RESUMO

OBJETIVO

Mapear a contribuição da telemedicina para o acesso à saúde dos pacientes portadores de doenças crônicas em ações de cuidados continuados (exceto para covid-19) no contexto da pandemia.

MÉTODOS

Trata de revisão de escopo, com adaptação da metodologia Prisma-Scr e utilizou a estratégia População (Pacientes portadores de doenças crônicas), Conceito (Telemedicina como ferramenta de acesso à saúde) e Contexto (Pandemia de covid-19). Foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed, Scopus, Embase, Web of Science, Lilacs e SciELO, que resultou em um total de 18 artigos ao final da revisão. As dimensões de análise utilizadas foram tecnológica, sociocultural e assistencial.

RESULTADOS

Entre os artigos analisados, 88% demonstraram o aumento do uso da telemedicina para realização do cuidado durante a pandemia. Identificamos que a utilização da telemedicina esteve relacionada positivamente com a diminuição de complicações e a falta de necessidade de deslocamento físico para o atendimento com ampliação da assistência para áreas rurais. Barreiras importantes foram apresentadas, sendo a exclusão digital e barreiras socioculturais de idioma e falta de acessibilidade dos instrumentos tecnológicos para portadores de deficiência as principais.

CONCLUSÕES

A inovação nos arranjos assistenciais ressalta a importância do trabalho vivo no processo de produção do cuidado, com o emprego de tipos de tecnologias diversos, e expressa tensionamentos em decorrência das forças atuantes na micropolítica do cuidado. Concluímos que, apesar de barreiras importantes, a telemedicina contribuiu para o cuidado dos pacientes crônicos durante a pandemia de covid-19.

COVID-19; Telemedicina; Tele-emergência; Continuidade da Assistência ao Paciente; Acesso aos Serviços de Saúde

INTRODUÇÃO

A organização e preparação dos sistemas de saúde internacionais ocorreu de maneira diversa após a declaração da Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), motivada pelo surto global de coronavírus¹1. World Health Organization. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020 [cited 2022 Jan 10]. Available from: https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020
https://www.who.int/director-general/spe... e emitida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em janeiro de 2020, em que se recomendava o apoio a sistemas de saúde frágeis e o desenvolvimento de imunizantes e estratégias terapêuticas, combate à desinformação, fortalecimento de mecanismos de diagnóstico com ênfase no isolamento e prevenção da transmissão, estímulo ao compartilhamento de conhecimento científico e à cooperação internacional .

Os primeiros meses de disseminação do vírus imputaram desafios gigantescos em relação ao cuidado dos doentes infectados, exercendo enorme pressão sobre os sistemas de saúde e demandando modificação imediata na rotina dos serviços de saúde como hospitais e ambulatórios. A concentração de esforços no atendimento dos casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) gerou adiamentos e cancelamento de ações presenciais de saúde, a fim de proteger os pacientes da exposição ao vírus²2. Tasca R, Massuda A. Estratégias para reorganização da Rede de Atenção à Saúde em resposta à Pandemia COVID-19: a experiência do Sistema de Saúde Italiano na região de Lazio. APS Rev. 2020;2(1):20-7. https://doi.org/10.14295/aps.v2i1.65
https://doi.org/10.14295/aps.v2i1.65... .

A grande incidência de casos durante a pandemia culminou no surgimento de novas cepas do SARS-CoV-2, contribuindo para o colapso de muitos sistemas de saúde, o que tornou urgente retomar o cuidado dos pacientes não-covid e dos doentes crônicos, oferecendo cuidados continuados⁶6. Macinko J, Woolley NO, Seixas BV, Andrade, FB, Lima-Costa MF. Health care seeking due to COVID-19 related symptoms and health care cancellations among older Brazilian adults: the ELSI-COVID-19 initiative. Cad Saúde Pública. 2020;36(suppl 3):e00181920. https://doi.org/10.1590/0102-311x00181920
https://doi.org/10.1590/0102-311x0018192... ,⁷7. John N, Wang GM, Cioffi G, Waite K, Patil N, Kyasaram R, et al. The negative impact of the COVID-19 pandemic on oncology care at an Academic Cancer Referral Center. Oncology (Williston Park). 2021 Aug;35(8):462-70. https://doi.org/10.46883/ONC.2021.3508.0462
https://doi.org/10.46883/ONC.2021.3508.0... ; e a necessidade de reorganizar os serviços, tarefas e reinventar formas de fazer saúde foi fortemente evidenciada e posta como fundamental⁸8. Stralen AC, Carvalho CL, Girardi SN, Massote AW, Cherchiglia ML. Estratégias internacionais de flexibilização da regulação da prática de profissionais de saúde em resposta à pandemia da COVID-19: revisão de escopo. Cad Saúde Pública. 2022;38(2):e00116321. https://doi.org/10.1590/0102-311x00116321
https://doi.org/10.1590/0102-311x0011632... . Desse modo, a utilização da tecnologia ganhou destaque globalmente nas ações de saúde, atividades laborais e educacionais, além das transações financeiras e comerciais, por exemplo²2. Tasca R, Massuda A. Estratégias para reorganização da Rede de Atenção à Saúde em resposta à Pandemia COVID-19: a experiência do Sistema de Saúde Italiano na região de Lazio. APS Rev. 2020;2(1):20-7. https://doi.org/10.14295/aps.v2i1.65
https://doi.org/10.14295/aps.v2i1.65... .

Os primeiros relatos de enfrentamento à pandemia indicam a realização de monitoramento dos casos suspeitos e confirmados por telefone ou aplicativo de smartphone e a implantação de ferramentas de telessaúde²2. Tasca R, Massuda A. Estratégias para reorganização da Rede de Atenção à Saúde em resposta à Pandemia COVID-19: a experiência do Sistema de Saúde Italiano na região de Lazio. APS Rev. 2020;2(1):20-7. https://doi.org/10.14295/aps.v2i1.65
https://doi.org/10.14295/aps.v2i1.65... para a orientação da população em geral, o que serviu como triagem inicial para mensurar a gravidade dos casos, auxiliando na orientação durante a busca dos usuários por serviços de saúde, com o objetivo de priorizar a demanda. Países como França e Reino Unido implantaram ações de telessaúde precocemente, assegurando a remuneração dos procedimentos pelo seguro nacional de saúde⁹9. Chamboredon P, Roman C, Colson S. COVID-19 pandemic in France: health emergency experiences from the field. Int Nurs Rev. 2020 Sep;67(3):326-33. https://doi.org/10.1111/inr.12604
https://doi.org/10.1111/inr.12604... e utilizando recursos de voz e vídeo que também incrementaram o autocuidado de pacientes portadores de doenças respiratórias¹⁰10. Carroll WD, Strenger V, Eber E, Porcaro F, Cutrera R, Fitzgerald DA, et al. European and United Kingdom COVID-19 pandemic experience: the same but different. Paediatr Respir Rev. 2020 Sep;35:50-6. https://doi.org/10.1016/j.prrv.2020.06.012
https://doi.org/10.1016/j.prrv.2020.06.0... .

Antes mesmo do surgimento do novo coronavírus, diversos fatores contribuíram para o crescimento da telemedicina, como os avanços tecnológicos das áreas de comunicação e informação, que decorreram do uso crescente da internet de alta velocidade e do aumento do número de registros em prontuários eletrônicos nos serviços de saúde¹¹11. Eze ND, Mateus C, Hashiguchi TCOI. Telemedicine in the OECD: an umbrella review of clinical and cost-effectiveness, patient experience and implementation. PLoS One. 2020 Aug;15(8):e0237585. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237585
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... . Para Cordioli¹²12. Cordioli E. Telemedicina nas especialidades: da teoria à prática. In: Santos AO, Lopes LT, editores. Acesso e cuidado especializados. Brasília, DF: Conselho Nacional de Secretários de Saúde; 2021. p. 136-47., a telemedicina compreende a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde nos casos em que a distância é um fator crítico, e pode ser utilizada tanto para consultas de urgência, no contexto da covid-19, como para consultas de rotina, diante da necessidade de superar barreiras de acesso, garantir a proteção de dados e fornecer alternativas ao exame físico.

Neste contexto, a telemedicina (ou telessaúde) possui diferentes aplicações, como teleconsulta, telemonitoramento, telerregulação, teleorientação, entre outras¹³13. Caetano R, Silva AB, Guedes AC, Paiva CC, Ribeiro GD, Santos DL, et al. Desafios e oportunidades para telessaúde em tempos da pandemia pela COVID-19: uma reflexão sobre os espaços e iniciativas no contexto brasileiro. Cad Saúde Pública. 2020;36(5):e00088920. https://doi.org/10.1590/0102-311x00088920
https://doi.org/10.1590/0102-311x0008892... . Atualmente, o termo telemedicina é associado aos termos telessaúde e e-Health, com distinções conceituais imprecisas¹⁴14. Maldonado JM, Marques AB, Cruz A. Telemedicina: desafios à sua difusão no Brasil. Cad Saúde Pública. 32(suppl 2): e00155615. https://doi.org/10.1590/0102-311X00155615
https://doi.org/10.1590/0102-311X0015561... . Durante a busca ampliada da literatura foi possível distinguir o uso da telemedicina em dois grandes grupos: o uso da tecnologia como arranjo de cuidado para pacientes infectados e o uso da tecnologia como arranjo de cuidado para pacientes não-covid, possibilidade pela qual este estudo se interessa, no sentido do acesso e continuidade do cuidado.

A presente revisão de escopo tem o objetivo de mapear a contribuição da telemedicina para o acesso à saúde dos pacientes portadores de doenças crônicas em ações de cuidados continuados – não-covid – no contexto da pandemia. A metodologia escolhida possibilita a identificação da literatura existente sobre o tema, fornecendo elementos para analisar o uso da telemedicina no contexto da covid-19, reconhecer inovações e novos arranjos de cuidado e localizar barreiras de acesso à saúde. A análise dos cuidados em saúde produzidos no contexto da pandemia, nas diferentes dimensões, pode colaborar para a elaboração de políticas públicas mais equilibradas e a construção de sistemas de saúde resilientes, com prontidão de resposta a emergências, e ainda no aperfeiçoamento do cuidado de pacientes crônicos¹⁵15. Tanaka OY. Avaliação no contemporâneo: dilemas e desafios. Rev Bras Aval. 2021;10(1):e100721. https://doi.org/10.4322/rbaval202110007
https://doi.org/10.4322/rbaval202110007... .

MÉTODOS

O estudo trata de uma revisão de escopo (scoping review), modalidade de revisão bibliográfica que vem sendo amplamente utilizada no mapeamento da literatura existente sobre determinado tema, colaborando no reconhecimento e esclarecimento de definições e limites conceituais¹⁶16. Arksey H, O’Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Soc Res Methodol. 2005;8(1):19-32. https://doi.org/10.1080/1364557032000119616
https://doi.org/10.1080/1364557032000119... ,¹⁷17. Peters MD, Godfrey CM, Khalil H, McInerney P, Parker D, Soares CB. Guidance for conducting systematic scoping reviews. Int J Evid-Based Healthc. 2015 Sep;13(3):141-6. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000050
https://doi.org/10.1097/XEB.000000000000... . Para o cumprimento das etapas requeridas para a metodologia, utilizou-se de forma adaptada o manual Prisma-scr¹⁸18. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med. 2018 Oct;169(7):467-73. https://doi.org/10.7326/M18-0850
https://doi.org/10.7326/M18-0850... , que concentra 22 etapas de verificação concernentes ao título, abstract, introdução, método e discussão.

Utilizamos, inicialmente, a estratégia denominada de População, Conceito e Contexto (PCC) para direcionar e delimitar o escopo do estudo, sendo P (população) = Pacientes portadores de doenças crônicas, C (Conceito) = Telemedicina como ferramenta de acesso à saúde e C (contexto) = Pandemia de covid-19. O uso do acrônimo contribuiu na formulação da pergunta de pesquisa “A telemedicina contribuiu para o acesso aos serviços de saúde para pacientes portadores de doenças crônicas durante a pandemia de covid-19?”, que direcionou as buscas de artigos indexados nas bases de dados PubMed, Scopus, Embase, Web of Science, LILACS e SciELO, selecionadas a partir da Agência de Informação Acadêmica da Universidade de São Paulo com o critério de indexação definido para periódicos na área de Saúde Pública¹⁹19. Universidade de São Paulo. Agência de Bibliotecas e Coleções Digitais. Base de dados. [cited 2022 Mar 23]. Available from: https://www.aguia.usp.br/Bases-Dados/
https://www.aguia.usp.br/Bases-Dados/... . As buscas nas bases de dados foram realizadas entre janeiro e março de 2022.

A busca dos artigos que integram a revisão ocorreu a partir da linha de comando de busca construída com os descritores DeCs (Telemedicine AND Chronic Diseases AND COVID-19 AND Access to health care), utilizando como critério de inclusão o período de março de 2020 a março de 2022 para publicações em língua inglesa, sucedido de avaliação duplo-cego para as etapas de avaliação de escopo. Foram incluídos todos os tipos de artigos, incluindo revisões, sem limitação geográfica ou tipo de publicação. Em relação aos resultados, demonstrados na Figura 1, na primeira análise foram considerados título e palavras-chave e incluídos, inicialmente, n = 342 artigos, sendo 32,16% da base PubMed, que retornou o maior número de resultados, seguida da Web of Science (24,26%) e Scopus (23,39%). Os artigos foram salvos no software de gerenciamento de referências Endnote e processados pela plataforma Rayyan.

Nesses resultados, foram aplicados os seguintes critérios de exclusão: artigos que não abordaram o uso da telemedicina, direcionados a populações que não fossem formadas por doentes crônicos, fora do período de pandemia da covid-19, discutindo especialidades que não se enquadram no critério crônico e abordando questões relacionadas à saúde mental (n = 98 artigos). Na plataforma Rayyan, as duplicatas foram removidas (n = 80 artigos) e foram inseridos artigos de fontes adicionais (n = 2 artigos), além de se realizar uma segunda avaliação duplo-cego dos resultados anteriores, considerando título e abstract (n = 166 artigos). Nesta etapa, os conflitos de inclusão (n = 11 artigos) foram encaminhados para o parecer de novos revisores em avaliação duplo-cego para decisão final, em que foram incluídos n = 5 artigos.

A análise incluiu n = 49 artigos para avaliação em inteiro teor; desses, apenas n = 18 artigos foram selecionados para o estudo de escopo, em razão de apresentarem elementos que podem auxiliar na resposta à pergunta de pesquisa. Foram analisadas as seguintes dimensões: tecnológica (tipo de tecnologia usada, recursos utilizados, inovações identificadas), sociocultural (idade, renda, idioma) e assistencial (tipo de doença crônica, profissionais envolvidos no cuidado, limitações técnicas e éticas). Após a extração dos resultados, eles foram categorizados e discutidos pelos autores.

RESULTADOS

Os resultados identificados no escopo dos 18 artigos selecionados estão apresentados no Quadro, contendo a caracterização dos estudos (local da realização do estudo, ano de publicação, autores, idioma, descrição do estudo, tipo de doença crônica estudada e tipo de tecnologia digital do cuidado em saúde empregada). As conclusões identificadas estão apresentados na Figura 2, denominada Diagrama Analítico, que inclui aspectos da análise realizada pelos autores, a ser apresentada na discussão.

Todos os artigos foram publicados em inglês, diferindo na distribuição geográfica: n = 10 dos artigos foram produzidos nos Estados Unidos²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... e n = 1 foi estudo feito na região da América Latina³⁰30. Kruse MH, Durstine A, Evans DP. (2021). Effect of COVID-19 on patient access to healthservices in Latin America: a key informant survey. Int J Equity Health (Preprint), 2021 [cited ano mês dia], Available from: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-738539/v1
https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-738539/... . Já o Sudeste Asiático foi citado em n = 1 estudo³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... , e Itália³²32. Volpato E, Centanni S, Banfi P, D’Antonio S, Peterle E, Bugliaro F, et al. Narrative analysis of the impact of COVID-19 on patients with chronic obstructive pulmonary disease, their caregivers, and healthcare professionals in Italy. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jul;16:2181-201. https://doi.org/10.2147/COPD.S312372
https://doi.org/10.2147/COPD.S312372... , Reino Unido³³33. Lewis A, Knight E, Bland M, Middleton J, Mitchell E, McCrum K, et al. Feasibility of an online platform delivery of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic respiratory disease. BMJ Open Respir Res. 2021 Mar;8(1):e000880. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-000880
https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-000... , Alemanha³⁴34. Kayser MZ, Valtin C, Greer M, Karow B, Fuge J, Gottlieb J. Video consultation during the COVID-19 pandemic: a single center’s experience with lung transplant recipients. Telemed J E Health. 2021 Jul;27(7):807-15. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170... , Canadá³⁵35. Wickerson L, Helm D, Gottesman C, Rozenberg D, Singer LG, Keshavjee S, et al. Telerehabilitation for lung transplant candidates and recipients during the COVID-19 pandemic: program evaluation. JMIR Mhealth Uhealth. 2021 Jun;9(6):e28708. https://doi.org/10.2196/28708
https://doi.org/10.2196/28708... e Peru³⁶36. Alvarez-Risco A, Del-Aguila-Arcentales S, Yáñez JA. Telemedicine in Peru as a result of the COVID-19 pandemic: perspective from a country with limited internet access. Am J Trop Med Hyg. 2021 May;105(1):6-11. https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255
https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255... também contribuíram com n = 1 artigo cada. Identificamos apenas um trabalho com metodologia de revisão sistemática que mencionou ter considerado estudos de cinco regiões da Organização Mundial de Saúde (OMS), com predomínio de artigos da Região Europeia³⁷37. Deng D, Liang A, Chui JN, Wong G, Cooper TE. The COVID-19 pandemic and access to health care in people with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton). 2022 May;27(5):410-20. https://doi.org/10.1111/nep.14016; Online ahead of print
https://doi.org/10.1111/nep.14016... .

Quanto à data de publicação dos estudos, 77% dos estudos foram publicados em 2021, enquanto 16% das publicações correspondem ao primeiro ano da pandemia de covid-19. Além disso, apenas n = 1 artigo foi publicado mais recentemente, em 2022. Em relação ao tipo de estudo e à fonte de dados, 44% dos trabalhos são quantitativos, com fonte de dados primárias e coletados através de questionários aplicados pelo telefone ou via internet. Apenas n = 4 estudos utilizaram métodos qualitativos, sendo que n = 2 artigos apresentaram narrativas como fonte de dados; além disso, houve artigos de revisão sistemática, de avaliação e de métodos mistos, cada um deles correspondendo a 11% do total.

Em relação ao tipo de tecnologia digital de cuidado em saúde utilizada, 44% dos estudos se referiram ao uso da telemedicina²¹21. Boyce DM, Thomashow BM, Sullivan J, Tal-Singer R. New adopters of telemedicine during the Coronavirus-19 pandemic in respondents to an online community survey: the case for access to remote management tools for individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis (Miami). 2021 Apr;8(2):213-8. https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.0181
https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.018... . Já a telessaúde foi citada em 27% dos artigos analisados²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... ,²⁷27. Uscher-Pines L, Thompson J, Taylor P, Dean K, Yuan T, Tong I, et al. Where virtual care was already a reality: experiences of a nationwide telehealth service provider during the COVID-19 pandemic. J Med Internet Res. 2020 Dec;22(12):e22727. https://doi.org/10.2196/22727
https://doi.org/10.2196/22727... , a telerreabilitação em 11%²⁵25. Solomon GM, Bailey J, Lawlor J, Scalia P, Sawicki GS, Dowd C, et al. Patient and family experience of telehealth care delivery as part of the CF chronic care model early in the COVID-19 pandemic. J Cyst Fibros. 2021 Dec;20 Suppl 3:41-6. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.005
https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.00... ,³²32. Volpato E, Centanni S, Banfi P, D’Antonio S, Peterle E, Bugliaro F, et al. Narrative analysis of the impact of COVID-19 on patients with chronic obstructive pulmonary disease, their caregivers, and healthcare professionals in Italy. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jul;16:2181-201. https://doi.org/10.2147/COPD.S312372
https://doi.org/10.2147/COPD.S312372... e a teleneurologia²⁴24. McGinley MP, Ontaneda D, Wang Z, Weber M, Shook S, Stanton M, et al. Teleneurology as a solution for outpatient care during the COVID-19 pandemic. Telemed J E Health. 2020 Dec;26(12):1537-9. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137... , a vídeo consulta³⁴34. Kayser MZ, Valtin C, Greer M, Karow B, Fuge J, Gottlieb J. Video consultation during the COVID-19 pandemic: a single center’s experience with lung transplant recipients. Telemed J E Health. 2021 Jul;27(7):807-15. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170... e o monitoramento remoto³⁵35. Wickerson L, Helm D, Gottesman C, Rozenberg D, Singer LG, Keshavjee S, et al. Telerehabilitation for lung transplant candidates and recipients during the COVID-19 pandemic: program evaluation. JMIR Mhealth Uhealth. 2021 Jun;9(6):e28708. https://doi.org/10.2196/28708
https://doi.org/10.2196/28708... representaram 15% do total. Cabe ressaltar que consideramos sobretudo a tecnologia citada no estudo, visto que alguns autores utilizaram mais de uma tecnologia.

As doenças crônicas respiratórias representaram 50% dos artigos, sendo o conjunto de doenças que mais utilizou a telemedicina, com destaque para a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (n = 4 artigos) e a fibrose cística (n = 2 artigos). Apenas 22% dos artigos não delimitaram o tipo de doença crônica, caracterizando-nas como doenças crônicas em geral. Incluímos ainda trabalhos sobre diabetes, câncer e doenças crônicas neurológicas, que corresponderam a 15%. Metade dos artigos identificados apresentaram como principal resultado o aumento do uso da telemedicina para o atendimento de pacientes portadores de doenças crônicas durante a pandemia de covid-19²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... ,²³23. Ladin K, Porteny T, Perugini JM, Gonzales KM, Aufort KE, Levine SK, et al. Perceptions of telehealth vs in-person visits among older adults with advanced kidney disease, care partners, and clinicians. JAMA Netw Open. 2021 Dec;4(12):e2137193. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.37193
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... .

O início de atividades de telemedicina também foi relatado em n = 3 artigos²¹21. Boyce DM, Thomashow BM, Sullivan J, Tal-Singer R. New adopters of telemedicine during the Coronavirus-19 pandemic in respondents to an online community survey: the case for access to remote management tools for individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis (Miami). 2021 Apr;8(2):213-8. https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.0181
https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.018... ,²⁶26. Tsutsui M, Gerayeli F, Sin DD. Pulmonary rehabilitation in a Post-COVID-19 world: telerehabilitation as a new standard in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Feb;16:379-91. https://doi.org/10.2147/COPD.S263031
https://doi.org/10.2147/COPD.S263031... ,³⁷37. Deng D, Liang A, Chui JN, Wong G, Cooper TE. The COVID-19 pandemic and access to health care in people with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton). 2022 May;27(5):410-20. https://doi.org/10.1111/nep.14016; Online ahead of print
https://doi.org/10.1111/nep.14016... . Outros resultados relacionados ao uso da telemedicina no cuidado de doentes crônicos, como a melhora de indicadores³³33. Lewis A, Knight E, Bland M, Middleton J, Mitchell E, McCrum K, et al. Feasibility of an online platform delivery of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic respiratory disease. BMJ Open Respir Res. 2021 Mar;8(1):e000880. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-000880
https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-000... , diminuição de complicações³⁶36. Alvarez-Risco A, Del-Aguila-Arcentales S, Yáñez JA. Telemedicine in Peru as a result of the COVID-19 pandemic: perspective from a country with limited internet access. Am J Trop Med Hyg. 2021 May;105(1):6-11. https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255
https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255... , maior receptividade por parte dos pacientes²⁹29. Turner K, Bobonis Babilonia M, Naso C, Nguyen O, Gonzalez BD, Oswald LB, et al. Health care providers’ and professionals’ experiences with telehealth oncology implementation during the COVID-19 pandemic: a qualitative study. J Med Internet Res. 2022 Jan;24(1):e29635. https://doi.org/10.2196/29635
https://doi.org/10.2196/29635... , vídeo consultas com recomendações clínicas concretas/troca de medicamento³⁴34. Kayser MZ, Valtin C, Greer M, Karow B, Fuge J, Gottlieb J. Video consultation during the COVID-19 pandemic: a single center’s experience with lung transplant recipients. Telemed J E Health. 2021 Jul;27(7):807-15. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170... e identificação de benefícios no pré e pós-operatório³⁵35. Wickerson L, Helm D, Gottesman C, Rozenberg D, Singer LG, Keshavjee S, et al. Telerehabilitation for lung transplant candidates and recipients during the COVID-19 pandemic: program evaluation. JMIR Mhealth Uhealth. 2021 Jun;9(6):e28708. https://doi.org/10.2196/28708
https://doi.org/10.2196/28708... foram identificados. Por outro lado, houve resultados desfavoráveis quanto ao uso da telemedicina, como a identificação de incapacidade de uso por parte dos pacientes²⁶26. Tsutsui M, Gerayeli F, Sin DD. Pulmonary rehabilitation in a Post-COVID-19 world: telerehabilitation as a new standard in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Feb;16:379-91. https://doi.org/10.2147/COPD.S263031
https://doi.org/10.2147/COPD.S263031... , menor engajamento dos pacientes²⁹29. Turner K, Bobonis Babilonia M, Naso C, Nguyen O, Gonzalez BD, Oswald LB, et al. Health care providers’ and professionals’ experiences with telehealth oncology implementation during the COVID-19 pandemic: a qualitative study. J Med Internet Res. 2022 Jan;24(1):e29635. https://doi.org/10.2196/29635
https://doi.org/10.2196/29635... , problemas com respostas emocionais e abordagem de assuntos complexos²⁹29. Turner K, Bobonis Babilonia M, Naso C, Nguyen O, Gonzalez BD, Oswald LB, et al. Health care providers’ and professionals’ experiences with telehealth oncology implementation during the COVID-19 pandemic: a qualitative study. J Med Internet Res. 2022 Jan;24(1):e29635. https://doi.org/10.2196/29635
https://doi.org/10.2196/29635... e dificuldade de acesso, incluindo aos medicamentos prescritos eletronicamente³⁰30. Kruse MH, Durstine A, Evans DP. (2021). Effect of COVID-19 on patient access to healthservices in Latin America: a key informant survey. Int J Equity Health (Preprint), 2021 [cited ano mês dia], Available from: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-738539/v1
https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-738539/... .

As inovações incorporadas no escopo do atendimento realizado por telemedicina apresentaram características estruturais e assistenciais. Entre as inovações estruturais, o envio de equipamentos de monitorização e medição de sinais vitais (aparelho para medição de pressão, glicosímetro, oxímetro de pulso, espirômetro domiciliar, entre outros) para o domicílio dos pacientes foi o arranjo mais comum, estando presente em 27% dos estudos²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... ,³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... ,³⁴34. Kayser MZ, Valtin C, Greer M, Karow B, Fuge J, Gottlieb J. Video consultation during the COVID-19 pandemic: a single center’s experience with lung transplant recipients. Telemed J E Health. 2021 Jul;27(7):807-15. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170... .

A coleta de sangue domiciliar²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... , implantação de laboratório funcionando em formato drive-thru¹⁹19. Universidade de São Paulo. Agência de Bibliotecas e Coleções Digitais. Base de dados. [cited 2022 Mar 23]. Available from: https://www.aguia.usp.br/Bases-Dados/
https://www.aguia.usp.br/Bases-Dados/... e a entrega de medicamento em domicílio³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... ,³⁶36. Alvarez-Risco A, Del-Aguila-Arcentales S, Yáñez JA. Telemedicine in Peru as a result of the COVID-19 pandemic: perspective from a country with limited internet access. Am J Trop Med Hyg. 2021 May;105(1):6-11. https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255
https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255... também foram listados. Outros arranjos estruturais estão relacionados à tecnologia ofertada em si, como por exemplo a disponibilização de plataformas e-learning para o treinamento de pacientes³³33. Lewis A, Knight E, Bland M, Middleton J, Mitchell E, McCrum K, et al. Feasibility of an online platform delivery of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic respiratory disease. BMJ Open Respir Res. 2021 Mar;8(1):e000880. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-000880
https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-000... e a possibilidade do uso de múltiplas plataformas²⁴24. McGinley MP, Ontaneda D, Wang Z, Weber M, Shook S, Stanton M, et al. Teleneurology as a solution for outpatient care during the COVID-19 pandemic. Telemed J E Health. 2020 Dec;26(12):1537-9. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137... viabilizando o acesso daqueles que apresentam menor habilidade com o universo virtual, além de parcerias com hospitais universitários e faculdades de medicina³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... .

Os arranjos tecnológicos do cuidado identificados como assistenciais são aqueles inventados, adaptados ou utilizados para o cuidado realizado pelo profissional de saúde ou da cadeia de cuidados, através de tecnologias digitais. Neste sentido é possível listar prescrições online³⁰30. Kruse MH, Durstine A, Evans DP. (2021). Effect of COVID-19 on patient access to healthservices in Latin America: a key informant survey. Int J Equity Health (Preprint), 2021 [cited ano mês dia], Available from: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-738539/v1
https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-738539/... ,³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... ,³⁶36. Alvarez-Risco A, Del-Aguila-Arcentales S, Yáñez JA. Telemedicine in Peru as a result of the COVID-19 pandemic: perspective from a country with limited internet access. Am J Trop Med Hyg. 2021 May;105(1):6-11. https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255
https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255... , utilização de telemedicina para cuidado integral do paciente²⁸28. Womack C, Farsin R, Farsad M, Chaudary N. Emerging alternatives to conventional clinic visits in the era of COVID-19: adoption of telehealth at VCU Adult Cystic Fibrosis Center. Int J Gen Med. 2020 Nov;13:1175-86. https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193
https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193... , incluindo cuidados pré e pós-operatórios³⁷37. Deng D, Liang A, Chui JN, Wong G, Cooper TE. The COVID-19 pandemic and access to health care in people with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton). 2022 May;27(5):410-20. https://doi.org/10.1111/nep.14016; Online ahead of print
https://doi.org/10.1111/nep.14016... , atuação na regulação e gestão de casos complexos³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... , adoção de protocolos de pré-consulta detalhados²⁸28. Womack C, Farsin R, Farsad M, Chaudary N. Emerging alternatives to conventional clinic visits in the era of COVID-19: adoption of telehealth at VCU Adult Cystic Fibrosis Center. Int J Gen Med. 2020 Nov;13:1175-86. https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193
https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193... e protocolos híbridos de atendimento, incluindo consultas presenciais e online, quando necessário²³23. Ladin K, Porteny T, Perugini JM, Gonzales KM, Aufort KE, Levine SK, et al. Perceptions of telehealth vs in-person visits among older adults with advanced kidney disease, care partners, and clinicians. JAMA Netw Open. 2021 Dec;4(12):e2137193. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.37193
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ,²⁶26. Tsutsui M, Gerayeli F, Sin DD. Pulmonary rehabilitation in a Post-COVID-19 world: telerehabilitation as a new standard in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Feb;16:379-91. https://doi.org/10.2147/COPD.S263031
https://doi.org/10.2147/COPD.S263031... , e o atendimento por equipe multiprofissional²⁵25. Solomon GM, Bailey J, Lawlor J, Scalia P, Sawicki GS, Dowd C, et al. Patient and family experience of telehealth care delivery as part of the CF chronic care model early in the COVID-19 pandemic. J Cyst Fibros. 2021 Dec;20 Suppl 3:41-6. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.005
https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.00... .

Em relação ao acesso aos serviços de saúde através da telemedicina para pacientes portadores de doenças crônicas durante a pandemia de covid-19, 88% dos artigos relataram barreiras de acesso ao uso da telemedicina: barreiras tecnológicas decorrentes de exclusão digital²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... ,²³23. Ladin K, Porteny T, Perugini JM, Gonzales KM, Aufort KE, Levine SK, et al. Perceptions of telehealth vs in-person visits among older adults with advanced kidney disease, care partners, and clinicians. JAMA Netw Open. 2021 Dec;4(12):e2137193. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.37193
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ,²⁶26. Tsutsui M, Gerayeli F, Sin DD. Pulmonary rehabilitation in a Post-COVID-19 world: telerehabilitation as a new standard in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Feb;16:379-91. https://doi.org/10.2147/COPD.S263031
https://doi.org/10.2147/COPD.S263031... , dificuldades de acesso à internet²³23. Ladin K, Porteny T, Perugini JM, Gonzales KM, Aufort KE, Levine SK, et al. Perceptions of telehealth vs in-person visits among older adults with advanced kidney disease, care partners, and clinicians. JAMA Netw Open. 2021 Dec;4(12):e2137193. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.37193
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ,²⁸28. Womack C, Farsin R, Farsad M, Chaudary N. Emerging alternatives to conventional clinic visits in the era of COVID-19: adoption of telehealth at VCU Adult Cystic Fibrosis Center. Int J Gen Med. 2020 Nov;13:1175-86. https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193
https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193... ,³³33. Lewis A, Knight E, Bland M, Middleton J, Mitchell E, McCrum K, et al. Feasibility of an online platform delivery of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic respiratory disease. BMJ Open Respir Res. 2021 Mar;8(1):e000880. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-000880
https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-000... ,³⁵35. Wickerson L, Helm D, Gottesman C, Rozenberg D, Singer LG, Keshavjee S, et al. Telerehabilitation for lung transplant candidates and recipients during the COVID-19 pandemic: program evaluation. JMIR Mhealth Uhealth. 2021 Jun;9(6):e28708. https://doi.org/10.2196/28708
https://doi.org/10.2196/28708... , problemas de conexão³⁶36. Alvarez-Risco A, Del-Aguila-Arcentales S, Yáñez JA. Telemedicine in Peru as a result of the COVID-19 pandemic: perspective from a country with limited internet access. Am J Trop Med Hyg. 2021 May;105(1):6-11. https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255
https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255... ; barreiras socioculturais (sendo o baixo poder aquisitivo a principal delas)²³23. Ladin K, Porteny T, Perugini JM, Gonzales KM, Aufort KE, Levine SK, et al. Perceptions of telehealth vs in-person visits among older adults with advanced kidney disease, care partners, and clinicians. JAMA Netw Open. 2021 Dec;4(12):e2137193. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.37193
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ,²⁷27. Uscher-Pines L, Thompson J, Taylor P, Dean K, Yuan T, Tong I, et al. Where virtual care was already a reality: experiences of a nationwide telehealth service provider during the COVID-19 pandemic. J Med Internet Res. 2020 Dec;22(12):e22727. https://doi.org/10.2196/22727
https://doi.org/10.2196/22727... ,³⁶36. Alvarez-Risco A, Del-Aguila-Arcentales S, Yáñez JA. Telemedicine in Peru as a result of the COVID-19 pandemic: perspective from a country with limited internet access. Am J Trop Med Hyg. 2021 May;105(1):6-11. https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255
https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0255... ,³⁷37. Deng D, Liang A, Chui JN, Wong G, Cooper TE. The COVID-19 pandemic and access to health care in people with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton). 2022 May;27(5):410-20. https://doi.org/10.1111/nep.14016; Online ahead of print
https://doi.org/10.1111/nep.14016... , relacionadas ao idioma²³23. Ladin K, Porteny T, Perugini JM, Gonzales KM, Aufort KE, Levine SK, et al. Perceptions of telehealth vs in-person visits among older adults with advanced kidney disease, care partners, and clinicians. JAMA Netw Open. 2021 Dec;4(12):e2137193. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.37193
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ,²⁹29. Turner K, Bobonis Babilonia M, Naso C, Nguyen O, Gonzalez BD, Oswald LB, et al. Health care providers’ and professionals’ experiences with telehealth oncology implementation during the COVID-19 pandemic: a qualitative study. J Med Internet Res. 2022 Jan;24(1):e29635. https://doi.org/10.2196/29635
https://doi.org/10.2196/29635... , idade²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... ,³⁴34. Kayser MZ, Valtin C, Greer M, Karow B, Fuge J, Gottlieb J. Video consultation during the COVID-19 pandemic: a single center’s experience with lung transplant recipients. Telemed J E Health. 2021 Jul;27(7):807-15. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170... , deficiências²⁹29. Turner K, Bobonis Babilonia M, Naso C, Nguyen O, Gonzalez BD, Oswald LB, et al. Health care providers’ and professionals’ experiences with telehealth oncology implementation during the COVID-19 pandemic: a qualitative study. J Med Internet Res. 2022 Jan;24(1):e29635. https://doi.org/10.2196/29635
https://doi.org/10.2196/29635... , relacionadas ao tipo de seguro-saúde e ao financiamento da telemedicina, de acesso assistencial (22%). Entre as mais importantes, estão a limitação no exame físico do paciente²⁵25. Solomon GM, Bailey J, Lawlor J, Scalia P, Sawicki GS, Dowd C, et al. Patient and family experience of telehealth care delivery as part of the CF chronic care model early in the COVID-19 pandemic. J Cyst Fibros. 2021 Dec;20 Suppl 3:41-6. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.005
https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.00... ,²⁸28. Womack C, Farsin R, Farsad M, Chaudary N. Emerging alternatives to conventional clinic visits in the era of COVID-19: adoption of telehealth at VCU Adult Cystic Fibrosis Center. Int J Gen Med. 2020 Nov;13:1175-86. https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193
https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193... , a falta de profissionais²⁶26. Tsutsui M, Gerayeli F, Sin DD. Pulmonary rehabilitation in a Post-COVID-19 world: telerehabilitation as a new standard in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Feb;16:379-91. https://doi.org/10.2147/COPD.S263031
https://doi.org/10.2147/COPD.S263031... e aspectos próprios da doença ou da faixa etária, como, por exemplo, problemas de audição²³23. Ladin K, Porteny T, Perugini JM, Gonzales KM, Aufort KE, Levine SK, et al. Perceptions of telehealth vs in-person visits among older adults with advanced kidney disease, care partners, and clinicians. JAMA Netw Open. 2021 Dec;4(12):e2137193. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.37193
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... . Todas estas barreiras estão relacionadas principalmente às populações vulnerabilizadas, incluindo grupos de refugiados e imigrantes²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... .

Além disso, os aspectos que facilitam o acesso dos pacientes ao cuidado em saúde através da telemedicina – como a ampliação da oferta para residentes em áreas remotas ou rurais (16%)²⁴24. McGinley MP, Ontaneda D, Wang Z, Weber M, Shook S, Stanton M, et al. Teleneurology as a solution for outpatient care during the COVID-19 pandemic. Telemed J E Health. 2020 Dec;26(12):1537-9. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137... ,³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... , fatores relacionados à economia de tempo e recursos com o deslocamento²⁴24. McGinley MP, Ontaneda D, Wang Z, Weber M, Shook S, Stanton M, et al. Teleneurology as a solution for outpatient care during the COVID-19 pandemic. Telemed J E Health. 2020 Dec;26(12):1537-9. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137... (11%) e o maior envolvimento de familiares e cuidadores²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... (5%) – são apontados como benefícios da implementação do sistema remoto. No que tange ao futuro da telemedicina nos sistemas de saúde, a recomendação de desenvolvimento de guidelines e protocolos que possibilitem a atuação segura e eficaz com boa infraestrutura digital é identificada em 83% dos estudos.

DISCUSSÃO

A partir do mapeamento e análise dos dados fornecidos pela literatura utilizada na presente revisão, identificamos o aumento exponencial do uso da telemedicina e demais modalidades de cuidado à distância durante a pandemia de covid-19 voltadas para o atendimento de doentes crônicos em cuidados continuados. Sabe-se que o universo é ainda mais abrangente, se consideradas aqui as formas de uso da telemedicina excluídas com base nos critérios metodológicos adotados.

Após a organização e análise dos resultados, três dimensões foram identificadas: tendências em telemedicina, inovações no cuidado e barreiras de acesso, conforme demonstrado na Figura 2.

Tendências em Telemedicina

O escopo dos artigos selecionados destaca o predomínio de estudos produzidos nos Estados Unidos, especialmente em cenários onde a telemedicina já vinha sendo utilizada anteriormente à pandemia. A disponibilidade de estrutura tecnológica possibilitou rápida implementação²⁵25. Solomon GM, Bailey J, Lawlor J, Scalia P, Sawicki GS, Dowd C, et al. Patient and family experience of telehealth care delivery as part of the CF chronic care model early in the COVID-19 pandemic. J Cyst Fibros. 2021 Dec;20 Suppl 3:41-6. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.005
https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.00... ,³²32. Volpato E, Centanni S, Banfi P, D’Antonio S, Peterle E, Bugliaro F, et al. Narrative analysis of the impact of COVID-19 on patients with chronic obstructive pulmonary disease, their caregivers, and healthcare professionals in Italy. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jul;16:2181-201. https://doi.org/10.2147/COPD.S312372
https://doi.org/10.2147/COPD.S312372... desses procedimentos no território americano. Somada a isso, a incorporação da telemedicina no rol de procedimentos reembolsáveis por planos de saúde estadunidenses serviu como incentivo desde o início da pandemia²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... ,²¹21. Boyce DM, Thomashow BM, Sullivan J, Tal-Singer R. New adopters of telemedicine during the Coronavirus-19 pandemic in respondents to an online community survey: the case for access to remote management tools for individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis (Miami). 2021 Apr;8(2):213-8. https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.0181
https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.018... . Um estudo envolvendo um grande provedor de telessaúde americano destacou ainda o aumento da procura de atendimento para doenças crônicas e questões de saúde mental, superando a busca por atendimento motivada pelo coronavírus²⁷27. Uscher-Pines L, Thompson J, Taylor P, Dean K, Yuan T, Tong I, et al. Where virtual care was already a reality: experiences of a nationwide telehealth service provider during the COVID-19 pandemic. J Med Internet Res. 2020 Dec;22(12):e22727. https://doi.org/10.2196/22727
https://doi.org/10.2196/22727... .

Por outro lado, em muitas outras localidades, como na própria China, estruturas latentes ganharam visibilidade e puderam ser utilizadas no atendimento dos pacientes em decorrência da emergência sanitária. Os autores defendem que as estruturas desveladas na pandemia não sejam abandonadas após a mitigação dos casos e controle da situação³⁸38. Vidal-Alaball J, Acosta-Roja R, Pastor Hernández N, Sanchez Luque U, Morrison D, Narejos Pérez S, et al. Telemedicine in the face of the COVID-19 pandemic. Aten Primaria. 2020;52(6):418-22. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.04.003
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.04.... .

A outra tendência observada foi o predomínio de artigos sobre o uso da telemedicina voltada ao cuidado de pacientes com doenças respiratórias crônicas (DRC), condição que aparece entre as principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Comumente encontradas, a DPOC e asma estão entre as 20 doenças que mais causam incapacidade no mundo³⁹39. Soriano JB, Abajobir AA, Abate KH, Abera SF, Agrawal A, Ahmed MB, et al. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med. 2017 Sep;5(9):691-706. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30293-X
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30... . O uso de telemedicina em pneumologia não é recente: Zamith e Gomes⁴⁰40. Zamith M, Gomes MJ. Novas tecnologias da informação em pneumologia. Rev Port Pneumol. 2005;11(3):S21-8. https://doi.org/10.1016/S0873-2159(15)30544-4
https://doi.org/10.1016/S0873-2159(15)30... identificaram estudos feitos desde 1993 contendo a associação das palavras “telemedicine” e “lung”. Adicionalmente, a escassez de profissionais especializados em pneumologia já havia sido constatada anos antes, sendo encontrados estudos que apontaram a utilização de arranjos tecnológicos que pudessem contribuir para melhorar esse cenário e garantissem o acesso de pacientes, como as experiências descritas de matriciamento e cuidado compartilhado em pneumologia⁴¹41. Martins SM, Salibe-Filho W, Tonioli LP, Pfingesten LE, Braz PD, McDonnell J, et al. Implementation of ‘matrix support’ (collaborative care) to reduce asthma and COPD referrals and improve primary care management in Brazil: a pilot observational study. NPJ Prim Care Respir Med. 2016 Aug;26(1):16047. https://doi.org/10.1038/npjpcrm.2016.47
https://doi.org/10.1038/npjpcrm.2016.47... ,⁴²42. Freire MP, Louvison M, Feuerwerker LC, Chioro A, Bertussi D. Regulação do cuidado em redes de atenção: importância de novos arranjos tecnológicos. Saude Soc. 2020;29(3):e190682. https://doi.org/10.1590/s0104-12902020190682
https://doi.org/10.1590/s0104-1290202019... .

Além disso, o aumento da demanda ocasionado pela pandemia e o potencial risco aos pacientes portadores de DRC são também pontos que contribuem para a compreensão da predominância de estudos na área da pneumologia. Já a telerreabilitação pulmonar apresentou resultados promissores em relação à progressão dos exercícios e melhora de indicadores da doença²⁴24. McGinley MP, Ontaneda D, Wang Z, Weber M, Shook S, Stanton M, et al. Teleneurology as a solution for outpatient care during the COVID-19 pandemic. Telemed J E Health. 2020 Dec;26(12):1537-9. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137... , ainda que haja limitações identificadas no acesso dos pacientes²⁷27. Uscher-Pines L, Thompson J, Taylor P, Dean K, Yuan T, Tong I, et al. Where virtual care was already a reality: experiences of a nationwide telehealth service provider during the COVID-19 pandemic. J Med Internet Res. 2020 Dec;22(12):e22727. https://doi.org/10.2196/22727
https://doi.org/10.2196/22727... .

Na Itália, pacientes portadores de DPOC relataram que receberam o dobro de atendimentos por telemedicina de pneumologistas que por médicos de família³²32. Volpato E, Centanni S, Banfi P, D’Antonio S, Peterle E, Bugliaro F, et al. Narrative analysis of the impact of COVID-19 on patients with chronic obstructive pulmonary disease, their caregivers, and healthcare professionals in Italy. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jul;16:2181-201. https://doi.org/10.2147/COPD.S312372
https://doi.org/10.2147/COPD.S312372... . A possibilidade de disponibilizar instrumentos de automonitoramento e os bons resultados que o uso dos equipamentos em domicílio tem demonstrado parecem ser fatores que conferem vantagens no acompanhamento de doenças respiratórias crônicas, quando fala em avanços em telemedicina³⁴34. Kayser MZ, Valtin C, Greer M, Karow B, Fuge J, Gottlieb J. Video consultation during the COVID-19 pandemic: a single center’s experience with lung transplant recipients. Telemed J E Health. 2021 Jul;27(7):807-15. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0170... .

Inovações no Cuidado

A recomendação de distanciamento social adotada por diversos países durante a pandemia teve grande adesão entre os portadores de doenças crônicas e acentuou dificuldades de acesso ao cuidado, alertando sobre o risco de aumento da morbidade, incapacidade e mortalidade evitável⁴³43. Kluge HH, Wickramasinghe K, Rippin HL, Mendes R, Peters DH, Kontsevaya A, et al. Prevention and control of non-communicable diseases in the COVID-19 response. Lancet. 2020 May;395(10238):1678-80. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31067-9
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31... . Autores brasileiros enfatizam que é necessária a discussão de políticas e a identificação de estratégias que permitam a continuidade do cuidado, minimizando interrupções e adaptação ao novo cenário, sob o risco de reforçar ou ampliar as desigualdades⁴⁴44. Malta DC, Gomes CS, Silva AG, Cardoso LSM, Barros MBA, Lima MG, et al. Uso dos serviços de saúde e adesão ao distanciamento social por adultos com doenças crônicas na pandemia de COVID-19, Brasil, 2020. Cien Saúde Coletiva, 26(7), 2833-2842. https://doi.org/10.1590/1413-81232021267.00602021
https://doi.org/10.1590/1413-81232021267... ,⁴⁵45. Catapan SC, Calvo MC. Contexto macro-institucional brasileiro para implantação da teleconsulta médica. Braz J Health Rev. 2022;5(1):27-46. https://doi.org/10.34119/bjhrv5n1-003
https://doi.org/10.34119/bjhrv5n1-003... .

Com base na conjuntura estabelecida pela covid-19, as primeiras publicações⁴⁶46. Lee A, Morling J. COVID19: the need for public health in a time of emergency. Public Health. 2020 May;182:188-9. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2020.03.027
https://doi.org/10.1016/j.puhe.2020.03.0... ,⁴⁷47. Lee D, Choi B. Policies and innovations to battle Covid-19: a case study of South Korea. Health Policy Technol. 2020 Dec;9(4):587-97. https://doi.org/10.1016/j.hlpt.2020.08.010
https://doi.org/10.1016/j.hlpt.2020.08.0... já sinalizavam a urgência na identificação de possibilidades para o atendimento dos usuários, suscitando inovações do cuidado, na tentativa de driblar as dificuldades impostas. Com base nos resultados, a telemedicina, de maneira ampla, se apresentou como uma das mais importantes dessas inovações, oferecendo mecanismos potentes para atuar em um cenário de rápida disseminação¹¹11. Eze ND, Mateus C, Hashiguchi TCOI. Telemedicine in the OECD: an umbrella review of clinical and cost-effectiveness, patient experience and implementation. PLoS One. 2020 Aug;15(8):e0237585. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237585
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... ,²¹21. Boyce DM, Thomashow BM, Sullivan J, Tal-Singer R. New adopters of telemedicine during the Coronavirus-19 pandemic in respondents to an online community survey: the case for access to remote management tools for individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis (Miami). 2021 Apr;8(2):213-8. https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.0181
https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.018... ,³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... ,⁴⁸48. Rockwell KL, Gilroy AS. Incorporating telemedicine as part of COVID-19 outbreak response systems. Am J Manag Care. 2020 Apr;26(4):147-8. https://doi.org/10.37765/ajmc.2020.42784
https://doi.org/10.37765/ajmc.2020.42784... ,⁴⁹49. Patel SY, Mehrotra A, Huskamp HA, Uscher-Pines L, Ganguli I, Barnett ML. Trends in outpatient care delivery and telemedicine during the COVID-19 pandemic in the US. JAMA Intern Med. 2021 Mar;181(3):388-91. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.5928
https://doi.org/10.1001/jamainternmed.20... . Ainda que não fosse um arranjo exatamente novo, a telemedicina contribuiu na diversificação do cuidado, valendo-se de características como versatilidade e ampla capacidade de atuação para atingir diferentes populações e necessidades de saúde. As inovações descritas demonstraram a importância de ofertar cuidados centrados no paciente, multinível, multidisciplinares e continuados³²32. Volpato E, Centanni S, Banfi P, D’Antonio S, Peterle E, Bugliaro F, et al. Narrative analysis of the impact of COVID-19 on patients with chronic obstructive pulmonary disease, their caregivers, and healthcare professionals in Italy. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jul;16:2181-201. https://doi.org/10.2147/COPD.S312372
https://doi.org/10.2147/COPD.S312372... .

A identificação de arranjos inovadores estruturais e assistenciais, alude, ainda que de forma rudimentar, aos modelos de produção do cuidado e à importância do trabalho vivo no processo de produção do cuidado⁵⁰50. Franco TB, Merhy EE. Cartografias do trabalho e cuidado em saúde. Tempus - Actas Saúde Pública. 2021;6(2):151-163. https://doi.org/10.18569/tempus.v6i2.1120
https://doi.org/10.18569/tempus.v6i2.112... . Assim, considerar que determinados arranjos se apoiaram mais fortemente em instrumentos, ferramentas e saberes hegemônicos – também chamados de “tecnologias duras” e “tecnologias leve-duras” – enquanto outros se constituíram levando em conta aspectos relacionais, produzidos no encontro entre o profissional de saúde e o paciente – chamados de “tecnologias leves”⁵¹51. Merhy EE. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor saúde. Interface (Botucatu). 2000;4(6):109-16. https://doi.org/10.1590/S1414-32832000000100009
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200000... . A partir deste olhar, identificamos aspectos relevantes em cada uma delas.

Os arranjos inovadores estruturais, aqui representados pelo envio de equipamentos ao domicílio, prescrições online, laboratórios no formato drive thru, entre outros, fazem emergir a problemática da regulamentação e do financiamento da telemedicina, dentro e fora do Brasil. Aspectos como divergências de nomenclatura e escopo, segurança e proteção de dados do paciente e remuneração dos serviços representam, muitas vezes, obstáculos que devem ser superados por intermédio da definição de políticas específicas e ampla discussão da temática⁴⁵45. Catapan SC, Calvo MC. Contexto macro-institucional brasileiro para implantação da teleconsulta médica. Braz J Health Rev. 2022;5(1):27-46. https://doi.org/10.34119/bjhrv5n1-003
https://doi.org/10.34119/bjhrv5n1-003... ,⁵²52. Xu J, Willging A, Bramstedt KA. A scoping review of the ethical issues within telemedicine: lessons from COVID-19 pandemic. J Health Soc Sci. 2021;6(1):31-40..

No Brasil, a discussão da regulamentação vinha caminhando a passos largos no Conselho Federal de Medicina, que publicou a Resolução nº2.227/2018 no final do ano, definindo aspectos importantes para a prática da telemedicina. No entanto, disputas institucionais motivaram sua revogação poucos dias depois, conservando o vazio normativo da telemedicina no Brasil⁵³53. Wen CL. Telemedicina do presente para o ecossistema de saúde conectada 5.0. São Paulo: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar; 2020.. Com a eclosão da pandemia, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 467, em 20 de março de 2020⁵⁴54. Ministério da Saúde (BR). Portaria no 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de Covid-19. Diário Oficial União, 21 mar 2021., com disposições temporárias para ações de telemedicina, amparadas na Lei nº 13.979, de 06 de fevereiro de 2020⁵⁵55. Brasil. Lei no 13.979, de 6 de fevereiro de 2020. Dispõe sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus responsável pelo surto de 2019. Diário Oficial União. 7 fev 2020., que definiu a emergência sanitária no Brasil. O dispositivo legal amparou o uso da telemedicina no território brasileiro durante a vigência da emergência, que foi declarada encerrada pelo Ministério da Saúde na Portaria nº 913 de 22 de abril de 2022, devolvendo ao CFM a tarefa de regulamentar a telemedicina. Mais recentemente, houve a publicação da Resolução CFM nº 2.314/2022, regulamentando a telemedicina, que ainda carece de análise detalhada. Ao mesmo tempo, instâncias legislativas debatem um projeto de lei sobre o tema, o que expressa a atualidade, urgência e controvérsia que o cercam.

Em contrapartida, os arranjos inovadores assistenciais, por sua vez, retratam aspectos das relações e da micropolítica dos serviços de saúde⁵⁶56. Feuerwerker LCM. Micropolítica e saúde: produção do cuidado, gestão e formação. Porto Alege: Rede Unida; 2014.. Os resultados encontrados nesta revisão exprimem as tensões vivenciadas no cotidiano dos serviços, da captura da telemedicina pela burocracia até as experiências de liberdade vivenciadas por profissionais de saúde, forjados inclusive no desconhecido. A atuação profissional se deu em condições adversas, fora da zona de conforto e com a necessidade de adaptação ao cenário inusitado. Estas circunstâncias flexibilizaram as tarefas cotidianas e possibilitaram a assunção de novos papéis⁸8. Stralen AC, Carvalho CL, Girardi SN, Massote AW, Cherchiglia ML. Estratégias internacionais de flexibilização da regulação da prática de profissionais de saúde em resposta à pandemia da COVID-19: revisão de escopo. Cad Saúde Pública. 2022;38(2):e00116321. https://doi.org/10.1590/0102-311x00116321
https://doi.org/10.1590/0102-311x0011632... .

Em muitos casos, sob a égide da pouca regulamentação e/ou do caráter de exceção alavancados pela pandemia, surgiram novas possibilidades de cuidado, além de experimentos e incorporação de novos protocolos²⁸28. Womack C, Farsin R, Farsad M, Chaudary N. Emerging alternatives to conventional clinic visits in the era of COVID-19: adoption of telehealth at VCU Adult Cystic Fibrosis Center. Int J Gen Med. 2020 Nov;13:1175-86. https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193
https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193... . A “janela temporal de oportunidades”⁵⁷57. Merhy EE, Bertussi DC, Santos MLM, Rosa NSF, Slomp Junior H, Seixas CT. Pandemia, Sistema Único de Saúde (SUS) e Saúde Coletiva: com-posições e aberturas para mundos outros. Interface (Botucatu), 2022;26:e210491. https://doi.org/10.1590/interface.210491
https://doi.org/10.1590/interface.210491... que se abriu, em decorrência da crise sanitária, traz desafios existenciais complexos no âmbito da saúde pública para o momento “pós” pandemia. As práticas cuidadoras e integrais⁴²42. Freire MP, Louvison M, Feuerwerker LC, Chioro A, Bertussi D. Regulação do cuidado em redes de atenção: importância de novos arranjos tecnológicos. Saude Soc. 2020;29(3):e190682. https://doi.org/10.1590/s0104-12902020190682
https://doi.org/10.1590/s0104-1290202019... descentralizadas são elementos importantes na análise da resposta à pandemia.

Por fim, os resultados demonstraram que as práticas de telemedicina apresentam bons índices de aceitação, tanto entre pacientes e familiares quanto entre profissionais de saúde e gestores²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... . Por outro lado, requerem estudos aprofundados quanto ao custo-efetividade, qualidade e satisfação do usuário; entretanto, a indisponibilidade dos dados fragiliza o seu avanço, regulamentação, financiamento e utilização⁵⁸58. Rhoden PA, Bonilha H, Harvey J. Patient satisfaction of Telemedicine remote patient monitoring: a systematic review. Telemed J E Health. 2022 Sep;28(9):1332-41. https://doi.org/10.1089/tmj.2021.0434
https://doi.org/10.1089/tmj.2021.0434... .

Barreiras de Acesso

As tendências e inovações advindas do uso da telemedicina para o cuidado de doentes crônicos durante a pandemia identificadas nesta revisão são relevantes e oferecem pistas tanto para a formulação de políticas quanto para a elaboração de novos estudos. No entanto, em resposta à garantia de acesso a cuidados de saúde por doentes crônicos com o uso da telemedicina, a maior parte dos artigos incluídos nesta revisão aponta para inúmeras barreiras²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... . A constatação que a telemedicina expandiu suas fronteiras e vem se consolidando como arranjo(s) do cuidado para doenças crônicas⁵⁹59. Caetano R, Silva AB, Guedes AC, Paiva CC, Ribeiro GD, Santos DL, et al. Desafios e oportunidades para telessaúde em tempos da pandemia pela COVID-19: uma reflexão sobre os espaços e iniciativas no contexto brasileiro. Cad Saúde Pública. 2020;36(5):e00088920. https://doi.org/10.1590/0102-311x00088920
https://doi.org/10.1590/0102-311x0008892... não deve se dissociar da dimensão do acesso e, principalmente, das barreiras identificadas. A formulação e implementação de políticas de saúde baseadas em cuidados mediados pela tecnologia, como a telemedicina e suas variações, pode tanto contribuir para diminuir as barreiras de acesso à saúde quanto evidenciar desigualdades que possam comprometer a universalidade do acesso aos serviços de saúde.

Analisar o efeito que a pandemia produziu no acesso à saúde é um dos principais desafios atuais para a construção de sistemas de saúde resilientes. Para alguns autores⁶⁰60. Massuda A, Malik AM, Vecina Neto G, Tasca R, Ferreira Junior WC. A resiliência do Sistema Único de Saúde frente à COVID-19. Cadernos EBAPE.BR. 2021;19(spe):735-744. https://doi.org/10.1590/1679-395120200185
https://doi.org/10.1590/1679-39512020018... , a resiliência dos sistemas de saúde ultrapassa a “efetivação do direito à saúde” e engloba as atividades sociais e econômicas, reproduzindo a experiência da pandemia. Portanto, identificar precocemente as barreiras causadas em virtude do uso da telemedicina para o cuidado de doentes crônicos pode evitar o aumento de iniquidades no acesso ao cuidado. Além disso, é imprescindível incluir a dimensão do paciente, com suas especificidades de diagnóstico, na formulação das políticas e protocolos²¹21. Boyce DM, Thomashow BM, Sullivan J, Tal-Singer R. New adopters of telemedicine during the Coronavirus-19 pandemic in respondents to an online community survey: the case for access to remote management tools for individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis (Miami). 2021 Apr;8(2):213-8. https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.0181
https://doi.org/10.15326/jcopdf.2020.018... .

Ainda que o principal desafio em relação ao acesso esteja vinculado ao analfabetismo digital (ou exclusão digital), o abismo evidenciado pela tecnologia reflete desigualdades sociais e de saúde da população, cuja redução deve guiar a construção de sistemas de saúde de qualidade, com garantia de acesso e equidade.

Todavia, fatores capazes de facilitar o acesso dos pacientes também foram identificados²⁰20. Albert SL, Paul MM, Nguyen AM, Shelley DR, Berry CA. A qualitative study of high-performing primary care practices during the COVID-19 pandemic. BMC Fam Pract. 2021 Nov;22(1):237. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589-4
https://doi.org/10.1186/s12875-021-01589... ,²⁴24. McGinley MP, Ontaneda D, Wang Z, Weber M, Shook S, Stanton M, et al. Teleneurology as a solution for outpatient care during the COVID-19 pandemic. Telemed J E Health. 2020 Dec;26(12):1537-9. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137... ,²⁵25. Solomon GM, Bailey J, Lawlor J, Scalia P, Sawicki GS, Dowd C, et al. Patient and family experience of telehealth care delivery as part of the CF chronic care model early in the COVID-19 pandemic. J Cyst Fibros. 2021 Dec;20 Suppl 3:41-6. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.005
https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.09.00... ,³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... , e podem servir como ponto de partida para elaboração de políticas e implementação de serviços. O aprimoramento do uso de tecnologias digitais é central nesta discussão e demanda esforços políticos e de gestão no investimento em infraestrutura digital²⁴24. McGinley MP, Ontaneda D, Wang Z, Weber M, Shook S, Stanton M, et al. Teleneurology as a solution for outpatient care during the COVID-19 pandemic. Telemed J E Health. 2020 Dec;26(12):1537-9. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137
https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0137... ,²⁸28. Womack C, Farsin R, Farsad M, Chaudary N. Emerging alternatives to conventional clinic visits in the era of COVID-19: adoption of telehealth at VCU Adult Cystic Fibrosis Center. Int J Gen Med. 2020 Nov;13:1175-86. https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193
https://doi.org/10.2147/IJGM.S274193... ,³¹31. Gudi N, Konapur R, John O, Sarbadhikari S, Landry M. Telemedicine supported strengthening of primary care in WHO South East Asia region: lessons from the COVID-19 pandemic experiences. BMJ Innov. 2021;7(3):580-5. https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-000699
https://doi.org/10.1136/bmjinnov-2021-00... ,³⁷37. Deng D, Liang A, Chui JN, Wong G, Cooper TE. The COVID-19 pandemic and access to health care in people with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton). 2022 May;27(5):410-20. https://doi.org/10.1111/nep.14016; Online ahead of print
https://doi.org/10.1111/nep.14016... .

Conclui-se que o incremento da telemedicina ao longo da pandemia de covid-19 apresentou arranjos tecnológicos inovadores que, ao mesmo tempo, colaboraram com a ampliação do acesso e com a implementação dessa modalidade de atendimento no cotidiano dos serviços de saúde. No entanto, foram apontadas questões relacionadas à exclusão digital e às condições socioculturais e assistenciais como barreiras de acesso para o uso da telemedicina que devem ser superadas para que se ampliem, de fato, seu valor de uso, potencial cuidador e a inovação nos sistemas de saúde.

A implementação de políticas específicas e a elaboração de protocolos que norteiem a atuação dos profissionais, particularmente para as condições crônicas, se apresentam como recomendações importantes no sentido de incorporar a telemedicina como tecnologia segura, acessível e produtora de cuidado para os sistemas e serviços de saúde de todo o mundo.

Referências bibliográficas

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