RESUMO

OBJETIVO

Sintetizar evidências científicas para caracterizar a atenção à saúde para travestis e transexuais no Brasil.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática, conduzida de julho de 2020 a janeiro de 2021 e atualizada em setembro de 2021, cujo protocolo está registrado na plataforma International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), sob o código CRD42020188719. O levantamento das evidências foi realizado em quatro bases de dados e os artigos elegíveis foram avaliados perante a qualidade metodológica, sendo incluídos aqueles com baixo risco de viés.

RESULTADOS

15 artigos foram selecionados e os achados, de acordo com as suas aproximações temáticas, foram agrupados em seis categorias: Possibilidades para transformar a atenção à saúde; Travestifobia e transfobia: violações dentro e fora do Sistema Único de Saúde (SUS); Despreparo profissional para a atenção às travestis e transexuais; Busca por alternativas para a atenção à saúde; Direito à saúde para travestis e transexuais: utopia ou realidade?; O Processo Transexualizador: avanços e desafios.

CONCLUSÕES

As evidências revelam que a atenção à saúde para travestis e transexuais no Brasil ainda é excludente, fragmentada, centralizada no cuidado especializado e pautada por ações curativas, assemelhando-se aos modelos de atenção que antecedem o SUS e que são fortemente criticados desde a Reforma Sanitária Brasileira.

Travestilidade; Transexualidade; Saúde das Minorias; Sistema Único de Saúde; Revisão Sistemática

INTRODUÇÃO

As identidades transgêneras são diversas e não se limitam a uma definição específica. Porém, neste estudo, as pessoas transexuais são compreendidas como aquelas que possuem uma identidade de gênero oposta ao sexo atribuído ao nascimento¹1. Jesus JG. Orientações sobre identidade de gênero: conceitos e termos: guia técnico sobre pessoas transexuais, travestis e demais transgêneros, para formadores de opinião. 2. ed. rev. ampl. Brasília, DF: Fundação Biblioteca Nacional; 2012 [cited 2021 Dec 12]. Available from: http://www.diversidadesexual.com.br/wp-content/uploads/2013/04/G%C3%8ANERO-CONCEITOS-E-TERMOS.pdf
http://www.diversidadesexual.com.br/wp-c... . Além disso, a denominação travesti antecede o termo transexual e é mais frequente no Brasil e em outros países da América Latina, designando pessoas que vivenciam papéis femininos, mas que não se reconhecem enquanto homens ou mulheres¹1. Jesus JG. Orientações sobre identidade de gênero: conceitos e termos: guia técnico sobre pessoas transexuais, travestis e demais transgêneros, para formadores de opinião. 2. ed. rev. ampl. Brasília, DF: Fundação Biblioteca Nacional; 2012 [cited 2021 Dec 12]. Available from: http://www.diversidadesexual.com.br/wp-content/uploads/2013/04/G%C3%8ANERO-CONCEITOS-E-TERMOS.pdf
http://www.diversidadesexual.com.br/wp-c... .

No contexto mundial, travestis e transexuais representam uma parcela pequena da população geral²2. Ferreira ACG, Coelho LE, Jalil EM, Luz PM, Friedman RK, Guimarães MRC, et al. Transcendendo: a cohort study of HIV-infected and uninfected Ttransgender women in Rio de Janeiro, Brazil. Transgend Health. 2019;4(1):107-17. https://doi.org/10.1089/trgh.2018.0063
https://doi.org/10.1089/trgh.2018.0063... . Entretanto, a discriminação e a exclusão social impostas a essas pessoas as colocam nas piores condições de saúde e de vida³3. Reisner SL, Poteat T, Keatley J, Cabral M, Mothopeng T, Dunham E, et al. Global health burden and needs of transgender populations: a review. Lancet. 2016;338(10042):412-36. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00684-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00... . Comparando com os demais grupos populacionais, as travestis e transexuais apresentam altos índices de sofrimento mental, incluindo a ideação e tentativa suicida, em virtude da discriminação e rejeição que enfrentam ao longo de suas vidas e em todos os espaços institucionais. Além disso, outros problemas de saúde são ocasionados, principalmente, pelas transformações corporais oriundas das tentativas de alinhamento do fenótipo à identidade de gênero. Assim, esses fatores acabam por gerar uma menor expectativa de vida e maiores dificuldades de acesso aos serviços de saúde por essas pessoas³3. Reisner SL, Poteat T, Keatley J, Cabral M, Mothopeng T, Dunham E, et al. Global health burden and needs of transgender populations: a review. Lancet. 2016;338(10042):412-36. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00684-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00... , ⁴4. Narang P, Sarai SK, Aldrin S, Lippman S. Suicide among transgender and gender-nonconforming people. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(3):18nr02273. https://doi.org/10.4088/PCC.18nr02273
https://doi.org/10.4088/PCC.18nr02273... .

No Brasil, semelhante à realidade de outros países, as travestis e mulheres transexuais são socialmente mais vulneráveis: entre lésbicas, gays, bissexuais, queers , intersexuais, assexuais e demais categorias de gênero e sexualidade (LGBTTQIA+), elas são as principais vítimas de violência, sobretudo de lesões corporais e de homicídios por armas de fogo⁵5. Mendes WG, Silva CMFP. Homicídios da população de lésbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais ou transgêneros (LGBT) no Brasil: uma análise espacial. Cien Saude Colet. 2020;25(5):1709-22. https://doi.org/10.1590/1413-81232020255.33672019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020255... , ⁶6. Mendes WG, Duarte MJO, Andrade CAF, Silva CMFP. Revisão sistemática das características dos homicídios contra a população LGBT. Cien Saude Colet. 2021;26(11):5615-28. https://doi.org/10.1590/1413-812320212611.33362020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021261... . Diante dessa realidade, a atenção à saúde não deve configurar-se somente em assistência aos problemas de saúde dessa população, mas também em ações amplas e concretas para acolher as travestis e as pessoas transexuais, que as auxiliem no enfrentamento à discriminação por identidade de gênero.

O sistema de saúde brasileiro, regulamentado em 1990 e denominado Sistema Único de Saúde (SUS), é majoritariamente composto por serviços públicos e gratuitos de saúde, com a complementação de alguns serviços da rede privada financiados pelo Estado⁷7. Paim JS. Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos. Cien Saude Colet. 2018;23(6):1723-8. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.09172018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... . Além disso, o SUS é constituído por princípios doutrinários (universalidade, equidade e integralidade), aos quais o modelo de atenção à saúde, expresso em políticas, programas, organização dos serviços e oferta de cuidados, deve voltar-se, para reconhecer os determinantes sociais do processo saúde-doença e das iniquidades em saúde⁸8. Fertonani HP, Pires DEP, Biff D, Scherer MDA. Modelo assistencial em saúde: conceitos e desafios para a atenção básica brasileira. Cien Saude Colet. 2015;20(6):1869-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232015206.13272014
https://doi.org/10.1590/1413-81232015206... .

