RESUMO

OBJETIVO

Desenvolver e validar instrumento para mensuração de habilidades culinárias domésticas de profissionais de saúde envolvidos com orientações de promoção da alimentação adequada e saudável da atenção primária à saúde.

MÉTODOS

Estudo metodológico com abordagem psicométrica, realizado no município de São Paulo entre janeiro e novembro de 2020, para desenvolvimento e validação de instrumento on-line autoaplicável. Os dados dos 472 participantes foram apresentados por estatística descritiva. A validação de conteúdo foi realizada por julgamento de especialistas utilizando técnica Delphi de dois rounds e estatísticas empíricas para evidência de consenso. Empregou-se análise fatorial exploratória para validação de constructo e análise de confiabilidade, analisados índices de ajuste do modelo e fidedignidade composta.

RESULTADOS

O instrumento apresentou validade de conteúdo satisfatória para índices de CVRc e 𝜅 nos dois rounds da técnica Delphi. Após análise fatorial, o modelo final da Escala de Habilidades Culinárias Domésticas da Atenção Primária à Saúde apresentou 29 itens com cargas fatoriais adequadas (> 0,3). Os testes de esfericidade de Bartlett e Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) realizados em análise fatorial exploratória sugeriram interpretabilidade na matriz de correlação, a análise paralela indicou quatro domínios e variância explicada de 64,1%. A fidedignidade composta dos fatores foi adequada (> 0,70) e o índice H sugeriu fatores replicáveis em estudos futuros. Todos os índices de ajustes mostraram-se adequados.

CONCLUSÕES

A Escala de Habilidades Culinárias Domésticas da Atenção Primária à Saúde apresentou evidências de validade e confiabilidade. É curta e de fácil aplicação e possibilitará a averiguação de forma fidedigna da necessidade de qualificação da força de trabalho, favorecendo o planejamento de ações e políticas públicas de promoção da alimentação adequada e saudável na atenção primária à saúde.

Culinária; Habilidade; Psicometria; Estudos de Validação; Educação Alimentar e Nutricional; Atenção Primária à Saúde

INTRODUÇÃO

As habilidades culinárias domésticas (HCD) compreendem ações de planejamento do cardápio, seleção, combinação, corte e cocção dos alimentos, capacidade de realizar tarefas concomitantes ao ato de cozinhar e confiança para práticas culinárias¹1. McGowan L, Caraher M, Raats M, Lavelle F, Hollywood L, McDowell D, et al. Domestic cooking and food skills: a review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017;57(11):2412-31. https://doi.org/10.1080/10408398.2015.1072495
https://doi.org/10.1080/10408398.2015.10... . Estão relacionadas às implicações ambientais e econômicas²2. Castro IRR. Challenges and perspectives for the promotion of adequate and healthy food in Brazil. Cad Saude Publica. 2015;31(1):1-3. https://doi.org/10.1590/0102-311XPE010115
https://doi.org/10.1590/0102-311XPE01011... e são valorizadas pelo Guia Alimentar para a População Brasileira³3. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed. Brasília, DF; 2014 [cited 2020 Dec 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... como expressão de aspectos culturais e sociais. O documento reconhece a culinária como prática estratégica para promoção da alimentação adequada e saudável (PAAS), visando reduzir a escolha de alimentos ultraprocessados, cujo consumo se associa ao sobrepeso, obesidade, câncer e outras doenças⁴4. Pagliai G, Dinu M, Madarena MP, Bonaccio M, Iacoviello L, Sofi F. Consumption of ultra-processed foods and health status: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2021;125(3):308-18. https://doi.org10.1017/S0007114520002688
https://doi.org10.1017/S0007114520002688... ,⁵5. Askari M, Heshmati J, Shahinfar H, Tripathi N, Daneshzad E. Ultra-processed food and the risk of overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Obes (Lond). 2020;44(10):2080-91. https://doi.org10.1038/s41366-020-00650-z
https://doi.org10.1038/s41366-020-00650-... . Logo, a valorização do ato de cozinhar deve ser central nas ações de educação alimentar e nutricional²2. Castro IRR. Challenges and perspectives for the promotion of adequate and healthy food in Brazil. Cad Saude Publica. 2015;31(1):1-3. https://doi.org/10.1590/0102-311XPE010115
https://doi.org/10.1590/0102-311XPE01011... .

No Brasil, as orientações de PAAS ocorrem substancialmente no âmbito da atenção primária à saúde (APS), o primeiro nível de atenção e vínculo dos sujeitos de direito com o Sistema Único de Saúde. Profissionais da APS desempenham relevante papel ao promover ações de educação alimentar e nutricional que envolvem práticas culinárias, como divulgação de receitas, oficinas, visitas guiadas a feiras livres, visitas domiciliares e exploração sensorial de alimentos⁶6. França CJ, Carvalho VCHS. Estratégias de educação alimentar e nutricional na Atenção Primária à Saúde: uma revisão de literatura. Saude Debate. 2017;41(114):932-48. https://doi.org/10.1590/0103-1104201711421
https://doi.org/10.1590/0103-11042017114... . Tais ações possibilitam ao profissional de saúde articular conhecimentos técnicos ao cotidiano dos sujeitos, portanto, é importante que esse profissional se aproprie das habilidades culinárias domésticas⁷7. Menezes MFG, Maldonado LA. Do nutricionismo à comida: a culinária como estratégia metodológica de educação alimentar e nutricional. Rev HUPE. 2015;14(3):82-90. https://doi.org/10.12957/rhupe.2015.19950
https://doi.org/10.12957/rhupe.2015.1995... .

