RESUMO

OBJETIVO

Analisar o impacto da pandemia de covid-19 sobre a mortalidade por câncer e por doenças cardiovasculares (DCV) como causa básica e comorbidade no Brasil e em suas regiões em 2020.

MÉTODOS

Foram utilizadas as bases de dados de 2019 e 2020 do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), analisando os óbitos ocorridos entre março e dezembro de cada ano que tiveram o câncer e as DCV como causa básica ou como comorbidade. Também foram analisados os óbitos por covid-19 em 2020. Para o cálculo da Razão de Mortalidade Padronizada (RMP) e estimativa do excesso de mortes, os dados de 2019 foram considerados como padrão.

RESULTADOS

Entre março e dezembro de 2020 ocorreram no Brasil 181.377 mortes por câncer e 291.375 mortes por doenças cardiovasculares, indicando redução de 9,7% e de 8,8%, respectivamente, em relação ao mesmo período do ano anterior. O padrão foi mantido nas cinco regiões brasileiras, com menor variação para o câncer (-8,4% na Região Sul a -10,9% na Região Centro-Oeste). Para as DCV houve uma maior variação, de -2,2% na Região Norte até -10,5 nas regiões Sudeste e Sul. No mesmo período de 2020, essas enfermidades foram classificadas como comorbidade em 18.133 óbitos por câncer e 188.204 óbitos por doenças cardiovasculares, indicando um excesso proporcional, se comparado aos dados de 2019, de 82,1% e 77,9%, respectivamente. Esse excesso foi mais expressivo na Região Norte, com razão de 2,5 entre mortes observadas e esperadas, para as duas condições estudadas.

CONCLUSÕES

O excesso de óbitos por câncer e DCV como comorbidade em 2020 pode indicar que a covid-19 teve um importante impacto entre pacientes portadores dessas condições.

Covid-19; Doenças Cardiovasculares; Neoplasias; Comorbidade; Mortalidade

INTRODUÇÃO

A pandemia de covid-19, doença causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), modificou de forma substancial o perfil de mortalidade em muitos países. Em 2020, ocorreram aproximadamente um milhão de mortes adicionais em 29 países de alta renda em comparação aos quatro anos anteriores¹1. Islam N, Shkolnikov VM, Acosta RJ, Klimkin I, Kawachi I, Irizarry RA, et al. Excess deaths associated with covid-19 pandemic in 2020: age and sex disaggregated time series analysis in 29 high income countries. BMJ. 2021;373:n1137. https://doi.org/10.1136/bmj.n1137
https://doi.org/10.1136/bmj.n1137... . No Brasil, vários autores mostraram que ao comparar com anos anteriores, em 2020 houve claramente um excesso de mortes²2. Candido DS, Claro IM, Jesus JG, Souza WM, Moreira FRR, Dellicour S, et al. Evolution and epidemic spread of SARS-CoV-2 in Brazil. Science. 2020;369(6508):1255-60. https://doi.org/10.1126/science.abd2161
https://doi.org/10.1126/science.abd2161... , bem como aumento no índice de mortalidade hospitalar⁶6. Andrade CLT, Pereira CCA, Martins M, Lima SML, Portela MC. COVID-19 hospitalizations in Brazil’s Unified Health System (SUS). PLoS One. 2020;15(12):e0243126. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0243126
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... .

Historicamente, a partir da segunda metade do século passado, a carga das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) assumiu protagonismo, sendo responsável por mais de 60% dos óbitos em todo o mundo atualmente⁷7. The GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30... . As doenças cardiovasculares (DCV) e o câncer são as duas principais causas de morte no Brasil há muitas décadas.

Evidências experimentais e observacionais mostram um risco consistentemente maior de evolução para caso grave de covid-19 em indivíduos idosos e com comorbidades⁸8. Izcovich A, Ragusa MA, Tortosa F, Lavena Marzio MA, Agnoletti C, Bengolea A, et al. Prognostic factors for severity and mortality in patients infected with COVID-19: a systematic review. PLoS One. 2020;15(11):e0241955. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0241955
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... ,⁹9. Ng WH, Tipih T, Makoah NA, Vermeulen JG, Goedhals D, Sempa JB, et al. Comorbidities in SARS-CoV-2 patients: a systematic review and meta-analysis. MBio. 2021;12(1):e03647-20. https://doi.org/10.1128/mBio.03647-20
https://doi.org/10.1128/mBio.03647-20... , por conta da síndrome respiratória aguda (SARS). Entre pacientes com DCNT, como o câncer e as DCV, as condições de saúde podem se agravar em decorrência direta ou indireta da pandemia, seja por maior fragilidade ou pior resposta à infecção pelo coronavírus de tipo 2, causador da SARS (SARS-Cov-2), seja pelas dificuldades de acesso e continuidade do cuidado dessas condições crônicas nos serviços de saúde ou por prejuízo às ações de detecção precoce, confirmação diagnóstica e tratamento inicial¹⁰10. Panamerican Health Organization. Considerations for the reorganization of cancer services during the COVID-19 pandemic. Washington, DC: PAHO: 2020 [cited 2021 Jun 6]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52263/PAHOEIHHACOVID-19200004_eng.pdf
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1... . Consequentemente, avaliar a morbimortalidade em indivíduos com risco aumentado para o desenvolvimento de covid-19 grave é imprescindível para determinar estratégias preventivas e terapêuticas para esse grupo específico, bem como investigar o impacto da pandemia em suas doenças de base¹¹11. Asokan I, Rabadia SV, Yang EH. The COVID-19 pandemic and its impact on the cardio-oncology population. Curr Oncol Rep. 2020;22(6):60. https://doi.org/10.1007/s11912-020-00945-4
https://doi.org/10.1007/s11912-020-00945... .

A análise das informações acessíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) é essencial para avaliar como a covid-19 tem modificado o perfil de mortalidade do país, assim como para identificar situações que visem o aprimoramento da vigilância em saúde. O objetivo deste estudo foi analisar o impacto da pandemia de covid-19 na mortalidade por câncer e DCV, tanto como causa básica quanto como comorbidade no Brasil e em suas regiões em 2020.

MÉTODOS

Os dados sobre óbitos ocorridos em 2019 e em 2020 (base preliminar disponibilizada) utilizados neste estudo foram obtidos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), no portal do Departamento de Informática do SUS (Datasus)^aaDados de 2019 disponíveis em ftp://ftp.datasus.gov.br/dissemin/publicos/SIM/CID10/DORES; dados preliminares de 2020 disponíveis em ftp://ftp.datasus.gov.br/dissemin/publicos/SIM/PRELIM/DORES; acessíveis via Internet Explorer ou outro aplicativo para acesso a FTP. Último acesso em 18 fevereiro 2022.. Já as informações populacionais geral e por região foram obtidas das projeções populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), edição de 2018^bbInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Sistema IBGE de Recuperação Automática - SIDRA. Projeções da População: projeção da população - edição 2018: tabelas. Rio de Janeiro: IBGE; 2018 [citado 29 abr 2021]. Disponível em: https://sidra.ibge.gov.br/pesquisa/projecao-da-populacao/tabelas .

O SIM tem sido aperfeiçoado desde sua criação, em 1975, e sua qualidade e cobertura são consideras boas dentro dos padrões internacionais¹²12. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136(5):E359-86. https://doi.org/10.1002/ijc.29210
https://doi.org/10.1002/ijc.29210... . Os dados das declarações de óbito (DO) que alimentam o SIM são preenchidos por médicos e classificados seguindo regras que permitem estabelecer a causa básica da morte, as causas antecedentes e as contribuintes (ou comorbidades). O modelo único de DO adotado no Brasil classifica as causas de morte conforme padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS). Seguindo a cadeia causal de morte, a causa básica é a doença ou lesão (ou circunstâncias no caso de causas externas) que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos expressos nas causas antecedentes e que resultaram diretamente na morte. Já as comorbidades, descritas na segunda parte da DO, são condições mórbidas significativas que contribuíram para a morte, mas que não fizeram parte diretamente da cadeia causal que culminou com o óbito¹³13. Ministério da Saúde (BR), Fundação Nacional de Saúde. Manual de instruções para o preenchimento da declaração de óbito. Brasília, DF; 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).. Atualmente, os microdados referentes aos óbitos ocorridos no Brasil entre 1980 e 2019 encontram-se disponíveis, sendo que, em função da pandemia de covid-19, os dados preliminares de 2020 foram disponibilizados antecipadamente em abril de 2021 e são essas informações que integram este estudo.

As declarações de óbito foram analisadas utilizando os seguintes códigos da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)¹⁴14. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th revision. Geneva (CH): WHO; 2019 [cited 2021 May 2]. Available from: https://icd.who.int/browse10/2019/en#/
https://icd.who.int/browse10/2019/en#/... : câncer (C00-C97), DCV (I00-I99), causas externas (V, W, X, Y) e mal definidas (R00-R99). Para classificar as mortes por covid-19 foram utilizadas as orientações da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde para codificação das causas de morte em meio à pandemia, em que o código B34.2 foi indicado para mortes cuja causa básica foi a covid-19 no Brasil¹⁵15. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Orientações para codificação das causas de morte no contexto da COVID-19. Brasília, DF; 2020..

Para o conjunto dos óbitos ocorridos em 2020 foram calculadas taxas padronizadas por idade pelo método direto, considerando as faixas etárias (0 a 19 anos; 20 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 a 79 anos e 80 anos ou mais) e tendo como padrão a população brasileira projetada para 2020 pelo IBGE.

Posteriormente foram contabilizados os óbitos pelas duas principais causas nacional e regionalmente em 2020 (câncer e DCV) e os óbitos por covid-19. A esses óbitos foram aplicados fatores de correção por redistribuição proporcional daqueles classificados como causas mal definidas, considerando as faixas etárias já descritas e as localidades geográficas, de acordo com o método proposto por Mathers et al.¹⁶16. Mathers CD, Bernard C, Iburg KM, Inoue M, Fat DM, Shibuya K, et al. Global burden of disease in 2002: data sources, methods and results, results. Geneva (CH): WHO; 2003 [cited 2021 Jun 6]. (Global Programme on Evidence for Health Policy Discuss Paper; nº 54). Available from: https://www.who.int/healthinfo/paper54.pdf
https://www.who.int/healthinfo/paper54.p... Os óbitos por causas mal definidas corresponderam a 5,55% e 6,44% do total de óbitos registrados em 2019 e 2020, respectivamente. Entre as regiões brasileiras, essa proporção variou de 2,97% (Centro-Oeste) a 8,20% (Norte) em 2019 e de 4,68% (Sul) a 8,31% (Norte) em 2020. Os maiores incrementos foram observados nas Regiões Centro-Oeste (de 2,97% em 2019 para 5,09% em 2020) e Sul (de 3,52% em 2019 para 4,48% em 2020).

Para o cálculo das taxas padronizadas por idade foram excluídos os óbitos sem informação sobre idade ou data de nascimento: n = 2.358 (0,17%) em 2019 e n = 30.893 (1,98%) em 2020.

Em seguida calculou-se os óbitos esperados pelas causas básicas de morte (câncer ou DCV), por mês e para o período entre março e dezembro de 2020, além de calcular os óbitos esperados com essas doenças como comorbidades para o mesmo período de pandemia em 2020. Para esse cálculo, os coeficientes de mortalidade por faixas etárias (0 a 19 anos; 20 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 a 79 anos e 80 anos ou mais) por causa, período e localidade em 2019 foram aplicados como padrão à população projetada para 2020, nas mesmas faixas etárias e localidades. Nesse cálculo foram excluídos os óbitos sem informação sobre idade para as categorias de doenças em estudo (2019: n = 246; 0,04%; 2020: n = 201; 0,02%).

Foi calculada a diferença entre o número de óbitos observados e o número de óbitos esperados nesse período e a variação percentual dessa diferença.

A razão de mortalidade padronizada (RMP) foi calculada como sendo a razão entre os óbitos observados e os óbitos esperados no período. Os intervalos com 95% de confiança para cada RMP foram calculados assumindo uma distribuição Poisson, conforme descrito por Breslow e Day¹⁷17. Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research. Vol. 2: The design and analysis of cohort studies. Lyon (FR): IARC; 1987. p. 69-71. (IARC Scientific Publication; nº 82).:

Onde:

RMP_I é o limite inferior para o intervalo de confiança a 95% da RMP;

RMP_S é o limite superior para o intervalo de confiança a 95% da RMP;

D é o número de mortes observadas em 2020;

E é o número de mortes esperadas para 2020.

Por fim, foram calculados os percentuais de óbitos observados no ano de 2020 e esperados por comorbidade – com base no perfil verificado em 2019 – tendo como total a soma dos óbitos classificados como causa básica mais os classificados como comorbidade. A razão entre esses percentuais foi verificada para avaliar se houve ou não aumento dessa relação.

Todos os cálculos foram realizados no programa estatístico Stata¹⁸18. StataCorp. Stata Statistical Software: Release 17. College Station, TX: StataCorp LP; 2021..

RESULTADOS

No ano de 2020 ocorreram 1.560.088 mortes no Brasil. Comparando-se a 2019, a taxa de mortalidade geral padronizada por idade teve um incremento de 10,15%, passando de 655,63 para 722,15 mortes por 100 mil habitantes. Os maiores incrementos foram observados nas Regiões Norte (25,90%; de 682,11/100 mil em 2019 para 858,79/100 mil em 2020) e na Região Nordeste (12,99%; de 676,48/100 mil em 2019 para 764,33/100 mil em 2020) (Figura 1).

Em 2020, a covid-19 foi a terceira principal causa de morte em todo o Brasil e também nas regiões Sudeste e Sul, com uma taxa padronizada por idade de 97,58 por 100 mil, posicionando-se após as DCV (164,03/100 mil) e câncer (103,60/100 mil), ultrapassando as doenças respiratórias (70,43/100 mil). Nas regiões Norte (161,20/100 mil), Nordeste (100,50/100 mil) e Centro-Oeste (125,21/100 mil) a covid-19 foi a segunda causa principal de morte, sendo superada apenas pelas DCV (Figura 2).

Na Figura 3 são apresentados os números de óbitos observados e esperados de câncer e de DCV, e os óbitos por covid-19 durante os meses de 2020 para o Brasil e regiões. É possível notar que, com a chegada da pandemia de covid-19, a partir do mês de março, há um recuo do número de óbitos observados tanto para câncer quanto para DCV no Brasil como um todo e em cada região. Na Região Norte, porém, a diferença visual entre as curvas de óbitos esperados e observados não é tão marcante quanto nas demais.

No período entre março e dezembro de 2020 foram classificados no SIM um total de 181.377 óbitos que tiveram como causa básica câncer. Esse número foi 10% menor do que o esperado (200.876), tomando-se como base o perfil de mortalidade no mesmo período em 2019 (RMP = 0,90; IC95% 0,90–0,91). Esse padrão se repetiu em todas as regiões do país onde as RMP foram sempre menores que a unidade e estatisticamente significativas. A mesma constatação entre os óbitos observados e esperados ocorreu para DCV em 2020 no período, tanto para o Brasil (291.375 e 319.561, respectivamente; RMP = 0,91; IC95% 0,91–0,920) quanto para todas as regiões (Tabela 1).

Analisando-se em separado as comorbidades selecionadas, foi identificado um padrão oposto, com aumento de óbitos observados para câncer levando a uma RMP de 1,82 (IC95% 1,79–1,85). Um maior número de óbitos observados em relação ao esperado dentro dessa classificação seguiu-se em todas as regiões, com destaque para a região Norte, onde a RMP foi de 2,55 (IC95% 2,37–2,73). Em relação às DCV como comorbidade, também foi constatado excesso de óbitos no Brasil como um todo (RMP = 1,78; IC95% 1,77–1,79) e pelas regiões. A maior RMP também foi vista na região Norte (RMP = 2,46; IC95% 2,41–2,50) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Abrangendo todo o período da pandemia em 2020 e utilizando dados do SIM de todo o Brasil foi possível identificar redução de quase 10% na mortalidade esperada por câncer e por DCV, comparando-se ao ocorrido em 2019. Esse padrão de queda ocorreu nas cinco regiões do país, com uma variação um pouco maior para as DCV entre as regiões.

Uma possível explicação para a redução da mortalidade observada para os dois grupos de doenças aqui estudados é a atuação da covid-19 como causa de morte competitiva, resultando em migração da causa básica da morte. Assim, casos prevalentes de câncer e DCV, que teriam maior risco de óbito por essas doenças, acabaram tendo suas mortes antecipadas em função da covid-19¹⁹19. Institute for Health Metrics and Evaluations. Estimation of total mortality due to COVID-19. Seattle, WA: IHME; 2021 [cited 2021 Jun 6]. Available from: http://www.healthdata.org/special-analysis/estimation-excess-mortality-due-covid-19-and-scalars-reported-covid-19-deaths
http://www.healthdata.org/special-analys... . Estudo realizado na China entre janeiro e junho de 2020, abrangendo três estágios da pandemia (primeira onda, segunda onda e recuperação), demonstrou déficit de mortalidade por todas as causas, porém não apresentou diferença estatisticamente significativa nas mortes por câncer e encontrou excesso nas mortes por DCV²⁰20. Li L, Hang D, Dong H, Yuan-Yuan C, Bo-Heng L, Ze-Lin Y, et al. Temporal dynamic in the impact of COVID−19 outbreak on cause-specific mortality in Guangzhou, China. BMC Public Health. 2021;21(1):883. https://doi.org/10.1186/s12889-021-10771-3
https://doi.org/10.1186/s12889-021-10771... . Achados semelhantes, mas que não alcançaram significância estatística, foram relatados no primeiro semestre de 2020 no município de São Paulo para câncer (RMP = 0,9; IC95% 0,67–1,20) e DCV (RMP = 0,9; IC95% 0,68–1,15)²¹21. Fernandes GA, Nassar Junior AP, Azevedo e Silva G, Feriani D, Silva ILAF, Caruso P, et al. Excess mortality by specific causes of deaths in the city of São Paulo, Brazil, during the COVID-19 pandemic. PLoS One. 2021;16(6):e0252238. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252238
https://doi.org/10.1371/journal.pone.025... .

A competição por leitos hospitalares e atendimento de emergências, bem como o adoecimento de profissionais de saúde, poderia ter levado a um aumento da mortalidade pelas doenças crônicas estudadas. Isso seria esperado em especial para manifestações agudas de DCV, como infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e aneurisma dissecante da aorta. Choudhary et al.²²22. Choudhary R, Gautam D, Mathur R, Choudhary D. Management of cardiovascular emergencies during the COVID-19 pandemic. Emerg Med J. 2020;37(12):778-80. https://doi.org/10.1136/emermed-2020-210231
https://doi.org/10.1136/emermed-2020-210... mostraram que o atendimento de emergências cardíacas graves diminuiu durante a pandemia e que, entre os casos atendidos de síndrome coronariana aguda, a proporção de pacientes tratados com terapia conservadora aumentou. Nos EUA, nos meses iniciais da pandemia houve menos internações hospitalares por condições que requerem tratamento de emergência, principalmente IAM, AVC e insuficiência cardíaca²³23. Baum A, Schwartz MD. Admissions to Veterans Affairs hospitals for emergency conditions during the COVID-19 pandemic. JAMA. 2020;324(1):96-9. https://doi.org/10.1001/jama.2020.9972
https://doi.org/10.1001/jama.2020.9972... .

A redução da mortalidade no Brasil tanto por câncer quanto por DCV em 2020 pode não se manter nos próximos anos. Uma maior dificuldade no acompanhamento e controle de condições crônicas como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus deve ter impacto mais tardio no aumento da mortalidade nos próximos anos e medidas para mitigar esse efeito têm sido recomendadas, como o maior uso da telemedicina²⁴24. Gujral UP, Johnson L, Nielsen J, Vellanki P, Haw JS, Davis GM, et al. Preparedness cycle to address transitions in diabetes care during the COVID-19 pandemic and future outbreaks. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1):e001520. https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2020-001520
https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2020-0015... ,²⁵25. Malta DC, Gomes CS, Barros MBA, Lima MG, Almeida WS, Sá ACMGN, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e mudanças nos estilos de vida durante a pandemia de COVID-19 no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2021;24:E210009. https://doi.org/10.1590/1980-549720210009
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... .

Em pacientes oncológicos, o adiamento de cirurgias para remoção de tumores e o atraso no tratamento quimio ou radioterápico podem fazer com que a doença progrida, diminuindo as chances de cura²⁶26. Riera R, Bagattini AM, Pacheco RL, Pachito DV, Roitberg F, Ilbawi A. Delays and disruptions in cancer health care due to COVID-19 pandemic: systematic review. JCO Glob Oncol. 2021;7:311-23. https://doi.org/10.1200/GO.20.00639
https://doi.org/10.1200/GO.20.00639... . No Brasil, a pandemia provocou a necessidade de adaptações nas recomendações de detecção precoce, visando priorizar a investigação de casos com sinais e sintomas suspeitos²⁷27. Migowski A, Corrêa FM. Recomendações para detecção precoce de câncer durante a pandemia de covid-19 em 2021. Rev APS. 2020;23(1):235-40.. A redução já percebida dessas ações em 2020²⁸28. Patt D, Gordan L, Diaz M, Okon T, Grady L, Harmison M, et al. Impact of COVID-19 on cancer care: how the pandemic is delaying cancer diagnosis and treatment for American seniors. JCO Clin Cancer Inform. 2020;4:1059-71. https://doi.org/10.1200/cci.20.00134
https://doi.org/10.1200/cci.20.00134... é preocupante por representar impacto futuro na mortalidade por câncer, particularmente em países de baixa e média renda²⁹29. Villain P, Carvalho AL, Lucas E, Mosquera I, Zhang L, Muwonge R, et al. Cross-sectional survey of the impact of the COVID-19 pandemic on cancer screening programs in selected low- and middle-income countries: study from the IARC COVID-19 impact study group. Int J Cancer. 2021;149(1):97-107. https://doi.org/10.1002/ijc.33500
https://doi.org/10.1002/ijc.33500... .

Alguns estudos têm se dedicado a estimar, por meio de modelagem, o impacto futuro da pandemia por covid-19 na mortalidade decorrente do retardo no diagnóstico³⁰30. Maringe C, Spicer J, Morris M, Purushotham A, Nolte E, Sullivan R, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study. Lancet Oncol. 2020;21(8):1023-34. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30388-0
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30... . No Reino Unido, estimou-se que nos próximos cinco anos ocorrerão de 15,3 a 16,6% de mortes adicionais por câncer colorretal e de 7,9 a 9,6% por câncer de mama, de 5,8 a 6,0% por câncer de esôfago e de 4,8 a 5,3% por câncer de pulmão³⁰30. Maringe C, Spicer J, Morris M, Purushotham A, Nolte E, Sullivan R, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study. Lancet Oncol. 2020;21(8):1023-34. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30388-0
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30... . Na França foi estimado excesso de mortalidade por câncer de mil a seis mil pacientes nos próximos anos³¹31. Blay JY, Boucher S, Le Vu B, Cropet C, Chabaud S, Perol D, et al. Delayed care for patients with newly diagnosed cancer due to COVID-19 and estimated impact on cancer mortality in France. ESMO Open. 2021;6(3):100134. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2021.100134
https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2021.10... . Na Austrália foi previsto impacto importante, em termos de mortes adicionais e custos em saúde, ocasionado por mudanças no estágio da doença no início do tratamento em casos de câncer de mama, pulmão, colorretal (do estágio I para II) e melanoma (do estágio T1 para T2)³²32. Degeling K, Baxter NN, Emery J, Jenkins MA, Franchini F, Gibbs P, et al. An inverse stage-shift model to estimate the excess mortality and health economic impact of delayed access to cancer services due to the COVID-19 pandemic. Asia Pac J Clin Oncol. 2021;17(4):359-67. https://doi.org/10.1111/ajco.13505
https://doi.org/10.1111/ajco.13505... . Na Índia é esperado excesso de mortalidade relacionada ao câncer do colo do útero³³33. Gupta N, Chauhan AS, Prinja S, Pandey AK. Impact of COVID-19 on outcomes for patients with cervical cancer in India. JCO Glob Oncol. 2021;7:716-25. https://doi.org/10.1200/go.20.00654
https://doi.org/10.1200/go.20.00654... .

A pandemia tem sido apontada por alguns como uma oportunidade para reduzir o uso desnecessário e prejudicial dos serviços de saúde, servindo como experimento natural na redução dos danos advindos dessas práticas³⁴34. Moynihan R, Johansson M, Maybee A, Lang E, Légaré F. Covid-19: an opportunity to reduce unnecessary healthcare. BMJ. 2020;370:m2752. https://doi.org/10.1136/bmj.m2752
https://doi.org/10.1136/bmj.m2752... . É possível que o sobrediagnóstico e sobretratamento, resultantes de rastreamento sem indicação, especialmente para câncer de próstata e de mama, tenham reduzido durante a pandemia, especialmente por ambas serem práticas muito prevalentes no Brasil³⁵35. Soares SCM, Cancela MC, Migowski A, Souza DLB. Digital rectal examination and its associated factors in the early detection of prostate cancer: a cross-sectional population-based study. BMC Public Health. 2019;19(1):1573. https://doi.org/10.1186/s12889-019-7946-z
https://doi.org/10.1186/s12889-019-7946-... ,³⁶36. Migowski A, Dias MBK, Nadanovsky P, Azevedo e Silva G, Sant’Ana DR, Stein AT. Guidelines for early detection of breast cancer in Brazil. III – Challenges for implementation. Cad Saude Publica. 2018;34(6):e00046317. https://doi.org/10.1590/0102-311X00046317
https://doi.org/10.1590/0102-311X0004631... . Embora existam evidências sobre aumento da mortalidade por DCV associada ao sobrediagnóstico e sobretratamento de câncer, e em especial do câncer de mama, é improvável que uma possível redução tenha impactado nos resultados aqui apresentados³⁷37. Migowski A, Nadanovsky P, Vianna CMM. Mortalidade cardiovascular associada ao rastreamento mamográfico. Rev Bras Cancerol. 2019;65(3):e-02335. https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2019v65n3.335
https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2... .

As diferenças observadas entre as regiões brasileiras são reflexo das desigualdades de acesso à saúde, anteriores à pandemia de covid-19³⁸38. Dantas MNP, Souza DLB, Souza AMG, Aiquoc KM, Souza TA, Barbosa IR. Fatores associados ao acesso precário aos serviços de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2021;24:E210004. https://doi.org/10.1590/1980-549720210004
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... . Assim como em outras partes do mundo, com a pandemia, essas desigualdades foram amplificadas³⁹39. Marmot M, Allen J. COVID-19: exposing and amplifying inequalities. J Epidemiol Community Health. 2020;74(9):681-2. https://doi.org/10.1136/jech-2020-214720
https://doi.org/10.1136/jech-2020-214720... , comprometendo as medidas necessárias para controle da disseminação do vírus e evidenciando as dificuldades de acesso aos serviços de saúde. As regiões Norte e Nordeste possuem os menores índices de desenvolvimento humano do país, os maiores índices de desigualdade e o pior acesso aos serviços de saúde³⁸38. Dantas MNP, Souza DLB, Souza AMG, Aiquoc KM, Souza TA, Barbosa IR. Fatores associados ao acesso precário aos serviços de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2021;24:E210004. https://doi.org/10.1590/1980-549720210004
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... . Além disso, suspeita-se que a variante P1 tenha emergido da região Norte⁴⁰40. Fujino T, Nomoto H, Kutsuna S, Ujiie M, Suzuki T, Sato R, et al. Novel SARS-CoV-2 variant in travelers from Brazil to Japan. Emerg Infect Dis. 2021;27(4):1243-5. https://doi.org/10.3201/eid2704.210138
https://doi.org/10.3201/eid2704.210138... , possivelmente contribuindo para o aumento de casos e óbitos no final de 2020 por ser mais transmissível⁴¹41. Kerr LRFS, Kendall C, Almeida RLF, Ichihara MY, Aquino EML, Silva AAM, et al. COVID-19 in northeast Brazil: first year of the pandemic and uncertainties to come. Rev Saude Publica. 2021;55:35. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2021055003728
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2021... .

A esses fatores, agrega-se ao cenário de pandemia a já alta carga de DCNT nas regiões Norte e Nordeste e descritas desde 2008 como resultantes das desigualdades aqui mencionadas⁴²42. Leite IC, Valente JG, Schramm JMA, Daumas RP, Rodrigues RN, Santos MF, et al. Carga de doença no Brasil e suas regiões, 2008. Cad Saude Publica. 2015;31(7):1551-64. https://doi.org/10.1590/0102-311X00111614
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011161... . Ao contrário das demais regiões do Brasil, a tendência da mortalidade por DCV⁴³43. Baptista EA, Queiroz BL. The relation between cardiovascular mortality and development: a study of small areas in Brazil, 2001-2015. Demogr Res. 2019;41(51):1437-52. https://doi.org/10.4054/DemRes.2019.41.51
https://doi.org/10.4054/DemRes.2019.41.5... e por câncer⁴⁴44. Azevedo e Silva G, Jardim BC, Ferreira VM, Junger WL, Girianelli VR. Mortalidade por câncer nas capitais e no interior do Brasil: uma análise de quatro décadas. Rev Saude Publica. 2020;54:126. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054002255
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020... nessas regiões em anos anteriores à pandemia era de aumento, o que pode ter levado, em especial na região Norte, aos maiores excessos de mortes verificados dessas doenças como comorbidade no período da pandemia.

Em contraste à queda na mortalidade das doenças aqui estudadas como causa básica de óbito no Brasil, observamos aumento expressivo da mortalidade por câncer e DCV como comorbidade, respectivamente 82,1% e 77,9%. Esse aumento variou de 59,3% na Região Sul a 154,9% na Região Norte para câncer e de 41,2% na Região Sul a 145,9% na Região Norte para DCV.

As regras de classificação das causas de óbito no SIM são bem estabelecidas para o câncer⁴⁵45. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica. Protocolos de codificações especiais em mortalidade. Brasília, DF; 2013. que, em geral, é classificado como causa básica. No caso das DCV a probabilidade de que sejam indicadas como comorbidade no óbito é maior do que no caso do câncer. Com a pandemia, o Brasil passou a seguir o padrão internacional proposto pela OMS para classificação das causas de óbito aplicadas ao SIM⁴⁶46. World Health Organization. International guidelines for certification and classification (coding) of COVID-19 as cause of death. Based on ICD International Statistical Classification of Diseases. Geneva (CH): WHO; 2020., que indica que comorbidades como o câncer não devem ser consideradas como causa básica da morte ainda que tenham contribuído para o agravamento da covid-19, sendo registradas na segunda parte da declaração de óbito.

Os achados deste estudo reforçam uma preocupação importante na pandemia sobre o câncer como comorbidade de doentes com covid-19, a saber, de que o câncer pode afetar o sistema imunológico, fazendo com que pacientes com câncer sejam mais suscetíveis a infecções, seja pelo efeito imunossupressor da quimioterapia e/ou pelo comprometimento da capacidade pulmonar, mais frequente naqueles com câncer de pulmão.

As DCV são reconhecidamente uma das principais comorbidades associadas a um pior prognóstico em pacientes com covid-19⁴⁷47. Nandy K, Salunke A, Pathak SK, Pandey A, Doctor C, Puj K, et al. Coronavirus disease (COVID-19): a systematic review and meta-analysis to evaluate the impact of various comorbidities on serious events. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(5):1017-25. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.06.064
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.06.06... e podem também estar envolvidas como causas antecedentes na cadeia causal do óbito de pacientes com covid-19, aspecto não explorado no presente estudo. Pacientes cardíacos infectados pelo SARS-CoV-2 têm mostrado maior risco de morbimortalidade. O mecanismo fisiopatológico da SARS causada por esse vírus se caracteriza por uma superprodução de citocinas inflamatórias que levam a uma inflamação sistêmica e à disfunção múltipla de órgãos que afeta de forma aguda o sistema cardiovascular⁴⁸48. Azevedo RB, Botelho BG, Hollanda JVG, Ferreira LVL, Andrade LZJ, Oei SSML, et al. Covid-19 and the cardiovascular system: a comprehensive review. J Hum Hypertens. 2021;35:4-11. https://doi.org/10.1038/s41371-020-0387-4
https://doi.org/10.1038/s41371-020-0387-... ,⁴⁹49. Aleksova A, Gagno G, Sinagra G, Beltrami AP, Janjusevic M, Ippolito G, et al. Effects of SARS-CoV-2 on cardiovascular system: the dual role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) as the virus receptor and homeostasis regulator review. Int J Mol Sci. 2021;22(9):4526. https://doi.org/10.3390/ijms22094526
https://doi.org/10.3390/ijms22094526... . A miocardite é uma complicação importante na covid-19⁵⁰50. Babapoor-Farrokhran S, Gill D, Walker J, Rasekhi RT, Bozorgnia B, Amanullah A. Myocardial injury and COVID-19: possible mechanisms. Life Sci. 2020;253:117723. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.117723
https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.11772... . Dos pacientes com covid-19, 7% apresentam injúria miocárdica resultante da infecção, número que sobe para 22% em pacientes graves⁵¹51. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, et al. COVID-19 and cardiovascular disease. Circulation. 2020;141(20):1648-55. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1... . Distúrbios nos receptores da enzima conversora de angiotensina (ECA) também apresentam papel importante na patogênese, levando a cardiomiopatia e insuficiência cardíaca⁵⁰50. Babapoor-Farrokhran S, Gill D, Walker J, Rasekhi RT, Bozorgnia B, Amanullah A. Myocardial injury and COVID-19: possible mechanisms. Life Sci. 2020;253:117723. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.117723
https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.11772... .

Hipertensão arterial sistêmica, arritmias, cardiomiopatias e doença arterial coronariana estão entre as principais comorbidades em pacientes com quadro grave de covid-19⁵⁰50. Babapoor-Farrokhran S, Gill D, Walker J, Rasekhi RT, Bozorgnia B, Amanullah A. Myocardial injury and COVID-19: possible mechanisms. Life Sci. 2020;253:117723. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.117723
https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.11772... . Estudo que analisou o papel das DCV como comorbidade e fator de mal prognóstico com dados do SIVEP-Gripe entre pacientes com 20 anos ou mais, hospitalizados com covid-19, confirmado por RT-PCR quantitativo, até agosto de 2020, mostrou que 84% deles tinham uma ou mais comorbidades, incluindo os seguintes tipos de doenças: cardiovasculares, renais, neurológicas, hematológicas, hepáticas, diabetes, doenças respiratórias crônicas, obesidade ou imunossupressão. Esses pacientes apresentaram mortalidade maior quando comparados aos sem comorbidade⁵²52. Ranzani OT, Bastos LSL, Gelli JGM, Marchesi JF, Baião F, Hamacher S, et al. Characterisation of the first 250 000 hospital admissions for COVID-19 in Brazil: a retrospective analysis of nationwide data. Lancet Respir Med. 2021;9(4):407-18. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30560-9
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30... .

Deve-se destacar como limitação deste estudo o fato de que a base utilizada do SIM para 2020 ainda é preliminar e é possível que as frequências se modifiquem após a consolidação definitiva. Em decorrência da pandemia por covid-19, o Ministério da Saúde antecipou a liberação da base de dados preliminar, prevista pelas normativas para o período entre 30 de junho e 30 de agosto de 2021⁵³53. Ministerio da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria No 116, de 11 de fevereiro de 2009. Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informações sobre óbitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informações em Saúde sob gestão da Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília, DF; 2009.. Estudos anteriores sobre o impacto da covid-19 na mortalidade no Brasil em 2020 utilizaram a base de dados do Registro Civil⁴4. Azevedo e Silva G, Jardim BC, Santos CVB. Excesso de mortalidade no Brasil em tempos de COVID-19. Cienc Saude Coletiva. 2020;25(9):3345-54. https://doi.org/10.1590/1413-81232020259.23642020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020259... ou o SIVEP-Gripe⁵²52. Ranzani OT, Bastos LSL, Gelli JGM, Marchesi JF, Baião F, Hamacher S, et al. Characterisation of the first 250 000 hospital admissions for COVID-19 in Brazil: a retrospective analysis of nationwide data. Lancet Respir Med. 2021;9(4):407-18. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30560-9
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30... ,⁵⁴54. Azevedo e Silva G, Jardim BC, Lotufo PA. Mortalidade por COVID-19 padronizada por idade nas capitais das diferentes regiões do Brasil. Cad Saude Publica. 2021;37(6):e00039221. https://doi.org/10.1590/0102-311x00039221
https://doi.org/10.1590/0102-311x0003922... . Essas bases não permitem, contudo, realizar as análises aqui apresentadas por não disponibilizarem a informação detalhada sobre causa básica do óbito ou comorbidades. Por esse motivo, optou-se por utilizar os dados do SIM para 2020, mesmo que preliminares. De fato, observou-se nessa base preliminar que alguns campos, como idade ou data de nascimento, tiveram uma maior quantidade de dados ignorados. O percentual de registros de óbito sem essa informação foi de 0,17% em 2019 passando para 1,98% em 2020. Essa quantidade, contudo, é pequena, não devendo modificar significativamente os achados deste estudo. Da mesma forma, o aumento nos óbitos por causas mal definidas que, após a redistribuição, pode ter contribuído para atenuar a diferença negativa entre os óbitos esperados e observados por câncer e DCV no Brasil e regiões. O incremento dos dados ignorados e de causas mal definidas no período são reflexo da crise sanitária, resultante das dificuldades no acesso aos serviços de saúde e de dificuldades relacionadas ao registro das informações.

Ao considerar a soma dos óbitos por causa básica e comorbidade, a proporção de óbitos onde cada uma delas aparece como comorbidade é inferior à proporção como causa básica para DCV e menor ainda para câncer. No ano de 2020, contudo, houve um claro aumento da citação desses dois grupos de óbito como comorbidade. Para o câncer esperava-se 4,7% e observou-se 9,1%, indicando um aumento de 92%. Entre as DCV, também se constatou um aumento entre o esperado e o observado (24,9% para 39,2%, respectivamente) (dados não apresentados). Essa situação reforça a ideia de que a covid-19 deve ter sido responsável por parte importante de óbitos em pacientes portadores de câncer e de DCV. A pandemia implicou em definições na regra da cadeia de eventos relacionados ao óbito por covid-19, o que pode também ter influenciado o aumento no número de registros do câncer como comorbidade.

CONCLUSÕES

Os resultados aqui apresentados fornecem uma análise prévia sobre as mudanças no padrão de mortalidade em decorrência da pandemia. O crescimento do número de óbitos citados como comorbidade tanto para câncer como para DCV merece atenção especial e indica necessidade de monitoramento do impacto da covid-19 entre pacientes com essas morbidades. Um destaque deve ser dado à observação de um padrão de aumento das DCV como comorbidades na região Norte durante a pandemia, o que pode ser o resultado de um efeito conjunto da alta carga dessas doenças e menor acesso ao cuidado em saúde. Essas análises são componentes importantes para avaliar e orientar as intervenções e políticas de saúde voltadas para o controle das mortes diretamente ou indiretamente associadas à covid-19.

Referências bibliográficas

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Histórico