RESUMO

OBJETIVO

Identificar a prevalência das violências durante a gestação e verificar a associação com as características socioeconômicas, comportamentais e clínicas da gestante.

MÉTODOS

Estudo transversal em uma maternidade de baixo risco do município de Cariacica, Espírito Santo. Foram entrevistadas 330 puérperas de agosto a outubro de 2017. Informações sobre as características socioeconômicas, comportamentais, reprodutivas e clínicas, assim como experiências de vida, foram coletadas por meio de questionário. Para identificar os tipos de violência, foi utilizado o instrumento da Organização Mundial da Saúde. Foi realizada análise bivariada e multivariada bruta e ajustada por regressão de Poisson com variância robusta.

RESULTADOS

As prevalências foram 16,1% (IC95% 2,5–20,4) para violência psicológica, 7,6% (IC95% 5,1–11,0) para a física e 2,7% (IC95% 1,4–5,2) para a sexual. A violência psicológica manteve-se associada a idade, renda familiar, início da vida sexual, doença na gravidez, desejo de interromper a gestação e número de parceiros. A violência física esteve associada a escolaridade, início da vida sexual e doença na gravidez. Já a violência sexual manteve-se associada a situação conjugal e desejo de interromper a gestação (p < 0,05).

CONCLUSÕES

A violência psicológica perpetrada pelo parceiro íntimo foi a de maior prevalência entre as gestantes. Mulheres mais jovens, com menor renda e escolaridade, que iniciaram a vida sexual até os 14 anos e que desejaram interromper a gravidez vivenciaram com maior frequência a violência durante a gestação.

Gestantes; Violência contra a Mulher; Violência por Parceiro Íntimo; Violência Doméstica; Fatores Socioeconômicos

INTRODUÇÃO

A violência contra a mulher é reconhecida como uma das principais formas de violação dos direitos humanos e acomete qualquer fase da vida, inclusive a gestação¹1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editores. Relatório mundial sobre violência e saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2002 [cited 2019 Nov 14]. Available from: http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2019/04/14142032-relatorio-mundial-sobre-violencia-e-saude.pdf
http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.... . A Organização Pan-Americana da Saúde²2. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. 40ª Reunión de la Mesa Directiva de la Conferencia Regional sobre la Mujer en América Latina y el Caribe. Unidad de Género, Etnia y Salud; 3-4 oct 2006; Santiago de Chile. Santiago de Chile: CEPAL; 2006. define violência na gravidez como agressão ou ameaça de abuso psicológico, físico ou sexual contra as mulheres grávidas. Considerada como fenômeno complexo e agravo de saúde pública, a violência nessa fase pode impactar negativamente na saúde materna e do feto¹1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editores. Relatório mundial sobre violência e saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2002 [cited 2019 Nov 14]. Available from: http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2019/04/14142032-relatorio-mundial-sobre-violencia-e-saude.pdf
http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.... , ³3. Medina ABC, Penna LHG. Violência na gestação: um estudo da produção científica de 2000 a 2005. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008;12(4):793-8. https://doi.org/10.1590/S1414-81452008000400026
https://doi.org/10.1590/S1414-8145200800... .

Vale ponderar que, entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, há uma variação na prevalência de violência durante a gestação. Observa-se na Nova Zelândia a prevalência de 15%⁴4. Fanslow J, Silva M, Robinson E, Whitehead A. Violence during pregnancy: associations with pregnancy intendedness, pregnancy-related care, and alcohol and tobacco use among a representative sample of New Zealand women. Aus N Z J Obstet Gynaecol . 2008;48(4):398-404. https://doi.org/10.1111/j.1479-828X.2008.00890.x
https://doi.org/10.1111/j.1479-828X.2008... e de 7% na China⁵5. Wang T, Liu Y, Li Z, Liu K, Xu Y, Shi W, et al. Prevalence of intimate partner violence (IPV) during pregnancy in China: a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2017;12(10):e0175108. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175108
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... , enquanto na África verifica-se a prevalência de 2% a 57%⁶6. Shamu S, Abrahams N, Temmerman M, Musekiwa A, Zarowsky C. A systematic review of African studies on intimate partner violence against pregnant women: prevalence and risk factors. PloS One . 2011 ; 6(3):e17591. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0017591
https://doi.org/10.1371/journal.pone.001... . Já no Brasil, a prevalência encontrada é de 13,1 a 34,6%⁷7. Menezes TC, Amorim MMR, Santos LC, Faúndes A. Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(5):309-16. https://doi.org/10.1590/S0100-72032003000500002
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200300... , ⁸8. Okada MM, Hoga LAK, Borges ALV, Albuquerque RS, Belli MA. Violência doméstica na gravidez. Acta Paul Enferm. 2015;28(3):270-4. https://doi.org/10.1590/1982-0194201500045
https://doi.org/10.1590/1982-01942015000... . Um estudo realizado em 19 países mostrou diferenças entre os países de alta e baixa renda, encontrando 2% na Austrália e Dinamarca, mas 8,1% e 13,5% na Colômbia e em Uganda, respectivamente⁹9. Devries KM, Kishor S, Johnson H, Stöckl H, Bacchus LJ, Garcia-Moreno C, et al. Intimate partner violence during pregnancy: analysis of prevalence data from 19 countries. Reprod Health Matters. 2010;18(36):158-70. https://doi.org/10.1016/S0968-8080 (10)36533-5
https://doi.org/10.1016/S0968-8080 (10)3... .

Observa-se uma relação direta entre ser vítima de violência e vulnerabilidade socioeconômica e fatores culturais¹⁰10. Bessa MMM, Drezett J, Rolim M, Abreu LC. Violence against women during pregnancy: sistematized revision. Reprod Clim. 2014;29(4):71-9. https://doi.org/10.1016/j.recli.2014.09.001
https://doi.org/10.1016/j.recli.2014.09.... : características socioeconômicas, sociodemográficas e comportamentais podem aumentar o risco de ser perpetrador e vítima de violência contra a mulher durante a gestação. No que tange à mulher como vítima, são considerados como fatores associados a idade jovem, baixa escolaridade e renda, baixo suporte social, gravidez indesejada e história de violência familiar⁷7. Menezes TC, Amorim MMR, Santos LC, Faúndes A. Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(5):309-16. https://doi.org/10.1590/S0100-72032003000500002
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200300... , ¹¹11. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gestação: prevalência e fatores associados. Rev Saude Publica . 2008;42(5):877-85. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... . Já no que diz respeito ao parceiro como agressor, observam-se idade, uso de álcool e drogas ilícitas e não desempenhar trabalho remunerado¹¹11. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gestação: prevalência e fatores associados. Rev Saude Publica . 2008;42(5):877-85. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... como fatores associados.

Importante destacar que a ocorrência da violência no período gestacional acomete a mulher em um momento de fragilidade física e emocional¹¹11. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gestação: prevalência e fatores associados. Rev Saude Publica . 2008;42(5):877-85. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... , acarretando danos à sua saúde. De acordo com a literatura¹¹11. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gestação: prevalência e fatores associados. Rev Saude Publica . 2008;42(5):877-85. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... , ¹⁴14. Carneiro JF, Valongueiro S, Ludermir AB, Araújo TVB. Violência física pelo parceiro íntimo e uso inadequado do pré-natal entre mulheres do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2016;19(2):243-55. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600020003
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... , a violência durante a gestação está associada a maiores problemas obstétricos, transtorno mental comum, depressão pós-parto e uso inadequado do pré-natal. Esse dano também se estende ao feto, pois aumenta o risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer¹⁵15. Hill A, Pallitto C, McCleary-Sills J, Garcia-Moreno CA. A systematic review and meta-analysis of intimate partner violence during pregnancy and selected birth outcomes. Int J Gynecol Obstet. 2016;133(3):269-76. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.10.023
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.10.0... .

Diante disso, considerando o impacto da violência na gestação na saúde do binômio e ainda a carência de publicações nacionais sobre a problemática de violência na gravidez¹⁶16. Oliveira LCQ, Fonseca-Machado MO, Stefanello J, Gomes-Sponholz FA. Intimate partner violence in pregnancy: identification of women victims of their partners. Rev Gaucha Enferm. 2015;36 Nº Espec:233-8. https://doi.org/10.1590/1983- 1447.2015.esp.57320
https://doi.org/10.1590/1983- 1447.2015.... , o presente estudo teve como objetivo identificar a prevalência das violências durante a gestação e verificar a associação com as características socioeconômicas, comportamentais e clínicas da gestante.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal realizado em uma maternidade de baixo risco no município de Cariacica, Espírito Santo. O município está localizado na região metropolitana do estado, possui área total de aproximadamente 280 km², 348.738 habitantes e índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,718¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010: cidades: Cariacica-ES. Rio de Janeiro: IBGE; 2010 [cited 2019 Nov 14]. Available from: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/es/cariacica/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/es/ca... .

A amostra foi composta por puérperas internadas com no mínimo 24h de pós-parto e feto vivo (> 500 gramas) que tivessem tido parceiro íntimo durante a gestação. Considera-se como parceiro íntimo o companheiro ou ex-companheiro, independentemente do vínculo formal, e namorados, desde que mantendo relações sexuais.

Foram considerados para o cálculo do tamanho da amostra a prevalência de violência praticada pelo parceiro íntimo na gestação de 20%¹⁶16. Oliveira LCQ, Fonseca-Machado MO, Stefanello J, Gomes-Sponholz FA. Intimate partner violence in pregnancy: identification of women victims of their partners. Rev Gaucha Enferm. 2015;36 Nº Espec:233-8. https://doi.org/10.1590/1983- 1447.2015.esp.57320
https://doi.org/10.1590/1983- 1447.2015.... , nível de confiança de 95% margem de erro de 5%, acrescidos de 10% de perda e 30% para fatores de confusão.

A coleta de dados foi realizada no período de agosto a outubro de 2017. As entrevistas aconteceram individualmente e em local privativo por entrevistadoras do sexo feminino, previamente treinadas a fim de padronizar a aplicação do questionário. Houve a supervisão das entrevistadoras para assegurar o controle de qualidade e verificar a consistência no preenchimento dos questionários. Ao final de cada entrevista, era entregue às participantes um folder informativo sobre os tipos de violência e os principais serviços de atendimento às mulheres em situação de violência.

Os dados foram coletados por meio de questionário próprio estruturado, no qual se perguntava sobre as características socioeconômicas idade (14 a 19 anos e 20 anos ou mais), raça (não negra e negra), escolaridade (até 4 anos e 5 anos ou mais), situação conjugal (sem companheiro e com companheiro), trabalho remunerado (não e sim) e renda familiar mensal (menos de 1.000,00 reais e 1.000,00 reais ou mais); as características comportamentais consumo de álcool durante a gestação (não e sim), fumo durante a gestação (não e sim) e histórico de uso de droga ilícita (não e sim); os aspectos reprodutivos e clínicos menarca (até 13 anos e 14 anos ou mais), início da vida sexual (até 14 anos e 15 anos ou mais), número de gestações (1, 2, e 3 ou mais), histórico de infecção sexualmente transmissível (IST) (não e sim), doença na gravidez (não e sim), ter sentido desejo de interromper a gravidez (não e sim), número de parceiros no ano (1 e 2 ou mais); e a experiência de violência sexual antes dos 15 anos (não e sim).

Com o objetivo de investigar as violências vivenciadas pelas mulheres e perpetradas por parceiro íntimo, foi aplicado o instrumento da Organização Mundial da Saúde intitulado World Health Organization Violence Against Women (WHO VAW), usado para identificar as formas de violência em seus domínios psicológico, físico e sexual. Por meio desse instrumento, obtiveram-se os desfechos do estudo: violência psicológica, física e sexual durante a gestação.

Os dados foram analisados por meio do pacote estatístico Stata 13.0. Para as análises bivariadas, foram utilizados o teste de qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher, conforme o pressuposto. A fim de verificar a associação entre a violência psicológica, física e sexual durante a gestação e as variáveis independentes, foi realizada a análise multivariada por meio da regressão de Poisson com ajuste robusto da variância. As variáveis com p < 0,20 foram incluídas no modelo e a permanência se deu quando p < 0,05. A entrada no modelo aconteceu de forma hierárquica, estando no nível distal as variáveis socioeconômicas, no nível intermediário as variáveis reprodutivas e comportamentais e no nível mais proximal a experiência de violência. Os resultados foram apresentados por razão de prevalência (RP) bruta e ajustada com intervalo de confiança de 95% (IC95%), medida de efeito utilizada para estudos de prevalência.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes, com o parecer número 2.149.430.

RESULTADOS

A violência psicológica foi a de maior prevalência, de 16,1% (IC95% 2,5–20,4), seguida da violência física com 7,6% (IC95% 5,1–11,0) e da violência sexual com 2,7% (IC95% 1,4–5,2). Do total da amostra estudada, a maioria das mulheres tinha 20 anos ou mais (75,2%), se declarou como não negra (73,5%), tinha cinco anos ou mais de estudo (73,0%) e residia com companheiro (85,8%). Cerca de 77,0% não tinham trabalho remunerado e 53,6% das mulheres tinham a renda familiar mensal igual ou maior que 1.000,00 reais. Quanto aos aspectos comportamentais, a maioria não consumiu álcool nem fumou durante a gestação e não fez uso de droga ilícita na vida (89,7%, 90,3% e 87,9%, respectivamente, conforme observado na Tabela 1 .

Na Tabela 2 , observa-se que a menarca antes dos 13 anos e o início da vida sexual aos 15 anos ou mais aconteceu para cerca de 73,0% das participantes. Aproximadamente 38,0% tiveram uma gestação, a maioria (83,0%) não tinha histórico de IST e não teve nenhuma doença na gravidez (77,6%). Observa-se que 16,1% desejaram interromper a gestação, 80,3% tiveram um parceiro no último ano e 91,5% não sofreram violência sexual antes dos 15 anos.

Em relação à análise bivariada, observam-se maiores prevalências de violência psicológica, física e sexual em gestantes que tiveram o início da vida sexual antes dos 14 anos e que desejaram interromper a gravidez. Maiores prevalências de violência psicológica e física durante a gestação ocorreram naquelas com menor escolaridade, histórico de uso de droga ilícita na vida e que tiveram doença na gravidez. Também é possível observar maior frequência de violência psciológica e sexual em gestantes adolescentes, sem companheiro, com histórico de IST e violência sexual antes dos 15 anos de idade. No que tange somente à violência psicológica, foi observada maior frequência em mulheres com menor renda familiar e que fumaram durante a gestação. Já para a violência sexual, foi observada maior prevalência entre mulheres que tiveram dois parceiros ou mais no último ano (p < 0,05). Esses dados estão apresentados nas tabelas 1 e 2.

Nota-se, após o ajuste para as variáveis de confusão, que a violência psicológica se manteve associada à idade, renda familiar, início da vida sexual, doença na gravidez, desejo de interromper a gravidez e número de parceiros no último ano. Verifica-se que violência psicologia praticada pelo parceiro íntimo na gravidez foi cerca de duas vezes maior (RP = 2,09; IC95% 1,29–3,38) entre as gestantes adolescentes (14 a 19 anos) que entre aquelas com 20 anos ou mais. Quanto à renda, as participantes com renda familiar mensal menor que 1.000,00 reais tiveram 2,4 vezes mais prevalência de abuso psicológico que aquelas de renda mensal igual ou maior que 1.000,00 reais. Observa-se prevalência de violência psicológica 87,0% maior em gestantes que tiveram o início da vida sexual antes dos 14 anos do que naquelas que tiveram com 15 anos ou mais, 66,0% mais frequente entre as que tiveram doença na gravidez que entre as que não tiveram e duas vezes maior (RP = 2,0; IC95% 1,22–3,29) entre as que desejaram interromper a gravidez comparadas com as que não desejaram. Outra associação observada foi com o número de parceiros sexuais, constatando-se maior frequência da violência psicológica entre as mulheres que tiveram dois ou mais parceiros no último ano do que entre aquelas que tiveram um parceiro (RP = 1,82; IC95% 1,10–3,00), como apresentado na Tabela 3 .

Quanto à violência física, a escolaridade, o início da vida sexual e doença na gravidez mantiveram-se estatisticamente associadas após o ajuste ( Tabela 4 ). Nota-se que a violência física é cerca de 4,5 vezes maior em gestantes com até quatro anos de estudo do que entre aquelas com cinco anos ou mais (RP = 4,50; IC95% 2,02–9,97). A prevalência de violência física foi 3,9 vezes maior em gestantes com o início da vida sexual até 14 anos do que naquelas que iniciaram com 15 anos ou mais, e cerca de duas vezes maior naquelas que tiveram doença na gravidez do que entre as que não tiveram (RP = 2,07; IC95% 1,05–4,11).

A ocorrência de violência sexual foi 3,8 vezes maior naquelas sem companheiro durante a gestação quando comparadas às que tinham companheiro (IC95% 1,06–13,40). Outro achado foi a prevalência de violência sexual cerca de 15 vezes maior em mulheres que desejaram interromper a gestação do que entre as que não desejaram ( Tabela 5 ).

DISCUSSÃO

Durante a gestação foram evidenciadas na presente pesquisa maiores prevalências de violência psicológica perpetrada pelo parceiro íntimo, seguidas de violência física e sexual. A prevalência de violência psicológica encontrada foi de 16,1%, valor semelhante ao encontrado em Campinas (19,1%)¹⁰10. Bessa MMM, Drezett J, Rolim M, Abreu LC. Violence against women during pregnancy: sistematized revision. Reprod Clim. 2014;29(4):71-9. https://doi.org/10.1016/j.recli.2014.09.001
https://doi.org/10.1016/j.recli.2014.09.... e Ribeirão Preto (14,7%)¹⁸18. Rodrigues DP, Gomes-Sponholz FA, Stefanelo J, Nakano AMS, Monteiro JCS. Violência do parceiro íntimo contra a gestante: estudo sobre as repercussões nos resultados obstétricos e neonatais. Rev Esc Enferm USP. 2014;48(2):206-13. https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000200002
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201400... . Já a frequência de violência física foi de 7,4%, percentual maior que o evidenciado por um estudo realizado em uma maternidade de alto risco em Vitória (4,6%)¹⁹19. Fiorotti KF, Amorim MHC, Lima EFA, Primo CC, Moura MAV, Leite FMC. Prevalência e fatores associados à violência doméstica: estudo em uma maternidade de alto risco. Texto Contexto Enferm. 2018;27(3):e0810017. https://doi.org/10.1590/0104-07072018000810017
https://doi.org/10.1590/0104-07072018000... e semelhante ao encontrado em Recife (7,4%)⁷7. Menezes TC, Amorim MMR, Santos LC, Faúndes A. Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(5):309-16. https://doi.org/10.1590/S0100-72032003000500002
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200300... . Quanto à violência sexual, esse tipo de agravo apresentou menor frequência (2,7%); todavia, foi similar aos resultados apresentados na literatura²⁰20. Santos AS, Lovisi GM, Valente CCB, Legay L, Abelha L. Violência doméstica durante a gestação: um estudo descritivo em uma unidade básica de saúde no Rio de Janeiro. Cad Saude Coletiva. 2010 [cited 2019 Nov 14];18(4):483-93. Available from: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_4/artigos/CSC_v18n4_483-493.pdf
http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/caderno... , ²¹21. Silva EP, Ludermir AB, Araújo TVB, Valongueiro SA. Frequência e padrão da violência por parceiro íntimo antes, durante e depois da gravidez. Rev Saude Publica. 2011;45(6):1044-53. https://doi.org/10.1590/S0034-89102011005000074
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201100... .

