RESUMO

OBJETIVO

Revisar sistematicamente as evidências da associação entre consumo de alimentos de acordo com o processamento e fatores cardiometabólicos em adultos e idosos.

MÉTODOS

Dois avaliadores independentes analisaram as bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Science e Lilacs até dezembro de 2018. Os seguintes termos foram utilizados: (convenience foods OR food processing OR highly-processed OR industrialized foods OR minimally-processed OR prepared foods OR processed foods OR ultra-processed OR ultraprocessed OR ultra processed OR unprocessed) AND (metabolic syndrome OR hypertension OR blood pressure OR diabetes mellitus OR glucose OR glycaemia OR insulin OR cholesterol OR triglycerides OR blood lipids OR overweight OR obesity) AND (adult OR adults OR adulthood OR aged OR elderly OR old). Nos estudos incluídos foram avaliadas as qualidades metodológica e de evidência, além de extraídas informações para a síntese qualitativa.

RESULTADOS

Dos 6.423 estudos identificados após a remoção das duplicatas, onze preencheram os critérios de elegibilidade. A principal classificação de alimentos utilizada foi a Nova. O consumo de alimentos ultraprocessados foi positivamente associado com excesso de peso e obesidade, hipertensão arterial e síndrome metabólica. Todos os artigos incluídos preencheram mais de 50% dos critérios de qualidade metodológica. A qualidade de evidência foi considerada moderada para o desfecho excesso de peso e obesidade e fraca para hipertensão arterial e síndrome metabólica.

CONCLUSÕES

A classificação de alimentos Nova se destaca na área da epidemiologia nutricional ao avaliar os efeitos do processamento de alimentos sobre desfechos em saúde. Embora seja necessária prudência na interpretação, os resultados indicam que o consumo de alimentos ultraprocessados pode ter impacto desfavorável sobre a saúde dos indivíduos.

Adulto; Idoso; Síndrome Metabólica; Doenças Cardiovasculares; Consumo de Alimentos; Alimentos Industrializados; Fatores de Risco; Epidemiologia Nutricional; Revisão Sistemática

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) compreendem a principal causa de mortalidade no mundo e aproximadamente três quartos dos óbitos ocorrem em países de baixa e média renda¹1. Word Health Organization. Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: healthy-lifestyle counselling. Geneva: WHO; 2018 [cited 2019 Apr 25]. Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/260422
http://www.who.int/iris/handle/10665/260... ,²2. Thomas H, Diamond J, Vieco A, Chaudhuri S, Shinnar E, Cromer S, et al. Global Atlas of Cardiovascular Disease 2000-2016: the path to prevention and control. Global Heart. 2018;13(3):143-63. https://doi.org/10.1016/j.gheart.2018.09.511
https://doi.org/10.1016/j.gheart.2018.09... . Os fatores de risco para DCV incluem os comportamentais, como alimentação não saudável, tabagismo, inatividade física e uso abusivo de álcool¹1. Word Health Organization. Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: healthy-lifestyle counselling. Geneva: WHO; 2018 [cited 2019 Apr 25]. Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/260422
http://www.who.int/iris/handle/10665/260... ,³3. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. Geneva: WHO; 2013 [cited 2019 Apr 25]. Available from: https://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/en/
https://www.who.int/nmh/publications/ncd... . Como consequência do risco comportamental, os fatores cardiometabólicos mais frequentes são pressão arterial elevada (hipertensão), dislipidemias, hiperglicemia, excesso de peso e obesidade¹1. Word Health Organization. Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: healthy-lifestyle counselling. Geneva: WHO; 2018 [cited 2019 Apr 25]. Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/260422
http://www.who.int/iris/handle/10665/260... ,³3. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. Geneva: WHO; 2013 [cited 2019 Apr 25]. Available from: https://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/en/
https://www.who.int/nmh/publications/ncd... .

A alimentação adequada e saudável de uma população envolve aspectos biológicos, ambientais, sociais, demográficos e econômicos⁴4. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. Brasília, DF; 2014 [cited 2019 Apr 25]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Observam-se alterações dos hábitos alimentares em nível mundial, caracterizadas pelo domínio de produtos provenientes da indústria alimentícia⁶6. Popkin BM. The nutrition transition and its health implications in lower-income countries. Public Health Nutr. 1998;1(1):5-21. https://doi.org/10.1079/PHN19980004
https://doi.org/10.1079/PHN19980004... e que não fazem parte dos sistemas de classificação de alimentos tradicionais⁹9. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac JC, Levy RB, Louzada MLC, Jaime PC. The UN Decade of Nutrition, the NOVA food classification and the trouble with ultra-processing. Public Health Nutr. 2018;21(1):5-17. https://doi.org/10.1017/S1368980017000234
https://doi.org/10.1017/S136898001700023... . Essas classificações tradicionais se restringem às propriedades biológicas da alimentação, ou seja, agrupam os alimentos em conformidade com os nutrientes neles presentes⁹9. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac JC, Levy RB, Louzada MLC, Jaime PC. The UN Decade of Nutrition, the NOVA food classification and the trouble with ultra-processing. Public Health Nutr. 2018;21(1):5-17. https://doi.org/10.1017/S1368980017000234
https://doi.org/10.1017/S136898001700023... .

O monitoramento do consumo alimentar colabora para execução do diagnóstico da situação alimentar e nutricional das populações e fornece subsídios para o planejamento e a organização dos serviços de saúde e a formulação de políticas e ações no âmbito da saúde pública¹⁰10. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na atenção básica. Brasília, DF; 2015 [cited 2019 Apr 25]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/marcadores_consumo_alimentar_atencao_basica.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . Existem classificações de alimentos fundamentadas no processamento⁸8. Moubarac JC, Parra DC, Cannon G, Monteiro CA. Food classification systems based on food processing: significance and implications for policies and actions: a systematic literature review and assessment. Curr Obes Rep. 2014;3(2):256-72. https://doi.org/10.1007/s13679-014-0092-0
https://doi.org/10.1007/s13679-014-0092-... ,¹¹11. Sartori AGO, Silva MV. Main food sources of energy, nutrients and dietary fiber, according to the purpose and degree of processing, for beneficiary adolescents of the ‘Bolsa Família’ Program in Brazil. Food Public Health. 2014;4(3):151-61. https://doi.org/10.5923/j.fph.20140403.10
https://doi.org/10.5923/j.fph.20140403.1... ,¹²12. Poti JM, Mendez MA, Ng SW, Popkin BM. Is the degree of food processing and convenience linked with the nutritional quality of foods purchased by US households? Am J Clin Nutr. 2015;101(6):1251-62. https://doi.org/10.3945/ajcn.114.100925
https://doi.org/10.3945/ajcn.114.100925... , mas não há uma síntese de evidências sobre a associação do consumo alimentar avaliado a partir dessas classificações e os fatores de risco para DCV, as quais são um grupo de enfermidades de extrema relevância mundial¹1. Word Health Organization. Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: healthy-lifestyle counselling. Geneva: WHO; 2018 [cited 2019 Apr 25]. Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/260422
http://www.who.int/iris/handle/10665/260... ,³3. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. Geneva: WHO; 2013 [cited 2019 Apr 25]. Available from: https://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/en/
https://www.who.int/nmh/publications/ncd... . Dessa forma, pretende-se também contribuir para elucidar a importância dessas classificações no âmbito da epidemiologia nutricional e da saúde pública. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática sobre o consumo de alimentos de acordo com o processamento e identificar a associação com fatores cardiometabólicos em adultos e idosos.

MÉTODOS

O relato desta revisão sistemática seguiu o protocolo do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma)¹³13. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015;4(1):1. https://doi.org/10.1186/2046-4053-4-1
https://doi.org/10.1186/2046-4053-4-1... . O protocolo de estudo foi submetido ao International Prospective Register of Systematic Reviews (Prospero), sendo aprovado sob o número CRD42019119765.

Estratégia de Busca

As bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Science e Lilacs foram examinadas até dezembro de 2018. O intuito foi realizar uma investigação sistemática de estudos originais que avaliaram a associação entre o consumo de alimentos de acordo com o processamento e os fatores cardiometabólicos.

Para definir os termos de busca, além dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), foi realizada uma investigação exploratória com o propósito de identificar palavras-chave consistentemente referidas em artigos da área. Sendo assim, foram utilizados os seguintes termos: (convenience foods OR food processing OR highly-processed OR industrialized foods OR minimally-processed OR prepared foods OR processed foods OR ultra-processed OR ultraprocessed OR ultra processed OR unprocessed) AND (metabolic syndrome OR hypertension OR blood pressure OR diabetes mellitus OR glucose OR glycaemia OR insulin OR cholesterol OR triglycerides OR blood lipids OR overweight OR obesity) AND (adult OR adults OR adulthood OR aged OR elderly OR old). A Tabela 1 exemplifica a estratégia de busca nas bases de dados eletrônicas. Como pesquisa adicional, foram consideradas as referências bibliográficas dos artigos selecionados.

Critérios de Elegibilidade

Os estudos elegíveis deveriam apresentar os seguintes aspectos: I) ser artigo original; II) ser conduzido em humanos; III) tratar da avaliação da associação entre o consumo de alimentos de acordo com o processamento (exposição) e os fatores de risco cardiometabólicos (desfecho); IV) apresentar como população-alvo adultos e/ou idosos; e V) ser publicado em português, inglês ou espanhol. A operacionalização da exposição permitiu incluir artigos que utilizaram um sistema de classificação de alimentos que considera o processamento industrial para definição dos grupos de gêneros alimentícios. Artigos que avaliaram o consumo de forma indireta, por meio de dados de disponibilidade, aquisição ou comercialização de alimentos, além daqueles cuja população-alvo compreendia gestantes ou indivíduos com alguma condição de saúde especial, foram excluídos.

Seleção dos Estudos

Dois avaliadores independentes realizaram a seleção dos artigos a serem incluídos. Diante de casos de discordância, um terceiro revisor conduziu o julgamento. Inicialmente as publicações foram importadas para o programa EndNote^® versão X7, no qual foi conduzida a verificação de duplicatas, seguida da leitura dos títulos e dos resumos. Os estudos selecionados nas etapas anteriores de acordo com os critérios de elegibilidade foram lidos na íntegra.

Avaliação da Qualidade Metodológica

A qualidade metodológica dos artigos selecionados foi avaliada de acordo com a iniciativa Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe)¹⁴14. Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370(9596):1453-7. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(07)61602-x
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(07)61... , que compreende uma lista de verificação para estudos observacionais. A pontuação máxima a ser obtida é de 22 pontos, distribuídos da seguinte forma: título e/ou resumo (um item), introdução (dois itens), aspectos metodológicos (nove itens), resultados (cinco itens), discussão (quatro itens) e outras informações (um item – sobre financiamento)¹⁴14. Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370(9596):1453-7. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(07)61602-x
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(07)61... . Cada um dos 22 itens recebeu a pontuação de 0 a 1 ao considerar se “não atende” ou “atende” a cada critério, respectivamente. Com base na soma dessa pontuação, foram estabelecidas três categorias para avaliação da qualidade: A, para os estudos que preencheram mais de 80% dos critérios; B, quando foram contemplados de 50 a 80% dos critérios; e C, quando menos de 50% dos critérios foram preenchidos¹⁵15. Silva DFO, Lyra CO, Lima SCVC. Padrões alimentares de adolescentes e associação com fatores de risco cardiovascular: uma revisão sistemática. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(4):1181-96. https://doi.org/10.1590/1413-81232015214.08742015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015214... .

Avaliação da Qualidade de Evidência

A qualidade de evidência para a relação entre consumo de alimentos ultraprocessados (AUP) e cada desfecho foi conduzida utilizando o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grade)¹⁶16. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.... ,¹⁷17. Schünemann H BJ, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation approach. GRADE Working Group; 2010. Disponível em: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
https://gdt.gradepro.org/app/handbook/ha... . Assim, a classificação dos estudos foi realizada da seguinte forma: A) evidência alta; B) evidência moderada; C) evidência baixa; e D) evidência muito baixa¹⁶16. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.... ,¹⁷17. Schünemann H BJ, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation approach. GRADE Working Group; 2010. Disponível em: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
https://gdt.gradepro.org/app/handbook/ha... . Os estudos observacionais se iniciam com qualidade de evidência baixa (C) e, entre os fatores que elevam o nível de classificação, estão inclusos a presença de magnitude do efeito, de gradiente de dose-resposta e de confundidores plausíveis que possam reduzir o efeito demonstrado ou aumentar um efeito não observado. Entre os aspectos que podem diminuir o nível de evidência se incluem a qualidade metodológica (risco de viés), inconsistência dos resultados, evidências indiretas, imprecisão e viés de publicação¹⁶16. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.... ,¹⁷17. Schünemann H BJ, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation approach. GRADE Working Group; 2010. Disponível em: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
https://gdt.gradepro.org/app/handbook/ha... .

Análise dos Dados

A fim de realizar a síntese narrativa das características como principais resultados e abordagem descritiva, as seguintes informações foram extraídas de cada artigo selecionado: nome do autor principal, ano de publicação e de coleta dos dados da pesquisa, país de realização do estudo, delineamento, caracterização e tamanho da amostra, método utilizado para mensurar a exposição, variáveis de ajuste na análise e principais resultados.

RESULTADOS

A estratégia de busca identificou um total de 7.216 publicações nas bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Science e Lilacs. Dessas, 793 eram duplicatas, as quais foram excluídas, resultando em 6.423 referências. Após a análise dos títulos e resumos, leitura na íntegra e aplicação dos critérios de elegibilidade, 11 estudos foram selecionados. Não houve inclusão de artigos por meio da busca adicional na lista de referências dos artigos selecionados. O fluxograma completo do processo de seleção é apresentado na Figura 1.

Características e Qualidade Metodológica dos Estudos Incluídos

As características e a qualidade metodológica das publicações incluídas na presente revisão são descritas na Tabela 2. A maioria dos estudos (seis)¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... foi conduzida em países de renda alta, enquanto países em desenvolvimento contribuíram com cinco publicações²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... , três delas realizadas no Brasil²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... . Quanto ao delineamento, mais de 80% eram transversais. Os dois estudos de coorte identificados foram realizados com a mesma população, que consistia de participantes do projeto de Seguimento da Universidade de Navarra (SUN) na Espanha²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... , ²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... .

Todos os artigos incluídos nesta revisão são recentes, publicados nos últimos cinco anos (entre 2015 e 2018), e a coleta de dados tinha ocorrido no período entre 2005 e 2015. Cinco estudos (46%) apresentaram um tamanho amostral superior a 10.000 participantes¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... ,²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... e a menor amostra identificada avaliou 302 indivíduos²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... .

Segundo os critérios Strobe, é possível considerar que a qualidade metodológica dos artigos analisados foi satisfatória, com uma média geral de 17,5 pontos (pontuação mínima: 13²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... ; pontuação máxima: 21²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... ) e nenhum foi classificado com qualidade C. Seis estudos¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... ,²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... foram considerados de qualidade A e cinco²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... ,²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... de qualidade B (Tabela 2).

Os fatores de risco cardiometabólico identificados foram excesso de peso ou obesidade (oito artigos¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... ) e hipertensão arterial (um artigo²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... ). Dois estudos²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... que avaliaram síndrome metabólica e seus componentes foram incluídos, tendo em vista que essa condição é caracterizada pela presença simultânea dos desfechos de interesse desta revisão²⁹29. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640-5. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1... . Em ordem cronológica conforme a data de publicação do artigo, para cada variável dependente são apresentadas as seguintes características das unidades de análise: definição da exposição, variáveis de ajuste na análise e síntese dos principais resultados (Tabela 3).

Este trabalho identificou quatro diferentes métodos para avaliação da exposição, os mais frequentes sendo o questionário de frequência alimentar (QFA)²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... ,²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... ,²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... e o recordatório de 24 horas¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... , utilizados em cinco e quatro publicações, respectivamente. Também foram identificadas pesquisas que avaliaram a exposição pelo diário alimentar¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... e registro alimentar²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... . A classificação Nova esteve presente em nove estudos para definição de alimentos de acordo com processamento¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... . Outro artigo se baseou na Nova para determinar os grupos de alimentos, executando a seguir uma análise fatorial exploratória, que identificou dois padrões alimentares: “padrão alimentos minimamente processados/processados” e “padrão alimentos ultraprocessados”²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... . Por fim, uma publicação definiu como processados os alimentos embalados, congelados, enlatados, ensacados e/ou empacotados²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... . Salienta-se que a associação entre consumo de AUP e os desfechos em saúde identificados foram avaliados por todas as pesquisas que utilizaram a classificação Nova, representando dez das onze pesquisas revisadas.

Embora tenha ocorrido certa homogeneidade na classificação dos alimentos segundo a extensão e o propósito do processamento, a operacionalização da exposição foi distinta entre os artigos analisados. A principal forma de avaliação foi o percentual da ingestão energética total dos grupos de interesse de cada estudo, sendo esse analisado na forma contínua¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... e/ou categorizada em quartis ou quintis¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... . Houve aqueles que consideraram o número de porções diárias²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... , o consumo maior ou igual a três vezes por dia²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... ou baseado na Nova para identificação de padrões alimentares a posteriori²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... .

Em relação aos possíveis confundidores da associação de interesse, apenas um artigo não ajustou para fatores socioeconômicos e demográficos, bem como para nenhuma variável comportamental de risco cardiovascular, tais como atividade física, tabagismo e/ou consumo de bebidas alcoólicas²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... . Outros cinco estudos²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... , embora tenham controlado para confundidores socioeconômicos, demográficos e comportamentais, forneceram apenas as estimativas após ajuste para possíveis mediadores, como a ingestão energética e o consumo de outros grupos de alimentos.

Excesso de Peso ou Obesidade

Oito publicações investigaram o consumo de alimentos de acordo com o processamento e excesso de peso, sobrepeso ou obesidade¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... . A maior parte dos estudos incluiu mais de uma forma de definição do desfecho, porém as medidas de adiposidade consideraram apenas indicadores antropométricos, avaliando o índice de massa corporal (IMC) como uma variável contínua¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... ou categorizada: IMC = 25,0 a 29,9 kg/m² considerado sobrepeso²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... , IMC ≥ 30,0 kg/m² considerado obesidade¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... ou IMC ≥ 25,0 kg/m² considerado excesso de peso (inclui sobrepeso e obesidade)¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... ,²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... . Uma pesquisa considerou IMC ≥ 27,0 kg/m² como excesso de peso apenas para os participantes com 60 anos ou mais²⁴24. Silveira JAC, Meneses SS, Quintana PT, Santos VS. Association between overweight and consumption of ultra-processed food and sugar-sweetened beverages among vegetarians. Rev Nutr. 2017;30(4):431-41. https://doi.org/10.1590/1678-98652017000400003
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... e dois artigos também avaliariam obesidade abdominal pela aferição da circunferência da cintura (CC), definida como maior ou igual a 88 cm para mulheres e 102 cm para homens¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... .

Sete pesquisas constataram uma associação positiva entre o consumo de AUP com, no mínimo, uma das distintas metodologias de operacionalização do IMC¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... e obesidade abdominal¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... . Ademais, quatro artigos reportaram gradiente de dose-resposta para essa associação¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... ,²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... , ou seja, quanto maior a categoria de consumo dos AUP, maiores as médias de IMC¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... e CC¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... e mais elevado o risco de sobrepeso²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... , obesidade¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²³23. Nardocci M, Leclerc BS, Louzada ML, Monteiro CA, Batal M, Moubarac JC. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Canada. Can J Public Health. 2019;110(1):4-14. https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130-x
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0130... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... , excesso de peso¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... ou obesidade abdominal¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... . Apenas um estudo não observou uma relação estatisticamente significativa entre o consumo de AUP e as medidas de adiposidade¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... . Entretanto, o maior consumo de ingredientes culinários processados (ICP) ou a combinação deles com os alimentos minimamente processados (AMP) conferiram proteção para o desfecho avaliado¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... . Finalmente, o consumo de AUP foi associado com IMC elevado apenas entre os participantes nas faixas etárias de 40 a 59 anos e maior ou igual a 60 anos em uma amostra representativa da população brasileira²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... .

Hipertensão Arterial

Apenas um artigo avaliou como desfecho principal a hipertensão arterial, tendo sido observado que o maior consumo de AUP (3º tercil de consumo comparado ao 1º tercil) aumenta a sua incidência (hazard ratio [HR] = 1,21; IC95% 1,06–1,37)²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... (Tabela 3).

Síndrome Metabólica e Componentes

Dois estudos avaliaram a associação entre a exposição de interesse desta revisão e a síndrome metabólica²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... . Conforme a Tabela 3, em um artigo cuja população-alvo incluiu indígenas canadenses, foi demonstrada uma associação positiva entre o consumo de AUP e o desfecho (razão de odds [RO] = 1,90; IC95% 1,14–3,17)²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... . Todavia, outra pesquisa com adultos libaneses não verificou relação significativa entre o “padrão alimentos ultraprocessados” e a síndrome metabólica (RO = 1,11; IC95% 0,26–4,65)²⁷27. Silva FM, Giatti L, Figueiredo RC, Molina MCB, Cardoso LO, Duncan BB, et al. Consumption of ultra-processed food and obesity: cross sectional results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort (2008-2010). Public Health Nutr. 2018;21(12):2271-9. https://doi.org/10.1017/s1368980018000861
https://doi.org/10.1017/s136898001800086... . O maior consumo do “padrão minimamente processado/processado” foi um fator de proteção (RO = 0,18; IC95% 0,04–0,77)²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... para este desfecho. Nas análises que consideraram a presença de cada componente da síndrome metabólica, verificou-se que o consumo de AUP aumenta o risco de baixo colesterol HDL²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... , enquanto, o consumo do “padrão alimentos minimamente processados/processados” reduz a chance para baixo colesterol HDL e hiperglicemia²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... .

Além da heterogeneidade da população-alvo e da definição da exposição, houve diferença também no tamanho amostral e nos métodos para coletar os dados de consumo, os quais foram obtidos por meio do recordatório de 24 horas²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... e do QFA²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... , respectivamente. A mesma referência foi utilizada em ambos os estudos para definição de síndrome metabólica²⁹29. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640-5. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1... .

Qualidade de Evidência

A Tabela 4 apresenta a análise da qualidade de evidência de acordo com o sistema Grade¹⁶16. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.... ,¹⁷17. Schünemann H BJ, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation approach. GRADE Working Group; 2010. Disponível em: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
https://gdt.gradepro.org/app/handbook/ha... . Todos os estudos incluídos foram observacionais e partiram de um nível de evidência baixo (C). Por se tratar de um artigo de revisão sistemática, as evidências são indiretas, não sendo descartada a possibilidade de viés de publicação; não foram identificadas largas magnitudes de efeito; limitações metodológicas consideráveis não foram verificadas nos artigos revisados, os quais, em sua maioria, foram ajustados para fatores plausíveis de confusão; e os tamanhos amostrais permitiram precisão dos resultados. Para a associação positiva entre consumo de AUP e excesso de peso ou obesidade, em quatro estudos foi reportado um gradiente de dose-resposta com resultados consistentes; assim, a classificação foi elevada para um nível de evidência moderado (B). Para a relação entre consumo de AUP e os desfechos de hipertensão arterial e de síndrome metabólica, o nível de evidência se manteve baixo (C).

DISCUSSÃO

Esta revisão sistemática identificou e sumarizou os resultados de 11 estudos que avaliaram a associação entre o consumo de alimentos de acordo com o processamento e fatores cardiometabólicos em adultos e/ou idosos. Três desfechos foram verificados: excesso de peso ou obesidade, hipertensão arterial e síndrome metabólica. De acordo com os artigos revisados, o nível de evidência foi considerado moderado para o primeiro desfecho e baixo para as demais morbidades avaliadas.

Trata-se da primeira revisão sistemática de conhecimento dos autores em que foi proposta a avaliação do consumo de alimentos de acordo com o processamento e desfechos cardiometabólicos, considerando as classificações de alimentos definidas inicialmente. É importante salientar que esta revisão não restringiu a busca para uma determinada classificação de alimentos. Contudo, com destaque para o grupo AUP, a Nova foi utilizada em dez dos onze estudos incluídos, possivelmente devido ao seu reconhecimento internacional e validade no campo da saúde pública e da epidemiologia nutricional⁸8. Moubarac JC, Parra DC, Cannon G, Monteiro CA. Food classification systems based on food processing: significance and implications for policies and actions: a systematic literature review and assessment. Curr Obes Rep. 2014;3(2):256-72. https://doi.org/10.1007/s13679-014-0092-0
https://doi.org/10.1007/s13679-014-0092-... ,⁹9. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac JC, Levy RB, Louzada MLC, Jaime PC. The UN Decade of Nutrition, the NOVA food classification and the trouble with ultra-processing. Public Health Nutr. 2018;21(1):5-17. https://doi.org/10.1017/S1368980017000234
https://doi.org/10.1017/S136898001700023... ,³⁰30. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Guidelines on the collection of information on food processing through food consumption surveys. Rome: FAO; 2015 [cited 2019 Apr 25]. Available from: http://www.fao.org/3/a-i4690e.pdf
http://www.fao.org/3/a-i4690e.pdf... ,³¹31. Pan American Health Organization. Ultra-processed food and drink products in Latin America: trends, impact on obesity, policy implications. Washington, DC: PAHO; 2015 [cited 2019 Apr 25]. Available from: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/7699
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... . A Nova considera atributos nutricionais e não nutricionais dos alimentos que podem influenciar o comportamento alimentar, a qualidade nutricional da alimentação e os desfechos em saúde¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... . Ressalta-se que o Brasil foi pioneiro ao utilizar a Nova para respaldar as diretrizes nacionais de alimentação e nutrição⁴4. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. Brasília, DF; 2014 [cited 2019 Apr 25]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

O perfil nutricional desfavorável relacionado ao consumo de AUP, o qual tem impacto na qualidade nutricional da alimentação³²32. Louzada MLC, Canella DS, Jaime PC, Monteiro CA. Alimentação e saúde: a fundamentação científica do guia alimentar para a população brasileira. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 2019. https://doi.org/10.11606/9788588848344
https://doi.org/10.11606/9788588848344... , possivelmente estimula a execução de pesquisas que avaliam a repercussão desse consumo em desfechos negativos à saúde. Assim, é factível a inferência de plausibilidade biológica, tendo em vista que a ingestão elevada de AUP caracteriza uma alimentação com maiores concentrações de sódio, açúcar, gorduras totais e saturadas, com reduzido teor de fibras e proteínas, altamente energética¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,³³33. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy RB, Claro RM, et al. Alimentos ultraprocessados e perfil nutricional da dieta no Brasil. Rev Saude Publica. 2015;49:38. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049006132
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... , com maior índice glicêmico³⁸38. Fardet A. Minimally processed foods are more satiating and less hyperglycemic than ultra-processed foods: a preliminary study with 98 ready-to-eat foods. Food Funct. 2016;7(5):2338-46. https://doi.org/10.1039/c6fo00107f
https://doi.org/10.1039/c6fo00107f... e que promove um processo inflamatório decorrente das alterações na composição e metabolismo da microbiota intestinal, favorecendo desordens metabólicas³⁹39. Zinöker MK, Lindseth IA. The Western diet-microbiome-host interaction and its role in metabolic disease. Nutrients. 2018;10(3):365. https://doi.org/10.3390/nu10030365
https://doi.org/10.3390/nu10030365... . Outros dois artigos verificaram efeito protetor do consumo de alimentos minimamente processados e processados para excesso de peso¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... , síndrome metabólica e alguns de seus componentes (hiperglicemia e baixo colesterol HDL)²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... .

As evidências disponíveis para excesso de peso ou obesidade foram largamente mais abundantes em relação às demais variáveis dependentes identificadas, de tal modo que foram identificados oito estudos¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... ,¹⁹19. Juul F, Martinez-Steele E, Parekh N, Monteiro CA, Chang VW. Ultra-processed food consumption and excess weight among US adults. Br J Nutr. 2018;1120(1):90-100. https://doi.org/10.1017/S0007114518001046
https://doi.org/10.1017/S000711451800104... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... . A única pesquisa que não reportou associação positiva entre consumo de AUP e o desfecho referido analisou em conjunto dois grupos da Nova (alimentos processados e ultraprocessados)¹⁸18. Adams J, White M. Characterisation of UK diets according to degree of food processing and associations with socio-demographics and obesity: cross-sectional analysis of UK National Diet and Nutrition Survey (2008-12). Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:160. https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-y
https://doi.org/10.1186/s12966-015-0317-... , o que pode ter contribuído para esse resultado. Após o período estipulado para inclusão de artigos nesta revisão, foram divulgados os resultados de um ensaio clínico randomizado com metodologia crossover, o qual verificou aumento de peso corporal e ingestão energética dos participantes durante as duas semanas em que mantiveram a dieta com consumo de AUP⁴⁰40. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Walter PJ, Yang S, Zhou M, et al. Clinical and Translational Report Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metab. 2019;30(1):1–11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.0... . Sendo assim, a associação positiva reportada por esta revisão e com nível de evidência considerado moderado corrobora com os resultados de um recente ensaio clínico⁴⁰40. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Walter PJ, Yang S, Zhou M, et al. Clinical and Translational Report Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metab. 2019;30(1):1–11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.0... , tipo de delineamento que pode elevar o nível de evidência¹⁶16. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.... ,¹⁷17. Schünemann H BJ, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation approach. GRADE Working Group; 2010. Disponível em: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
https://gdt.gradepro.org/app/handbook/ha... . Cabe citar que uma associação na mesma direção foi encontrada em dois⁴¹41. Djupegot IL, Nenseth CB, Bere E, Bjornara HBT, Helland SH, Overby NC, et al. The association between time scarcity, sociodemographic correlates and consumption of ultra-processed foods among parents in Norway: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2017;17:447. https://doi.org/10.1186/s12889-017-4408-3
https://doi.org/10.1186/s12889-017-4408-... ,⁴²42. Julia C, Martinez L, Alles B, Touvier M, Hercberg S, Mejean C, et al. Contribution of ultra-processed foods in the diet of adults from the French NutriNet-Santé study. Public Health Nutr. 2018;21 Spec Nº 1:27-37. https://doi.org/10.1017/s1368980017001367
https://doi.org/10.1017/s136898001700136... de três artigos transversais³⁴34. Bielemann RM, Motta JV, Minten GC, Horta BL, Gigante DP. Consumption of ultra-processed foods and their impact on the diet of young adults. Rev Saude Publica. 2015;49:28. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005572
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... ,⁴¹41. Djupegot IL, Nenseth CB, Bere E, Bjornara HBT, Helland SH, Overby NC, et al. The association between time scarcity, sociodemographic correlates and consumption of ultra-processed foods among parents in Norway: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2017;17:447. https://doi.org/10.1186/s12889-017-4408-3
https://doi.org/10.1186/s12889-017-4408-... ,⁴²42. Julia C, Martinez L, Alles B, Touvier M, Hercberg S, Mejean C, et al. Contribution of ultra-processed foods in the diet of adults from the French NutriNet-Santé study. Public Health Nutr. 2018;21 Spec Nº 1:27-37. https://doi.org/10.1017/s1368980017001367
https://doi.org/10.1017/s136898001700136... que foram excluídos dessa revisão por terem analisado as medidas antropométricas de adiposidade como exposição para o consumo de AUP. Estudos prévios de revisão narrativa sobre consumo de AUP e obesidade⁴³43. Poti JM, Braga B, Qin B. Ultra-processed food intake and obesity: what really matters for health-processing or nutrient content? Curr Obes Rep. 2017;6(4):420-31. https://doi.org/10.1007/s13679-017-0285-4
https://doi.org/10.1007/s13679-017-0285-... e revisão sistemática sobre consumo de AUP e adiposidade corporal durante a infância e adolescência⁴⁴44. Costa CS, Del-Ponte B, Assunção MCF, Santos IS. Consumption of ultra-processed foods and body fat during childhood and adolescence: a systematic review. Public Health Nutr. 2018;21 Spec N 1:148-59. https://doi.org/10.1017/S1368980017001331
https://doi.org/10.1017/S136898001700133... reforçam os resultados de que os alimentos pertencentes a esse grupo podem contribuir para elevar a adiposidade corporal.

Para hipertensão arterial e síndrome metabólica foram identificados, respectivamente, um²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... e dois²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... artigos. As três pesquisas apontaram que o consumo de AUP aumentou o risco para os desfechos avaliados²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²¹21. Mendonça RD, Lopes ACS, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: The Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens. 2017;30(4):358-66. https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137
https://doi.org/10.1093/ajh/hpw137... ,²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... . O nível de evidência foi baixo, tendo em vista que não há estudos suficientes para garantir confiança nos resultados. Em um dos artigos²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... com síndrome metabólica como desfecho, a exposição foi “padrão alimentos ultraprocessados” e, embora a Nova tenha sido utilizada para definir os grupos de alimentos, a análise fatorial exploratória acrescentou alimentos que não pertencem aos AUP nesse padrão, o que levou à conclusão de que o efeito pode ter sido diluído, com um intervalo de confiança que incluiu a unidade²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... .

Em virtude da heterogeneidade na operacionalização das variáveis de exposição e desfecho, foi inviável realizar uma síntese quantitativa (meta-análise). Tal fato introduz uma limitação na sumarização desses resultados. Ainda como limitação desta revisão, cabe ressaltar que todos os artigos incluídos apresentaram delineamento observacional. Salienta-se ainda que estudos experimentais são justificáveis diante de consideráveis evidências observacionais⁴⁵45. Willett WC. Nutritional epidemiology. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology. 3. ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 2008. p. 1188- 205., e a escassez desse tipo de delineamento pode ser explicada pelas datas de publicação recentes dos estudos observacionais identificados. Além disso, as dificuldades logísticas do tempo entre a exposição e a incidência dos desfechos, somadas aos motivos éticos que contribuem para limitar a quantidade de referências experimentais que avaliam a repercussão da alimentação sobre a saúde em humanos⁴⁵45. Willett WC. Nutritional epidemiology. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology. 3. ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 2008. p. 1188- 205. precisam ser consideradas. A maior dificuldade na publicação de estudos com resultados negativos ou sem associação e a restrição de idioma na seleção dos artigos¹⁷17. Schünemann H BJ, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation approach. GRADE Working Group; 2010. Disponível em: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
https://gdt.gradepro.org/app/handbook/ha... poderiam levar ao viés de publicação, uma vez que a busca foi realizada em bases de dados eletrônicas indexadas. No entanto, não se tem conhecimento de resultados negativos entre os pesquisadores brasileiros que desenvolvem seus trabalhos nessa área do conhecimento.

Os estudos incluídos são majoritariamente de delineamento transversal, o que não permite inferir causalidade para os resultados encontrados, e ainda precisam ser consideradas as limitações inerentes à epidemiologia nutricional, dada a complexidade da alimentação humana e a dificuldade de conhecer com exatidão o real consumo alimentar dos indivíduos⁴⁵45. Willett WC. Nutritional epidemiology. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology. 3. ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 2008. p. 1188- 205.. Com o intuito de garantir maior consistência dos resultados, foram elegíveis apenas pesquisas que avaliaram o consumo alimentar em nível individual. Por fim, cabe destacar que a principal limitação relatada nos estudos incluídos nesta revisão foi referente à coleta de dados da exposição, pois os instrumentos não foram elaborados para obter informações de consumo de acordo com a extensão e o propósito do processamento dos alimentos. Considerando que esse é um erro de classificação não diferencial, é possível que os resultados dos estudos tenham subestimado as magnitudes de associação.

Quanto aos cinco estudos²⁰20. Lavigne-Robichaud M, Moubarac JC, Lantagne-Lopez S, Johnson-Down L, Batal M, Laouan Sidi EA, et al. Diet quality indices in relation to metabolic syndrome in an Indigenous Cree (Eeyouch) population in northern Québec, Canada. Public Health Nutr. 2018;21(1):172-80. https://doi.org/10.1017/s136898001700115x
https://doi.org/10.1017/s136898001700115... ,²²22. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-40. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004
https://doi.org/10.3945/ajcn.116.135004... ,²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁶26. Nasreddine L, Tamim H, Itani L, Nasrallah MP, Isma’eel H, Nakhoul NF, et al. A minimally processed dietary pattern is associated with lower odds of metabolic syndrome among Lebanese adults. Public Health Nutr. 2018;21(1):160-71. https://doi.org/10.1017/s1368980017002130
https://doi.org/10.1017/s136898001700213... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... que apresentaram apenas estimativas controladas para possíveis mediadores, com as abordagens utilizadas, esse ajuste pode conduzir à subestimação da medida de associação ou introduzir viés de colisão na presença de confundidores entre o medidor e o desfecho⁴⁶46. Richiardi L, Bellocco R, Zugna D. Mediation analysis in epidemiology: methods, interpretation and bias. Int J Epidemiol. 2013;42(5):1511-9. https://doi.org/10.1093/ije/dyt127
https://doi.org/10.1093/ije/dyt127... . A associação entre consumo de AUP e fatores cardiometabólicos não deve diferir entre populações no sentido biológico. Porém, cabe salientar que variáveis socioeconômicas e comportamentais são importantes fatores de confusão. No que se refere à extrapolação dos resultados, houve informação proveniente de países de renda média e alta para os desfechos excesso de peso ou obesidade, através de estudos com diferentes delineamentos epidemiológicos, os quais apresentaram consistência nas distintas populações avaliadas. Tais fatos permitem maior confiança na generalização dos resultados para países com diversificadas características socioeconômicas e comportamentais, além de reduzir a possibilidade de que essa associação seja decorrente do acaso ou de confusão residual. Para os demais desfechos (hipertensão e síndrome metabólica), deve existir prudência na generalização. Ademais, ressalta-se que a proposta foi revisar artigos cuja população-alvo era constituída de adultos e/ou idosos. Dentre os artigos que incluíram ambas as faixas etárias, apenas dois²⁵25. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele EM, Martins APB, Canella DS, Moubarac JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian adolescents and adults. Prev Med. 2015;81:9-15. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.018
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2015.07.... ,²⁸28. Zhou Y, Du S, Su C, Zhang B, Wang H, Popkin BM. The food retail revolution in China and its association with diet and health. Food Policy. 2015;55:92-100. https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.07.001
https://doi.org/10.1016/j.foodpol.2015.0... informaram o número de participantes em cada uma delas. Acredita-se que a maioria dos dados seja de indivíduos adultos, sugerindo que as conclusões seriam mais adequadas para essa faixa etária.

A fim de elevar o nível de evidências e garantir a temporalidade e a consistência dos resultados em diferentes cenários de confundimento, seriam recomendados outros estudos que, mantendo a qualidade metodológica satisfatória identificada nos artigos incluídos nesta revisão, apresentassem delineamentos longitudinais. Outras pesquisas que investiguem as consequências da exposição aos demais grupos de alimentos da Nova também são sugeridas.

A partir desta revisão, é possível concluir que a classificação de alimentos Nova se destaca na área da epidemiologia nutricional que tem avaliado o papel do processamento de alimentos e os desfechos em saúde, sendo os AUP mais largamente estudados em relação aos demais grupos de alimentos que compõem a classificação. Os resultados apresentados nesta revisão permitem supor que o consumo de AUP pode ter impacto desfavorável à saúde dos indivíduos, sobretudo contribuindo para elevar o IMC. Tendo em vista o conhecimento de que a alimentação é um fator de risco cardiovascular passível de modificação e que os desfechos avaliados nos estudos revisados compreenderam fatores cardiometabólicos¹1. Word Health Organization. Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: healthy-lifestyle counselling. Geneva: WHO; 2018 [cited 2019 Apr 25]. Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/260422
http://www.who.int/iris/handle/10665/260... , além do impacto já descrito dos AUP na mortalidade por doenças cardiovasculares no Reino Unido⁴⁷47. Moreira PVL, Baraldi LG, Moubarac JC, Monteiro CA, Newton A, Capewell S, et al. Comparing different policy scenarios to reduce the consumption of ultra-processed foods in UK: impact on cardiovascular disease mortality using a modelling approach. PLoS One. 2015;10(2):e0118353. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0118353
https://doi.org/10.1371/journal.pone.011... e no Brasil⁴⁸48. Moreira PVI, Hyseni L, Moubarac JC, Martins APB, Baraldi LG, Capewell S, et al. Effects of reducing processed culinary ingredients and ultra-processed foods in the Brazilian diet: a cardiovascular modelling study. Public Health Nutr. 2018;21(1):181-8. https://doi.org/10.1017/S1368980017002063
https://doi.org/10.1017/S136898001700206... , o presente estudo poderá contribuir para o fortalecimento das evidências científicas que fundamentam as políticas públicas relacionadas à área de alimentação e nutrição e ao enfrentamento das doenças cardiovasculares. No intuito de reduzir o consumo de AUP da população, o Brasil tem apresentado importantes avanços⁴4. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. Brasília, DF; 2014 [cited 2019 Apr 25]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... , mas ainda há diversos desafios a serem alcançados nacional e internacionalmente⁴⁹49. Monteiro CA, Cannon GJ. The role of the transnational ultra-processed food industry in the pandemic of obesity and its associated diseases: problems and solutions. World Nutr. 2019;10(1):89-99. https://doi.org/10.26596/wn.201910189-99
https://doi.org/10.26596/wn.201910189-99... .

Referências bibliográficas

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