O diagnóstico preciso dessas habilidades é essencial para promover qualificação da força de trabalho e planejar ações e políticas públicas de saúde sobre a temática e depende do emprego de instrumentos válidos e confiáveis, baseados em critérios psicométricos robustos⁸8. Morgado FFR, Meireles JFF, Neves CM, Amaral ACS, Ferreira MEC. Scale development: ten main limitations and recommendations to improve future research practices. Psicol Reflex Crit. 2017;30:3. https://doi.org/10.1186/s41155-016-0057-1
https://doi.org/10.1186/s41155-016-0057-... ,⁹9. Reichenheim M, Bastos JL. O quê, para quê e como? Desenvolvendo instrumentos de aferição em epidemiologia. Rev Saude Publica. 2021;55:40. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2021055002813
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2021... . Teixeira et al.¹⁰10. Teixeira AR, Bicalho D, Slater B, Lima TM. Systematic review of instruments for assessing culinary skills in adults: what is the quality of their psychometric properties? PLoS One. 2021;16(8):e0235182. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235182
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... identificaram e analisaram criticamente a qualidade psicométrica de 12 instrumentos brasileiros e internacionais que mensuram habilidades culinárias em adultos, cujos atributos psicométricos foram considerados insuficientes, com resultados insatisfatórios frente aos critérios estatísticos ou inadequações metodológicas. Dois dos estudos eram brasileiros: Jomori¹¹11. Jomori MM, Vasconcelos FAG, Bernardo GL, Uggioni PL, Proença RPC. The concept of cooking skills: a review with contributions to the scientific debate. Rev Nutr. 2018;31(1):119-35. https://doi.org/10.1590/1678-98652018000100010
https://doi.org/10.1590/1678-98652018000... realizou adaptação transcultural de um instrumento baseado no programa Cooking with a Chef, da Universidade de Clemson, cujos resultados de confiabilidade de parte da escala foram insatisfatórios. Martins et al.¹²12. Martins CA, Baraldi LG, Scagliusi FB, Villar BS, Monteiro CA. Cooking Skills Index: development and reliability assessment. Rev Nutr. 2019;32:e180124. https://doi.org/10.1590/1678-9865201932e180124
https://doi.org/10.1590/1678-9865201932e... desenvolveram uma escala de confiança culinária para pais de crianças em idade escolar. Os autores avaliaram consistência interna, estabilidade e validade de conteúdo do instrumento, porém não reportaram índices de concordância entre especialistas e procedimentos para validade de constructo.

Fortaleceu-se, assim, a necessidade de desenvolver um novo instrumento de avaliação das habilidades culinárias domésticas, destinado aos profissionais de saúde brasileiros que atuam pela PAAS no contexto da APS, com base em critérios psicométricos que respeitem rigor metodológico para determinação de sua validade e confiabilidade recomendados em literatura científica.

MÉTODOS

Estudo metodológico com abordagem psicométrica¹³13. Furr RM, Bacharach VR. Psychometrics: an introduction. 2. ed. London (UK): SAGE Publications; 2014., realizado entre janeiro e novembro de 2020.

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade de São Paulo (CAAE 15194819.8.0000.5421, no. 3.502.315) e pela instituição coparticipante da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) (no. 3.585.369). Os participantes foram informados dos objetivos do estudo e sigilo dos dados por meio de termo de consentimento livre e esclarecido.

Na fase prototípica criou-se um grupo de trabalho com nove integrantes de ambos os sexos e de diferentes estados brasileiros (São Paulo, Mato Grosso, Pará e Minas Gerais) com formação em nutrição e gastronomia, acadêmicos da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP) envolvidos com disciplinas de abordagem culinária e pesquisadores de doutorado com experiência em elaboração e validação de instrumentos de pesquisa para desenvolver sistematicamente o instrumento.

Para a definição dos domínios teóricos e itens da primeira versão do instrumento proposto neste estudo, considerou-se: (a) vivência profissional e experiência culinária do grupo; (b) exploração de referencial teórico sobre HCD¹⁴14. Coluci MZO, Alexandre NMC, Milani D. Construção de instrumentos de medida na área da saúde. Cienc Saude Colet. 2015;20(3):925-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232015203.04332013
https://doi.org/10.1590/1413-81232015203... ; (c) revisão sistemática para identificar e analisar propriedades psicométricas de instrumentos que avaliaram as habilidades culinárias domésticas de adultos¹⁰10. Teixeira AR, Bicalho D, Slater B, Lima TM. Systematic review of instruments for assessing culinary skills in adults: what is the quality of their psychometric properties? PLoS One. 2021;16(8):e0235182. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235182
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... . Os domínios, itens e formatos de resposta dos instrumentos identificados nesta revisão foram discutidos pelo grupo de pesquisa para a construção do protótipo.

A construção do conjunto inicial de itens e formatos de resposta da versão prototípica do instrumento, intitulado Escala de Habilidades Culinárias Domésticas da Atenção Primária à Saúde (EHAPS), seguiu as recomendações de qualidade propostas por DeVellis¹⁵15. DeVellis RF. Scale development: theory and applications. 4. ed. Thousand Oaks, Ca: SAGE Publications; 2017. (Applied Social Research Methods Series; nº 26)..

A fase seguinte, a psicométrica, foi constituída por três etapas. A primeira etapa contou com a participação de especialistas de diversos níveis profissionais, entre docentes universitários, pesquisadores e profissionais de nutrição e gastronomia do Brasil¹⁶16. Lynn MR. Determination and quantification of content validity. Nurs Res. 1986;35(6):382-5.. Considerou-se suficiente a quantidade entre três e 10 participantes¹⁷17. Gilbert GE, Prion S. Making sense of methods and measurement: Lawshe’s Content Validity Index. Clin Simul Nurs. 2016;12(12):530-1. https://doi.org/10.1016/j.ecns.2016.08.002
https://doi.org/10.1016/j.ecns.2016.08.0... .

A técnica Delphi de dois rounds¹⁸18. Boulkedid R, Abdoul H, Loustau M, Sibony O, Alberti C. Using and reporting the Delphi method for selecting healthcare quality indicators: a systematic review. PLoS One. 2011;6(6):e20476. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0020476
https://doi.org/10.1371/journal.pone.002... foi realizada. Especialistas preencheram questionários on-line, com questões semiestruturadas de caracterização sociodemográfica e de avaliação dos itens e domínios teóricos do instrumento construídos na fase prototípica. Apontaram melhorias, inclusão/exclusão de itens, adequação das opções da escala do instrumento, e responderam a uma escala Likert de concordância (1 = discordo totalmente e 4 = concordo totalmente), para avaliação de cada item quanto a:

• Clareza: O item foi redigido de forma que o conceito esteja compreensível e expressa adequadamente o que se espera medir?

• Pertinência: O item reflete os conceitos envolvidos no domínio e é adequado para atingir os objetivos propostos?

• Relevância: O item é importante para a construção dos domínios que são o foco da escala de pesquisa?

O primeiro round do painel ocorreu entre 26 de março e 29 de abril de 2020 e contou com oito especialistas. O grupo de pesquisa examinou os comentários fornecidos, excluiu itens irrelevantes e não pertinentes, realizou adequações daqueles considerados não claros e incluiu itens sugeridos para melhor abrangência do fenômeno. O instrumento foi reapresentado aos especialistas para avaliação das reestruturações. O segundo round, iniciado em 28 de maio de 2020, durou 30 dias e contou com sete especialistas.

As características dos participantes do estudo foram apresentadas por estatística descritiva. A razão crítica de validade de conteúdo (Critical Content Validity Ratio – CVRc) foi utilizada para analisar estatisticamente a validade de cada atributo dos itens e domínios¹⁹19. Wilson FR, Pan W, Schumsky DA. Recalculation of the critical values for Lawshe’s Content Validity Ratio. Meas Eval Couns Dev. 2012;45(3):197-210. https://doi.org/10.1177/0748175612440286
https://doi.org/10.1177/0748175612440286... e o coeficiente Kappa (k) foi calculado para avaliar a concordância entre especialistas sobre cada item²⁰20. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-7 dos dois rounds do painel. Foram retidos itens com CVRc > 0,05¹⁹19. Wilson FR, Pan W, Schumsky DA. Recalculation of the critical values for Lawshe’s Content Validity Ratio. Meas Eval Couns Dev. 2012;45(3):197-210. https://doi.org/10.1177/0748175612440286
https://doi.org/10.1177/0748175612440286... e k ≥ 0,60²⁰20. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-7. O índice de validade de conteúdo (IVC) também foi utilizado para analisar a validade do instrumento como um todo²¹21. Pedrosa I, Suárez-Álvarez J, García-Cueto E. Content validity evidences: theoretical advances and estimation methods. Acción Psicol. 2014;10(2):3-18. https://doi.org/10.5944/ap.10.2.11820
https://doi.org/10.5944/ap.10.2.11820... . Resultado > 0,8 foi considerado aceitável²²22. Davis LL. Instrument review: getting the most from a panel of experts. Appl Nurs Res. 1992;5(4):194-7. https://doi.org/10.1016/S0897-1897(05)80008-4
https://doi.org/10.1016/S0897-1897(05)80... .

A segunda etapa foi a fase de pré-teste, em que profissionais de um centro de saúde do município de São Paulo, com características similares à população de pesquisa do projeto, testaram a usabilidade da EHAPS. Os participantes do pré-teste não integraram a amostra de validade de constructo e análise de confiabilidade do instrumento. Eles comentaram sobre possíveis dificuldades de preenchimento do instrumento, clareza e adequação das questões ao objetivo da pesquisa e registraram tempo de resposta.

Na terceira etapa, a validade de constructo e a confiabilidade da EHAPS foram testadas. A escala foi desenvolvida para profissionais envolvidos com a promoção da alimentação adequada e saudável de unidades básicas de saúde (UBS) da SMS-SP. Há 464 UBS no município de São Paulo²³23. Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, Coordenadoria de Epidemilogia e Informação. Relação dos Estabelecimentos/Serviços da Secretaria Municipal da Saúde por Região/Zona. São Paulo: CEInfo; 2021 [cited 2020 Dec 7]. Available from: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/organizacao/Unid_Munic_Saude_Zona.pdf
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... .

Integraram a amostra os profissionais que registraram consentimento de sua participação. O recrutamento se deu por contato com coordenadorias regionais de saúde, supervisões técnicas de saúde e gestores de UBS para coleta de e-mails de profissionais de interesse. Também foi desenvolvido um site^aaTeixeira AR, Slater B, Miguel F, Camanho JSP, Mega H. EHAPS -Escala de Habilidades Culinárias da APS: das habilidades à orientação: instrumento para mensuração de habilidades culinárias domésticas na Atenção Primária à Saúde. São Paulo: Departamento de Nutrição e Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 2020 [citado 07 nov 2020]. Projeto de pesquisa de doutorado. Disponível em: https://sites.google.com/view/projetohcdusp/ , divulgado em mídias sociais para apresentar e esclarecer o objetivo da pesquisa e recrutar participantes. O número de integrantes da amostra baseou-se nas recomendações de Costello e Osborne²⁴24. Costello AB, Osborne JW. Best practices in exploratory factor analysis: four recommendations for getting the most from your analysis. Pract Assess Res Eval. 2005;10:7. https://doi.org/10.7275/jyj1-4868
https://doi.org/10.7275/jyj1-4868... , de 10 sujeitos por item do instrumento.