Ao analisar a ocorrência de violência de acordo com a idade, nota-se que a psicológica foi mais frequente entre as gestantes adolescentes, corroborando a literatura⁶6. Shamu S, Abrahams N, Temmerman M, Musekiwa A, Zarowsky C. A systematic review of African studies on intimate partner violence against pregnant women: prevalence and risk factors. PloS One . 2011 ; 6(3):e17591. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0017591
https://doi.org/10.1371/journal.pone.001... , ¹³13. Ribeiro MRC, Silva AAM, Alves MTSSB, Batista RFL, Rocha LMLN, Schraiber LB, et al. Psychological violence against pregnant women in a prenatal care cohort: rates and associated factors in São Luís, Brazil. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:66. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-66
https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-66... . Um estudo realizado em São Paulo observou que as adolescentes tendem a naturalizar a violência em suas relações, bem como a perpetuar as normas de gênero construídas socialmente, o que as torna vulneráveis à violência²²22. Fonseca RMGS, Santos DLA, Gessner R, Fornari LF, Oliveira RNG, Schoenmaker MC. Gênero, sexualidade e violência: percepção de adolescentes mobilizadas em um jogo online. Rev Bras Enferm. 2018;71 Supl 1:607-14. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0561
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0... . Além disso, elas são mais vulneráveis que as mulheres mais velhas devido ao acesso restrito aos meios de proteção e à dependência econômica²³23. Taquette SR. Violência contra a mulher adolescente: revisão de estudos epidemiológicos brasileiros publicados entre 2006 e 2011. Adolesc Saude. 2015;12(1):66-77. . Nesse mesmo sentido, no que tange à renda familiar, mulheres com menor renda familiar mensal tiveram maiores prevalência de violência psicológica. Duas revisões sistemáticas encontraram relação direta entre baixo status socioeconômico e violência por parceiro íntimo durante a gestação⁶6. Shamu S, Abrahams N, Temmerman M, Musekiwa A, Zarowsky C. A systematic review of African studies on intimate partner violence against pregnant women: prevalence and risk factors. PloS One . 2011 ; 6(3):e17591. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0017591
https://doi.org/10.1371/journal.pone.001... , ¹⁰10. Bessa MMM, Drezett J, Rolim M, Abreu LC. Violence against women during pregnancy: sistematized revision. Reprod Clim. 2014;29(4):71-9. https://doi.org/10.1016/j.recli.2014.09.001
https://doi.org/10.1016/j.recli.2014.09.... . Nesse contexto, ainda se observa a maior prevalência de violência física entre mulheres com baixa escolaridade. Esse resultado corrobora o encontrado em outro estudo, no qual as gestantes com baixa escolaridade apresentaram duas vezes mais chances de sofrer violência física na gestação¹¹11. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gestação: prevalência e fatores associados. Rev Saude Publica . 2008;42(5):877-85. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... .

A violência psicológica e física durante a gestação estiveram associadas ao ínicio da atividade sexual até os 14 anos, achados que se assemelham aos encontrados em um estudo realizado por Durand e Schraiber²⁴24. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(3):310-22. https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... . O início precoce da relação sexual é considerado um comportamento de risco para os adolescentes, podendo aumentar a chance de exposição a situações adversas ao longo da vida²⁵25. Silva ASN, Silva BLCN, Silva Júnior AF, Silva MCF, Guerreiro JF, Sousa ASCA. Início da vida sexual em adolescentes escolares: estudo transversal sobre o comportamento sexual de risco em Abaetetuba, Estado do Pará, Brasil. Rev Pan Amaz Saude. 2015;6(3):27-34. https://doi.org/10.5123/S2176-62232015000300004
https://doi.org/10.5123/S2176-6223201500... . Também é importante destacar que a ocorrência do primeiro ato sexual na forma de violência pode gerar danos na vida emocional da vítima, provocando comportamentos de risco para sua saúde e, provavelmente, envolvimento com múltiplos parceiros em idade jovem²⁴24. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(3):310-22. https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... , colaborando para o aumento da exposição à violência⁶6. Shamu S, Abrahams N, Temmerman M, Musekiwa A, Zarowsky C. A systematic review of African studies on intimate partner violence against pregnant women: prevalence and risk factors. PloS One . 2011 ; 6(3):e17591. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0017591
https://doi.org/10.1371/journal.pone.001... .

Com relação à doença na gravidez, identificamos que as puérperas que passaram por isso sofreram com maior frequência violência psicológica e física pelo parceiro. De acordo com Audi et al.¹²12. Audi CAF, Segall-Corrĉa AM, Santiago SM, Pérez-Escamilla R. Adverse health events associated with domestic violence during pregnancy among Brazilian women . Midwifery. 2012;28(4):356-61. https://doi.org/10.1016/j.midw.2011.05.010
https://doi.org/10.1016/j.midw.2011.05.0... , morbidades maternas relacionadas a agravos obstétricos, ruptura prematura de membrana, infecção do trato urinário e sangramento vaginal foram complicações associadas à ocorrência de violência na gestação. As lesões físicas causadas pelos atos violentos do parceiro estão relacionadas a complicações na gravidez, como descolamento de placenta. Além disso, o estresse no período gestacional pode levar as vítimas de violência a sofrerem de condições crônicas e agudas. Pode, ainda, interferir em um estilo de vida pouco saudável e em hábitos alimentares inadequados, com consequências negativas para a saúde do binômio mãe-filho⁷7. Menezes TC, Amorim MMR, Santos LC, Faúndes A. Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(5):309-16. https://doi.org/10.1590/S0100-72032003000500002
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200300... , ¹⁰10. Bessa MMM, Drezett J, Rolim M, Abreu LC. Violence against women during pregnancy: sistematized revision. Reprod Clim. 2014;29(4):71-9. https://doi.org/10.1016/j.recli.2014.09.001
https://doi.org/10.1016/j.recli.2014.09.... , ¹²12. Audi CAF, Segall-Corrĉa AM, Santiago SM, Pérez-Escamilla R. Adverse health events associated with domestic violence during pregnancy among Brazilian women . Midwifery. 2012;28(4):356-61. https://doi.org/10.1016/j.midw.2011.05.010
https://doi.org/10.1016/j.midw.2011.05.0... .

Ter tido dois ou mais parceiros no último ano aumentou em 82% a prevalência de violência psicológica durante a gestação. Nessa perspectiva, um estudo de coorte com mulheres grávidas evidenciou que ter seis ou mais parceiros íntimos na vida esteve associado a maior ocorrência de violência psicológica¹³13. Ribeiro MRC, Silva AAM, Alves MTSSB, Batista RFL, Rocha LMLN, Schraiber LB, et al. Psychological violence against pregnant women in a prenatal care cohort: rates and associated factors in São Luís, Brazil. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:66. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-66
https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-66... . Uma revisão sistemática revelou um maior risco de violência para mulheres grávidas com mais de cinco parceiros íntimos durante a vida⁶6. Shamu S, Abrahams N, Temmerman M, Musekiwa A, Zarowsky C. A systematic review of African studies on intimate partner violence against pregnant women: prevalence and risk factors. PloS One . 2011 ; 6(3):e17591. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0017591
https://doi.org/10.1371/journal.pone.001... .

Na presente pesquisa, ser vítima de violência psicológica e sexual associou-se ao desejo de interromper a gestação. No entanto, pesquisas demonstram que sofrer violência sexual na gestação tem associação não só ao desejo de interrompê-la, mas também ao aborto provocado. Um estudo realizado em uma maternidade pública de Salvador com mulheres que provocaram aborto demonstrou que 88% delas haviam sofrido violência ao longo da vida e 47% delas sofreram algum episódio de violência durante a gestação²⁶26. Diniz NMF, Gesteira SMA, Lopes RLM, Mota RS, Pérez BAG, Gomes NP. Aborto provocado e violência doméstica entre mulheres atendidas em uma maternidade pública de Salvador-BA. Rev Bras Enferm. 2011;64(6):1010-5. https://doi.org/10.1590/S0034-71672011000600004
https://doi.org/10.1590/S0034-7167201100... . Além disso, dados de uma pesquisa multicêntrica revelou que mulheres que haviam sofrido algum tipo de coerção sexual ao longo da vida realizaram mais abortos quando comparadas ao grupo de mulheres que nunca sofreram²⁷27. Pilecco FB, Knauth DR, Vigo A. Aborto e coerção sexual: o contexto de vulnerabilidade entre mulheres jovens. Cad Saude Publica. 2011;27(3):427-39. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000300004
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... .

A gravidez não planejada também está associada aos maus-tratos à gestante, uma vez que a agressividade está muito mais relacionada ao fato de o parceiro prevalecer quanto ao desejo ou não da gestação¹³13. Ribeiro MRC, Silva AAM, Alves MTSSB, Batista RFL, Rocha LMLN, Schraiber LB, et al. Psychological violence against pregnant women in a prenatal care cohort: rates and associated factors in São Luís, Brazil. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:66. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-66
https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-66... . Desentendimentos entre gestantes e seus parceiros quanto à aceitabilidade da gravidez não planejada, aliados ao impacto da gravidez na vida sexual, podem levar a conflitos verbais e emocionais e, finalmente, à ocorrência de violência durante a gravidez. Além disso, mulheres que sofrem violência por parceiros íntimos podem estar mais sujeitas ao sexo forçado ou desprotegido, incorrendo em um maior número de gestações não planejadas⁵5. Wang T, Liu Y, Li Z, Liu K, Xu Y, Shi W, et al. Prevalence of intimate partner violence (IPV) during pregnancy in China: a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2017;12(10):e0175108. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175108
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... .

No que diz respeito à situação conjugal, a violência sexual foi observada com maior frequência entre aquelas que não residiam com companheiro. Achado semelhante foi encontrado entre portuguesas²⁸28. Almeida FSJ, Coutinho EC, Duarte JC, Chaves CMB, Nelas PAB, Amaral OP, et al. Domestic violence in pregnancy: prevalence and characteristics of the pregnant woman. J Clin Nurs. 2017;26(15-16):2417-25. https://doi.org/10.1111/jocn.13756
https://doi.org/10.1111/jocn.13756... , e um estudo realizado por Fiorotti et al.¹⁹19. Fiorotti KF, Amorim MHC, Lima EFA, Primo CC, Moura MAV, Leite FMC. Prevalência e fatores associados à violência doméstica: estudo em uma maternidade de alto risco. Texto Contexto Enferm. 2018;27(3):e0810017. https://doi.org/10.1590/0104-07072018000810017
https://doi.org/10.1590/0104-07072018000... mostrou que mulheres sem companheiro apresentaram prevalência 4,5 vezes maior de sofrer violência física na gestação. Outro estudo observou que mulheres sem companheiro tiveram maiores problemas psicossociais na gravidez do que aquelas com companheiro. Além disso, ser casada ou estar em uma união estável envolve a presença de valores em comum entre o casal e um compromisso com a formação de uma família²⁹29. Urquia ML, O’Campo PJ, Ray JG. Marital status, duration of cohabitation, and psychosocial well-being among childbearing women: a Canadian nationwide survey. Am J Public Health. 2013;103(2):8-15. https://10.2105/AJPH.2012.301116
https://10.2105/AJPH.2012.301116... .

Como limitação do estudo, destaca-se a natureza transversal por conta da relação de causalidade entre variáveis de exposição e desfecho. Também pode ser possível a subestimativa das prevalências devido ao viés de informação; contudo, a entrevista ter ocorrido em local privativo contribui para a redução desse viés. Outro fator limitante refere-se ao fato de a população do estudo ser composta por mulheres internadas em uma maternidade pública de baixo risco, por isso a interpretação dos resultados deve ser feita com cautela.

Por fim, vale salientar a importância deste estudo ao identificar as prevalências de violência cometida pelo parceiro durante a gestação e os fatores associados, auxiliando na elaboração de políticas a fim de reduzir e prevenir a ocorrência desse agravo. Além disso, os achados desta pesquisa evidenciam que a violência praticada pelo companheiro está presente na gestação, e determinadas características das mulheres podem torná-las mais vulneráveis a esse fenômeno.

A partir desses achados, são necessárias ações de educação em saúde, de modo a capacitar os profissionais de saúde no reconhecimento das violências como um problema de saúde e de seu impacto na saúde da vítima e na família. É também fundamental a promoção de ações preventivas e de notificação das violências contra a gestante a fim de promover o rompimento desse ciclo. Dessa forma, a consulta de pré-natal pode funcionar como ferramenta essencial nesse processo, pois oportuniza a detecção da violência, e assim, a possibilidade de cuidado integral. Outra estratégia que deve ser promovida é o debate de forma ampla e intersetorial da temática da violência contra a mulher durante a gestação, utilizando por exemplo os meios de comunicação, contribuindo para a produção de informações com o objetivo de conscientizar e sensibilizar a população, bem como divulgar as redes de apoio e enfrentamento.

Referências bibliográficas

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