RESUMO
OBJETIVO
Construir uma base integrada de dados individuais e dos serviços da coorte de pessoas que iniciaram terapia antirretroviral (TARV) entre 2015 e 2018 no Brasil.
MÉTODOS
Estudo de coorte aberta que incluiu pessoas de 15 anos ou mais que iniciaram TARV entre 2015 e 2018, com acompanhamento em serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), e que responderam ao inquérito nacional Qualiaids de 2016/2017. A fonte de dados individuais foi o banco relacionado do HIV, proveniente do relacionamento probabilístico entre dados dos sistemas de informação de diagnóstico, medicação, exames e óbitos do SUS. A fonte de dados dos serviços foi o banco de respostas dos serviços ao inquérito Qualiaids. Após análise de consistência e exclusões, o banco dos indivíduos foi relacionado deterministicamente com o banco de serviços.
RESULTADOS
A coorte reuniu 132.540 pessoas acompanhadas em 941 serviços do SUS. Desses serviços, 59% localizam-se na região Sudeste e 49% acompanharam 51 a 500 participantes da coorte. O desempenho médio de organização e gerência da assistência ao paciente variou de 29% a 75%. A maioria dos participantes da coorte é do sexo masculino, preto e pardo, com idade entre 20 e 39 anos e tem entre 4 e 11 anos de escolaridade. O T-CD4 mediano basal foi de 419 células/mm3, 6% tiveram episódio de tuberculose e 2% foram a óbito por doença do HIV.
CONCLUSÃO
A coorte oportuniza pela primeira vez no Brasil a análise conjunta de fatores individuais e dos serviços na produção dos desfechos clínicos positivos e negativos do tratamento do HIV.
HIV; Estudos de Coortes; Sistema Único de Saúde; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Tuberculose
INTRODUÇÃO
No Brasil, desde a implantação do acesso livre e universal à terapia antirretroviral combinada (TARV) em 1996, o tratamento da infecção pelo HIV vem obtendo resultados positivos nas taxas nacionais de supressão viral11. Meireles MV, Pascom AR, Duarte EC. Factors associated with early virological response in HIV-infected individuals starting antiretroviral therapy in Brazil (2014-2015): results from a large HIV surveillance cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Aug;78(4):e19-27. https://doi.org/10.1097/QAI.0000000000001684
https://doi.org/10.1097/QAI.000000000000... e de sobrevida, principalmente a partir da incorporação dos potentes antirretrovirais na década de 201022. Mangal TD, Meireles MV, Pascom AR, Coelho RA, Benzaken AS, Hallett TB. Determinants of survival of people living with HIV/AIDS on antiretroviral therapy in Brazil 2006-2015. BMC Infect Dis. 2019 Feb;19(1):206. https://doi.org/10.1186/s12879-019-3844-3
https://doi.org/10.1186/s12879-019-3844-... . Os serviços ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SUS) são os distribuidores exclusivos de medicamentos antirretrovirais no país. Todas as pessoas devem ser registradas em um serviço do SUS para receber os medicamentos, independentemente de a prescrição originar-se de um serviço do SUS ou do setor privado.
Em que pese o acesso facilitado à medicação e à assistência médica do tratamento, persistem importantes variações regionais e sociais de supressão viral33. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Relatório de monitoramento clínico do HIV 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Nov 7]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/re... e sobrevida44. Santos ME, Protopopescu C, Ribero RA, Benzaken AS, Pereira GF, Stevens A, et al. Population attributable fractions of mortality in people living with HIV: roles of delayed antiretroviral therapy, hepatitis coinfections and social factors. AIDS. 2020 Oct;34(12):1843-54. https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000002621
https://doi.org/10.1097/QAD.000000000000... que espelham a desigualdade social e racial do país55. Morais GAS, Magno L, Silva AF, Guimarães NS, Ordoñez JA, Souza LE, et al. Effect of a conditional cash transfer programme on AIDS incidence, hospitalisations, and mortality in Brazil: a longitudinal ecological study. Lancet HIV. 2022 Oct;9(10):e690-9. https://doi.org/10.1016/S2352-3018 (22)00221-1
https://doi.org/10.1016/S2352-3018 (22)0... . Adicionalmente, a heterogeneidade na organização do cuidado prestado pelos serviços de tratamento66. Loch AP, Nemes MI, Santos MA, Alves AM, Melchior R, Basso CR, et al. Evaluation of outpatient services in the Brazilian Unified National Health System for persons living with HIV: a comparison of 2007 and 2010. Cad Saude Publica. 2018 Feb;34(2):e00047217. https://doi.org/10.1590/0102-311x00047217
https://doi.org/10.1590/0102-311x0004721... pode contribuir para as variações observadas77. Wiewel EW, Borrell LN, Jones HE, Maroko AR, Torian LV. Healthcare facility characteristics associated with achievement and maintenance of HIV viral suppression among persons newly diagnosed with HIV in New York City. AIDS Care. 2019 Dec;31(12):1484-93. https://doi.org/10.1080/09540121.2019.1595517
https://doi.org/10.1080/09540121.2019.15... ,88. Monroe AK, Happ LP, Rayeed N, Ma Y, Jaurretche MJ, Terzian AS, et al. Clinic-level factors associated with time to antiretroviral initiation and viral suppression in a large, urban cohort. Clin Infect Dis. 2020 Oct;71(7):e151-8. https://doi.org/10.1093/cid/ciz1098
https://doi.org/10.1093/cid/ciz1098...
O SUS mantém sistemas nacionais de registro contínuo de notificação de casos e de óbitos. Especificamente para o HIV, há sistema de registro contínuo das dispensações de antirretrovirais para todas as pessoas em TARV do país. Para aquelas em seguimento nos serviços do SUS, um sistema registra continuamente os exames de contagem de linfócitos T-CD4 (CD4) e de carga viral (CV). Porém, não há uma chave única que possibilite identificar os registros de um mesmo indivíduo nos diferentes bancos de dados. Como consequência, análises do conjunto de informações dependem de técnicas de relacionamento. As informações sobre os serviços são provenientes de inquéritos nacionais periódicos sobre a organização local da assistência nos serviços ambulatoriais de tratamento do HIV do SUS (questionário Qualiaids)99. Nemes MIB , Castanheira ERL , Loch AP , Santos MA , Alves AM , Melchior R , et al . Avaliação de serviços de saúde: a experiência do Qualiaids. In: Akerman M , Furtado JP , organizadores . Práticas de avaliação em saúde no Brasil - diálogos . Porto Alegre: Rede Unida; 2016 [cited 2021 Nov 2 ]. p. 92-145 . (Série Atenção básica e educação na saúde). Available from: http://historico.redeunida.org.br/editora/biblioteca-digital/serie-atencao-basica-e-educacao-na-saude/praticas-de-avaliacao-em-saude-no-brasil-dialogos-pdf
http://historico.redeunida.org.br/editor... ,1010. Nemes MIB, Alves AM, Loch AP. Sistema de Avaliação Qualiaids. São Paulo: Faculdade de Medicina da USP; 2016 [cited 2022 Nov 7]. Available from: http://www.qualiaids.fm.usp.br/
http://www.qualiaids.fm.usp.br/... .
A Coorte Qualiaids Brasil, concebida a partir do relacionamento entre esses bancos, oportuniza a análise integrada do papel das características das pessoas e dos serviços de tratamento nos desfechos do tratamento do HIV em todo o país. Este artigo descreve o processo de construção e a estrutura da coorte, além de apresentar as principais características dos participantes e dos serviços de saúde do SUS no tratamento do HIV.
MÉTODOS
A Coorte Qualiaids Brasil é uma coorte aberta que incluiu pessoas de 15 anos ou mais que iniciaram TARV entre 2015 e 2018, cujo tratamento foi acompanhado em serviços ambulatoriais do SUS, e que responderam ao inquérito nacional Qualiaids de 2016/2017.
O início do tratamento foi definido como a data registrada da primeira dispensação de medicamentos da TARV, enquanto o final do seguimento foi a data do óbito por doença do HIV ou da perda de seguimento (pessoa que, após 100 dias sem dispensação, não teve outra até o dia 31 de dezembro de 2018 nem registro de óbito por doença do HIV) ou a censura administrativa em 31 de dezembro de 2018.
A inclusão de pessoas de 15 anos ou mais ocorreu porque o protocolo clínico de tratamento não distingue adolescentes de adultos1111. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018 [cited 2022 Nov 7]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/pr... . O período de acompanhamento considerou a aplicabilidade dos resultados do inquérito nacional dos serviços, realizado entre 2016 e 20171010. Nemes MIB, Alves AM, Loch AP. Sistema de Avaliação Qualiaids. São Paulo: Faculdade de Medicina da USP; 2016 [cited 2022 Nov 7]. Available from: http://www.qualiaids.fm.usp.br/
http://www.qualiaids.fm.usp.br/... .
Fonte de Dados dos Indivíduos
No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) consolida os registros dos serviços de saúde de assistência à infecção por HIV nos seguintes sistemas de informação: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), para notificar casos novos; Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), para óbitos; Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom), para dispensações de TARV de todas as pessoas em TARV residentes no país; e Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel), de exames de contagem de linfócitos T-CD4 e de CV para as pessoas em acompanhamento nos serviços do SUS.
Como esses sistemas não têm campo identificador único, o MS os relaciona de modo probabilístico utilizando o programa Reclink1212. Camargo Junior KR, Coeli CM. [Reclink: an application for database linkage implementing the probabilistic record linkage method]. Cad Saude Publica. 2000;16(2):439-47. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2000000200014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200000... , validado para sistemas de HIV1313. Paula AA, Pires DF, Alves Filho P, Lemos KR, Barçante E, Pacheco AG. A comparison of accuracy and computational feasibility of two record linkage algorithms in retrieving vital status information from HIV/AIDS patients registered in Brazilian public databases. Int J Med Inform. 2018 Jun;114:45-51. https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2018.03.005
https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2018.... ,1414. Fonseca MG, Coeli CM, Lucena FFA, Veloso VG, Carvalho MS. Accuracy of a probabilistic record linkage strategy applied to identify deaths among cases reported to the Brazilian AIDS surveillance database. Cad Saude Publica. 2010 Jul;26(7):1431-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000700022
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... . O banco relacionado constitui a base para os indicadores de saúde dos boletins epidemiológicos nacionais1515. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Panorama epidemiológico da coinfecção TB-HIV no Brasil 2020. Bol Epidemiol. 2021 [cited 2021 Nov 1]; n espec. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/panorama-epidemiologico-da-coinfeccao-tb-hiv-no-brasil-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/pa... ,1616. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde. Bol Epidemiol HIV/Aids. 2021 [cited 2021 Nov 1];n espec. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/boletim-epidemiologico-hivaids-2021
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/bo... e já foi usado em estudos longitudinais de abrangência nacional11. Meireles MV, Pascom AR, Duarte EC. Factors associated with early virological response in HIV-infected individuals starting antiretroviral therapy in Brazil (2014-2015): results from a large HIV surveillance cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Aug;78(4):e19-27. https://doi.org/10.1097/QAI.0000000000001684
https://doi.org/10.1097/QAI.000000000000... ,22. Mangal TD, Meireles MV, Pascom AR, Coelho RA, Benzaken AS, Hallett TB. Determinants of survival of people living with HIV/AIDS on antiretroviral therapy in Brazil 2006-2015. BMC Infect Dis. 2019 Feb;19(1):206. https://doi.org/10.1186/s12879-019-3844-3
https://doi.org/10.1186/s12879-019-3844-... ,44. Santos ME, Protopopescu C, Ribero RA, Benzaken AS, Pereira GF, Stevens A, et al. Population attributable fractions of mortality in people living with HIV: roles of delayed antiretroviral therapy, hepatitis coinfections and social factors. AIDS. 2020 Oct;34(12):1843-54. https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000002621
https://doi.org/10.1097/QAD.000000000000... .
O recorte do banco relativo ao período de 2015 a 2018 com dados anonimizados e identificador único, obtido em 2020, foi a fonte primária dos dados dos indivíduos. Também foram acessados os bancos originais completos do Siclom e do Siscel para identificar inconsistências.
A análise de consistência objetivou identificar possíveis erros do relacionamento probabilístico (pessoas provavelmente diferentes que foram pareadas pelo programa e tiveram os registros originais reunidos em um único código identificador) e possíveis erros do registro original no preenchimento dos sistemas de informação por parte do serviço. Nessa etapa, foi realizado um relacionamento determinístico com os bancos do Siclom e Siscel para confirmar os pares verdadeiros e foram verificadas as distribuições das variáveis clínicas (dispensações de medicamento e exames de T-CD4 e CV) e feitas tabulações cruzadas para identificar erros.
Após exclusão das inconsistências, definiu-se o sistema de saúde de acompanhamento do tratamento do indivíduo: se em serviços ambulatoriais do SUS ou em serviços privados. Foram definidas como em acompanhamento no SUS as pessoas com: i) dois ou mais resultados de exames de CV; ou ii) apenas um resultado de exame de CV e perda de seguimento por abandono ou óbito em menos de 66 dias após a primeira dispensação de TARV. Esse intervalo se baseou no protocolo clínico da TARV em adultos, que recomenda a realização de exame de CV em até 56 dias após o início da TARV1111. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018 [cited 2022 Nov 7]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/pr... . Por tratar-se de um estudo de “vida real”, acrescentaram-se dez dias ao intervalo recomendado, admitindo atrasos advindos do serviço e/ou do usuário.
O serviço de acompanhamento foi definido como aquele que solicita os exames de CV. Para as pessoas com apenas um serviço solicitante do exame de CV, a atribuição de serviço SUS foi direta; para aquelas com mais de um serviço solicitante de CV, o serviço atribuído foi aquele em que houve mais solicitações de CV ou no qual o acompanhamento foi mais longo.
Em seguida, foram selecionados os indivíduos com, no mínimo, duas CV e registro de primeiro exame de CD4 coletado em até 180 dias antes e 30 dias depois do início da TARV. Esse intervalo de tempo baseou-se na grande variação de intervalos observada no banco de dados original, frequente em estudos que utilizam dados de vigilância1717. Late Presentation Working Groups in EuroSIDA and COHERE. Estimating the burden of HIV late presentation and its attributable morbidity and mortality across Europe 2010-2016. BMC Infect Dis. 2020 Oct;20(1):728. https://doi.org/10.1186/s12879-020-05261-7
https://doi.org/10.1186/s12879-020-05261... . O procedimento resultou no banco de dados de características sociodemográficas e clínicas dos indivíduos (Figura 1).
Fonte de Dados dos Serviços
Foi utilizado o banco primário de respostas ao inquérito nacional Qualiaids de 2016/2017, respondido pela equipe técnica dos serviços ambulatoriais do SUS. O questionário Qualiaids é um instrumento de avaliação validado e periodicamente atualizado, já respondido em 2002, 2007 e 201066. Loch AP, Nemes MI, Santos MA, Alves AM, Melchior R, Basso CR, et al. Evaluation of outpatient services in the Brazilian Unified National Health System for persons living with HIV: a comparison of 2007 and 2010. Cad Saude Publica. 2018 Feb;34(2):e00047217. https://doi.org/10.1590/0102-311x00047217
https://doi.org/10.1590/0102-311x0004721... ,1818. Melchior R, Nemes MI, Basso CR, Castanheira ER, Alves MT, Buchalla CM, et al. Avaliação da estrutura organizacional da assistência ambulatorial em HIV/Aids no Brasil. Rev Saude Publica. 2006 Feb;40(1):143-51. https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000100022
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600... . Ele contém perguntas sobre características gerais do serviço (tipo, número de pessoas em TARV e infraestrutura) e 60 questões que avaliam o desempenho, agrupadas nos domínios de acesso e prontidão, cuidado médico, cuidado multiprofissional, gerência e monitoramento da qualidade da assistência prestada e comunicação com usuários, população local, instituições da sociedade civil e rede local de saúde. A porcentagem de respostas positivas às questões avaliativas produz o escore de desempenho geral do serviço.
Relacionamento entre o Banco dos Indivíduos e dos Serviços
Os bancos de dados individuais e dos serviços foram relacionados de modo determinístico por meio dos dados de localização do serviço presentes em ambos (Figura 1).
A base final da Coorte Qualiaids Brasil contém as variáveis dos indivíduos, sociodemográficas e clínicas, e as variáveis programáticas dos serviços de saúde que os acompanham (Quadro).
Análises Estatísticas
As variáveis individuais foram descritas segundo frequências absolutas e relativas. Apresentaram-se as frequências das características gerais do serviço segundo as macrorregiões brasileiras, enquanto os escores de desempenho dos serviços foram exibidos de acordo com domínio e macrorregião.
Considerações Éticas
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) em 23 de janeiro de 2020 (CAAE 27659220.3.0000.0065; Parecer 3.807.435).
RESULTADOS
A Coorte Qualiaids Brasil incluiu 132.540 pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), considerando os critérios de elegibilidade. O relacionamento dos bancos de dados secundários do SUS resultou em 273.150 observações, das quais 7.882 (2,9%) foram classificadas como inconsistentes e excluídas. Também foram identificados e excluídos 19.081 (7%) registros de pessoas com primeira carga viral com resultado indetectável (Figura 1).
Entre os participantes da coorte, 69,7% (92.361) eram do sexo masculino, 50,6% (67.004) pretos e pardos, 64,3% (85.206) com idade entre 20 e 39 anos e 54,8% (72.642) tinham de 4 a 11 anos de escolaridade. A categoria de transmissão foi heterossexual para 36% (47.657), mas ignorada para 34,1% (45.257) dos participantes. O CD4 mediano de base foi 419 células/mm33. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Relatório de monitoramento clínico do HIV 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Nov 7]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/re... . Iniciaram o tratamento com CD4 menor de 200 células/mm33. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Relatório de monitoramento clínico do HIV 2020. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2022 Nov 7]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-2020
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/re... 25,9% (34.398) dos participantes. Tiveram registro de pelo menos um episódio de tuberculose ativa 5,8% (7.747) dos indivíduos e 1,9% (2.515) foi a óbito por doença do HIV durante o período do estudo (Tabela 1).
Compuseram a Coorte Qualiaids Brasil 941 serviços de saúde do SUS, dos quais 59% (555) estão localizados na região Sudeste, 49% (461) concentravam de 51 a 500 participantes, 75,5% (710) foram caracterizadas como “tipo ambulatório” e 34,8% (327) apresentaram infraestrutura classificada como insuficiente (Figura 2).
Serviços do SUS de tratamento do HIV e número de pessoas incluídas na coorte que iniciaram TARV entre 2015 e 2018 segundo a macrorregião do país. Coorte Qualiaids Brasil. Brasil, 2022. (n = 941).
O desempenho médio da organização da assistência variou de 29% a 75% do padrão esperado. O domínio de gerência e monitoramento da qualidade da assistência prestada apresentou o pior escore (Tabela 2).
DISCUSSÃO
Foi possível construir uma coorte que, de modo inédito no Brasil, integra dados disponíveis, mas antes não relacionados, das pessoas em tratamento do HIV e dos serviços de saúde do SUS que as assistem.
Dados provenientes de bases administrativas têm sido utilizados em diversos estudos sobre HIV2121. Damba JJ, Laskine M, Peet MM, Jin Y, Sinyavskaya L, Durand M. Corticosteroids use and incidence of severe infections in people living with HIV compared to a matched population. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2022;21:23259582221107196. https://doi.org/10.1177/23259582221107196
https://doi.org/10.1177/2325958222110719... , porém exigem detalhada análise de consistência, ainda mais crucial em um estudo como este, que combina dados de um inquérito com aqueles provenientes de um banco de dados previamente relacionado. As informações de características sociodemográficas e clínicas provêm do relacionamento probabilístico conduzido anualmente pelo MS, utilizado em estudos publicados em revistas com seletiva política de revisão por pares11. Meireles MV, Pascom AR, Duarte EC. Factors associated with early virological response in HIV-infected individuals starting antiretroviral therapy in Brazil (2014-2015): results from a large HIV surveillance cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Aug;78(4):e19-27. https://doi.org/10.1097/QAI.0000000000001684
https://doi.org/10.1097/QAI.000000000000... ,22. Mangal TD, Meireles MV, Pascom AR, Coelho RA, Benzaken AS, Hallett TB. Determinants of survival of people living with HIV/AIDS on antiretroviral therapy in Brazil 2006-2015. BMC Infect Dis. 2019 Feb;19(1):206. https://doi.org/10.1186/s12879-019-3844-3
https://doi.org/10.1186/s12879-019-3844-... ,44. Santos ME, Protopopescu C, Ribero RA, Benzaken AS, Pereira GF, Stevens A, et al. Population attributable fractions of mortality in people living with HIV: roles of delayed antiretroviral therapy, hepatitis coinfections and social factors. AIDS. 2020 Oct;34(12):1843-54. https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000002621
https://doi.org/10.1097/QAD.000000000000... . Contudo, foram realizadas avaliações adicionais de potenciais erros de atribuição de código identificador único ou de registro, por comparação com os principais bancos originais.
Encontraram-se 19.081 (7%) registros de pessoas com resultado da primeira CV indetectável. Destes, foram identificados no histórico de CV 520 registros que parecem ser de pessoas que mantêm CV indetectável por longo tempo (“controladores de elite”), cuja prevalência estimada é menor do que 1%11. Meireles MV, Pascom AR, Duarte EC. Factors associated with early virological response in HIV-infected individuals starting antiretroviral therapy in Brazil (2014-2015): results from a large HIV surveillance cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Aug;78(4):e19-27. https://doi.org/10.1097/QAI.0000000000001684
https://doi.org/10.1097/QAI.000000000000... ,2424. N’takpé JB, Gabillard D, Moh R, Gardiennet E, Toni TD, Kouame GM, et al. Elite and viremic HIV-1 controllers in West Africa. AIDS. 2022 Jan;36(1):29-38. https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000003072
https://doi.org/10.1097/QAD.000000000000... . Assim, é provável que a maioria dos casos resulte do chamado “registro tardio” no Siclom, isto é, pessoas que iniciaram tratamento, receberam medicação, mas não foram registradas imediatamente no sistema. Erros como esse refletem irregularidade da qualidade dos registros entre os serviços. Já os erros cuja origem mais provável foi o relacionamento probabilístico ocorreram em menor proporção (2,7%). Todos os erros foram objeto de relato detalhado para a gestão federal de HIV do MS, responsável pelo gerenciamento dos sistemas e pela execução do relacionamento. Por fim, ressalta-se que o relacionamento dos sistemas em nível nacional, por meio de um código identificador único, seria o cenário ideal. Enquanto não há essa condição, os relacionamentos probabilísticos seguem como fontes valiosas para estudos de vida real2323. Wabiri N, Naidoo I, Mungai E, Samuel C, Ngwenya T. The arts and tools for using routine health data to establish HIV high burden areas: the pilot case of KwaZulu-Natal South Africa. Front Public Health. 2019 Nov;7:335. https://doi.org/10.3389/fpubh.2019.00335
https://doi.org/10.3389/fpubh.2019.00335... .
A inclusão somente de pessoas que fazem seu acompanhamento clínico laboratorial no SUS, necessidade ditada pelo desenho do estudo, implicou a exclusão de 30% dos indivíduos. Entre eles, 63% são pessoas que utilizam os serviços do SUS apenas para dispensação de medicamentos prescritos por serviços privados, assim, não são obrigados a fornecer informações clínicas para os sistemas de informação do SUS. Essa exclusão não representa uma limitação, uma vez que decorre de característica inerente à organização da atenção em saúde do Brasil. Representa, ao contrário, uma fortaleza, já que este é o primeiro estudo nacional brasileiro que ajusta a inclusão segundo tal característica. Adicionalmente, a estimativa inédita sobre o papel relativo dos sistemas público e privado na assistência em HIV no Brasil compôs produto já publicado deste estudo2525. Alves AM, Santos AC, Kumow A, Sato APS, Helena ETS, Nemes MIB. Para além do acesso ao medicamento: papel do SUS e perfil da assistência em HIV no Brasil. Rev Saude Publica. 2023;57:26. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2022056004476
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2022... .
Entre os indivíduos acompanhados por serviços do SUS, a ausência de registros de CV e/ou CD4 implicou exclusão de 8%. Embora o monitoramento laboratorial oportuno seja recomendado no protocolo clínico de tratamento1111. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018 [cited 2022 Nov 7]. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/pr... , a realização depende, sobretudo, da correta observância por parte do médico assistente. A insuficiência do monitoramento laboratorial já foi apontada no Brasil2626. Mendicino, CCP, Silva GJ, Braga LP, Colosimo EA, Guimarães MDC, Pádua CAM. Monitoring HIV infection in Minas Gerais state: 15-year assessment of adults living with HIV initiating Antiretroviral Therapy. Rev Soc Bras Med Trop. 2020;53:e20200360. https://doi.org/10.1590/0037-8682-0360-2020
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0360-2... e na América Latina2727. Costa JM, Torres TS, Coelho LE, Luz PM. Adherence to antiretroviral therapy for HIV/AIDS in Latin America and the Caribbean: systematic review and meta-analysis. J Int AIDS Soc. 2018 Jan;21(1):e25066. https://doi.org/10.1002/jia2.25066
https://doi.org/10.1002/jia2.25066... . Já a não resposta dos serviços ao inquérito excluiu apenas 3%.
O perfil sociodemográfico e clínico dos participantes assemelha-se ao observado em coorte nacional anterior11. Meireles MV, Pascom AR, Duarte EC. Factors associated with early virological response in HIV-infected individuals starting antiretroviral therapy in Brazil (2014-2015): results from a large HIV surveillance cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Aug;78(4):e19-27. https://doi.org/10.1097/QAI.0000000000001684
https://doi.org/10.1097/QAI.000000000000... ,22. Mangal TD, Meireles MV, Pascom AR, Coelho RA, Benzaken AS, Hallett TB. Determinants of survival of people living with HIV/AIDS on antiretroviral therapy in Brazil 2006-2015. BMC Infect Dis. 2019 Feb;19(1):206. https://doi.org/10.1186/s12879-019-3844-3
https://doi.org/10.1186/s12879-019-3844-... . O perfil dos serviços confirma a heterogeneidade estrutural e de desempenho apontada em estudos anteriores66. Loch AP, Nemes MI, Santos MA, Alves AM, Melchior R, Basso CR, et al. Evaluation of outpatient services in the Brazilian Unified National Health System for persons living with HIV: a comparison of 2007 and 2010. Cad Saude Publica. 2018 Feb;34(2):e00047217. https://doi.org/10.1590/0102-311x00047217
https://doi.org/10.1590/0102-311x0004721... . Ressalta a insuficiência da gerência e monitoramento da qualidade, que afeta particularmente a identificação e intervenção de pessoas em falha terapêutica e/ou abandono de tratamento2828. Loch AP, Caraciolo JM, Rocha SQ, Fonsi M, Souza RA, Gianna MC, et al. An intervention for the implementation of clinical monitoring in specialized HIV/AIDS services. Cad Saude Publica. 2020;36(5):e00136219. https://doi.org/10.1590/0102-311x00136219
https://doi.org/10.1590/0102-311x0013621... ,2929. Loch AP, Rocha SQ, Fonsi M, Caraciolo JMM, Kalichman AO, Souza RA, et al. Improving the continuum of care monitoring in Brazilian HIV healthcare services: an implementation science approach. PLoS One. 2021 May;16(5):e0250060. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250060
https://doi.org/10.1371/journal.pone.025... e tem papel crucial para aprimorar o desempenho geral do serviço de assistência3030. Akmal A, Podgorodnichenko N, Stokes T, Foote J, Greatbanks R, Gauld R. What makes an effective Quality Improvement Manager? A qualitative study in the New Zealand Health System. BMC Health Serv Res. 2022 Jan;22(1):50. https://doi.org/10.1186/s12913-021-07433-w
https://doi.org/10.1186/s12913-021-07433... .