A coleta de dados teve início em 2 de agosto de 2020, com duração de 30 dias. Ao todo, 472 profissionais preencheram um questionário sociodemográfico e a EHAPS de forma on-line. Suas características foram apresentadas por estatística descritiva.

Empregou-se análise fatorial exploratória (AFE) para avaliar a estrutura fatorial da EHAPS. Utilizou-se matriz policórica e método de extração Robust Diagonally Weighted Least Squares (RDWLS). A decisão sobre o número de fatores retidos se deu por análise paralela com permutação aleatória dos dados observados²⁵25. Timmerman ME, Lorenzo-Seva U. Dimensionality assessment of ordered polytomous items with parallel analysis. Psychol Methods. 2011;16(2):209-20. https://doi.org/apa.org/doi/10.1037/a0023353
https://doi.org/apa.org/doi/10.1037/a002... e a rotação utilizada foi a Robust Promin²⁶26. Lorenzo-Seva U, Ferrando PJ. Robust Promin: a method for diagonally weighted factor rotation. Liberabit Rev Peru Psicol. 2019;25(1):99-106. https://doi.org/10.24265/liberabit.2019.v25n1.08
https://doi.org/10.24265/liberabit.2019.... . Valores de 60% da variância total explicada, itens com comunalidade ≥ 0,4 e cargas fatoriais ≥ 0,30 foram considerados satisfatórios. Itens com cargas fatoriais cruzadas foram excluídos²⁷27. Tabachnick B, Fidell L. Using multivariate statistics: a practical approach to using multivariate analyses. 6. ed. Boston (USA): Pearson Education; 2013.. Valores de KMO ≥ 0,70 e valores significativos para o índice Bartlett representaram medidas de adequação da amostra²⁸28. Hair JF Jr, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. 7. ed. Harlow (UK): Pearson Education; 2014..

A adequação do modelo foi avaliada por índices de ajuste Root Mean Square Error of Aproximation (RMSEA), Comparative Fit Index (CFI) e Tucker-Lewis Index (TLI). Valores de RMSEA devem ser < 0,08, e valores de CFI e TLI devem ser > 0,90 ou, preferencialmente, 0,95²⁹29. Lorenzo-Seva U, Ferrando PJ. FACTOR: a computer program to fit the exploratory factor analysis model. Behav Res Methods. 2006;38:88-91. https://doi.org/10.3758/BF03192753
https://doi.org/10.3758/BF03192753... ,³⁰30. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. 2. ed. New York: Guilford Press; 2015..

A estabilidade dos fatores foi avaliada pelo índice H, que avalia quão bem um conjunto de itens representa um fator. Valores de H > 0,80 sugerem uma variável latente bem definida e provavelmente estável em diferentes estudos³¹31. Ferrando PJ, Lorenzo-Seva U. Assessing the quality and appropriateness of factor solutions and factor score estimates in exploratory item factor analysis. Educ Psychol Meas. 2018;78(5):762-80. https://doi.org/10.1177%2F0013164417719308
https://doi.org/10.1177%2F00131644177193... .

Para testar a confiabilidade, calculou-se a fidedignidade composta (FC), com valores aceitáveis > 0,70³²32. Valentini F, Damásio BF. Variância média extraída e confiabilidade composta: indicadores de precisão. Psicol Teor Pesq. 2016;32(2):1-7. https://doi.org/10.1590/0102-3772e322225
https://doi.org/10.1590/0102-3772e322225... .

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa estatístico Factor, versão 10.10.03²⁹29. Lorenzo-Seva U, Ferrando PJ. FACTOR: a computer program to fit the exploratory factor analysis model. Behav Res Methods. 2006;38:88-91. https://doi.org/10.3758/BF03192753
https://doi.org/10.3758/BF03192753... .

RESULTADOS

O Quadro detalha os domínios teóricos e construção de conjunto de itens da versão prototípica da EHAPS com base nas discussões do grupo de pesquisa, exploração de referencial teórico e revisão sistemática. Foram propostos 44 itens para avaliar as habilidades culinárias domésticas de profissionais de saúde da APS, com opções de resposta estruturadas em escala tipo Likert de cinco pontos (0 = discordo totalmente e 5 = concordo totalmente).

Os instrumentos identificados em revisão sistemática apresentavam dimensões de planejamento, seleção e compra de alimentos e confiança no preparo de alimentos, podendo ou não incluir produtos pré-preparados e de conveniência.

Para a EHAPS, considerou-se como dimensões teóricas de HCD para a construção dos itens iniciais o planejamento de compras e do preparo de refeições, criatividade culinária, uso de percepção sensorial e confiança no preparo de refeições baseadas em alimentos in natura, minimamente processados e ingredientes culinários, como preconiza o Guia Alimentar para a População Brasileira. As habilidades multitarefas também foram identificadas como domínio teórico, apontadas na literatura científica como a capacidade de realizar tarefas simultaneamente no ambiente doméstico, representando uma vantagem para o preparo de refeições.

A versão prototípica do instrumento foi submetida à avaliação de conteúdo por especialistas. Os principais resultados do desenvolvimento e validação da EHAPS são apresentados na Figura.

Na fase psicométrica, a primeira etapa foi a de validação do conteúdo. O estudo apresentou tamanho amostral adequado para essa etapa. A taxa de resposta para o primeiro round da técnica Delphi foi de 72,7% (8/11) e 87,5% (7/8) para o segundo round. A maioria dos especialistas era do sexo feminino (n = 7; 87,5%), com média de idade de 42,3 anos (DP = 9,0). Do total, 37,5% (n = 3) eram especialistas (latu sensu), 12,5% (n = 1) mestres, 25% (n = 2) doutores e 12,5% (n = 1) livre docentes. O painel também contou com um participante laico (n = 1; 12,5%) com aperfeiçoamento em cursos livres de gastronomia e 32 horas semanais dedicadas à culinária. Os especialistas eram docentes em universidades públicas (25%) e privadas (12,5%), pesquisadores (12,5%), nutricionistas registrados em serviços de alimentação (37,5%) e culinaristas (12,5%). O tempo de experiência profissional variou de 10 a 33 anos (média = 17,8 anos; DP = 7,9 anos). O tempo médio dedicado às práticas culinárias entre especialistas foi de 12,2 horas semanais (DP = 9,6 horas semanais).

A avaliação dos especialistas resultou na exclusão de sete itens da versão prototípica do instrumento, dois itens transferidos de domínio, três itens revisados quanto à clareza, seis novos itens propostos e alteração da escala de concordância para uma escala de frequência, totalizando 43 itens válidos quanto ao conteúdo. Uma visão geral da análise de validade de conteúdo do instrumento é demonstrada na Tabela 1.

A segunda etapa, de pré-teste, contou com a participação de cinco profissionais de um centro de saúde do município de São Paulo. A pandemia por covid-19 representou uma dificuldade para recrutamento, diante da demanda intensificada por atendimentos em UBS. Compuseram a amostra mulheres que atuavam como nutricionistas (n = 3; 60%), psicólogas (n = 1; 20%) e enfermeiras (n = 1; 20%). Esta amostra não integrou a análise de validade e confiabilidade do instrumento. Participantes relataram facilidade de acesso ao instrumento pelo computador, compreensão das perguntas e opções de resposta, com sugestão de ampliação de fonte das questões, o que foi adotado pelo grupo de pesquisa. O tempo médio de registro de respostas foi de 15 minutos.

Na terceira etapa realizou-se a validade de constructo e a análise de confiabilidade. O estudo apresentou tamanho amostral adequado para essa etapa. A Tabela 2 mostra as características dos 472 profissionais de saúde das APS participantes.

A AFE foi inicialmente realizada com versão do instrumento validada por especialistas, com 43 itens. Os testes de esfericidade de Bartlett (5.248; gl = 903; p < 0,001) e KMO (0,91: muito bom) sugeriram interpretabilidade da matriz de correlação. A análise paralela sugeriu quatro fatores representativos para os dados, com variância explicada de 54,6% e alguns itens apresentaram cargas fatoriais e comunalidades insignificantes²⁵25. Timmerman ME, Lorenzo-Seva U. Dimensionality assessment of ordered polytomous items with parallel analysis. Psychol Methods. 2011;16(2):209-20. https://doi.org/apa.org/doi/10.1037/a0023353
https://doi.org/apa.org/doi/10.1037/a002... . Após exclusão desses itens, o instrumento foi novamente analisado. Na sequência, itens com cargas fatoriais cruzadas na interpretação de fatores foram removidos e o instrumento foi submetido a nova análise. O modelo reduzido do instrumento manteve 29 dos 43 itens. Os resultados dos testes de esfericidade de Bartlett (5.301,7; gl = 406; p < 0,001) e KMO (0,91: muito bom) sugeriram interpretabilidade da matriz de correlação, com quatro fatores identificados na análise paralela e variância explicada de 64,1%.

O modelo final da EHAPS resultou em uma escala do tipo Likert, com opções de resposta sobre a frequência de ações centradas em atributos de HCD, com 29 itens^bbTeixeira AR, Camanho JSP, Miguel F, Mega H, Slater B. Escala de Habilidades Culinárias Domésticas da APS. São Paulo: Departamento de Nutrição e Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 2020 [citado 14 dez 2020]. Disponível em: https://drive.google.com/file/d/1ORuIN_xfRcLPkCzki5UbZYAM96MLs_VD/view?usp=sharing . O escore da escala é determinado pela soma das pontuações correspondentes às opções assinaladas em cada item (“nunca” = 0, “quase nunca” = 1, “às vezes” = 2, “quase sempre” = 3 e “sempre” = 4). A partir da somatória de pontos dos itens, foram propostas quatro faixas de escore com os seguintes status: HCD baixas (0 a 29 pontos, equivalente à ≤ 25% da pontuação máxima); HCD moderadamente baixas (30 a 58 pontos, equivalente a > 25% e ≤ 50% da pontuação máxima); HCD moderadamente altas (59 a 87 pontos, correspondente a > 50% e ≤ 75% da pontuação máxima) e HCD altas (88 a 116 pontos, ou > 75% da pontuação máxima). A interpretação do escore final foi graficamente apresentada em formato de régua com gradação de cores (do vermelho intenso, representando HCD baixas, ao verde intenso, representando HCD altas), com mensagens instrucionais sobre o escore atingido e estímulo ao desenvolvimento dessas habilidades.

A Tabela 3 apresenta a sequência de redução de itens por meio de AFE. As cargas fatoriais dos itens retidos, índices de fidedignidade composta e estimativas de replicabilidade dos escores fatoriais (H-index) são observados na Tabela 4. Também são reportados nomes e descrições do constructo medido por cada fator extraído na AFE com base na interpretação dos itens retidos. Esses fatores foram entendidos como dimensões de habilidades culinárias domésticas avaliadas pela EHAPS.

Os itens retidos apresentaram cargas adequadas em seus respectivos fatores. Não foram encontrados novos padrões de cargas cruzadas no modelo reduzido (i.e., itens com cargas fatoriais > 0,30 em mais de um fator). A fidedignidade composta dos fatores foi adequada (> 0,70) para todos os fatores. A medida de H-index sugeriu fatores replicáveis em estudos futuros (H > 0,80)²⁸28. Hair JF Jr, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. 7. ed. Harlow (UK): Pearson Education; 2014..

Cabe destacar que a estrutura fatorial apresentou índices de ajuste adequados (χ²2. Castro IRR. Challenges and perspectives for the promotion of adequate and healthy food in Brazil. Cad Saude Publica. 2015;31(1):1-3. https://doi.org/10.1590/0102-311XPE010115
https://doi.org/10.1590/0102-311XPE01011... = 296, gl = 334.246; p = 0,06; RMSEA = 0,037; CFI = 0,99; TLI = 0,99).

DISCUSSÃO

Este estudo reportou o desenvolvimento de um instrumento para mensurar as habilidades culinárias domésticas dos profissionais da atenção primária à saúde do município de São Paulo. A metodologia psicométrica revelou-se apropriada para analisar a confiabilidade e validade da EHAPS.

Apesar de ser uma prática pouco comum em estudos de desenvolvimento de escalas, a etapa de validade de conteúdo contou com um membro laico na composição do painel de especialistas³³33. Epstein J, Santo RM, Guillemin F. A review of guidelines for cross-cultural adaptation of questionnaires could not bring out a consensus. J Clin Epidemiol. 2015;68(4):435-41. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2014.11.021
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2014.... . Essa inclusão permitiu identificar e corrigir potenciais problemas na escala antecipadamente à sua aplicação para coleta de dados para análise fatorial exploratória⁸8. Morgado FFR, Meireles JFF, Neves CM, Amaral ACS, Ferreira MEC. Scale development: ten main limitations and recommendations to improve future research practices. Psicol Reflex Crit. 2017;30:3. https://doi.org/10.1186/s41155-016-0057-1
https://doi.org/10.1186/s41155-016-0057-... . A aplicação do método de consenso rigoroso com duas medidas (CVR e k) para quantificar o grau de concordância entre especialistas resultou em itens com alta validade de conteúdo. A opinião de especialistas foi considerada em outros estudos que reportaram instrumentos para medir habilidades culinárias¹²12. Martins CA, Baraldi LG, Scagliusi FB, Villar BS, Monteiro CA. Cooking Skills Index: development and reliability assessment. Rev Nutr. 2019;32:e180124. https://doi.org/10.1590/1678-9865201932e180124
https://doi.org/10.1590/1678-9865201932e... ,³⁴34. Lavelle F, McGowan L, Hollywood L, Surgenor D, McCloat A, Mooney E, et al. The development and validation of measures to assess cooking skills and food skills. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017;14:118. https://doi.org/10.1186/s12966-017-0575-y
https://doi.org/10.1186/s12966-017-0575-... . No entanto, esses estudos não apresentaram métodos empíricos derivados do julgamento de especialistas como evidência da validade do conteúdo. O fato de especialistas opinarem sobre itens do constructo não fornece por si só informações relevantes para o processo de validação¹³13. Furr RM, Bacharach VR. Psychometrics: an introduction. 2. ed. London (UK): SAGE Publications; 2014.,²⁸28. Hair JF Jr, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. 7. ed. Harlow (UK): Pearson Education; 2014.. Assim, este estudo se destaca quanto ao rigor metodológico empregado para validade de conteúdo da EHAPS.

Os participantes do pré-teste apontaram adequada usabilidade do instrumento. Essa etapa contou com a participação de cinco profissionais de saúde. Rattray et al.³⁵35. Rattray J, Jones MC. Essential elements of questionnaire design and development. J Clin Nurs. 2007;16(2):234-43. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2006.01573.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2006... afirmam que estudos-piloto podem ser realizados usando pequenas amostras, desde que não haja comprometimentos ao desempenho das análises. Considerando que a amostra foi empregada para avaliar qualitativamente a compreensão e operacionalização do instrumento, o número de profissionais do pré-teste não gerou limitações ao estudo.

Em relação à etapa de avaliação do constructo e confiabilidade da EHAPS, a análise paralela sugeriu um instrumento multidimensional com quatro fatores. A multidimensionalidade da escala está alinhada com a natureza complexa dos atos de comer e cozinhar, reconhecidos pelo Guia Alimentar para a População Brasileira³3. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed. Brasília, DF; 2014 [cited 2020 Dec 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

A dimensão de planejamento criativo considera a criatividade ao planejar e preparar refeições caseiras baseadas em alimentos in natura e minimamente processados e antecipação de procedimentos que facilitem o ato de cozinhar. Achado similar foi observado no estudo de Jomori¹¹11. Jomori MM, Vasconcelos FAG, Bernardo GL, Uggioni PL, Proença RPC. The concept of cooking skills: a review with contributions to the scientific debate. Rev Nutr. 2018;31(1):119-35. https://doi.org/10.1590/1678-98652018000100010
https://doi.org/10.1590/1678-98652018000... , que considera a capacidade criativa de planejar menus e organizar a preparação de refeições como habilidades para a prática culinária centradas no indivíduo. Essa dimensão está relacionada à principal recomendação do Guia Alimentar para a População Brasileira³3. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed. Brasília, DF; 2014 [cited 2020 Dec 7]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... : “Prefira sempre alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias a alimentos ultraprocessados”, e ao capítulo sobre a compreensão e superação de obstáculos para colocar essa e outras recomendações em prática. Antecipar procedimentos culinários possibilita abreviar o tempo de preparo de refeições, diante da vida moderna, obstáculo superado com mais facilidade quando habilidades multitarefas também são colocadas em prática.

A dimensão de habilidades multitarefas compreende a capacidade de realizar tarefas domésticas simultâneas às práticas culinárias. Se o indivíduo for incapaz de cozinhar enquanto lava roupa e cuida dos filhos, poderá ser menos propenso a preparar uma refeição caseira³⁶36. Ternier S. Understanding and measuring cooking skills and knowledge as factors influencing convenience food purchases and consumption. Surg J. 2010;3(2):69-76. https://doi.org/10.21083/surg.v3i2.1122
https://doi.org/10.21083/surg.v3i2.1122... . Gabe³⁷37. Gabe KT, Jaime PC. Development and testing of a scale to evaluate diet according to the recommendations of the Dietary Guidelines for the Brazilian Population. Public Health Nutr. 2019;22(5):785-96. https://doi.org/10.1017/S1368980018004123
https://doi.org/10.1017/S136898001800412... discute a influência do ambiente doméstico sobre qualidade das refeições consumidas, destacando discrepância de responsabilidades quanto às tarefas domésticas relacionadas ao gênero, que é reforçada por Mills et al.³⁸38. Mills S, White M, Brown H, Wrieden W, Kwasnicka D, Halligan J, et al. Health and social determinants and outcomes of home cooking: a systematic review of observational studies. Appetite. 2017;111:116-34. https://doi.org/10.1016/j.appet.2016.12.022
https://doi.org/10.1016/j.appet.2016.12.... Esses achados oportunizam o emprego da EHAPS em estudos que visem analisar diferenças de habilidades multitarefas entre gêneros, de modo a estimular o justo compartilhamento de responsabilidades no lar, o que inclui o preparo de refeições.

A dimensão de confiança quanto à capacidade culinária corresponde à autossuficiência para empregar técnicas e utensílios culinários. Segundo Martins¹²12. Martins CA, Baraldi LG, Scagliusi FB, Villar BS, Monteiro CA. Cooking Skills Index: development and reliability assessment. Rev Nutr. 2019;32:e180124. https://doi.org/10.1590/1678-9865201932e180124
https://doi.org/10.1590/1678-9865201932e... , o julgamento de confiança considera o desempenho individual, que depende da prática e tarefa executada, considerado um excelente preditor de comportamento para determinar como indivíduos empregam suas habilidades. A EHAPS reduz interpretações errôneas sobre as HCD ao desconsiderar questões sobre confiança para preparar refeições à base de produtos pré-prontos e de conveniência, que poderiam superestimar habilidades do indivíduo, problema recorrente em instrumentos internacionais¹1. McGowan L, Caraher M, Raats M, Lavelle F, Hollywood L, McDowell D, et al. Domestic cooking and food skills: a review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017;57(11):2412-31. https://doi.org/10.1080/10408398.2015.1072495
https://doi.org/10.1080/10408398.2015.10... . A escala de confiança culinária, de Lavelle et al.³⁴34. Lavelle F, McGowan L, Hollywood L, Surgenor D, McCloat A, Mooney E, et al. The development and validation of measures to assess cooking skills and food skills. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017;14:118. https://doi.org/10.1186/s12966-017-0575-y
https://doi.org/10.1186/s12966-017-0575-... , por exemplo, inclui questões sobre confiança para “preparar alimentos em forno micro-ondas, incluindo o aquecimento de pratos prontos”.

Por fim, a dimensão de seleção, combinação e preparo de alimentos refere-se aos aspectos sensoriais e de quantificação de alimentos visando adequação de compras e procedimentos culinários. Componentes similares, que versam sobre a capacidade de comprar alimentos, utilizá-los em preparações e julgá-los quanto à qualidade, são encontrados no estudo de Vidgen e Gallegos³⁹39. Vidgen HA, Gallegos D. Defining food literacy and its components. Appetite. 2014;76:50-9. https://doi.org/10.1016/j.appet.2014.01.010
https://doi.org/10.1016/j.appet.2014.01.... sobre food literacy (letramento em alimentos). Segundo os autores, o baixo letramento em alimentos está associado ao aumento de doenças crônicas relacionadas à dieta.

