RESUMO

A pandemia de covid-19 gerou um numeroso volume de produções científicas com diferentes níveis de qualidade. A velocidade com que o conhecimento era produzido e compartilhado a nível mundial impôs à gestão em saúde o desafio de buscar meios de identificar as melhores evidências disponíveis para subsidiar suas decisões. Em resposta a este desafio, o Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde do Brasil estabeleceu um serviço para elaborar e disponibilizar conhecimento científico abordando questões prioritárias de saúde pública no cenário da pandemia. Entre os temas abordados estão tratamentos medicamentosos, medidas não farmacológicas, testagem, reinfecção e resposta imunológica, imunização, fisiopatologia, síndrome pós-covid e eventos adversos. Neste artigo, discute-se os pontos fortes e lições aprendidas, bem como os desafios e perspectivas que fornecem um exemplo real sobre como disponibilizar as melhores evidências científicas, em tempo hábil e de forma oportuna, para auxiliar o processo decisório durante uma emergência em saúde pública.

Coronavírus; Ciência da Implementação; Comunicação em Saúde; Disseminação de Informação; Saúde Pública

INTRODUÇÃO

A crise de saúde pública provocada pelo novo coronavírus (covid-19) aumentou o interesse no acesso às melhores evidências para informar políticas, práticas e decisões pessoais. Para apoiar a tomada de decisão oportuna, especialistas em sínteses de evidências resumiram a pesquisa disponível em prazos curtos. O desafio foi ainda maior com a explosão da disponibilidade de publicações sobre covid-19 em artigos em pré-impressão, e da celeridade com que estudos científicos ocorreram no período¹1. Majumder MS, Mandl KD. Early in the epidemic: impact of preprints on global discourse about COVID-19 transmissibility. Lancet Glob Health. 2020 May;8(5):e627-30. https://doi.org/10.1016/S2214-109X (20)30113-3
https://doi.org/10.1016/S2214-109X (20)3... .

Sínteses de evidências são resumos com interpretações de pesquisas individuais, que respondem a questões específicas dentro de um contexto maior de conhecimento²2. Tricco AC, Tetzlaff J, Moher D. The art and science of knowledge synthesis. J Clin Epidemiol. 2011 Jan;64(1):11-20. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.11.007
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.... ,³3. Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet. 2017 Jul;390(10092):415-23. https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (16)31592-6
https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (16)3... , e são essenciais por fornecerem o mais alto nível de evidência. Contudo, o seu período de produção, em muitos casos, excede o tempo para informar decisões durante crises de saúde pública⁴4. Borah R, Brown AW, Capers PL, Kaiser KA. Analysis of the time and workers needed to conduct systematic reviews of medical interventions using data from the PROSPERO registry. BMJ Open. 2017 Feb;7(2):e012545. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-012545
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-012... . Nessas circunstâncias, as sínteses rápidas de evidências são recomendadas⁵5. World Health Organization. Alliance for Health Policy and Systems Research. Rapid reviews to strengthen health policy and systems: a practical guide Geneva. World Health Organization; 2017.,⁶6. Garritty C, Gartlehner G, Nussbaumer-Streit B, King VJ, Hamel C, Kamel C, et al. Cochrane Rapid Reviews Methods Group offers evidence-informed guidance to conduct rapid reviews. J Clin Epidemiol. 2021 Feb;130:13-22. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.10.007
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.... .

Há uma literatura em expansão sobre o uso de serviços de resposta rápida de evidências sob demanda e as limitações de seus métodos, em comparação com os outros tipos de sínteses⁶6. Garritty C, Gartlehner G, Nussbaumer-Streit B, King VJ, Hamel C, Kamel C, et al. Cochrane Rapid Reviews Methods Group offers evidence-informed guidance to conduct rapid reviews. J Clin Epidemiol. 2021 Feb;130:13-22. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.10.007
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.... . Neste artigo, relata-se a iniciativa de uma equipe brasileira para disponibilizar as melhores evidências científicas, por meio de um serviço de resposta rápida dentro de um órgão federal, o Ministério da Saúde (MS)¹²12. Brasil. Decreto nº 9.795, de 17 de maio de 2019. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções de Confiança do Ministério da Saúde, remaneja cargos em comissão e funções de confiança, transforma funções de confiança e substitui cargos em comissão do Grupo-Direção e Assessoramento Superiores - DAS por Funções Comissionadas do Poder Executivo - FCPE. Diário Oficial União. 2019 May 20.,¹³13. Brasil. Decreto nº 11.098, de 20 de junho de 2022. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções de Confiança do Ministério da Saúde e remaneja e transforma cargos em comissão e funções de confiança. Diário Oficial União. 2022 Jun 20.. Durante os dois primeiros anos da pandemia, a equipe elaborou cerca de 90 estudos, atendendo a 20 áreas técnicas, assim, apresentam-se a seguir as lições aprendidas e os desafios superados durante a realização destes estudos.