O relacionamento entre bases de dados individuais e dos serviços possibilita, pela primeira vez no país, o diálogo com estudos internacionais de desenho semelhante88. Monroe AK, Happ LP, Rayeed N, Ma Y, Jaurretche MJ, Terzian AS, et al. Clinic-level factors associated with time to antiretroviral initiation and viral suppression in a large, urban cohort. Clin Infect Dis. 2020 Oct;71(7):e151-8. https://doi.org/10.1093/cid/ciz1098
https://doi.org/10.1093/cid/ciz1098... ,3333. Badejo O, Noestlinger C, Jolayemi T, Adeola J, Okonkwo P, Van Belle S, et al. Multilevel modelling and multiple group analysis of disparities in continuity of care and viral suppression among adolescents and youths living with HIV in Nigeria. BMJ Glob Health. 2020 Nov;5(11):e003269. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-003269
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-00326... . Espera-se, assim, que a Coorte Qualiaids Brasil contribua para a construção de evidências na área, a partir de análises que integrem os diferentes níveis envolvidos na determinação de resultados do tratamento do HIV de pessoas acompanhadas nos serviços do SUS.
Agradecimentos
Ao Departamento de HIV/aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente do Ministério da Saúde, pela cessão dos bancos de dados e apoio técnico em relação às informações.
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- Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – Chamada CNPq/MCTI/FNDCT nº 18/2021). Organização Pan-Americana da Saúde (Opas – Carta Acordo SCON 2020-00219). Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo (USP).
Datas de Publicação
- Publicação nesta coleção
20 Out 2023 - Data do Fascículo
2023
Histórico
- Recebido
12 Dez 2022 - Aceito
18 Jan 2023
Sinan: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; Siclom: Sistema de Controle Logístico de Medicamentos; Siscel: Sistema de Controle de Exames Laboratoriais de CD4+/CD8+ e Carga Viral do HIV; SIM: Sistema de Informação sobre Mortalidade; PVHIV: pessoas vivendo com HIV; PVHA: pessoas vivendo com HIV/aids; TARV: terapia antirretroviral; CV: carga viral; ARV: antirretroviral.a Incompatibilidade dos dados do Sinan (n = 593), dispensação posterior ao óbito (n = 300), óbitos anteriores ao início de tratamento (n = 649), notificação de tuberculose posterior ao óbito (n = 67), resultados de exames de CD4 duplicados (n = 2), resultados de exames de CV duplicados (n = 261), registros de dispensação duplicados (n = 257), registro incorreto do início de TARV (5.073), interrupção de TARV e resultado posterior de CV indetectável (n =160).b Registro de primeiro resultado de CV indetectável (n = 19.081).
PVHA: pessoas vivendo com HIV/aids; TARV: terapia antirretroviral.a Os serviços foram classificados com base na resposta à questão sobre o tipo de serviço do questionário Qualiaids. “Tipo ambulatório” para as respostas: ambulatório exclusivo de assistência especializada a pacientes com HIV/aids, ambulatório de DST e hepatites virais; ambulatório especializado em moléstias infecciosas; equipe de assistência especializada inserida em um serviço de atenção básica; ambulatório de assistência a várias especialidades e ambulatório de hospital; “Tipo atenção básica” para as respostas: unidade básica de saúde, centro de saúde, saúde da família.b A infraestrutura dos serviços foi calculada com base nas respostas de 45 questões do questionário Qualiaids sobre a disponibilidade de: exames de avaliação inicial e seguimento, exames complementares para avaliação de condições clínicas adicionais frequentes dos pacientes com HIV/aids, encaminhamentos para médicos especialistas, modalidades assistenciais e demais profissionais de saúde, e disponibilidade de medicamentos e insumos para prevenção e diagnóstico. Os serviços que têm até 49% da infraestrutura esperada foram classificados como “insuficientes”, aqueles com infraestrutura entre 50% e 64% foram definidos como “aceitáveis” e os que dispõem de mais de 65% de infraestrutura disponível foram classificados como “suficientes”.