Os resultados da análise fatorial exploratória evidenciaram cargas fatoriais e comunalidades adequadas em todos os itens retidos no instrumento²⁷27. Tabachnick B, Fidell L. Using multivariate statistics: a practical approach to using multivariate analyses. 6. ed. Boston (USA): Pearson Education; 2013.,²⁸28. Hair JF Jr, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. 7. ed. Harlow (UK): Pearson Education; 2014.e sugerem uma variável latente bem definida, com dimensões com boa probabilidade de serem estáveis em estudos futuros³¹31. Ferrando PJ, Lorenzo-Seva U. Assessing the quality and appropriateness of factor solutions and factor score estimates in exploratory item factor analysis. Educ Psychol Meas. 2018;78(5):762-80. https://doi.org/10.1177%2F0013164417719308
https://doi.org/10.1177%2F00131644177193... . Os índices de ajuste apresentados validaram o modelo extraído da análise e confirmam a teoria mensurada, evidenciando constructo bem definido³⁰30. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. 2. ed. New York: Guilford Press; 2015.. A confiabilidade do instrumento também se mostrou adequada, com resultados satisfatórios de fidedignidade composta. Essa medida representa um bom indicador para avaliar a qualidade do modelo estrutural do instrumento e é apresentada como um indicador de precisão mais robusto, comparado ao coeficiente alpha³²32. Valentini F, Damásio BF. Variância média extraída e confiabilidade composta: indicadores de precisão. Psicol Teor Pesq. 2016;32(2):1-7. https://doi.org/10.1590/0102-3772e322225
https://doi.org/10.1590/0102-3772e322225... .

Desenvolver instrumentos de avaliação é uma tarefa complexa, sendo apenas incentivada na ausência de outro instrumento adequado à realidade investigada⁴⁰40. Streiner DL, Norman GR, Cairney J. Health measurement scales: a practical guide to their development and use. Oxford (UK): Oxford University Press; 2015., situação observada neste estudo.

Como vantagem, a EHAPS é curta, fácil de aplicar e padronizada, possibilitando utilização em estudos comparativos. Este instrumento sintetiza as habilidades culinárias domésticas de acordo com faixas de escores de fácil interpretação, delimitadas por cores de semáforo, fundamentada em diagramação sugerida por Gabe³⁷37. Gabe KT, Jaime PC. Development and testing of a scale to evaluate diet according to the recommendations of the Dietary Guidelines for the Brazilian Population. Public Health Nutr. 2019;22(5):785-96. https://doi.org/10.1017/S1368980018004123
https://doi.org/10.1017/S136898001800412... para interpretação do escore de seu instrumento de avaliação de qualidade da dieta, adotado pelo Ministério da Saúde. Oferece, ainda, mensagens sobre o status das habilidades culinárias domésticas do indivíduo, com instruções para estímulo e valorização dessas habilidades. Ressalta-se, porém, que a pontuação da escala deriva de seu escore bruto. Embora comumente observada em estudos de desenvolvimento de instrumentos, a utilização desse escore assume uma definição subjetiva de pontos de corte de classificação, conferindo o mesmo peso para itens com diferentes cargas fatoriais. A teoria de resposta ao item é uma proposta de análise para superar essa limitação ao considerar as características dos itens do questionário quanto à capacidade de discriminar a variável de interesse e localização no respectivo continuum e um modelo probabilístico para calcular e descrever os escores⁴¹41. Santos TSS, Araújo PHM, Andrade DF, Louzada MLC, Assis MAA, Slater B. Duas evidências de validade da ESQUADA e níveis de qualidade da dieta dos brasileiros. Rev Saude Publica. 2021;55:39. http://www.rsp.fsp.usp.br/wp-content/uploads/articles_xml/1518-8787-rsp-55-39/1518-8787-rsp-55-39-pt.x34413.pdf
http://www.rsp.fsp.usp.br/wp-content/upl... . Assim, a teoria de resposta ao item poderia ser empregada em estudos futuros, visando aprimorar o escore deste instrumento, validado por métodos clássicos.

A informatização minimizou possíveis erros do entrevistador. A aplicação on-line do instrumento mostrou-se vantajosa devido ao baixo custo e facilidade de acesso. No entanto, sua aplicação em papel não foi estudada para averiguar a ocorrência de resultados semelhantes, o que representa uma limitação. A versão impressa viabilizaria acesso aos profissionais de saúde atuantes em locais com internet limitada ou não incluídos digitalmente.

Outra limitação corresponde à não realização de estudo de validade convergente. Esse tipo de validade refere-se às associações do escore da EHAPS com medidas externas, o que poderia confirmar se a escala mede HCD relacionadas a escolhas alimentares recomendadas pelo Guia Alimentar para a População Brasileira e poderia ser performado comparando-se o escore da escala com um recordatório de 24 horas ou com o escore de uma escala de food literacy. Sua realização seria oportuna em análises futuras.

Finalmente, a amostra utilizada para análise fatorial exploratória foi composta por profissionais que atuam na atenção primária do município de São Paulo. Apesar de se consolidar como principal destino das migrações regionais no Brasil⁴², a amostra dessa cidade pode não representar a diversidade cultural da alimentação no território nacional. Desse modo, sugere-se realizar adaptação transcultural do instrumento para macrorregiões brasileiras.

Este estudo é inovador no contexto de valorização da culinária como prática emancipatória e de promoção de saúde. Compreende-se que a apropriação de habilidades culinárias domésticas por profissionais da atenção primária permite aproximar seu conhecimento científico da vida das pessoas, dos saberes e práticas sociais, fortalecendo a capacidade dos indivíduos ou comunidades de identificar soluções para seu cotidiano. Este instrumento possibilitará averiguar fidedignamente a necessidade de qualificação da força de trabalho para ações de promoção da alimentação adequada e saudável baseadas em habilidades culinárias domésticas. Oportuniza, ainda, identificar necessidades de revisão de propostas pedagógicas dos cursos de saúde, para formar profissionais habilitados a atuar pela soberania alimentar e o direito humano à alimentação adequada em detrimento de práticas e orientações medicalizadoras.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico