RESUMO

OBJETIVO

Descrever os aspectos metodológicos do Inquérito de Saúde Domiciliar no Piauí (ISAD-PI), bem como avaliar a conformidade do plano amostral em relação à precisão e aos efeitos do desenho, dado que os inquéritos populacionais de saúde constituem instrumentos importantes para o monitoramento da situação de saúde da população.

MÉTODOS

O ISAD-PI foi um estudo de base populacional, transversal, que analisou as condições de vida e situação de saúde da população residente nas áreas urbanas dos municípios de Teresina e Picos, no Piauí. A amostragem foi realizada por conglomerados, em dois estágios: Unidades Primárias de Amostragem e domicílios. Para o cálculo do tamanho da amostra, considerou-se a estratificação da população de ambas as cidades, de acordo com a idade dos indivíduos, para ambos os sexos. Para avaliação da conformidade do plano amostral, foi avaliada a taxa de “não-resposta” (TNR) e, além disso, as estimativas de proporções segundo sexo e idade, bem como as prevalências de determinantes sociais de saúde, que foram analisadas em relação à precisão por meio do coeficiente de variação da proporção do erro padrão (Cv-pˆ) e do efeito do delineamento (deff). Foram considerados adequados Cv-pˆ menores que 20%, e deff menores que 1,5. A TNR-Total dos domicílios foi de 38,2% em Teresina e de 38,3% em Picos. Foram realizadas 24 estimativas de proporção em relação à idade e ao sexo e 48 estimativas de prevalência de determinantes sociais e de saúde, totalizando 72 estimativas, das quais 71 apresentaram Cv-pˆ menor que 20% e 61 apresentaram deff menor ou igual a 1,5.

CONCLUSÃO

Dados gerados a partir do ISAD-PI poderão contribuir para a avaliação das condições de saúde e morbidade na população. Ademais, aspectos metodológicos empregados nesta pesquisa poderão servir de base para estudos realizados em outras cidades do Brasil.

Inquéritos Epidemiológicos, métodos; Coleta de Dados, métodos; Amostragem por Conglomerados; Amostragem Estratificada

INTRODUÇÃO

Os inquéritos populacionais de saúde constituem instrumentos de grande importância para o monitoramento da situação de saúde da população, fornecendo dados que permitem subsidiar o planejamento de estratégias de ação, investimentos e implantação de novas políticas de saúde, bem como permitem a avaliação das políticas de saúde já existentes¹1. Szwarcwald CL, Damacena GN. Complex Sampling Design in Population Surveys: Planning and effects on statistical data analysis. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(SUPPL. 1):38-45. doi:10.1590/s1415-790x2008000500004
https://doi.org/10.1590/s1415-790x200800... ,²2. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, et al. Pesquisa nacional de saúde no Brasil: Concepção e metodologia de aplicação. Cienc e Saude Coletiva. 2014;19(2):333-342. doi:10.1590/1413-81232014192.14072012
https://doi.org/10.1590/1413-81232014192... .

Pesquisas epidemiológicas abrangem um amplo universo de indivíduos e, diante da inviabilidade de se considerar a participação de toda população de interesse na pesquisa, busca-se trabalhar com amostras representativas. Neste contexto, o plano amostral representa o conjunto de técnicas utilizadas para cálculo do tamanho amostral e seleção da amostra³3. Martins AMEB de L, Santos-Neto PE dos, Souza LH, et al. Plano amostral e ponderação pelo efeito de desenho de um levantamento epidemiológico de saúde bucal. UNIMONTES CIENTÍFICA. 2012;14(1):15-29..

Atualmente, as publicações com maior detalhamento sobre os planos de amostragem utilizados em pesquisas epidemiológicas na área da saúde têm se intensificado e podem servir de base para novas experiências, além de fornecerem ferramentas para o delineamento de outros estudos⁴4. Alves MCGP, Escuder MML, Goldbaum M, Barros MB de A, Fisberg RM, Cesar CLG. Sampling plan in health surveys, city of São Paulo, Brazil, 2015. Rev Saude Publica. 2018;52. doi:10.11606/S1518-8787.2018052000471
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... .

O plano amostral por conglomerados com estratificação tem sido empregado em pesquisas de saúde com abrangência nacional, como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)⁶6. Souza-Júnior PRB de, Freitas MPS de, Antonaci G de A, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol e Serviços Saúde. 2015;24(2):207-216. doi:10.5123/s1679-49742015000200003
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201500... e a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal⁵5. Da Silva NN, Roncalli AG. Sampling plan, weighting process and design effects of the Brazilian oral health survey. Rev Saude Publica. 2014;47(SUPPL.3):3-11. doi:10.1590/S0034-8910.2013047004362
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... , e com abrangência municipal, como o Inquérito de Saúde de São Paulo (ISA-CAPITAL)⁴4. Alves MCGP, Escuder MML, Goldbaum M, Barros MB de A, Fisberg RM, Cesar CLG. Sampling plan in health surveys, city of São Paulo, Brazil, 2015. Rev Saude Publica. 2018;52. doi:10.11606/S1518-8787.2018052000471
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... . Nessas pesquisas, o coeficiente de variação (Cv) e o de efeito do delineamento (deff) têm sido empregados para a avaliação do plano amostral⁴4. Alves MCGP, Escuder MML, Goldbaum M, Barros MB de A, Fisberg RM, Cesar CLG. Sampling plan in health surveys, city of São Paulo, Brazil, 2015. Rev Saude Publica. 2018;52. doi:10.11606/S1518-8787.2018052000471
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... , estipulados a partir de estimativas das prevalências de determinantes de saúde como autoavaliação de saúde, utilização de serviços de saúde e diagnóstico de doenças crônicas.

Com a finalidade de analisar determinantes e condições de saúde da população residente nas áreas urbanas dos municípios de Teresina e Picos no Piauí, desenhou-se o “Inquérito de Saúde Domiciliar no Piauí - ISAD-PI”. Portanto, o ISAD-PI é um inquérito populacional de saúde e o objetivo deste trabalho foi descrever seus aspectos metodológicos, bem como avaliar a conformidade do plano amostral em relação à precisão e aos efeitos do desenho.

MÉTODOS

Descrição do ISAD-PI, com ênfase em população do estudo, procedimentos de amostragem e de coleta, além da apresentação dos resultados da aplicação do plano de amostragem.

Caracterização do Estudo e Sujeitos da Pesquisa

O ISAD-PI foi um estudo de base populacional, transversal, que objetivou analisar determinantes e condições de saúde da população residente nas áreas urbanas dos municípios de Teresina e Picos, no Piauí. Para o estudo, eram elegíveis todos os indivíduos residentes em domicílios particulares, exceto aqueles que apresentassem quaisquer deficiências ou incapacidades que impossibilitassem a realização da pesquisa.

O Piauí é um estado do Nordeste do país situado entre 2º 44’ 49” e 10º 55’ 05” de latitude sul e entre 40º 22’ 12” e 45º 59’ 42” de longitude oeste, cujos limites são feitos com Ceará, Pernambuco, Bahia, Tocantins e Maranhão. O estado do Piauí possui área de 251.616,823km²2. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, et al. Pesquisa nacional de saúde no Brasil: Concepção e metodologia de aplicação. Cienc e Saude Coletiva. 2014;19(2):333-342. doi:10.1590/1413-81232014192.14072012
https://doi.org/10.1590/1413-81232014192... e conta com 224 municípios⁸8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. IBGE | Cidades@ | Piauí | Panorama. Accessed March 24, 2021. https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pi/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pi/pa... . A escolha dos dois municípios incluídos na pesquisa levou em consideração as quatro mesorregiões demográficas do Piauí: Norte, Centro-norte, Sudeste e Sudoeste, sendo Teresina a capital do estado e município com maior densidade populacional do Centro-norte e Picos, a terceira maior cidade do estado (localizada a 308km da capital Teresina) e município com maior densidade populacional do sudeste piauiense. Além disso, os referidos municípios possuem campus da Universidade Federal do Piauí, instituição responsável pela coleta de dados, o que viabilizou a logística.

Tamanho da Amostra

Para o cálculo do tamanho da amostra, considerou-se o tamanho da população de Teresina (767.557 habitantes) e da população de Picos (58.321 habitantes)⁹9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Censo Demográfico 2010: Características Gerais Da População e Dos Domicílios, Resultados Do Universo.; 2010. https://censo2010.ibge.gov.br/resultados.html
https://censo2010.ibge.gov.br/resultados... , assim como a estratificação da população de ambas as cidades, de acordo com a idade dos indivíduos para ambos os sexos: crianças menores de 2 anos; crianças de 3 a 4 anos; crianças de 5 a 9 anos; adolescentes de 10 a 14 anos; adolescentes de 15 a 19 anos; adultos de 20 a 59 anos e idosos com mais de 60 anos (Tabela 1 - Bloco 1).

Tendo em vista que o município de Teresina contava com 210.093 domicílios particulares, no ano de 2010, e que Picos contava com 16.944⁹9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Censo Demográfico 2010: Características Gerais Da População e Dos Domicílios, Resultados Do Universo.; 2010. https://censo2010.ibge.gov.br/resultados.html
https://censo2010.ibge.gov.br/resultados... , foi calculado o número médio de indivíduos de cada grupo etário por domicílio em cada cidade (Tabela 1 - Bloco 2).

Visto que a distribuição das médias amostrais pode ser aproximada por uma distribuição normal se o n > 30 e a população tem qualquer distribuição¹⁰10. Larson R, Farber B, Patarra C traducão técnica. Estatística Aplicada. Prentice Hall; 2004., com o intuito de garantir que o mínimo de 30 indivíduos de cada grupo etário, para ambos os sexos, participassem da amostra, foi calculado o número de domicílios necessários para cada grupo etário (Tabela 1 - Bloco 3). Dessa forma, o maior tamanho de amostra em número de domicílios foi para o grupo etário de 3 a 4 anos do sexo feminino, tanto em Teresina (n₀ = 578 domicílios) quanto em Picos (n₀ = 620 domicílios). A partir disso, foi obtido o número esperado de indivíduos para cada grupo etário e sexo, apresentado na Tabela 1 - Bloco 4.

Considerando o número de indivíduos de cada faixa de idade (Tabela 1 – Bloco 4), foram realizados estudos por simulação do Intervalo de confiança de 95% (IC95%) e do coeficiente de variação do erro-padrão da proporção – Cv-pˆ para estimativas da proporção (pˆ ) variando de 10% a 70%, segundo grupos etários, sexo e respectivos tamanhos amostrais (valores para estimativas de 50% podem ser observados na Tabela 1- Bloco 5).

Levando em consideração que durante o levantamento de dados podem ocorrer perdas devido a vários motivos, como ausência do morador no domicílio sorteado, recusa do morador em responder ao questionário, erros nas respostas, ou mesmo domicílio fechado, o tamanho da amostra final para este estudo foi ajustado utilizando n = n₀/0,90, admitindo-se uma taxa de resposta de 90%, resultando em n ≅ 642 domicílios em Teresina e n ≅ 688 domicílios em Picos.

Plano de Amostragem

O plano de amostragem do estudo foi realizado por processo de amostragem por conglomerados, em dois estágios: Unidades Primárias de Amostragem (UPA) e domicílios, com base nos dados do censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2010⁹9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Censo Demográfico 2010: Características Gerais Da População e Dos Domicílios, Resultados Do Universo.; 2010. https://censo2010.ibge.gov.br/resultados.html
https://censo2010.ibge.gov.br/resultados... .

As UPA constituem as unidades de área selecionadas para a amostra nos planejamentos amostrais. Já o setor censitário, composto por aproximadamente 300 famílias e aproximadamente 1.000 habitantes, é a menor unidade geográfica disponível para a qual existem dados dos residentes com características socioeconômicas semelhantes.

No primeiro estágio, para melhorar a eficiência da amostragem e gerar UPA com tamanho semelhante (em relação ao número de domicílios), os setores censitários de cada cidade foram, quando necessário, divididos ou agrupados de tal forma que o coeficiente de variação para o seu tamanho não excedesse 10%. Dessa forma, as UPA geradas poderiam ser constituídas por um único setor censitário, uma fração de um setor censitário, ou um agrupamento de setores censitários¹¹11. Portal de mapas do IBGE. Accessed March 24, 2021. https://portaldemapas.ibge.gov.br/portal.php#homepage
https://portaldemapas.ibge.gov.br/portal... .

As UPA foram, então, ordenadas de acordo com seu código, de forma que todas as áreas da zona urbana dos municípios incluídos na pesquisa estivessem representadas na amostra. Assim, uma amostra sistemática foi tomada a partir dessa lista ordenada das UPA de cada cidade, com probabilidade proporcional ao tamanho. Almejando facilitar a estimação dos parâmetros de interesse, foi definido que seriam selecionadas com equiprobabilidade 30 UPA em Teresina e 24 UPA em Picos.

O segundo estágio envolveu a amostragem sistemática de domicílios dentro de cada UPA selecionada no primeiro estágio. A fração de amostragem no segundo estágio foi fixada, fazendo com que o número de domicílios sorteados fosse maior (ou menor) do que o planejado, caso o setor censitário tivesse crescido (ou diminuído) desde o Censo 2010. Com essa opção, a fração de amostragem de segundo estágio pode ser reescrita por: b(Mi′/Mi)Mi′, em que M_i’ é o número de domicílios na UPA “i” obtido na atividade de arrolamento de domicílios, realizada em campo.

A fração global de amostragem usada neste estudo foi: f=aMi∑Mi×bMi onde: f = ração global de amostragem; a=número total de UPAs a serem selecionadas no primeiro estágio; M_i = número de domicílios na UPA “i”; b = número de domicílios a serem sorteados em cada UPA selecionada.

Taxa de Não-Resposta de Domicílios

Foram classificados como “não-resposta” por motivo de recusa dos moradores (NR-Recusa) os casos em que a equipe conseguiu contato inicial com o domicílio e, após os esclarecimentos sobre os procedimentos da pesquisa, os moradores recusaram-se a participar do estudo. Já os casos em que o domicílio permaneceu fechado após três tentativas foram classificados como “não-resposta” por motivo de ausência dos moradores (NR-Ausência), e o número total de domicílios com impedimento (NR-Total) corresponde ao somatório dos dois valores.

As Taxas de “não-resposta” (TNR) foram calculadas da seguinte maneira: TNR – Total = x/X; TNR – Recusa = xi/X; e TNR – Ausência = xz/X; onde: x = número total de domicílios com “não-resposta”; xi = número de domicílios com “não-resposta” por recusa dos moradores; xz = número de domicílios com “não-resposta” por ausência de moradores; e X = número de domicílios da amostra.

Logística de Coleta de Dados

Os dados foram coletados entre setembro de 2018 e fevereiro de 2020. Nesse período, com auxílio das malhas digitais do IBGE¹¹11. Portal de mapas do IBGE. Accessed March 24, 2021. https://portaldemapas.ibge.gov.br/portal.php#homepage
https://portaldemapas.ibge.gov.br/portal... , as ruas das UPA foram percorridas sempre no sentido horário, com o braço direito do supervisor voltado para as casas, fazendo a contagem dos domicílio, os quais, quando sorteados, foram visitados por uma equipe multiprofissional devidamente treinada.

Após os esclarecimentos sobre os procedimentos éticos e de coleta de dados, os moradores dos domicílios eram convidados a participar da pesquisa e, em caso de aceite e mediante assinatura dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido e Assentimento Livre e Esclarecido (para menores de idade), a coleta de dados era iniciada imediatamente ou agendada de acordo com a disponibilidade dos moradores.

Caso algum domicílio sorteado fosse encontrado fechado na primeira visita, os pesquisadores retornavam três vezes ao domicílio, em dias e horários diferentes, incluindo um dia em final de semana ou feriado. Após as tentativas, caso permanecessem fechados, esses domicílios eram excluídos. Um panfleto informativo sobre a pesquisa, contendo esclarecimentos, um número de telefone e um convite para participação, também foi utilizado como estratégia de contato com os moradores de domicílios fechados.

Para dar visibilidade ao Inquérito e com vistas a esclarecer a população de forma geral sobre a existência da pesquisa, o estudo foi divulgado em diversos meios de comunicação como rádio, redes sociais, jornais transmitidos em TV aberta e jornal escrito, além disso, panfletos informativos foram distribuídos nos locais da pesquisa.

A coleta nos domicílios foi realizada em duas etapas. A primeira etapa ocorreu mediante a aplicação de questionários estruturados por entrevistadores treinados, por meio de dispositivos móveis (celulares e tablets) e do aplicativo Epicollect 5^® (Imperial College London, 2018), disponível em https://five.epicollect.net/. Os questionários utilizados na pesquisa foram elaborados com base em questionários utilizados anteriormente em inquéritos de base populacional desenvolvidos no país: Inquérito de Saúde no município de São Paulo, em 2015¹²12. ISA-Capital-SP. Questionários ISA Capital - 2015 | Secretaria Municipal da Saúde | Prefeitura da Cidade de São Paulo. Published 2020. Accessed December 20, 2020. https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/epidemiologia_e_informacao/isacapitalsp/index.php?p=216392
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... , e Pesquisa Nacional de Saúde, em 2013¹³13. PNS - Pesquisa Nacional de Saúde - Proposição do Questionário da PNS. Accessed March 24, 2021. https://www.pns.icict.fiocruz.br/index.php?pag=proposicao
https://www.pns.icict.fiocruz.br/index.p... .

Foram coletados dados sociodemográficos, econômicos, de acesso aos serviços de saúde e saneamento básico, estado de saúde atual e passado, violência e segurança, morbidades autorreferidas, uso de medicamentos, estilo de vida, hábitos alimentares e prática de atividade física. Além disso, nessa etapa, também foram coletados dados antropométricos (peso, altura, circunferência da cintura, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e pregas cutâneas) e foi aferida a pressão arterial. De forma a reduzir erros, todos os antropometristas e técnicos responsáveis pela aferição da pressão arterial foram treinados e padronizados segundo uma mesma metodologia, e todas as medidas foram coletadas em duplicata. Especificamente para as medidas antropométricas, o treinamento foi realizado pela equipe do Laboratório de Avaliação Nutricional de Populações (LANPOP), da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, parceira na realização do ISAD-PI.

Questões referentes ao domicílio, incluindo acesso aos serviços de saúde e saneamento, renda familiar e bens, eram direcionadas ao chefe da família, identificado pelos próprios moradores. Na ausência do chefe da família ou sua recusa para responder às questões, outro membro da família capacitado respondia às perguntas.

Por questões de logística, apenas no município de Teresina foi realizada uma segunda etapa de coleta, seguindo o mesmo plano de amostragem, de forma que 50% dos domicílios sorteados em cada setor foram sistematicamente selecionados formando uma subamostra. Para isso, além dos dados coletados na primeira etapa, adolescentes (10 a 19 anos), adultos (20 a 59 anos) e idosos (60 anos ou mais) residentes em domicílios incluídos na subamostra, eram convidados a participar da coleta de dados sobre consumo alimentar, por meio da aplicação de recordatório alimentar de 24 horas (Amostra-R24hs) e da colheita de sangue (Amostra-sangue) para posteriores análises bioquímicas (glicemia e perfil lipídico).

A colheita de sangue foi realizada no próprio domicílio por enfermeiros treinados, em dias agendados de acordo com a disponibilidade dos moradores. As orientações para os participantes foram fornecidas por escrito na primeira visita domiciliar e reforçadas por telefonema um dia antes da data da colheita. Elas seguiram um roteiro padronizado, incluindo: jejum de 12 horas de alimentos e bebidas não alcoólicas, jejum de 72 horas de bebidas alcoólicas e não realização de atividades físicas ou esforços físicos no dia agendado para a coleta.

O R24hs foi aplicado por nutricionistas treinados, com utilização da técnica de entrevista multiple-pass method, que consiste em uma entrevista orientada em cinco etapas, com o objetivo de reduzir o sub-relato do consumo alimentar¹⁴14. Conway JM, Ingwersen LA, Vinyard BT, Moshfegh AJ. Effectiveness of the US Department of Agriculture 5-step multiple-pass method in assessing food intake in obese and nonobese women. Am J Clin Nutr. 2003;77(5):1171-1178. doi:10.1093/ajcn/77.5.1171
https://doi.org/10.1093/ajcn/77.5.1171... . Ademais, após um intervalo de 2 meses, foi realizada a reaplicação presencial do recordatório de 24 horas em 40% da amostra que respondeu ao primeiro recordatório.

Variáveis Avaliadas

Neste estudo, para avaliação da conformidade do plano amostral em relação à precisão e aos efeitos do desenho, foram utilizadas variáveis relativas a aspectos sociodemográficos, à autoavaliação em saúde, ao uso de serviços de saúde e à avaliação de saúde, usualmente estudadas em inquéritos de saúde⁴4. Alves MCGP, Escuder MML, Goldbaum M, Barros MB de A, Fisberg RM, Cesar CLG. Sampling plan in health surveys, city of São Paulo, Brazil, 2015. Rev Saude Publica. 2018;52. doi:10.11606/S1518-8787.2018052000471
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... .

As variáveis foram apresentadas aos participantes da seguinte forma: 1 - sexo (Qual o seu sexo ? masculino | feminino); 2 - idade (Qual a sua idade?); 3 - cor de pele (Qual é a sua cor da pele? branca | preta | amarela | parda | indígena | outra | não sabe); 4 - autoavaliação de saúde (Em geral, como o(a) sr.(a) avalia a sua saúde? muito boa | boa | regular | muito ruim | ruim | não sabe); 5 - utilização dos serviços de saúde da família (O(a) sr.(a) já utilizou os serviços oferecidos pelo Programa Saúde da Família/Estratégia Saúde da Família (PSF/ESF)? sim | não | não sabe); 6 - avaliação de saúde (Quando foi a última vez que o(a) sr.(a) teve sua pressão arterial medida? há menos de 6 meses | entre 6 meses e menos de 1 ano | entre 1 ano e menos de 2 anos | entre 2 anos e menos de 3 anos | 3 anos ou mais | nunca | não sabe).

Coeficiente de Variação (Cv) e Efeito do Delineamento (deff)

Os parâmetros estimados neste estudo foram as proporções segundo sexo e idade, bem como as prevalências das pessoas que se autodeclararam pretas ou pardas, referiram autoavaliação de saúde muito boa ou boa, já tinham utilizado o programa de saúde da família e tinham aferido a pressão arterial nos últimos 6 meses.

As estimativas de proporção e prevalência foram analisadas quanto à precisão através do coeficiente de variação (Cv). As estimativas com Cv menor que 20% foram consideradas precisas o suficiente. Além disso, também foram avaliadas as medidas de efeito de delineamento (deff), utilizadas como medidas de eficiência de delineamentos complexos de amostragem¹⁵15. Kalton G. Chapter VI Estimating components of design effects for use in sample design Thanh Lê. In: Household Sample Surveys in Developing and Transition Countries. UNITED NATIONS PUBLICATION: Department of Economic and Social Affairs Statistics Division; 2005.. Valores menores que 1,5 foram considerados adequados. A frequência de estimativas menores que dois também foi verificada, valor adotado, com frequência, em planos de amostragem em inquéritos de saúde⁴4. Alves MCGP, Escuder MML, Goldbaum M, Barros MB de A, Fisberg RM, Cesar CLG. Sampling plan in health surveys, city of São Paulo, Brazil, 2015. Rev Saude Publica. 2018;52. doi:10.11606/S1518-8787.2018052000471
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... ,⁷7. Boing AC, Peres KG, Boing AF, Hallal PC, Silva NN, Peres MA. Inquérito de saúde EpiFloripa: Aspectos metodológicos e operacionais dos bastidores. Rev Bras Epidemiol. 2014;17(1):147-162. doi:10.1590/1415-790X201400010012ENG
https://doi.org/10.1590/1415-790X2014000... ,⁵5. Da Silva NN, Roncalli AG. Sampling plan, weighting process and design effects of the Brazilian oral health survey. Rev Saude Publica. 2014;47(SUPPL.3):3-11. doi:10.1590/S0034-8910.2013047004362
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... .

Para as variáveis que apresentavam valores faltantes, optou-se por realizar a imputação pelo método Predictive Mean Matching, sendo que o percentual de dados imputados não excedeu 20%. Esse procedimento manteve o desenho original, equiprobabilístico, da amostra. Todas as análises foram feitas no módulo survey do programa Stata versão 14, que considera o desenho amostral na estimativa dos resultados.

RESULTADOS

Foram sorteadas 30 UPA em Teresina e 24 em Picos¹⁶16. Silva DMC. Qualidade da dieta medida pela ESQUADA e sua associação com fatores sociodemográficos e parâmetros antropométricos de adultos residentes nas cidades de Teresina e Picos, no Piauí. Published online 2020. (Figura) e, no total, foram entrevistadas 1.285 pessoas em Teresina, que correspondem a 42,8 (16,4) indivíduos por UPA; e 1013 pessoas em Picos, que correspondem a 42,2 (18,1) indivíduos por UPA. O inquérito foi encerrado com a amostra final total de 497 domicílios em Teresina e 441 em Picos (Tabela 2). As subamostras Amostra-R24h e Amostra-sangue, em Teresina, compreenderam, respectivamente, 617 e 421 pessoas.

Os números de domicílios sorteados em Teresina e em Picos (804 e 715, respectivamente; Tabela 2) foram maiores do que os considerados necessários para a realização das entrevistas, previstos na etapa de amostragem (642 e 688, respectivamente). Apesar disso, o número de domicílios entrevistados foi menor que o planejado, considerando a taxa de “não-resposta” total média de 38,2% em Teresina e de 38,3% em Picos, ambas maiores que a prevista, de 10%.

Do total de domicílios em que houve “não-resposta”, em Teresina, 21,64% ocorreu por motivo de recusa dos moradores em participar da pesquisa e 16,54% ocorreu por exclusão do domicílio devido à ausência de moradores após três tentativas. Por sua vez, em Picos, os impedimentos por recusa e ausência do morador em três tentativas contabilizaram 12,45% e 25,87%, respectivamente.

Foram realizadas 24 estimativas de proporção em relação a idade e sexo (Tabela 3) e 48 estimativas de prevalência de indicadores sociais e de saúde (Tabela 4), totalizando 72 estimativas. À exceção da estimativa de proporção de adolescentes do sexo masculino na Amostra-sangue (Cv-pˆ = 27,6), as demais estimativas apresentaram Cv-pˆ menor que 20%.

O efeito do delineamento da proporção em relação a sexo e idade (Tabela 3) foi menor que 1,5 para 20 das 24 estimativas. As estimativas de proporção que apresentaram deff maior que 1,5 foram proporção de idosos do sexo feminino em Teresina (deff = 1,9) e em Picos (deff = 2,1), bem como proporção de adolescentes do sexo masculino em Teresina (deff = 2,4) e proporção de adolescentes do sexo masculino na Amostra-sangue.

Em relação às estimativas de prevalência dos indicadores sociais e de saúde (Tabela 4), o efeito do delineamento foi menor que 1,5 em 87,5% das estimativas (42 das 48 estimativas) e menor que 2 em 95,8% das estimativas (46 das 48 estimativas).

DISCUSSÃO

O ISAD-PI destaca-se por ser um estudo populacional domiciliar, que aborda determinantes e condições de saúde em duas cidades do Piauí e abrange vários componentes da saúde. Com isso, espera-se obter dados e indicadores em saúde mais específicos e detalhados, que atendam às necessidades em nível municipal e regional, além de contribuir com informações relevantes para pesquisas nacionais.

O Brasil é um país extenso, com grande diversidade socioeconômica⁹9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Censo Demográfico 2010: Características Gerais Da População e Dos Domicílios, Resultados Do Universo.; 2010. https://censo2010.ibge.gov.br/resultados.html
https://censo2010.ibge.gov.br/resultados... , de forma que é fundamental que inquéritos municipais como o ISAD-PI sejam realizados. O Piauí tem IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) de 0,646 e é um dos estados brasileiros com menor índice, superior apenas aos do Maranhão (0,639) e de Alagoas (0,631)⁸8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. IBGE | Cidades@ | Piauí | Panorama. Accessed March 24, 2021. https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pi/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pi/pa... . Assim, cidades do Piauí possuem uma realidade diferente de muitas cidades no Brasil. Ademais, a decisão de incluir no estudo a capital, Teresina-PI (IDH: 0,751) e uma cidade do interior do estado, Picos-PI (IDH:0,698), favorece a avaliação de diferentes realidades dentro do estado.

Em relação aos procedimentos de coleta de dados, o ISAD-PI levou 18 meses para ser concluído, o que pode ser considerado uma desvantagem em relação aos custos da pesquisa. A coleta de informações detalhadas sobre saúde e estilo de vida, assim como a diversidade de medidas antropométricas realizadas em todos os moradores do domicílio, foi priorizada em detrimento da redução de tempo e custo, entretanto, isso permitiu um aprofundamento das informações de saúde geradas.

O número de domicílios sorteados foi maior que o concebido na etapa de amostragem, principalmente no município de Teresina, fato relacionado ao crescimento do número de domicílios nos setores censitários de Teresina e Picos desde o censo de 2010. O maior número de domicílios amostrados é resultado da aplicação de frações constantes na etapa de sorteio dos domicílios, assim, manteve-se a equiprobabilidade da amostra, que foi proporcionada pelo sorteio com probabilidade proporcional ao tamanho, entretanto, o controle sobre seu tamanho final foi prejudicado.

A participação dos moradores foi menor que a esperada, apesar da utilização de estratégias como divulgação da pesquisa em meios de comunicação, utilização de panfletos informativos e o retorno da equipe aos domicílios mais de uma vez. Muitas recusas deveram-se ao receio dos moradores em abrirem suas casas ou cederem informações para participarem do estudo. A taxa de “não-resposta” verificada neste estudo pode ser utilizada como parâmetro para futuras pesquisas na etapa de planejamento da amostra.

Destaca-se que, embora o número de domicílios e, portanto, de participantes, tenha sido inferior ao esperado, o número de indivíduos na amostra final foi considerado apropriado para estudos em saúde pública, pois possibilitou precisão adequada, com estimativas, em maioria, com Cv-pˆ inferiores a 20%. Quando a estratificação é utilizada adequadamente no plano de amostragem, são obtidos ganhos de precisão nas estimativas médias¹⁷17. Cochran WG. Sampling Techniques. 3rd ed.; 1977.. A decisão de utilizar a estratificação por sexo e faixa etária na etapa de amostragem deste estudo foi satisfatória.

Desenhos amostrais por conglomerados, como o empregado neste estudo, apresentam um risco de imprecisão dos parâmetros estimados. O deff mede a relação entre os estimadores calculados conforme o plano amostral proposto e uma amostra casual simples, sendo, portanto, uma estatística comumente utilizada para avaliar esse efeito¹⁸18. Vierron E, Giraudeau B. Design effect in multicenter studies: Gain or loss of power? BMC Med Res Methodol. 2009;9(1):1-9. doi:10.1186/1471-2288-9-39
https://doi.org/10.1186/1471-2288-9-39... ,¹⁹19. Lynn P, Haeder S, Gabler S. Design effects for multiple design samples. In: Survey Methodology. Vol 32. ; 2006:115-120.. Neste estudo, os valores de deff inferiores a 2 sugerem que a diferença entre os valores obtidos segundo o desenho amostral empregado e uma amostra casual simples não são expressivamente diferentes, indicando que o delineamento da amostra foi bem-sucedido.

A amostra do ISAD-PI gerou estimativas próximas às previstas, considerando que a maioria das estimativas apresentaram Cv abaixo de 20% e que, em mais de 90% delas, o deff foi menor que 1,5. Outros estudos epidemiológicos na área da saúde têm proposto esse valor como limite aceitável³3. Martins AMEB de L, Santos-Neto PE dos, Souza LH, et al. Plano amostral e ponderação pelo efeito de desenho de um levantamento epidemiológico de saúde bucal. UNIMONTES CIENTÍFICA. 2012;14(1):15-29.,⁴4. Alves MCGP, Escuder MML, Goldbaum M, Barros MB de A, Fisberg RM, Cesar CLG. Sampling plan in health surveys, city of São Paulo, Brazil, 2015. Rev Saude Publica. 2018;52. doi:10.11606/S1518-8787.2018052000471
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... ,⁷7. Boing AC, Peres KG, Boing AF, Hallal PC, Silva NN, Peres MA. Inquérito de saúde EpiFloripa: Aspectos metodológicos e operacionais dos bastidores. Rev Bras Epidemiol. 2014;17(1):147-162. doi:10.1590/1415-790X201400010012ENG
https://doi.org/10.1590/1415-790X2014000... . Ademais, a precisão verificada no estudo mostra que foi acertada a escolha de manter a autoponderação da amostra, considerando que o sorteio foi equiprobabilístico.

A precisão e o efeito do delineamento, examinados na avaliação das estimativas deste estudo, indicam que os dados gerados a partir do ISAD-PI poderão contribuir para a avaliação das condições de saúde e morbidade na população, bem como para a avaliação e a implantação de serviços e ações em saúde nos municípios avaliados. Aspectos metodológicos empregados nesta pesquisa poderão servir de base para estudos realizados em outras cidades do Brasil.

Entretanto, é importante estar atento à utilização de resultados relacionados a eventos raros, os quais devem ser interpretados com cautela, em particular, quando feitos com amostras pequenas. As poucas estimativas com deff maior que 1,5 e Cv maior que 20% ocorreram principalmente entre adolescentes e idosos, cujo tamanho amostral foi menor que o estrato de adultos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A realização de inquéritos de saúde representativos da população é de grande importância para a avaliação das condições de saúde nos municípios brasileiros, especialmente em cidades do Nordeste. Essa região do país carece de estudos epidemiológicos com métodos robustos de amostragem que garantam a representatividade dos dados. Além disso, é importante destacar que seus hábitos de vida e alimentação guardam particularidades em relação àqueles praticados pelos habitantes das regiões Sul e Sudeste, onde é realizada a maior parte dos inquéritos de saúde.

Este Inquérito foi desenhado com utilização de técnica de amostragem robusta, garantindo a representatividade dos dados. Como inquéritos domiciliares apresentam inúmeros desafios aos pesquisadores, é necessário e importante, para o desenvolvimento de novas pesquisas, que se disponha de subsídios que levem ao aprimoramento dos delineamentos de amostragem e que se discuta estratégias para aprimorá-los.

Referências bibliográficas

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