Facilitadores no Processo de Resposta às Demandas por Evidências

Havia uma equipe experiente e multiprofissional na elaboração de sínteses de evidências. Este grupo criou um portfólio que funcionou como uma carta de serviços, apresentando os tipos de produtos de evidências que poderiam ser realizadas, seus objetivos, limitações, prazos para elaboração e os fluxos necessários para solicitação¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Ciência e Tecnologia. Serviço de produção de evidências para apoio à tomada de decisão: portfólio de produtos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019. (Figura 1). Sabia, também, quantos membros precisavam para concluir uma síntese dentro de um prazo específico, assim como para determinar a escolha do tipo de síntese a ser elaborada, o tipo de delineamento do estudo a ser incluído e as fontes de evidência¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Ciência e Tecnologia. Serviço de produção de evidências para apoio à tomada de decisão: portfólio de produtos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019..

O relacionamento contínuo entre os elaboradores das sínteses e os tomadores de decisão foi importante para gerar confiança e auxiliar no refinamento das principais dúvidas no enfrentamento da pandemia, bem como na definição dos critérios de elegibilidade e resultados de interesse para pesquisas. As demandas de pesquisa eram cocriadas entre os elaboradores e consumidores, o que fortaleceu o serviço, caracterizando-o como colaborativo de knowledge translation¹⁵15. Cvitanovic C, Shellock RJ, Mackay M, van Putten EI, Karcher DB, Dickey-Collas M, et al. Strategies for building and managing 'trust' to enable knowledge exchange at the interface of environmental science and policy. Environ Sci Policy. 2021 Sep;123:179-89. https://doi.org/10.1016/j.envsci.2021.05.020
https://doi.org/10.1016/j.envsci.2021.05... . Esses tomadores de decisão, em geral, eram de áreas técnicas finalísticas do MS, que realizavam a ação de maneira diversa, envolvendo a atenção primária e especializada à saúde e principalmente a vigilância em saúde – epidemiológica, laboratorial e saúde do trabalhador.

Com o objetivo de alinhar as expectativas e otimizar o tempo, estabeleceu-se um fluxo de trabalho que consistia em etapas sequenciais: recebimento da demanda via Sistema Eletrônico de Informações (SEI) e por meio de contato direto com a coordenação da área; reunião de alinhamento entre os elaboradores e tomadores de decisão; produção do estudo; elaboração do produto de comunicação; e entrega da demanda. Cada uma delas contava com fluxos próprios e cronogramas adaptados à necessidade das áreas demandantes.

Com frequência, o tempo dos demandantes para alinhamentos das perguntas de pesquisa era reduzido, mas todo esforço era válido para se ter lucidez sobre a pergunta, o público de interesse e a utilidade dos resultados da pesquisa. Além disso, essa estratégia contribuiu para aumentar o engajamento dos tomadores de decisão em algumas etapas da elaboração das sínteses, ou seja, um processo de cocriação, o que poderia facilitar a absorção das evidências na tomada de decisão.

As solicitações eram priorizadas a partir da necessidade de urgência de resposta; do nível da tomada de decisão, muitas vezes medido pela posição hierárquica do demandante; do conhecimento e capacidade técnica da equipe sobre o conteúdo; e da disponibilidade das evidências, por meio de busca preliminar em base de dados. A equipe também foi proativa na busca por prioridades imediatas e a longo prazo, prevendo o que poderia vir a ser necessário.

Os tipos de produtos de evidências elaborados variavam em relação ao escopo (medidas de saúde pública, gestão clínica, arranjos de sistemas de saúde e respostas econômicas e sociais), ao tempo requerido para resposta e à disponibilidade da equipe, que realizava alguns ajustes e atalhos metodológicos para encurtar o tempo na entrega dos produtos sem reduzir o rigor científico (Tabela 1)⁵5. World Health Organization. Alliance for Health Policy and Systems Research. Rapid reviews to strengthen health policy and systems: a practical guide Geneva. World Health Organization; 2017.. Como a ciência evoluiu de maneira rápida no cenário da pandemia, realizava-se atualização periódica de algumas sínteses. Utilizava-se a estratégia de apresentação das mudanças para o tomador de decisão, de forma rápida e transparente, por meio de caixa de texto com destaques intitulados “Principais atualizações desta versão” no início da síntese. Os principais produtos de evidência incluíram revisões sistemáticas rápidas (34%), sumários de resumos (25%) e inventários de referências (23%) (Tabela 2)⁷7. Hartling L, Guise JM, Hempel S, Featherstone R, Mitchell MD, Motu'apuaka ML, et al. Fit for purpose: perspectives on rapid reviews from end-user interviews. Syst Rev. 2017 Feb;6(1):32. https://doi.org/10.1186/s13643-017-0425-7
https://doi.org/10.1186/s13643-017-0425-... ,¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Ciência e Tecnologia. Serviço de produção de evidências para apoio à tomada de decisão: portfólio de produtos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019..

Para torná-lo utilizável, fez-se necessário um melhor empacotamento do conhecimento. Além do formato tradicional, uma versão adicional era elaborada por uma equipe de comunicação científica e design de informação, responsável por tornar a linguagem e formato adequados e acessíveis ao público-alvo. Reformulou-se jargões científicos em linguagem simples e investiu-se em resumos visuais, como infográficos (Figura 2).

Utilizou-se constantemente um intermediário do conhecimento para transferência das evidências geradas, no intuito de promover uma maior absorção do conhecimento pelos potenciais usuários¹⁶16. Cochrane Consumer Network. Covid-19 consumer rapid response group. London: Cochrane Consumer Network; 2021 [cited 2021 Mar]. Available from: https://consumers.cochrane.org/news/covid-19-consumer-rapid-response-group
https://consumers.cochrane.org/news/covi... . Era um comunicador neutro – como um canal necessário – entre o gerador e o potencial usuário do conhecimento. Pessoas que operam como intermediários podem preparar o caminho para a absorção e potencial implementação do conhecimento científico na política, devido à sua credibilidade²⁰20. Paing PY, Kyaw ZL, Schojan M, Traill T, Thura S, Tin N, et al. Development of a knowledge broker group to support evidence-informed policy: lessons learned from Myanmar. Health Res Policy Syst. 2021 Dec;19(1):153. https://doi.org/10.1186/s12961-021-00806-x
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Um exemplo de situação em que a síntese de evidência apontou ser contrária ao uso de um medicamento e não foi seguida por alguns gestores brasileiros foi o caso da hidroxicloroquina no tratamento da covid-19²⁴24. Andrade KR, Carvalho VK S, Farinasso CM, Lima AA, Silva RB, Wachira VK, et al. Terapia medicamentosa para infecções por coronavírus em humanos: revisão sistemática rápida. Cienc SaUde Coletiva. 2020Sep;25(9):3517-54. https://doi.org/10.1590/1413-81232020259.14242020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020259... . Em contraste, um exemplo de implementação das sínteses elaboradas foi o sumário de resumos sobre mapeamento de definições de síndrome pós-covid-19, que contribuiu para adoção da terminologia relacionada a condições pós-covid e definição de novo CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde)²⁵25. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Extraordinária de Enfrentamento à covid-19. Nota técnica nº 31/2021. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2021 Mar]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/coronavirus/vacinas/plano-nacional-de-operacionalizacao-da-vacina-contra-a-covid-19/notas-tecnicas/2021/nota-secovid-gab-secovid-ms.pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/coronavir... .

Um informe diário de evidências científicas sobre tratamento farmacológico para covid-19 foi estabelecido como forma de disseminação. Os estudos eram triados, sumarizados e classificados por delineamento metodológico, bem como avaliados em sua qualidade metodológica e risco de viés, por meio de ferramentas adequadas para cada tipo de estudo, e, por fim, disponibilizados em um painel (Figura 3). Dessa forma, resumos de publicações técnico-científicas de revistas indexadas e em pré-impressão sobre eficácia, segurança e efetividade de medicamentos e produtos biológicos usados para tratamento e prevenção da covid-19 foram disponibilizados diariamente. No início da pandemia, quando havia a ebulição de publicações e divulgações pela mídia, o intuito dessa iniciativa foi promover acesso a evidências de forma qualificada, facilitada e fidedigna.

Havia recursos organizacionais suficientes para responder às solicitações dos tomadores de decisão. Apesar de parte da equipe utilizar computadores e conexão de internet pessoais, devido à adoção do trabalho remoto, havia capacidade instalada no departamento para armazenamento de dados e acesso às fontes de informação, mediante pagamento de licença de uso para as publicações em revistas indexadas.

O grupo buscou reduzir a duplicação de esforços na condução das sínteses, por meio de buscas por iniciativas de pesquisa em andamento em todo o mundo e que abordassem as dúvidas dos tomadores de decisão brasileiros. Por exemplo, o grupo acessou a Rede de Evidências covid-19 (covid-end) para apoiar a tomada de decisões e a Rede Brasileira de Políticas Informadas por Evidências (Evipnet-Brasil). Também era elaborado um protocolo prévio e, quando possível, registrado em plataformas públicas.

Desafios e Perspectivas na Elaboração de Sínteses de Evidências

Usar síntese de evidências auxilia o processo decisório, mas não é suficiente para garantir a tomada de decisão informada por evidências. Interesses políticos e econômicos interferem no processo, logo, a presença de lideranças institucionais que valorizem o uso de evidências facilita a sua adoção²⁷27. Shearer JC, Lavis J, Abelson J, Walt G, Dion M. Evidence-informed policymaking, and policy innovation in a low-income country: does policy network structure matter? Evid Policy. 2018;14(3):381-401. https://doi.org/10.1332/174426418X15330477583836
https://doi.org/10.1332/174426418X153304... . Além disso, presenciava-se um cenário de saberes incipientes e, consequentemente, presença de incertezas.

Experimentou-se uma espécie de “explosão de evidências” e muitas organizações começaram a se autopromover com a produção de documentos baseados nelas. Não havia consenso metodológico com relação à síntese e avaliação dessas evidências, e os tomadores de decisão nem sempre eram capazes de diferenciar uma revisão sistemática de uma seleção manual de estudos.

Foi comum que diversos grupos de trabalho no país desenvolvessem os mesmos temas. Faz-se necessário melhorar a articulação e as ferramentas de comunicação nacional, bem como haver uma mobilização para priorização de temas e disseminação dos resultados, evitando duplicidade de esforços na elaboração das sínteses de evidências.

Foi solicitado que a equipe lidasse com diferentes fontes de informações, uma vez que havia formuladores de políticas interessados em identificar evidências relacionadas a documentos institucionais de diferentes países, para compreender como foi sua experiência no manejo da pandemia.

A tradução de uma síntese de evidências ou documentos elaborados em outros idiomas para o português foi um recurso pouco usado ou demorado. Também havia falta de uma plataforma on-line disponível para produzir documentos vivos, e tão logo os esforços de pesquisa tornavam-se obsoletos.

Pesquisadores habituados com a produção científica entendem como as evidências evoluem, de modo que suas alterações são vistas como parte do processo. Para o público leigo, esse processo pode ser confuso e causar desconfiança. Assim, uma questão enfrentada foi a ausência de estratégias para lidar com os estudos que relatam resultados do início da pandemia, que poderiam não ser mais relevantes, dados os conhecimentos sobre a situação mais recente da covid-19. Por exemplo, mantinha-se uma revisão rápida sobre o distanciamento social na transmissão do novo coronavírus e os estudos continuavam a ser publicados, relatando os resultados do início da pandemia. No entanto, como se sabia muito mais sobre a transmissão do vírus, bem como sobre as medidas de prevenção e infecção, esses estudos poderiam não fornecer valor relevante.

Um dos grandes desafios do departamento foi engajar atores sociais interessados nos temas das sínteses de evidências, especialmente devido aos prazos limitados. Tal envolvimento poderia ajudar a identificar necessidades de saúde, problemas de pesquisa, formar avaliações e interpretar as descobertas. Por exemplo, eles podem fornecer sua perspectiva sobre a questão, os resultados, a interpretação da análise e o resumo em linguagem simples. A maioria tem interesse em várias áreas de pesquisa, mas nem todos possuem experiência com síntese de evidências. Uma estratégia útil seria fornecer, para os interessados, treinamento adequado sobre conceitos e termos de saúde baseada em evidências²⁸28. Han G, Mayer M, Canner J, Lindsley K, Datar R, Le J, et al. Development, implementation and evaluation of an online course on evidence-based healthcare for consumers. BMC Health Serv Res. 2020 Oct;20(1):928. https://doi.org/10.1186/s12913-020-05759-5
https://doi.org/10.1186/s12913-020-05759... .

Destaca-se que diante dos recursos disponíveis, a equipe sempre buscou tomar as decisões mais assertivas para o cenário, mas outros esforços também precisam ser incentivados. Além de contribuições para elaboração de sínteses, é necessário informar a população sobre os resultados das sínteses e reconhecer uma evidência científica confiável. Iniciativas nessa área podem contribuir para democratização da ciência e aprimoramento do pensamento crítico sobre informações divulgadas na internet.

Além disso, embora as evidências sejam fundamentais para informar decisões, não são o único fator considerado na tomada de decisão. Contudo, acredita-se que a falta de alinhamento entre as esferas de governo pode ter comprometido a implementação das sínteses.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Um passo importante para a aplicação do conhecimento científico em tempo real no Brasil foi dado durante a pandemia da covid-19. Não basta investir em pesquisas selecionadas, é preciso também incentivar o uso e a criação de plataformas online vivas. Para isso, é primordial que se trabalhe em rede para evitar a sobreposição de esforços e a não disseminação do conhecimento produzido. Mais pesquisas são necessárias sobre como apresentar e priorizar os resultados e como engajar as partes interessadas em sínteses rápidas, para garantir que todas as perspectivas sejam alcançadas. Assim, destaca-se a necessidade de institucionalização do uso transparente e sistemático de evidências em processos decisórios. Esse caminho percorrido durante a pandemia pela equipe pode ser considerado uma proposta de modelo inovador no que tange ao uso de sínteses de evidências para apoio à tomada de decisões em saúde.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico