RESUMO

OBJETIVO

Analisar os fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais, reprodutivos, comportamentais, de assistência à saúde, doenças maternas e, sobretudo, o possível impacto do desastre ambiental ocorrido em Mariana, pela exposição pré-natal a diferentes fontes de água para consumo humano, associados ao baixo peso ao nascer em nascidos vivos a termo no Hospital Municipal de Governador Valadares, Minas Gerais.

MÉTODOS

Estudo caso-controle, realizado com nascidos vivos no Hospital Municipal de Governador Valadares, no período de maio de 2017 a julho de 2018. O grupo caso foi composto por nascidos vivos a termo e baixo peso ao nascer e o grupo controle, por nascidos vivos a termo e com peso adequado, pareados por sexo e data de nascimento. Para cada caso foram selecionados dois controles. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista com as puérperas e informações complementares foram obtidas pela análise do cartão de pré-natal e prontuários. Para análise dos dados, foi realizada regressão logística.

RESULTADOS

Participaram do estudo 65 nascidos vivos pertencentes ao grupo caso e 130 ao grupo controle. Após a análise ajustada para os demais fatores em estudo, verificou-se que os riscos mais elevados de baixo peso ao nascer estão associados aos primeiros filhos (RC = 2,033; IC95% = 1,047–3,948; p = 0,036) e aos nascidos vivos cujas mães utilizaram cigarro durante a gestação (RC = 2,850; IC95% = 1,013–8,021; p = 0,047) e consumiram a água fornecida pelos serviços de abastecimento dos municípios atingidos pelos rejeitos provenientes do rompimento da barragem de Fundão (RC = 2,444; IC95% = 1,203–4,965; p = 0,013).

CONCLUSÕES

A água consumida na gestação, primiparidade e tabagismo materno apresentaram associação com baixo peso ao nascer na população estudada. Reforça-se a importância de estudos epidemiológicos, que avaliem a qualidade da água e seus efeitos adversos na saúde, assim como maior controle no pré-natal das gestantes que terão o primeiro filho e maior apoio das políticas contra o tabagismo, especialmente durante a gravidez.

Recém-Nascido de Baixo Peso; Fatores de Risco; Exposição Ambiental; Fatores Socioeconômicos; Estudos de Casos e Controles; Saúde Materno-Infantil

INTRODUÇÃO

A cada ano nascem, em todo o mundo, mais de vinte milhões de crianças com baixo peso (BP) ao nascer, que é definido como peso inferior a 2.500 gramas¹1. González-Jiménez J, Rocha-Buelvas A. Risk factors associated with low birth weight in the Americas : literature review. Rev Fac Med Univ Nac Colomb. 2018;66(2):255-60. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n2.61577
https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n2... , ²2. United Nations Children’s Fund; World Health Organization. Low birthweight: country, regional and global estimates. New York: UNICEF; 2004. . O BP ao nascer é considerado como um importante marcador de risco para mortalidade infantil, além de contribuir para morbidades como doenças infecciosas, alterações cognitivas e neurológicas, atraso do desenvolvimento e maior probabilidade de desenvolver doenças crônicas³3. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Examen estadístico de un mundo apropiado para los niños y las niñas. Nueva York: UNICEF; 2007. (Progreso para la infancia, 6). .

As taxas de BP ao nascer no Brasil, considerando a análise do período de 1996 a 2011, mostram estabilidade de cerca de 8%. Analisando as regiões do país, as maiores taxas foram encontradas nas regiões mais desenvolvidas, Sul e Sudeste, e aumento significativo foi observado nas regiões menos desenvolvidas (Norte, Nordeste e Centro-Oeste)⁴4. Buriol VCS, Hirakata V, Goldani MZ, Silva CH. Temporal evolution of the risk factors associated with low birth weight rates in Brazilian capitals (1996-2011). Popul Health Metr. 2016;14:15 https://doi.org/10.1186/s12963-016-0086-0
https://doi.org/10.1186/s12963-016-0086-... . As razões para o aumento dessas taxas, considerando a melhora dos indicadores sociais e de saúde materno-infantil nos últimos anos, ainda não são bem conhecidas⁵5. Leal MC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto MC, Barros F, et al. Reproductive, maternal, neonatal and child health in the 30 years since the creation of the Unified Health System (SUS). Cienc Saude Coletiva. 2018;23(6):1915-28. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.03942018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... .

O BP ao nascer é considerado um complexo problema de saúde pública por sua etiologia multifatorial. Um estudo de revisão sobre o BP ao nascer nas Américas mostrou que a maioria dos trabalhos publicados nos últimos anos, concordam com a associação de fatores sociodemográficos, biológicos e comportamentais. Estudos que referem a associação do BP ao nascer com fatores de risco ambientais, como a exposição à poluição atmosférica, da água ou do solo, estão ganhando cada vez mais importância¹1. González-Jiménez J, Rocha-Buelvas A. Risk factors associated with low birth weight in the Americas : literature review. Rev Fac Med Univ Nac Colomb. 2018;66(2):255-60. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n2.61577
https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n2... .

A associação do BP ao nascer com a poluição do ar já foi relatada na literatura¹1. González-Jiménez J, Rocha-Buelvas A. Risk factors associated with low birth weight in the Americas : literature review. Rev Fac Med Univ Nac Colomb. 2018;66(2):255-60. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n2.61577
https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n2... , ⁶6. Slovic AD, Diniz CS, Ribeiro H. Clean air matters: an overview of traffic-related air pollution and pregnancy. Rev Saude Publica. 2017;51:5. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051006652
https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20170... , mas poucos estudos avaliaram a relação desse desfecho com a qualidade da água. Diante das tragédias socioambientais ocorridas em Minas Gerais, como o rompimento da barragem de Fundão em Mariana, tornam-se necessárias pesquisas que avaliem a qualidade da água e seus efeitos adversos na saúde. Em algumas fases da vida, os danos causados à saúde pela poluição podem ser irreversíveis. Tal situação torna-se mais grave quando nos referimos à saúde materno-infantil, devido à interferência na reprodução e nas condições gestacionais e de vida do concepto⁷7. Gouveia N, Bremner SA, Novaes HMD. Association between ambient air pollution and birth weight in São Paulo, Brazil. J Epidemiol Community Health. 2004;58(1):11-7. https://doi.org/10.1136/jech.58.1.11
https://doi.org/10.1136/jech.58.1.11... .

Este estudo objetivou analisar os fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais, reprodutivos, comportamentais, de assistência à saúde, doenças maternas e, sobretudo, o possível impacto do desastre ambiental ocorrido em Mariana, pela exposição pré-natal a diferentes fontes de água para consumo humano, associados ao baixo peso ao nascer em nascidos vivos a termo no Hospital Municipal de Governador Valadares, Minas Gerais.

MÉTODOS

Estudo caso-controle, realizado com nascidos vivos no Hospital Municipal de Governador Valadares, no período de maio de 2017 a julho de 2018, cujas mães residiam nesse município ou na região. Esse hospital foi escolhido por atender ao Sistema Único de Saúde e por ser o único que possui unidade de terapia intensiva neonatal na região, sendo considerado referência para as cidades do vale do rio Doce. Foram considerados casos os nascidos vivos a termo, com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas e inferior a 42 semanas e com peso inferior a 2.500 gramas (baixo peso ao nascer), enquanto os controles foram os nascidos vivos a termo com peso igual ou superior a 2.500 gramas (peso adequado ao nascer), pareados pelo sexo e data de nascimento. Para cada caso foram selecionados dois controles. Foram excluídos do estudo nascidos vivos com malformações congênitas, síndromes genéticas, doenças progressivas e lesões do sistema nervoso, diagnosticadas ou suspeitas ao nascimento. Quando existiam mais de dois recém-nascidos que atendiam aos critérios de inclusão para compor o grupo controle, foi realizado sorteio. Quando não existiam dois controles para o pareamento, o caso não era incluído no estudo.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista estruturada com as puérperas, ainda no período de internação hospitalar, em um prazo de 24 a 48 horas após o parto. Informações complementares foram obtidas pela análise do cartão de pré-natal e dos prontuários da puérpera e do recém-nascido. Os dados foram coletados por pesquisadores previamente treinados.

Foi considerado como variável dependente o BP ao nascer. As variáveis independentes foram organizadas em cinco blocos, de acordo com o modelo explicativo apresentado na Figura 1 , na qual consta a forma de categorização de cada variável estudada. Para analisar a variável “água consumida durante a gestação”, levou-se em consideração que os participantes residiam em municípios diferentes, alguns atingidos pelos rejeitos provenientes do rompimento da barragem de Fundão e outros não. Por esse motivo essa variável foi categorizada em: 1) água mineral, mina, poço ou cisterna ou água proveniente do serviço de abastecimento de água dos municípios não atingidos pela lama; e 2) água proveniente do serviço de abastecimento de água dos municípios atingidos. A categorização das variáveis “número de consultas de pré-natal” e “primeira consulta de pré-natal” foi definida com base no proposto pelo Ministério da Saúde, que determina o início da assistência pré-natal até a décima sexta semana de gestação e o mínimo de seis consultas⁸8. Ministério da Saúde (BR). Programa Humanização do Parto: humanização do pré-natal e nascimento. Brasília (DF); 2002 [cited 2019 Out 19]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/parto.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . A variável “número de consultas” foi categorizada de acordo com o que seria preconizado (seis consultas ou mais) ou não preconizado (menos de seis consultas) e a variável “primeira consulta de pré-natal” foi categorizada como até 16 semanas e mais de 16 semanas⁹9. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme-Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S85-100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012601... ( Figura 1 ). A detecção da dependência do álcool foi realizada por meio do instrumento CAGE (acrônimo para cut down, annoyed, guilty e eye-opener ), considerando dependentes as mulheres que apresentaram uma resposta afirmativa ou mais¹⁰10. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE Questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry. 1974;131(10):1121-3. https://doi.org/10.1176/ajp.131.10.1121
https://doi.org/10.1176/ajp.131.10.1121... .

Para verificar as associações das variáveis independentes com o BP ao nascer, foi utilizada a análise de regressão logística. Os fatores associados que apresentaram p-valor inferior a 0,20 na análise bivariada por bloco foram considerados elegíveis para compor os modelos multivariados. A análise de regressão logística foi realizada seguindo a ordem de entrada dos blocos: primeiro os fatores socioeconômicos, demográficos e ambientais (bloco 1), seguidos dos fatores reprodutivos (bloco 2), fatores comportamentais (bloco 3), fatores relacionados à assistência à saúde durante o pré-natal e parto (bloco 4) e, por fim, os fatores relacionados às doenças maternas (bloco 5), conforme a Figura 1 . As variáveis anteriormente selecionadas foram submetidas à nova análise multivariada, usando-se como parâmetro para permanência no modelo final o p-valor inferior a 0,05. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (CAAE 61055716.4.0000.5147), sendo conduzida dentro dos padrões éticos exigidos.

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 65 nascidos vivos pertencentes ao grupo caso e 130 ao grupo controle. Não foram incluídos no estudo um caso de BP ao nascer com diagnóstico de síndrome genética e 18 casos que não tiveram os seus respectivos controles. Nove puérperas não aceitaram participar.

Dos nascidos vivos participantes, 118 (60,5%) tinham mães que residiam em Governador Valadares e 23 (11,8%) em outros oito municípios vizinhos que também foram atingidos pela lama. Os demais 54 nascidos vivos (27,7%) tinham mães que residiam em municípios da região que não foram afetados pelo desastre.

Houve predomínio do consumo de água mineral durante a gestação (38,5%), mas 23,0% das puérperas consumiram água proveniente de poço, mina ou cisterna enquanto grávidas. As demais consumiram a água fornecida pelo serviço de abastecimento de água do município de Governador Valadares (14,9%), dos outros municípios atingidos pela lama (7,7%) e de municípios não afetados (15,9%). A única variável, dentre os fatores socioeconômicos, demográficos e ambientais, que apresentou associação significativa com o BP ao nascer na análise bivariada foi a “água consumida durante a gestação” (p = 0,008), conforme observado na Tabela 1 .

No que diz respeito aos fatores reprodutivos, a variável “filho com BP ao nascer prévio” (p = 0,065) apresentou p < 0,20, assim como as variáveis “uso de cigarro” (p = 0,036) e “vítima de violência contra a gestante” (p = 0,140), referentes aos fatores comportamentais ( Tabela 2 ).

Apenas uma puérpera, pertencente ao grupo caso, não realizou o pré-natal, não comparecendo a nenhuma consulta; três realizaram apenas uma consulta e, no total, 45 puérperas realizaram menos de seis consultas. Como a amostra seria insuficiente para a análise utilizando grupos com menor número de consultas, optou-se por classificar essa variável em apenas duas categorias, conforme descrito anteriormente. Nesse bloco, referente aos fatores relacionados à assistência à saúde durante pré-natal e parto, nenhuma variável apresentou associação significativa com o BP ao nascer ( Tabela 3 ).

Por fim, com relação às doenças maternas, 145 puérperas apresentaram alguma durante a gestação. Nesse bloco, foram selecionadas as variáveis que apresentaram p < 0,20: “infecção do trato urinário” (p = 0,089) e “sangramento vaginal autorreferido no primeiro trimestre de gestação” (p = 0,112), como apresentado na Tabela 4 .

Na análise de regressão logística foram introduzidas, primeiramente, as variáveis “água consumida durante a gestação” (bloco 1) e “filho com BP ao nascer prévio” (bloco 2), sendo ambas mantidas no modelo. Em seguida, foram introduzidas as variáveis do bloco 3, “uso de cigarro” e “vítima de violência contra a gestante”, com retirada da última por perda de significância. Como o bloco 4 não apresentou nenhuma variável com p < 0,20, foram acrescentadas as variáveis do bloco 5: “infecção do trato urinário” e “sangramento vaginal”. Essas duas últimas variáveis também foram retiradas da análise por não apresentarem associação significativa com o BP ao nascer.

A Tabela 5 apresenta o resultado do modelo final da regressão logística, que indica que apresentaram associação significativa com o BP ao nascer: primeiro filho (razão de chances [RC] = 2,033; p = 0,036), consumo pela mãe durante a gestação de cigarro (RC = 2,850; p = 0,047) e de água fornecida pelos serviços de abastecimento dos municípios atingidos pela lama (RC = 2,444; p = 0,013).

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou os principais fatores associados ao BP ao nascer e os resultados demonstraram que os riscos mais elevados estão associados aos primeiros filhos e aos nascidos vivos cujas mães utilizaram cigarro durante a gestação e consumiram a água fornecida pelos serviços de abastecimento dos municípios atingidos pelos rejeitos provenientes do rompimento da barragem de Fundão. Uma das possíveis explicações para o resultado referente à água consumida durante a gestação pode estar relacionada à poluição da água do rio Doce causada por uma das maiores tragédias socioambientais do país. No dia 5 de novembro de 2015, em Mariana, Minas Gerais, mais de 70 milhões de metros cúbicos de lama de rejeitos da mineração de ferro vazaram após o rompimento da barragem pertencente à Samarco, uma joint venture da brasileira Vale e da anglo-australiana BHP Billiton¹¹11. Porto MFS. A tragédia da mineração e do desenvolvimento no Brasil: desafios para a saúde coletiva. Cad Saude Publica. 2016;32(2):e00211015. https://doi.org/10.1590/0102-311X00211015
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021101... . Além de destruir vilarejos, a lama percorreu 663 km ao longo dos rios Doce, Gualaxo do Norte e Carmo, atingindo 35 municípios em Minas Gerais e quatro no Espírito Santo¹¹11. Porto MFS. A tragédia da mineração e do desenvolvimento no Brasil: desafios para a saúde coletiva. Cad Saude Publica. 2016;32(2):e00211015. https://doi.org/10.1590/0102-311X00211015
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021101... , ¹²12. Wanderley LJ, Mansur MS, Milanez B, Pinto RG. Desastre da Samarco/Vale/BHP no Vale do Rio Doce: aspectos econômicos, políticos e socio ambientais. Cienc Cult. 2016;68(3):30–5. https://doi.org/10.21800/2317-66602016000300011
https://doi.org/10.21800/2317-6660201600... .

Segundo Wanderley et al.¹²12. Wanderley LJ, Mansur MS, Milanez B, Pinto RG. Desastre da Samarco/Vale/BHP no Vale do Rio Doce: aspectos econômicos, políticos e socio ambientais. Cienc Cult. 2016;68(3):30–5. https://doi.org/10.21800/2317-66602016000300011
https://doi.org/10.21800/2317-6660201600... , estudos recentes têm apresentado evidências variadas sobre a presença de metais pesados no rio e estudos anteriores já mostravam a contaminação do rio por metais, decorrente do beneficiamento mineral no alto rio Doce. A presença desses metais coloca em risco a saúde das pessoas em longo prazo, com a possibilidade de um aumento considerável de doenças crônicas¹²12. Wanderley LJ, Mansur MS, Milanez B, Pinto RG. Desastre da Samarco/Vale/BHP no Vale do Rio Doce: aspectos econômicos, políticos e socio ambientais. Cienc Cult. 2016;68(3):30–5. https://doi.org/10.21800/2317-66602016000300011
https://doi.org/10.21800/2317-6660201600... . Muitas questões ainda são levantadas sobre quais os níveis de contaminação e os efeitos à saúde presentes e esperados na população exposta, em especial no solo e na qualidade da água para consumo humano¹¹11. Porto MFS. A tragédia da mineração e do desenvolvimento no Brasil: desafios para a saúde coletiva. Cad Saude Publica. 2016;32(2):e00211015. https://doi.org/10.1590/0102-311X00211015
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021101... . A população de Governador Valadares parece temer a contaminação da água do rio Doce, que voltou a ser fornecida para consumo humano. Tal situação pode explicar o fato de quase 40% das famílias participantes deste estudo ainda utilizarem água mineral para consumo, dois a três anos após o desastre. Agravando a situação, temos os gastos financeiros com a compra de água mineral, uma vez que a população estudada apresentou predominantemente nível econômico baixo, com renda familiar mensal inferior a dois salários mínimos.