Baseando-se especialmente no princípio da equidade, as práticas de atenção à saúde devem ser realizadas de maneira mais profícua para atender as pessoas mais vulneráveis, entre essas, as travestis e as pessoas transexuais. Iniciativas direcionadas a essa população vêm sendo implementadas no SUS ao longo dos anos, como a Política Nacional de Saúde Integral LGBT, criada em 2011, e o programa Processo Transexualizador no SUS, criado em 2008 e ampliado em 2013⁹9. Rocon PC, Sodré F, Rodrigues A, Barros MEB, Wandekoken KD. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu). 2019;23:e180633. https://doi.org/10.1590/Interface.180633
https://doi.org/10.1590/Interface.180633... .

Na literatura científica, observa-se um aumento na publicação de artigos sobre a saúde da população LGBTTQIA+ brasileira após a criação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT¹⁰10. Prado EAJ, Sousa MF. Políticas públicas e a saúde da população LGBT: uma revisão integrativa. Tempus Actas Saude Colet. 2017;11(1):69-80. https://doi.org/10.18569/tempus.v11i1.1895
https://doi.org/10.18569/tempus.v11i1.18... , assim como de teses e dissertações sobre travestilidade, transexualidade e saúde, principalmente após a ampliação do Processo Transexualizador no SUS¹¹11. Lima RRT, Flor TBM, Araújo PH, Noro LRA. Análise bibliométrica de teses e dissertações brasileiras sobre travestilidade, transexualidade e saúde. Trab Educ Saude. 2020;18(3):e00301131. https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00301
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol003... . Ademais, é possível identificar algumas revisões integrativas sobre a saúde da população travesti e transexual no Brasil, especificamente sobre as dificuldades que essas pessoas enfrentam para ter acesso aos serviços de saúde¹²12. Ferreira BO, Bonan C. Abrindo os armários do acesso e da qualidade: uma revisão integrativa sobre assistência à saúde das populações LGBTT. Cien Saude Colet. 2020;25(5):1765-77. https://doi.org/10.1590/1413-81232020255.34492019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020255... , ¹³13. Rocon PC, Wandekoken KD, Barros MEB, Duarte MJO, Sodré F. Acesso à saúde pela população trans no Brasil: nas entrelinhas da revisão integrativa. Trab Educ Saude. 2020;18(1):e0023469. https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00234
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol002... . Entretanto, não existem revisões sistemáticas que apresentem evidências sumarizadas sobre os demais aspectos relacionados à atenção à saúde da população travesti e transexual brasileira.

Considerando que o Brasil é um país de dimensão continental, com diversas e profundas desigualdades, sobretudo na efetivação do direito universal à saúde, questiona-se: como tem ocorrido a atenção à saúde para travestis e transexuais no âmbito do SUS? Em função disso, o objetivo deste estudo é sintetizar evidências científicas para caracterizar a atenção à saúde para travestis e transexuais no país.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura científica, conduzida de julho de 2020 a janeiro de 2021 e atualizada em setembro de 2021. O protocolo de pesquisa¹⁴14. Lima RRT, Flor TBM, Silva AB, Noro LRA. Health care for transgender people in Brazil: a systematic review protocol. Res Sq [Preprint]. 2020 [posted 2020 Sep 1; cited 2021 Dec 12]. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-58007/v1
https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-58007/v... seguiu as recomendações do checklist Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis Protocols (Prisma-P)¹⁵15. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015;4(1):1-9. https://doi.org/10.1186/2046-4053-4-1
https://doi.org/10.1186/2046-4053-4-1... , e está registrado na plataforma International Prospective Register of Systematic Reviews (Prospero), sob o código CRD42020188719.

A partir da formulação de uma pergunta-problema bem definida e de uma metodologia explícita e reprodutível, os estudos de revisão sistemática são capazes de identificar, selecionar, avaliar e sumarizar evidências científicas já disponíveis¹⁶16. Galvão TF, Pereira MG. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(1):183-4. https://doi.org/10.5123/S1679-49742014000100018
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201400... . Da mesma forma, podem apontar mudanças necessárias às práticas profissionais ou recomendações para a realização de outras investigações, visando preencher lacunas do conhecimento.

O levantamento das evidências, em português e inglês, que integra esta revisão sistemática foi realizado a partir de consultas às seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), US National Library of Medicine (Pubmed), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A BVS, plataforma digital coordenada pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), reúne dados de diferentes bases eletrônicas da área da saúde, tais como: Base Regional de Informes de Avaliação de Tecnologias em Saúde das Américas (Brisa), Littérature Scientifique em Santé (Lissa) , Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MedLine), Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la Salud (Wholis), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Base de Dados em Enfermagem (BDENF), Bibliografia Brasileira de Odontologia (BBO), entre outras.

Para conduzir a busca eletrônica dos estudos, foram utilizadas estratégias previamente definidas após diferentes tentativas, compostas por um bloco de descritores relacionados à atenção à saúde no contexto brasileiro e por um bloco de descritores relacionados às travestis e pessoas transexuais, respeitando as especificidades de cada base de dados ( Quadro 1 ).

Nas bases SciELO, Lilacs e BVS, as estratégias de busca foram compostas por descritores extraídos do vocabulário do portal Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e, para a busca na PubMed, foram utilizados termos equivalentes do Medical Subject Headings (MESH). As estratégias foram aplicadas contemplando todos os índices (título, resumo, palavras-chave e texto).

Os critérios de elegibilidade basearam-se no anagrama PECOS¹⁶16. Galvão TF, Pereira MG. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(1):183-4. https://doi.org/10.5123/S1679-49742014000100018
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201400... , com as devidas adaptações ( Quadro 2 ).

A adaptação no anagrama PECOS concerniu ao elemento comparação ou controle, não sendo considerado para os critérios de inclusão deste estudo. Portanto, foram incluídos na revisão os artigos resultantes de estudos originais, com abordagem qualitativa ou quantitativa, sobre os aspectos relacionados à atenção à saúde para a população travesti e transexual no Brasil, e nos quais os sujeitos fossem travestis, pessoas transexuais, profissionais da saúde ou gestores da saúde. Ademais, os estudos incluídos foram aqueles publicados de forma completa em periódicos científicos a partir de 1990, ano de regulamentação do SUS, independentemente do idioma.

Foram excluídos os estudos que abordavam a atenção à saúde para travestis e transexuais somente no sistema de saúde privado ou conjuntamente com os aspectos relacionados à atenção à saúde para as demais pessoas do grupo LGBTTQIA+, e os estudos classificados como resumos publicados em anais, editoriais, artigos reflexivos, análises documentais, revisões de literatura, manuais técnicos, capítulos, livros, monografias, dissertações e teses.

As publicações foram recuperadas por um único pesquisador e, logo depois, codificadas e organizadas numa planilha eletrônica para posterior remoção das duplicatas. Em seguida, considerando os critérios de inclusão e exclusão adotados, foi realizada triagem a partir da leitura dos títulos e resumos dos arquivos, para selecionar aqueles que poderiam ser incluídos na revisão sistemática e que seriam lidos na íntegra.

A etapa de leitura integral foi realizada com a finalidade de eleger aqueles estudos com forte potencial de inclusão na revisão sistemática. Por meio da busca manual e de forma complementar, as listas de referências dos artigos triados também foram consultadas para identificar as possíveis perdas durante a busca eletrônica.

Os artigos selecionados foram lidos novamente na íntegra para que a qualidade metodológica deles fosse avaliada por dois pesquisadores previamente calibrados, visando garantir uniformidade na avaliação crítica. Isso aconteceu por meio das ferramentas de avaliação crítica do Joanna Briggs Institute (JBI), sendo utilizado um checklist específico para estudos com abordagem qualitativa¹⁷17. Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis: methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-aggregation. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):179-87. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000062
https://doi.org/10.1097/XEB.000000000000... , uma vez que todos os artigos elegíveis possuíam essa abordagem metodológica.

Com base no checklist apresentado por Lockwood et al .¹⁷17. Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis: methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-aggregation. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):179-87. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000062
https://doi.org/10.1097/XEB.000000000000... , assim como na classificação proposta por Almeida et al. ¹⁸18. Almeida GM, Oliveira KHD, Monteiro JS, Medeiros MAT, Recine EGIG. Educational training of nutritionists in public health nutrition: a systematic review. Rev Nutr. 2018;31(1):97-117. https://doi.org/10.1590/1678-98652018000100009
https://doi.org/10.1590/1678-98652018000... , o risco de viés dos artigos foi classificado entre alto (com até 49% de respostas afirmativas), moderado (respostas afirmativas entre 50% e 69%) e baixo (70% ou mais de respostas afirmativas). Neste estudo de revisão, a síntese final foi composta somente por artigos com baixo risco de viés.

Todo o processo de triagem, elegibilidade e avaliação da qualidade metodológica dos artigos foi realizado por dois pesquisadores independentes. Em caso de dúvida ou discordância, os pesquisadores se reuniram virtualmente para discutir e estabelecer um consenso.

A síntese dos achados foi realizada por meio da narrativa formal e com o auxílio da construção de tabelas contendo alguns dados dos artigos: título, autoria, ano de publicação, objetivo, amostra/público-alvo, local de realização do estudo (Unidade Federativa do Brasil), tipo de estudo, abordagem metodológica, resultados e conclusões.

Os resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática foram agrupados categoricamente, de acordo com as suas aproximações temáticas, e interpretados com o suporte da literatura científica que trata sobre a questão aqui investigada. Por fim, a redação final do presente manuscrito obedeceu às recomendações do checklist Prefered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (Prisma)¹⁹19. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... .

RESULTADOS

Por meio da busca nas bases de dados de interesse desta revisão sistemática, foi possível recuperar 1.164 títulos. Após a remoção das duplicatas, da triagem a partir da leitura dos títulos e resumos, da inclusão de outras publicações mediante a verificação das referências dos artigos triados, e da atualização de busca, 45 artigos foram submetidos à leitura integral. Desses, 24 foram submetidos à avaliação da qualidade metodológica e 15 foram incluídos na síntese dos resultados, sendo 14 artigos publicados em português e um artigo publicado em inglês ( Figura 1 ).

Os 15 artigos incluídos nesta revisão sistemática não atendem o sexto critério do checklist utilizado para nortear a avaliação da qualidade metodológica¹⁷17. Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis: methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-aggregation. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):179-87. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000062
https://doi.org/10.1097/XEB.000000000000... , ou seja, não apresentam informações explícitas acerca da localização cultural ou teórica dos(as) pesquisadores(as) e sua possível influência no estudo ( Quadro 3 ).

Em estudos com abordagens qualitativas, as crenças e valores dos(as) pesquisadores(as), assim como suas orientações teóricas, podem influenciar a condução da pesquisa, desde a coleta dos dados até a divulgação dos resultados. Portanto, é importante que os artigos que prezem pelo rigor metodológico explicitem as possíveis influências dos(as) pesquisadores(as) no estudo, ou as estratégias adotadas para diminuir essas potenciais influências¹⁷17. Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis: methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-aggregation. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):179-87. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000062
https://doi.org/10.1097/XEB.000000000000... .

A síntese dos estudos incluídos ( Quadro 4 ) revela que 10 artigos, representando a maioria, foram publicados entre 2017 e 2019. As pesquisas que originaram tais artigos foram desenvolvidas no Sul e Sudeste do Brasil, cinco deles em cada região. Logo, não foram incluídos os artigos decorrentes de estudos realizados na região Norte.

Em sua totalidade, os artigos possuem a abordagem qualitativa como única característica metodológica. Além disso, seis dos artigos tiveram travestis e mulheres transexuais como sujeitos das pesquisas e três foram desenvolvidos com profissionais de saúde, especificamente com enfermeiras(os), focando na percepção destes sobre a atenção à saúde para travestis e transexuais.

Ainda de acordo com a síntese contida no Quadro 4 , oito artigos (a maioria) possuem como foco de análise o acesso de travestis e transexuais aos serviços de saúde e o cuidado ofertado a esse público. A partir das aproximações temáticas identificadas nos resultados dos artigos, os achados desta revisão foram agrupados em seis categorias, apresentadas a seguir.

Possibilidades para Transformar a Atenção à Saúde

No que tange à atenção à saúde para travestis e transexuais no Brasil, os artigos revelam, de forma quase unânime, as dificuldades existentes para a efetivação dos princípios basilares do SUS. Diante do diagnóstico acerca dessas dificuldades, que serão abordadas nas categorias seguintes, são apontadas possibilidades para transformar esse modelo de atenção à saúde, tais como: desenvolvimento de estratégias intersetoriais para o combate à discriminação contra travestis e transexuais, inclusive nos serviços de saúde²³23. Sousa D, Iriart J. “Viver dignamente”: necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2018;34(10):e00036318. https://doi.org/10.1590/0102-311X00036318
https://doi.org/10.1590/0102-311X0003631... , ³³33. Ferreira BO, Nascimento EF, Pedrosa JIS, Monte LMI. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis. 2017;27(04):1023-38. https://doi.org/10.1590/S0103-73312017000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201700... ; diálogo constante entre a gestão do SUS e os segmentos sociais que representam travestis e pessoas transexuais, na perspectiva de compreender e respeitar as especificidades de saúde dessa parcela da população²⁴24. Moraes AND, Silva GSN. Travestis e o cuidado humanizado em saúde. Rev Abordagem Gestalt. 2020;26(2):175-87. https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5
https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5...

25. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. Health Care Assistance in Primary Care: access to care. Rev Enferm UFPE On Line. 2017;11(4):1676-84. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a15238p1676-1684-2017
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a... - ²⁶26. Amorim JF, Teixeira ER. Atendimento das necessidades em saúde das travestis na atenção primária. Rev Baiana Saude Publica. 2017;41(3):759-73. https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2379
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.... , ³⁰30. Oliveira BP, Silva MAS, Souza MS. O direito à saúde de pessoas trans* no Distrito Federal: entre o direito de existir e o direito à equidade. Cad Ibero Am Dir Sanit. 2019;8(1):10-25. https://doi.org/10.17566/ciads.v8i1.502
https://doi.org/10.17566/ciads.v8i1.502... , ³³33. Ferreira BO, Nascimento EF, Pedrosa JIS, Monte LMI. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis. 2017;27(04):1023-38. https://doi.org/10.1590/S0103-73312017000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201700... ; efetivação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT, garantindo o acesso de travestis e transexuais aos diferentes estabelecimentos do SUS²⁵25. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. Health Care Assistance in Primary Care: access to care. Rev Enferm UFPE On Line. 2017;11(4):1676-84. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a15238p1676-1684-2017
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a...

26. Amorim JF, Teixeira ER. Atendimento das necessidades em saúde das travestis na atenção primária. Rev Baiana Saude Publica. 2017;41(3):759-73. https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2379
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.... - ²⁷27. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. (Des)preparo técnico-científico para o cuidado às travestis: percepções de enfermeiras(os). Rev Enferm UFSM. 2017;7(2):236-47. https://doi.org/10.5902/2179769223649
https://doi.org/10.5902/2179769223649... ; estratégias de divulgação do significado de ser travesti ou transexual para a comunidade em geral, visando afirmar as subjetividades e respeitar as necessidades dessas pessoas²⁴24. Moraes AND, Silva GSN. Travestis e o cuidado humanizado em saúde. Rev Abordagem Gestalt. 2020;26(2):175-87. https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5
https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5... , ³¹31. Sevelius J, Murray LR, Fernandes NM, Veras MA, Grinsztejn B, Lippman SA. Optimising HIV programming for transgender women in Brazil. Cult Health Sex. 2019;21(5):543-58. https://doi.org/10.1080/13691058.2018.1496277
https://doi.org/10.1080/13691058.2018.14... ; revisão das práticas de trabalho em saúde, envolvendo o resgate da promoção do cuidado, altruísmo pelos profissionais de saúde, desenvolvimento da autonomia de travestis e transexuais e inclusão de trabalhadores(as) transexuais nas equipes de saúde²⁴24. Moraes AND, Silva GSN. Travestis e o cuidado humanizado em saúde. Rev Abordagem Gestalt. 2020;26(2):175-87. https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5
https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5... , ²⁵25. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. Health Care Assistance in Primary Care: access to care. Rev Enferm UFPE On Line. 2017;11(4):1676-84. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a15238p1676-1684-2017
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a... , ³¹31. Sevelius J, Murray LR, Fernandes NM, Veras MA, Grinsztejn B, Lippman SA. Optimising HIV programming for transgender women in Brazil. Cult Health Sex. 2019;21(5):543-58. https://doi.org/10.1080/13691058.2018.1496277
https://doi.org/10.1080/13691058.2018.14... ; e mudanças na formação profissional em saúde, incentivando a integração ensino-serviço-comunidade, a inclusão de conteúdos sobre gênero e sexualidade nos currículos dos cursos da área da saúde e o desenvolvimento de ações de educação permanente acerca do cuidado humanizado às travestis e transexuais para os trabalhadores do SUS²¹21. Oliveira I, Romanini M. (Re)escrevendo roteiros (in)visíveis: a trajetória de mulheres transgênero nas políticas públicas de saúde. Saude Soc. 2020;29(1):e170961. https://doi.org/10.1590/S0104-12902020170961
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202017... , ²⁴24. Moraes AND, Silva GSN. Travestis e o cuidado humanizado em saúde. Rev Abordagem Gestalt. 2020;26(2):175-87. https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5
https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5... .

Travestifobia e Transfobia: Violações Dentro e Fora do SUS

No decorrer de suas vidas, travestis bem como mulheres e homens transexuais são vítimas de atitudes preconceituosas, reflexo de uma violência estrutural (travestifobia e transfobia) causada pelo simples fato de se tratar de um grupo que rompe com o padrão hegemônico, que tenta definir o gênero somente pela anatomia dos órgãos genitais.

Essa aversão surge logo no seio familiar, quando travestis e transexuais em busca do reconhecimento de suas identidades de gênero passam a não serem aceitos pela própria família. Essa não aceitação ocorre igualmente por parte de pessoas do convívio social²²22. Rigolon M, Carlos DM, Oliveira WA, Salim NJ. “A saúde não discute corpos trans”: história oral de transexuais e travestis. Rev Bras Enferm. 2020;73 Supl 6:e20190228. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0228
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... , ³⁴34. Hanauer OFD, Hemmi APA. Caminhos percorridos por transexuais: em busca pela transição de gênero. Saude Debate. 2019;43(Nº Espec 8):91-106. https://doi.org/10.1590/0103-11042019S807
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S80... . Além disso, mais do que estrutural, a travestifobia e a transfobia são violências também institucionais, ou seja, estão presentes em instituições como o SUS.

Portanto, o reconhecimento das violências sofridas por travestis e transexuais deve fazer parte do processo de trabalho na área da saúde, a fim de tentar acolher e dar suporte às vítimas. Porém, atos discriminatórios, como o desrespeito ao nome social e a incompreensão sobre travestilidade e transexualidade por parte dos profissionais e gestores da saúde³¹31. Sevelius J, Murray LR, Fernandes NM, Veras MA, Grinsztejn B, Lippman SA. Optimising HIV programming for transgender women in Brazil. Cult Health Sex. 2019;21(5):543-58. https://doi.org/10.1080/13691058.2018.1496277
https://doi.org/10.1080/13691058.2018.14... , ³⁴34. Hanauer OFD, Hemmi APA. Caminhos percorridos por transexuais: em busca pela transição de gênero. Saude Debate. 2019;43(Nº Espec 8):91-106. https://doi.org/10.1590/0103-11042019S807
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S80... , influenciam negativamente as práticas de atenção à saúde para esse público específico.

Com isso, travestis e transexuais sentem insegurança ao recorrerem aos serviços de saúde³³33. Ferreira BO, Nascimento EF, Pedrosa JIS, Monte LMI. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis. 2017;27(04):1023-38. https://doi.org/10.1590/S0103-73312017000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201700... , ³⁴34. Hanauer OFD, Hemmi APA. Caminhos percorridos por transexuais: em busca pela transição de gênero. Saude Debate. 2019;43(Nº Espec 8):91-106. https://doi.org/10.1590/0103-11042019S807
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S80... , chegando a evitá-los²²22. Rigolon M, Carlos DM, Oliveira WA, Salim NJ. “A saúde não discute corpos trans”: história oral de transexuais e travestis. Rev Bras Enferm. 2020;73 Supl 6:e20190228. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0228
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... , ²⁹29. Souza MHT, Signorelli MC, Coviello DM, Pereira PPG. Itinerários terapêuticos de travestis da região central do Rio Grande do Sul, Brasil. Cien Saude Colet. 2014;19(7):2277-86. https://doi.org/10.1590/1413-81232014197.10852013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014197... . No caso de homens transexuais, como relata Sousa e Iriart²³23. Sousa D, Iriart J. “Viver dignamente”: necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2018;34(10):e00036318. https://doi.org/10.1590/0102-311X00036318
https://doi.org/10.1590/0102-311X0003631... a partir de um estudo realizado em Salvador, na Bahia, a transfobia institucional impede o acesso deles aos serviços de saúde que atendam às suas necessidades e demandas específicas, incluindo o acompanhamento hormonal para as modificações corporais.

Dados de um estudo com mulheres transexuais brasileiras revelam que a concepção prévia dos profissionais de saúde de que elas conviveriam com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), entre outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), faz com que essas usuárias deixem de buscar pelos serviços do SUS, considerados discriminatórios por essas mulheres³¹31. Sevelius J, Murray LR, Fernandes NM, Veras MA, Grinsztejn B, Lippman SA. Optimising HIV programming for transgender women in Brazil. Cult Health Sex. 2019;21(5):543-58. https://doi.org/10.1080/13691058.2018.1496277
https://doi.org/10.1080/13691058.2018.14... . Além disso, o preconceito e estigma dos profissionais de saúde relacionados a elas acaba por afastá-las do acesso às estratégias de prevenção combinada do HIV, como o uso da PrEP³¹31. Sevelius J, Murray LR, Fernandes NM, Veras MA, Grinsztejn B, Lippman SA. Optimising HIV programming for transgender women in Brazil. Cult Health Sex. 2019;21(5):543-58. https://doi.org/10.1080/13691058.2018.1496277
https://doi.org/10.1080/13691058.2018.14... .

Despreparo Profissional para a Atenção às Travestis e Transexuais

Os achados revelam que profissionais de saúde, em especial profissionais de enfermagem, não estão devidamente qualificados para acolher e cuidar de travestis e pessoas transexuais nos serviços de saúde²⁵25. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. Health Care Assistance in Primary Care: access to care. Rev Enferm UFPE On Line. 2017;11(4):1676-84. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a15238p1676-1684-2017
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a... , ²⁷27. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. (Des)preparo técnico-científico para o cuidado às travestis: percepções de enfermeiras(os). Rev Enferm UFSM. 2017;7(2):236-47. https://doi.org/10.5902/2179769223649
https://doi.org/10.5902/2179769223649... , ²⁸28. Almeida JSM, Martins ERC, Costa CMA, Moraes PC, Ferreira GDF, Spindola T. Cuidar de pessoas transexuais na ótica dos residentes de enfermagem. Rev Enferm UERJ. 2018;26:e32030. https://doi.org/10.12957/reuerj.2018.32030
https://doi.org/10.12957/reuerj.2018.320... , ³⁵35. Silva GWS, Sena RCF, Santos QG, Sobreira MVS, Miranda FAN. O dito e o feito: o enfermeiro e o saber/fazer saúde para travestis. Rev Enferm UFPE On Line. 2014;8(10):3347-57. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v8i10a10066p3347-3357-2014
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v8i10a... . Na visão deles, o despreparo para a atenção à saúde desse público específico é decorrente da frágil abordagem das questões sobre diversidade de gênero e sexualidade durante o processo de formação profissional²⁷27. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. (Des)preparo técnico-científico para o cuidado às travestis: percepções de enfermeiras(os). Rev Enferm UFSM. 2017;7(2):236-47. https://doi.org/10.5902/2179769223649
https://doi.org/10.5902/2179769223649... .

Em decorrência disso, alguns enfermeiros(as) desconhecem as subjetividades de uma pessoa travesti ou transexual e suas necessidades e demandas de saúde²⁷27. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. (Des)preparo técnico-científico para o cuidado às travestis: percepções de enfermeiras(os). Rev Enferm UFSM. 2017;7(2):236-47. https://doi.org/10.5902/2179769223649
https://doi.org/10.5902/2179769223649... , ²⁸28. Almeida JSM, Martins ERC, Costa CMA, Moraes PC, Ferreira GDF, Spindola T. Cuidar de pessoas transexuais na ótica dos residentes de enfermagem. Rev Enferm UERJ. 2018;26:e32030. https://doi.org/10.12957/reuerj.2018.32030
https://doi.org/10.12957/reuerj.2018.320... . Ademais, a ausência de ações educativas permanentes, que divulguem as diretrizes da Política Nacional de Saúde Integral LGBT e que qualifiquem os cuidados às travestis e transexuais no SUS, faz com que profissionais de enfermagem perpetuem estigmas e continuem a limitar o cuidado a essas pessoas, desrespeitando-as e pautando as suas práticas de atenção somente em ações curativas³⁵35. Silva GWS, Sena RCF, Santos QG, Sobreira MVS, Miranda FAN. O dito e o feito: o enfermeiro e o saber/fazer saúde para travestis. Rev Enferm UFPE On Line. 2014;8(10):3347-57. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v8i10a10066p3347-3357-2014
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v8i10a... .

Busca por Alternativas para a Atenção à Saúde

Devido ao despreparo profissional, e aos atos discriminatórios vivenciados no interior dos estabelecimentos do SUS já apontados nos resultados deste artigo, travestis e transexuais evitam buscar por cuidados nesses espaços institucionais²²22. Rigolon M, Carlos DM, Oliveira WA, Salim NJ. “A saúde não discute corpos trans”: história oral de transexuais e travestis. Rev Bras Enferm. 2020;73 Supl 6:e20190228. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0228
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... , ²⁹29. Souza MHT, Signorelli MC, Coviello DM, Pereira PPG. Itinerários terapêuticos de travestis da região central do Rio Grande do Sul, Brasil. Cien Saude Colet. 2014;19(7):2277-86. https://doi.org/10.1590/1413-81232014197.10852013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014197... , ³²32. Lovison R, Ascari TM, Zocche DAA, Durand MK, Ascari RA. Travestis e transexuais: despindo as percepções acerca do acesso e assistência em saúde. Enferm Foco. 2019;10(5):167-72. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n5.2370
https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019....

33. Ferreira BO, Nascimento EF, Pedrosa JIS, Monte LMI. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis. 2017;27(04):1023-38. https://doi.org/10.1590/S0103-73312017000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201700... - ³⁴34. Hanauer OFD, Hemmi APA. Caminhos percorridos por transexuais: em busca pela transição de gênero. Saude Debate. 2019;43(Nº Espec 8):91-106. https://doi.org/10.1590/0103-11042019S807
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S80... . Diante dessas violações, uma minoria de travestis e transexuais optam pela assistência privada, porém, a maioria não possui condições financeiras para arcar com as despesas de um plano de saúde, tornando-se dependentes de práticas alternativas de autocuidado, do apoio de pessoas da rede social ou espaços religiosos de matriz africana, ou de transformações corporais sem o devido acompanhamento profissional²⁶26. Amorim JF, Teixeira ER. Atendimento das necessidades em saúde das travestis na atenção primária. Rev Baiana Saude Publica. 2017;41(3):759-73. https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2379
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.... , ²⁹29. Souza MHT, Signorelli MC, Coviello DM, Pereira PPG. Itinerários terapêuticos de travestis da região central do Rio Grande do Sul, Brasil. Cien Saude Colet. 2014;19(7):2277-86. https://doi.org/10.1590/1413-81232014197.10852013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014197... , ³²32. Lovison R, Ascari TM, Zocche DAA, Durand MK, Ascari RA. Travestis e transexuais: despindo as percepções acerca do acesso e assistência em saúde. Enferm Foco. 2019;10(5):167-72. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n5.2370
https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.... .

Nesse contexto, as transformações corporais, como a hormonioterapia inapropriada, o enxerto de silicone industrial e a automutilação mamária, podem ocasionar outros problemas de saúde, como complicações cardiovasculares e estéticas. Isso caracteriza claramente mais um fator de risco à vida de travestis e pessoas transexuais²⁶26. Amorim JF, Teixeira ER. Atendimento das necessidades em saúde das travestis na atenção primária. Rev Baiana Saude Publica. 2017;41(3):759-73. https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2379
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.... .

Direito à Saúde para Travestis e Transexuais: Utopia ou Realidade?

Segundo a Constituição Federal do Brasil, o acesso à saúde é um direito básico de todas as pessoas, garantido mediante políticas públicas que visam diminuir o risco de doenças e agravos, assim como permitir o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde³⁶36. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Presidência da República; 1988 [cited 2021 Dec 20]. Available from: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/con... . Entretanto, para minorias sociais brasileiras, como travestis e transexuais, esse direito fundamental não tem sido real.

O direito à saúde para travestis e transexuais, ou a não concretude dele, pode ser compreendido por três aspectos: o direito de existir, considerando que essas pessoas ainda lutam para terem seus nomes sociais respeitados, inclusive no SUS; direito à equidade, pois os serviços de saúde ainda não estão preparados para atenderem travestis e transexuais; e a participação social, porque travestis e transexuais precisam exercer o controle social para acessar e permanecer nos serviços de saúde, e para reivindicar a criação de serviços específicos para a oferta de procedimentos transexualizadores³⁰30. Oliveira BP, Silva MAS, Souza MS. O direito à saúde de pessoas trans* no Distrito Federal: entre o direito de existir e o direito à equidade. Cad Ibero Am Dir Sanit. 2019;8(1):10-25. https://doi.org/10.17566/ciads.v8i1.502
https://doi.org/10.17566/ciads.v8i1.502... , ³²32. Lovison R, Ascari TM, Zocche DAA, Durand MK, Ascari RA. Travestis e transexuais: despindo as percepções acerca do acesso e assistência em saúde. Enferm Foco. 2019;10(5):167-72. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n5.2370
https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.... , ³⁴34. Hanauer OFD, Hemmi APA. Caminhos percorridos por transexuais: em busca pela transição de gênero. Saude Debate. 2019;43(Nº Espec 8):91-106. https://doi.org/10.1590/0103-11042019S807
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S80... .

O Processo Transexualizador: Avanços e Desafios

No Brasil, os procedimentos transgenitalizadores, a título experimental, estão autorizados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) desde 1997, sendo incorporados ao SUS em 2008, quando o Ministério da Saúde fundou o programa Processo Transexualizador e reconheceu formalmente que as transformações corporais também são necessidades de saúde da população travesti e transexual⁹9. Rocon PC, Sodré F, Rodrigues A, Barros MEB, Wandekoken KD. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu). 2019;23:e180633. https://doi.org/10.1590/Interface.180633
https://doi.org/10.1590/Interface.180633... . Tais procedimentos, assim como a criação dos serviços habilitados para ofertá-los, representam um avanço na promoção da saúde de travestis e transexuais.

Por isso, espera-se que os serviços habilitados para a oferta dos procedimentos previstos no Processo Transexualizador sejam espaços acolhedores e ausentes de discriminação, pois são constituídos por equipes multiprofissionais e devidamente qualificadas para cuidar de travestis e transexuais de forma humanizada³³33. Ferreira BO, Nascimento EF, Pedrosa JIS, Monte LMI. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis. 2017;27(04):1023-38. https://doi.org/10.1590/S0103-73312017000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201700... . Todavia, nota-se um vínculo frágil entre profissionais de saúde e usuários(as), em especial com mulheres trans²¹21. Oliveira I, Romanini M. (Re)escrevendo roteiros (in)visíveis: a trajetória de mulheres transgênero nas políticas públicas de saúde. Saude Soc. 2020;29(1):e170961. https://doi.org/10.1590/S0104-12902020170961
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202017... .

Segundo Oliveira e Romanini²¹21. Oliveira I, Romanini M. (Re)escrevendo roteiros (in)visíveis: a trajetória de mulheres transgênero nas políticas públicas de saúde. Saude Soc. 2020;29(1):e170961. https://doi.org/10.1590/S0104-12902020170961
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202017... , tal situação pode ser justificada pela existência de uma superioridade médica e de um protocolo assistencial, com duração de dois anos, que trata a transição da identidade de gênero como transtorno, fazendo desse diagnóstico uma condição para se ter acesso aos serviços de saúde específicos dessa parcela da população. Com isso, nesses serviços, as travestis e transexuais são constantemente indagadas(os) quanto à veracidade das suas identidades de gênero e de suas intenções, não permitindo a elas/eles uma autonomia na produção de cuidados.

DISCUSSÃO

O modelo de atenção à saúde consiste em um conjunto de saberes e combinações de recursos (financeiros, tecnológicos, humanos etc.) para atender a necessidades de saúde individuais e coletivas³⁷37. Gil CRR, Maeda ST. Modelos de Atenção à Saúde no Brasil. In: Soares CB, Campos CMS, organizadores. Fundamentos de Saúde Coletiva e o Cuidado de Enfermagem. Barueri, SP: Manole; 2013. p. 325-48. . Portanto, analisar o modelo de atenção à saúde, seja para a população geral ou para grupos específicos, como o grupo de travestis e pessoas transexuais, implica em compreender quais são as políticas públicas de saúde existentes para mitigar ou anular as iniquidades e como essas políticas refletem em programas, ações, serviços e pesquisas para tal³⁸38. Paim JS. Modelos de Atenção à Saúde no Brasil. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 3. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2017. p. 547-73. .

Diante dos resultados da presente revisão sistemática, percebe-se que a atenção à saúde para travestis e transexuais no território brasileiro ainda é excludente, fragmentada, centralizada no cuidado especializado e pautada por ações curativas, assemelhando-se aos modelos de atenção que antecederam o SUS e que são fortemente criticados desde a década de 1970, a partir do movimento da Reforma Sanitária Brasileira. Na ocasião, as críticas evidenciavam a importância de profundas transformações não somente no sistema de saúde, para que a atenção fosse humanizada, equânime e integral, garantindo o acesso universal a todos e todas³⁸38. Paim JS. Modelos de Atenção à Saúde no Brasil. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 3. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2017. p. 547-73. .

Segundo Arán et al .³⁹39. Arán M, Murta D, Lionço T. Transexualidade e saúde pública no Brasil. Cien Saude Colet. 2009;14(4):1141-9. https://doi.org/10.1590/S1413-81232009000400020
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200900... , apesar da transexualidade ser um fenômeno reconhecido desde o final do século XIX, as questões relacionadas às identidades transgêneras na saúde pública brasileira passaram a ter visibilidade somente a partir de 1979, com a possibilidade de intervenções médicas, quando se consultou, pela primeira vez, o CFM sobre a mamoplastia de aumento em pessoas transexuais.

Avançando no tempo, e reconhecendo a existência de inúmeros debates que ocorreram acerca do assunto, inclusive no campo jurídico, em 1997 – como já foi abordado neste artigo –, os procedimentos transgenitalizadores foram autorizados pelo CFM e incorporados ao SUS 11 anos depois⁹9. Rocon PC, Sodré F, Rodrigues A, Barros MEB, Wandekoken KD. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu). 2019;23:e180633. https://doi.org/10.1590/Interface.180633
https://doi.org/10.1590/Interface.180633... . Cabe ressaltar que a existência desses procedimentos no SUS é uma iniciativa fundamental não só para atender uma necessidade de travestis e transexuais, mas, também, para auxiliar na construção de subjetividades e identidades negligenciadas pela sociedade e pelo Estado.

Entretanto, críticas são feitas aos protocolos assistenciais estabelecidos pelo Ministério da Saúde, por meio de normativas⁴⁰40. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Nº 457, de 19 de agosto de 2008. Aprova a regulamentação do Processo Transexualizador no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF; 2008 [cited 2022 May 9]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2008/prt0457_19_08_2008.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , ⁴¹41. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 2.803, de 19 de novembro de 2013. Redefine e amplia o Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF; 2013 [cited 2022 May 9]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2803_19_11_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , para que travestis e transexuais possam usufruir desses serviços de saúde especializados, principalmente o acompanhamento psiquiátrico por no mínimo dois anos a fim de se confirmar o diagnóstico de transexualidade. Ao mesmo tempo em que esse diagnóstico representa a conquista do direito à saúde de travestis e transexuais, ele contribui para a permanência do estigma sobre essas pessoas, pois não considera as questões pessoais e históricas de cada sujeito, atribuindo o reconhecimento da identidade de gênero a um procedimento psiquiátrico e normalizador³⁹39. Arán M, Murta D, Lionço T. Transexualidade e saúde pública no Brasil. Cien Saude Colet. 2009;14(4):1141-9. https://doi.org/10.1590/S1413-81232009000400020
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200900... .

Ademais, o acesso aos procedimentos transgenitalizadores não é a única necessidade de saúde de travestis e transexuais no Brasil. Para além do acesso a esses procedimentos, é necessário promover o combate à discriminação por identidade de gênero para que travestis e transexuais possam acessar dignamente qualquer espaço, como os espaços de promoção da saúde, sem serem vítimas de violências²⁶26. Amorim JF, Teixeira ER. Atendimento das necessidades em saúde das travestis na atenção primária. Rev Baiana Saude Publica. 2017;41(3):759-73. https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2379
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.... .

Se o acesso aos procedimentos transgenitalizadores fosse a única necessidade de saúde de travestis e transexuais brasileiras, ele seria muito desigual e longe de ser atendido, pois no país só existem dez serviços habilitados pelo Ministério da Saúde para a oferta dos procedimentos previstos no programa Processo Transexualizador, sendo a maioria localizada no Sudeste e nenhum na região Norte⁹9. Rocon PC, Sodré F, Rodrigues A, Barros MEB, Wandekoken KD. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu). 2019;23:e180633. https://doi.org/10.1590/Interface.180633
https://doi.org/10.1590/Interface.180633... .

Os achados desta revisão sistemática também revelam possíveis caminhos para transformar o atual modelo de atenção à saúde para travestis e transexuais no SUS: seriam interessantes o desenvolvimento de estratégias intersetoriais para o combate à discriminação contra travestis e transexuais²³23. Sousa D, Iriart J. “Viver dignamente”: necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2018;34(10):e00036318. https://doi.org/10.1590/0102-311X00036318
https://doi.org/10.1590/0102-311X0003631... , ³³33. Ferreira BO, Nascimento EF, Pedrosa JIS, Monte LMI. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis. 2017;27(04):1023-38. https://doi.org/10.1590/S0103-73312017000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201700... , o diálogo constante entre a gestão do SUS e os segmentos sociais que representam travestis e pessoas transexuais²⁴24. Moraes AND, Silva GSN. Travestis e o cuidado humanizado em saúde. Rev Abordagem Gestalt. 2020;26(2):175-87. https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5
https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5...

25. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. Health Care Assistance in Primary Care: access to care. Rev Enferm UFPE On Line. 2017;11(4):1676-84. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a15238p1676-1684-2017
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a... - ²⁶26. Amorim JF, Teixeira ER. Atendimento das necessidades em saúde das travestis na atenção primária. Rev Baiana Saude Publica. 2017;41(3):759-73. https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2379
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2017.... , ³⁰30. Oliveira BP, Silva MAS, Souza MS. O direito à saúde de pessoas trans* no Distrito Federal: entre o direito de existir e o direito à equidade. Cad Ibero Am Dir Sanit. 2019;8(1):10-25. https://doi.org/10.17566/ciads.v8i1.502
https://doi.org/10.17566/ciads.v8i1.502... , ³³33. Ferreira BO, Nascimento EF, Pedrosa JIS, Monte LMI. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis. 2017;27(04):1023-38. https://doi.org/10.1590/S0103-73312017000400009
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201700... , a efetivação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT²⁵25. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. Health Care Assistance in Primary Care: access to care. Rev Enferm UFPE On Line. 2017;11(4):1676-84. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a15238p1676-1684-2017
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a... , estratégias de divulgação do significado de ser travesti ou transexual para a comunidade em geral²⁴24. Moraes AND, Silva GSN. Travestis e o cuidado humanizado em saúde. Rev Abordagem Gestalt. 2020;26(2):175-87. https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5
https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5... , ³¹31. Sevelius J, Murray LR, Fernandes NM, Veras MA, Grinsztejn B, Lippman SA. Optimising HIV programming for transgender women in Brazil. Cult Health Sex. 2019;21(5):543-58. https://doi.org/10.1080/13691058.2018.1496277
https://doi.org/10.1080/13691058.2018.14... , a revisão das práticas de trabalho em saúde²⁴24. Moraes AND, Silva GSN. Travestis e o cuidado humanizado em saúde. Rev Abordagem Gestalt. 2020;26(2):175-87. https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5
https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5... , ²⁵25. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmidt A. Health Care Assistance in Primary Care: access to care. Rev Enferm UFPE On Line. 2017;11(4):1676-84. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a15238p1676-1684-2017
https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i4a... , ³¹31. Sevelius J, Murray LR, Fernandes NM, Veras MA, Grinsztejn B, Lippman SA. Optimising HIV programming for transgender women in Brazil. Cult Health Sex. 2019;21(5):543-58. https://doi.org/10.1080/13691058.2018.1496277
https://doi.org/10.1080/13691058.2018.14... e as mudanças na formação profissional em saúde²¹21. Oliveira I, Romanini M. (Re)escrevendo roteiros (in)visíveis: a trajetória de mulheres transgênero nas políticas públicas de saúde. Saude Soc. 2020;29(1):e170961. https://doi.org/10.1590/S0104-12902020170961
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202017... , ²⁴24. Moraes AND, Silva GSN. Travestis e o cuidado humanizado em saúde. Rev Abordagem Gestalt. 2020;26(2):175-87. https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5
https://doi.org/10.18065/2020v26n2.5... .

Considerando essas possibilidades, destaca-se aqui a relevância da participação dos movimentos sociais representativos desse segmento na formulação e condução das políticas públicas de saúde, por meio do exercício da cidadania e do controle social. No processo de construção do SUS e das suas políticas de saúde, aglutinando-se com a luta social pela redemocratização do país, o movimento LGBTTQIA+ teve uma importante atuação, colocando em pauta a diversidade sexual e de gênero como marcadores sociais e determinantes estruturais do processo saúde-doença⁴²42. Macrae E. A construção da igualdade: política e identidade homossexual no Brasil da “abertura”. Salvador, BA: EDUFBA; 2018. , ⁴³43. Galvão ALM, Oliveira E, Germani ACCG, Luiz OC. Determinantes estruturais da saúde, raça, gênero e classe social: uma revisão de escopo. Saude Soc. 2021;30(2):e200743. https://doi.org/10.1590/S0104-12902021200743
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202120... .

Como fruto da atuação dos movimentos sociais LGBTTQIA+ na saúde, destacam-se a criação do Programa Brasil sem Homofobia e do Comitê Técnico de Saúde da População LGBT no Ministério da Saúde em 2004, a realização do I Seminário Nacional de Saúde da População LGBT em 2007, a instituição do Processo Transexualizador no SUS em 2008, a normatização do uso do nome social de travestis e transexuais no SUS em 2009, a formulação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT etc.⁴⁴44. Sena AGN, Souto KMB. Avanços e desafios na implementação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT. Tempus Actas Saude Colet. 2017;11(1):9-28. https://doi.org/10.18569/tempus.v11i1.1923
https://doi.org/10.18569/tempus.v11i1.19...

Concluindo, a atenção à saúde para travestis e transexuais no Brasil não corresponde ao modelo de atenção à saúde preconizado no arcabouço jurídico-legal do SUS. Portanto, é necessário desenvolver estratégias para lidar com questões específicas de travestis e transexuais, com destaque para as vulnerabilidades que permeiam as vidas dessas pessoas.

Para além da garantia da assistência à saúde, é preciso proporcionar oportunidades de acesso à educação, emprego, moradia, alimentação etc. Essas ações não devem partir somente de travestis e transexuais, mas daqueles(as) que acreditam na potencialidade do SUS e em uma sociedade igualitária e democrática.

No que tange à atuação de profissionais de saúde frente às travestis e transexuais, essa análise deteve-se aos profissionais de enfermagem, pois os estudos recuperados e incluídos nesta revisão abordavam somente essa categoria profissional. Para não induzir que o despreparo profissional para a atenção à saúde de pessoas travestis e transexuais no sistema de saúde brasileiro é uma especificidade dos(as) profissionais de enfermagem, e considerando que o trabalho no SUS deve ser interprofissional e colaborativo, recomenda-se mais estudos que investiguem a forma na qual outros profissionais da saúde lidam com travestis e pessoas transexuais.

Ao mesmo tempo em que são tecidas críticas, é importante destacar que essa análise acerca do trabalho de enfermeiras(os), em prol da atenção às travestis e transexuais, pode ser resultante de avanços nas pesquisas sobre diversidade de gênero na área da enfermagem. Todavia, conforme demonstrado nos resultados aqui apresentados, ainda é necessário mudar práticas de trabalho, permitindo uma transformação significativa no cotidiano dos espaços de atenção à saúde para travestis e transexuais.

Como limitações do estudo, aponta-se a possibilidade de alguns artigos não utilizarem os descritores adotados nas estratégias de busca da presente revisão e da existência de outros artigos indexados em bases de dados não consultadas. Todavia, para contornar essa possível situação, buscas manuais foram realizadas.

Além disso, outras limitações referem-se à não inclusão de estudos desenvolvidos na região Norte do Brasil, considerando que o SUS está presente em todo o território nacional, e à escolha dos autores em excluir da revisão sistemática artigos que analisavam a atenção à saúde para travestis e transexuais conjuntamente com os aspectos relacionados à atenção à saúde para as demais pessoas do grupo LGBTTQIA+.

A não inclusão de artigos que versem sobre a atenção à saúde para travestis e transexuais em estados da região Norte justifica-se pelo fato de que os estudos existentes não atenderam os critérios de inclusão adotados na revisão sistemática, ou não possuíam baixo risco de viés, conforme o checklist utilizado para a avaliação da qualidade metodológica dos artigos¹⁷17. Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis: methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-aggregation. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):179-87. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000062
https://doi.org/10.1097/XEB.000000000000... .

Já a escolha pela exclusão dos artigos que abordavam a atenção à saúde para travestis e transexuais em conjunto com a atenção à saúde para as demais pessoas do grupo LGBTTQIA+, justifica-se em virtude da Política Nacional de Saúde Integral LGBT reconhecer parcialmente as necessidades específicas e identitárias de travestis e transexuais, pois, apesar da existência de intercruzamentos entre as questões de gênero e de sexualidade, elas demandam análises e investimentos diferentes.

Nesse sentido, seria importante efetivar novas políticas e programas específicos para a saúde de travestis e transexuais, priorizando o enfrentamento às vulnerabilidades enfrentadas por essas pessoas¹¹11. Lima RRT, Flor TBM, Araújo PH, Noro LRA. Análise bibliométrica de teses e dissertações brasileiras sobre travestilidade, transexualidade e saúde. Trab Educ Saude. 2020;18(3):e00301131. https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00301
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol003... , ⁴⁵45. Bagagli BP. O reconhecimento das identidades trans nas políticas públicas para além da cisnormatividade. In: Oliveira AD, Pinto CRB, organizadores. Transpolíticas públicas. Campinas, SP: Papel Social; 2017. p. 31-47 . No entanto, essas decisões podem ter limitado os resultados da revisão sistemática, pois é esperado que os aspectos sobre travestis e transexuais sejam abordados conjuntamente com os relacionados às pessoas lésbicas, gays, bissexuais, não-binárias etc., por causa da existência de uma política de saúde única para toda a população LGBTTQIA+ do Brasil.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico