RESUMO

OBJETIVO

Caracterizar a estrutura interna do formulário de marcadores do consumo alimentar do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) para indivíduos maiores de 2 anos de idade e analisar evidências de invariância de mensuração entre macrorregiões brasileiras, fases do curso da vida e ao longo do tempo.

MÉTODOS

Realizou-se análise paralela com estimação de fatores complementada com análise fatorial exploratória a partir de todos os registros de primeiro acompanhamento do Sisvan com respostas válidas no país em 2015 (n = 298.253). A seguir, empregou-se a análise fatorial confirmatória multigrupo para investigação de evidências de invariância configural, métrica e escalar entre as cinco macrorregiões (Centro-Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste e Sul) e fases do curso da vida (crianças, adolescentes, adultos e idosos), no mesmo ano de referência. Avaliou-se a invariância longitudinalmente a partir de registros individuais válidos de 2015 a 2019 (n = 4.578.960). A adequação de índices de ajuste foi observada a cada etapa.

RESULTADOS

Verificaram-se índices de ajuste aceitáveis e valores de carga fatorial adequados para um modelo bidimensional, que agrupou alimentos ultraprocessados (fator 1) e alimentos in natura ou minimamente processados (fator 2). A estrutura bidimensional, com os respectivos itens em cada fator subjacente ao conjunto de marcadores, foi equivalente entre macrorregiões, fases do curso da vida e longitudinalmente, confirmando a invariância configural. Os pesos de cada item e sua escala foram homogêneos para todos os grupos de interesse, confirmando as invariâncias métrica e escalar.

CONCLUSÕES

A estrutura interna do formulário de marcadores do consumo alimentar refletiu adequadamente seu embasamento conceitual, com estabilidade dos fatores relacionados à alimentação saudável e não saudável em configuração, cargas e escala nos recortes investigados. Esses achados qualificam ações de vigilância alimentar e nutricional, potencializando o uso dos marcadores do consumo alimentar do Sisvan em pesquisas, monitoramento, orientação individual e produção de cuidado no Sistema Único de Saúde.

Ingestão de Alimentos; Vigilância Alimentar e Nutricional; Confiabilidade dos Dados; Sistemas de Informação em Saúde; Psicometria

INTRODUÇÃO

A investigação e o monitoramento de indicadores de alimentação adequada e saudável pode possibilitar a promoção da saúde de indivíduos e populações ao longo do curso da vida. Entre 1990 e 2019, a exposição a fatores de risco relacionados à alimentação, incluindo dietas com baixa participação de frutas e hortaliças e alta participação de bebidas açucaradas e carnes processadas, por exemplo, não recuou de maneira relevante em nível global, apesar dos esforços programáticos em saúde pública no período ¹1. Murray CJ , Aravkin AY , Zheng P , Abbafati C , Abbas KM , Abbasi-Kangevari M , et al . Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 . Lancet . 2020 Oct ; 396 ( 10258 ): 1223 - 49 . https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30752-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30... . Tais fatores relacionados à alimentação estiveram entre os cinco principais riscos para mortes atribuíveis em todo o mundo em 2019 (13,5% e 14,6% do total de mortes entre indivíduos do sexo feminino e masculino, respectivamente) ¹1. Murray CJ , Aravkin AY , Zheng P , Abbafati C , Abbas KM , Abbasi-Kangevari M , et al . Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 . Lancet . 2020 Oct ; 396 ( 10258 ): 1223 - 49 . https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30752-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30... .

Nesse contexto, a participação de alimentos ultraprocessados ²2. Monteiro CA , Cannon G , Levy RB , Moubarac JC , Louzada ML , Rauber F , et al . Ultra-processed foods: what they are and how to identify them . Public Health Nutr . 2019 Apr ; 22 ( 5 ): 936 - 41 . https://doi.org/10.1017/S1368980018003762
https://doi.org/10.1017/S136898001800376... tem sido consistentemente associada à pior qualidade nutricional da alimentação em diferentes localidades e grupos etários ³3. Louzada ML , Ricardo CZ , Steele EM , Levy RB , Cannon G , Monteiro CA . The share of ultra-processed foods determines the overall nutritional quality of diets in Brazil . Public Health Nutr . 2018 Jan ; 21 ( 1 ): 94 - 102 . https://doi.org/10.1017/S1368980017001434
https://doi.org/10.1017/S136898001700143... , ⁴4. Neri D , Steele EM , Khandpur N , Cediel G , Zapata ME , Rauber F , et al . Ultraprocessed food consumption and dietary nutrient profiles associated with obesity: a multicountry study of children and adolescents . Obes Rev . 2022 Jan ; 23 ( S1 Suppl 1 ): e13387 . https://doi.org/10.1111/obr.13387
https://doi.org/10.1111/obr.13387... , bem como a desfechos de saúde negativos e mortalidade geral ⁵5. Pagliai G , Dinu M , Madarena MP , Bonaccio M , Iacoviello L , Sofi F . Consumption of ultra-processed foods and health status: a systematic review and meta-analysis . Br J Nutr . 2021 Feb ; 125 ( 3 ): 308 - 18 . https://doi.org/10.1017/S0007114520002688
https://doi.org/10.1017/S000711452000268... . No Brasil, as ações de vigilância alimentar e nutricional, pautadas pela Política Nacional de Alimentação e Nutrição ⁶6. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção à Saúde . Departamento de Atenção Básica . Política Nacional de Alimentação e Nutrição . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2013 . , abrangem um componente de avaliação de marcadores do consumo alimentar, com foco na exposição a alimentos ultraprocessados ⁷7. Ministério da Saúde (BR) . Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na atenção básica . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2015 . . Dirigidos a indivíduos a partir de 2 anos de idade e alinhados às recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira ⁸8. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção à Saúde , Departamento de Atenção Básica . Guia alimentar para a população brasileira . 2 nd ed. Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2014 . , ⁹9. Monteiro CA , Cannon G , Moubarac JC , Martins AP , Martins CA , Garzillo J , et al . Dietary guidelines to nourish humanity and the planet in the twenty-first century: a blueprint from Brazil . Public Health Nutr . 2015 Sep ; 18 ( 13 ): 2311 - 22 . https://doi.org/10.1017/S1368980015002165
https://doi.org/10.1017/S136898001500216... , sete marcadores foram propostos por meio do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) em um formulário para apuração do consumo alimentar referente ao dia anterior, com grande potencial para monitorar tendências temporais e informar ações em âmbito individual e coletivo para a promoção da alimentação saudável e a prevenção de agravos à saúde ⁷7. Ministério da Saúde (BR) . Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na atenção básica . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2015 . , ¹⁰10. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção Primária à Saúde , Departamento de Promoção da Saúde . Matriz para organização dos cuidados em alimentação e nutrição na atenção primária à saúde: versão preliminar . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2022 . .

No entanto, ainda que esse conjunto de marcadores contraste grupos de alimentos in natura ou minimamente processados e grupos de alimentos ultraprocessados, com fácil operacionalização ⁷7. Ministério da Saúde (BR) . Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na atenção básica . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2015 . , ¹⁰10. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção Primária à Saúde , Departamento de Promoção da Saúde . Matriz para organização dos cuidados em alimentação e nutrição na atenção primária à saúde: versão preliminar . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2022 . , alguns pontos devem ser elucidados quanto à sua robustez e à sua validade para o monitoramento da alimentação. Primeiramente, não existem evidências sobre a estrutura interna do instrumento que atestem características de mensuração, a partir de seu embasamento conceitual ⁹9. Monteiro CA , Cannon G , Moubarac JC , Martins AP , Martins CA , Garzillo J , et al . Dietary guidelines to nourish humanity and the planet in the twenty-first century: a blueprint from Brazil . Public Health Nutr . 2015 Sep ; 18 ( 13 ): 2311 - 22 . https://doi.org/10.1017/S1368980015002165
https://doi.org/10.1017/S136898001500216... , como marcadores de alimentação saudável e não saudável. Em segundo lugar, devem ser ponderadas implicações relacionadas à amplitude do emprego sugerido do formulário como prática universal no cuidado em alimentação e nutrição na atenção primária à saúde ¹⁰10. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção Primária à Saúde , Departamento de Promoção da Saúde . Matriz para organização dos cuidados em alimentação e nutrição na atenção primária à saúde: versão preliminar . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2022 . , o que se desdobra ao menos em dois questionamentos. Faz-se necessário explorar se os marcadores selecionados têm características comparáveis de mensuração segundo: 1) a diversidade da cultura alimentar no país, que pode ser aproximada de forma sumária pelas distintas macrorregiões brasileiras; e 2) a variação de práticas e contextos alimentares entre crianças, adolescentes, adultos e idosos, considerando diferentes grupos etários. Adicionalmente, a investigação da validade longitudinal do instrumento é desejável, de maneira a examinar se os marcadores refletem a mesma estrutura interna em diferentes pontos no tempo.

O presente estudo objetivou, portanto, caracterizar a estrutura interna do formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan para indivíduos a partir de 2 anos de idade, e analisar evidências de invariância de mensuração entre macrorregiões brasileiras, fases do curso da vida e ao longo do período de 2015 a 2019. Espera-se apoiar a qualificação de políticas e programas de interesse de saúde pública baseados nesse instrumento, a análise de dados referentes aos marcadores do consumo alimentar, e, sobretudo, o fortalecimento de uma noção ampliada do exercício de vigilância alimentar e nutricional, integrando e expandindo ações desenvolvidas em serviços de saúde a iniciativas de pesquisa científica na área.

MÉTODOS

Formulário de Marcadores do Consumo Alimentar do Sisvan

O formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan para indivíduos a partir de 2 anos de idade foi proposto em seu formato atual em 2015 e é composto por nove questões ⁷7. Ministério da Saúde (BR) . Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na atenção básica . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2015 . . As duas primeiras referem-se ao hábito de realizar refeições assistindo à televisão e/ou usando computador e/ou celular (sim, não e não sabe), bem como às refeições realizadas ao longo do dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia). Na sequência, apura-se o consumo dos seguintes alimentos ou grupos de alimentos no dia anterior: feijão; frutas frescas (sem considerar suco de frutas); verduras e/ou legumes (sem considerar batata, mandioca, aipim, macaxeira, cará e inhame); hambúrguer e/ou embutidos (presunto, mortadela, salame, linguiça, salsicha); bebidas adoçadas (refrigerante, suco de caixinha, suco em pó, água de coco de caixinha, xaropes de guaraná/groselha, suco de fruta com adição de açúcar); macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados; e biscoito recheado, doces ou guloseimas (balas, pirulitos, chiclete, caramelo, gelatina), com opções de resposta “sim”, “não” e “não sabe” ⁷7. Ministério da Saúde (BR) . Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na atenção básica . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2015 . . Para este estudo, consideraram-se os sete marcadores relacionados a alimentos ou grupos de alimentos.

Cessão e Gerenciamento de Dados

Informações relativas à avaliação individual de marcadores do consumo alimentar em todo o território nacional, no escopo de ações de vigilância alimentar e nutricional no Sistema Único de Saúde (SUS), são compiladas no Sisvan. Os microdados do Sisvan entre os anos de 2015 e 2019 foram cedidos pela Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição para condução do estudo de acordo com a Portaria nº 884/2011, do Ministério da Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (parecer n° 4.172.787).

O gerenciamento dos bancos de dados cedidos, por ano, no período de 2015 a 2019, abrangeu inicialmente a identificação de ocorrências repetidas, por meio do conjunto de variáveis relativas a número de identificação do indivíduo no SUS, sexo, data de nascimento, código do município e data de acompanhamento. Partindo do pressuposto de que não seriam factíveis avaliações múltiplas em uma mesma data de acompanhamento, foram excluídos registros repetidos para um mesmo indivíduo, pertencente a um dado município, em uma mesma data de acompanhamento, os quais compuseram até 11,29% de todas as observações nos bancos de dados de 2015 a 2019. Para tais casos, o último registro na data foi mantido. Optou-se, ainda, pela exclusão de registros de avaliações de indivíduos com mesmo número de identificação no SUS em municípios distintos (ocorrência máxima no período equivalente a 0,25% do total de observações não repetidas), bem como de registros em que a data de acompanhamento antecedia a data de nascimento do indivíduo, incorrendo em idades implausíveis (ocorrência máxima no período de 0,02% das observações não repetidas). Após os procedimentos de limpeza de dados, para composição das amostras analíticas foi considerado apenas o primeiro registro por indivíduo, por ano, evitando-se respostas correlacionadas ao formulário de marcadores do consumo alimentar devido ao acompanhamento ao longo do tempo nos serviços de saúde.

Composição de Amostras Analíticas e Procedimentos Estatísticos

Para compreensão da estrutura interna do formulário do Sisvan para indivíduos a partir de 2 anos de idade, foi empregada a análise fatorial, uma técnica de interdependência em que variáveis fortemente inter-relacionadas se configuram em um fator ou traço latente ¹¹11. Hair Junior JF , Black WC , Babin BJ , Anderson RE , Tatham RL . Análise multivariada de dados . 6 th. ed. Porto Alegre : Bookman ; 2009 . Chapter 3, Análise fatorial ; p. 100 - 48 . . As cargas fatoriais estimadas correspondem à correlação entre os itens do formulário e os fatores. Foram considerados registros com respostas válidas (“sim” ou “não”) aos sete itens do instrumento. A exclusão de respostas “não sabe” correspondeu a 2% do total de registros em 2015 (n = 298.253) e a 3,59% do total no agrupamento dos anos de 2015 a 2019 (n = 4.578.960).

Realizou-se a estimação de fatores por meio de análise paralela seguida por análise fatorial exploratória, com matriz de correlação tetracórica e rotação promax. A adequação da amostra para proceder com a análise fatorial foi aceita quando observados valor de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) < 0,50 e teste de esfericidade de Bartlett estatisticamente significante (p < 0,05) ¹¹11. Hair Junior JF , Black WC , Babin BJ , Anderson RE , Tatham RL . Análise multivariada de dados . 6 th. ed. Porto Alegre : Bookman ; 2009 . Chapter 3, Análise fatorial ; p. 100 - 48 . . O ajuste da estrutura fatorial foi aceito para o modelo com menor valor do critério Bayesian information criterion (BIC), sendo considerados adequados os valores de root mean square error of approximation (RMSEA) < 0,08 e de Tucker-Lewis index (TLI) < 0,95 ¹²12. Brown TA . Confirmatory factor analysis for applied research . 2 nd ed. New York : The Guilford Press ; 2015 . . Ademais, foram considerados adequados os valores de cargas fatoriais ≥ 0,30 e < 0,85 ¹¹11. Hair Junior JF , Black WC , Babin BJ , Anderson RE , Tatham RL . Análise multivariada de dados . 6 th. ed. Porto Alegre : Bookman ; 2009 . Chapter 3, Análise fatorial ; p. 100 - 48 . , ¹³13. Tabachnick BG , Fidell LS . Using multivariate statistics . 6 th ed. Boston : Pearson ; 2013 . .

Na sequência, para o estudo da invariância da estrutura do formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan, foi empregada a análise fatorial confirmatória multigrupo ¹⁴14. Damasio BF . Contributions of the Multigroup Confirmatory factor analysis in the invariance evaluation of psychometric tests . Psico-USF . 2013 ; 18 ( 2 ): 211 - 20 . https://doi.org/10.1590/S1413-82712013000200005
https://doi.org/10.1590/S1413-8271201300... , ¹⁵15. Fischer R , Karl JA . A primer to (cross-cultural) multi-group invariance testing possibilities in R . Front Psychol . 2019 Jul ; 10 ( 10 ): 1507 . https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01507
https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01507... . Três evidências de invariância de mensuração foram investigadas, a saber:

1. Modelo A – invariância configural ou de igualdade de forma, relacionada ao número de fatores e itens por fator, de maneira a avaliar em que medida a estrutura do formulário é plausível para todos os grupos considerados;

2. Modelo B – invariância métrica ou de igualdade de cargas fatoriais, relacionada à medida em que os pesos (cargas fatoriais) estimados para os itens são equivalentes e, assim, apresentam relações semelhantes com o fator subjacente entre os grupos;

3. Modelo C – invariância escalar ou de igualdade de interceptos, útil para garantir que os escores obtidos estejam relacionados com o nível de traço latente e que seja possível a comparação de escores entre os grupos.

Para investigação da invariância entre macrorregiões brasileiras, os registros do primeiro acompanhamento de indivíduos de todo o território nacional com respostas válidas em 2015 foram categorizados em regiões Centro-Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste e Sul, de acordo com a unidade federativa de procedência (n = 298.253). As análises de invariância de acordo com as fases do curso da vida, a partir dos 2 anos de idade, consideraram a classificação etária nas categorias “crianças”, “adolescentes”, “adultos” e “idosos”, também referentes às respostas válidas aos marcadores em 2015. Para essa etapa, a consistência entre a classificação de fase de vida advinda do registro no Sisvan foi adicionalmente verificada em relação ao cálculo da idade do indivíduo, considerando as datas de nascimento e acompanhamento registradas. Optou-se pela utilização de registros cuja fase de vida registrada era concordante com a idade calculada (99,87% das observações válidas, n = 297.867). Finalmente, a invariância ao longo do tempo considerou o agrupamento de observações para indivíduos a partir de 2 anos de todo o território nacional com respostas válidas, segundo ano, no período de 2015 a 2019 (n = 4.578.960).

A invariância configural foi aceita quando RMSEA < 0,08, TLI e comparative fit index (CFI) < 0,95 ¹²12. Brown TA . Confirmatory factor analysis for applied research . 2 nd ed. New York : The Guilford Press ; 2015 . . Com a confirmação das condições de invariância configural, pode-se testar subsequentemente as invariâncias métrica e escalar, com a especificação de restrições sucessivas aos modelos. Tais condições de invariância foram aceitas quando observadas diferenças não significativas para RMSEA (ΔRMSEA < 0,015) e CFI (ΔCFI < 0,01) na comparação dos modelos B e A e dos modelos C e B ¹⁶16. Chen FF . Sensitivity of goodness of fit indexes to lack of measurement invariance . Struct Equ Modeling . 2007 ; 14 ( 3 ): 464 - 504 . https://doi.org/10.1080/10705510701301834
https://doi.org/10.1080/1070551070130183... , ¹⁷17. Cheung GW , Rensvold RB . Evaluating goodness-of-fit indexes for testing measurement invariance . Struct Equ Modeling . 2002 ; 9 ( 2 ): 233 - 55 . https://doi.org/10.1207/S15328007SEM0902_5
https://doi.org/10.1207/S15328007SEM0902... .

O gerenciamento dos dados foi realizado no software Stata versão 15.1. Todas as análises fatoriais foram conduzidas com os pacotes psych e lavaan no software R studio, versão 1.2.5033.

RESULTADOS

As amostras analíticas utilizadas neste estudo apresentaram parâmetros adequados para realização das análises fatoriais, com KMO = 0,66 na amostra correspondente a 2015 e KMO = 0,67 no agrupamento dos anos de 2015 a 2019, e teste de esfericidade significante (p < 0,001). Para caracterização da estrutura interna do formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan para indivíduos a partir de 2 anos de idade, o ajuste e as cargas fatoriais atreladas a um modelo de três dimensões (fator 1: hambúrguer e/ou embutidos, macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados, e biscoito recheado, doces ou guloseimas; fator 2: feijão, frutas frescas, e verduras e/ou legumes; e fator 3: bebidas adoçadas) foram contrapostos com aqueles de um modelo de apenas duas dimensões (fator 1: hambúrguer e/ou embutidos, bebidas adoçadas, macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados, e biscoito recheado, doces ou guloseimas; fator 2: feijão, frutas frescas, e verduras e/ou legumes). Ainda que o modelo com três dimensões tenha apresentado índices de ajuste adequados, foram observadas cargas fatoriais elevadas (≥ 0,85), indicativas de multicolinearidade. Dessa forma, optou-se pelo modelo bidimensional apresentado na Tabela 1 , que reuniu índices globais de ajuste aceitáveis e valores de carga fatorial para cada item adequados. À luz das recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira, esta solução aponta que a estrutura interna do formulário do Sisvan reúne dois conjuntos de marcadores do consumo alimentar, interpretados como “não saudável” (fator 1) e “saudável” (fator 2).

Os resultados da investigação de invariância de mensuração desta estrutura estão descritos na Tabela 2 , a partir das análises fatoriais confirmatórias multigrupo. Considerando os valores de referência para os índices de ajuste, as condições de invariância configural foram confirmadas, apontando que a estrutura bidimensional, com os respectivos itens em cada fator subjacente ao conjunto de marcadores, guarda equivalência entre as cinco macrorregiões, as diferentes fases do curso da vida e também longitudinalmente, no período de 2015 a 2019.

Na sequência, a invariância métrica (modelo B em relação ao modelo A) e a invariância escalar (modelo C em relação ao modelo B) do formulário de marcadores do consumo alimentar foram confirmadas para todos os grupos de interesse ( Tabela 2 ). Esses achados indicaram que os pesos de cada item e sua escala foram homogêneos, apresentando importância equivalente para os fatores relacionados à alimentação saudável e não saudável, independentemente das macrorregiões, das fases do curso da vida e ao longo dos anos.

DISCUSSÃO

Este estudo reúne evidências originais sobre a estrutura interna do formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan para indivíduos a partir de 2 anos de idade, provendo, ainda, evidências de invariância de mensuração dos fatores relacionados à alimentação saudável e não saudável do instrumento. Os achados confirmam que os marcadores do consumo alimentar do Sisvan estão bem fundamentados na proposta teórica utilizada para o desenvolvimento dos itens do instrumento e sugerem que sua estrutura interna é estável em diversos recortes investigados.

As recomendações alimentares que guiaram conceitualmente a concepção do formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan são centradas na problematização do processamento industrial de alimentos segundo a classificação NOVA ²2. Monteiro CA , Cannon G , Levy RB , Moubarac JC , Louzada ML , Rauber F , et al . Ultra-processed foods: what they are and how to identify them . Public Health Nutr . 2019 Apr ; 22 ( 5 ): 936 - 41 . https://doi.org/10.1017/S1368980018003762
https://doi.org/10.1017/S136898001800376... . Sob essa abordagem, alimentos ultraprocessados são indicativos de alimentação não saudável, ao passo que alimentos in natura e minimamente processados guardam características pertinentes a práticas alimentares saudáveis ⁸8. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção à Saúde , Departamento de Atenção Básica . Guia alimentar para a população brasileira . 2 nd ed. Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2014 . . Essa perspectiva refletiu-se na estrutura interna do instrumento, pautado no relato do consumo alimentar individual do dia anterior, de forma que quatro itens listando alimentos ultraprocessados compuseram o fator 1 e três itens listando alimentos in natura ou minimamente processados compuseram o fator 2, com cargas fatoriais adequadas e ajuste considerado satisfatório. A disposição dos itens segundo essas duas dimensões é pertinente à literatura que demarca a relação de alimentos ultraprocessados com aumento da ingestão energética e consequente ganho de peso ¹⁸18. Hall KD , Ayuketah A , Brychta R , Cai H , Cassimatis T , Chen KY , et al . Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake . Cell Metab . 2019 Jul ; 30 ( 1 ): 67 - 77.e3 . https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.0... , bem como as associações com piores desfechos de saúde em diversos grupos populacionais ¹⁹19. De Amicis R , Mambrini SP , Pellizzari M , Foppiani A , Bertoli S , Battezzati A , et al . Ultra-processed foods and obesity and adiposity parameters among children and adolescents: a systematic review . Eur J Nutr . 2022 Aug ; 61 ( 5 ): 2297 - 311 . https://doi.org/10.1007/s00394-022-02873-4
https://doi.org/10.1007/s00394-022-02873... , em contraposição aos efeitos associados a dietas ricas em frutas, hortaliças e feijões ²²22. Willett W , Rockström J , Loken B , Springmann M , Lang T , Vermeulen S , et al . Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems . Lancet . 2019 Feb ; 393 ( 10170 ): 447 - 92 . https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31788-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31... , entre outros alimentos com baixo nível de processamento industrial.

A disseminação da comercialização e disponibilidade domiciliar de alimentos ultraprocessados tem sido registrada em diferentes contextos ao redor do mundo. Análises globais entre 2006 e 2019 sublinharam vendas mais elevadas desses produtos na Europa, Oceania, América do Norte e América Latina, ao passo que rápidos incrementos foram constatados na Ásia, no Oriente Médico e na África ²³23. Baker P , Machado P , Santos T , Sievert K , Backholer K , Hadjikakou M , et al . Ultra-processed foods and the nutrition transition: Global, regional and national trends, food systems transformations and political economy drivers . Obes Rev . 2020 Dec ; 21 ( 12 ): e13126 . https://doi.org/10.1111/obr.13126
https://doi.org/10.1111/obr.13126... . No Brasil, esse espalhamento está documentado ao longo das últimas décadas por meio de Pesquisas de Orçamentos Familiares ²⁴24. Martins AP , Levy RB , Claro RM , Moubarac JC , Monteiro CA . Increased contribution of ultra-processed food products in the Brazilian diet (1987-2009) . Rev Saude Publica . 2013 Aug ; 47 ( 4 ): 656 - 65 . https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004968
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... . Adicionalmente, sabe-se que existe uma associação inversa entre a aquisição e a disponibilidade domiciliar de alimentos ultraprocessados e aquela de hortaliças, o que se estende ao consumo individual desses itens ²⁵25. Canella DS , Louzada ML , Claro RM , Costa JC , Bandoni DH , Levy RB , et al . Consumption of vegetables and their relation with ultra-processed foods in Brazil . Rev Saude Publica . 2018 ; 52 ( 50 ): 50 . https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000111
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... .

Esse panorama pode sustentar as evidências de invariância de mensuração observadas para o formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan. Com duas dimensões distintas identificadas em sua estrutura interna, houve consistência quanto aos itens atrelados a cada um dos fatores, aos pesos atribuídos aos itens e à igualdade escalar do instrumento entre macrorregiões brasileiras, fases do curso da vida e no período de 2015 a 2019. Sugere-se, assim, um desempenho adequado desse conjunto de marcadores do consumo alimentar sob variados traços culturais relacionados à alimentação; para diferentes faixas etárias e suas correspondentes necessidades nutricionais; e ao longo dos últimos anos no país.

Pode-se dizer que análises aqui apresentadas vêm em uma esteira de discussão quanto ao emprego da classificação NOVA, adotada pelo Sisvan no Brasil no monitoramento de indicadores de alimentação adequada e saudável. Apesar de consistir em uma abordagem factível, levantamentos internacionais sobre fatores associados à morbimortalidade, a exemplo da série de estudos Global Burden of Disease, ainda não incluem alimentos ultraprocessados em seus índices de dieta ¹1. Murray CJ , Aravkin AY , Zheng P , Abbafati C , Abbas KM , Abbasi-Kangevari M , et al . Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 . Lancet . 2020 Oct ; 396 ( 10258 ): 1223 - 49 . https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30752-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30... . Em relatório de consulta técnica para mensuração de dietas saudáveis realizada em 2021 ²⁶26. World Health Organization . Report of the technical consultation on measuring healthy diets: concepts, methods and metrics. Virtual mmeeting, 2021 May 18-20 . Geneva : World Health Organization; United Nations Children’s Fund; Food and Agriculture Organization of the United Nations ; 2021 . [ Geneva: World Health Organization; 2021 . , a Organização Mundial da Saúde admitiu que pouca atenção tem sido direcionada a abordagens que expandam as avaliações para além de componentes centrados em nutrientes, reconhecendo os desafios mundiais quanto à capacidade para a coleta de métricas de alimentação em larga escala que permitam o monitoramento e instruam adequadamente intervenções populacionais ²⁶26. World Health Organization . Report of the technical consultation on measuring healthy diets: concepts, methods and metrics. Virtual mmeeting, 2021 May 18-20 . Geneva : World Health Organization; United Nations Children’s Fund; Food and Agriculture Organization of the United Nations ; 2021 . [ Geneva: World Health Organization; 2021 . .

Os achados deste estudo conferem, assim, envergadura para a qualificação das ações de vigilância alimentar e nutricional no contexto brasileiro, com implicações em ao menos duas camadas. Primeiramente, as evidências podem potencializar o uso dos formulários de marcadores do consumo alimentar do Sisvan em pesquisas epidemiológicas com variados delineamentos e recortes populacionais, como um instrumento adequadamente avaliado quanto às características e à consistência de sua estrutura interna.

É importante enfatizar também a necessidade de ampliação dos esforços de análise dos dados produzidos continuamente nos serviços da atenção primária à saúde do SUS, reconhecendo o Sisvan como um sistema de informação singular e com grande possibilidade de expansão para o acompanhamento da situação alimentar da população brasileira. Sob essa camada, fortalecem-se noções de dupla via para o conceito ampliado de vigilância alimentar e nutricional preconizado na Política Nacional de Alimentação e Nutrição ⁶6. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção à Saúde . Departamento de Atenção Básica . Política Nacional de Alimentação e Nutrição . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2013 . .

Em segundo lugar, este estudo contribui para a integração mais informada de ações de vigilância com perspectivas de produção do cuidado e orientação individual de usuários do SUS. Pela primeira vez, dispõe-se de respaldo estatístico para a compreensão da mensuração quantitativa de características da alimentação por meio deste instrumento, o que subsidia mais apropriadamente suas indicações de uso ¹⁰10. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção Primária à Saúde , Departamento de Promoção da Saúde . Matriz para organização dos cuidados em alimentação e nutrição na atenção primária à saúde: versão preliminar . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2022 . . Nesse sentido, destacam-se recomendações recentes do emprego dos marcadores do consumo alimentar do Sisvan em árvores de decisões que estruturam protocolos de uso do Guia Alimentar para a População Brasileira em orientações individuais para a população em geral, em diversas faixas etárias ²⁷27. Ministério da Saúde (BR) . Universidade de São Paulo . Fascículo 1: Protocolos de uso do guia alimentar para a população brasileira na orientação alimentar: bases teóricas e metodológicas e protocolo para a população adulta . Brasília, DF : Ministério da Saúde , 2021 . , e para pessoas adultas com obesidade, hipertensão arterial e diabetes melito ²⁸28. Ministério da Saúde (BR) . Universidade de Brasília . Fascículo 1: Protocolos de Uso do Guia Alimentar para a População Brasileira na orientação alimentar de pessoas adultas com obesidade, hipertensão arterial e diabetes mellitus: bases teóricas e metodológicas . Brasília, DF : Ministério da Saúde , 2022 . .

A interpretação dos resultados apresentados deve ser feita à luz das limitações deste estudo. Por compor uma estratégia de vigilância em saúde já implementada, as presentes análises não se voltaram a etapas de confecção dos itens do instrumento avaliado. Ainda assim, os materiais orientadores do Sisvan ⁷7. Ministério da Saúde (BR) . Orientações para avaliação de marcadores de consumo alimentar na atenção básica . Brasília, DF : Ministério da Saúde ; 2015 . esclareceram as bases conceituais consideradas à época da proposição do formulário de marcadores do consumo alimentar e assume-se que a listagem dos alimentos elencados tenha compreensão razoavelmente direta. A cobertura populacional do Sisvan pode ser considerada limitada, porém, para as análises de caráter psicométrico conduzidas neste trabalho, ressalta-se que as amostras analíticas supriram adequadamente os requisitos mínimos em todos os recortes explorados.

Como pontos fortes, devem-se notar a amplitude nacional das análises e a disponibilidade de dados de usuários dos serviços de saúde, que responderam ao instrumento nas situações de uso para as quais este foi concebido. Espera-se que essas evidências potencializem esforços para a ampliação da cobertura da avaliação de marcadores do consumo alimentar no SUS. A fim de aprofundar a compreensão deste formulário, perspectivas adicionais de validação podem incluir a investigação do perfil nutricional de alimentos consumidos, bem como disponíveis em âmbito domiciliar, de forma atrelada à apuração do conjunto de marcadores do consumo alimentar.

CONCLUSÃO

A estrutura interna do formulário de marcadores do consumo alimentar do Sisvan para indivíduos a partir de 2 anos de idade refletiu seu embasamento conceitual a partir da classificação NOVA e das recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira. Dois fatores distintos agruparam alimentos ultraprocessados e alimentos in natura ou minimamente processados, de forma que o instrumento se mostrou estável em configuração, cargas fatoriais e escala entre as macrorregiões brasileiras, fases do curso da vida e ao longo do tempo. A estrutura interna e as evidências de invariância de mensuração constatadas subsidiam o uso amplo dos marcadores do Sisvan para monitoramento do consumo alimentar.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico