RESUMO

OBJETIVO

Mapear e analisar as vulnerabilidades de refugiados árabes no contexto da atenção primária à saúde.

MÉTODO

Revisão de escopo em que foram analisados estudos publicados nos idiomas inglês, espanhol e português, a partir de 2011. As bases foram Cochrane, Scopus, Health System Evidence , MedLine-PubMed, CINAHL, Embase, Lilacs, Web of Science , SciELO, NYAM Grey Literature , BVS, Banco de teses e dissertações Capes, Refworld e Journal of Refugee Studies. A análise dos dados foi realizada à luz do conceito de vulnerabilidade.

RESULTADOS

Dos 854 estudos identificados, restaram 40 artigos para análise e extração dos indicadores de vulnerabilidade nas dimensões individual, social e programática. Em relação à dimensão individual, os principais indicadores identificados foram desemprego, moradias instáveis e superlotadas, falta de saneamento e de acesso à água, agravos mentais, doenças transmissíveis e crônicas não transmissíveis etc. Na dimensão programática foram identificadas, principalmente, equipes de saúde com sobrecarga de trabalho, falta de preparo para lidar com as barreiras culturais e linguísticas, demora para o atendimento. Em relação à dimensão social, constatou-se falta de acesso às escolas, à informação sobre os programas de saúde dos países de acolhida, aos direitos, entre outros.

CONCLUSÃO

As vulnerabilidades constatadas evidenciam desvantagem dos refugiados perante os programas, serviços e sistema de saúde nos países de acolhida, além de colocar em evidência as profundas desigualdades que incidem nesse grupo. Aponta-se a necessidade de programas e políticas que promovam ações, no âmbito da atenção primária à saúde, que reconheçam e respondam às necessidades de saúde de refugiados.

Refugiados; Árabes; Necessidades e Demandas de Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Vulnerabilidade em Saúde; Revisão

INTRODUÇÃO

Em 2019 estimava-se que 275 milhões de pessoas migraram para fora das fronteiras de seus próprios países, o que significa que 3,5% da população mundial eram migrantes internacionais. Esse número triplicou nos últimos 45 anos ¹1. International Organization for Migration . World Migration Report 2020 . Geneva (CH) : IOM ; 2019 [ cited 2020 Oct 21 ]. Part I, Data and information on migration and migrants; Chapter 2, Migration and migrants: a global overview ; p. 19 - 52 . Available from: https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020.pdf
https://publications.iom.int/system/file... . Atualmente, há cerca de 79,5 milhões de pessoas em deslocamento forçado e, desses, 26 milhões são refugiados ²2. United Nations High Commissioner for Refugees . Global trends: forced displacement in 2019 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2020 [ cited 2020 Oct 21 ]. Available from: https://www.unhcr.org/statistics/unhcrstats/5ee200e37/unhcr-global-trends-2019.html
https://www.unhcr.org/statistics/unhcrst... , pessoas que “estão fora de seu país natal devido a fundados temores de perseguição relacionados a conflitos armados, questões de raça, religião, nacionalidade, pertencimento a grupo social ou opinião política, como também devido à violação grave e generalizada de direitos humanos” ³3. Alto Comissariado das Nações Unidas para Refugiados . Protegendo refugiados no Brasil e no mundo . São Paulo, SP : ACNUR ; 2016 [ cited 2020 Oct 3 ]. Available from: https://www.acnur.org/portugues/
https://www.acnur.org/portugues/... .

Em 2011, devido ao que se denominou primavera árabe e ao conflito armado na Síria, o mundo árabe passou a ser o epicentro na temática do refúgio. A Síria tem, hoje, a maior população em deslocamento forçado no mundo, com 13,5 milhões em 2019, 6,7 milhões deles são refugiados. O Iraque tem cerca de 3,3 milhões de pessoas nessa situação e a Palestina, 5,5 milhões ²2. United Nations High Commissioner for Refugees . Global trends: forced displacement in 2019 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2020 [ cited 2020 Oct 21 ]. Available from: https://www.unhcr.org/statistics/unhcrstats/5ee200e37/unhcr-global-trends-2019.html
https://www.unhcr.org/statistics/unhcrst... . O Líbano possui a maior concentração de refugiados no mundo em relação à população geral (156/1.000) ⁴4. United Nations High Commissioner for Refugees . Global trends: forced displacement in 2018 . Geneva : UNHCR ; 2019 [ cited 2020 Oct 21 ]. Available from: https://www.unhcr.org/5d08d7ee7.pdf
https://www.unhcr.org/5d08d7ee7.pdf... , o que agrava as condições de saúde no país, destacando-se que a maioria dos refugiados procedem da Síria ⁵5. United Nations High Commissioner for Refugees . Global trends: forced displacement in 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2017 [ cited 2020 Oct 12 ]. Available from: https://www.unhcr.org/statistics/unhcrstats/5943e8a34/global-trends-forced-displacement-2016.html
https://www.unhcr.org/statistics/unhcrst... .

As tendências globais do refúgio repercutem também no Brasil. Desde o início do conflito na Síria, 3.772 pessoas solicitaram refúgio no país ⁹9. Ministério da Justiça (BR) , Comitê Nacional para Refugiados . Sistema de Refúgio Brasileiro: desafios e perspectivas. Refúgio em números . Brasília, DF : CONARE ; 2017 [ cited 2020 Oct 20 ]. Available from: https://www.acnur.org/fileadmin/Documentos/portugues/Estatisticas/Sistema_de_Refugio_brasileiro_-_Refugio_em_numeros_-_05_05_2016.pdf
https://www.acnur.org/fileadmin/Document... e, entre os árabes, a Síria, Palestina, Líbano e Iraque são os países de origem que mais tiveram sua condição de refugiados reconhecida no Brasil ¹⁰10. Ministério da Justiça (BR) , Comitê Nacional para Refugiados . Refúgio em números . Brasília, DF : CONARE ; 2018 [ cited 2020 Oct 15 ]. Available from: https://www.acnur.org/portugues/wp-content/uploads/2018/04/refugio-em-numeros_1104.pdf
https://www.acnur.org/portugues/wp-conte... .

A condição de refúgio já é um elemento de vulnerabilidade, dada a migração forçada e por representar grave e generalizada violação de direitos humanos ¹¹11. World Health Organization . 2017. Vulnerability and resilience; Sri Lanka . Geneva (CH) : WHO ; 2017 [ cited 2020 Oct 1 ]. Available from: https://www.iom.int/sites/g/files/tmzbdl486/files/our_work/DMM/Migration-Health/GC2_TDP_Vulnerability-and-Resilience_FINAL_13.02.2017.pdf
https://www.iom.int/sites/g/files/tmzbdl... . O presente artigo tem como objetivo mapear e analisar os elementos de vulnerabilidade em saúde de refugiados árabes no âmbito da atenção primária em saúde (APS).

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de escopo, conduzida segundo Arksey e O`Malley ¹²12. Arksey H , O’Malley L . Scoping studies: towards a methodological framework . Int J Soc Res Methodol . 2005 ; 8 ( 1 ): 19 - 32 . https://doi.org/10.1080/1364557032000119616
https://doi.org/10.1080/1364557032000119... em 5 estágios:

Estágio I: Identificação da pergunta de pesquisa.

Quais são os elementos de vulnerabilidade, nas dimensões individual, programática e social, que incidem sobre os refugiados árabes no contexto da atenção primária à saúde?

Estágio II: Identificação de estudos relevantes.

Foram utilizadas duas estratégias ( Tabela 1 ), adaptadas conforme a especificidade de cada base. As bases de dados foram: Lilacs, SciELO, NYAM Grey Literature , Cochrane, Health System Evidence , MedLine/PubMed, Embase, Web of Science , CINAHL, BVS, Banco de Teses e Dissertações Capes, Refworld e Journal of Refugee Studies . Foram incluídos estudos publicados entre 1 de janeiro de 2011 até 31 de dezembro de 2019, considerando o contexto histórico da primavera árabe.

Estágio III: Seleção dos estudos.

Foram critérios de inclusão: sujeitos dos estudos eram refugiados árabes, sírios, palestinos, iraquianos e libaneses na condição decorrente de migração forçada, pois são as nacionalidades que mais tiveram o status de refugiado reconhecido no Brasil ¹⁰10. Ministério da Justiça (BR) , Comitê Nacional para Refugiados . Refúgio em números . Brasília, DF : CONARE ; 2018 [ cited 2020 Oct 15 ]. Available from: https://www.acnur.org/portugues/wp-content/uploads/2018/04/refugio-em-numeros_1104.pdf
https://www.acnur.org/portugues/wp-conte... ; estudos que possibilitavam identificar elementos constitutivos do conceito de vulnerabilidade; estudos que apresentavam elementos de vulnerabilidade em qualquer das quatro fases do refúgio (origem, trânsito, destino e retorno); estudos que tiveram como cenário a APS.

Foram excluídos os estudos: sobre migrações voluntárias (deslocamento não forçado e migração econômica); não traziam dados originais/primários (artigo de opinião, relatos de experiência, revisões de literatura). Não delimitamos o tempo de migração dos sujeitos dos estudos.

Nós consideramos vulnerabilidade “um conjunto de aspectos individuais e coletivos relacionados à maior suscetibilidade de indivíduos e comunidades a um adoecimento ou agravo e, de modo inseparável, a menor disponibilidade de recursos para sua proteção” ¹³13. Ayres JRCM , Paiva V , França Jr I . Conceitos e práticas de prevenção: da história natural da doença ao quadro da vulnerabilidade e direitos humanos . In: Paiva V , Ayres JRCM , Buchalla CM , organizadores . Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: Livro 1, Doença e cidadania . Curitiba, PR : Juruá ; 2012 . p. 71 - 94 . . Também consideramos as três dimensões de análise interdependentes, inextricáveis e sinérgicas do conceito: individual, programática e social ¹³13. Ayres JRCM , Paiva V , França Jr I . Conceitos e práticas de prevenção: da história natural da doença ao quadro da vulnerabilidade e direitos humanos . In: Paiva V , Ayres JRCM , Buchalla CM , organizadores . Vulnerabilidade e direitos humanos: prevenção e promoção da saúde: Livro 1, Doença e cidadania . Curitiba, PR : Juruá ; 2012 . p. 71 - 94 . . A dimensão individual toma como ponto inicial aspectos próprios ao modo de vida, que podem contribuir para a exposição a um determinado agravo à saúde, ou aspectos que podem proteger de determinados agravos. A dimensão programática integra os esforços dos programas institucionais, especialmente os programas de saúde. A dimensão social abrange todos os elementos contextuais, relacionados à vida em sociedade: a estrutura jurídica, política e ideológica, as diretrizes governamentais relacionadas à saúde e questões sociais, as relações sociais, as crenças religiosas, entre outros ¹⁴14. Ayres JRCM , Calazans GJ , Saletti Filho HC , França Júnior l . Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde . In: Campos GWS , organizador . Tratado de Saúde Coletiva . São Paulo : Hucitec; Fiocruz ; 2006 . p. 375 - 417 . .

Após a identificação dos artigos nas bases de dados, foram excluídas as duplicações, seguindo-se a análise por título; por resumo; e do texto na íntegra ( Figura ).

Estágio IV: Mapeamento dos estudos.

Elaboramos um formulário para a extração e sistematização dos seguintes dados: autor, ano da publicação, país do estudo, país de origem e destino dos refugiados, objetivos, tipo e população do estudo, tamanho da amostra, cenário do estudo, elementos de vulnerabilidade nas dimensões individual, programática e social, conforme indicadores do estágio V (Tabelas 2, 3 e 4).

Estágio V: Conferência, resumo e relatos dos resultados.

Os dados foram analisados e sintetizados segundo os seguintes indicadores de vulnerabilidade, propostos por Nichiata, Takahashi e Bertolozzi ¹⁶16. Nichiata LYI , Takahashi RF , Bertolozzi MR . Perspectivas avaliativas das vulnerabilidades em saúde . In: Egry EY , organizadora . Necessidades em saúde na perspectiva da Atenção Básica: guia para pesquisadores . São Paulo : Dedone , 2008 . p. 41 - 47:

Dimensão individual: 1) Perfil demográfico (sexo, idade, ocupação); 2) Estrutura familiar (nuclear, não nucleada, número de filhos); 3) Condições de vida (domicílio: tendas/containers/casa urbana, saneamento básico); 4) Trabalho (profissão, ocupação, horas de trabalho); 5) Relações sociais no trabalho (proprietário, empregado); 6) Perfil de Morbimortalidade; 7) Crenças e valores sobre o processo saúde-doença.

Dimensão programática: 1) Políticas de Saúde; 2) Ações dos Programas de Saúde; 3) Acesso aos Serviços de Saúde.

Dimensão social: 1) Acesso à: educação, cultura, informação, lazer e justiça; 2) Participação em ações coletivas; 3) Crença religiosa; 4) Preconceito/estigma; 4) Migração (origem, trânsito, destino e retorno).

RESULTADOS

Da seleção restaram para análise e extração de dados 40 estudos ( Figura ). No processo de análise da produção dos estudos por continente verificou-se que a Ásia produziu 15 estudos (37,5%), a América do Norte 12 (30%), a Europa 12 (30%) e a Oceania 1 (2,5%). Não foi encontrado estudo original publicado em periódico brasileiro ou da América Latina. Também não foi identificada literatura cinzenta relevante. Estudos sobre os sírios foram prevalentes (18: 45%), seguidos dos palestinos (13: 32%) e iraquianos (2: 5%). A predominância de estudos com sírios se justifica pelo intervalo histórico estudado (a partir de 2011). Não identificamos estudos com libaneses refugiados. A maior parte dos estudos (30) foi conduzida com refugiados nos países de destino: Jordânia (17 estudos: 42%); Líbano (9: 22%); Síria (3: 7,5%); em áreas urbanas (29: 72%). A maioria dos estudos (31: 77%) eram quantitativos.

Vulnerabilidades em saúde dos Refugiados: Categorização por dimensões (individual, programática e social) e país de origem

I – Refugiados Sírios

Foram encontrados 22 estudos ( Tabela 2 ) ¹⁷17. United Nations High Commissioner for Refugees ; UNICEF ; WFP . Vulnerability assessment of Syrian refugees in Lebanon 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 . . Em relação aos elementos de vulnerabilidade individual, as morbidades que mais se destacaram foram: agravos mentais, sobrepeso/obesidade, desordens alimentares, tuberculose, doenças crônicas não transmissíveis e infecções sexualmente transmissíveis. Os refugiados sírios são cerca de 10 vezes mais suscetíveis que a população do país de acolhida, em relação aos agravos mentais (52%) ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... e o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) esteve presente em quase metade dos casos ²⁸28. Aoun A , Joundi J , El Gerges N . Prevalence and correlates of a positive screen for eating disorders among Syrian refugees . Eur Eat Disord Rev . 2019 ; 27 ( 3 ): 263 - 73 . https://doi.org/10.1002/erv.2660
https://doi.org/10.1002/erv.2660... , fortemente associado à exposição à guerra ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... e a desordens alimentares ²⁸28. Aoun A , Joundi J , El Gerges N . Prevalence and correlates of a positive screen for eating disorders among Syrian refugees . Eur Eat Disord Rev . 2019 ; 27 ( 3 ): 263 - 73 . https://doi.org/10.1002/erv.2660
https://doi.org/10.1002/erv.2660... . A ansiedade e a depressão também apresentaram alta prevalência (40,3% e 47,7%, respectivamente). A maior parte dos refugiados que desenvolveram ansiedade e depressão no país de destino não as apresentavam no país de origem ³⁶36. Javanbakht A , Amirsadri A , Suhaiban HA , Alsaud MI , Alobaidi Z , Rawi Z , et al . Prevalence of possible mental disorders in Syrian refugees resettling in the United States screened at primary care . J Immigr Minor Health . 2019 ; 21 ( 3 ): 664 - 7 . https://doi.org/10.1007/s10903-018-0797-3
https://doi.org/10.1007/s10903-018-0797-... , quadros que podem decorrer de experiências adversas no destino (exposição a traumas, perda de familiares, em relação ao status social e bens materiais, privação crônica nas necessidades básicas); na transição (meios inseguros de transporte: risco na travessia marítima, de exploração por contrabandistas), nos campos (superpopulação, incerteza em relação ao futuro e grave falta de recursos), e após o reassentamento (falta de familiaridade com o novo contexto, barreiras linguísticas, pobreza, desemprego, falta de apoio, discriminação) ³⁶36. Javanbakht A , Amirsadri A , Suhaiban HA , Alsaud MI , Alobaidi Z , Rawi Z , et al . Prevalence of possible mental disorders in Syrian refugees resettling in the United States screened at primary care . J Immigr Minor Health . 2019 ; 21 ( 3 ): 664 - 7 . https://doi.org/10.1007/s10903-018-0797-3
https://doi.org/10.1007/s10903-018-0797-... .

Doenças crônicas não transmissíveis, principalmente a diabetes (DM) e hipertensão (HAS) foram mencionadas em oito estudos ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... , ²⁴24. Doocy S , Lyles E , Roberton T , Akhu-Zaheya L , Oweis A , Burnham G . Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan . BMC Public Health . 2015 ; 15 : 1097 . https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-3
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-... , ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ³¹31. Doocy S , Lyles E , Hanquart B ; LHAS Study Team , Woodman M . Prevalence, care-seeking, and health service utilization for non-communicable diseases among Syrian refugees and host communities in Lebanon . Confl Health . 2016 ; 10 : 21 . https://doi.org/10.1186/s13031-016-0088-3
https://doi.org/10.1186/s13031-016-0088-... , ³⁴34. Doocy S , Paik KE , Lyles E , Hei Tam H , Fahed Z , Winkler E , et al . Guidelines and mHealth to improve quality of hypertension and type 2 diabetes care for vulnerable populations in Lebanon: longitudinal cohort study . JMIR Mhealth Uhealth . 2017 ; 5 ( 10 ): e158 . https://doi.org/10.2196/mhealth.7745
https://doi.org/10.2196/mhealth.7745... , ³⁵35. Elliott JA , Das D , Cavailler P , Schneider F , Shah M , Ravaud A , et al . A cross-sectional assessment of diabetes self-management, education and support needs of Syrian refugee patients living with diabetes in Bekaa Valley Lebanon . Confl Health . 2018 ; 12 : 40 . https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-9
https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-... , ³⁸38. Lyles E , Hanquart B , Chlela L , Woodman M ; LHAS Study Team , Fouad FM , Sibai A , et al . Health service access and utilization among Syrian refugees and affected host communities in Lebanon . J Refugee Stud . 2018 ; 31 ( 1 ): 104 - 30 . https://doi.org/10.1093/jrs/fex014
https://doi.org/10.1093/jrs/fex014... , ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... , sendo que a prevalência de DM foi maior que na população local; nas mulheres, foi quase duas vezes maior, assim como o risco para a doença ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... . A maior prevalência de DM refere-se, principalmente, aos indivíduos com história de migração relativamente longa. Verifica-se aumento do risco para DM cerca de seis meses após a chegada, acentuando-se após quatro anos de migração ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... . Os refugiados podem enfrentar um acúmulo de fatores de risco para o DM: maior suscetibilidade genética, baixo peso ao nascer, exposição à fome na infância, mudança socioeconômica importante, estresse de aculturação e estilos de vida distintos no país anfitrião. Os requerentes de refúgio com TEPT tiveram chance quase 1,5 vez maior de diagnóstico de DM em comparação a outros na mesma condição ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... . Aponta-se, ainda, glicemia acima de 120 mg/dl em jejum em 57,9% dos refugiados com DM ³⁴34. Doocy S , Paik KE , Lyles E , Hei Tam H , Fahed Z , Winkler E , et al . Guidelines and mHealth to improve quality of hypertension and type 2 diabetes care for vulnerable populations in Lebanon: longitudinal cohort study . JMIR Mhealth Uhealth . 2017 ; 5 ( 10 ): e158 . https://doi.org/10.2196/mhealth.7745
https://doi.org/10.2196/mhealth.7745... .

Aproximadamente 73,9% dos refugiados tinham um membro da família com doença crônica (HAS: 25,2% dos pacientes) ³⁷37. Torun P , Karaaslan MM , Sandikli B , Acar C , Shurtleff E , Dhrolia S , et al . Health and health care access for Syrian refugees living in Istanbul . Int J Public Health . 2018 ; 63 ( 5 ): 601 - 8 . https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-4
https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-... . As doenças respiratórias foram mencionadas em quatro estudos ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... , ²⁵25. Gammoh OS . A preliminary description of medical complaints and medication consumption among 375 Syrian refugees residing in North Jordan . Jordan J Pharm Sci . 2016 ; 9 ( 1 ): 13 - 21 . , ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ³¹31. Doocy S , Lyles E , Hanquart B ; LHAS Study Team , Woodman M . Prevalence, care-seeking, and health service utilization for non-communicable diseases among Syrian refugees and host communities in Lebanon . Confl Health . 2016 ; 10 : 21 . https://doi.org/10.1186/s13031-016-0088-3
https://doi.org/10.1186/s13031-016-0088-... . No Líbano, 89,1% dos refugiados sírios da amostra do estudo procuraram a APS devido a doença respiratória crônica ³¹31. Doocy S , Lyles E , Hanquart B ; LHAS Study Team , Woodman M . Prevalence, care-seeking, and health service utilization for non-communicable diseases among Syrian refugees and host communities in Lebanon . Confl Health . 2016 ; 10 : 21 . https://doi.org/10.1186/s13031-016-0088-3
https://doi.org/10.1186/s13031-016-0088-... . Refugiados sofrem exacerbação das doenças respiratórias, devido ao clima desértico de alguns campos de refúgio ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... . A tuberculose (TB) foi apontada em três estudos ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ³⁰30. Dogru S , Doner P . Frequency and outcomes of new patients with pulmonary tuberculosis in Hatay province after Syrian civil war . Indian J Tuberc . 2017 ; 64 ( 2 ): 83 - 8 . https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2016.11.034
https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2016.11.0... , ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... . Cerca de 11,8% das crianças (com idade entre 7 meses a 16 anos) sírias na Austrália apresentaram tuberculose ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... . O sucesso no tratamento da tuberculose foi menor entre os refugiados Sírios na Turquia (63,6% dos casos) do que na população local (88,8%). O contexto de guerra está diretamente relacionado ao aumento da prevalência da enfermidade. Na Síria, antes do início dos conflitos, a incidência era de 23 casos/100 mil habitantes e, após o conflito, aumentou para 51 casos/100 mil ³⁰30. Dogru S , Doner P . Frequency and outcomes of new patients with pulmonary tuberculosis in Hatay province after Syrian civil war . Indian J Tuberc . 2017 ; 64 ( 2 ): 83 - 8 . https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2016.11.034
https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2016.11.0... . Durante a guerra civil, os principais problemas em relação à tuberculose referem-se ao diagnóstico, tratamento e prevenção da doença, ao acesso aos serviços de saúde e ao fornecimento de medicamentos, aumento da reativação, transmissão, devido às condições de vida: aglomeração, nutrição, escassez de medicamentos e de pessoal de saúde, e estresse psicológico ³⁰30. Dogru S , Doner P . Frequency and outcomes of new patients with pulmonary tuberculosis in Hatay province after Syrian civil war . Indian J Tuberc . 2017 ; 64 ( 2 ): 83 - 8 . https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2016.11.034
https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2016.11.0... . As doenças infecciosas/transmissíveis foram mencionadas em três estudos ²⁵25. Gammoh OS . A preliminary description of medical complaints and medication consumption among 375 Syrian refugees residing in North Jordan . Jordan J Pharm Sci . 2016 ; 9 ( 1 ): 13 - 21 . , ²⁶26. Kakalou E , Riza E , Chalikias M , Voudouri N , Vetsika A , Tsiamis C , et al . Demographic and clinical characteristics of refugees seeking primary healthcare services in Greece in the period 2015-2016: a descriptive study . Int Health . 2018 ; 10 ( 6 ): 421 - 9 . https://doi.org/10.1093/inthealth/ihy042
https://doi.org/10.1093/inthealth/ihy042... , ³⁸38. Lyles E , Hanquart B , Chlela L , Woodman M ; LHAS Study Team , Fouad FM , Sibai A , et al . Health service access and utilization among Syrian refugees and affected host communities in Lebanon . J Refugee Stud . 2018 ; 31 ( 1 ): 104 - 30 . https://doi.org/10.1093/jrs/fex014
https://doi.org/10.1093/jrs/fex014... , sendo que, em estudo realizado no Líbano, com 1.218 refugiados sírios, essas enfermidades foram prevalentes (40,5%) ³⁸38. Lyles E , Hanquart B , Chlela L , Woodman M ; LHAS Study Team , Fouad FM , Sibai A , et al . Health service access and utilization among Syrian refugees and affected host communities in Lebanon . J Refugee Stud . 2018 ; 31 ( 1 ): 104 - 30 . https://doi.org/10.1093/jrs/fex014
https://doi.org/10.1093/jrs/fex014... .

O indicador de vulnerabilidade “trabalho” foi verificado em três estudos ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ²⁸28. Aoun A , Joundi J , El Gerges N . Prevalence and correlates of a positive screen for eating disorders among Syrian refugees . Eur Eat Disord Rev . 2019 ; 27 ( 3 ): 263 - 73 . https://doi.org/10.1002/erv.2660
https://doi.org/10.1002/erv.2660... , ³⁷37. Torun P , Karaaslan MM , Sandikli B , Acar C , Shurtleff E , Dhrolia S , et al . Health and health care access for Syrian refugees living in Istanbul . Int J Public Health . 2018 ; 63 ( 5 ): 601 - 8 . https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-4
https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-... . A taxa de desemprego entre os refugiados sírios foi de 84,2% na população do estudo ²⁸28. Aoun A , Joundi J , El Gerges N . Prevalence and correlates of a positive screen for eating disorders among Syrian refugees . Eur Eat Disord Rev . 2019 ; 27 ( 3 ): 263 - 73 . https://doi.org/10.1002/erv.2660
https://doi.org/10.1002/erv.2660... . O indicador “crenças e valores” sobre a doença foi verificado em quatro estudos ²³23. Cherri Z , Cuesta JG , Rodriguez-Llanes JM , Guha-Sapir D . Early marriage and barriers to contraception among Syrian refugee women in Lebanon: a qualitative study . Int J Environ Res Public Health . 2017 ; 14 ( 8 ): 836 . https://doi.org/10.3390/ijerph14080836
https://doi.org/10.3390/ijerph14080836... , ²⁸28. Aoun A , Joundi J , El Gerges N . Prevalence and correlates of a positive screen for eating disorders among Syrian refugees . Eur Eat Disord Rev . 2019 ; 27 ( 3 ): 263 - 73 . https://doi.org/10.1002/erv.2660
https://doi.org/10.1002/erv.2660... , ²⁹29. Collins DRJ , Jobanputra K , Frost T , Muhammed S , Ward A , Shafei AA , et al . Cardiovascular disease risk and prevention amongst Syrian refugees: mixed methods study of Medecins Sans Frontieres programme in Jordan . Confl Health . 2017 ; 11 : 14 . https://doi.org/10.1186/s13031-017-0115-z
https://doi.org/10.1186/s13031-017-0115-... , ³⁵35. Elliott JA , Das D , Cavailler P , Schneider F , Shah M , Ravaud A , et al . A cross-sectional assessment of diabetes self-management, education and support needs of Syrian refugee patients living with diabetes in Bekaa Valley Lebanon . Confl Health . 2018 ; 12 : 40 . https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-9
https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-... . Apenas 58% das mulheres sírias no Líbano usavam algum método anticonceptivo; a taxa de natalidade é alta, destacando-se que mulheres acima de 40 anos reportaram ter entre oito e 12 filhos ²³23. Cherri Z , Cuesta JG , Rodriguez-Llanes JM , Guha-Sapir D . Early marriage and barriers to contraception among Syrian refugee women in Lebanon: a qualitative study . Int J Environ Res Public Health . 2017 ; 14 ( 8 ): 836 . https://doi.org/10.3390/ijerph14080836
https://doi.org/10.3390/ijerph14080836... .

O indicador “condições de vida” foi constatado em cinco estudos ¹⁷17. United Nations High Commissioner for Refugees ; UNICEF ; WFP . Vulnerability assessment of Syrian refugees in Lebanon 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 . , ²⁰20. Doocy S , Lyles E . Humanitarian needs among displaced and female-headed households in government-controlled areas of Syria . Am J Public Health . 2017 ; 107 ( 6 ): 950 - 9 . https://doi.org/10.2105/AJPH.2017.303710
https://doi.org/10.2105/AJPH.2017.303710... , ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... , ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... , ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... , verificando-se insegurança, moradias superlotadas e ausência de banheiros em campo de refúgio ¹⁷17. United Nations High Commissioner for Refugees ; UNICEF ; WFP . Vulnerability assessment of Syrian refugees in Lebanon 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 . , ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... . Mais da metade, 54,3%, relatou uso de mecanismos extremos de enfrentamento da insegurança alimentar (redução da porção; do número de refeições consumidas/dia; consumo reduzido pelos adultos para permitir a alimentação das crianças) ²⁰20. Doocy S , Lyles E . Humanitarian needs among displaced and female-headed households in government-controlled areas of Syria . Am J Public Health . 2017 ; 107 ( 6 ): 950 - 9 . https://doi.org/10.2105/AJPH.2017.303710
https://doi.org/10.2105/AJPH.2017.303710... .

Em relação à dimensão programática, o indicador “acesso aos serviços de saúde” foi o mais constatado nos estudos (8) ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... , seguido do indicador “políticas de saúde” (7) ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... e do indicador “ações dos programas” (6) ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... , ²⁹29. Collins DRJ , Jobanputra K , Frost T , Muhammed S , Ward A , Shafei AA , et al . Cardiovascular disease risk and prevention amongst Syrian refugees: mixed methods study of Medecins Sans Frontieres programme in Jordan . Confl Health . 2017 ; 11 : 14 . https://doi.org/10.1186/s13031-017-0115-z
https://doi.org/10.1186/s13031-017-0115-... . Em relação ao acesso aos serviços de saúde, 60% das gestantes sírias na Turquia enfrentaram dificuldades, devido ao idioma e ao tempo de espera para atendimento ³⁷37. Torun P , Karaaslan MM , Sandikli B , Acar C , Shurtleff E , Dhrolia S , et al . Health and health care access for Syrian refugees living in Istanbul . Int J Public Health . 2018 ; 63 ( 5 ): 601 - 8 . https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-4
https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-... . A falta de profissionais médicas foi reportada como barreira ao acesso para o cuidado perinatal ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... e também o custo ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... , ²³23. Cherri Z , Cuesta JG , Rodriguez-Llanes JM , Guha-Sapir D . Early marriage and barriers to contraception among Syrian refugee women in Lebanon: a qualitative study . Int J Environ Res Public Health . 2017 ; 14 ( 8 ): 836 . https://doi.org/10.3390/ijerph14080836
https://doi.org/10.3390/ijerph14080836... , ²⁴24. Doocy S , Lyles E , Roberton T , Akhu-Zaheya L , Oweis A , Burnham G . Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan . BMC Public Health . 2015 ; 15 : 1097 . https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-3
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-... , ³⁸38. Lyles E , Hanquart B , Chlela L , Woodman M ; LHAS Study Team , Fouad FM , Sibai A , et al . Health service access and utilization among Syrian refugees and affected host communities in Lebanon . J Refugee Stud . 2018 ; 31 ( 1 ): 104 - 30 . https://doi.org/10.1093/jrs/fex014
https://doi.org/10.1093/jrs/fex014... . Na Grécia, um estudo apontou que 50% das consultas em especialidades médicas foram realizadas por ONGs nacionais e internacionais, evidenciando transferência de responsabilidade, do governo local para essas entidades, em providenciar acesso aos serviços de saúde. As principais causas de encaminhamento para serviços de referência são as obstétricas/ginecológicas (35%), cuidados pediátricos (15%), e para obter medicamentos prescritos não disponíveis na APS (16%) ²⁶26. Kakalou E , Riza E , Chalikias M , Voudouri N , Vetsika A , Tsiamis C , et al . Demographic and clinical characteristics of refugees seeking primary healthcare services in Greece in the period 2015-2016: a descriptive study . Int Health . 2018 ; 10 ( 6 ): 421 - 9 . https://doi.org/10.1093/inthealth/ihy042
https://doi.org/10.1093/inthealth/ihy042... .

Em relação ao indicador “Políticas de Saúde”, destaca-se a falta de um sistema universal e gratuito ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... , ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... . Em estudo com refugiados sírios na Jordânia, 80% dos entrevistados relataram a necessidade de pagar alguma quantia para cuidados em saúde na APS ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... .

Quanto ao indicador “ações dos programas de saúde”, constantes da dimensão programática, evidencia-se a dificuldade das equipes de APS na interação com os refugiados sírios ³⁴34. Doocy S , Paik KE , Lyles E , Hei Tam H , Fahed Z , Winkler E , et al . Guidelines and mHealth to improve quality of hypertension and type 2 diabetes care for vulnerable populations in Lebanon: longitudinal cohort study . JMIR Mhealth Uhealth . 2017 ; 5 ( 10 ): e158 . https://doi.org/10.2196/mhealth.7745
https://doi.org/10.2196/mhealth.7745... , principalmente no Líbano. Cerca de 40% dos entrevistados na Jordânia reportaram discriminação por parte da equipe de saúde ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... . Deve-se ponderar que profissionais de saúde sofrem a tensão decorrente de processos estruturais e da frágil governabilidade local, expondo-os aos extremos da escassez de recursos humanos e materiais e, principalmente de conhecimento sobre o tema do refúgio na saúde ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... .

Na dimensão social constatou-se o indicador “acesso à educação” ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... , ²³23. Cherri Z , Cuesta JG , Rodriguez-Llanes JM , Guha-Sapir D . Early marriage and barriers to contraception among Syrian refugee women in Lebanon: a qualitative study . Int J Environ Res Public Health . 2017 ; 14 ( 8 ): 836 . https://doi.org/10.3390/ijerph14080836
https://doi.org/10.3390/ijerph14080836... , ²⁴24. Doocy S , Lyles E , Roberton T , Akhu-Zaheya L , Oweis A , Burnham G . Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan . BMC Public Health . 2015 ; 15 : 1097 . https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-3
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-... , ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ²⁸28. Aoun A , Joundi J , El Gerges N . Prevalence and correlates of a positive screen for eating disorders among Syrian refugees . Eur Eat Disord Rev . 2019 ; 27 ( 3 ): 263 - 73 . https://doi.org/10.1002/erv.2660
https://doi.org/10.1002/erv.2660... , ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... , ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... , ³⁵35. Elliott JA , Das D , Cavailler P , Schneider F , Shah M , Ravaud A , et al . A cross-sectional assessment of diabetes self-management, education and support needs of Syrian refugee patients living with diabetes in Bekaa Valley Lebanon . Confl Health . 2018 ; 12 : 40 . https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-9
https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-... , ³⁷37. Torun P , Karaaslan MM , Sandikli B , Acar C , Shurtleff E , Dhrolia S , et al . Health and health care access for Syrian refugees living in Istanbul . Int J Public Health . 2018 ; 63 ( 5 ): 601 - 8 . https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-4
https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-... , ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... , sendo que quatro desses estudos ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... , ²⁴24. Doocy S , Lyles E , Roberton T , Akhu-Zaheya L , Oweis A , Burnham G . Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan . BMC Public Health . 2015 ; 15 : 1097 . https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-3
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-... , ²⁸28. Aoun A , Joundi J , El Gerges N . Prevalence and correlates of a positive screen for eating disorders among Syrian refugees . Eur Eat Disord Rev . 2019 ; 27 ( 3 ): 263 - 73 . https://doi.org/10.1002/erv.2660
https://doi.org/10.1002/erv.2660... , ³⁷37. Torun P , Karaaslan MM , Sandikli B , Acar C , Shurtleff E , Dhrolia S , et al . Health and health care access for Syrian refugees living in Istanbul . Int J Public Health . 2018 ; 63 ( 5 ): 601 - 8 . https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-4
https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-... tratam especificamente da dificuldade de acesso aos estudos por parte da população adulta refugiada. Em um dos estudos, 42% não completaram nenhuma educação formal ³⁵35. Elliott JA , Das D , Cavailler P , Schneider F , Shah M , Ravaud A , et al . A cross-sectional assessment of diabetes self-management, education and support needs of Syrian refugee patients living with diabetes in Bekaa Valley Lebanon . Confl Health . 2018 ; 12 : 40 . https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-9
https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-... . Detectou-se ainda um alto índice (55%) de abandono escolar pelas crianças ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... . Na Austrália, um estudo reportou que 25% das crianças sírias encontravam-se fora da escola, mesmo após três meses no país e 67,9% perderam pelo menos um ano de atividades escolares antes de chegar no país ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... .

O indicador “acesso à informação” também foi verificado ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... , ²³23. Cherri Z , Cuesta JG , Rodriguez-Llanes JM , Guha-Sapir D . Early marriage and barriers to contraception among Syrian refugee women in Lebanon: a qualitative study . Int J Environ Res Public Health . 2017 ; 14 ( 8 ): 836 . https://doi.org/10.3390/ijerph14080836
https://doi.org/10.3390/ijerph14080836... , ²⁴24. Doocy S , Lyles E , Roberton T , Akhu-Zaheya L , Oweis A , Burnham G . Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan . BMC Public Health . 2015 ; 15 : 1097 . https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-3
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-... , ³⁵35. Elliott JA , Das D , Cavailler P , Schneider F , Shah M , Ravaud A , et al . A cross-sectional assessment of diabetes self-management, education and support needs of Syrian refugee patients living with diabetes in Bekaa Valley Lebanon . Confl Health . 2018 ; 12 : 40 . https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-9
https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-... , ³⁷37. Torun P , Karaaslan MM , Sandikli B , Acar C , Shurtleff E , Dhrolia S , et al . Health and health care access for Syrian refugees living in Istanbul . Int J Public Health . 2018 ; 63 ( 5 ): 601 - 8 . https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-4
https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-... , identificando-se falta de informação quanto à disponibilidade dos serviços de planejamento familiar na UBS ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... , ²³23. Cherri Z , Cuesta JG , Rodriguez-Llanes JM , Guha-Sapir D . Early marriage and barriers to contraception among Syrian refugee women in Lebanon: a qualitative study . Int J Environ Res Public Health . 2017 ; 14 ( 8 ): 836 . https://doi.org/10.3390/ijerph14080836
https://doi.org/10.3390/ijerph14080836... . Em um dos estudos com refugiados sírios no Líbano, apontou-se que 61% dos entrevistados não sabiam da disponibilidade dos serviços ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... . Por outro lado, ONGs internacionais e locais providenciam cuidados para mulheres sírias por meio da APS, oferecendo planejamento familiar sem custos (inserção de DIU, pílulas contraceptivas e preservativos masculinos), além de consulta com parteira ou obstetra/ginecologista e testes laboratoriais ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831... .

O marcador “migração” foi constatado em três estudos ²³23. Cherri Z , Cuesta JG , Rodriguez-Llanes JM , Guha-Sapir D . Early marriage and barriers to contraception among Syrian refugee women in Lebanon: a qualitative study . Int J Environ Res Public Health . 2017 ; 14 ( 8 ): 836 . https://doi.org/10.3390/ijerph14080836
https://doi.org/10.3390/ijerph14080836... , ³⁷37. Torun P , Karaaslan MM , Sandikli B , Acar C , Shurtleff E , Dhrolia S , et al . Health and health care access for Syrian refugees living in Istanbul . Int J Public Health . 2018 ; 63 ( 5 ): 601 - 8 . https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-4
https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-... , ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... . O padrão do fluxo migratório impacta a adesão ao tratamento de doenças cardiovasculares em refugiados sírios que chegam à Jordânia, pois durante a viagem não conseguem adquirir os medicamentos ²⁹29. Collins DRJ , Jobanputra K , Frost T , Muhammed S , Ward A , Shafei AA , et al . Cardiovascular disease risk and prevention amongst Syrian refugees: mixed methods study of Medecins Sans Frontieres programme in Jordan . Confl Health . 2017 ; 11 : 14 . https://doi.org/10.1186/s13031-017-0115-z
https://doi.org/10.1186/s13031-017-0115-... . Nesse país, um estudo apontou que 50% dos sírios tinham planos concretos para deixá-lo, principalmente em direção à Europa, em decorrência da falta de acesso a direitos fundamentais, entre os quais educação, saúde, trabalho e alimentação. Destaca-se parte de um depoimento: “ uma rápida morte no mar, é melhor do que morrer mil mortes todos os dias ” ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... .

II – Refugiados Palestinos

A Tabela 3 sumariza os 14 estudos que tratam dessa população refugiada ³⁹39. Al Baz M , Law MR , Saadeh R . Antibiotics use among Palestine refugees attending UNRWA primary health care centers in Jordan: a cross-sectional study . Travel Med Infect Dis . 2018 ; 22 : 25 - 9 . https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.004
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.... . O diabetes foi a enfermidade que mais se destacou ⁴⁰40. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . Treatment outcomes in a cohort of Palestine refugees with diabetes mellitus followed through use of E-Health over 3 years in Jordan . Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 2 ): 219 - 23 . https://doi.org/10.1111/tmi.12241
https://doi.org/10.1111/tmi.12241... , ⁴²42. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . What happens to Palestine refugees with diabetes mellitus in a primary healthcare centre in Jordan who fail to attend a quarterly clinic appointment? Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 3 ): 308 - 12 . https://doi.org/10.1111/tmi.12256
https://doi.org/10.1111/tmi.12256... , ⁴³43. Alkasseh ASM , Zaki NM , Aljeesh YI , Soon LK . Risk factors of gestational diabetes mellitus in the refugee population in Gaza Strip: a case-control study . East Mediterr Health J . 2014 ; 19 Suppl 3 : S12 - 8 . , ⁴⁵45. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Zachariah R , et al . Hypertension and treatment outcomes in Palestine refugees in United Nations Relief and Works Agency primary health care clinics in Jordan . Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 10 ): 1276 - 83 . https://doi.org/10.1111/tmi.12356
https://doi.org/10.1111/tmi.12356... , ⁴⁸48. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with hypertension: an illustrated example from a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 9 ): 1163 - 70 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03048.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... , ⁵⁰50. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with diabetes mellitus in a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 12 ): 1569 - 76 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03097.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... , ⁵²52. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . Diabetes mellitus and treatment outcomes in Palestine refugees in UNRWA primary health care clinics in Jordan . Public Health Action . 2013 ; 3 ( 4 ): 259 - 64 . https://doi.org/10.5588/pha.13.0083
https://doi.org/10.5588/pha.13.0083... . Em um estudo com 2.851 palestinos com idade até 60 anos e alocados na Jordânia, a associação entre o DM e a HAS chega a 77% da amostra ⁵⁰50. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with diabetes mellitus in a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 12 ): 1569 - 76 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03097.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... e a obesidade é um dos principais fatores adicionais de risco associado. Em outro estudo, dos pacientes diabéticos 59% eram obesos (IMC > 30), sendo 69% mulheres ⁵²52. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . Diabetes mellitus and treatment outcomes in Palestine refugees in UNRWA primary health care clinics in Jordan . Public Health Action . 2013 ; 3 ( 4 ): 259 - 64 . https://doi.org/10.5588/pha.13.0083
https://doi.org/10.5588/pha.13.0083... . Uma das pesquisas com refugiados palestinos na Jordânia, mostrou a associação entre DM e HAS em 81% da amostra, acometendo todas as faixas etárias: 21% eram menores de 5 anos, 36% entre cinco e 10 anos e 43% eram maiores de 10 anos de idade ⁴²42. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . What happens to Palestine refugees with diabetes mellitus in a primary healthcare centre in Jordan who fail to attend a quarterly clinic appointment? Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 3 ): 308 - 12 . https://doi.org/10.1111/tmi.12256
https://doi.org/10.1111/tmi.12256... . A hipertensão também se destaca entre as principais morbidades ⁴²42. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . What happens to Palestine refugees with diabetes mellitus in a primary healthcare centre in Jordan who fail to attend a quarterly clinic appointment? Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 3 ): 308 - 12 . https://doi.org/10.1111/tmi.12256
https://doi.org/10.1111/tmi.12256... , ⁴⁴44. Saadeh R , Qato D , Khader A , Shahin Y , Seita A . Trends in the utilization of antihypertensive medications among Palestine refugees in Jordan, 2008-2012 . J Pharm Policy Pract . 2015 ; 8 : 7 . https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-4
https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-... , ⁴⁵45. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Zachariah R , et al . Hypertension and treatment outcomes in Palestine refugees in United Nations Relief and Works Agency primary health care clinics in Jordan . Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 10 ): 1276 - 83 . https://doi.org/10.1111/tmi.12356
https://doi.org/10.1111/tmi.12356... , ⁴⁸48. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with hypertension: an illustrated example from a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 9 ): 1163 - 70 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03048.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... , ⁵⁰50. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with diabetes mellitus in a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 12 ): 1569 - 76 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03097.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... , ⁵²52. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . Diabetes mellitus and treatment outcomes in Palestine refugees in UNRWA primary health care clinics in Jordan . Public Health Action . 2013 ; 3 ( 4 ): 259 - 64 . https://doi.org/10.5588/pha.13.0083
https://doi.org/10.5588/pha.13.0083... , com aumento da prevalência, de 2008 a 2012, entre refugiados palestinos na Jordânia (dois milhões), variando de 13,8% a 16,3% dos pacientes atendidos. Destacam-se pacientes com hipertensão sem controle que, no mesmo período, variou entre 31,5% e 45,9% dos pacientes ⁴⁴44. Saadeh R , Qato D , Khader A , Shahin Y , Seita A . Trends in the utilization of antihypertensive medications among Palestine refugees in Jordan, 2008-2012 . J Pharm Policy Pract . 2015 ; 8 : 7 . https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-4
https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-... .

Em relação aos agravos mentais, destaca-se a depressão (28%) ⁴⁷47. Alameddine M , Fouad FM , Diaconu K , Jamal Z , Lough G , Witter S , et al . Resilience capacities of health systems: accommodating the needs of Palestinian refugees from Syria . Soc Sci Med . 2019 ; 220 : 22 - 30 . https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.10.018
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018... , ⁴⁹49. Bastin P , Bastard M , Rossel L , Melgar P , Jones A , Antierens A . Description and predictive factors of individual outcomes in a refugee camp based mental health intervention (Beirut, Lebanon) . PLoS One . 2013 ; 8 ( 1 ): e54107 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0054107
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... e dentre as doenças infecciosas, chamam atenção as diarreias. Um dos estudos aponta que 20,3% estavam infectados com Giardia duodenalis , relacionada à baixa qualidade da água. A falta de acesso à água potável pública e gratuita foi associada às diarreias infecciosas, destacando-se que 62,4% tiveram que comprar água ⁴⁶46. Abouteir A , El Yaagoubi F , Bioh-Johnson I , Kamel A , Godard N , Cormerais L , et al . Water access and attendance for diarrhea in primary health care centers, Gaza strip . Trans R Soc Trop Med Hyg . 2011 ; 105 ( 10 ): 555 - 60 . https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2011.07.002
https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2011.07... .

Um dos estudos, realizado na Jordânia, Líbano, Síria, Gaza e Cisjordânia, identificou as principais causas de morte infantil no primeiro ano de vida: baixo peso e prematuridade (30%), malformação congênita (22%) e infecção do trato respiratório (13,4%) ⁴¹41. Riccardo F , Khader A , Sabatinelli G . Low infant mortality among Palestine refugees despite the odds . Bull World Health Organ . 2011 ; 89 ( 4 ): 304 - 11 . https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743
https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743... .

O indicador “trabalho” foi identificado em dois estudos ³⁹39. Al Baz M , Law MR , Saadeh R . Antibiotics use among Palestine refugees attending UNRWA primary health care centers in Jordan: a cross-sectional study . Travel Med Infect Dis . 2018 ; 22 : 25 - 9 . https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.004
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.... , ⁴⁶46. Abouteir A , El Yaagoubi F , Bioh-Johnson I , Kamel A , Godard N , Cormerais L , et al . Water access and attendance for diarrhea in primary health care centers, Gaza strip . Trans R Soc Trop Med Hyg . 2011 ; 105 ( 10 ): 555 - 60 . https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2011.07.002
https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2011.07... . A taxa de desemprego chega a 90% entre os refugiados palestinos na Jordânia ³⁹39. Al Baz M , Law MR , Saadeh R . Antibiotics use among Palestine refugees attending UNRWA primary health care centers in Jordan: a cross-sectional study . Travel Med Infect Dis . 2018 ; 22 : 25 - 9 . https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.004
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.... . Mesmo no próprio território palestino, a maioria daqueles que conseguiram emprego, tinha relações informais de trabalho ⁴⁶46. Abouteir A , El Yaagoubi F , Bioh-Johnson I , Kamel A , Godard N , Cormerais L , et al . Water access and attendance for diarrhea in primary health care centers, Gaza strip . Trans R Soc Trop Med Hyg . 2011 ; 105 ( 10 ): 555 - 60 . https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2011.07.002
https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2011.07... .

O indicador “condições de vida” foi verificado em dois estudos ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... , ⁴⁶46. Abouteir A , El Yaagoubi F , Bioh-Johnson I , Kamel A , Godard N , Cormerais L , et al . Water access and attendance for diarrhea in primary health care centers, Gaza strip . Trans R Soc Trop Med Hyg . 2011 ; 105 ( 10 ): 555 - 60 . https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2011.07.002
https://doi.org/10.1016/j.trstmh.2011.07... . Os palestinos vivem no campo de refúgio em média 16,2 anos, chegando até a 27,5 anos, período muito maior do que os sírios. Nesse contexto, vivem sem serviços públicos de saneamento, as casas/tendas/containers são insuficientes, além de verificar-se superlotação ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... .

Sobre a vulnerabilidade programática, foi preponderante o indicador “ações dos programas de saúde” ⁴⁰40. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . Treatment outcomes in a cohort of Palestine refugees with diabetes mellitus followed through use of E-Health over 3 years in Jordan . Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 2 ): 219 - 23 . https://doi.org/10.1111/tmi.12241
https://doi.org/10.1111/tmi.12241... , ⁴¹41. Riccardo F , Khader A , Sabatinelli G . Low infant mortality among Palestine refugees despite the odds . Bull World Health Organ . 2011 ; 89 ( 4 ): 304 - 11 . https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743
https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743... . Destaca-se o relato de equipes e pacientes que apresentam sobrecarga mental e física no trabalho ⁴⁷47. Alameddine M , Fouad FM , Diaconu K , Jamal Z , Lough G , Witter S , et al . Resilience capacities of health systems: accommodating the needs of Palestinian refugees from Syria . Soc Sci Med . 2019 ; 220 : 22 - 30 . https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.10.018
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018... . É relevante a menção sobre a perda do acompanhamento no tratamento de DM e HAS ⁴⁰40. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . Treatment outcomes in a cohort of Palestine refugees with diabetes mellitus followed through use of E-Health over 3 years in Jordan . Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 2 ): 219 - 23 . https://doi.org/10.1111/tmi.12241
https://doi.org/10.1111/tmi.12241... , ⁴²42. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . What happens to Palestine refugees with diabetes mellitus in a primary healthcare centre in Jordan who fail to attend a quarterly clinic appointment? Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 3 ): 308 - 12 . https://doi.org/10.1111/tmi.12256
https://doi.org/10.1111/tmi.12256... , ⁴⁸48. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with hypertension: an illustrated example from a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 9 ): 1163 - 70 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03048.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... , ⁵⁰50. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with diabetes mellitus in a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 12 ): 1569 - 76 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03097.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... . O aumento do fluxo migratório tem reflexo direto na oferta dos serviços. Na Jordânia, dos pacientes que recorreram à APS, 58% não conseguiram ter a glicemia pós-prandial mensurada ⁵⁰50. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with diabetes mellitus in a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 12 ): 1569 - 76 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03097.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... . Entre os pacientes com hipertensão, 37% não tiveram a pressão arterial registrada ⁵⁰50. Khader A , Farajallah L , Shahin Y , Hababeh M , Abu-Zayed I , Kochi A , et al . Cohort monitoring of persons with diabetes mellitus in a primary healthcare clinic for Palestine refugees in Jordan . Trop Med Int Health . 2012 ; 17 ( 12 ): 1569 - 76 . https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.03097.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012... e 38% faltaram ao retorno programado ⁴⁰40. Khader A , Ballout G , Shahin Y , Hababeh M , Farajallah L , Zeidan W , et al . Treatment outcomes in a cohort of Palestine refugees with diabetes mellitus followed through use of E-Health over 3 years in Jordan . Trop Med Int Health . 2014 ; 19 ( 2 ): 219 - 23 . https://doi.org/10.1111/tmi.12241
https://doi.org/10.1111/tmi.12241... .

O segundo indicador mais constatado refere-se às “políticas de saúde” ⁴³43. Alkasseh ASM , Zaki NM , Aljeesh YI , Soon LK . Risk factors of gestational diabetes mellitus in the refugee population in Gaza Strip: a case-control study . East Mediterr Health J . 2014 ; 19 Suppl 3 : S12 - 8 . , ⁴⁴44. Saadeh R , Qato D , Khader A , Shahin Y , Seita A . Trends in the utilization of antihypertensive medications among Palestine refugees in Jordan, 2008-2012 . J Pharm Policy Pract . 2015 ; 8 : 7 . https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-4
https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-... , ⁴⁷47. Alameddine M , Fouad FM , Diaconu K , Jamal Z , Lough G , Witter S , et al . Resilience capacities of health systems: accommodating the needs of Palestinian refugees from Syria . Soc Sci Med . 2019 ; 220 : 22 - 30 . https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.10.018
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018... , voltadas principalmente à intervenção medicamentosa, com repercussões nos gastos com hipertensão ⁴⁴44. Saadeh R , Qato D , Khader A , Shahin Y , Seita A . Trends in the utilization of antihypertensive medications among Palestine refugees in Jordan, 2008-2012 . J Pharm Policy Pract . 2015 ; 8 : 7 . https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-4
https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-... . Apenas em 2011 a ONU introduziu equipes de saúde da família na Síria, Líbano e Jordânia; antes, as intervenções limitavam-se à centralidade médica ⁴⁷47. Alameddine M , Fouad FM , Diaconu K , Jamal Z , Lough G , Witter S , et al . Resilience capacities of health systems: accommodating the needs of Palestinian refugees from Syria . Soc Sci Med . 2019 ; 220 : 22 - 30 . https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.10.018
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018... .

Dois estudos trataram do indicador de vulnerabilidade programática “acesso aos serviços de saúde” ³⁹39. Al Baz M , Law MR , Saadeh R . Antibiotics use among Palestine refugees attending UNRWA primary health care centers in Jordan: a cross-sectional study . Travel Med Infect Dis . 2018 ; 22 : 25 - 9 . https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.004
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.... , ⁴¹41. Riccardo F , Khader A , Sabatinelli G . Low infant mortality among Palestine refugees despite the odds . Bull World Health Organ . 2011 ; 89 ( 4 ): 304 - 11 . https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743
https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743... . Em um deles, a maioria, 88%, dos refugiados palestinos na Jordânia relatou espera de longas horas na unidade de saúde, o que resultou na duplicação do risco de automedicação com antibióticos ³⁹39. Al Baz M , Law MR , Saadeh R . Antibiotics use among Palestine refugees attending UNRWA primary health care centers in Jordan: a cross-sectional study . Travel Med Infect Dis . 2018 ; 22 : 25 - 9 . https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.004
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2018.02.... . Já na Faixa de Gaza e Cisjordânia, o acesso precário aos serviços de APS foi o principal condicionante de morte neonatal ⁴¹41. Riccardo F , Khader A , Sabatinelli G . Low infant mortality among Palestine refugees despite the odds . Bull World Health Organ . 2011 ; 89 ( 4 ): 304 - 11 . https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743
https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743... .

Em relação aos elementos de vulnerabilidade social, o indicador mais verificado foi “acesso à educação” ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... , ⁴³43. Alkasseh ASM , Zaki NM , Aljeesh YI , Soon LK . Risk factors of gestational diabetes mellitus in the refugee population in Gaza Strip: a case-control study . East Mediterr Health J . 2014 ; 19 Suppl 3 : S12 - 8 . , ⁴⁹49. Bastin P , Bastard M , Rossel L , Melgar P , Jones A , Antierens A . Description and predictive factors of individual outcomes in a refugee camp based mental health intervention (Beirut, Lebanon) . PLoS One . 2013 ; 8 ( 1 ): e54107 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0054107
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... . Um dos estudos aponta que os refugiados palestinos sem nenhum grau de escolaridade no Líbano foram 15,5% da amostra, quase o dobro da população libanesa local com o mesmo grau de escolaridade (8%) ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... . O baixo nível educacional entre as refugiadas palestinas grávidas na Faixa de Gaza foi fator associado à predisposição ao diabetes gestacional ⁴³43. Alkasseh ASM , Zaki NM , Aljeesh YI , Soon LK . Risk factors of gestational diabetes mellitus in the refugee population in Gaza Strip: a case-control study . East Mediterr Health J . 2014 ; 19 Suppl 3 : S12 - 8 . . Os estudos confirmam a exclusão social, em relação à participação na economia, com subempregos de caráter informal, nesse grupo de refugiados. Restrições nas leis, nos países de acolhida, como por exemplo, no Líbano, corroboram o estigma sobre os palestinos.

III – Refugiados Iraquianos

A Tabela 4 sumariza os cinco estudos referentes a essa população refugiada ⁵³53. Worabo HJ , Kuei-Hsiang H , Yakimo R , Worabo E , Burgess PA , Farberman SM . Understanding refugees’ perceptions of health care in the United States . J Nurse Pract . 2016 ; 12 ( 7 ): 487 - 94 . https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04.014
https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04... . Destaca-se a prevalência de doenças infecciosas, desnutrição, agravos mentais e diabetes. Nos adultos, a prevalência de DM foi maior que na população local e quase duas vezes maior em mulheres ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... . Em crianças, destacam-se o déficit de vitamina D; problemas relativos ao crescimento e nutricionais; tuberculose latente; problemas neurológicos/metabólicos e de aprendizado/comportamento; atraso no desenvolvimento; além da exposição a traumas e separação de um membro da família ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... , ⁵³53. Worabo HJ , Kuei-Hsiang H , Yakimo R , Worabo E , Burgess PA , Farberman SM . Understanding refugees’ perceptions of health care in the United States . J Nurse Pract . 2016 ; 12 ( 7 ): 487 - 94 . https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04.014
https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04... , ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... .

Outro indicador verificado foi o “trabalho” ⁵³53. Worabo HJ , Kuei-Hsiang H , Yakimo R , Worabo E , Burgess PA , Farberman SM . Understanding refugees’ perceptions of health care in the United States . J Nurse Pract . 2016 ; 12 ( 7 ): 487 - 94 . https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04.014
https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04... , ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... , ⁵⁷57. Doocy S , Burnham G , Biermann E , Tileva M . Household economy and livelihoods among Iraqi refugees in Syria . J Refugee Stud . 2012 ; 25 ( 2 ): 282 - 300 . https://doi.org/10.1093/jrs/fer049
https://doi.org/10.1093/jrs/fer049... . Em um estudo com refugiados iraquianos nos Estados Unidos, o desemprego chegou a 90% ⁵³53. Worabo HJ , Kuei-Hsiang H , Yakimo R , Worabo E , Burgess PA , Farberman SM . Understanding refugees’ perceptions of health care in the United States . J Nurse Pract . 2016 ; 12 ( 7 ): 487 - 94 . https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04.014
https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04... , com predomínio da informalidade. A maioria (61%) dos refugiados iraquianos na Síria tem trabalho casual, no setor de serviços (comércio) e apenas 12% têm trabalho formal e estável. É expressivo o trabalho árduo e média da jornada de 59 horas semanais. Também se verificou relatos de trabalho infantil, subemprego e pagamento pela mão de obra ofertada muito abaixo do mercado, além da falta de pagamento após prestação de serviços ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... .

Em relação ao indicador “crenças e valores”, destaca-se a não adesão ao tratamento da tuberculose latente. A ausência de sintomatologia leva a acreditar que o tratamento é desnecessário ⁵³53. Worabo HJ , Kuei-Hsiang H , Yakimo R , Worabo E , Burgess PA , Farberman SM . Understanding refugees’ perceptions of health care in the United States . J Nurse Pract . 2016 ; 12 ( 7 ): 487 - 94 . https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04.014
https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04... .

Em relação à dimensão programática da vulnerabilidade, destaca-se o indicador “ações dos programas de saúde” ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... , ⁵³53. Worabo HJ , Kuei-Hsiang H , Yakimo R , Worabo E , Burgess PA , Farberman SM . Understanding refugees’ perceptions of health care in the United States . J Nurse Pract . 2016 ; 12 ( 7 ): 487 - 94 . https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04.014
https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04... , ⁵⁵55. Loenen T , Muijsenbergh M , Hofmeester M , Dowrick C , Ginneken N , Mechili EA , et al . Primary care for refugees and newly arrived migrants in Europe: a qualitative study on health needs, barriers and wishes . Eur J Public Health . 2018 ; 28 ( 1 ): 82 - 7 . https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx210
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx210... , principalmente concretizadas por longas horas de espera (nos serviços de saúde americanos), além de falta de tradutor e de empatia por parte da equipe de saúde ⁵³53. Worabo HJ , Kuei-Hsiang H , Yakimo R , Worabo E , Burgess PA , Farberman SM . Understanding refugees’ perceptions of health care in the United States . J Nurse Pract . 2016 ; 12 ( 7 ): 487 - 94 . https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04.014
https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.04... . Em um dos estudos, apenas 1,8% das crianças tiveram avaliação completa da saúde, segundo o protocolo preconizado para os refugiados ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... .

Sobre o “acesso aos serviços de saúde” ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... , ⁵⁵55. Loenen T , Muijsenbergh M , Hofmeester M , Dowrick C , Ginneken N , Mechili EA , et al . Primary care for refugees and newly arrived migrants in Europe: a qualitative study on health needs, barriers and wishes . Eur J Public Health . 2018 ; 28 ( 1 ): 82 - 7 . https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx210
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx210... , ⁵⁷57. Doocy S , Burnham G , Biermann E , Tileva M . Household economy and livelihoods among Iraqi refugees in Syria . J Refugee Stud . 2012 ; 25 ( 2 ): 282 - 300 . https://doi.org/10.1093/jrs/fer049
https://doi.org/10.1093/jrs/fer049... verificou-se dificuldade para realizar o teste tuberculínico entre os refugiados iraquianos na APS da Austrália; e no acesso ao atendimento médico em fronteiras mais movimentadas da Europa ⁵⁵55. Loenen T , Muijsenbergh M , Hofmeester M , Dowrick C , Ginneken N , Mechili EA , et al . Primary care for refugees and newly arrived migrants in Europe: a qualitative study on health needs, barriers and wishes . Eur J Public Health . 2018 ; 28 ( 1 ): 82 - 7 . https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx210
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx210... . Ademais, muitos pacientes não usavam método contraceptivo e 82% não conseguiam acessá-lo por desconhecer os serviços disponíveis de planejamento familiar ⁵⁷57. Doocy S , Burnham G , Biermann E , Tileva M . Household economy and livelihoods among Iraqi refugees in Syria . J Refugee Stud . 2012 ; 25 ( 2 ): 282 - 300 . https://doi.org/10.1093/jrs/fer049
https://doi.org/10.1093/jrs/fer049... .

Quanto ao indicador “políticas de saúde”, um estudo menciona que a Jordânia revogou o livre acesso de refugiados iraquianos à saúde e aos diretos fundamentais, um retrocesso nessa oferta gratuita de atendimento em saúde, motivado pelo discurso de déficit financeiro ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... .

O indicador mais verificado, em relação à dimensão social da vulnerabilidade, refere-se ao “acesso à educação” ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... , ⁴⁹49. Bastin P , Bastard M , Rossel L , Melgar P , Jones A , Antierens A . Description and predictive factors of individual outcomes in a refugee camp based mental health intervention (Beirut, Lebanon) . PLoS One . 2013 ; 8 ( 1 ): e54107 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0054107
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... , ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... , ⁵⁷57. Doocy S , Burnham G , Biermann E , Tileva M . Household economy and livelihoods among Iraqi refugees in Syria . J Refugee Stud . 2012 ; 25 ( 2 ): 282 - 300 . https://doi.org/10.1093/jrs/fer049
https://doi.org/10.1093/jrs/fer049... . Cerca de 32% das crianças iraquianas na Austrália perderam três ou mais anos de escola no período pré-chegada ao país ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... . As crianças têm dificuldade na matrícula escolar por falta de endereço residencial oficial na Jordânia ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... . Os refugiados com menor escolaridade foram mais suscetíveis às doenças mentais ⁴⁹49. Bastin P , Bastard M , Rossel L , Melgar P , Jones A , Antierens A . Description and predictive factors of individual outcomes in a refugee camp based mental health intervention (Beirut, Lebanon) . PLoS One . 2013 ; 8 ( 1 ): e54107 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0054107
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... , à pobreza, e cerca de duas vezes mais suscetíveis a renda per capita abaixo de US$ 1/dia ⁵⁷57. Doocy S , Burnham G , Biermann E , Tileva M . Household economy and livelihoods among Iraqi refugees in Syria . J Refugee Stud . 2012 ; 25 ( 2 ): 282 - 300 . https://doi.org/10.1093/jrs/fer049
https://doi.org/10.1093/jrs/fer049... . O indicador “migração” traz à tona o sentimento de ameaça constante, por medo de expulsão pelo governo, experimentado pelos refugiados iraquianos na Jordânia ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... .

DISCUSSÃO

Todas as dimensões da vulnerabilidade se fizeram presentes nos estudos de nossa amostra. Nos achados bibliométricos aponta-se que o predomínio (77%) de estudos quantitativos pode resultar em avaliações parciais sobre as experiências de vida das populações estudadas. Também foram escassos (8%) os estudos realizados integralmente nos campos de refúgio e estudos com amostras significativas no Brasil e América Latina, além da escassez de estudos multicêntricos. Não houve menção nos estudos ou análise comparativa, em relação à diferença no acesso à saúde entre os refugiados e os solicitantes de refúgio. Também não houve estudo sobre análise comparativa das vulnerabilidades em saúde entre refugiados árabes e refugiados de outras nacionalidades. É importante destacar que os “refugiados” e os “solicitantes de asilo” compõem o mesmo bloco de migrações forçadas, mas os solicitantes apenas aguardam uma etapa burocrática para seu reconhecimento como refugiado no país de acolhida.

Entre os sírios constata-se lacuna de estudos sobre as necessidades em saúde de grupos específicos, como crianças, adolescentes e mulheres, não tendo sido identificados estudos sobre as necessidades em saúde de mulheres refugiadas palestinas na APS. Apesar de a Turquia ser uma das principais rotas de destino dos sírios, observou-se em nossa amostra escassez de estudos (5%) relacionados ao contexto da APS nesse país de acolhida.

Em relação às dimensões da vulnerabilidade, a dimensão individual revela a presença de enfermidades crônicas e infecciosas, além da importante presença de agravos mentais, que são corroborados e atribuídos a experiências traumáticas, antes mesmo da migração forçada: violência, abuso e incerteza em relação ao futuro ⁵⁸58. Patel K , Kouvonen A , Close C , Väänänen A , O Reilly D , Donnelly M . What do register-based studies tell us about migrant mental health? A scoping review . Syst Rev . 2017 ; 6 ( 1 ): 78 . https://doi.org/10.1186/s13643-017-0463-1
https://doi.org/10.1186/s13643-017-0463-... . Apesar da expressividade dos agravos mentais, esta revisão e outros estudos apontam um novo desafio referente à escalada das DCNT, com repercussões sobre o sistema de saúde dos países de acolhida nas áreas de conflito, principalmente na Jordânia, Líbano e Turquia, e aumento dos gastos para o tratamento, principalmente da DM e HAS ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... , ²⁴24. Doocy S , Lyles E , Roberton T , Akhu-Zaheya L , Oweis A , Burnham G . Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan . BMC Public Health . 2015 ; 15 : 1097 . https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-3
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-... , ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ³¹31. Doocy S , Lyles E , Hanquart B ; LHAS Study Team , Woodman M . Prevalence, care-seeking, and health service utilization for non-communicable diseases among Syrian refugees and host communities in Lebanon . Confl Health . 2016 ; 10 : 21 . https://doi.org/10.1186/s13031-016-0088-3
https://doi.org/10.1186/s13031-016-0088-... , ³⁴34. Doocy S , Paik KE , Lyles E , Hei Tam H , Fahed Z , Winkler E , et al . Guidelines and mHealth to improve quality of hypertension and type 2 diabetes care for vulnerable populations in Lebanon: longitudinal cohort study . JMIR Mhealth Uhealth . 2017 ; 5 ( 10 ): e158 . https://doi.org/10.2196/mhealth.7745
https://doi.org/10.2196/mhealth.7745... , ³⁵35. Elliott JA , Das D , Cavailler P , Schneider F , Shah M , Ravaud A , et al . A cross-sectional assessment of diabetes self-management, education and support needs of Syrian refugee patients living with diabetes in Bekaa Valley Lebanon . Confl Health . 2018 ; 12 : 40 . https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-9
https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-... , ³⁸38. Lyles E , Hanquart B , Chlela L , Woodman M ; LHAS Study Team , Fouad FM , Sibai A , et al . Health service access and utilization among Syrian refugees and affected host communities in Lebanon . J Refugee Stud . 2018 ; 31 ( 1 ): 104 - 30 . https://doi.org/10.1093/jrs/fex014
https://doi.org/10.1093/jrs/fex014... , ⁴⁴44. Saadeh R , Qato D , Khader A , Shahin Y , Seita A . Trends in the utilization of antihypertensive medications among Palestine refugees in Jordan, 2008-2012 . J Pharm Policy Pract . 2015 ; 8 : 7 . https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-4
https://doi.org/10.1186/s40545-015-0036-... , ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... , ⁵⁹59. Naja F , Shatila H , El Koussa M , Meho L , Ghandour L , Saleh S . Burden of non-communicable diseases among Syrian refugees: a scoping review . BMC Public Health . 2019 ; 19 : 637 . https://doi.org/10.1186/s12889-019-6977-9
https://doi.org/10.1186/s12889-019-6977-... . Destaca-se que nos estudos analisados nesta revisão, a APS teve papel central em proporcionar o acesso aos sistemas de saúde dos países vizinhos aos conflitos ⁴⁷47. Alameddine M , Fouad FM , Diaconu K , Jamal Z , Lough G , Witter S , et al . Resilience capacities of health systems: accommodating the needs of Palestinian refugees from Syria . Soc Sci Med . 2019 ; 220 : 22 - 30 . https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.10.018
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018... , ⁶⁰60. Kruk ME , Ling EJ , Bitton A , Cammett M , Cavanaugh K , Chopra M , et al . Building resilient health systems: a proposal for a resilience index . BMJ . 2017 ; 357 : j2323 . https://doi.org/10.1136/bmj.j2323
https://doi.org/10.1136/bmj.j2323... .

Os achados relativos à saúde das mulheres são corroborados por estudo que identificou diabetes gestacional, natimortos e crianças com baixo peso ao nascer, além de pré-natal inadequado ⁶¹61. Liu C , Ahlberg M , Hjern A , Stephansson O . Perinatal health of refugee and asylum-seeking women in Sweden 2014-17: a register-based cohort study . Eur J Public Health . 2019 ; 29 ( 6 ): 1048 - 55 . https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz120
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz120... . A malformação congênita foi associada à gravidez precoce e ao casamento consanguíneo em refugiadas palestinas ⁴¹41. Riccardo F , Khader A , Sabatinelli G . Low infant mortality among Palestine refugees despite the odds . Bull World Health Organ . 2011 ; 89 ( 4 ): 304 - 11 . https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743
https://doi.org/10.2471/BLT.10.082743... . Crianças refugiadas sofrem as condições decorrentes de alimentação inadequada, desnutrição, deficiências de micronutrientes, além de necessidades de saúde bucal e doenças infecciosas, em adição às decorrências de exposição a conflitos bélicos, violência e xenofobia, assim como atraso no desenvolvimento e falhas na escolaridade, entre outros ⁶²62. Kroening ALH , Dawson-Hahn E . Health considerations for immigrant and refugee children . Adv Pediatr . 2019 ; 66 : 87 - 110 . https://doi.org/10.1016/j.yapd.2019.04.003
https://doi.org/10.1016/j.yapd.2019.04.0... . Achados recentes apontam evidente desigualdade na cobertura vacinal em crianças refugiadas quando comparadas à população em geral: elas têm três vezes menos chance de serem vacinadas contra infecções evitáveis, principalmente contra o sarampo, tétano e a meningite C ⁶³63. Perry M , Townson M , Cottrell S , Fagan L , Edwards J , Saunders J , et al . Inequalities in vaccination coverage and differences in follow-up procedures for asylum-seeking children arriving in Wales, UK . Eur J Pediatr . 2020 ; 179 : 171 - 5 . https://doi.org/10.1007/s00431-019-03485-7
https://doi.org/10.1007/s00431-019-03485... . Evidencia-se, no presente estudo, a dificuldade no acesso às vacinas e baixa cobertura vacinal já na chegada aos países de acolhida ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... .

Em relação à dimensão programática, destaca-se o esfacelamento das políticas, dos programas, dos serviços e das equipes de saúde. As equipes de APS que atuam na linha de frente, em regiões de grandes fluxos migratórios, apresentam dificuldades em lidar com os refugiados e sobrecarga de trabalho, além de absentismo ⁴⁷47. Alameddine M , Fouad FM , Diaconu K , Jamal Z , Lough G , Witter S , et al . Resilience capacities of health systems: accommodating the needs of Palestinian refugees from Syria . Soc Sci Med . 2019 ; 220 : 22 - 30 . https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.10.018
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018... . Outro estudo corrobora e aponta esse fenômeno como consequência dos conflitos e da guerra, que impactam todo o sistema de saúde local e dos países vizinhos, com redução na oferta e na qualidade dos serviços, assim como êxodo de profissionais de saúde. Como reflexo, são adotadas políticas de exclusão que restringem e burocratizam o acesso à APS, tais como maior exigência de documentos para a aquisição de auxílios moradia e alimentação, fim da gratuidade e início de cobrança nos serviços de APS ⁶⁴64. Lafta RK , Al-Nuaimi MA . War or health: a four-decade armed conflict in Iraq . Med Confl Surviv . 2019 ; 35 ( 3 ): 209 - 26 . https://doi.org/10.1080/13623699.2019.1670431
https://doi.org/10.1080/13623699.2019.16... . Há desigualdade no acesso, principalmente para os refugiados com menor nível educacional, que são mais vulneráveis entre os vulneráveis e que dependem de assistência dos governos locais ¹⁷17. United Nations High Commissioner for Refugees ; UNICEF ; WFP . Vulnerability assessment of Syrian refugees in Lebanon 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 . , ²⁴24. Doocy S , Lyles E , Roberton T , Akhu-Zaheya L , Oweis A , Burnham G . Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan . BMC Public Health . 2015 ; 15 : 1097 . https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-3
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-... , ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... . Estudo transversal com 400 refugiados sírios no Canadá aponta que refugiados que acessam o serviço de saúde público ou financiado por governos locais, quando comparados a refugiados que acessam o sistema de saúde privado ou financiado pela iniciativa privada, reportam mais necessidades em saúde não atendidas e condições médicas mais complexas e são quase três vezes mais suscetíveis (OR = 2,84; IC95% 1.55–5.20) a não terem suas necessidades em saúde atendidas. Desses refugiados, apenas 58% reportam ter um médico de família de referência ⁶⁵65. Oda A , Hynie M , Tuck A , Agic B , Roche B , McKenzie K . Differences in self-reported health and unmet health needs between government assisted and privately sponsored Syrian refugees: a cross-sectional survey . J Immigr Minor Health . 2019 ; 21 ( 3 ): 439 - 42 . https://doi.org/10.1007/s10903-018-0780-z
https://doi.org/10.1007/s10903-018-0780-... . Há relatos sobre a necessidade crescente de que os refugiados no Líbano e na Jordânia paguem pelos serviços de APS ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... , ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ⁵⁶56. Kvittingen A , Valenta M , Tabbara H , Baslan D , Berg B . The conditions and migratory aspirations of Syrian and Iraqi refugees in Jordan . 2019 ; 32 ( 1 ): 106 - 24 . https://doi.org/10.1093/jrs/fey015
https://doi.org/10.1093/jrs/fey015... . Embora os refugiados desembolsem menos que a população local, destaca-se que tal situação soma-se ao alto índice de desemprego, e à baixa renda (menor que dois dólares/dia entre os refugiados) ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... . A ONU/ACNUR oferece um programa de distribuição de renda e assistência financeira na Jordânia para os refugiados sírios, por exemplo, mas apenas 23 mil famílias têm acesso ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... , quantitativo muito restrito considerando-se mais de 676.300 refugiados sírios sob tutela da ONU naquele país ⁴4. United Nations High Commissioner for Refugees . Global trends: forced displacement in 2018 . Geneva : UNHCR ; 2019 [ cited 2020 Oct 21 ]. Available from: https://www.unhcr.org/5d08d7ee7.pdf
https://www.unhcr.org/5d08d7ee7.pdf... . Na Jordânia é necessário um cartão biométrico de identificação pessoal para o acesso à saúde e suporte nutricional, mas há uma série de exigências para a sua obtenção ¹⁷17. United Nations High Commissioner for Refugees ; UNICEF ; WFP . Vulnerability assessment of Syrian refugees in Lebanon 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 . , ²²22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243... . Em decorrência, muitos sírios foram forçados a reduzir ainda mais o aporte de alimentos, deixar de buscar cuidado em saúde e retirar as crianças da escola para compensar custos ou gerar renda adicional por meio do trabalho infantil ¹⁷17. United Nations High Commissioner for Refugees ; UNICEF ; WFP . Vulnerability assessment of Syrian refugees in Lebanon 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 . . A média de refeições de refugiados adultos sírios no Líbano era de 1,8 refeições/dia, e entre as crianças, de 2,3 refeições/dia ¹⁷17. United Nations High Commissioner for Refugees ; UNICEF ; WFP . Vulnerability assessment of Syrian refugees in Lebanon 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 . .

Quanto aos principais países de destino e acolhida, a Jordânia, o Líbano e a Síria, não há informações explícitas nas páginas de seus respectivos ministérios da saúde sobre políticas públicas de saúde para refugiados. O Líbano não é signatário da Convenção de Refugiados de 1951 e, nesse sentido, não há lei doméstica que atenda à necessidade dos refugiados no país ⁶⁸68. United Nations High Commissioner for Refugees . UNHCR Global Appeal 2014-2015 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 [ cited 2021 May 13 ]. www.unhcr.org./528a0a2da.pdf
www.unhcr.org./528a0a2da.pdf... . Há registros de que Palestinos e Sírios sofrem com a marginalização e discriminação como resultado de políticas que negam o acesso aos direitos básicos, como moradia, trabalho, educação e saúde ⁶⁹69. Majzoub A . Lebanon´s refugee restrictions could harm everyone´s health . New York : Human Rights Watch ; 2020 [ cited 2021 May 28 ]. Available from: https://www.hrw.org/news/2020/04/22/lebanons-refugee-restrictions-could-harm-everyones-health
https://www.hrw.org/news/2020/04/22/leba... . A United Nations Relief and Works Agency (UNRWA) tem sofrido cortes orçamentários importantes e seu maior doador, os Estados Unidos, suprimiu o financiamento ⁶⁹69. Majzoub A . Lebanon´s refugee restrictions could harm everyone´s health . New York : Human Rights Watch ; 2020 [ cited 2021 May 28 ]. Available from: https://www.hrw.org/news/2020/04/22/lebanons-refugee-restrictions-could-harm-everyones-health
https://www.hrw.org/news/2020/04/22/leba... . Entretanto, há controvérsias sobre as ações governamentais em relação aos refugiados nesse país, apontando a existência de provisão de cuidados primários à saúde, que inclui consultas, exames laboratoriais e testes diagnósticos para grupos previamente definidos como vulneráveis, oferecidos por meio de custo reduzido aos residentes ⁶⁹69. Majzoub A . Lebanon´s refugee restrictions could harm everyone´s health . New York : Human Rights Watch ; 2020 [ cited 2021 May 28 ]. Available from: https://www.hrw.org/news/2020/04/22/lebanons-refugee-restrictions-could-harm-everyones-health
https://www.hrw.org/news/2020/04/22/leba... . A vacinação, dois exames de ultrassom para gestantes e medicação para agravos agudos e crônicos são gratuitos ⁶⁹69. Majzoub A . Lebanon´s refugee restrictions could harm everyone´s health . New York : Human Rights Watch ; 2020 [ cited 2021 May 28 ]. Available from: https://www.hrw.org/news/2020/04/22/lebanons-refugee-restrictions-could-harm-everyones-health
https://www.hrw.org/news/2020/04/22/leba... .

Na Jordânia, aponta-se que o aluguel de moradias é acessível e a moradia em assentamentos é oferecida em troca de trabalho em fazendas locais ⁶⁹69. Majzoub A . Lebanon´s refugee restrictions could harm everyone´s health . New York : Human Rights Watch ; 2020 [ cited 2021 May 28 ]. Available from: https://www.hrw.org/news/2020/04/22/lebanons-refugee-restrictions-could-harm-everyones-health
https://www.hrw.org/news/2020/04/22/leba... . A oferta reduzida de trabalho determina a necessidade de trabalhar ou casar-se, o que leva ao abandono da educação ⁶⁹69. Majzoub A . Lebanon´s refugee restrictions could harm everyone´s health . New York : Human Rights Watch ; 2020 [ cited 2021 May 28 ]. Available from: https://www.hrw.org/news/2020/04/22/lebanons-refugee-restrictions-could-harm-everyones-health
https://www.hrw.org/news/2020/04/22/leba... . Para mitigar tais situações, o governo implementou um programa: “Cash+”, que inclui intervenções de proteção social para as famílias em situação de vulnerabilidade, que recebem, mensalmente, transferência monetária incondicional por criança. Programas voltados à saúde mental também são oferecidos em integração aos serviços de atenção primária à saúde ⁶⁹69. Majzoub A . Lebanon´s refugee restrictions could harm everyone´s health . New York : Human Rights Watch ; 2020 [ cited 2021 May 28 ]. Available from: https://www.hrw.org/news/2020/04/22/lebanons-refugee-restrictions-could-harm-everyones-health
https://www.hrw.org/news/2020/04/22/leba... . Os refugiados nos campos têm livre acesso à saúde, que é subsidiada pelo governo e por agências internacionais. Refugiados registrados no Ministério do Interior na Jordânia têm acesso a cuidados de saúde e benefícios governamentais da mesma forma que jordanianos sem seguro. Entretanto, salienta-se que os refugiados apresentam sobrecarga financeira para cobrir consultas e medicação em serviços privados de saúde ⁷⁰70. Dator W , Abunab H , Dao-Ayen N . Health challenges and access to health care among Syrian refugees in Jordan: a review . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 7 ): 680 - 6 . https://doi.org/10.26719/2018.24.7.680
https://doi.org/10.26719/2018.24.7.680... .

Quanto à dimensão social da vulnerabilidade, evidenciou-se desigualdade no acesso à educação, à informação, ao trabalho digno, além de preconceito/estigma e dificuldades de participação em ações coletivas e consequente dificuldade de integração nos países de acolhida ¹⁷17. United Nations High Commissioner for Refugees ; UNICEF ; WFP . Vulnerability assessment of Syrian refugees in Lebanon 2016 . Geneva (CH) : UNHCR ; 2016 . , ²¹21. Ay M , Arcos González P , Castro Delgado R . The perceived barriers of access to health care among a group of non-camp Syrian refugees in Jordan . Int J Health Serv . 2016 ; 46 ( 3 ): 566 - 89 . https://doi.org/10.1177/0020731416636831
https://doi.org/10.1177/0020731416636831...

22. Al-Rousan T , Schwabkey Z , Jirmanus L , Nelson BD . Health needs and priorities of Syrian refugees in camps and urban settings in Jordan: perspectives of refugees and health care providers . East Mediterr Health J . 2018 ; 24 ( 3 ): 243 - 53 . https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243
https://doi.org/10.26719/2018.24.3.243...

23. Cherri Z , Cuesta JG , Rodriguez-Llanes JM , Guha-Sapir D . Early marriage and barriers to contraception among Syrian refugee women in Lebanon: a qualitative study . Int J Environ Res Public Health . 2017 ; 14 ( 8 ): 836 . https://doi.org/10.3390/ijerph14080836
https://doi.org/10.3390/ijerph14080836... - ²⁴24. Doocy S , Lyles E , Roberton T , Akhu-Zaheya L , Oweis A , Burnham G . Prevalence and care-seeking for chronic diseases among Syrian refugees in Jordan . BMC Public Health . 2015 ; 15 : 1097 . https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-3
https://doi.org/10.1186/s12889-015-2429-... , ²⁷27. Sethi S , Jonsson R , Skaff R , Tyler F . Community-based noncommunicable disease care for Syrian refugees in Lebanon . Glob Health Sci Pract . 2017 ; 5 ( 3 ): 495 - 506 . https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043
https://doi.org/10.9745/GHSP-D-17-00043... , ³²32. Segal SP , Khoury VC , Salah R , Ghannam J . Contributors to screening positive for mental illness in Lebano´s Shatila Palestinian Refugee Camp . J Nerv Ment Dis . 2018 ; 206 ( 1 ): 46 - 51 . https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000751
https://doi.org/10.1097/NMD.000000000000... , ³³33. Heenan RC , Volkman T , Stokes S , Tosif S , Graham H , Smith A , et al . ‘I think we’ve had a health screen’: new offshore screening, new refugee health guidelines, new Syrian and Iraqi cohorts: recommendations, reality, results and review . J Paediatr Child Health . 2019 ; 55 ( 1 ): 95 - 103 . https://doi.org/10.1111/jpc.14142
https://doi.org/10.1111/jpc.14142... , ³⁵35. Elliott JA , Das D , Cavailler P , Schneider F , Shah M , Ravaud A , et al . A cross-sectional assessment of diabetes self-management, education and support needs of Syrian refugee patients living with diabetes in Bekaa Valley Lebanon . Confl Health . 2018 ; 12 : 40 . https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-9
https://doi.org/10.1186/s13031-018-0174-... , ³⁷37. Torun P , Karaaslan MM , Sandikli B , Acar C , Shurtleff E , Dhrolia S , et al . Health and health care access for Syrian refugees living in Istanbul . Int J Public Health . 2018 ; 63 ( 5 ): 601 - 8 . https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-4
https://doi.org/10.1007/s00038-018-1096-... , ⁴³43. Alkasseh ASM , Zaki NM , Aljeesh YI , Soon LK . Risk factors of gestational diabetes mellitus in the refugee population in Gaza Strip: a case-control study . East Mediterr Health J . 2014 ; 19 Suppl 3 : S12 - 8 . , ⁴⁹49. Bastin P , Bastard M , Rossel L , Melgar P , Jones A , Antierens A . Description and predictive factors of individual outcomes in a refugee camp based mental health intervention (Beirut, Lebanon) . PLoS One . 2013 ; 8 ( 1 ): e54107 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0054107
https://doi.org/10.1371/journal.pone.005... . De fato, a desconexão social e comorbidades são prevalentes e a falta de engajamento na comunidade foi associada a desfechos desfavoráveis em saúde, principalmente em relação à saúde mental. A dificuldade de integração social persistiu por três ou mais décadas após a chegada nos EUA, constituindo-se como fator de risco à saúde ⁶⁶66. Berthold SM , Loomis AM , Kuoch T , Scully M , Hin-McCormick MM , Casavant B , et al . Social disconnection as a risk factor for health among Cambodian refugees and their offspring in the United States . J Immigr Minor Health . 2019 ; 21 ( 2 ): 290 - 8 . https://doi.org/10.1007/s10903-018-0760-3
https://doi.org/10.1007/s10903-018-0760-... . A exclusão social dos refugiados é apontada, por outros achados, como consequência de desigualdades estruturais, dentre elas, políticas de marginalização e falta de seguridade social. A escassez de serviços básicos, nos países de acolhida, provoca disputa entre a população local e os refugiados, além de progressiva degradação das condições de vida ⁶⁷67. Jirmanus LZ , Ziadee M , Usta J . Confronting structural inequities: the limits of participation when developing a community health intervention with Syrian refugees and host communities in Lebanon . Soc Sci Med . 2021 ; 272 : 113699 . https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.113699
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021... .

No que se refere às recomendações para políticas e práticas na APS, há necessidade de rastreio de casos e fortalecimento dos programas e políticas, especialmente no campo da saúde mental, com refugiados sírios e palestinos ³⁶36. Javanbakht A , Amirsadri A , Suhaiban HA , Alsaud MI , Alobaidi Z , Rawi Z , et al . Prevalence of possible mental disorders in Syrian refugees resettling in the United States screened at primary care . J Immigr Minor Health . 2019 ; 21 ( 3 ): 664 - 7 . https://doi.org/10.1007/s10903-018-0797-3
https://doi.org/10.1007/s10903-018-0797-... . Evidências sugerem a indicação de triagem de diabetes para os refugiados recém-chegados com idade maior que 35 anos ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... . Os profissionais de saúde devem estar conscientes do alto risco para diabetes entre os refugiados sírios, palestinos e iraquianos ⁵⁴54. Goosen S , Middelkoop B , Stronks K , Agyemang C , Kunst AE . High diabetes risk among asylum seekers in The Netherlands . Diabet Med . 2014 ; 31 ( 12 ): 1532 - 41 . https://doi.org/10.1111/dme.12510
https://doi.org/10.1111/dme.12510... . Ademais, aponta-se a necessidade de fortalecer os programas de saúde da mulher, visando identificar precocemente o diabetes gestacional, inclusive no período pós-parto, principalmente com refugiadas palestinas ⁴³43. Alkasseh ASM , Zaki NM , Aljeesh YI , Soon LK . Risk factors of gestational diabetes mellitus in the refugee population in Gaza Strip: a case-control study . East Mediterr Health J . 2014 ; 19 Suppl 3 : S12 - 8 . . Para melhorar a adesão e o sucesso no tratamento da tuberculose entre os refugiados, aponta-se a necessidade de programa específico ao grupo e que aborde principalmente as crenças sobre a doença e o tratamento da tuberculose latente ³⁰30. Dogru S , Doner P . Frequency and outcomes of new patients with pulmonary tuberculosis in Hatay province after Syrian civil war . Indian J Tuberc . 2017 ; 64 ( 2 ): 83 - 8 . https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2016.11.034
https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2016.11.0... .

Uma das limitações desta investigação é a restrição a estudos com sujeitos que migraram forçadamente, portanto, as vulnerabilidades mapeadas não são generalizáveis para o bloco das migrações não forçadas. Ademais, os elementos de vulnerabilidade encontrados não abarcam o contexto dos 22 países árabes do globo, restringindo-se aos sírios, palestinos e iraquianos. Também é importante apontar a heterogeneidade dos métodos utilizados, o que dificultou o processo de extração dos dados, inclusive quando o estudo tratava de refugiados de mais de um país de origem árabe, pois alguns não separaram desfechos por nacionalidade, o que dificultou a extração e a síntese da presente revisão.

CONCLUSÃO

O continente asiático, o Oriente Médio, seguido pela América do Norte e União Europeia foram os que mais produziram estudos com refugiados árabes no contexto da APS. Há uma evidente lacuna na produção do conhecimento a respeito, no continente latino-americano e nenhum dos estudos utilizou o conceito de vulnerabilidade, conforme foi adotado na presente revisão de escopo.

Os refugiados árabes vivenciam contextos de alta vulnerabilidade, colocando-os em profunda desigualdade e desvantagem perante os programas, serviços e sistema de saúde do país de acolhida. Portanto, destaca-se a necessidade de programas e políticas que considerem os elementos de vulnerabilidade e promovam ações na APS, de forma a responder às necessidades de saúde dos refugiados. É necessário considerar que o embate de forças entre os países, fundamentalmente por interesses econômicos, causa repercussões destrutivas para as populações, impondo sua urgente superação e intransigência, além do repúdio a ações que evidenciem injustiça social. Defende-se a necessidade de políticas para a inclusão, justiça social e condições dignas de vida para a totalidade das pessoas em situação de refúgio, rechaçando-se todo tipo de atitude e práticas estigmatizantes e que evidenciem desumanização.

Referências bibliográficas

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