RESUMEN

OBJETIVO

Validar un instrumento de medición de competencia cultural en trabajadores de salud de Chile.

MÉTODOS

Utilizando el modelo teórico de Sue y Sue, se diseñó un instrumento de medición el cual fue evaluado por trabajadores de salud y expertos. Este instrumento se aplicó a una muestra diversa de 483 proveedores de salud, durante 2018 en Santiago de Chile. Se realizó análisis factorial exploratorio, confirmatorio, estimación de confiabilidad y análisis de sesgo de medición. Se estimó el nivel de competencia cultural alcanzado por los profesionales.

RESULTADOS

El instrumento final contó con 14 ítems los cuales se agruparon en tres dimensiones: sensibilidad a los propios prejuicios, conocimiento cultural y habilidades para trabajar en entornos culturalmente diversos. Esta herramienta mostró buen ajuste en los modelos factoriales, adecuada confiabilidad y ausencia de evidencias de sesgo de medición. Los trabajadores de salud evaluados exhibieron un bajo nivel de sensibilidad a los propios prejuicios en comparación con las otras dimensiones evaluadas.

CONCLUSIONE

La Escala de Medición de Competencia Cultural en trabajadores de salud (EMCC-14) es una herramienta confiable, con soporte inicial para su validez, que puede usarse en el contexto Chileno. Además, los resultados de este estudio podrían guiar algunas posibles intervenciones en el sector de la salud para fortalecer el nivel de competencia cultural.

Competencia Cultural; Asistencia Sanitaria Culturalmente Competente; Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud; Estudios de Validación

INTRODUCCIÓN

Chile se ha transformado progresivamente en un país más diverso. El 4,4% de la población es migrante internacional¹1. Instituto Nacional de Estadísticas (CHL). Censo 2017: síntesis de resultados. Santiago (CHL): INE; 2018. , un 12,8% declara pertenecer a algún pueblo indígena¹1. Instituto Nacional de Estadísticas (CHL). Censo 2017: síntesis de resultados. Santiago (CHL): INE; 2018. y el 3,1% de los hombres y 2,3% de las mujeres se identifican con un género distinto a su sexo de nacimiento²2. Ministerio de Desarrollo Social (CHL). CASEN 2015. Diversidad sexual: sintesis de resultados. Santiago (CHL); 2015. . En el ámbito sanitario, Chile ha comprometido la entrega de cuidados de salud centrados en los pacientes³3. Saha S, Beach MC, Cooper LA. Patient centeredness, cultural competence and healthcare quality. J Natl Med Assoc. 2008;100(11):1275-85. https://doi.org/10.1016/S0027-9684(15)31505-4
https://doi.org/10.1016/S0027-9684(15)31... . Esto significa, entre otras cosas, atender necesidades particulares de diferentes grupos de la población y brindar un trato libre de discriminación. Para lograr esto, es importante considerar el rol de los aspectos culturales en la relación de las personas con los procesos de salud y enfermedad³3. Saha S, Beach MC, Cooper LA. Patient centeredness, cultural competence and healthcare quality. J Natl Med Assoc. 2008;100(11):1275-85. https://doi.org/10.1016/S0027-9684(15)31505-4
https://doi.org/10.1016/S0027-9684(15)31... .

La cultura corresponde a un sistema de marcos conceptuales y esquemas compartidos, utilizados por los miembros de un grupo (o subgrupo) para interpretar la realidad y relacionarse con el mundo que los rodea, incluida su salud⁴4. Kagawa Singer M, Dressler W, George S, Baquet CR, Bell RA, Burhansstipanov L, et al. Culture: the missing link in health research. Soc Sci Med. 2016;170:237-46. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.07.015
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016... . Cuando los aspectos culturales no son considerados en la atención de salud, las interacciones entre pacientes y profesionales son menos centradas en el paciente, más breves, y menos positivas⁵5. Major B, Mendes WB, Dovidio JF. Intergroup relations and health disparities: a social psychological perspective. Health Psychol. 2013;32(5):514-24. https://doi.org/10.1037/a0030358
https://doi.org/10.1037/a0030358... . La competencia cultural (CC) en salud se refiere a la reflexión y cuestionamiento permanentes por parte del trabajador de la salud en torno a cómo la cultura -propia y del paciente- impacta en la interacción con los usuarios del sistema de salud⁶6. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE, Normand J; Task Force on Community Preventive Services. Culturally competent healthcare systems: a systematic review. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):68-79. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(02)00657-8
https://doi.org/10.1016/S0749-3797(02)00... . CC incluye el compromiso de brindar atención de salud que tenga en cuenta las creencias y comportamientos del paciente.

Pese a que existen diferentes definiciones de CC, hay consenso en que es un constructo multidimensional (incluye al menos tres áreas: sensibilidad, habilidades y conocimiento) y multinivel (involucra tanto los profesionales de salud como sistemas de salud)⁷7. Bernales M, Pedrero V, Obach A, Pérez C. Competencia cultural en salud: una necesidad urgente en trabajadores de la salud. Rev Med Chil. 2015;143(3):401-2. https://doi.org/10.4067/S0034-98872015000300018
https://doi.org/10.4067/S0034-9887201500... , ⁸8. Alizadeh S, Chavan M. Cultural competence dimensions and outcomes: a systematic review of the literature. Health Soc Care Community. 2016;24(6):e117-30. https://doi.org/10.1111/hsc.12293
https://doi.org/10.1111/hsc.12293... . Sue y Sue⁸8. Alizadeh S, Chavan M. Cultural competence dimensions and outcomes: a systematic review of the literature. Health Soc Care Community. 2016;24(6):e117-30. https://doi.org/10.1111/hsc.12293
https://doi.org/10.1111/hsc.12293... proponen un marco conceptual para CC que recoge estos dos aspectos, donde se plantean cuatro niveles de competencia cultural: individual (profesionales de salud), profesional (prácticas profesionales), organizacional (prácticas y políticas institucionales) y social (políticas sociales). En cada uno de estos niveles, se debe considerar: la sensibilidad a los prejuicios, el conocimiento de los aspectos culturales y la habilidad para integrar tales aspectos en la atención.

Una de las características relevantes de la CC es que puede ser entrenada⁹9. Sue DW, Sue D. Counseling the culturally diverse: theory and practice. 5. ed. Hoboken, NJ: John Wiley; 2008. . Sin embargo, su medición sigue siendo un desafío, lo cual dificulta evaluar la efectividad de las intervenciones en esta línea⁹9. Sue DW, Sue D. Counseling the culturally diverse: theory and practice. 5. ed. Hoboken, NJ: John Wiley; 2008. . Existen varias escalas de medición de CC, sin embargo se han cuestionado aspectos asociados a su validez¹⁰10. Truong M, Paradies Y, Priest N. Interventions to improve cultural competency in healthcare: a systematic review of reviews. BMC Health Serv Res. 2014;14:99. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-99
https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-99... , ¹¹11. Gozu A, Beach MC, Price EG, Gary TL, Robinson K, Palacio A, et al. Self-administered instruments to measure cultural competence of health professionals: a systematic review. Teach Learn Med. 2007;19(2):180-90. https://doi.org/10.1080/10401330701333654
https://doi.org/10.1080/1040133070133365... . Por otra parte, varios instrumentos habitualmente remarcan la relevancia de aspectos étnicos y raciales por sobre otros encuentros culturales, lo cual podría dificultar su utilización en otros contextos donde dichos factores no explican de forma predominante la diversidad cultural¹²12. Shen Z. Cultural competence models and cultural competence assessment instruments in nursing. J Transcult Nurs. 2015;26(3):308-21. https://doi.org/10.1177/1043659614524790
https://doi.org/10.1177/1043659614524790... .

El presente estudio tuvo por objetivo validar un instrumento de medición de CC en Chile.

MÉTODOS

El desarrollo de la Escala de Medición de CC en trabajadores de salud en Chile (EMCC-14) consideró¹³13. Kumas-Tan Z, Beagan B, Loppie C, MacLeod A, Frank B. Measures of cultural competence: examining hidden assumptions. Acad Med. 2007;82(6):548-57. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e3180555a2d
https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e318055... : (i) desarrollo de ítems, (ii) estudio de validez de contenido; (iii) análisis de validez de estructura interna; (iii) estimación de confiabilidad y; (iv) análisis de sesgo. La recolección de datos tuvo lugar en la ciudad de Santiago de Chile durante 2018.

Desarrollo de Ítems

Además de considerar los componentes propuestos por Sue y Sue⁸8. Alizadeh S, Chavan M. Cultural competence dimensions and outcomes: a systematic review of the literature. Health Soc Care Community. 2016;24(6):e117-30. https://doi.org/10.1111/hsc.12293
https://doi.org/10.1111/hsc.12293... , se revisó la literatura en el área de CC e instrumentos de medición publicados previamente. La primera versión del EMCC-14 contó con 31 ítems divididos en tres dimensiones teóricas (sensibilidad, conocimiento y habilidades)⁹9. Sue DW, Sue D. Counseling the culturally diverse: theory and practice. 5. ed. Hoboken, NJ: John Wiley; 2008. . La versión final del EMCC-14 cuenta con 14 ítems ( Tabla 1 ). De éstos, ocho fueron adaptados de instrumentos previos¹⁴14. American Educational Research Association; American Psychological Association; National Council on Measurement in Education. Standards for Educational and Psychological Testing. Washington, DC: AREA; APA; NCME; 2014. y seis creados por los autores.

Validez de Contenido

Los 31 ítems iniciales fueron sometidos a evaluación por un panel de expertos y grupos focales con trabajadores de salud. Participaron del panel de expertos siete expertos en diferentes áreas (CC en salud, construcción de instrumentos y atención clínica). Cada uno evaluó la pertinencia de los 31 ítems iniciales mediante una escala tipo Likert de 3 puntos (1= “esencial”; 2= “útil pero no esencial” y 3= “innecesario”). Con esta información, se estimó el coeficiente de validez de contenido (CVI) propuesto por Lawshe. Se consideró que un ítem debía ser retenido cuando el valor del CVI fuese ≥ 0,62¹⁸18. LaFromboise TD, Coleman HLK, Hernandez A. Development and factor structure of the Cross-Cultural Counseling Inventory-Revised. Prof Psychol Res Pract. 1991;22(5):380-8. https://doi.org/10.1037/0735-7028.22.5.380
https://doi.org/10.1037/0735-7028.22.5.3... .

Se realizaron cuatro grupos focales con trabajadores de salud para conocer sus percepciones sobre la pertenencia y comprensión de los ítems. Las características de los participantes están en la Tabla 2 . Cada grupo focal fue grabado, transcrito y sometido a análisis temático. Los trabajadores de salud aludieron a aspectos de claridad, extensión y pertinencia de las preguntas, con lo cual se realizaron modificaciones a los ítems del instrumento.

De los 31 ítems inicialmente desarrollados, nueve fueron eliminados. La versión preliminar quedó conformada por 22 ítems y una escala de respuesta tipo Likert de 5 puntos (1 = totalmente en desacuerdo, 2 = en desacuerdo, 3 = ni de acuerdo ni en desacuerdo, 4 = de acuerdo, 5 = totalmente de acuerdo).

Validez basada en la estructura interna

El análisis de la estructura interna aporta evidencia empírica de la forma en que se agrupan los diferentes ítems de acuerdo a las dimensiones teóricas propuestas¹³13. Kumas-Tan Z, Beagan B, Loppie C, MacLeod A, Frank B. Measures of cultural competence: examining hidden assumptions. Acad Med. 2007;82(6):548-57. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e3180555a2d
https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e318055... . Para esto, se realizó análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC).

Se recolectó una muestra a conveniencia de 483 trabajadores de salud. El criterio de inclusión fue que estos tuviesen contacto directo con usuarios. La muestra total fue aleatorizada en dos submuestras ( Tabla 2 ). En una de ellas (n = 236) se llevó a cabo AFE y en la otra (n = 247) AFC. Se comprobó la suficiencia del tamaño muestral para los diferentes análisis mediante simulación de Montecarlo¹⁹19. Ayre C, Scally AJ. Critical values for Lawshe’s Content Validity Ratio. Meas Eval Couns Dev. 2014;47(1):79-86. https://doi.org/10.1177/0748175613513808
https://doi.org/10.1177/0748175613513808... , la cual mostró que ambas eran adecuadas para alcanzar un poder de 0,80 y error tipo 1 < 0,05.

Se realizó la prueba de esfericidad de Bartlett y KMO para evaluar si los datos eran susceptibles de ser sometidos a análisis factorial exploratorio (EFA)²⁰20. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: Guilford Press; 2006. . Se estimó EFA utilizando Mínimos Cuadrados Ponderados por Media y Varianza y rotación Varimax. El número de factores fue determinado considerando²⁰20. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: Guilford Press; 2006.: (i) criterio de Kaiser (eigen value > 1): (ii) análisis del grafico de sedimentación; (iii) sentido teórico de la solución factorial. Se consideró como apropiado una carga factorial ≥ 0,3 y se eliminaron aquellos ítems con cargas ≥ 0,4 en dos o más factores²⁰20. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: Guilford Press; 2006. .

Para el análisis factorial confirmatorio ( AFC) se consideró la estructura factorial obtenida mediante EFA. El ajuste del modelo se evaluó de acuerdo a diferentes índices de bondad de ajuste: Root mean square error aproximation (RMSEA), Standarized root mean square residuals (SRMR), Tucker Lewis index (TLI) y Comparative fit index (CFI). Se aceptó como buen ajuste un valor ≥ 0,90 para el CFI y TLI¹⁹19. Ayre C, Scally AJ. Critical values for Lawshe’s Content Validity Ratio. Meas Eval Couns Dev. 2014;47(1):79-86. https://doi.org/10.1177/0748175613513808
https://doi.org/10.1177/0748175613513808... . Para el RMSEA, se consideró un valor cercano a 0,06¹⁹19. Ayre C, Scally AJ. Critical values for Lawshe’s Content Validity Ratio. Meas Eval Couns Dev. 2014;47(1):79-86. https://doi.org/10.1177/0748175613513808
https://doi.org/10.1177/0748175613513808... y para el WRMR, < 1,0²¹21. Beavers AS, Lounsbury JW, Richards JK, Huck SW, Skolits GJ, Esquivel SL. Practical considerations for using exploratory factor analysis in educational research. Pract Assess Res Eval. 2013;18(6):1-13. . Dado que el índice de Chi cuadrado es sensible al tamaño muestral, se utilizó la razón entre el chi cuadrado del modelo y sus grados de libertad. Valores < 3,0 sugieren un ajuste aceptable²²22. DiStefano C, Liu J, Jiang N, Shi D. Examination of the weighted root mean square residual: evidence for trustworthiness? Struct Equ Model. 2018;25(3):453-66. https://doi.org/10.1080/10705511.2017.1390394
https://doi.org/10.1080/10705511.2017.13... .

Confiabilidad

La confiabilidad fue determinada utilizando coeficiente alpha de Cronbach. Se estimó la confiabilidad para la escala total, para cada una de sus dimensiones y se analizaron las variaciones del coeficiente al eliminar ítems. Se consideró como referencia un valor de coeficiente alpha de 0,7.

Análisis de sesgo

Dada la potencial subjetividad de escalas de autorreporte, es relevante evaluar si los diferentes grupos de examinados comprenden de la misma forma tanto las preguntas como las escalas de respuesta, ya que esto puede ser una fuente de sesgo de medición. Atendiendo a las diferencias en el tamaño muestral de los diferentes grupos de profesionales, solo se examinó la presencia de sesgo entre los grupos de mayor tamaño: médicos (n = 116) y enfermeras (n = 217), utilizando Análisis de Funcionamiento Diferencial de ítems (DIF) y Análisis de Invarianza Factorial (AIF).

La presencia de DIF se determinó utilizando un modelo jerárquico de regresión ordinal²³23. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. 3. ed. New York: The Guilford Press; 2010. . La variable dependiente fue la respuesta a cada uno de los ítems y las variables independientes fueron el grupo de pertenencia y el puntaje total obtenido en el instrumento (modelo 1: puntaje total; modelo 2: se agrega grupo de pertenencia: modelo 3 se agrega la interacción entre puntaje total y grupo). Se afirmó que existía sesgo si: (i) la diferencia en el estadístico de ajuste (chi cuadrado) entre los modelos 1 y 3 era significativa (p < 0,01) y (ii) la variación del porcentaje de varianza explicada era > 13,0% entre los mismos modelos.

El AIF permite determinar si la estructura factorial de cuestionario es equivalente entre los grupos de interés (ejemplos médicos y enfermeras). Para determinar la presencia de invarianza, se estimaron cuatro modelos factoriales sucesivos (configural, métrico, escalar y estricto) y se compararon secuencialmente entre sí (métrico v/s configural, escalar v/s métrico, etc.) utilizando el CFI²⁴24. Zumbo BD. A handbook on the theory and methods of Differential Item Functioning (DIF): logistic regression modeling as a unitary framework for binary and likert-type (ordinal) item scores. Ottawa (CA): Directorate of Human Resources Research and Evaluation, Department of National Defense; 1999. . Se aceptó un nuevo nivel de invarianza si la diferencia de CFI en las distintas comparaciones era < 0,01²⁵25. Millsap RE, Yun-Tein J. Assessing factorial invariance in ordered-categorical measures. Multivar Behav Res. 2004;39(3):479-515. https://doi.org/10.1207/S15327906MBR3903_4
https://doi.org/10.1207/S15327906MBR3903... . se espera un nivel de invarianza escalar para afirmar que la estructura es equivalente.

Para facilitar la interpretación, se escalaron los puntajes de cada una de las tres subescalas y del instrumento total a una métrica entre 0 y 100. Se realizaron análisis descriptivos de los puntajes obtenidos. Se utilizó U de Mann-Whitney y ANOVA para el análisis de subgrupos. Las estimaciones se realizaron en Mplus 8 y SPSS v21.

Este trabajo es parte del proyecto FONIS SA16I0182, el cual fue aprobado por el Comité de ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente en Santiago de Chile, mediante resolución de Julio de 2017.

RESULTADOS

Los datos resultaron adecuados para realizar análisis factorial (KMO = 0,824; Bartlet p < 0,01). El AFE mostró que los 22 ítems iniciales se agruparon en las tres dimensiones teóricas propuestas. Al analizar la confiabilidad para cada una de las dimensiones, se identificaron dos ítems que afectaban negativamente la confiabilidad, los cuales, tras evaluar su contenido, fueron eliminados. La misma situación se aplicó a otro ítem que presentó una carga > 0,4 en dos factores. Un nuevo análisis factorial con 19 ítems, reprodujo exitosamente tres dimensiones, explicando el 50,8% de la varianza ( Tabla 3 ).

El AFC con 19 ítems y tres factores no mostró un ajuste satisfactorio (RMSEA = 0,09; CFI = 0,860; TLI = 0,839). Utilizando los índices de modificación¹⁹19. Ayre C, Scally AJ. Critical values for Lawshe’s Content Validity Ratio. Meas Eval Couns Dev. 2014;47(1):79-86. https://doi.org/10.1177/0748175613513808
https://doi.org/10.1177/0748175613513808... , se eliminaron seis ítems. El modelo con 14 ítems y tres dimensiones mostró un buen ajuste (χ²2. Ministerio de Desarrollo Social (CHL). CASEN 2015. Diversidad sexual: sintesis de resultados. Santiago (CHL); 2015. /df =2,03, CFI: 0,95, TLI: 0,94, RMSEA 0,065; WRMR:0,95). La correlación entre los factores no fue significativa para la relación entre sensibilidad a los propios prejuicios y las habilidades para incorporar aspectos culturales de los usuarios en la atención. Las otras correlaciones entre factores fueron moderadas ( Tabla 3 ).

El coeficiente alpha para la escala global fue de 0,7. Para las dimensiones de sensibilidad, conocimiento y habilidades fue 0,65, 0,81 y 0,68 respectivamente.

En el análisis de DIF, se identificaron dos ítems susceptibles de ser interpretados como sesgados (ítems 9 y 10). Sin embargo, la diferencia en el porcentaje de varianza explicada entre modelos fue < 13,0% en ambos casos. Por lo tanto, ninguno de estos ítems reunió criterios estadísticos suficientes para afirmar que se encontraban sesgado.

En el AIF la EMCC-14 presentó invarianza configural, métrica y escalar ( Tabla 4 ). Es decir, la escala mantuvo el mismo número de dimensiones en ambos grupos (invarianza configural), además, las cargas factoriales (invarianza métrica) y las medias de los ítems (invarianza escalar) fueron comparables entre los grupos. Esto sugiere que los puntajes de médicos y enfermeras pueden ser comprados entre si de forma válida.

El análisis descriptivo de los ítems del EMCC-14 se encuentra en la Tabla 1 . El puntaje promedio de CC alcanzado en el total de la muestra fue 74,6 puntos (de = 10). La dimensión con el puntaje más alto fue conocimiento (M = 85,6, de = 12,6), seguido de habilidades (M = 77,7, de = 12,7) y sensibilidad a los propios prejuicios (M = 58, de = 22,3). Este patrón se mantuvo al estratificar según sexo, profesión, nivel del sistema de salud en que se desempeña y grado de contacto con pacientes ( Tabla 5 ). Las mujeres presentaron puntajes menores de sensibilidad (p < 0,01), mientras que sus puntajes fueron mayores en conocimiento y habilidades (p < 0,01). También se observaron diferencias en el nivel de CC según la profesión de los participantes. Los médicos alcanzaron niveles más altos que matronas (p < 0,001) y nutricionistas (p = 0,007) en sensibilidad, mientras que los puntajes para nutricionistas fueron más altos que para médicos en conocimiento (p = 0,001).

DISCUSIÓN

El presente estudio da cuenta del desarrollo y validación de un instrumento para medir competencia cultural en trabajadores de salud en Chile (EMCC-14). Los análisis apoyan la validez, confiabilidad y alta comparabilidad entre los grupos con mayor participación en la muestra (médicos y enfermeras) del EMCC-14.

La mayoría de los cuestionarios existentes para medir CC entregan alguna evidencia de validez de contenido. Sin embargo, muchos de ellos no poseen análisis psicométricos apropiados¹⁰10. Truong M, Paradies Y, Priest N. Interventions to improve cultural competency in healthcare: a systematic review of reviews. BMC Health Serv Res. 2014;14:99. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-99
https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-99... , ¹¹11. Gozu A, Beach MC, Price EG, Gary TL, Robinson K, Palacio A, et al. Self-administered instruments to measure cultural competence of health professionals: a systematic review. Teach Learn Med. 2007;19(2):180-90. https://doi.org/10.1080/10401330701333654
https://doi.org/10.1080/1040133070133365... . El EMCC-14 da cuenta de ambos aspectos, sumado a contar con preguntas representativas de las tres dimensiones de la CC (sensibilidad, conocimiento y habilidades)⁸8. Alizadeh S, Chavan M. Cultural competence dimensions and outcomes: a systematic review of the literature. Health Soc Care Community. 2016;24(6):e117-30. https://doi.org/10.1111/hsc.12293
https://doi.org/10.1111/hsc.12293... .

Por otra parte, mediante el AFC, se aportó evidencia de validez discriminante. Las tres dimensiones medidas constituyen constructos distintos pero complementarios entre sí, lo cual se ve reflejado en que la correlación entre los diferentes factores es adecuada y en que cada uno de los ítems se relaciona exclusivamente con una dimensión teórica. En el análisis de correlación entre factores, se encontró asociación entre sensibilidad y conocimiento, y entre conocimiento y habilidades. Eso podría sugerir que trabajar sobre la sensibilidad a los propios prejuicios sería un buen precursor de CC, tal como ha sido propuesto en la literatura²⁶26. Cheung GW, Rensvold RB. Evaluating goodness-of-fit indexes for testing measurement invariance. Struct Equ Model. 2002;9(2):233-55. https://doi.org/10.1207/S15328007SEM0902_5
https://doi.org/10.1207/S15328007SEM0902... . Sumado a lo anterior, la distinción empírica alcanzada de los constructos de sensibilidad, conocimiento y habilidades distingue a este estudio de otros previamente publicados²⁷27. Leonard BJ, Plotnikoff GA. Awareness: the heart of cultural competence. AACN Clin Issues. 2000;11(1):51-9. , donde se presenta un número mayor de dimensiones y los constructos que estas representan tienden a superponerse.

El EMCC-14 muestra una adecuada consistencia interna. Sin embargo, dos de las subescalas obtuvieron una confiabilidad ligeramente baja 0,7, lo cual podría ser explicado por el reducido número de ítems en cada una de ellas. Pese a esto, los índices obtenidos son comparables con los de otros instrumentos en esta área²⁷27. Leonard BJ, Plotnikoff GA. Awareness: the heart of cultural competence. AACN Clin Issues. 2000;11(1):51-9. .

La mayoría de los instrumentos de CC han sido validados en un único grupo de proveedores de salud¹⁰10. Truong M, Paradies Y, Priest N. Interventions to improve cultural competency in healthcare: a systematic review of reviews. BMC Health Serv Res. 2014;14:99. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-99
https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-99... , ²⁸28. Lin CJ, Lee CK, Huang MC. Cultural competence of healthcare providers. J Nurs Res. 2016;25(3):174-86. https://doi.org/10.1097/JNR.0000000000000153
https://doi.org/10.1097/JNR.000000000000... . Este trabajo, además de incluir una muestra diversa de profesionales, evaluó la presencia estadística de sesgo entre los grupos con mayor representación en nuestra muestra (médicos y enfermeras). Estos análisis sugieren que tanto las preguntas, como las escalas de repuesta del EMCC-14 pueden ser interpretadas de forma equivalente en ambos grupos y, por lo tanto, sus resultados son comparables.

Un resultado relevante es el bajo puntaje alcanzado por todos los profesionales en la dimensión de sensibilidad. La sensibilidad implica ser conscientes de nuestros propios prejuicios y nociones preconcebidas⁸8. Alizadeh S, Chavan M. Cultural competence dimensions and outcomes: a systematic review of the literature. Health Soc Care Community. 2016;24(6):e117-30. https://doi.org/10.1111/hsc.12293
https://doi.org/10.1111/hsc.12293... , ²⁸28. Lin CJ, Lee CK, Huang MC. Cultural competence of healthcare providers. J Nurs Res. 2016;25(3):174-86. https://doi.org/10.1097/JNR.0000000000000153
https://doi.org/10.1097/JNR.000000000000... . Nuestros prejuicios así como los estereotipos hacia ciertos grupos culturales se relacionan estrechamente con la forma en que nos relacionamos con dichos grupos¹¹11. Gozu A, Beach MC, Price EG, Gary TL, Robinson K, Palacio A, et al. Self-administered instruments to measure cultural competence of health professionals: a systematic review. Teach Learn Med. 2007;19(2):180-90. https://doi.org/10.1080/10401330701333654
https://doi.org/10.1080/1040133070133365... .

Mejorar la sensibilidad de los profesionales es clave para lograr CC. Majumdar, Browne, Roberts y Carpio²⁹29. Loftin C, Hartin V, Branson M, Reyes H. Measures of cultural competence in nurses: an integrative review. Sci World J. 2013;2013:289101. https://doi.org/10.1155/2013/289101
https://doi.org/10.1155/2013/289101... mostraron que un programa de entrenamiento para profesionales de salud enfocado en esta área, además de favorecer el desarrollo de sensibilidad, puede afectar positivamente el conocimiento y habilidades e impactar favorablemente la satisfacción de los usuarios²⁹29. Loftin C, Hartin V, Branson M, Reyes H. Measures of cultural competence in nurses: an integrative review. Sci World J. 2013;2013:289101. https://doi.org/10.1155/2013/289101
https://doi.org/10.1155/2013/289101... . Esto es concordante con otros de nuestros hallazgos que sugieren que una mayor sensibilidad podría facilitar la adquisición de conocimiento. A su vez, un mayor conocimiento precedería a mayores habilidades para entregar una atención de salud culturalmente competente.

Este es el primer instrumento para medir CC desarrollado en Chile y representa un avance en esta temática en el país. Una de las fortalezas de este estudio es la inclusión de una muestra diversa de proveedores de salud, de diferentes niveles de atención en salud.

Además, este trabajo entrega una referencia del nivel de CC de trabajadores de salud, lo que constituye un buen punto de partida para intervenir, ya sea desarrollando entrenamiento en CC o adaptando programas que han demostrado ser efectivos, que puedan abordar las áreas más deficitarias. Además, el EMCC-14 podría ser utilizado en el campo de la investigación en este tema, aportando así en el abordaje de las desigualdades en salud.

Chile posee un sistema mixto de salud conformado por prestadores públicos y privados. Este estudio solo consideró una muestra de trabajadores del sector público que se desempeñan en áreas de alta vulnerabilidad social. Pese a esto, la CC es un tema nuevo en Chile y es posible que existan otras variables más relevantes que la dependencia administrativa que puedan influir en su desarrollo. Ejemplos de esto son el nivel de contacto de los profesionales con diferentes poblaciones o variables individuales (como rasgos de personalidad).

Además de las evidencias de la validez y confiabilidad del EMCC-14 entregadas en este estudio, también podría ser explorada la relación de los puntajes de este instrumento con otras variables¹³13. Kumas-Tan Z, Beagan B, Loppie C, MacLeod A, Frank B. Measures of cultural competence: examining hidden assumptions. Acad Med. 2007;82(6):548-57. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e3180555a2d
https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e318055... como satisfacción usuaria o confianza en los prestadores de salud. Esto podría entregar evidencia sobre la validez predictiva del EMCC. Las limitaciones señaladas no afectan la validez de los resultados de este estudio.

La EMCC es un instrumento que ha mostrado poseer evidencia favorable acerca de su validez y confiabilidad para medir el nivel de CC en diferentes trabajadores de salud en Chile. Su disponibilidad se transforma en una contribución en el área asistencial, formación académica e investigación.

Referencias bibliográficas

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