RESUMO

OBJETIVO

Estimar o efeito da idade, período e coorte de nascimento na mortalidade por câncer de boca e orofaringe no Brasil e suas macrorregiões.

MÉTODO

Foram analisados os óbitos por câncer de boca e orofaringe de 1983 a 2017. Aplicou-se o modelo de regressão de Poisson, utilizando funções estimáveis propostas por Holford.

RESULTADOS

No período de 1983 a 2017, foram registrados no Brasil 142.634 óbitos por câncer de boca e orofaringe, 81% entre o sexo masculino, e as regiões Sul e Sudeste apresentaram as taxas mais altas. Os maiores efeitos de período foram observados na mortalidade masculina das regiões Sudeste e Centro-Oeste para o período de referência 2003–2007. Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste foi observado aumento do risco de mortalidade nas coortes masculinas mais recentes. Na região Norte o maior risco identificado foi para homens nascidos entre 1973 e 1977 (RR = 1,47; IC95% 1,05–2,08); no Nordeste, para homens nascidos entre 1988 e 1992 (RR = 2,77; IC95% 1,66–4,63); e no Centro-Oeste, para mulheres nascidas entre 1973 e 1977 (RR = 2,01; IC95% 1,19–3,39). Nas regiões Sudeste e Sul, as coortes mais recentes apresentaram taxas de mortalidade mais baixas. O menor risco na região Sudeste foi observado na coorte masculina nascida entre 1978 e 1982 (RR = 0,53; IC95% = 0,45–0,62), e entre 1983 e 1987 na região Sul (RR = 0,25; IC95% 0,12–0,54).

CONCLUSÕES

A idade teve efeito significativo na mortalidade por câncer de boca e orofaringe em todas as regiões. Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, foi observado aumento do risco nas coortes mais recentes, enquanto nas regiões Sul e Sudeste essas coortes apresentaram risco menor quando comparadas às coortes mais antigas.

Neoplasias Orofaríngeas; Mortalidade; Efeito Idade; Efeito Período; Efeito de Coortes

INTRODUÇÃO

Como resultado do envelhecimento populacional que caracteriza a transição demográfica, aumentando a incidência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), o perfil brasileiro de morbimortalidade tem mudado¹1. Reis CS, Noronha K, Wajnman S. Envelhecimento populacional e gastos com internação do SUS: uma análise realizada para o Brasil entre 2000 e 2010. Rev Bras Estud Popul. 2016;33(3):591-612. https://doi.org/10.20947/S0102-30982016c0007
https://doi.org/10.20947/S0102-30982016c... . Dentro do grupo das DCNT, em 2017 o câncer foi responsável por 56,9% das mortes no Brasil na faixa etária de 30 a 69 anos²2. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde. Panorama da vigilância de doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2018. Bol Epidemiol. 2019 [cited 2020 Mar 10];50(40):1-15. Available from: https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/janeiro/03/Boletim-epidemiologico-SVS-40.pdf
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2... . O crescimento do gasto em saúde com as neoplasias observado nas últimas décadas decorre justamente da composição etária da população¹1. Reis CS, Noronha K, Wajnman S. Envelhecimento populacional e gastos com internação do SUS: uma análise realizada para o Brasil entre 2000 e 2010. Rev Bras Estud Popul. 2016;33(3):591-612. https://doi.org/10.20947/S0102-30982016c0007
https://doi.org/10.20947/S0102-30982016c... .

O câncer de boca e orofaringe é considerado um problema de saúde pública, especialmente no Brasil, país com as maiores taxas de mortalidade por esse tipo de câncer na América Latina³3. Perdomo S, Martin Roa G, Brennan P, Forman D, Sierra MS. Head and neck cancer burden and preventive measures in Central and South America. Cancer Epidemiol. 2016;44 Suppl 1:S43-52. https://doi.org/10.1016/j.canep.2016.03.012
https://doi.org/10.1016/j.canep.2016.03.... . Aumento da incidência dessa neoplasia, assim como tendência de aumento de 1983 até 2002, tem sido observada predominantemente em países de alta renda⁴4. Chaturvedi AK, Anderson WF, Lortet-Tieulent J, Curado MP, Ferlay J, Franceschi S, et al. Worldwide trends in incidence rates for oral cavity and oropharyngeal cancers. J Clin Oncol. 2013;31(36):4550-9. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.50.3870
https://doi.org/10.1200/JCO.2013.50.3870... .

Apesar do progresso em investigação e terapia, a sobrevida de entre 5 e 10 anos dos pacientes diagnosticados com câncer de boca e orofaringe não melhorou significativamente nos últimos anos⁵5. Moro JS, Maroneze MC, Ardenghi TM, Barin LM, Danesi CC. Oral and oropharyngeal cancer: epidemiology and survival analysis. Einstein (São Paulo). 2018;16(2):eAO4248. https://doi.org/10.1590/S1679-45082018AO4248
https://doi.org/10.1590/S1679-45082018AO... . Em 2018, o câncer de boca teve a maior incidência entre todos os cânceres na Melanésia e no sul da Ásia entre os homens, e é a principal causa de mortalidade relacionada ao câncer entre homens na Índia e no Sri Lanka. Nos países de baixo Índice de Desenvolvimento Humano, o câncer de boca é o quarto tipo de câncer mais comum entre o sexo masculino⁶6. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
https://doi.org/10.3322/caac.21492... , ⁷7. Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ, Daly B, Venturelli R, Mathur MR, et al. Oral diseases: a global public health challenge. Lancet. 2019;394(10194):249-60. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31146-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31... .

A análise de indicadores através do tempo é útil na medida em que permite detectar fatores que afetam diferentemente os grupos populacionais. Para lidar com dados ou observações ordenadas ao longo do tempo, é necessário analisar e interpretar as contribuições de três fenômenos-chave: o efeito da idade; os efeitos de período; e os efeitos de diferenças no ano de nascimento, também chamados “efeitos de coorte”, por meio de estudo sistemático denominado “análise de idade-período-coorte” (APC, do inglês age-period-cohort )⁸8. Yang Y, Land KC. Age-period-cohort analysis: new models, methods, and empirical applications. Boca Raton, FL: CRC Press; 2013. (Chapman & Hall/CRC Interdisciplinary Statistics Series). .

Estudos analisando o comportamento histórico da mortalidade por câncer de boca e faringe geralmente se limitam a analisar a série histórica das taxas padronizadas, indicadores úteis para mensurar o efeito da idade e do período. No entanto, tal análise deixa de lado o possível efeito da coorte de nascimento no comportamento das doenças crônicas.

O presente estudo tem como objetivo estimar pela primeira vez os efeitos da idade, período e coorte de nascimento na mortalidade por câncer de boca e orofaringe nas macrorregiões do Brasil.

MÉTODOS

Trata-se de estudo ecológico da distribuição temporal da mortalidade por câncer de boca e orofaringe no Brasil e suas macrorregiões de 1983 a 2017, usando o modelo APC. O estudo considerou os óbitos de pessoas com 25 anos de idade ou mais, uma vez que casos de câncer de boca e orofaringe na população menor de 25 anos são raros (< 2% do total de casos). A primeira coorte analisada incluiu nascidos entre 1903 e 1907.

Os dados de mortalidade foram obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Datasus⁹9. Ministério da Saúde (BR), DATASUS-Departamento de Informática do SUS. Sistema de Informação sobre Mortalidade -SIM. Brasília, DF; c2008 [cited 2020 Mar 10]. Available from: http://datasus.saude.gov.br
http://datasus.saude.gov.br... . Foram incluídos os óbitos por câncer de boca e orofaringe (140, 141, 143-146, 149 da CID 9ª Revisão, e C00-C06, C09, C10, C14 da CID 10ª Revisão) segundo a tabela de correspondências proposta por Fritz et al¹⁰10. Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, et al, editors. International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O). 3. ed. Geneva (CH): World Health Organization; 2000. . Dados populacionais também foram obtidos no Datasus, com base nos censos de 1980, 1991, 2000 e 2010. As projeções para as populações dos anos intercensitários foram as estimadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Rio de Janeiro: IBGE; 2020 [cited 2020 Mar 10]. Available from: https://www.ibge.gov.br/
https://www.ibge.gov.br/... . Os dados do SIM são catalogados como dados secundários, sem identificação do nome dos pacientes e, portanto, não implicam risco para os participantes de pesquisa, suas informações ou seus familiares.

Estudos utilizando dados secundários podem ser afetados pela subnotificação no registro das informações. Para minimizar esse problema, os óbitos por causas mal definidas (códigos 780-799 da CID-9 e R00-R99 da CID-10) foram redistribuídos de modo proporcional aos casos de câncer de boca e orofaringe em cada ano, sexo e faixa etária¹²12. França E, Teixeira R, Ishitani L, Duncan BB, Cortez-Escalante JJ, Morais Neto OL, et al. Ill-defined causes of death in Brazil: a redistribution method based on the investigation of such causes. Rev Saude Publica. 2014;48(4):671-81. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005146
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... . As faixas etárias utilizadas foram agrupadas em intervalos de 5 anos.

Para análise do modelo APC, os períodos foram agrupados em intervalos de cinco anos, totalizando sete períodos, e utilizou-se o modelo de regressão de Poisson. Esse modelo assume que o número esperado de óbitos segue uma distribuição de Poisson e pode ser expresso como uma regressão log-linear, como observado na equação [1]:

Onde ( E _ij) denota o número esperado de óbitos no grupo ( i , j ), e o log de ( P _ij) é a exposição ou tempo em que cada indivíduo esteve exposto ao risco, também chamada de offset ; µ representa o intercepto; α_irepresenta o efeito do grupo idade i ; β_jrepresenta o efeito do período j ; e ϓ_ko efeito da coorte k . O termo ε_ijé relativo ao erro aleatório para a idade i e período j ¹³13. Robertson C, Boyle P. Age-period-cohort analysis of chronic disease rates. I: modelling approach. Stat Med. 1998;17(12):1305-23. https://doi.org/10.1002/(sici)1097-0258(19980630)17:12%3C1305::aid-sim853%3E3.0.co;2-w
https://doi.org/10.1002/(sici)1097-0258(... .

A principal dificuldade para ajustar um modelo envolvendo idade, período e coorte é a relação linear entre eles, que configura um problema conhecido como “problema de não identificabilidade”. Não há consenso quanto à melhor forma de resolvê-lo. O presente estudo optou por estimar os parâmetros do efeito APC utilizando desvios, curvaturas e drift , método proposto por Holford¹⁴14. Holford TR. The estimation of age, period and cohort effects for vital rates. Biometrics. 1983;39(2):311-24. , amplamente usado e aceito na literatura sobre mortalidade por câncer . Esse método sugere limitar a análise dos efeitos a suas combinações lineares e curvaturas. A tendência linear dos efeitos é dividida em um primeiro efeito linear associado a idade e um segundo efeito chamado drift, o efeito linear do período e da coorte.

A medida de associação gerada pelo modelo APC é o risco relativo (RR) de cada período, com referência ao período 2003–2007, e o RR de cada coorte, com referência à coorte de nascidos entre 1943 e 1947. Optou-se por essas referências considerando que as coortes e períodos centrais apresentam maior estabilidade¹⁴14. Holford TR. The estimation of age, period and cohort effects for vital rates. Biometrics. 1983;39(2):311-24. . A estatística deviance foi utilizada para avaliar o ajuste do modelo. A contribuição dos efeitos foi avaliada pela comparação da deviance do modelo estimado com o efeito específico em relação ao modelo completo (idade-período-coorte). Os valores estatisticamente significativos foram determinados através de análise dos intervalos de confiança de 95%. As análises foram realizadas com a biblioteca Epi do software livre R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria).

RESULTADOS

No período de 1983 a 2017, foram registrados no Brasil 142.634 óbitos por câncer de boca e orofaringe, 139.924 (98,1%) entre pessoas com 25 anos ou mais. Dentre esses óbitos de indivíduos com idade superior a 25 anos, 81% ocorreram entre homens. As taxas de mortalidade para o sexo masculino foram, em média, cinco vezes maiores do que para o sexo feminino. A região Sudeste apresentou taxas duas vezes mais altas do que a região com as menores taxas, a região Nordeste.

As regiões Sudeste e Sul apresentaram as maiores taxas médias para o período, 6,4 por 100 mil habitantes e 6,2 por 100 mil habitantes homens, e 1,1 por 100 mil habitantes e 1 por 100 mil habitantes mulheres, respectivamente. As menores taxas médias para o período foram observadas na região Norte, 2,4 por 100 mil habitantes homens e 0,9 por 100 mil habitantes mulheres.

Como pode ser observado na Tabela 1 , o modelo APC apresentou o melhor ajuste quando comparado aos outros modelos (idade, idade- drift , idade-coorte, idade-período).

Na Figura 1 é possível observar o comportamento das taxas de mortalidade dentro de cada faixa etária nos diferentes períodos analisados. É evidente o efeito da idade na mortalidade por câncer de boca e orofaringe em todas as regiões, uma vez que faixas etárias mais velhas apresentam sempre as taxas mais altas. O paralelismo observado entre as linhas das diferentes faixas etárias evidencia a ausência de forte efeito de período, o que também foi observado nos efeitos obtidos pelo modelo APC. Nas linhas inferiores, correspondentes às taxas de mortalidade para as faixas etárias mais jovens, é possível perceber a instabilidade das taxas devido ao baixo número de casos nesses grupos.

Já a Figura 2 mostra as taxas de mortalidade dentro de cada faixa etária, mas dessa vez segundo as coortes analisadas. Nas regiões Norte ( Figura 2A ), Nordeste ( Figura 2B ) e Centro-Oeste ( Figura 2E ) é possível observar inclinação positiva das linhas correspondentes a cada faixa etária, o que indica aumento das taxas para as coortes mais novas. De forma inversa, nas regiões Sudeste ( Figura 2C ) e Sul ( Figura 2D ) essa inclinação é negativa. Esse resultado, no que tange às coortes, também foi encontrado nos efeitos obtidos pelo modelo APC. Mais uma vez, as linhas inferiores mostram instabilidade das taxas devido ao pouco número de casos nesses grupos.

Nos resultados obtidos pelo modelo APC foi possível observar que a idade é o efeito que mais influencia as taxas de mortalidade por câncer de boca e orofaringe. Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste foi observado aumento significativo da mortalidade a partir de idades mais avançadas (45 anos para homens e 60 para mulheres). O aumento da mortalidade não se comporta de maneira linear em todas as faixas etárias, e a inclinação da reta muda nas faixas etárias mais velhas. Nas regiões Sudeste e Sul, o aumento de risco de morte já é presente em faixas etárias mais jovens, a partir dos 35 anos no sexo masculino e dos 45 no sexo feminino. Quando analisado o país como um todo, observa-se aumento significativo da mortalidade a partir dos 40 anos de idade para o sexo masculino e 50 anos para o sexo feminino.

Não foram observados efeitos de período significativos para as regiões Norte e Sudeste. No Nordeste, todos os períodos apresentaram menor risco quando comparados com a referência, e o período de menor risco foi 1993–1997 para homens (RR = 0,80, IC95% 0,76–0,84) e 2013–2017 para mulheres (RR = 0,78, IC95% 0,72–0,83). No Sul, o efeito-período só foi observado entre homens, que durante os períodos 1983–1987 e 1988–1993 apresentaram menor risco em comparação com a referência (RR = 0,81, IC95% 0,78–0,85; e RR = 0,89, IC95% 0,86–0,94, respectivamente). No Centro-Oeste, o período de maior risco foi o período-referência.

No que tange ao efeito de coorte, o modelo APC ( Figura 3 ) mostra aumento do risco de mortalidade por câncer de boca e orofaringe nas coortes mais recentes e entre o sexo masculino nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste ( Figura 3A , 3B e 3E ) em comparação com a coorte-referência (nascidos entre 1943–1947). A mortalidade entre as mulheres teve o mesmo efeito, mas com menor magnitude. Quando analisado o país como um todo ( Figura 3F ), pode se observar a influência da idade na mortalidade nas faixas etárias mais velhas, assim como um efeito de coorte “médio” das regiões. Não foi observada grande magnitude no efeito do período.

Nas regiões Sudeste ( Figura 3C ) e Sul ( Figura 3D ), as coortes mais antigas apresentaram maior risco de óbito. Ou seja, há evidência do efeito de coorte na mortalidade por câncer de boca e orofaringe, uma vez que as coortes mais novas chegam a apresentar a metade do risco da coorte-referência no Sudeste e até um quarto do risco da coorte-referência no Sul.

DISCUSSÃO

O presente trabalho é o primeiro a analisar o efeito APC na mortalidade por câncer de boca e orofaringe no Brasil abrangendo os óbitos registrados desde a conformação do SIM. Os resultados da análise mostram fortes efeitos da idade na mortalidade por câncer de boca e orofaringe, e o aumento da mortalidade com a idade é perceptível mesmo em faixas etárias mais jovens nas regiões Sul e Sudeste. Houve aumento do risco de mortalidade para as coortes mais recentes nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Nas regiões Sul e Sudeste, essas coortes apresentaram risco menor.

As taxas de mortalidade por câncer de boca e orofaringe nos homens foram cinco vezes maiores do que nas mulheres, resultado similar aos de outros estudos que analisaram a mortalidade por câncer de boca e orofaringe¹⁵15. Boing AF, Peres MA, Antunes JLF. Mortality from oral and pharyngeal cancer in Brazil: trends and regional patterns, 1979-2002. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(1):1-8. , ¹⁶16. Perea LME, Peres MA, Boing AF, Antunes JLF. Tendência de mortalidade por câncer de boca e faringe no Brasil no período 2002-2013. Rev Saude Publica. 2018;52:10. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000251
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... . A hipótese mais levantada para explicar a discrepância entre homens e mulheres é a exposição aos principais fatores de risco. O consumo de tabaco no Brasil tem sido maior entre homens do que entre mulheres¹⁷17. Malta DC, Vieira ML, Szwarcwald CL, Caixeta R, Brito SMF, Reis AAC. Tendência de fumantes na população brasileira segundo a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008 e a Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Bras Epidemiol. 2015;18 Supl 2:45-56. https://doi.org/10.1590/1980-5497201500060005
https://doi.org/10.1590/1980-54972015000... , ¹⁸18. Szklo AS, Almeida LM, Figueiredo VC, Autran M, Malta D, Caixeta R, et al. A snapshot of the striking decrease in cigarette smoking prevalence in Brazil between 1989 and 2008. Prev Med. 2012;54(2):162-7. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2011.12.005
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2011.12.... . A exposição a fatores protetores também pode ser considerada, uma vez que homens procuram com menor frequência os serviços de saúde. A consulta frequente tem se mostrado um fator importante para diagnosticar oportunamente lesões pré-cancerosas e, consequentemente, evitar o óbito pela doença¹⁹19. Miranda CDC, Peres MA. Determinantes da utilização de serviços odontológicos entre adultos: um estudo de base populacional em Florianópolis, Santa Catarina. Cad Saude Publica. 2013;29(11):2319-32. https://doi.org/10.1590/0102-311x00139912
https://doi.org/10.1590/0102-311x0013991... .

A influência da idade no aumento do risco de mortalidade em todas as regiões e em ambos os sexos condiz com o fato de a idade ser fator de risco conhecido para diversos cânceres e outras DCNT²⁰20. Theme Filha MM, Souza Junior PRB, Damacena GN, Szwarcwald CL. Prevalência de doenças crônicas não transmissíveis e associação com autoavaliação de saúde: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol. 2015;18 Supl 2:83-96. https://doi.org/10.1590/1980-5497201500060008
https://doi.org/10.1590/1980-54972015000... . Após os 45 anos, o efeito da idade no sexo masculino parece estagnar, enquanto nas mulheres essa estagnação não é tão abrupta. Ainda assim, as taxas de mortalidade no sexo masculino são maiores do que no sexo feminino. O aumento da mortalidade com a idade observado em faixas etárias mais jovens nas regiões Sul e Sudeste pode estar associado à exposição a fatores de risco mais prevalentes nessa população. A predisposição genética e a infecção por HPV têm se mostrado fatores de risco importantes, uma vez que adultos mais jovens em geral estão menos expostos a substâncias cancerígenas conhecidas, como tabaco e álcool²¹21. Toporcov TN, Znaor A, Zhang ZF, Yu GP, Winn DM, Wei Q, et al. Risk factors for head and neck cancer in young adults: a pooled analysis in the INHANCE consortium. Int J Epidemiol. 2015;44(1):169-85. https://doi.org/10.1093/ije/dyu255
https://doi.org/10.1093/ije/dyu255... .

As marcantes diferenças das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste com as regiões Sudeste e Sul mostram que, de fato, há contribuição do efeito de coorte na mortalidade por câncer de boca e orofaringe quando as coortes mais novas são comparadas com a coorte-referência. Esse efeito pode estar ligado a condições socioeconômicas, uma vez que as regiões mais desenvolvidas apresentaram diminuição do risco de óbito nas coortes mais recentes, enquanto nas regiões menos desenvolvidas o efeito foi oposto. Norte e Nordeste se caracterizaram pelo menor número de profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e odontólogos) por 1 mil habitantes em comparação com as demais regiões, que apresentam valores duas vezes maiores para esse indicador²²22. REDE Interagencial de Informação para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008. . Essa disparidade tem consequências no estado de saúde da população: nas regiões com maior dificuldade de acesso a serviços de saúde, o rastreio, o diagnóstico e o tratamento oportuno são dificultados, acarretando pior prognóstico e maior risco de óbito por câncer em geral e por tipos de câncer potencialmente curáveis²³23. Antunes JLF, Borrell C, Pérez G, Boing AF, Wünsch-Filho V. Inequalities in mortality of men by oral and pharyngeal cancer in Barcelona, Spain and São Paulo, Brazil, 1995-2003. Int J Equity Health. 2008;7:14. https://doi.org/10.1186/1475-9276-7-14
https://doi.org/10.1186/1475-9276-7-14... .

O investimento e o maior acesso a serviços de saúde no Sul e no Sudeste podem ser fator protetor para as coortes mais novas, diminuindo a mortalidade por câncer de boca e orofaringe²⁴24. Aly CMC, Reis AT, Carneiro SAM, Moraes LFS. O Sistema Único de Saúde em série histórica de indicadores: uma perspectiva nacional para ação. Saude Debate. 2017;41(113):500-12. https://doi.org/10.1590/0103-1104201711312
https://doi.org/10.1590/0103-11042017113... . Diferentemente do observado nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, o efeito observado nas regiões Sul e Sudeste não é linear. Até 1960, o efeito-coorte observado nas Figuras 3C e 3D apresenta certa estabilidade. A diminuição do risco se concentra nas coortes posteriores, que representam a população com idade ao redor de 40 anos na década de 1980, quando a prevalência de tabagismo começa a diminuir e o acesso a serviços sanitários aumenta com a implantação do Sistema Único de Saúde.

O tabagismo, importante fator de risco associado à incidência de câncer de boca e orofaringe²¹21. Toporcov TN, Znaor A, Zhang ZF, Yu GP, Winn DM, Wei Q, et al. Risk factors for head and neck cancer in young adults: a pooled analysis in the INHANCE consortium. Int J Epidemiol. 2015;44(1):169-85. https://doi.org/10.1093/ije/dyu255
https://doi.org/10.1093/ije/dyu255... , vem diminuindo desde a década de 1980. Essa diminuição tem sido acompanhada por uma migração gradual do tabagismo das populações mais favorecidas para grupos com menor nível socioeconômico²⁵25. Malta DC, Stopa SR, Santos MAS, Andrade SSCA, Oliveira TP, Cristo EB, et al. Evolução de indicadores do tabagismo segundo inquéritos de telefone, 2006-2014. Cad Saude Publica. 2017;33 Supl 3:S162-73. https://doi.org/10.1590/0102-311X00134915
https://doi.org/10.1590/0102-311X0013491... . No entanto, mudanças na exposição aos fatores de risco conhecidos não são a única explicação para os resultados observados. Embora a prevalência de tabagismo no Brasil tenha mostrado diminuição de aproximadamente 35% entre 1989 e 2013²⁶26. Malta DC, Silva AG, Machado IE, Sá ACMGN, Santos FM, Prates EJS, et al. Tendências de indicadores relacionados ao tabagismo nas capitais brasileiras entre os anos de 2006 e 2017. J Bras Pneumol. 2019;45(5):e20180384. https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20180384
https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20180... , o risco do tabaco na mortalidade por câncer de boca e orofaringe não é imediato. As coortes que estão sendo expostas atualmente poderão vir a desenvolver diversos desfechos nos próximos anos. Para entender a influência dos fatores de risco em doenças de longa latência, é necessário informação histórica confiável sobre a distribuição desses fatores. O álcool também é associado ao câncer bucal²¹21. Toporcov TN, Znaor A, Zhang ZF, Yu GP, Winn DM, Wei Q, et al. Risk factors for head and neck cancer in young adults: a pooled analysis in the INHANCE consortium. Int J Epidemiol. 2015;44(1):169-85. https://doi.org/10.1093/ije/dyu255
https://doi.org/10.1093/ije/dyu255... , mas no Brasil existem poucos estudos que analisem a série histórica do consumo de álcool pela população, e só a partir de 1980 é que se tem informação nacional sobre o consumo de tabaco.

O risco aumentado de mortalidade nas regiões mais pobres também pode ter sido influenciado pela progressiva melhora do SIM. No período inicial desse sistema, a cobertura no Norte e no Nordeste era baixa, enquanto nas regiões Sul e Sudeste, pelo contrário, a cobertura era mais elevada desde o início, de modo que a proporção de óbitos com devida identificação da causa já era maior nessas regiões desde o início dos anos 1980²⁷27. Fajardo S, Aerts DRGC, Bassanesi SL. Acurácia da equipe do Sistema de Informações sobre Mortalidade na seleção da causa básica do óbito em capital no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(10):2218-28. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009001000012
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... . Com a finalidade de corrigir parcialmente esse problema, o presente trabalho corrigiu a mortalidade pela redistribuição proporcional dos óbitos por causas não especificadas. Salienta-se também que o câncer é uma patologia de longa latência, com sintomas que requerem atenção médica. Assim, o acesso a serviços de saúde é importante para o reconhecimento da doença e correto preenchimento de causa básica na declaração de óbito¹²12. França E, Teixeira R, Ishitani L, Duncan BB, Cortez-Escalante JJ, Morais Neto OL, et al. Ill-defined causes of death in Brazil: a redistribution method based on the investigation of such causes. Rev Saude Publica. 2014;48(4):671-81. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005146
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... .

Quanto aos efeitos observados na análise APC, a comparação com dados prévios se viu limitada pela falta de estudos no Brasil. No âmbito internacional, Bonifazi et al.²⁹29. Negri E, La Vecchia C, Levi F, Randriamiharisoa A, Decarli A, Boyle P. The application of age, period and cohort models to predict Swiss cancer mortality. J Cancer Res Clin Oncol. 1990;116(2):207-14. https://doi.org/10.1007/BF01612679
https://doi.org/10.1007/BF01612679... observaram que a mortalidade masculina por câncer de boca diminuiu na União Europeia durante o período 1970–2007. Houve queda nos efeitos das coortes nascidas após a década de 1950, refletindo as mudanças no consumo de álcool e tabaco em várias populações. Entretanto, Negri et al.²⁸28. Bonifazi M, Malvezzi M, Bertuccio P, Edefonti V, Garavello W, Levi F, et al. Age-period-cohort analysis of oral cancer mortality in Europe: the end of an epidemic? Oral Oncol. 2011;47(5):400-7. https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2010.06.010
https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2... observaram grande aumento nas projeções para mortalidade por câncer de boca e faringe na Europa a partir de 2000.

Diferentemente do Brasil, os países europeus contam com informação histórica sobre a distribuição de consumo de álcool e tabaco, o que permitiu aos autores dos artigos mencionados concluir que os efeitos das coortes refletem os aumentos no consumo dessas substâncias na Europa Oriental e Central. Na Índia, Shridhar et al.³⁰30. Shridhar K, Rajaraman P, Koyande S, Parikh PM, Chaturvedi P, Dhillon PK, et al. Trends in mouth cancer incidence in Mumbai, India (1995-2009): an age-period-cohort analysis. Cancer Epidemiol. 2016;42:66-71. https://doi.org/10.1016/j.canep.2016.03.007
https://doi.org/10.1016/j.canep.2016.03.... observaram tendência de aumento nas taxas de mortalidade por câncer de boca nos homens de Mumbai, assim como efeitos de período e coorte com efeitos mais altos entre homens mais jovens.

É importante destacar algumas limitações do presente estudo. No Brasil, a qualidade da informação sobre mortalidade varia entre as regiões do país. Norte e Nordeste ainda têm grande percentual de óbitos sub-registrados ou registrados com causa mal definida. A diminuição da subnotificação observada nos últimos anos pode afetar os resultados obtidos, dando impressão de agravamento da situação nessas regiões em períodos mais recentes. O SIM também pode ser afetado pela atribuição inadequada de causas imediatas ou condições intermediárias como causa básica do óbito, o que é usualmente referido como “códigos-lixo” ( garbage codes )³¹31. Naghavi M, Makela S, Foreman K, O’Brien J, Pourmalek F, Lozano R. Algorithms for enhancing public health utility of national causes-of-death data. Popul Health Metr. 2010;8:9. https://doi.org/10.1186/1478-7954-8-9
https://doi.org/10.1186/1478-7954-8-9... , uma limitação comum em estudos baseados em dados secundários.

No entanto, espera-se que a influência da subnotificação tenha sido minimizada pela distribuição proporcional de óbitos por causa mal definida nos dados analisados. Destaca-se também que têm aumentado gradativamente a qualidade e a abrangência dos dados do SIM, que vem se consolidando como sistema de informação forte e de ampla cobertura nacional. Segundo o Datasus, grandes esforços têm sido feitos especialmente para diminuir a subnotificação¹²12. França E, Teixeira R, Ishitani L, Duncan BB, Cortez-Escalante JJ, Morais Neto OL, et al. Ill-defined causes of death in Brazil: a redistribution method based on the investigation of such causes. Rev Saude Publica. 2014;48(4):671-81. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005146
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... .

Apesar de suas limitações, o estudo teve como ponto forte a capacidade de analisar isoladamente o efeito da coorte na mortalidade por câncer de boca e orofaringe por meio do modelo APC, evidenciando grandes diferenças regionais que devem ser consideradas na elaboração de políticas públicas direcionadas à população em risco. Trata-se do primeiro estudo de análise dos efeitos de idade, período e coorte para a mortalidade por câncer de boca e orofaringe no Brasil.

A análise dos efeitos de coorte são particularmente relevantes no que tange à exposição a fatores de risco ao longo da vida, o que faz deles um elemento de grande importância para explicar o comportamento das taxas nas doenças crônicas⁸8. Yang Y, Land KC. Age-period-cohort analysis: new models, methods, and empirical applications. Boca Raton, FL: CRC Press; 2013. (Chapman & Hall/CRC Interdisciplinary Statistics Series). . Estudos prévios que utilizam apenas análise de tendência¹⁵15. Boing AF, Peres MA, Antunes JLF. Mortality from oral and pharyngeal cancer in Brazil: trends and regional patterns, 1979-2002. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(1):1-8. , ¹⁶16. Perea LME, Peres MA, Boing AF, Antunes JLF. Tendência de mortalidade por câncer de boca e faringe no Brasil no período 2002-2013. Rev Saude Publica. 2018;52:10. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000251
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... não têm as ferramentas adequadas para verificar o efeito das coortes de nascimento na mortalidade. No caso específico de câncer de boca e orofaringe, uma doença com altas taxas no Brasil, com desfecho altamente prevenível, não há na literatura outro estudo analisando o comportamento da mortalidade por essa doença por um período tão longo, nem com aplicação de modelos APC. Este foi o primeiro estudo a avaliar a tendência de mortalidade por câncer de boca e orofaringe nas últimas quatro décadas.

Para diminuir significativamente o risco de mortalidade nas coortes mais novas das regiões menos favorecidas é necessário aumentar o acesso a serviços de saúde para diagnóstico e tratamento oportuno e consequente redução do óbito. O presente estudo mostra a importância de implantar políticas públicas para redução da mortalidade por câncer de boca e orofaringe que realmente beneficiem a população em risco.

Referências bibliográficas

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