RESUMO

OBJETIVO

Analisar a associação entre fatores de risco comportamentais modificáveis para doenças não transmissíveis e parâmetros do sono em adolescentes brasileiros.

MÉTODOS

Estudo transversal que utilizou dados do Consórcio de Coortes RPS, São Luís, Brasil para o seguimento de adolescentes de 18-19 anos (n = 2.515). Os desfechos foram a sonolência diurna excessiva (Escala de Sonolência de Epworth – ESE) e a qualidade do sono (Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh – IQSP). As exposições de interesse foram os fatores de risco comportamentais para doenças não transmissíveis (DNT): tempo de tela, inatividade física, álcool, cigarro, drogas ilícitas, consumo de cafeína, consumo de bebidas adoçadas com açúcar. O excesso de peso foi considerado um possível mediador dessa associação entre as exposições de interesse e os desfechos. Os modelos foram analisados por modelagem com equações estruturais.

RESULTADOS

A inatividade física (Coeficiente padronizado, CP = 0,112; p = 0,001), maior consumo de álcool (CP = 0,168; p = 0,019) e de bebidas adoçadas com açúcar (CP = 0,128; p < 0,001) foram associados a sonolência diurna excessiva nos adolescentes; a melhor situação socioeconômica também foi associada a este desfecho (CP = 0,128; p < 0,001). A inatividade física (CP = 0,147; p < 0,001) e o maior consumo de bebidas adoçadas com açúcar (CP = 0,089; p = 0,003) também se associaram com a qualidade do sono ruim. O excesso de peso não foi mediador e nem associado à qualidade do sono ou à sonolência diurna excessiva.

CONCLUSÕES

Os principais fatores de risco comportamentais modificáveis para DNT estão associados a piores parâmetros do sono já na adolescência; alertando para um quadro de acúmulos de riscos para distúrbios de sono no futuro.

Sono; Saúde do Adolescente; Sonolência; Comportamento Sedentário; Consumo de Bebidas Alcoólicas; Bebidas Adoçadas com Açúcar

INTRODUÇÃO

O sono é um processo biológico essencial para a sobrevivência, sendo importante para o bem-estar físico, mental e social dos indivíduos¹1. Matricciani L, Bin YS, Lallukka T, Kronholm E, Dumuid D, Paquet C, et al. Past, present, and future: trends in sleep duration and implications for public health. Sleep Health. 2017 Oct;3(5):317-23. https://doi.org/10.1016/j.sleh.2017.07.006
https://doi.org/10.1016/j.sleh.2017.07.0... . Por ser essencial para o desenvolvimento saudável, a American Academy of Sleep Medicine recomenda que adolescentes devam dormir regularmente de 8 a 10 horas por dia, tempo este associado a melhores desfechos de saúde e qualidade de vida²2. Paruthi S, Brooks LJ, D’Ambrosio C, Hall WA, Kotagal S, Lloyd RM, et al. Recommended amount of sleep for pediatric populations: a consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2016 Jun;12(6):785-6. https://doi.org/10.5664/jcsm.5866
https://doi.org/10.5664/jcsm.5866... .

A adolescência é um período marcado por mudanças nos padrões de sono devidos a fatores biológicos, ambientais e psicossociais, como maturação puberal, regulação do ritmo circadiano e horários menos regulares³3. Shochat T, Cohen-Zion M, Tzischinsky O. Functional consequences of inadequate sleep in adolescents: a systematic review. Sleep Med Rev. 2014 Feb;18(1):75-87. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2013.03.005
https://doi.org/10.1016/j.smrv.2013.03.0... . Essas mudanças caracterizam-se por disfunções diurnas do sono, que, por sua vez, são fatores de risco para a sonolência diurna excessiva nessa faixa etária⁴4. Barbosa SM, Batista RF, Rodrigues LD, Bragança ML, Oliveira BR, Simões VM, et al. Prevalência de sonolência diurna excessiva e fatores associados em adolescentes da coorte RPS, em São Luís (MA). Rev Bras Epidemiol. 2020;23:e200071. https://doi.org/10.1590/1980-549720200071
https://doi.org/10.1590/1980-54972020007... . Reconhece-se que adolescentes não estão dormindo o suficiente, sendo esse um problema crônico em nível mundial. No entanto, muitos dos fatores que contribuem para a atual “epidemia” de sono insuficiente em adolescentes são modificáveis⁵5. Owens J, Au R, Carskadon M, Millman R, Wolfson A, Braverman PK, et al. Insufficient sleep in adolescents and young adults: an update on causes and consequences. Pediatrics. 2014 Sep;134(3):e921-32. https://doi.org/10.1542/peds.2014-1696
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Fatores comportamentais, psicossociais e metabólicos do adolescente, como consumo de drogas lícitas e ilícitas, excesso de peso, ingestão elevada de cafeína³3. Shochat T, Cohen-Zion M, Tzischinsky O. Functional consequences of inadequate sleep in adolescents: a systematic review. Sleep Med Rev. 2014 Feb;18(1):75-87. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2013.03.005
https://doi.org/10.1016/j.smrv.2013.03.0... e de açúcar adicionado⁶6. Sampasa-Kanyinga H, Hamilton HA, Chaput JP. Sleep duration and consumption of sugar-sweetened beverages and energy drinks among adolescents. Nutrition. 2018 Apr;48:77-81. https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.11.013
https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.11.01... , comportamento sedentário⁷7. Chang VC, Chaput JP, Roberts KC, Jayaraman G, Do MT. Factors associated with sleep duration across life stages: results from the Canadian Health Measures Survey. Health Promot Chronic Dis Prev Can. 2018 Nov;38(11):404-18. https://doi.org/10.24095/hpcdp.38.11.02
https://doi.org/10.24095/hpcdp.38.11.02... , tempo de tela⁸8. Hrafnkelsdottir SM, Brychta RJ, Rognvaldsdottir V, Chen KY, Johannsson E, Gudmundsdottir SL, et al. Less screen time and more physical activity is associated with more stable sleep patterns among Icelandic adolescents. Sleep Health. 2020;S2352-7218(20):30070-X. https://doi.org/10.1016/j.sleh.2020.02.005
https://doi.org/10.1016/j.sleh.2020.02.0... e situação socioeconômica⁹9. Felden ÉP, Leite CR, Rebelatto CF, Andrade RD, Beltrame TS. [Sleep in adolescents of different socioeconomic status: a systematic review].Rev Paul Pediatr. 2015 Dec;33(4):467-73. Portuguese. https://doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.011
https://doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.... têm sido associados a padrões de qualidade do sono ruim e sonolência diurna excessiva.

A perda do sono e seus distúrbios podem ter seus efeitos acumulados ao longo do tempo, associando-se a diversas consequências prejudiciais à saúde, tais como as doenças não transmissíveis (DNT)¹⁰10. Birhanu TE, Getachew B, Gerbi A, Dereje D. Prevalence of poor sleep quality and its associated factors among hypertensive patients on follow up at Jimma University Medical Center. J Hum Hypertens. J Hum Hypertens. 2021 Jan;35(1):94-100. https://doi.org/10.1038/s41371-020-0320-x
https://doi.org/10.1038/s41371-020-0320-... . Alguns dos fatores que levam às alterações no sono são considerados de risco para as principais DNT. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)¹¹11. World Health Organization. Noncommunicable diseases country profiles 2018. Geneva: World Health Organization; 2018., as DNT estão associadas causalmente a quatro fatores de risco comportamentais modificáveis: uso nocivo de álcool, tabagismo, dieta pouco saudável e inatividade física, que podem desencadear alterações metabólicas como a obesidade.

A epidemia da obesidade é uma realidade em todas as faixas etárias e tem sido considerada uma das principais causas da quantidade de DNT no mundo¹²12. Abarca-Gómez L, Abdeen ZA, Hamid ZA, Abu-Rmeileh NM, Acosta-Cazares B, Acuin C, et al. Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2017 Dec;390(10113):2627-42. https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (17)32129-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (17)3... . O sono de qualidade ruim tem sido associado a maiores taxas de excesso de peso, assim como a obesidade pode desencadear comorbidades que afetam a qualidade do sono. Nessa relação bidirecional¹³13. Ogilvie RP, Patel SR. The epidemiology of sleep and obesity. Sleep Health. 2017 Oct;3(5):383-8. https://doi.org/10.1016/j.sleh.2017.07.013
https://doi.org/10.1016/j.sleh.2017.07.0... , é plausível que fatores de riscos comportamentais influenciem tanto a obesidade quanto o sono; tais fatores serão investigados nesse estudo.

Os riscos comportamentais à saúde mais frequentes na adolescência atuam em conjunto como parte de um estilo não saudável e aumentam o risco da obesidade; por isso, torna-se necessário compreender melhor a associação complexa entre esses fatores de risco e o sono em população adolescente, visto que essa combinação pode impactar a saúde ao longo da vida. Além disso, nenhum estudo que conhecemos utilizou o excesso de peso como mediador dessas associações.

O objetivo deste estudo, portanto, foi estimar, por meio de modelagem com equações estruturais, a associação entre fatores de risco comportamentais modificáveis para DNT e qualidade do sono e sonolência diurna excessiva em adolescentes, considerando o excesso de peso como um mediador desses caminhos.

MÉTODOS

Delineamento do Estudo

Estudo transversal aninhado a um estudo de coorte desenvolvido na cidade de São Luís, Maranhão. Essa coorte faz parte da pesquisa intitulada “Determinantes ao longo do ciclo vital da obesidade, precursores de doenças crônicas, capital humano e saúde mental”, desenvolvida pelo Consórcio RPS (Ribeirão Preto, Pelotas e São Luís) de Coortes de Nascimento Brasileiras, que compreende a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), a Universidade Federal de Pelotas (UFPel) e a Universidade Federal do Maranhão (UFMA).

Em São Luís, a coorte de nascimento teve início em 1997 (n = 2.443) e inclui dois seguimentos: o primeiro aos 7-9 anos e o segundo aos 18-19 anos de idade¹⁴14. Simões VM, Batista RF, Alves MT, Ribeiro CC, Thomaz EB, Carvalho CA, et al. Saúde dos adolescentes da coorte de nascimentos de São Luís, Maranhão, Brasil, 1997/1998. Cad Saude Publica. 2020;36(7):e00164519. https://doi.org/10.1590/0102-311x00164519
https://doi.org/10.1590/0102-311x0016451... .

No presente estudo foram utilizados dados coletados no segundo seguimento da coorte, obtidos no ano de 2016. Todos os participantes da primeira fase do estudo foram buscados nas quatro juntas de Alistamento Militar na ilha de São Luís, no censo escolar de 2014 e em universidades. Os identificados foram convidados a comparecer ao seguimento, totalizando 687 participantes.

Com o objetivo de aumentar o poder da amostra e para prevenir perdas futuras, a coorte foi aberta para incluir outros indivíduos nascidos no ano de 1997. Em uma primeira etapa esses indivíduos foram incluídos a partir de sorteio, utilizando o banco do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC); em uma segunda etapa, incluíram-se voluntários identificados nas escolas e universidades, totalizando 1.828 participantes. A amostra final foi de 2.515 adolescentes.

Os dados foram coletados por alunos e profissionais da área da saúde devidamente treinados, nas dependências da UFMA, que conduziram entrevistas para aplicação de questionários estruturados respondidos pelos próprios participantes. Foram utilizadas as seguintes informações: escolaridade do chefe da família e do adolescente, renda familiar mensal, classe econômica, consumo de álcool, tabagismo, uso de drogas ilícitas, tempo de exposição a telas, consumo alimentar, nível de atividade física, qualidade do sono e sonolência diurna.

Variáveis Utilizadas

Situação socioeconômica

O construto situação socioeconômica (SES) é uma variável latente, derivada a partir das variáveis observadas: nível de escolaridade do chefe da família e do adolescente (ensino fundamental, médio e superior); renda familiar mensal em salários mínimos – em 2016, correspondia a R$ 880,00 (< 1; 1 a 2,9; 3 a 4,9; ≥ 5); e classe econômica familiar, categorizada de acordo com o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) 2016¹⁵15. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas. Critério Brasil 2015. Alterações na aplicação do Critério Brasil 2016. São Paulo: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas; 2015., em D/E (classe mais pobre e menos instruída) ou C, B e A (classe mais rica e escolarizada).

Consumo de álcool

O padrão de consumo de álcool foi avaliado por meio do instrumento Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) e categorizado em baixo risco (0–7) e alto risco (8–40)¹⁶16. Moretti-Pires RO, Corradi-Webster CM. Adaptação e validação do Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) para população ribeirinha do interior da Amazônia, Brasil. Cad Saude Publica. 2011 Mar;27(3):497-509. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000300010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... .

Tabagismo

Avaliado por meio da investigação de fumo atual, independente da frequência e/ou quantidade, e dicotomizado em sim ou não.

Uso de drogas ilícitas

Uso de drogas ilícitas (maconha, cocaína, heroína, ecstasy, crack, LSD) foi avaliado por meio de questionário autoaplicado e dicotomizado em “nunca usou” e “já usou ou usa atualmente”.

Consumo de bebidas adoçadas com açúcar

A frequência de consumo diária de bebidas adoçadas com açúcar e o consumo de cafeína foram obtidos por meio de questionário de frequência alimentar (QFA) validado para adolescentes¹⁷17. Schneider BC, Motta JV, Muniz LC, Bielemann RM, Madruga SW, Orlandi SP, et al. Desenho de um questionário de frequência alimentar digital autoaplicado para avaliar o consumo alimentar de adolescentes e adultos jovens: coortes de nascimentos de Pelotas, Rio Grande do Sul. Rev Bras Epidemiol. 2016;19(2):419-32. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600020017
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... e adaptado ao consumo alimentar de adolescentes de São Luís, Maranhão. O questionário continha 106 itens alimentares, que avaliam a frequência e a porção de consumo desses alimentos nos últimos 12 meses. O consumo de bebidas adoçadas com açúcar foi estimado pela ingestão de refrigerantes, sucos industrializados, achocolatados e bebidas energéticas. O percentual de calorias dessas bebidas em relação à ingestão energética diária do adolescente foi calculado pela soma das calorias provenientes de todas as bebidas adoçadas com açúcar, multiplicada por 100 e dividida pelo somatório da ingestão energética diária total. O resultado foi categorizado em < 5%, ≥ 5% e < 10%, e ≥ 10%¹⁸18. World Health Organization. Guideline: sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015..

Consumo de cafeína

Para estimar o consumo de cafeína em miligramas por dia, calculou-se o consumo diário dos alimentos (café e bebidas energéticas) em gramas ou mililitros, a partir da multiplicação da frequência diária e do tamanho da porção registrada para cada alimento. O cálculo da ingestão de cafeína foi obtido a partir do conhecimento dos valores de cafeína em 100 gramas ou mililitros de cada alimento por meio da USDA Nutrient Database for Standard Reference¹⁹19. US Department of Agriculture. Nutrient database for standard reference - SR14. Washington, DC: US Department of Agriculture; 2011.. A variável “consumo de cafeína em mg/dia” foi categorizada em quintis.

Inatividade física

Para avaliar a prática de atividade física utilizou-se o questionário Self-Administered Physical Activity Checklist (SAPAC)²⁰20. Sallis JF, Strikmiller PK, Harsha DW, Feldman HA, Ehlinger S, Stone EJ, et al. Validation of interviewer- and self-administered physical activity checklists for fifth grade students. Med Sci Sports Exerc. 1996 Jul;28(7):840-51. https://doi.org/10.1097/00005768-199607000-00011
https://doi.org/10.1097/00005768-1996070... e categorizaram-se os resultados em “não” (tempo ≥ 150 minutos de atividade física/semana) e “sim” (tempo < 150 minutos de atividade física/semana). O tempo de exposição a telas – incluindo televisão, videogame, celular, tablet e computador – foi avaliado por meio de questionário e categorizado em < 2 h, 2-4,9 h e ≥ 5 h.

Excesso de peso

Para aferição de peso dos adolescente utilizou-se a balança de alta precisão acoplada ao equipamento BOD POD Gold Standard (COSMED^®); para aferição da altura, utilizou-se o estadiômetro (AlturaExata^®). O estado nutricional foi, então, avaliado pelo Índice de Massa Corporal (IMC). Para os adolescentes com 18 anos utilizou-se o escore-z das curvas de IMC por idade, proposto pela OMS²¹21. World Health Organization. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: World Health Organization; 2006., considerando-se sobrepeso os valores > 1 desvio-padrão (DP) e obesidade os valores > 2DP. Para os participantes com 19 anos, a classificação da OMS²²22. World Health Organization. Physical status: the use of and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization; 1995. (WHO technical report series; 854). Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/37003
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... proposta para adultos foi utilizada, considerando-se sobrepeso para IMC de 25-29,9kg/m² e obesidade IMC ≥ 30kg/m². Os adolescentes foram categorizados como portadores de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) ou não.

Sono

Para avaliar o sono foram utilizados, separadamente, dois instrumentos autoaplicáveis, que utilizam medidas subjetivas em escalas validadas no Brasil: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP)²³23. Passos MH, Silva HA, Pitangui AC, Oliveira VM, Lima AS, Araújo RC. Reliability and validity of the Brazilian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2017;93(2):200-6. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.006
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.0... , e Escala de Sonolência de Epworth (ESE)²⁴24. Bertolazi AN, Fagondes SC, Hoff LS, Pedro VD, Menna Barreto SS, Johns MW. Portuguese-language version of the Epworth sleepiness scale: validation for use in Brazil. J Bras Pneumol. 2009 Sep;35(9):877-83. https://doi.org/10.1590/S1806-37132009000900009
https://doi.org/10.1590/S1806-3713200900... .

O IQSP é um questionário com 19 perguntas referentes a qualidade e distúrbios do sono no último mês, e avalia sete componentes do sono (qualidade subjetiva do sono, latência para o sono, duração do sono, eficiência habitual do sono, transtornos do sono, uso de medicamentos para dormir e disfunção diurna) por meio de escores que variam de 0 a 3, totalizando um máximo de 21 pontos. Pontuações maiores que 5 indicam qualidade do sono ruim. Outras pontuações foram categorizadas como qualidade do sono boa²³23. Passos MH, Silva HA, Pitangui AC, Oliveira VM, Lima AS, Araújo RC. Reliability and validity of the Brazilian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2017;93(2):200-6. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.006
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.0... .

A ESE²⁴24. Bertolazi AN, Fagondes SC, Hoff LS, Pedro VD, Menna Barreto SS, Johns MW. Portuguese-language version of the Epworth sleepiness scale: validation for use in Brazil. J Bras Pneumol. 2009 Sep;35(9):877-83. https://doi.org/10.1590/S1806-37132009000900009
https://doi.org/10.1590/S1806-3713200900... é um questionário que avalia a probabilidade de cochilar em oito situações cotidianas, com a resposta de cada questão podendo variar de 0 a 3 e com um escore global variando de 0 a 24. Foi considerada presença de sonolência diurna excessiva escore ≥ 9. Os resultados foram categorizados em “normal” ou “presença de sonolência”¹⁴14. Simões VM, Batista RF, Alves MT, Ribeiro CC, Thomaz EB, Carvalho CA, et al. Saúde dos adolescentes da coorte de nascimentos de São Luís, Maranhão, Brasil, 1997/1998. Cad Saude Publica. 2020;36(7):e00164519. https://doi.org/10.1590/0102-311x00164519
https://doi.org/10.1590/0102-311x0016451... .

Modelos Teóricos Propostos

Dois modelos teóricos foram construídos para estimar a associação entre os principais fatores de risco modificáveis para DNT e o sono em adolescentes, diferindo somente a variável utilizada para avaliar o desfecho: qualidade do sono (Modelo 1) ou sonolência diurna excessiva (Modelo 2). A variável latente SES foi o determinante mais distal (variável exógena) associado a todas as variáveis do modelo. As variáveis consideradas fatores comportamentais de risco foram as exposições de interesse: uso de substâncias (tabaco, álcool e drogas ilícitas), consumo alimentar não saudável (ingestão de bebidas adoçadas com açúcar e cafeína), tempo de tela e inatividade física. O excesso de peso foi considerado um mediador na análise (Figura).

Análise Estatística

Para se investigar o efeito dos fatores de risco comportamentais e metabólicos para as DNT sobre o sono de adolescentes foi utilizada a modelagem com equações estruturais (MEE). A vantagem desta técnica é que ela permite analisar as relações de dependência entre múltiplas variáveis de exposição e desfechos, estimando efeitos diretos e indiretos, além de conseguir representar conceitos não observados (variáveis latentes) nessas relações, modelando o erro de mensuração no processo de estimação²⁵25. Hair JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. Porto Alegre: Bookman; 2009..

A análise estatística foi realizada usando o software Mplus versão 7.0. Foi utilizado o estimador Weighted Least Squares Mean and Variance Adjusted (WLSMV) para variáveis contínuas e categóricas e a parametrização THETA para controlar diferenças nas variâncias residuais. Foi considerada boa variável latente quando se obteve carga fatorial > 0,5 com p-valor < 0,05. Para determinar se o modelo apresentou um bom ajuste, foram considerados os índices de ajuste: valor < 0,05 e o limite superior do intervalo de confiança de 90% inferior a 0,08 para o Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) e valores superiores a 0,90 para o Comparative Fit Index e o Tucker Lewis Index (CFI/TLI).

O comando “modindices” foi utilizado para indicar novos caminhos no modelo teórico inicial que resultariam em seu melhor ajuste. Quando as sugestões de modificações propostas foram consideradas plausíveis do ponto de vista teórico, um novo modelo foi elaborado e analisado, caso o valor do índice de modificação fosse superior a 10. Foram estimados, por meio de coeficientes padronizados (CP), efeitos diretos e indiretos das variáveis observadas e latentes na qualidade do sono e sonolência diurna excessiva. O efeito foi considerado significativo quando p < 0,05.

O estudo atendeu aos critérios da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e da Norma Operacional 001/2013 CNS; foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da UFMA, sob parecer consubstanciado n° 1.302.489 de 29 de outubro de 2015.

RESULTADOS

Na amostra de 2.515 adolescentes, 52,5% eram do sexo feminino, 69,9% tinham ensino médio completo e 14,4% pertenciam a famílias em que o chefe tinha ensino superior completo. Em relação à classe econômica, 50,2% dos adolescentes foram considerados da classe C (Tabela 1).

Entre os adolescentes, 19,4% apresentavam consumo de álcool de alto risco, 18,1% relataram uso de drogas e 3,6%, de cigarros. O consumo de bebidas adoçadas com açúcar foi igual ou maior que 10% da ingestão calórica total diária em 34,7% dos adolescentes e de cafeína teve mediana de 73,2 mg/dia. O percentual de 24,3% da amostra foi classificado na faixa do excesso de peso e 44,9% foram considerados fisicamente inativos.

Segundo o IQSP, 53,7% dos adolescentes tinham qualidade do sono ruim e, segundo a ESE, 36,8% apresentaram sonolência diurna excessiva (Tabela 1).

Os dois modelos apresentaram bom ajuste segundo os indicadores RMSEA e CFI (Tabela 2). A variável latente SES apresentou evidências de boa validade convergente, com todas as variáveis indicadoras apresentando carga fatorial > 0,5 (p < 0,001) (Tabela 3).

A maior SES apresentou efeitos total (CP = 0,128; p < 0,001) e direto positivos (CP = 0,131; p < 0,001) no sono dos adolescentes, quando analisado por meio da ESE, o que representa maior sonolência diurna. Tal efeito não foi observado quando o sono foi avaliado pelo IQSP (CP = 0,026; p = 0,431). Consumo de álcool de alto risco foi associado à piora no sono avaliado pela ESE (CP = 0,168; p = 0,019), mas teve somente associação limítrofe pelo IQSP (CP = 0,155; p = 0,063). O maior consumo de bebidas adoçadas com açúcar teve efeito negativo sobre a qualidade do sono nos dois modelos analisados (IQSP: CP = 0,089; p = 0,003; ESE: CP = 0,128; p < 0,001) (Tabela 4).

A inatividade física também foi associada a piores indicadores do sono: qualidade ruim do sono (IQSP: CP = 0,147; p < 0,00) e sonolência diurna excessiva (ESE: CP = 0,112; p < 0,001).

Não foram observados efeitos do tabagismo, uso de drogas ilícitas, consumo de cafeína, tempo de tela e excesso de peso no sono dos adolescentes nos modelos analisados (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Neste estudo, os fatores de risco para DNT como inatividade física, maior consumo de álcool e de bebidas adoçadas com açúcar foram associados à sonolência diurna excessiva nos adolescentes. Mais distalmente, a maior situação socioeconômica também se associou à sonolência diurna excessiva nos adolescentes. A inatividade física e o maior consumo de bebidas adoçadas com açúcar se associaram também à qualidade do sono ruim. Em nossa amostra, o excesso de peso não foi mediador e nem esteve associado à qualidade do sono e sonolência diurna excessiva.

A inatividade física foi associada a piores parâmetros do sono analisados em nosso estudo: qualidade ruim do sono e sonolência diurna excessiva. Estudo com amostra representativa da população do Canadá mostrou que jovens sedentários do sexo masculino tiveram maior probabilidade de ter sono de curta duração⁷7. Chang VC, Chaput JP, Roberts KC, Jayaraman G, Do MT. Factors associated with sleep duration across life stages: results from the Canadian Health Measures Survey. Health Promot Chronic Dis Prev Can. 2018 Nov;38(11):404-18. https://doi.org/10.24095/hpcdp.38.11.02
https://doi.org/10.24095/hpcdp.38.11.02... . O exercício físico tem sido apontado como um tratamento comportamental importante para melhorar a qualidade do sono, além de prevenir distúrbios do sono²⁶26. Chennaoui M, Arnal PJ, Sauvet F, Léger D. Sleep and exercise: a reciprocal issue? Sleep Med Rev. 2015 Apr;20:59-72. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.06.008
https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.06.0... . Os efeitos benéficos da prática de atividade física sobre o sono podem ser explicados por múltiplos caminhos, por exemplo pela interação do ritmo circadiano, efeitos metabólicos, vasculares, termorregulatórios, imunológicos, endócrinos e do humor²⁶26. Chennaoui M, Arnal PJ, Sauvet F, Léger D. Sleep and exercise: a reciprocal issue? Sleep Med Rev. 2015 Apr;20:59-72. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.06.008
https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.06.0... .

O maior consumo de bebidas adoçadas com açúcar também se associou a piores parâmetros do sono: qualidade do sono ruim e sonolência diurna excessiva. A ingestão de bebidas adoçadas com açúcar tem sido associada à qualidade do sono ruim²⁷27. Sousa RD, Bragança ML, Oliveira BR, Coelho CC, Silva AA. Bragança MLBM, Oliveira BR, Coelho CCNS, Silva AAM. Association between the degree of processing of consumed foods and sleep quality in adolescents. Nutrients. 2020 Feb;12(2):1-12. https://doi.org/10.3390/nu12020462
https://doi.org/10.3390/nu12020462... , sono mais curto e horário de dormir mais tardio em adolescentes⁶6. Sampasa-Kanyinga H, Hamilton HA, Chaput JP. Sleep duration and consumption of sugar-sweetened beverages and energy drinks among adolescents. Nutrition. 2018 Apr;48:77-81. https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.11.013
https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.11.01... . A ingestão de bebidas adoçadas com açúcar pode levar a uma curta duração do sono, principalmente quando consumidas próximo à hora de dormir⁶6. Sampasa-Kanyinga H, Hamilton HA, Chaput JP. Sleep duration and consumption of sugar-sweetened beverages and energy drinks among adolescents. Nutrition. 2018 Apr;48:77-81. https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.11.013
https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.11.01... , devido às propriedades estimulantes do açúcar e da cafeína, que pode estar presente em algumas dessas bebidas. Os resultados do presente estudo adicionam conhecimento ao mostrar que o consumo de cafeína não foi associado à qualidade do sono ruim nem à sonolência diurna excessiva nos adolescentes, o que sugere que a associação possa decorrer do efeito do açúcar.

Um maior consumo de bebidas adoçadas com açúcar também esteve associado à sonolência diurna excessiva, o que pode ser explicado por a ingestão de alto teor de açúcar resultar num sono menos restaurador e mais despertares noturnos²⁸28. St-Onge MP, Roberts A, Shechter A, Choudhury AR. Fiber and saturated fat are associated with sleep arousals and slow wave sleep. J Clin Sleep Med. 2016 Jan;12(1):19-24. https://doi.org/10.5664/jcsm.5384
https://doi.org/10.5664/jcsm.5384... .

A melhor situação socioeconômica foi diretamente associada à sonolência diurna excessiva. Estes achados são contrários ao de uma revisão sistemática, que incluiu 12 artigos, mostrando que menor status socioeconômico se associou à menor duração do sono, à pior percepção subjetiva da qualidade do sono (avaliada por meio de questionários), à maior sonolência diurna em adolescentes⁹9. Felden ÉP, Leite CR, Rebelatto CF, Andrade RD, Beltrame TS. [Sleep in adolescents of different socioeconomic status: a systematic review].Rev Paul Pediatr. 2015 Dec;33(4):467-73. Portuguese. https://doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.011
https://doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.... . Entretanto, outro estudo conduzido no Brasil, envolvendo adolescentes da cidade de São Paulo, mostrou que aqueles com melhor status socioeconômico tiveram menor duração do sono²⁹29. Bernardo MP, Pereira ÉF, Louzada FM, D’Almeida V. Duração do sono em adolescentes de diferentes níveis socioeconômicos. J Bras Psiquiatr. 2009;58(4):231-7. https://doi.org/10.1590/S0047-20852009000400003
https://doi.org/10.1590/S0047-2085200900... . O tempo excessivo de tela (≥ 2 horas/dia) poderia ser uma explicação para essa associação, pois no estudo de riscos cardiovasculares em adolescentes (ERICA) foi observado que a melhor situação socioeconômica foi associada ao tempo excessivo de tela nos adolescentes de algumas regiões brasileiras, incluindo o Nordeste³⁰30. Schaan CW, Cureau FV, Bloch KV, Carvalho KM, Ekelund U, Schaan BD. Prevalence and correlates of screen time among Brazilian adolescents: findings from a country-wide survey. Appl Physiol Nutr Metab. 2018 Jul;43(7):684-90. https://doi.org/10.1139/apnm-2017-0630
https://doi.org/10.1139/apnm-2017-0630... .

Não foi encontrada associação entre o tempo de tela e sono dos adolescentes no presente estudo. Tempo de tela sequer mediou associações na análise, mesmo com grande parte dos adolescentes (62,2%) relatando tempo de tela igual ou superior a duas horas diárias. Revisão sistemática, realizada com 42 artigos, com objetivo de analisar as evidências sobre o sono dos adolescentes, concluiu que o tempo de tela é um fator cada vez mais frequente e que tem afetado o início e a duração do sono, com consequente sonolência diurna, cansaço e diminuição do desempenho acadêmico de adolescentes³¹31. Oliveira G, Silva IB, Oliveira ERA. O sono na adolescência e os fatores associados ao sono inadequado. Rev Bras Pesq Saúde. 2019;21(1):135-45. https://doi.org/10.21722/rbps.v21i1.26477
https://doi.org/10.21722/rbps.v21i1.2647... . Entretanto, um dos estudos dessa revisão, realizado em Hong Kong (n = 762), observou que o tempo de exposição à televisão e ao computador não foi associado à duração e qualidade do sono, sendo essa associação observada apenas para o uso de celular e dispositivos portáteis para assistir vídeos³²32. Mak YW, Wu CS, Hui DW, Lam SP, Tse HY, Yu WY, et al. Association between screen viewing duration and sleep duration, sleep quality, and excessive daytime sleepiness among adolescents in Hong Kong. Int J Environ Res Public Health. 2014 Oct;11(11):11201-19. https://doi.org/10.3390/ijerph111111201
https://doi.org/10.3390/ijerph111111201... . No presente estudo, a variável tempo de tela incluiu a exposição conjunta à televisão, ao videogame, ao celular, ao tablet e ao computador o que pode ser uma possível explicação para os diferentes achados.

Consumo de álcool apresentou o mais alto coeficiente padronizado na associação com a sonolência diurna excessiva. O consumo de álcool está associado à programação de sono-vigília alterada e tende a perturbar o sono, especialmente durante a segunda metade da noite de sono, exacerbando a sonolência diurna e diminuindo o estado de alerta. Essa interrupção da continuidade do sono na segunda metade é interpretada como um “efeito rebote”, já que o álcool já foi eliminado do corpo. Este efeito acontece como ajuste do corpo à presença de álcool durante a primeira metade do sono em esforço para manter o padrão normal de sono³³33. Roehrs T, Roth T. Sleep, sleepiness, and alcohol use. Alcohol Res Health. 2001;25(2):101-9.. Um estudo norte-americano em duas coortes, observou que o uso de álcool no baseline foi associado negativamente ao sono durante a semana e ao sono total; e no seguimento dos dois anos, o consumo de álcool esteve associado positivamente somente à hora de dormir mais tarde no final de semana. Os autores destacam que tanto o padrão quanto a duração do sono e o uso de substâncias entre os jovens estão interligados por meio de associações bidirecionais³⁴34. Pasch KE, Latimer LA, Cance JD, Moe SG, Lytle LA. Longitudinal bi-directional relationships between sleep and youth substance use. J Youth Adolesc. 2012 Sep;41(9):1184-96. https://doi.org/10.1007/s10964-012-9784-5
https://doi.org/10.1007/s10964-012-9784-... , sendo difícil definir a causalidade nessa relação.

Apesar do efeito conhecido do excesso de peso no aumento de problemas do sono³⁵35. Beebe DW, Lewin D, Zeller M, McCabe M, MacLeod K, Daniels SR, et al. Sleep in overweight adolescents: shorter sleep, poorer sleep quality, sleepiness, and sleep-disordered breathing. J Pediatr Psychol. 2007;32(1):69-79. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsj104
https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsj104... – sono de curta duração, mais despertares noturnos, atraso no início do sono e distúrbios respiratórios do sono – não encontramos nenhum efeito do excesso de peso na qualidade do sono ou na sonolência diurna dos adolescentes em São Luís. Além disso, o excesso de peso não atuou como mediador de associações nos modelos estudados. Neste contexto, é importante destacar que a cidade de São Luís, encontra-se na região Nordeste do Brasil e essa região apresenta menores prevalências de excesso de peso em adolescentes quando comparada a outras regiões brasileiras, como Sul e Sudeste³⁶36. Sbaraini M, Cureau FV, Ritter JD, Schuh DS, Madalosso MM, Zanin G, et al. Prevalence of overweight and obesity among Brazilian adolescents over time: a systematic review and meta-analysis. Public Health Nutr. 2021 Dec;24(18):6415-26. https://doi.org/10.1017/S1368980021001464
https://doi.org/10.1017/S136898002100146... .

Este estudo tem limitações. A utilização de diferentes escalas na literatura, no que se refere à avaliação tanto do sono quanto de outras variáveis utilizadas, como situação socioeconômica, dificulta a comparação entre resultados. O estudo tem desenho transversal, dessa forma, não é possível estabelecer uma relação causal entre os fatores de risco para DNT e o sono, por conta da possibilidade de causalidade reversa e da relação bidirecional existente entre exposições e desfecho. Porém, este é um dos poucos estudos que avaliou o efeito de múltiplos fatores de risco para DNT em associação com a qualidade do sono e a sonolência diurna excessiva de adolescentes.

Como pontos fortes temos o tamanho da amostra e o método de análise utilizado para avaliar o efeito das associações. A modelagem com equações estruturais permitiu observar os caminhos dos efeitos através de variáveis mediadores no sono, estimando várias equações de regressão múltipla separadas e interdependentes.

CONCLUSÃO

Os principais fatores de risco comportamentais modificáveis para DNT estão associados a piores indicadores do sono em adolescentes, como qualidade do sono ruim e sonolência diurna excessiva, e independem do excesso de peso. Esses achados contribuem para enfatizar a importância de ações coordenadas de vigilância e prevenção às DNT e sono alterado, dando maior atenção aos fatores de risco comportamentais, que têm início na adolescência e podem desencadear problemas de saúde ao longo da vida.

Referências bibliográficas

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