RESUMO

OBJETIVO

Descrever e estimar a taxa de prematuridade recorrente no Brasil segundo o tipo de parto, ponderado pelos fatores associados.

MÉTODOS

Os dados foram obtidos do estudo nacional de base hospitalar “Nascer no Brasil”, realizado em 2011 e 2012, a partir de entrevistas com 23.894 mulheres. Inicialmente foi utilizado o teste qui-quadrado para verificar as diferenças entre os recém-nascidos, segundo a prematuridade prévia e o tipo de prematuridade recorrente. Sequencialmente, aplicou-se o método de ponderação pelo escore de propensão para equilibrar os grupos de acordo com as seguintes covariáveis: idade materna, classificação socioeconômica, tabagismo durante a gravidez, paridade, cesárea anterior, natimorto ou óbito neonatal anterior, hipertensão crônica e diabetes crônica. Por último, foi realizada regressão logística múltipla para estimar a prematuridade recorrente.

RESULTADOS

Foram analisados 6.701 recém-nascidos. A taxa de prematuridade recorrente foi de 42,0%, considerando todas as mulheres com prematuridade prévia. Dentre os prematuros recorrentes, 62,2% foram espontâneos e 37,8% ocorreram por intervenção-obstétrica. Após a ponderação pelo escore de propensão, verificou-se que mulheres com prematuridade prévia têm 3,89 vezes a chance de terem prematuridade recorrente espontânea (ORaj = 3,89; IC95% 3,01–5,03) e 3,47 vezes a chance de terem prematuridade recorrente por intervenção obstétrica (ORaj = 3,47; IC95% 2,59–4,66), em comparação às mulheres que tiveram recém-nascidos termo completo.

CONCLUSÕES

A prematuridade prévia revelou-se um forte preditor para sua recorrência. Assim, ampliar e melhorar o monitoramento e manejo de gestantes com história de prematuridade impacta fortemente na redução das taxas e, consequentemente, na redução dos riscos de morbimortalidade infantil no país.

Nascimento Prematuro, epidemiologia; Fatores de Risco; Pontuação de Propensão; História Reprodutiva; Inquéritos Epidemiológicos

INTRODUÇÃO

A prematuridade recorrente ocorre quando se realiza dois ou mais partos antes de completar 37 semanas de gestação¹1. Phillips C, Velji Z, Hanly C, Metcalfe A. Risk of recurrent spontaneous preterm birth: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7(6):e015402. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015402
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015... . Embora a sua etiologia seja complexa, multifatorial e até mesmo desconhecida, a literatura científica mostra que o histórico de prematuridade compreende um dos principais fatores para sua ocorrência em gestações subsequentes¹1. Phillips C, Velji Z, Hanly C, Metcalfe A. Risk of recurrent spontaneous preterm birth: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7(6):e015402. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015402
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015... .

A taxa de prematuridade tem aumentado em todo o mundo, principalmente devido ao aumento de nascimentos prematuros tardios, frequentemente associados às intervenções obstétricas⁵5. March of Dimes; PMNCH; Save the Children; World Health Organization. Born too soon: the global action report on preterm birth. Geneva (CH): WHO; 2012. . Em 2014, a taxa global de prematuridade foi de 10,6 por 100 nascidos vivos, sendo a Ásia responsável por 52,9% desses nascimentos. O Brasil ocupa o nono lugar no ranking dos 10 países com as maiores taxas de prematuridade, com uma taxa de 11,2 por 100 nascidos vivos⁶6. Chawanpaiboon S, Vogel JP, Moller AB, Lumbiganon P, Petzold M, Hogan D, et al. Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis. Lancet Glob Health. 2019;7(1):e37-46. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30451-0
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30... .

Apesar da elevada taxa de prematuridade no Brasil, verifica-se uma falta de disponibilidade de dados relativos à prematuridade recorrente e os seus possíveis fatores associados e, portanto, a taxa de prematuridade recorrente no país é desconhecida. Dessa forma, estudos de base populacional para a obtenção desses dados são necessários, em virtude dos altos custos financeiros que partos prematuros geram para os sistemas de saúde, assim como as suas consequências para a saúde infantil, que incluem maiores riscos de mortalidade neonatal e infantil⁷7. França EB, Lansky S, Rego MAS, Malta DC, França JS, Teixeira R, et al. Principais causas da mortalidade na infância no Brasil, em 1990 e 2015: estimativas do estudo de Carga Global de Doença. Rev Bras Epidemiol. 2017;20 Supl 1:46-60. https://doi.org/10.1590/1980-5497201700050005
https://doi.org/10.1590/1980-54972017000... e alterações cardíacas, renais e cognitivas durante a vida adulta⁸8. Chehade H, Simeoni U, Guignard JP, Boubred F. Preterm birth: long term cardiovascular and renal consequences. Curr Pediatr Rev. 2018;14(4):219-26. https://doi.org/10.2174/1573396314666180813121652
https://doi.org/10.2174/1573396314666180... .

Diferentes fatores podem afetar a estimativa da taxa de prematuridade recorrente, que englobam os limites de idade gestacional, a ocorrência de gestações múltiplas e de partos espontâneos e por intervenção obstétrica⁹9. Mazaki-Tovi S, Romero R, Kusanovic JP, Erez O, Pineles BL, Gotsch F, et al. Recurrent preterm birth. Semin Perinatol. 2007;31(3):142-58. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2007.04.001
https://doi.org/10.1053/j.semperi.2007.0... . Assim, estudos mostram maiores riscos de recorrência de prematuridade em torno da mesma idade gestacional e do mesmo tipo de parto da gestação anterior, evidenciando uma relação de dependência entre os nascimentos⁴4. Yamashita M, Hayashi S, Endo M, Okuno K, Fukui O, Mimura K, et al. Incidence and risk factors for recurrent spontaneous preterm birth: a retrospective cohort study in Japan. J Obstet Gynaecol Res 2015;41(11):1708-14. https://doi.org/10.1111/jog.12786
https://doi.org/10.1111/jog.12786... , ¹⁰10. Ananth CV, Getahun D, Peltier MR, Salihu HM, Vintzileos AM. Recurrence of spontaneous versus medically indicated preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(3):643-50. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.05.022
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.05.0... .

Outros fatores associados à prematuridade recorrente foram descritos em estudos internacionais, tais como raça/cor preta¹¹11. Baer RJ, Yang J, Berghella V, Chambers CD, Coker TR, Kuppermann M, et al. Risk of preterm birth by maternal age at first and second pregnancy and race/ethnicity. J Perinat Med. 2018;46(5):539-46. https://doi.org/10.1515/jpm-2017-0014
https://doi.org/10.1515/jpm-2017-0014... , intervalo interpartal menor que dois anos⁴4. Yamashita M, Hayashi S, Endo M, Okuno K, Fukui O, Mimura K, et al. Incidence and risk factors for recurrent spontaneous preterm birth: a retrospective cohort study in Japan. J Obstet Gynaecol Res 2015;41(11):1708-14. https://doi.org/10.1111/jog.12786
https://doi.org/10.1111/jog.12786... , gravidez na adolescência¹²12. Simonsen SE, Lyon JL, Stanford JB, Porucznik CA, Esplin MS, Varner MW. Risk factors for recurrent preterm birth in multiparous Utah women: a historical cohort study. BJOG. 2013;120(7):863-72. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182... e em idade materna avançada¹³13. Ouattara A, Ouedraogo CM, Ouedraogo A, Lankoande J. [Factors associated with preterm birth in an urban African environment: a case-control study at the University Teaching Hospital of Ouagadougou and Saint Camille Medical Center]. Med Sante Trop. 2015;25(3):296-9. French. https://doi.org/10.1684/mst.2015.0465
https://doi.org/10.1684/mst.2015.0465... , baixa condição socioeconômica¹²12. Simonsen SE, Lyon JL, Stanford JB, Porucznik CA, Esplin MS, Varner MW. Risk factors for recurrent preterm birth in multiparous Utah women: a historical cohort study. BJOG. 2013;120(7):863-72. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182... , complicações da gestação atual¹²12. Simonsen SE, Lyon JL, Stanford JB, Porucznik CA, Esplin MS, Varner MW. Risk factors for recurrent preterm birth in multiparous Utah women: a historical cohort study. BJOG. 2013;120(7):863-72. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182... e falta de assistência pré-natal¹⁴14. Ratzon R, Sheiner E, Shoham-Vardi I. The role of prenatal care in recurrent preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;154(1):40-4. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2010.08.011
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2010.08... ; todavia, as associações diferem segundo o tipo de parto.

Considerando as altas taxas de prematuridade no Brasil e a escassez de dados nacionais referente a sua recorrência, o objetivo deste estudo foi descrever e estimar a taxa de prematuridade recorrente no Brasil segundo o tipo de parto, ponderado pelos fatores associados.

MÉTODOS

Este estudo é parte da pesquisa nacional “Nascer no Brasil”, realizada entre 2011 e 2012. “Nascer no Brasil” foi um estudo de base hospitalar que buscou avaliar a assistência pré-natal ao parto e ao pós-parto de mulheres com parto hospitalar que tiveram como desfecho da gestação um recém-nascido vivo com qualquer peso e idade gestacional (IG), ou um feto morto com peso maior ou igual a 500 gramas e/ou IG maior que 22 semanas.

A seleção da amostra do estudo original foi composta por três etapas. A primeira etapa constitui-se pela seleção dos hospitais por meio de probabilidade proporcional ao tamanho (PPT). Desse modo, todos os hospitais com 500 ou mais partos/ano em 2007 segundo dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc) foram selecionados e estratificados pelas cinco macrorregiões do país. Ao final, um total de 266 hospitais foi amostrado, representando 19% de todos aqueles com 500 nascimentos ou mais em 2007. A segunda etapa consistiu na aplicação do método de amostragem inversa para assegurar o número mínimo de sete dias de coleta de dados, necessário para atingir o número de 90 puérperas em cada hospital. Na terceira e última etapa, foram selecionadas as puérperas elegíveis a serem entrevistadas. O tamanho final da amostra foi de 23.894 puérperas, com 90 entrevistas por hospital. Demais detalhes acerca do desenho amostral e seleção das puérperas podem ser encontrados em Vasconcellos et al.¹⁵15. Vasconcellos MTL, Silva PLN, Pereira APE, Schilithz AOC, Souza Junior PRB, Szwarcwald CL. Desenho da amostra Nascer no Brasil: Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S49-58. https://doi.org/10.1590/0102-311X00176013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017601... .

Os dados foram extraídos das entrevistas face a face com as puérperas durante a internação hospitalar; dos cartões de pré-natal; e dos prontuários maternos e dos recém-nascidos (RN). Além disso, foram aplicadas duas entrevistas telefônicas após a alta hospitalar das puérperas (seis e doze meses após a entrevista hospitalar). Toda a coleta de dados foi realizada por profissionais treinados pela equipe de coordenação central utilizando instrumentos desenvolvidos especificamente para esta pesquisa. Maiores informações acerca da coleta de dados podem ser obtidas em estudo prévio de do Carmo Leal et al.¹⁶16. Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME, et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health. 2012;9:15. https://doi.org/10.1186/1742-4755-9-15
https://doi.org/10.1186/1742-4755-9-15... .

Nesta análise foram incluídas multíparas com gestação única cujo desfecho da gestação foi um recém-nascido vivo prematuro (< 37 semanas) ou termo completo (39–40 semanas). Recém-nascidos termo precoce (37–38 semanas) foram excluídos, uma vez que têm um risco aumentado para admissão em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e maiores riscos para morbidades neonatais¹⁷17. Leal MC, Esteves-Pereira AP, Nakamura-Pereira M, Domingues RMSM, Dias MAB, Moreira ME, et al. Burden of early-term birth on adverse infant outcomes: a population-based cohort study in Brazil. BMJ Open. 2017;7(12):e017789. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017789
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017... . A estimativa da IG baseou-se prioritariamente na ultrassonografia realizada entre sete e 13 semanas de gestação. Na ausência de ultrassonografia, a IG baseou-se nas informações relatadas pela puérpera na entrevista e, por último, na data da última menstruação e no percentil de peso ao nascer¹⁸18. Pereira APE, Leal MC, Gama SGN, Domingues RMSM, Schilithz AOC, Bastos MH. Determinação da idade gestacional com base em informações do estudo Nascer no Brasil. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S59-70. https://doi.org/10.1590/0102-311X00160313
https://doi.org/10.1590/0102-311X0016031... .

Para análise da prematuridade recorrente foi realizada a sua categorização de acordo com o tipo de parto. Dessa forma, considerou-se parto espontâneo quando houve ruptura prematura das membranas fetais amnióticas (pPROM) ou início espontâneo do trabalho de parto; e parto por intervenção obstétrica quando a indução do trabalho de parto foi por meio de intervenção medicamentosa ou realização de uma cesariana eletiva antes da 37ª semana de gestação¹⁹19. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60074-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60... . Ademais, considerou-se prematuros precoces todos os recém-nascidos com idade gestacional menor ou igual a 33 semanas e prematuros tardios todos aqueles nascidos entre 34 e 36 semanas de gestação.

A exposição primária de interesse foi a prematuridade prévia, extraída do prontuário materno, cartão de pré-natal e entrevista com a puérpera. Outras covariáveis foram utilizadas para a análise, a saber: tipo de hospital (público; misto; privado), idade materna (12–19 anos; 20–34 anos; ≥ 35 anos), classificação econômica segundo a Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (classes A/B – alta, C – média, D/E – baixa), adequação do pré-natal segundo o Índice de Kotelchuck modificado²⁰20. Leal MC, Gama SGN, Ratto KMN, Cunha CB. Uso do índice de Kotelchuck modificado na avaliação da assistência pré-natal e sua relação com as características maternas e o peso do recém-nascido no Município do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 2004;20 Supl 1:S63-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000700007
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... (inadequado/parcialmente adequado; adequado/mais que adequado), fumo no terceiro trimestre da gestação (não; sim, menos de 10 cigarros por dia; sim, 10 ou mais cigarros por dia), índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional (< 18,5; 18,5–24,9; 25,0–29,9; ≥ 30,0), paridade (1–2 partos anteriores; ≥ 3 partos anteriores), cesariana prévia (não; sim), natimorto ou óbito neonatal anterior (não; sim), malformação da gestação atual (não; sim), hipertensão crônica (não; sim), diabetes crônica (não; sim), síndromes hipertensivas (hipertensão, pre-eclâmpsia e síndrome HELLP), diabetes gestacional (não; sim), outra doença crônica (doenças cardíacas crônicas que não a hipertensão, doenças renais crônicas e doenças auto-imunes), infecção na admissão para o parto (incluindo infecção do trato urinário e outras infecções graves, como corioamnionite e pneumonia), descolamento prematuro da placenta (não; sim), placenta prévia (não; sim) e crescimento intrauterino restrito (CIUR) (não; sim).

A análise dos dados foi feita em cinco etapas. Inicialmente foram construídos dois gráficos acíclicos direcionados (DAG)^aaDisponíveis em: Dias BAS. Recorrência da cesariana e da prematuridade na pesquisa Nascer no Brasil [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2021 [citado 6 jan 2022]. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/49461/2/barbara_almeida_soares_dias_ensp_dout_2021.pdf , com base na literatura, a fim de identificar as covariáveis de ajuste necessárias para estimar a associação entre prematuridade prévia e prematuridade recorrente espontânea e por intervenção obstétrica.

A segunda etapa consistiu no cálculo da taxa de prematuridade recorrente, em que se dividiu o total de prematuros recorrentes pelo total de mulheres com prematuridade prévia, multiplicado por 100. Sequencialmente, realizou-se a análise descritiva das características assistenciais, sociodemográficas e obstétricas dos prematuros e termos completos, segundo a prematuridade prévia. Também foi realizada a análise descritiva dos prematuros recorrentes, categorizados em espontâneos e por intervenção obstétrica, utilizando como grupo de referência os recém-nascidos termo completo. Nessa etapa foi utilizado o teste Qui-quadrado com ajuste de Rao-Scott para comparar as proporções entre os grupos.

Para a terceira etapa, as covariáveis de ajuste, sinalizadas inicialmente nos DAG, foram associadas à prematuridade recorrente espontânea e por intervenção obstétrica por meio de regressão logística univariada, utilizando como grupo de referência os recém-nascidos termo completo. Os resultados foram expressos como razões de chance (OR), com os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%).

Em seguida, aplicou-se o método de ponderação pelo escore de propensão para estimar os efeitos causais da prematuridade recorrente espontânea e por intervenção obstétrica, tomando como grupo de referência os recém-nascidos termo completo. Essa estratégia é utilizada em estudos observacionais com o objetivo de reduzir viés de seleção, pois possibilita uma situação semelhante à dos estudos quase-experimentais e, portanto, obtém um equilíbrio entre os grupos de tratamento e controle por variáveis de ajuste²¹21. Silva AAM. Introdução à inferência causal em Epidemiologia: uma abordagem gráfica e contrafactual. Editora Fiocruz; 2021. , sinalizadas pelo DAG. Para isso, foram calculados pesos, que foram utilizados na ponderação dos grupos por meio do efeito médio do tratamento (ATE). Também se verificou o balanceamento dos grupos segundo as covariáveis de ajuste, utilizando a diferença padronizada absoluta das médias. O balanceamento foi considerado adequado quando essa medida foi menor que 0,10²¹21. Silva AAM. Introdução à inferência causal em Epidemiologia: uma abordagem gráfica e contrafactual. Editora Fiocruz; 2021. .

Por último, a prematuridade recorrente foi analisada pelo modelo de regressão logística não condicional, ponderado pelo escore de propensão. Os resultados foram apresentados como razões de chances brutas e razões de chances ajustadas após o balanceamento, com os respectivos IC95%. As análises foram realizadas no software R versão 3.4.3 ( The R Foundation for Statistical Computing ).

Vale destacar que durante toda análise estatística foi considerado o desenho complexo da amostragem com utilização de ponderação e calibração dos dados e incorporação do efeito de desenho, a fim de assegurar que a distribuição das puérperas amostradas fosse semelhante à observada na população para o ano de 2011.

O estudo “Nascer no Brasil” foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), sob o parecer nº 92/2010. Para o objetivo deste estudo, houve aprovação do referido Comitê de Ética sob o parecer nº 2.972.153.

RESULTADOS

Foram analisados 6.701 recém-nascidos, dos quais 830 (12,4%) foram de mulheres com prematuridade prévia. A taxa de prematuridade recorrente foi de 42,0%, considerando todas as mulheres com prematuridade prévia. Dentre os 349 prematuros recorrentes, 31,0% foram precoces, 69,0% foram tardios, 62,2% foram espontâneos e 37,8% ocorreram por intervenção obstétrica.

Os prematuros recorrentes, quando comparados aos não recorrentes, foram mais frequentes em mulheres com condições socioeconômicas de classe A/B e C, com três ou mais partos anteriores e com história de natimorto ou óbito neonatal. Dentre os recém-nascidos termo completo, verificou-se maiores proporções de prematuros prévios entre mulheres eutróficas e com sobrepeso, que tiveram três ou mais partos anteriores, cesárea prévia, histórico de natimorto ou óbito neonatal, com síndromes hipertensivas, infecção na admissão para o parto e placenta prévia, em comparação aos recém-nascidos termo completo sem prematuridade prévia ( Tabela 1 ).

Conforme a Tabela 2 , observa-se que os prematuros recorrentes espontâneos foram mais frequentes em hospitais públicos e em adolescentes, de classe média, com baixo peso e eutróficas, com pré-natal inadequado ou parcialmente adequado, com três ou mais partos anteriores, sem cesárea prévia, com natimorto ou óbito neonatal anterior, malformação, diabetes gestacional, infecção na admissão para o parto e descolamento prematuro da placenta, quando comparados aos recém-nascidos termo completo. Em contrapartida, os prematuros recorrentes por intervenção obstétrica ocorreram mais em mulheres com idade ≥ 35 anos, classe socioeconômica alta, com baixo peso ou obesa, pré-natal adequado ou mais que adequado, com cesariana prévia, natimorto ou óbito neonatal anterior e hipertensão crônica, quando comparados aos recém-nascidos termo completo. Ademais, os prematuros recorrentes por intervenção obstétrica apresentaram a maioria das complicações clínico-obstétricas, exceto doença crônica severa e placenta prévia.

A análise múltipla mostrou maiores chances de prematuridade recorrente espontânea em adolescentes, de classe baixa e que fumavam 10 ou mais cigarros por dia no terceiro trimestre de gestação. Por outro lado, mulheres com idade materna ≥ 35 anos, de classe socioeconômica alta, com cesárea prévia, hipertensão crônica e diabetes crônica apresentaram maiores chances de prematuridade recorrente por intervenção obstétrica, quando comparados aos recém-nascidos termo completo ( Tabela 3 ).

A Tabela 4 mostra os balanceamentos antes e após a realização do escore de propensão, por meio das diferenças padronizadas entre as médias dos grupos. Antes do balanceamento, verificou-se que a maior diferença de média foi para natimorto ou óbito neonatal anterior (0,422) para ambos os grupos. Após a ponderação, verificou-se que as diferenças padronizadas entre as médias dos dois grupos aproximaram-se de zero para todas as covariáveis, indicando que o balanceamento após o ajuste pelo escore de propensão foi adequado.

Diante disso, a análise final mostrou que as mulheres com prematuridade prévia têm 3,89 vezes a chance de terem prematuridade recorrente espontânea (ORaj: 3,89; IC95% 3,01–5,03) e 3,47 vezes a chance de terem prematuridade recorrente por intervenção obstétrica (ORaj: 3,47; IC95% 2,59–4,66), quando comparadas às mulheres com recém-nascidos termo completo ( Tabela 5 ).

DISCUSSÃO

A taxa de prematuridade recorrente foi de 42,0% dentre as mulheres com prematuridade prévia, dos quais a maioria foi tardio e por causa espontânea. Fatores relacionados à vulnerabilidade social apresentaram maiores chances para a prematuridade recorrente espontânea, ao passo que melhores condições socioeconômicas associaram-se à prematuridade recorrente por intervenção obstétrica. Além disso, a prematuridade prévia aumentou as chances de recorrência da prematuridade espontânea e por intervenção obstétrica.

A taxa de recorrência em nosso estudo foi maior do que as relatadas em estudos realizados em Holanda (29,3%)²²22. Koullali B, Kamphuis E, Hof M, Robertson S, Pajkrt E, Groot C, et al. The effect of interpregnancy interval on the recurrence rate of spontaneous preterm birth: a retrospective cohort study. Am J Perinatol. 2016;34(2):174-82. https://doi.org/10.1055/s-0036-1584896
https://doi.org/10.1055/s-0036-1584896... , Japão (22,3%)²³23. Seyama R, Makino S, Nojiri S, Takeda J, Suzuki T, Maruyama Y, et al. Retrospective study of the recurrence risk of preterm birth in Japan. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;1–5. https://doi.org/10.1080/14767058.2020.1727435
https://doi.org/10.1080/14767058.2020.17... e Utah (21,0%)¹²12. Simonsen SE, Lyon JL, Stanford JB, Porucznik CA, Esplin MS, Varner MW. Risk factors for recurrent preterm birth in multiparous Utah women: a historical cohort study. BJOG. 2013;120(7):863-72. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182... . As razões para isso ainda são pouco conhecidas, todavia, estudos mostram que fatores socioeconômicos, assistência pré-natal inadequada, comportamentos maternos de risco, complicações obstétricas, fatores genéticos e modelos de assistência obstétrica são possíveis fatores determinantes para a prematuridade recorrente⁴4. Yamashita M, Hayashi S, Endo M, Okuno K, Fukui O, Mimura K, et al. Incidence and risk factors for recurrent spontaneous preterm birth: a retrospective cohort study in Japan. J Obstet Gynaecol Res 2015;41(11):1708-14. https://doi.org/10.1111/jog.12786
https://doi.org/10.1111/jog.12786... , ¹²12. Simonsen SE, Lyon JL, Stanford JB, Porucznik CA, Esplin MS, Varner MW. Risk factors for recurrent preterm birth in multiparous Utah women: a historical cohort study. BJOG. 2013;120(7):863-72. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12182... , ²⁴24. Grantz KL, Hinkle SN, Mendola P, Sjaarda LA, Leishear K, Albert PS. Differences in risk factors for recurrent versus incident preterm delivery. Am J Epidemiol. 2015;182(2):157-67. https://doi.org/10.1093/aje/kwv032
https://doi.org/10.1093/aje/kwv032... .

Ao analisar a prematuridade recorrente pelo tipo de parto, verificaram-se maiores frequências de prematuros espontâneos (62,2%). Além disso, adolescentes com piores condições socioeconômicas apresentaram maiores chances de terem prematuridade recorrente espontânea, ao passo que mulheres com melhores condições socioeconômicas, cesárea prévia, hipertensão crônica e diabetes crônica foram significativamente associadas à prematuridade recorrente por intervenção obstétrica. Esses achados corroboram com estudos prévios brasileiros que identificaram que mulheres em situações de vulnerabilidade social têm maiores riscos de prematuros espontâneos, enquanto aquelas com melhores condições socioeconômicas apresentam maiores riscos de prematuros por intervenção obstétrica²⁵25. Leal MC, Esteves-Pereira AP, Nakamura-Pereira M, Torres JA, Theme-Filha M, Domingues RMSM, et al. Prevalence and risk factors related to preterm birth in Brazil. Reprod Health. 2016;13 Suppl 3:127. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0230-0
https://doi.org/10.1186/s12978-016-0230-... , ²⁶26. Souza RT, Cecatti JG, Passini Jr R, Tedesco RP, Lajos GJ, Nomura ML, et al. The burden of provider-initiated preterm birth and associated factors: evidence from the Brazilian Multicenter Study on Preterm Birth (EMIP). PLoS One. 2016;11(2):e0148244. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148244
https://doi.org/10.1371/journal.pone.014... . Ademais, observou-se valores significativamente mais altos de prematuros em mulheres com baixo peso ou obesas. É reconhecido que a nutrição inadequada está intimamente relacionada ao baixo nível socioeconômico das gestantes, assim como o excesso de peso está associado às intercorrências maternas (diabetes gestacional e síndromes hipertensivas). Logo, o ganho de peso gestacional diferente do recomendado leva a maiores riscos de desfechos adversos para mães e seus recém-nascidos²⁷27. Silva JC, Amaral AR, Ferreira BS, Petry JF, Silva MR, Krelling PC. Obesidade durante a gravidez: resultados adversos da gestação e do parto. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(11):509-13. https://doi.org/10.1590/S0100-720320140005024
https://doi.org/10.1590/S0100-7203201400... , ²⁸28. Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S, Misso M, Boyle JA, Black MH, et al. Association of gestational weight gain with maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2017;317(21):2207-25. https://doi.org/10.1001/jama.2017.3635
https://doi.org/10.1001/jama.2017.3635... .

Este estudo também revelou maiores chances de recorrência de parto prematuro espontâneo e por intervenção obstétrica independentemente do tipo de prematuridade prévia. Coorte retrospectiva realizada em 20 hospitais localizados em Utah mostrou que a prematuridade prévia espontânea é um forte preditor de prematuridade espontânea subsequente (RRaj: 5,64; IC95% 5,27–6,05), assim como a prematuridade prévia por intervenção obstétrica apresenta maiores riscos de prematuridade recorrente por intervenção médica (RRaj: 9,10; IC95% 4,68–17,71), e vice-versa²⁹29. Laughon SK, Albert PS, Leishear K, Mendola P. The NICHD Consecutive Pregnancies Study: recurrent preterm delivery by subtype. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(2):131.e1-8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.09.014
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.09.0... .

No Brasil, é possível que mulheres com prematuridade prévia por intervenção obstétrica tenham riscos ainda mais elevados de recorrência, em virtude dos efeitos da organização da assistência obstétrica e da escolha da mulher pelo mesmo tipo de parto, especialmente a cesariana. Domingues et al.³⁰30. Domingues RMSM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, Torres JA, d’Orsi E, Pereira APE, et al. Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto final. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S101-16. https://doi.org/10.1590/0102-311X00105113
https://doi.org/10.1590/0102-311X0010511... mostraram que multíparas com cesariana prévia têm preferência inicial pela cesariana em gestações subsequentes. Dentre os motivos para essa escolha, o estudo aponta a possibilidade de agendamento da cesariana ainda no início da gestação³⁰30. Domingues RMSM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, Torres JA, d’Orsi E, Pereira APE, et al. Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto final. Cad Saude Publica. 2014;30 Supl 1:S101-16. https://doi.org/10.1590/0102-311X00105113
https://doi.org/10.1590/0102-311X0010511... . Em consequência disso, estudo de Nakamura-Pereira et al.³¹31. Nakamura-Pereira M, Leal MC, Esteves-Pereira AP, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. Reprod Health. 2016;13 Suppl 3:128. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-7
https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-... , utilizando a Classificação de Robson, evidenciou que multíparas com cesárea prévia e apresentação cefálica ≥ 37 semanas representa o segundo grupo que mais contribui com as taxas de cesarianas no Brasil. Outro estudo de Nakamura-Pereira et al.³²32. Nakamura-Pereira M, Esteves-Pereira AP, Gama SGN, Leal M. Elective repeat cesarean delivery in women eligible for trial of labor in Brazil. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):351-9. https://doi.org/10.1002/ijgo.12660
https://doi.org/10.1002/ijgo.12660... também identificou que dentre as mulheres elegíveis para tentarem o trabalho de parto após uma cesariana, 66,1% tiveram cesariana eletiva de repetição, o que demonstra a adesão ao ditado “uma vez cesárea, sempre cesárea”. Esses fenômenos estão intrinsecamente relacionados com o aumento de partos cada vez mais precoces, que contribuem com quase 10% das taxas de cesariana no Brasil³¹31. Nakamura-Pereira M, Leal MC, Esteves-Pereira AP, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. Reprod Health. 2016;13 Suppl 3:128. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-7
https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-... .

Além da cesariana eletiva, as complicações clínicas maternas também se relacionam com a prematuridade por intervenção obstétrica. Coorte retrospectiva realizada na região Norte da Tanzânia mostrou que mulheres que tiveram pré-eclâmpsia em gestações anteriores apresentaram risco 50% maior de prematuridade recorrente em comparação às mulheres com pressão arterial normal³³33. Kalengo NH, Sanga LA, Philemon RN, Obure J, Mahande MJ. Recurrence rate of preterm birth and associated factors among women who delivered at Kilimanjaro Christian Medical Centre in Northern Tanzania: a registry based cohort study. PLoS One. 2020;15(9):e0239037. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239037
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... . Por isso, recomenda-se que mulheres com histórico de prematuridade associada a comorbidades sejam identificadas precocemente e oportunamente tratadas no período pré-natal e durante o trabalho parto para prevenir desfechos materno-fetais negativos.

A recorrência de prematuridade também é influenciada pelo número de prematuros anteriores, ordem de nascimento e idade gestacional²2. Hiersch L, Pasternak Y, Melamed N, Meshulam M, Shashar R, Hadar E, et al. The risk of preterm birth in women with three consecutive deliveries: the effect of number and type of prior preterm births. J Clin Med. 2020;9(12):3933. https://doi.org/10.3390/jcm9123933
https://doi.org/10.3390/jcm9123933... , ²⁹29. Laughon SK, Albert PS, Leishear K, Mendola P. The NICHD Consecutive Pregnancies Study: recurrent preterm delivery by subtype. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(2):131.e1-8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.09.014
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.09.0... , ³⁴34. Ouh YT, Park JH, Ahn KH, Hong SC, Oh MJ, Kim HJ, et al. Recurrent risk of preterm birth in the third pregnancy in Korea. J Korean Med Sci. 2018;33(24):e170. https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e170
https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e17... . Em coorte de mulheres com três gestações únicas consecutivas, Hiersch et al.²2. Hiersch L, Pasternak Y, Melamed N, Meshulam M, Shashar R, Hadar E, et al. The risk of preterm birth in women with three consecutive deliveries: the effect of number and type of prior preterm births. J Clin Med. 2020;9(12):3933. https://doi.org/10.3390/jcm9123933
https://doi.org/10.3390/jcm9123933... encontraram RR = 3,1 (IC95% 1,9–4,9) para prematuridade recorrente na terceira gestação em mulheres que tiveram prematuro somente na primeira gestação; RR = 5,6 (IC95% 3,6–8,8) em mulheres que tiveram esse desfecho na segunda gestação; e RR = 38,2 (IC95% 20,6–70,8) em mulheres com prematuridade nos dois primeiros partos, quando comparadas às mulheres que tiveram recém-nascido a termo. Portanto, a recorrência em uma terceira gestação está mais associada às mulheres com histórico de parto prematuro na segunda gravidez do que na primeira³⁴34. Ouh YT, Park JH, Ahn KH, Hong SC, Oh MJ, Kim HJ, et al. Recurrent risk of preterm birth in the third pregnancy in Korea. J Korean Med Sci. 2018;33(24):e170. https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e170
https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e17... . Quanto à idade gestacional, coorte retrospectiva realizada na Califórnia evidenciou que mulheres com primeiro parto antes de 32 semanas de gestação apresentaram risco 23,3 vezes maior de recorrência antes de 32 semanas de gestação³⁵35. Yang J, Baer RJ, Berghella V, Chambers C, Chung P, Coker T, et al. Recurrence of preterm birth and early term birth. Obstet Gynecol. 2016;128(2):364-72. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001506
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000... , logo, quanto mais precoce for o nascimento anterior, maior será o risco de nascimento prematuro recorrente.

Quanto às intervenções para prevenir nascimentos cada vez mais precoces, Mazaki-Tovi et al.⁹9. Mazaki-Tovi S, Romero R, Kusanovic JP, Erez O, Pineles BL, Gotsch F, et al. Recurrent preterm birth. Semin Perinatol. 2007;31(3):142-58. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2007.04.001
https://doi.org/10.1053/j.semperi.2007.0... em revisão de literatura afirmam que a melhor estratégia ainda é administração de progesterona. A cerclagem uterina também é possível, mas somente na presença de insuficiência cervical uterina, ou em mulheres com história prévia de insuficiência cervical, ou ainda em mulheres com encurtamento cervical uterino precoce diagnosticado por ultrassonografia⁹9. Mazaki-Tovi S, Romero R, Kusanovic JP, Erez O, Pineles BL, Gotsch F, et al. Recurrent preterm birth. Semin Perinatol. 2007;31(3):142-58. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2007.04.001
https://doi.org/10.1053/j.semperi.2007.0... , ³⁶36. Flood K, Malone FD. Prevention of preterm birth. Semin Fetal Neonat Med. 2012;17(1):58-63. https://doi.org/10.1016/j.siny.2011.08.001
https://doi.org/10.1016/j.siny.2011.08.0... .

O ponto de maior destaque deste estudo foi estimar a chance de prematuridade recorrente em multíparas do Brasil a partir do inquérito nacional “Nascer no Brasil”, que utilizou uma amostra representativa de mulheres considerando as regiões do país, localização geográfica (capital ou interior) e o tipo de atendimento hospitalar (privado, público ou misto). Também se sobressaiu o método de análise aplicado – ponderação pelo escore de propensão –, que permitiu aproximar os resultados deste estudo aos de um estudo experimental, tornando os grupos comparáveis e os resultados mais robustos.

Contudo, este estudo apresenta algumas limitações. Foram incluídas apenas puérperas atendidas em hospitais com mais de 500 partos/ano (que representam 80% dos nascimentos ocorridos no país) e, portanto, é possível que mulheres com partos em hospitais menores ou com partos domiciliares ou em via pública, tenham riscos diferentes para prematuridade recorrente. Também não foi possível estimar o efeito direto do tipo de prematuridade prévia sobre o tipo de prematuridade recorrente, devido à ausência de informação sobre as gestações anteriores. Ademais, não foi possível analisar a prematuridade segundo a idade gestacional em virtude das baixas frequências de recém-nascidos em cada subgrupo de prematuridade recorrente. Estudos futuros deverão incluir esses fatores para uma investigação completa dos riscos para prematuridade recorrente espontânea e por intervenção obstétrica.

Em conclusão, a prematuridade prévia revelou-se um forte preditor para recorrência de prematuridade espontânea e por intervenção obstétrica. Infelizmente, o Brasil situa-se entre os dez países que juntos contribuem com 60% dos nascimentos prematuros do mundo³⁷37. Chawanpaiboon S, Vogel JP, Moller AB, Lumbiganon P, Petzold M, Hogan D, et al. Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis. Lancet Glob Health. 2019;7(1):e37-46. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30451-0
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30... . Além de trazer implicações para a saúde da criança, a prematuridade também representa a principal causa de morte neonatal e, por isso, o Brasil enfrenta o grande desafio de reduzir as suas taxas de prematuridade. Dessa forma, os achados deste estudo têm implicações clínicas importantes para o monitoramento e manejo de gestantes com histórico de prematuridade, os quais visam auxiliar os profissionais de saúde a realizarem um planejamento com cuidados adequados para prevenir novos partos prematuros e, consequentemente, reduzir os riscos de desfechos neonatais adversos nessa população.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico