ): 16 - 29 . https://doi.org/10.1590/1980-5497201700010002
https://doi.org/10.1590/1980-54972017000... . Nesse sentido, a transição demográfica observada no Brasil nas últimas décadas tem sido apontada como uma das principais causas do aumento da incidência e prevalência do diabetes no país¹⁸18. Moura EC , Pacheco-Santos LM , Peters LR , Serruya SJ , Guimarães R . Research on chronic noncommunicable diseases in Brazil: meeting the challenges of epidemiologic transition . Rev Panam Salud Publica . 2012 ; 31 ( 3 ): 240 - 5 . https://doi.org/10.1590/s1020-49892012000300009
https://doi.org/10.1590/s1020-4989201200... . Ressalta-se que hábitos e comportamentos não saudáveis como sedentarismo e alimentação inadequada também contribuem para alterações metabólicas¹⁹19. Oliveira JEP , Vencio S . Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-2014 . São Paulo : Sociedade Brasileira de Diabetes ; 2014 . ; entretanto, no presente estudo não foram evidenciados efeitos desses fatores nos níveis glicêmicos.

Foi constatado efeito da idade em comportamentos relacionados à saúde como tabagismo, consumo de frutas e vegetais, prática de AF e consumo de bebida alcoólica. Identificou-se efeito positivo da idade sobre o tabagismo, assim como observado em estudos anteriores²⁰20. Barros AJD , Cascaes AM , Wehrmeister FC , Martínez-Mesa J , Menezes AMB . Tabagismo no Brasil: desigualdades regionais e prevalência segundo características ocupacionais . Cienc Saude Coletiva . 2011 ; 16 ( 9 ): 3707 - 16 . https://doi.org/10.1590/S1413-81232011001000008
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... , indicando que indivíduos com idade mais avançada consomem mais cigarros que os mais jovens. As campanhas de controle do tabagismo no Brasil, intensificadas a partir do final da década de 1980, articuladas pelo Ministério da Saúde, podem ser uma explicação para esse achado. Provavelmente o alcance dessas campanhas foi maior entre os indivíduos mais jovens, fazendo com que esses não adotassem o hábito tabagista, enquanto os mais velhos e fumantes persistem com essa prática.

O tabagismo tem sido considerado um forte preditor para o desenvolvimento de hipertensão arterial. Paradoxalmente a relação positiva entre níveis pressóricos e tabagismo não foi evidenciada no presente estudo. Assim, no modelo ajustado não ficou estabelecido que o aumento do número de cigarros consumidos esteja correlacionado com o aumento nos níveis pressóricos, independentemente da idade. Tal fato pode ser explicado pela natureza numérica e contínua em que a variável tabagismo foi medida (maços-ano), que provavelmente não possibilitou identificar seu efeito nos níveis pressóricos, uma vez que cerca de 77% dos indivíduos investigados declararam nunca ter fumado (maço-ano = 0). Outro aspecto a ser considerado se refere à tendência da normalização dos níveis pressóricos aproximadamente uma hora após o consumo do cigarro, o que pode ter ocorrido com os tabagistas da amostra.

Em relação à prática de AF, a idade apresentou pequeno efeito negativo, sugerindo que o aumento da idade está associado com a redução do tempo de prática semanal. Em parte, essa correlação pode decorrer de desigualdade no acesso, oferta e uso de recursos, equipamentos e serviços para a prática de AF, visto que esse comportamento pode ser influenciado por características ambientais e individuais. Um estudo²¹21. Freire RS , Lélis FLO , Fonseca Filho JA , Nepomuceno MO , Silveira MF . Prática regular de atividade física: estudo de base populacional no Norte de Minas Gerais, Brasil . Rev Bras Med Esporte . 2014 ; 20 ( 5 ): 345 - 9 . https://doi.org/10.1590/1517-86922014200502062
https://doi.org/10.1590/1517-86922014200... realizado no município de São Paulo identificou decréscimo na frequência da prática de AF de acordo com a progressão da idade. Porém, entre os indivíduos de 50 a 59 anos, a frequência foi maior do que entre aqueles com idade de 30 a 39 e de 40 a 49 anos. Provavelmente, os indivíduos na faixa etária dos 50 aos 59 anos têm mais oportunidade para praticar AF ou necessitam realizá-la para promoção da saúde, com o objetivo de minimizar a progressão de agravos crônicos comuns no processo de envelhecimento²²22. Souza CA , Cesar CLG , Barros MBA , Carandina L , Goldbaum M , Marchioni DML , et al . Prevalência de atividade física no lazer e fatores associados: estudo de base populacional em São Paulo, Brasil, 2008-2009 . Cad Saude Publica . 2013 ; 29 ( 2 ): 270 - 82 . https://doi.org/10.1590/S0102-311X2013000200014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201300... .

Observou-se a mesma tendência no efeito da idade sobre o consumo de bebida alcóolica, ou seja, o avançar da idade mostrou-se correlacionado com menor consumo de bebida. Apesar de o efeito ter sido pequeno, este resultado corrobora os achados de estudo prévio²³23. Garcia LP , Freitas LRS . Consumo abusivo de álcool no Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013 . Epidemiol Serv Saude . 2015 ; 24 ( 2 ): 227 - 37 . https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000200005
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... . Nesse sentido, há uma tendência de maior consumo de álcool entre os jovens, o que, segundo a OMS²⁴24. World Health Organization . Global status report on alcohol and health 2014 . Geneva : WHO ; 2014 . , reflete um padrão mundial. Nesse período da vida, as reuniões em grupo se intensificam e o consumo de bebida alcoólica tende a aumentar, podendo chegar ao abuso. Assim, adolescentes e adultos jovens constituem a população de maior risco para consumo de álcool²⁵25. Pires CGS , Mussi FC , Souza RC , Silva DO , Santos CAST . Consumo de bebidas alcóolicas entre estudantes de enfermagem . Acta Paul Enferm . 2015 ; 28 ( 4 ): 301 - 7 . https://doi.org/10.1590/1982-0194201500052
https://doi.org/10.1590/1982-01942015000... . Em contrapartida, um estudo prévio²¹21. Freire RS , Lélis FLO , Fonseca Filho JA , Nepomuceno MO , Silveira MF . Prática regular de atividade física: estudo de base populacional no Norte de Minas Gerais, Brasil . Rev Bras Med Esporte . 2014 ; 20 ( 5 ): 345 - 9 . https://doi.org/10.1590/1517-86922014200502062
https://doi.org/10.1590/1517-86922014200... observou aumento no consumo de bebida alcóolica com a progressão da idade, fato que pode ser reportado como resultado do aumento na expectativa de vida e aumento da renda da população. Ressalta-se, entretanto, que 66% dos indivíduos pesquisados neste estudo relataram não fazer uso de bebidas alcóolicas.

No modelo ajustado foi também constatado efeito positivo da adiposidade sobre a PA, conforme achados de estudos anteriores³3. Sociedade Brasileira de Hipertensão ; Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia . VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial . Arq Bras Cardiol . 2016 ; 107 ( 3 Supl 3 ): 1 - 83 . , ⁵5. Domingos TB , Pereira AF , Yokoo EM , Salles-Costa R . Low fruit consumption and omission of daily meals as risk factors for increased blood pressure in adults . Br J Nutr . 2016 : 116 ( 4 ): 683 - 91 . https://doi.org/10.1017/S0007114516002397
https://doi.org/10.1017/S000711451600239... , que observaram associação entre aumento do IMC e prevalência de HAS. Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH)⁴4. Silva EC , Martins MSAS , Guimarães LV , Segri NJ , Lopes MAL , Espinosa MM . Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados em homens e mulheres residentes em municípios da Amazônia Legal . Rev Bras Epidemiol . 2016 ; 19 ( 1 ): 38 - 51 . https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010004
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... , 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam HAS diretamente atribuída ao excesso de peso. Os mecanismos pelos quais o aumento da massa corporal interfere na alteração dos níveis de PA ainda não são completamente elucidados. Entretanto, essa associação pode ser atribuída ao acúmulo de gordura intra-abdominal que contribui para uma maior atividade simpática, que por sua vez aumentaria a reabsorção do sódio, o que resulta em um aumento da resistência vascular periférica e, consequentemente, da PA. Ademais, a gordura intra-abdominal também propicia o aumento das citocinas pró-inflamatórias, que podem interferir na elevação dos valores pressóricos²⁶26. Vaněčková I , Maletínská L , Behuliak M , Nagelová V , Zicha J , Kuneš J . Obesity-related hypertension: possible pathophysiological mechanisms . J Endocrinol . 2014 ; 223 ( 3 ): R63 - 78 . https://doi.org/10.1530/JOE-14-0368
https://doi.org/10.1530/JOE-14-0368... .

No presente estudo foi verificado efeito positivo da adiposidade sobre a glicemia capilar, apesar de o efeito ter sido de baixa magnitude, assim como observado em outros estudos¹⁷17. Flor LS , Campos MR . Prevalência de diabetes mellitus e fatores associados na população adulta brasileira: evidências de um inquérito de base populacional . Rev Bras Epidemiol . 2017 ; 20 ( 1 ): 16 - 29 . https://doi.org/10.1590/1980-5497201700010002
https://doi.org/10.1590/1980-54972017000... . Essa associação pode ser explicada pelo processo de infiltração de gordura no fígado, que interfere no metabolismo hepático, aumentando a resistência insulínica. Além disso, o excesso de gordura e glicose circulantes aumenta a demanda de secreção de insulina pelo pâncreas, levando as células produtoras de insulina ao estresse de funcionamento e exaustão¹⁹19. Oliveira JEP , Vencio S . Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-2014 . São Paulo : Sociedade Brasileira de Diabetes ; 2014 . .

Os achados deste estudo identificaram ainda o efeito positivo do consumo de bebidas alcoólicas sobre a adiposidade. Embora o efeito tenha sido pequeno, foi consistente com o observado em outro estudo²⁷27. Bezerra IN , Alencar ES . Associação entre excesso de peso e tamanho das porções de bebidas consumidas no Brasil . Rev Saude Publica . 2018 ; 52 : 21 . https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000082
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018... . A bebida alcoólica é altamente calórica e, adicionada à dieta habitual, pode contribuir para alterações metabólicas e hormonais, com repercussões na homeostase energética, que interfere no apetite e no ganho de peso²⁷27. Bezerra IN , Alencar ES . Associação entre excesso de peso e tamanho das porções de bebidas consumidas no Brasil . Rev Saude Publica . 2018 ; 52 : 21 . https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000082
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018... .

Foi verificado também efeito negativo, porém de baixa magnitude, do consumo de frutas e vegetais sobre a PA. Constatou-se que um maior consumo de frutas e vegetais esteve associado a menores níveis pressóricos, assim como identificado em estudo prévio⁵5. Domingos TB , Pereira AF , Yokoo EM , Salles-Costa R . Low fruit consumption and omission of daily meals as risk factors for increased blood pressure in adults . Br J Nutr . 2016 : 116 ( 4 ): 683 - 91 . https://doi.org/10.1017/S0007114516002397
https://doi.org/10.1017/S000711451600239... . O consumo adequado de frutas e vegetais favorece a diminuição da PA devido à alta concentração de minerais com potencial hipotensivo nesses alimentos, em especial magnésio e potássio, e também por seu baixo teor de gordura⁵5. Domingos TB , Pereira AF , Yokoo EM , Salles-Costa R . Low fruit consumption and omission of daily meals as risk factors for increased blood pressure in adults . Br J Nutr . 2016 : 116 ( 4 ): 683 - 91 . https://doi.org/10.1017/S0007114516002397
https://doi.org/10.1017/S000711451600239... .

O modelo ajustado identificou que os indivíduos do sexo masculino apresentaram maiores níveis pressóricos, o que pode estar relacionado à exposição a um maior número de fatores de risco presentes nessa população, como baixo nível educacional, consumo de álcool e baixa procura por serviços de saúde⁴4. Silva EC , Martins MSAS , Guimarães LV , Segri NJ , Lopes MAL , Espinosa MM . Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados em homens e mulheres residentes em municípios da Amazônia Legal . Rev Bras Epidemiol . 2016 ; 19 ( 1 ): 38 - 51 . https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010004
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... . Os resultados apontaram também que os homens fizeram maior uso de bebida alcoólica e de cigarro comparados com as mulheres do estudo.

O modelo ajustado apontou que a melhor condição socioeconômica esteve associada com maior frequência de consumo de frutas e vegetais. Outro estudo²⁸28. Faleiro JC , Giatti L , Barreto SM , Camelo LV , Griep RH , Guimarães JMN , et al . Posição socioeconômica no curso de vida e comportamentos de risco relacionados à saúde: ELSA-Brasil . Cad Saude Publica . 2017 ; 33 ( 3 ): e00017916 . https://doi.org/10.1590/0102-311x00017916
https://doi.org/10.1590/0102-311x0001791... também já havia identificado essa associação. De fato, determinantes sociais como a escolaridade estão relacionados com o acúmulo de conhecimentos, capaz de elevar os cuidados com a saúde e aumentar hábitos saudáveis. Nesse sentido, pessoas com maior nível educacional demonstram uma percepção mais crítica sobre sua saúde e tendem a adotar um comportamento mais cuidadoso com ela. Maior escolaridade possibilita também melhores condições de trabalho e renda, que influenciam o acesso a alimentos mais saudáveis.

O consumo de alimentos ricos em gordura e sódio pode influenciar na elevação dos níveis pressóricos¹1. World Health Organization . A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis . Geneva : WHO ; 2013 . , ³3. Sociedade Brasileira de Hipertensão ; Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia . VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial . Arq Bras Cardiol . 2016 ; 107 ( 3 Supl 3 ): 1 - 83 . ; no entanto, o presente estudo não contemplou a avaliação desses parâmetros, constituindo assim uma limitação. Outra limitação decorre da ausência de informações a respeito da história familiar, uma vez que estimativas de herdabilidade têm demonstrado que 15% a 60% da variação da PA podem ser atribuídos a fatores genéticos²⁹29. Norton GR , Brooksbank R , Woodiwiss AJ . Gene variants of the renin-angiotensin system and hypertension: from a trough of disillusionment to a welcome phase of enlightenment? Clin Sci (Lond) . 2010 ; 118 ( 8 ): 487 - 506 . https://doi.org/10.1042/CS20090498
https://doi.org/10.1042/CS20090498... .

Outra limitação do presente estudo se refere à análise direta dos dados provenientes de uma amostra por conglomerado, sendo o setor censitário a unidade amostral primária e não o indivíduo. Esse tipo de amostra demanda análise estatística no modo survey , o que não foi realizado no ajuste do modelo. Ao fazer a análise direta, corre-se o risco de obter associações espúrias em função da superestimação da qualidade de ajuste propiciada pelo aumento artificial do número de graus de liberdade. Por isso, recomenda-se cautela na interpretação das associações identificadas. Outra limitação desse estudo trata-se de sua natureza transversal, com os níveis pressóricos e as demais variáveis utilizadas no modelo medidos no mesmo momento, não sendo possível determinar a sequência temporal dos eventos. Assim, embora o modelo ajustado tenha possibilitado levantar hipóteses importantes de inter-relações, ele não confirmou causalidade.

Estabelecida a relação entre PA, adiposidade, glicemia, idade, sexo e comportamentos relacionados à saúde, pode-se conjecturar que elevações nos níveis pressóricos poderão se tornar progressivamente mais prevalentes na ausência de mudanças no comportamento da população, uma vez que a idade é um fator não modificável. Portanto, diante da tendência de envelhecimento da população brasileira, tornam-se necessárias ações em nível individual e populacional direcionadas à promoção da saúde, como intervenções que estimulem a alimentação saudável, prática regular de AF e restrições ao consumo de álcool e tabagismo, o que, provavelmente, impactaria de forma importante na redução da prevalência de PA elevada.

Referências bibliográficas

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