RESUMO

OBJETIVO

Avaliar e comparar o protagonismo das equipes de Saúde Bucal (eSB) no processo de trabalho em equipe na Atenção Primária à Saúde (APS) ao longo de cinco anos, e estimar a magnitude das disparidades entre as macrorregiões brasileiras.

MÉTODOS

Estudo ecológico que utilizou dados secundários extraídos do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), de 2018 a 2022. Foram selecionados indicadores de matriz avaliativa previamente validada, calculados a partir dos registros na Ficha de Atividade Coletiva do grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe, bem como do seu grau de organização em relação às pautas dos encontros. Foi realizada análise descritiva e da amplitude da variação dos indicadores ao longo do tempo, e também foi calculado o índice de disparidade para estimar e comparar a magnitude das diferenças entre as macrorregiões no ano de 2022.

RESULTADOS

No Brasil, entre 3,06% e 4,04% das reuniões de equipe foram lideradas por profissionais da eSB. No período, o Nordeste e o Sul foram as regiões que apresentaram maiores (3,71% a 4,88%) e menores proporções (1,21% a 2,48%), respectivamente. No período de 2018 a 2022, houve uma redução do indicador “grau de protagonismo das eSB” no Brasil e nas macrorregiões. Os temas mais frequentes em reuniões sob responsabilidade das eSB foram processo de trabalho (54,71% a 70,64%) e diagnóstico e monitoramento do território (33,49% a 54,48%). As maiores disparidades entre as regiões foram observadas para o indicador “grau de organização das eSB, em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular”.

CONCLUSÕES

O protagonismo das eSB no processo de trabalho em equipe na APS é incipiente e apresenta disparidades regionais, o que desafia gestores e eSB para o rompimento do isolamento e da falta de integração, visando a oferta de atenção à saúde integral e de qualidade ao usuário do Sistema Único de Saúde (SUS).

Atenção Primária à Saúde; Saúde Bucal; Fluxo de Trabalho; Avaliação de Resultados em Cuidados de Saúde; Gestão em Saúde

INTRODUÇÃO

A Atenção Primária à Saúde (APS) se configura como o centro articulador do acesso dos usuários ao Sistema Único de Saúde (SUS). A Política Nacional de Atenção Básica define a Estratégia da Saúde da Família (ESF) como modelo de atenção prioritário para a consolidação e a ampliação da cobertura da APS no país¹1. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica - PNAB. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017 [cited 2023 Feb 1]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , assim como do espaço estratégico para a qualificação da oferta das ações de saúde do SUS²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023.. A experiência de trabalho na ESF possibilita o desenvolvimento de ações que visam mudanças na prática de saúde e na autonomia dos sujeitos participantes dessa proposta³3. Oliveira EM, Spiri WC. Programa Saúde da Família: a experiência de equipe multiprofissional. Rev Saude Publica. 2006 Aug;40(4):727-33. https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000500025
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600... .

A atuação conjunta, de forma colaborativa, dos profissionais da saúde, é um dos pilares da organização do processo de trabalho proposta pela ESF para a solução dos problemas de saúde. A vinculação da equipe de Saúde Bucal (eSB) na ESF favorece a reorientação do processo de trabalho para um modelo de atenção à saúde⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Principais ações do Governo Federal na Saúde Bucal; 2013 [cited 2023 May 23]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/acoes_saude_bucal1_0,9x1,3m.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/... , preconizando a articulação das ações, a interação comunicativa dos trabalhadores e a superação do isolamento dos saberes⁵5. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Revista Saúde Pública. 2001;(103-9):103-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102001000100016.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200100... . O cuidado em Saúde Bucal passa a exigir a configuração de uma equipe que se relacione com os usuários e com os demais profissionais, bem como participe da gestão dos serviços para responder às demandas da população, por meio do planejamento de ações individuais e coletivas de promoção, prevenção e recuperação da saúde, num determinado território⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Principais ações do Governo Federal na Saúde Bucal; 2013 [cited 2023 May 23]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/acoes_saude_bucal1_0,9x1,3m.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/... . A realização de atividades conjuntas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e no território constitui-se em uma estratégia essencial para o trabalho em equipe, podendo indicar o nível de integração entre os profissionais.

Os desafios para a organização dos processos de trabalho em saúde bucal na APS são persistentes, tais como a fragilidade na integração da eSB com a equipe da ESF e a falta de uma gestão participativa, o que ocasiona insatisfação dos profissionais e usuários⁶6. Oliveira MT, Farias MR, Vasconcelos MI, Brandão IR. Os desafios e as potencialidades da saúde bucal na Estratégia Saúde da Família: uma análise dos processos de trabalho. Physis. 2022;32(1):e320106. https://doi.org/10.1590/S0103-73312022320106
https://doi.org/10.1590/S0103-7331202232... . As eSB desenvolvem poucas ações articuladas com as demais equipes na ESF, sendo essa integração considerada incipiente⁷7. Moura MS, Ferro FE, Cunha NL, Nétto OB, Lima MD, Moura LF. Saúde bucal na estratégia de saúde da família em um colegiado gestor regional do estado do Piauí. Cienc Saúde Coletiva. 2013 fev;18(2)2:471-80. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000200018
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... ,⁸8. Mattos GC, Ferreira EF, Leite IC, Greco RM. A inclusão da equipe de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família: entraves, avanços e desafios. Cienc Saúde Coletiva. 2014;19(2):373-82. https://doi.org/10.1590/1413-81232014192.21652012
https://doi.org/10.1590/1413-81232014192... ,⁹9. Godoi H, Mello AL, Caetano JC. Rede de atenção à saúde bucal: organização em municípios de grande porte de Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica. 2014 fev;30(2):318-32. https://doi.org/10.1590/0102-311X00084513
https://doi.org/10.1590/0102-311X0008451... ,¹⁰10. Scherer CI, Scherer MD, Chaves SC, Menezes EL. O trabalho em saúde bucal na Estratégia Saúde da Família: uma difícil integração? Saúde Debate. 2018 out;42(spe2):233-246. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S216
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S21... e se recomendando melhorias na participação das eSB no planejamento conjunto das ações desenvolvidas¹¹11. Santos TP, Machado AT, Abreu MH, Martins RC. What we know about management and organisation of primary dental care in Brazil. PLoS ONE. 2019 Apr;14(4):e0215429 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215429
https://doi.org/10.1371/journal.pone.021... ,¹²12. Andraus SH, Ferreira RC, Amaral JH, Werneck MA. Organization of oral health actions in primary care from the perspective of dental managers and dentists: process of work, planning and social control. Rev Gaucha Odontol. 2017 dez;64(4):335-43. https://doi.org/10.1590/1981-863720170002000083354
https://doi.org/10.1590/1981-86372017000... ,⁷7. Moura MS, Ferro FE, Cunha NL, Nétto OB, Lima MD, Moura LF. Saúde bucal na estratégia de saúde da família em um colegiado gestor regional do estado do Piauí. Cienc Saúde Coletiva. 2013 fev;18(2)2:471-80. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000200018
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... ,⁸8. Mattos GC, Ferreira EF, Leite IC, Greco RM. A inclusão da equipe de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família: entraves, avanços e desafios. Cienc Saúde Coletiva. 2014;19(2):373-82. https://doi.org/10.1590/1413-81232014192.21652012
https://doi.org/10.1590/1413-81232014192... . Conhecer a forma que o processo de trabalho das eSB está sendo desenvolvido pode apontar facilidades e dificuldades, direcionando o planejamento das ações¹³13. Lima AA, Monteiro LF, Vasconcelos CR. Avaliação do desempenho dos serviços de saúde: análise das usuárias de uma Unidade de Atenção Básica com base no Modelo de Kano. Rev Gestao Sistemas Saude. 2017 jan/abr;6(1):42-51. https://doi.org/10.5585/rgss.v6i1.285
https://doi.org/10.5585/rgss.v6i1.285... voltadas para uma atenção integral e de qualidade¹⁴14. Amorim LP, Senna MI, Paula JS, Rodrigues LG, Chiari AP, Ferreira RC. Processo de trabalho em saúde bucal: disparidade entre as equipes no Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2021;30(1):1-13. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000100013
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... . Por essa razão, o monitoramento e a avaliação da gestão e atenção em saúde bucal devem ser fomentados no Brasil para ampliar a capacidade avaliativa dos serviços públicos de saúde.

O monitoramento de indicadores gerados a partir de dados obtidos no cotidiano dos serviços de saúde é uma importante estratégia para avaliar o processo de trabalho em saúde. O Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) disponibiliza os dados registrados pelos profissionais por meio da estratégia e-SUS APS, incluindo as atividades coletivas realizadas com a população e com a equipe. Essas atividades abrangem as reuniões entre equipes e as com instâncias locais de Controle Social¹⁵15. Secretaria Municipal de Saúde (Contagem). Superintendência de Atenção à Saude. Núcleo de Saúde Bucal. Norma Técnica 005/2019. Instrutivo para preenchimento fichas e-sus de atividade coletiva pelo TSB. Contagem: Secretaria Municipal de Saúde; 2019 [cited 2023 May 1]. Available from: https://www.contagem.mg.gov.br/sms/wp-content/uploads/2020/02/Norma-t%C3%A9cnica-para-preenchimento-da-ficha-de-Atividade-Coletiva-pelo-TSB.pdf
https://www.contagem.mg.gov.br/sms/wp-co... . A participação nas reuniões de equipe é uma atribuição comum dos profissionais que atuam na APS, se caracterizando pela discussão conjunta, pelo planejamento e pela avaliação das suas ações, a partir da utilização dos dados disponíveis¹1. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica - PNAB. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017 [cited 2023 Feb 1]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Essas reuniões favorecem a integralidade das ações de saúde, contribuindo para a organização do serviço e para um melhor conhecimento das necessidades da população adscrita¹1. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica - PNAB. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017 [cited 2023 Feb 1]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Reuniões entre usuários, profissionais e gestores promovem maior proximidade entre esses atores sociais e se conformam como espaços privilegiados para o exercício da democracia participativa e do controle social sobre os serviços de saúde¹⁶16. Matuoka RI, Ogata MN. Análise qualitativa dos conselhos locais da atenção básica de São Carlos: a dinâmica de funcionamento e participação. Rev APS. 2010;13(4):396-405.. Nessa perspectiva, seis indicadores foram construídos e validados para medir, de forma inédita, o protagonismo das eSB no processo de trabalho em equipe, a partir de dados disponibilizados pelo SISAB²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023..

Considerando as evidências das desigualdades regionais na organização do processo de trabalho das eSB na APS¹⁴14. Amorim LP, Senna MI, Paula JS, Rodrigues LG, Chiari AP, Ferreira RC. Processo de trabalho em saúde bucal: disparidade entre as equipes no Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2021;30(1):1-13. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000100013
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... , justifica-se a comparação entre as macrorregiões brasileiras para revelar os aspectos da atuação e o protagonismo das eSB no cotidiano do trabalho multiprofissional na APS²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023.. A análise que considera os contextos regionais poderá subsidiar a tomada de decisão, tendo como referência o princípio da equidade, comprometida com um cuidado integral e a qualificação da atenção aos usuários, útil e oportuno para o novo ciclo de Políticas de Saúde Bucal, iniciado em 2023²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023.. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar e comparar o protagonismo das eSB no processo de trabalho em equipe na APS ao longo de cinco anos (de 2018 a 2022) e estimar a magnitude das disparidades entre as regiões brasileiras para o ano de 2022.

MÉTODO

Trata-se de um estudo ecológico de âmbito nacional, que utilizou os dados secundários públicos extraídos do SISAB em janeiro de 2023. Os indicadores analisados foram: grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe (IND1); grau de organização das eSB em relação ao processo de trabalho da equipe (IND2); grau de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento (IND3); grau de organização das eSB em relação ao diagnóstico e monitoramento do território (IND4); grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular (IND5); e grau de organização das eSB em relação à educação permanente (IND6). Estes indicadores foram validados por um comitê de juízes, e a sua mensurabilidade foi testada utilizando dados do ano de 2020²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023.. Eles compõem a subdimensão “Processo de Trabalho da Equipe de Saúde Bucal” da dimensão Gestão em Saúde Bucal, da Matriz de Indicadores para Monitoramento e Avaliação da Qualidade dos Serviços de Saúde Bucal²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023..

Os dados utilizados para cálculo dos indicadores são gerados a partir do registro na Ficha de Atividade Coletiva nas aplicações de Coleta de Dados Simplificada (CDS) de modo online ou offline, no aplicativo e-SUS APS Atividade Coletiva (em dispositivos Android^®) ou por meio de sistemas próprios que alimentam o SISAB. As variáveis utilizadas para obtenção dos indicadores se referem às ações coletivas para a organização da equipe, que incluem reunião de equipe, reunião com outras equipes de saúde, e reunião intersetorial/Conselho Local de Saúde (CLS)/Controle social. Os temas das reuniões podem ser um ou mais dos seguintes: questões administrativas/funcionamento; processo de trabalho; diagnóstico do território/monitoramento do território; planejamento/monitoramento das ações da equipe; e/ou discussão de caso/projeto terapêutico singular e educação permanente. Os dados do profissional, do Cartão Nacional de Saúde (CNS) e da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), mediadores da atividade coletiva, devem ser informados em cada registro e são obrigatórios¹⁵15. Secretaria Municipal de Saúde (Contagem). Superintendência de Atenção à Saude. Núcleo de Saúde Bucal. Norma Técnica 005/2019. Instrutivo para preenchimento fichas e-sus de atividade coletiva pelo TSB. Contagem: Secretaria Municipal de Saúde; 2019 [cited 2023 May 1]. Available from: https://www.contagem.mg.gov.br/sms/wp-content/uploads/2020/02/Norma-t%C3%A9cnica-para-preenchimento-da-ficha-de-Atividade-Coletiva-pelo-TSB.pdf
https://www.contagem.mg.gov.br/sms/wp-co... .

A obtenção dos dados do numerador e do denominador de cada indicador foi realizada por consulta ao “Relatório de Atividade Coletiva na Atenção Básica” do SISAB, sendo extraídos em nível nacional e para as cinco macrorregiões brasileiras para cada ano entre 2018 e 2022.

O grau de protagonismo das eSB (IND1) se refere à proporção de reuniões sob responsabilidade dos profissionais da eSB e é calculado pela razão entre o número de reuniões de equipe, reuniões com outras equipes de saúde, reuniões Intersetorial/Conselho Local de Saúde/Controle Social, sob responsabilidade de profissional da ESB em determinado local e período, e o número de reuniões realizadas no mesmo local e período²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023.. As outras equipes (Eq.) são: Eq. de Saúde da Família (ESF); Eq. de Agente Comunitário de Saúde (EACS); Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF); Eq. da Atenção Básica (EAB), Eq. Consultório na Rua (ERC); Eq. AB Prisional (EABp); e Eq. de Atenção Primária (EAP)¹⁵15. Secretaria Municipal de Saúde (Contagem). Superintendência de Atenção à Saude. Núcleo de Saúde Bucal. Norma Técnica 005/2019. Instrutivo para preenchimento fichas e-sus de atividade coletiva pelo TSB. Contagem: Secretaria Municipal de Saúde; 2019 [cited 2023 May 1]. Available from: https://www.contagem.mg.gov.br/sms/wp-content/uploads/2020/02/Norma-t%C3%A9cnica-para-preenchimento-da-ficha-de-Atividade-Coletiva-pelo-TSB.pdf
https://www.contagem.mg.gov.br/sms/wp-co... .

Os demais indicadores medem a proporção das temáticas registradas nas reuniões sob responsabilidade dos profissionais da eSB, sendo estimados pela razão entre o número de reuniões de equipe, reuniões com outras equipes de saúde em que o profissional responsável era membro da eSB em que foi registrada uma das temáticas (questões administrativas/funcionamento, processo de trabalho, diagnóstico do território/monitoramento do território, planejamento/monitoramento das ações da equipe, discussão de caso/projeto terapêutico singular e educação permanente) em determinado local e período; e o número de reuniões de equipe e reuniões com outras equipes, em que o profissional responsável era membro da eSB independentemente do tema registrado, no mesmo local e período²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023.. Para extração dos dados, foram selecionados os filtros no SISAB de acordo com o dado a ser obtido, conforme orientações presentes na Figura para obtenção do numerador (NUM) e denominador (DEM) de cada indicador²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023..

O processo de extração gerou duas planilhas, por indicador, no formato Excel^®: uma para o denominador e outra para o denominador, por ano. Em seguida, foi realizada a vinculação dessas bases, considerando as variáveis comuns que indicavam o nível de desagregação nacional ou cada uma das regiões, e os indicadores foram calculados, dividindo-se o numerador pelo denominador e multiplicando por 100 para obtenção dos valores em percentuais.

A análise descritiva dos indicadores foi realizada considerando os valores calculados para o Brasil e de forma desagregada para cada macrorregião ao longo do tempo (2018-2022). Foi estimada a variação percentual anual para cada indicador, para o Brasil e para cada macrorregião pela taxa de variação (Tx. Var.), empregando o seguinte método de cálculo: [(resultado do indicador no ano posterior ÷ resultado do indicador no ano anterior)-1]×100. A variação no período completo foi estimada pela média entre as quatro variações obtidas no período. O Índice de Disparidade (ID) foi empregado para estimar e comparar a magnitude das diferenças dos indicadores entre as macrorregiões brasileiras no ano de 2022. Os valores desse índice indicam o desvio médio das proporções observadas em uma macrorregião, em relação à proporção de referência em percentual, ou seja, o espalhamento das proporções em torno do valor de referência. Neste estudo, o índice de disparidade foi calculado considerando a macrorregião com maior proporção de execução das atividades. O cálculo se baseou na abordagem descrita em Pearcy e Keppel¹⁷17. Pearcy JN, Keppel KG. A summary measure of health disparity. Public Health Rep. 2002;117(3):273-80. https://doi.org/10.1016/S0033-3549 (04)50161-9
https://doi.org/10.1016/S0033-3549 (04)5... , utilizando a seguinte a fórmula: ID = ∑[|ri – R|/n] * 100/R, onde ri = percentual do indicador, R = valor de referência e n = número de regiões.

RESULTADOS

Foram observadas baixas proporções de reuniões sob responsabilidade da eSB ao longo do tempo (Tabela 1). No Brasil, os valores variaram entre 3,06% e 4,04%. Maiores (3,71% a 4,88%) e menores proporções (1,21% a 2,48%) foram observadas para as regiões Nordeste e Sul, respectivamente, em todo o período analisado. As menores proporções de reuniões sob responsabilidade das eSB no Brasil e macrorregiões foram observadas em 2020, coincidente com o início da pandemia da covid-19. Verifica-se, ainda, que ocorreu uma redução (57%) do número total de reuniões realizadas por todas as equipes da APS no Brasil: de 1.029.090, em 2019, para 594.760, em 2020 (tabela 1). As variações percentuais anuais do indicador grau de protagonismo das eSB revelaram um padrão instável de mudança, com aumento e redução entre os anos e diferenças entre as macrorregiões nessas variações. Observou-se, de modo consistente, uma redução ≥ 19.91% para todas as macrorregiões brasileiras em 2020, em relação a 2019. Observou-se também que essa redução foi seguida de uma taxa de variação positiva em todas as macrorregiões no período seguinte (de 2020 para 2021), mantendo-se estável ou com pequenas variações negativas no último ano analisado (Tabela 2). As diferenças do indicador “grau de protagonismo da eSB” entre as regiões foram semelhantes ao longo do período, demonstrando menores e maiores valores consistentemente nas regiões Sul e Nordeste.

No Brasil, os temas mais frequentemente pautados nas reuniões de equipe foram, ao longo do período, processo de trabalho (54,71% a 70,64%), diagnóstico e monitoramento do território (33,49% a 54,48%) e questões administrativas/funcionamento (35,17% a 61,01%). Os temas menos frequentes foram educação permanente (14,69% a 30,12%) e discussão de caso/projeto terapêutico singular (5,45% a 25,85%) (Tabela 1). Essa distribuição se repetiu ao considerar cada macrorregião separadamente, com maior frequência de discussão do tema processo de trabalho da equipe em todas as macrorregiões.

A Tabela 2 evidencia a pequena variação dos indicadores ao longo do tempo em todas as macrorregiões, assim como as diferenças entre elas nas proporções observadas. As variações percentuais anuais foram instáveis, em magnitude, entre as macrorregiões e ao longo do tempo. As médias dessas variações no período completo (2018–2022) foram positivas para a maioria dos indicadores no Brasil e na maioria das macrorregiões, sinalizando um padrão de aumento nas proporções.

O IND4 – “Diagnóstico e monitoramento do território” apresentou as maiores taxas de variação positiva em dois momentos, em 2018-2019 (23,75%), na região Centro-Oeste, e em 2020-2021 (19,53%), na região Norte. O IND5 – “Discussão de caso e de projeto terapêutico singular” apresentou em todos os períodos as maiores variações negativas, em duas macrorregiões específicas, sendo no período 2018-2019 (-19,65%) e 2020-2021 (-21,25%) na região Norte, e 2019-2020 (-15,82%) e 2021-2022 (-22,18%) na região Sul. Observou-se uma grande oscilação do IND5 na região Sudeste, que apresentou variação positiva no período 2018-2019 (16,90%), depois variação negativa em 2019-2020 (-24,76%), e novamente variação negativa em 2020-2021 (-2,76%) e, em seguida, a maior variação encontrada para todos os indicadores estudados em 2021-2022 (50,21%), resultando em uma média positiva de (9,90%) para o período 2018-2019.

No ano de 2022, observou-se diferentes magnitudes de disparidades entre as regiões, sendo os maiores valores observados para os indicadores IND 5 – “Grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular” (ID = 34,2), IND1 – “Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe” (ID = 23,3), e IND3 – “Grau de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento” (ID = 22,0) (Tabela 3).

Destaca-se que a região Nordeste apresentou o maior valor para o IND1 – “Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe” e os menores valores para IND 5 – “Grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular” e para IND3 –“GRAU de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento”.

O inverso foi observado para a região Sul, com menor valor para IND1 – “Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe” e valores maiores para os IND3 e IND5. A menor magnitude de disparidade entre as macrorregiões foi observada para o IND2 – “Grau de organização das eSB em relação ao processo de trabalho da equipe” (ID = 9,4) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Esse trabalho avaliou, de maneira inédita, o protagonismo da eSB no processo de trabalho em equipe na APS, no Brasil e suas macrorregiões, por meio de indicadores elaborados a partir de dados do SISAB. Os resultados mostraram uma pequena proporção de reuniões sobre responsabilidade da eSB e parecem indicar as dificuldades na cogestão do processo de trabalho em saúde na APS. Prática colaborativa, comunicação entre as equipes e o compartilhamento de poder, visando a superação da fragmentação, da atuação profissional isolada e das relações hierárquicas de trabalho⁵5. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Revista Saúde Pública. 2001;(103-9):103-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102001000100016.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200100... são desafios enfrentados nos serviços de saúde. O estímulo ao protagonismo dos trabalhadores de saúde é um dos princípios da Política Nacional de Humanização do SUS¹⁸18. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacionl de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2010 [citado 19 jul 2023]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizasus_documento_gestores_trabalhadores_sus.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... , que visa a participação das equipes nos processos decisórios do trabalho, a fim de consolidar o saber que constroem no seu cotidiano¹⁹19. Mendes SR, Martins RC, Mambrini JV, Matta-Machado AT, Mattos-Savage GC, Gallagher JE, et al. The influence of dentists' profile and health work management in the performance of Brazilian dental teams. Biomed Res Int. 2021 Nov;2021:8843928. https://doi.org/10.1155/2021/8843928
https://doi.org/10.1155/2021/8843928... .

As reuniões de equipe são espaços para o fortalecimento do protagonismo dos profissionais, tendo em vista que a sua realização periódica é uma estratégia de aproximação, integração e planejamento da equipe²⁰20. Peruzzo HE, Bega AG, Lopes AP, Haddad MC, Peres AM, Marcon SS. Os desafios de se trabalhar em equipe na estratégia saúde da família. Esc Anna Nery. 2018;22(4):e20170372. https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0372
https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-20... . Como as reuniões são o recurso mais utilizado para propiciar a comunicação entre os profissionais e os usuários, bem como para promover o trabalho em equipe, o baixo protagonismo parece ser reflexo das práticas profissionais das eSB ainda serem marcadas pelo isolamento e pela pouca interação e participação nos processos coletivos de gestão do trabalho e gestão participativa na APS. Por outro lado, podem também refletir problemas de ordem estrutural e de interação para a realização das reuniões, tais como: ausência de espaço físico, modelo de gestão e atenção à saúde bucal vigente; existência de relações conflituosas e distantes; pouca disponibilidade de tempo por parte dos profissionais e pouca valorização institucional desse tipo de atividade⁵5. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Revista Saúde Pública. 2001;(103-9):103-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102001000100016.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200100... ;²⁰20. Peruzzo HE, Bega AG, Lopes AP, Haddad MC, Peres AM, Marcon SS. Os desafios de se trabalhar em equipe na estratégia saúde da família. Esc Anna Nery. 2018;22(4):e20170372. https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0372
https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-20... ; inexistência e/ou pequena visibilidade dos conselhos locais de saúde nos territórios; e também uma pequena apropriação desses espaços por parte das eSB.

Esses achados também podem estar relacionados à diferença de cobertura populacional entre as eSB e eSF. Em 2020, a cobertura de eSF no Brasil era de 63,62%, enquanto a de eSB era de 44,95%. Entre as macrorregiões, são observadas diferenças nas coberturas dessas equipes, com disparidades entre as regiões, sendo de 82,33% e 69,56% no Nordeste para eSF e eSB, respectivamente, e 50,99% e 30,09%, respectivamente, no Sudeste²¹21. Ministério da Saúde (BR). e-Gestor Atenção Básica. 2021 [cited 2023 Oct 23]. Available from: https://egestorab.saude.gov.br/
https://egestorab.saude.gov.br/... . Essa desproporção pode aprofundar as barreiras para o seu protagonismo nas reuniões.

Houve instabilidade na variação temporal da participação das eSB como responsáveis pelas reuniões, demonstrando não haver um padrão de atuação da equipe. A variação negativa observada do ano de 2019 para o ano 2020, em todas as regiões, corresponde ao período em que o processo de trabalho no âmbito da APS, as ações e os serviços foram redefinidos, com significativa redução de atividades coletivas presenciais, visando a contenção da transmissão do Coronavírus²²22. Murakami M. A reorganização e atuação da Atenção Primária à Saúde em contexto de pandemia de COVID-19: uma revisão narrativa. Rev Saude Redes. 2022;8(3):423-37. https://doi.org/10.18310/2446-4813.2022v8n3p423-437
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2022v... . Para avanços no trabalho em saúde bucal na ESF, faz-se necessário que a gestão favoreça os profissionais para buscarem habilidades e competências e que tenham atitudes para proporem ações de intervenção¹⁰10. Scherer CI, Scherer MD, Chaves SC, Menezes EL. O trabalho em saúde bucal na Estratégia Saúde da Família: uma difícil integração? Saúde Debate. 2018 out;42(spe2):233-246. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S216
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S21... , a fim de promover mudanças positivas no serviço de saúde. Um estudo que analisou a atuação do apoio institucional em relação à participação das eSB em ações de monitoramento, reunião de equipe e organização de processo de trabalho na APS identificou que houve associação positiva das ações realizadas pelo apoiador institucional e as ações não clínicas das eSB no Brasil²³23. Souza KR, Baumgarten A, Frichembruder K, Bulgarelli PT, Santos CM, Bulgarelli AF. O apoio institucional e as ações das equipes de saúde bucal na Atenção Primária à Saúde no Brasil. Rev APS. 2020;23(1):26-39. https://doi.org/10.34019/1809-8363.2020.v23.16480
https://doi.org/10.34019/1809-8363.2020.... .

Apesar da baixa proporção das reuniões sob coordenação das eSB, os temas registrados abrangem, com diferentes proporções, aspectos relacionados à organização do processo de trabalho em saúde na UBS e no território. Os temas mais frequentes foram processos de trabalho da equipe e aspectos administrativos e de funcionamento, tanto da UBS quanto de diagnóstico e monitoramento de ações no território. A temática processo de trabalho apresentou proporções mais elevadas em todos os anos do período estudado, tendo médias positivas nas taxas de variação em todas as regiões, com exceção da região Sul. Além disso, essa temática demonstrou o menor índice de disparidade, o que pode sugerir uma possível tendência ao longo do tempo.

A maior frequência desses temas pode indicar maior demanda de realização ou atividades mais consolidadas no trabalho em equipe. Por outro lado, ao se dedicarem mais a esses temas, as equipes podem estar deixando de discutir outras temáticas igualmente importantes para organização do processo de trabalho. As maiores disparidades foram observadas nos indicadores relacionados à temática discussão de caso/projeto terapêutico singular (IND5) e no grau de protagonismo das eSB (IND1). O IND5 também apresentou maiores taxas de variação negativa no período estudado, e o IND1 teve variação negativa em todas as regiões na média dos anos do estudo (2018–2022). Esses mesmos indicadores foram os que apresentaram menores proporções nos valores calculados ao longo do tempo.

As temáticas discussão de casos/projeto terapêutico singular e de educação permanente foram menos frequentes, indicando que o cuidado ao usuário pode estar segmentado e direcionado para tratamentos que não considerem as possibilidades terapêuticas no próprio território²⁴24. Oliveira TC, Abreu EM. O projeto terapêutico singular pode promover educação permanente em saúde dos profissionais no âmbito da atenção básica? São Paulo: Atena. 2020. https://doi.org/10.22533/at.ed.65820161022
https://doi.org/10.22533/at.ed.658201610... . Ao construir o projeto terapêutico de forma compartilhada com a equipe, é possível encontrar respostas às necessidades de saúde bucal de maneira mais resolutiva²⁵25. Fonseca GS, Pires FS, Junqueira SR, Souza CR, Botazzo C. Redesenhando caminhos na direção da clínica ampliada de saúde bucal. Saude Soc. 2018;27(4):1174-85. https://doi.org/10.1590/S0104-12902018180117
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... e a ampliação de vínculo com os usuários⁷7. Moura MS, Ferro FE, Cunha NL, Nétto OB, Lima MD, Moura LF. Saúde bucal na estratégia de saúde da família em um colegiado gestor regional do estado do Piauí. Cienc Saúde Coletiva. 2013 fev;18(2)2:471-80. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000200018
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... .

A Educação Permanente em Saúde (EPS) é uma estratégia que busca a qualificação dos trabalhadores, favorecendo a atuação em equipe, a gestão participativa e a corresponsabilização nos processos de ensino-aprendizagem para o alcance dos objetivos estratégicos do SUS²⁶26. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.761, de 19 de novembro de 2013. Institui a Política Nacional de Educação Popular em Saúde no âmbito do SUS (PNEPS-SUS). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013 [cited 2023 Feb 1]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2761_19_11_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . A baixa proporção de reuniões com a temática EPS pode estar relacionada com a sobrecarga de trabalho, a falta de planejamento para realização das iniciativas de EPS, a não valorização dessas iniciativas pela gestão, entre outras²⁹29. Silva CB, Scherer MD. A implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde na visão de atores que a constroem. Interface Comunicacao Saude Educ. 2020;24:e190840. https://doi.org/10.1590/interface.190840
https://doi.org/10.1590/interface.190840... .

Nossos achados corroboram que as diferenças regionais e a heterogeneidade do processo de trabalho eSB no Brasil se mantém¹⁴14. Amorim LP, Senna MI, Paula JS, Rodrigues LG, Chiari AP, Ferreira RC. Processo de trabalho em saúde bucal: disparidade entre as equipes no Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2021;30(1):1-13. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000100013
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... ,³⁰30. Baldani MH, Ribeiro AE, Gonçalves JR, Ditterich RG. Processo de trabalho em saúde bucal na atenção básica: desigualdades intermunicipais evidenciadas pelo PMAQ-AB. Saude Debate. 2018;42(spe1):145-62. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S110
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S11... , indicando que o desempenho dos serviços de saúde está subordinado aos determinantes contextuais. Um estudo de base nacional mostrou que as regiões Sudeste, Sul e Nordeste tiveram as maiores frequências de eSB com melhor desempenho no processo de trabalho quanto ao uso de instrumentos utilizados para planejamento das ações, ações de promoção da saúde e atenção integral. O planejamento das ações se mostrou também como um desafio, com menores proporções de eSB de tipos I e II consolidadas e a maior disparidade entre as regiões brasileiras¹⁴14. Amorim LP, Senna MI, Paula JS, Rodrigues LG, Chiari AP, Ferreira RC. Processo de trabalho em saúde bucal: disparidade entre as equipes no Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2021;30(1):1-13. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000100013
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... . Identificar e compreender as diferenças socioeconômicas e de organização dos serviços de saúde podem ajudar os gestores e profissionais a atuarem na redução das disparidades loco-regionais da organização do processo de trabalho das eSB.

Este estudo estimou os indicadores agregados por macrorregiões brasileiras, com uma abordagem exploratória e descritiva, impossibilitando analisar a variabilidade entre os municípios em uma mesma região. Optou-se por esse nível de desagregação, em função do percentual de municípios sem registro de reuniões no período, em todas as regiões, independentemente do profissional responsável, correspondente ao denominador do IND1: Norte (41,5% a 54,4%), Nordeste (6,5% a 25,8%), Sudeste (22,1% a 39,2%), Centro-Oeste (29,1% a 57.4%) e Sul (0 a 39,7%).

Somou-se a esse aspecto o fato de que muitos dos municípios, em todas as regiões, apresentaram ausência de registro de reuniões sob responsabilidade da eSB. Para estes casos se assumiu no numerador, em prol da análise do IND1, que a eSB não se responsabilizou por nenhuma reunião no período analisado. Os percentuais de municípios com nenhuma reunião sob responsabilidade da eSB no período foram: Norte (39,1% a 16,9%), Nordeste (55,7% a 63,2%), Sudeste (52,5% a 62,9%), Centro-Oeste (39,9% a 61,1%) e Sul (51,5% a 83,8%).

Os IND2 a IND6 foram analisados tendo como universo o total de reuniões sob responsabilidade da eSB em cada macrorregião, registradas em municípios com presença de, pelo menos, uma no período, o que correspondeu aos seguintes percentuais: Norte (6,4 a 16,2%), Nordeste (13,2% a 37,5%), Sudeste (6,8% a 16,6%), Centro Oeste (1,8% a 12,3%) e Sul (6,8% a 24,8%). Eles sinalizam e reforçam a fragilidade do protagonismo das eSB nas reuniões de equipe e com os CLS na APS, mostrando a necessidade de qualificar o registro no sistema e-SUS APS para ressignificar e reafirmar as atividades coletivas como elemento central para o processo de trabalho em saúde.

Alguns estudos indicam que são necessários investimentos em recursos tecnológicos, qualificação e treinamento de profissionais e suporte para qualificar a implantação e uso de sistemas de informação no país, especialmente para a estratégia e-SUS APS³⁰30. Baldani MH, Ribeiro AE, Gonçalves JR, Ditterich RG. Processo de trabalho em saúde bucal na atenção básica: desigualdades intermunicipais evidenciadas pelo PMAQ-AB. Saude Debate. 2018;42(spe1):145-62. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S110
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S11... ,³¹31. Cielo AC, Raiol T, Silva EN, Barreto JO. Implantação da estratégia e-SUS Atenção Básica: uma análise fundamentada em dados oficiais. Rev Saude Publica. 2022;56:5. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2022056003405
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2022... . Fontes de dados secundários disponibilizados por meio de sistemas de informação de base nacional, como o SISAB, constituem-se em fontes relevantes, dada a sua abrangência e capilaridade, mas a baixa qualidade e a ausência dos registros continuam a ser uma barreira para o seu uso.

Não obstante as limitações indicadas, essa análise exploratória inicial dos indicadores inéditos demonstrou o panorama nacional em relação ao protagonismo e grau de organização das eSB no processo de trabalho em equipe delas no Brasil e nas macrorregiões. Além disso, a utilização e avaliação da qualidade dos dados do SISAB podem contribuir para o seu aprimoramento, se consolidando como uma importante fonte para estudos sobre processos de trabalho das equipes da APS.

Outra limitação deste estudo foi a definição de protagonismo da eSB adotada na construção do indicador, que o considerou apenas quando o profissional responsável pela reunião é o cirurgião-dentista, técnico ou auxiliar em saúde bucal. Essa definição pode não corresponder necessariamente ao nível de protagonismo da eSB na condução das atividades, assim como a sua efetiva participação no cotidiano do processo de trabalho em equipe na APS2. Verifica-se também a impossibilidade, por meio do indicador calculado, de estabelecer comparações do protagonismo entre diferentes categorias profissionais que atuam na APS, uma vez que não se estabelece uma relação entre reuniões sob a responsabilidade de diferentes profissionais. Nesse sentido, a elaboração de novos indicadores e estudos futuros se fazem necessários.

Apesar dessas limitações, considera-se que indicadores elaborados a partir do cotidiano do trabalho das equipes na APS apresentam grande potencial para analisar as variações geográficas e temporais em determinadas regiões, estados e/ou municípios, observando os resultados em conjunto ou separadamente e permitindo analisar as disparidades na gestão do processo de trabalhos das eSB e suas possíveis causas. A investigação desses indicadores pode identificar situações de desigualdade e tendências que demandam ações e estudos específicos, contribuindo para a tomada de decisão dos profissionais e gestores da APS²2. Ferreira RC, Houri LCLF, orgs. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na atenção primária à saúde. Belo Horizonte: Comissão Editorial FAO UFMG; 2023..

O protagonismo das eSB no processo de trabalho em equipe na APS no Brasil ainda é incipiente e apresenta disparidades entre as macrorregiões, desafiando gestores e profissionais para a superação do isolamento e da pouca integração entre as diferentes categorias de trabalhadores, tendo em vista a atenção à saúde integral e de qualidade ao usuário do SUS.

Referências bibliográficas

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