Os recém-nascidos cujas mães, durante a gravidez, consumiram água disponibilizada pelo serviço de abastecimento dos municípios afetados pela lama de rejeitos apresentaram maior risco de BP ao nascer comparado àqueles cujas mães consumiram água mineral, de poço, mina, cisterna ou fornecida pelos municípios não afetados. Bezerra¹³13. Bezerra ES. Determinação de metais na água disponibilizada para consumo humano no município de Governador Valadares - MG. Brasília, DF: Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia; 2016. Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) de Farmácia. avaliou a concentração de alguns metais na água disponibilizada para consumo em Governador Valadares, por meio da análise de amostras de cinco pontos de coleta, e a comparou com a legislação específica sobre potabilidade. Os resultados mostraram que os elementos químicos alumínio, selênio e antimônio estavam elevados, em todos os pontos coletados, reprovando a água quanto ao critério de potabilidade.

O Ministério Público (MP) do estado de Minas Gerais realizou perícia para a avaliação da qualidade da água distribuída pelo serviço de abastecimento de Governador Valadares aos moradores de diversos bairros da cidade. Os resultados das análises, realizadas em 2016, demonstraram que não foram detectados metais tóxicos e prejudiciais à saúde humana em concentrações superiores aos padrões de potabilidade. No entanto, o alumínio apresentou concentrações acima dos limites estabelecidos pela Portaria de Consolidação do Ministério da Saúde nº 5, de 28 de setembro de 2017. Além disso, em alguns pontos de coleta, os parâmetros coliformes totais e turbidez da água não atendiam aos critérios de potabilidade¹⁴14. Diniz PS. Inquérito civil n°0105.15.002048-2. Qualidade da água no município de Governador Valadares após o desastre ambiental causado pelo rompimento da barragem da Samarco Mineração S/A. Belo Horizonte: Ministério Público do Estado de Minas Gerais; Procuradoria Geral de Justiça; 2016. (Laudo IDCEAT 26935311). . Considerando que os rejeitos das barragens apresentam elevadas concentrações de alumínio em sua composição, é possível que esse metal tenha sido transportado ao longo do rio Doce, ocasionando alterações na composição química em diversos trechos do curso d’água, conforme a direção dos ventos, os índices pluviométricos e a vazão do rio. Além disso, foi constatado na perícia do MP que apenas o sulfato de alumínio tem sido utilizado como coagulante para tratamento da água, tendo sido interrompido o uso do polímero de acácia negra¹⁴14. Diniz PS. Inquérito civil n°0105.15.002048-2. Qualidade da água no município de Governador Valadares após o desastre ambiental causado pelo rompimento da barragem da Samarco Mineração S/A. Belo Horizonte: Ministério Público do Estado de Minas Gerais; Procuradoria Geral de Justiça; 2016. (Laudo IDCEAT 26935311). , ¹⁵15. Diniz PS. Requerimento de apoio técnico formulado pelas 10ª e 14ª Promotorias de Justiça da Comarca de Governador Valadares. Belo Horizonte: Ministério Público do Estado de Minas Gerais; Procuradoria Geral de Justiça; 2018. (Laudo SISCEAT32636944). . Os sais de alumínio são muito utilizados como coagulantes no processo de tratamento da água potável; no entanto, seu uso pode aumentar a concentração desse metal nas águas tratadas¹⁶16. Wang W, Yang H, Wang X, Jiang J, Zhu W. Effects of fulvic acid and humic acid on aluminum speciation in drinking water. J Environ Sci. 2010;22(2):211-7. https://doi.org/10.1016/S1001-0742(09)60095-4
https://doi.org/10.1016/S1001-0742(09)60... . Assim, a presença das concentrações residuais de alumínio detectadas na água destinada ao abastecimento da população pode ter como origem não somente a existência desse elemento na captação, como também na utilização de coagulante à base de sais de alumínio, no processo de tratamento e nas condições de funcionamento da estação de tratamento de água¹⁴14. Diniz PS. Inquérito civil n°0105.15.002048-2. Qualidade da água no município de Governador Valadares após o desastre ambiental causado pelo rompimento da barragem da Samarco Mineração S/A. Belo Horizonte: Ministério Público do Estado de Minas Gerais; Procuradoria Geral de Justiça; 2016. (Laudo IDCEAT 26935311). , ¹⁵15. Diniz PS. Requerimento de apoio técnico formulado pelas 10ª e 14ª Promotorias de Justiça da Comarca de Governador Valadares. Belo Horizonte: Ministério Público do Estado de Minas Gerais; Procuradoria Geral de Justiça; 2018. (Laudo SISCEAT32636944). .

O ambiente materno tem implicações para a saúde do feto, sendo esse exposto transplacentariamente a contaminantes presentes nos alimentos, na água e no ar¹⁷17. Katic J, Fucic A, Gamulin M. Prenatal, early life, and childhood exposure to genotoxicants in the living environment. Arch Ind Hyg Toxicol. 2010;61(4):455-64. https://doi.org/10.2478/10004-1254-61-2010-2065
https://doi.org/10.2478/10004-1254-61-20... . Alguns contaminantes podem prejudicar tanto a mãe quanto o feto, a exemplo do alumínio. Os seres humanos são naturalmente expostos ao alumínio por meio da água potável, alimentos, medicamentos, poeira, produtos de higiene ou utensílios de cozinha¹⁷17. Katic J, Fucic A, Gamulin M. Prenatal, early life, and childhood exposure to genotoxicants in the living environment. Arch Ind Hyg Toxicol. 2010;61(4):455-64. https://doi.org/10.2478/10004-1254-61-2010-2065
https://doi.org/10.2478/10004-1254-61-20... . Apesar do conhecimento sobre a toxicidade do alumínio, pouco se sabe sobre seus efeitos em humanos, sendo a maioria dos estudos realizados em modelos com animais de laboratório. Sabe-se, entretanto, que o feto, o neonato e o lactente em desenvolvimento, devido à sua imaturidade, são mais vulneráveis à toxicidade da exposição a esse metal¹⁸18. Röllin HB, Nogueira C, Olutola B, Channa K, Odland J. Prenatal exposure to aluminum and status of selected essential trace elements in rural South African women at delivery. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(7):1494. https://doi.org/10.3390/ijerph15071494
https://doi.org/10.3390/ijerph15071494... , ¹⁹19. Fanni D, Ambu R, Gerosa C, Nemolato S, Iacovidou N, Van Eyken P, et al. Aluminum exposure and toxicity in neonates: a practical guide to halt aluminum overload in the prenatal and perinatal periods. World J Pediatr. 2014;10(2):101-7. https://doi.org/10.1007/s12519-014-0477-x
https://doi.org/10.1007/s12519-014-0477-... .

Um estudo realizado para avaliar o efeito da exposição ao alumínio, administrado em água potável, em ratas durante a gestação, lactação e pós-desmame, observou que as ratas expostas a esse componente ganharam menos peso durante a gestação e consumiram menos água e alimentos no período de lactação, e seus filhotes tiveram peso corporal diminuído comparados ao grupo controle²⁰20. Colomina MT, Roig JL, Torrente M, Vicens P, Domingo JL. Concurrent exposure to aluminum and stress during pregnancy in rats: effects on postnatal development and behavior of the offspring. Neurotoxicol Teratol. 2005;27(4):565-74. https://doi.org/10.1016/j.ntt.2005.06.014
https://doi.org/10.1016/j.ntt.2005.06.01... . O alumínio ingerido pela gestante também tem efeito no metabolismo de elementos essenciais, como cálcio, magnésio, manganês, cobre, zinco e ferro¹⁹19. Fanni D, Ambu R, Gerosa C, Nemolato S, Iacovidou N, Van Eyken P, et al. Aluminum exposure and toxicity in neonates: a practical guide to halt aluminum overload in the prenatal and perinatal periods. World J Pediatr. 2014;10(2):101-7. https://doi.org/10.1007/s12519-014-0477-x
https://doi.org/10.1007/s12519-014-0477-... . Estudo realizado com ratas grávidas tratadas com alumínio mostrou que a exposição oral a esse metal durante a gravidez pode produzir mudanças significativas na distribuição tecidual de vários elementos essenciais, com possíveis consequências no metabolismo do feto²¹21. Bellés M, Albina ML, Sanchez DJ, Corbella J, Domingo JL. Effects of oral aluminum on essential trace elements metabolism during pregnancy. Biol Trace Elem Res. 2001;79(1):67-81. https://doi.org/10.1385/BTER:79:1:67
https://doi.org/10.1385/BTER:79:1:67... .

Outra explicação para os resultados são os possíveis agrotóxicos presentes na água consumida pela população. Dados do Ministério da Saúde e do Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano mostram que diferentes agrotóxicos foram encontrados na água de um em cada quatro municípios do Brasil entre 2014 e 2017. Foram testados 27 tipos de agrotóxicos, sendo que 16 são classificados como altamente tóxicos e 11 associados a doenças como malformação fetal e câncer. Em Governador Valadares, foram detectados 27 agrotóxicos na água que abastece a população, mas nenhum com concentração superior ao permitido pela legislação brasileira. No entanto, 24 desses agrotóxicos apresentam concentração acima do limite seguro estabelecido pela União Europeia²²22. Aranha A, Rocha L. 1 em 4 municípios tem “coquetel” com agrotóxicos na água. Exame. 2019 Apr 17 [updated 2019 Jun 13; cited 2019 Jun 15]. Available from: https://exame.abril.com.br/brasil/1-em-4-municipios-tem-coquetel-com-agrotoxicos-na-agua-consulte-o-seu/
https://exame.abril.com.br/brasil/1-em-4... . Um deles foi a atrazina, que está presente como uma mistura na água potável, águas subterrâneas e superficiais e pode alterar o crescimento fetal. Um estudo de coorte, realizado na França, avaliou a associação entre a exposição à atrazina durante a gravidez e os efeitos adversos ao nascimento, por meio de amostras de urina, e encontrou relação com a restrição do crescimento fetal (RC = 1,5; intervalo de confiança de 95% [IC95%] = 1,0–2,2). Os autores ressaltam que a atrazina foi proibida na Europa e que o estudo demonstra a persistência desse componente no meio ambiente, alertando os países nos quais ele ainda está em uso, como o Brasil, Estados Unidos, Argentina, México e China²³23. Chevrier C, Limon G, Monfort C, Rouget F, Garlantézec R, Petit C, et al. Urinary biomarkers of prenatal atrazine exposure and adverse birth outcomes in the PELAGIE Birth Cohort. Environ Health Perspect. 2011;119(7):1034-41. https://doi.org/10.1289/ehp.1002775
https://doi.org/10.1289/ehp.1002775... .

Os recém-nascidos que foram os primeiros filhos de suas mães apresentaram maior risco de BP ao nascer comparados àqueles cujas mães tiveram filhos anteriores com peso adequado. Os mecanismos biológicos de como a paridade pode influenciar na incidência de BP ainda não é bem conhecido. Uma revisão sistemática e meta-análise que investigou os riscos na gravidez para as diferentes paridades encontrou uma redução significativa do peso ao nascer, de 280 gramas, em recém-nascidos de primíparas, em relação às mulheres que já realizaram de dois a quatro partos²⁴24. Shah SS; Knowledge Synthesis Group on Determinants of LBW/PT Births. Parity and low birth weight and preterm birth: a systematic review and meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(7):862-75. https://doi.org/10.3109/00016349.2010.486827
https://doi.org/10.3109/00016349.2010.48... . Um estudo realizado na Indonésia detectou um risco 46% maior (RC = 1,46; p = 0,030) de ter filhos com BP ao nascer em mulheres que nunca pariram comparado àquelas que pariram uma única vez²⁵25. Andayasari L, Opitasari C. Parity and risk of low birth weight infant in full term pregnancy. Health Sci J Indones. 2016;7(1):13-6. https://doi.org/10.22435/hsji.v7i1.4701.13-16
https://doi.org/10.22435/hsji.v7i1.4701.... . A taxa de BP ao nascer tende a ser maior no primeiro filho que no segundo e terceiro²⁶26. Oh Y, Bae J. Impact of changes in maternal age and parity distribution on the increasing trends in the low birth weight and very low birth weight rates in South Korea, 2005-2015. J Prev Med Public Health. 2019;52(2):123-30. https://doi.org/10.3961/jpmph.18.247
https://doi.org/10.3961/jpmph.18.247... . Isso pode ser explicado pelo fato de ocorrer na primeira gravidez a maturação das estruturas uterinas que, nas gestações subsequentes, melhoram suas condições, permitindo maior desenvolvimento placentário e melhor nutrição fetal²⁷27. Valero de Bernabé J, Soriano T, Albaladejo R, Juarranz M, Calle ME, Martínez D, et al. Risk factors for low birth weight: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):3-15. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2004.03.007
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2004.03... .

O tabagismo materno durante a gestação também merece ser discutido por apresentar riscos ao recém-nascido. Uma revisão sistemática e meta-análise investigou a relação do tabagismo materno na gravidez e BP ao nascer e encontrou que as gestantes fumantes tinham duas vezes mais chances de ter um filho com BP ao nascer em comparação com as não fumantes²⁸28. Pereira PPS, Mata FAF, Figueiredo ACG, Andrade KRC, Pereira MG. Maternal active smoking during pregnancy and low birth weight in the Americas: a systematic review and meta-analysis. Nicotine Tob Res. 2017;19(5):497-505. https://doi.org/10.1093/ntr/ntw228
https://doi.org/10.1093/ntr/ntw228... . Zhang et al.²⁹29. Zhang L, González-Chica DA, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA, Beskow B, Larentis N, et al. Tabagismo materno durante a gestação e medidas antropométricas do recém-nascido: um estudo de base populacional no extremo sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2011;27(9):1768-76. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000900010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... verificaram que nascidos de mães fumantes durante toda a gestação tiveram, as três medidas antropométricas ao nascer (peso, perímetro cefálico e comprimento) reduzidas. Tendo em vista a elevada prevalência e os efeitos adversos no desenvolvimento do sistema nervoso fetal e na morbimortalidade infantil, faz-se necessário intervir com o objetivo de reduzir o tabagismo entre as gestantes. Como o período gestacional é o mais apropriado para incentivar a cessação do tabagismo, seus efeitos nocivos para a saúde da gestante e do feto devem ser reforçados nas consultas de pré-natal pela equipe de saúde de forma mais intensa e repetida³⁰30. Dias-Damé JL, Lindsay AC, Cesar JA. Cessação do tabagismo na gestação: estudo de base populacional. Rev Saude Publica. 2019;53:3. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019053000619
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019... .

Uma das limitações deste estudo é o tamanho da amostra. No entanto, foram convidadas a participar todas as mães de nascidos vivos que atendiam aos critérios de inclusão. A dificuldade maior foi devida aos critérios de pareamento adotados. O pareamento por sexo foi necessário pela maior vulnerabilidade biológica masculina e associação do sexo masculino com a mortalidade perinatal e neonatal³¹31. Chiavegatto Filho ADP, Laurenti R. O sexo masculino vulnerável: razão de masculinidade entre os óbitos fetais brasileiros. Cad Saude Publica. 2012;28(4):720-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000400011.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... . Além disso, a literatura relata maior risco de BP ao nascer no sexo feminino²⁵25. Andayasari L, Opitasari C. Parity and risk of low birth weight infant in full term pregnancy. Health Sci J Indones. 2016;7(1):13-6. https://doi.org/10.22435/hsji.v7i1.4701.13-16
https://doi.org/10.22435/hsji.v7i1.4701.... , o que está de acordo com o encontrado neste estudo, no qual 50,8% dos recém-nascidos eram meninas. Já o pareamento com a data de nascimento foi realizado com o objetivo de tornar a amostra o mais semelhante possível no que diz respeito à assistência perinatal, incluindo recursos humanos e qualificação profissional da equipe presente no momento.

Outra limitação é que este estudo não avaliou a qualidade da água, apenas utilizou as informações sobre o tipo de água consumida durante a gestação. Até o momento, foram poucos os artigos publicados que tenham avaliado a qualidade da água consumida pela população de Governador Valadares e municípios vizinhos¹³13. Bezerra ES. Determinação de metais na água disponibilizada para consumo humano no município de Governador Valadares - MG. Brasília, DF: Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia; 2016. Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) de Farmácia. , ¹⁵15. Diniz PS. Requerimento de apoio técnico formulado pelas 10ª e 14ª Promotorias de Justiça da Comarca de Governador Valadares. Belo Horizonte: Ministério Público do Estado de Minas Gerais; Procuradoria Geral de Justiça; 2018. (Laudo SISCEAT32636944). , dificultando generalizar os resultados. Ademais, não há estudos pré-desastre na região, não sendo possível afirmar que ele é responsável pelo perfil de contaminação observado¹²12. Wanderley LJ, Mansur MS, Milanez B, Pinto RG. Desastre da Samarco/Vale/BHP no Vale do Rio Doce: aspectos econômicos, políticos e socio ambientais. Cienc Cult. 2016;68(3):30–5. https://doi.org/10.21800/2317-66602016000300011
https://doi.org/10.21800/2317-6660201600... , ³²32. Carvalho GO, Pinheiro ADA, Sousa DM, Padilha JA, Souza JS, Galvão PM, et al. Metals and arsenic in water supply for riverine communities affected by the largest environmental disaster in Brazil: The Dam Collapse on Doce River. Orbital Electron J Chem. 2018;10(4 Spec Nº). http://dx.doi.org/10.17807/orbitalv10i4.1081
http://dx.doi.org/10.17807/orbitalv10i4.... . Por fim, não foi avaliada a exposição das gestantes ao alumínio presente na alimentação, no ar, nos utensílios de cozinha ou nos produtos de higiene, não permitindo assegurar que esse metal se encontra apenas na água consumida.

Conclui-se que, dentre os fatores analisados, a água consumida na gestação, primiparidade e tabagismo materno apresentaram associação com o BP ao nascer na população estudada. Reforça-se a importância de estudos epidemiológicos que avaliem a qualidade da água e seus efeitos adversos na saúde, assim como a necessidade de maior controle no pré-natal das gestantes que terão o primeiro filho e maior apoio das políticas contra o tabagismo, em especial durante a gravidez. Tornam-se necessários outros estudos para avaliar e esclarecer melhor o efeito da água sobre o BP ao nascer, sendo de fundamental importância fortalecer o monitoramento periódico da água consumida pela população.

Referências bibliográficas

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