RESUMO

OBJETIVO

Propor um método de detecção e análise do sub-registro e evidenciar o seu potencial efeito financeiro em face da implementação do Programa Previne Brasil.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo ecológico de análise dos exames citopatológicos na área programática 3.1 do município do Rio de Janeiro. Os dados foram coletados do barramento do Datasus, incluindo as informações relativas aos relatórios dos laboratórios terceirizados dos exames citopatológicos e aquelas disponíveis no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab) e Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) do Datasus/Ministério da Saúde.

RESULTADOS

Os sub-registros estimados por unidade de saúde totalizaram 108.511 exames nos últimos dois anos na área programática 3.1, o que corresponde a um total estimado de R$ 435.129,00 que teriam sido deixados de receber, caso o Programa Previne Brasil já estivesse efetivado no período estudado.

CONCLUSÃO

A principal contribuição do artigo está na apresentação de evidência empírica dos potenciais efeitos do sub-registro para o financiamento da atenção primária à saúde. Além disso, há dois outros achados significativos – primeiro, evidencia fragilidades no processo de registro das informações de saúde inerentes a regiões vulneráveis; segundo, indica um círculo vicioso potencialmente alimentado pela alteração brusca dos condicionantes do financiamento da atenção primária à saúde, além de potenciais consequências para os demais níveis de atenção.

Sub-registro; Financiamento da Assistência à Saúde; Financiamento dos Sistemas de Saúde

INTRODUÇÃO

O Programa Previne Brasil, instituído pela Portaria n^o 2.979 de 12 de novembro de 2019¹1. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017. 2019., alterou as formas de repasse de recursos para o financiamento da atenção primária à saúde (APS), que passaram a ser distribuídos com base em quatro critérios: captação ponderada; pagamento por desempenho; incentivo para ações estratégicas; e incentivo financeiro com base em critério populacional. Em relação ao modelo anterior de financiamento, destaca-se que o repasse com base no desempenho dos serviços substituiu o piso da atenção básica (PAB) fixo, que garantia repasses mínimos com base nas populações adscritas. Esta mudança não tensionou apenas a cobertura da APS, pois passou a demandar mecanismos de gestão para garantir a confiabilidade do registro dos procedimentos efetuados pelas secretarias de saúde. Isso é um problema para os territórios mais vulneráveis, nos quais o registro das informações de saúde sofre diferentes perturbações, desde as dificuldades de captação até a falta de recursos para a análise adequada.

Antes da instituição do Programa Previne Brasil, o financiamento da atenção primária era composto pelos PAB fixo e variável. O valor do PAB fixo era calculado per capita, ou seja, com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em relação à população adscrita, variando de R$ 23,00 a R$ 28,00. Já o PAB variável era condicionado à implementação da Estratégia de Saúde da Família pelos gestores municipais²2. Giovanella L. Atenção básica ou atenção primária à saúde? Cad Saude Publica. 2018 ago;3498):e00029818. https://doi.org/10.1590/0102-311X00029818
https://doi.org/10.1590/0102-311X0002981... . Desta forma, a introdução do Previne Brasil alterou o financiamento das equipes, o que implicou adotar novos procedimentos de alimentação dos dados e, consequentemente, novas rotinas e processos de gestão para os profissionais da APS³3. Costa NR, Silva PRF, Jatobá A. A avaliação de desempenho da atenção primária: balanço e perspectiva para o programa Previne Brasil. Saude Debate. 2022 dez;46(spe8):8-20. https://doi.org/10.1590/0103-11042022E801
https://doi.org/10.1590/0103-11042022E80... .

É importante assinalar que os registros referentes aos procedimentos, exames, consultas e condutas adotadas pelos profissionais de saúde possibilitam a comunicação entre membros da equipe multidisciplinar e a continuidade e longitudinalidade da assistência prestada ao usuário. Ao fornecer evidências diretas dos eventos de saúde dos territórios, subsidiam os processos de tomada de decisão, planejamento, execução e avaliação. São, portanto, parâmetros primários para a remuneração por desempenho, mesmo não sendo indicadores precisos da expansão do acesso ou da qualidade dos serviços. Além disso, a falta ou incompletude do registro das informações relativas ao perfil socioeconômico, à situação de saúde dos pacientes e os procedimentos realizados durante os atendimentos é um problema prevalente e histórico no Sistema Único de Saúde (SUS)⁴4. Harzheim E. "Previne Brasil": bases da reforma da Atenção Primária à Saúde. Cienc Saude Coletiva. 2020 mar;25(4):1189-96. https://doi.org/10.1590/1413-81232020254.01552020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020254... .

O sub-registro refere-se à quantidade de eventos que deveriam ser registrados, mas acabam ignorados ou perdidos nos sistemas de informação em saúde. Isso pode ocorrer em diversos âmbitos, tais como: comunidade, centros de trabalho, serviços de saúde e Sistema de Vigilância Epidemiológica, entre outros⁸8. Pavão ALB, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C. Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):651-61. https://doi.org/10.1590/S1415-790X2011000400012
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201100... .

A introdução de um modelo de financiamento baseado no desempenho – especialmente com a descontinuidade do PAB fixo – aumenta o potencial para o recrudescimento do subfinanciamento, especialmente em regiões ou municípios mais vulneráreis, que usualmente enfrentam mais dificuldades para modernizar seus processos de gestão, no sentido de garantir a confiabilidade do registro³3. Costa NR, Silva PRF, Jatobá A. A avaliação de desempenho da atenção primária: balanço e perspectiva para o programa Previne Brasil. Saude Debate. 2022 dez;46(spe8):8-20. https://doi.org/10.1590/0103-11042022E801
https://doi.org/10.1590/0103-11042022E80... .

Desse modo, compreender os impactos financeiros do sub-registro na alocação de recursos da APS e informar aos agentes envolvidos sobre a necessidade de melhoria de sua gestão passa a ser de fundamental importância para viabilizar e garantir o sucesso da implantação de novos modelos de pagamento por desempenho no SUS. Nesse contexto, o artigo evidencia o potencial efeito financeiro do sub-registro em face da implementação do Programa Previne Brasil, propondo um método de análise em que se analisa os exames citopatológicos na área programática (AP) 3.1 do município do Rio de Janeiro.

A linha de cuidado de saúde da mulher, diretamente relacionada à demanda por exames citopatológicos, foi escolhida para este estudo por ser representativa da importância de informação qualificada na articulação entre os níveis de atenção para a resiliência dos serviços. Seu registro correto importa não apenas em função de eventuais impactos financeiros, mas também na medida em que a capacidade de resposta dos serviços a agravos como o câncer do colo do útero é dimensionada considerando análises dos registros feitos no nível da APS. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA)⁹9. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA; 2021. v. 1.,¹⁰10. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2023: incidência do Câncer no Brasil. Brasília, DF: Instituto Nacional de Câncer; 2022 [cited 2023 June 29]. Available from: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/gestor-e-profissional-de-saude/controle-do-cancer-do-colo-do-utero/dados-e-numeros/incidencia/incidencia
https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/g... , no Brasil, com exceção dos tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o terceiro tipo de câncer mais incidente entre as mulheres. Somente para o ano de 2023, foram estimados 17.010 novos casos.

MÉTODOS

Desenho da Pesquisa

Trata-se de um estudo observacional ecológico, de natureza quantitativa, que tem como fontes de informação os dados dos sistemas de gestão da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-Rio), do barramento de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) e de laboratórios terceirizados que prestam serviços ao Ministério da Saúde da Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP). Segundo os procedimentos de coleta, o estudo foi situado na AP 3.1 do município do Rio de Janeiro.

Este artigo foi elaborado de acordo com as recomendações das diretrizes da EQUATOR Network, a lista de checagem Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)¹¹11. Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ. 2007 Oct;335(7624):806-8. https://doi.org/10.1136/bmj.39335.541782.AD
https://doi.org/10.1136/bmj.39335.541782... .

Ambiente de Pesquisa

A rede de assistência do município do Rio de Janeiro é distribuída entre oito Coordenadorias de Áreas Programáticas (CAPs), cobrindo todo o território do município (que atende aproximadamente 6.211.423 habitantes, segundo dados do IBGE), a saber: CAP 1.0 (região central); CAP 2.1 (bairros da zona sul); CAP 3.1, CAP 3.2 e CAP 3.3 (bairros da zona norte); CAP 4.0, CAP 5.2 e CAP 5.3 (zona oeste).

A pesquisa foi desenvolvida na CAP 3.1, escolhida por ser representativa do conjunto e por refletir o contexto sanitário e de vulnerabilidade do município do Rio de Janeiro. Além disso, esta AP conta com 32 unidades de saúde e o maior número de equipes (218), possui grandes áreas de vulnerabilidade social, econômica e ambiental e desigualdade social, já que engloba três grandes complexos de favelas. A AP 3.1 abrange uma área de 85,36 km²2. Giovanella L. Atenção básica ou atenção primária à saúde? Cad Saude Publica. 2018 ago;3498):e00029818. https://doi.org/10.1590/0102-311X00029818
https://doi.org/10.1590/0102-311X0002981... , com densidade demográfica de 10.386 habitantes/km²2. Giovanella L. Atenção básica ou atenção primária à saúde? Cad Saude Publica. 2018 ago;3498):e00029818. https://doi.org/10.1590/0102-311X00029818
https://doi.org/10.1590/0102-311X0002981... , e possui 886.551 residentes, dos quais, 80% com cobertura da Estratégia de Saúde da Família, num total de 714.598 cadastrados.

Entre as áreas cobertas pela CAP 3.1, identifica-se uma desigualdade latente, exemplificada pelo Jardim Guanabara – com 0,963 de índice de desenvolvimento humano (IDH), em terceiro lugar entre os 126 bairros do município do Rio de Janeiro – e o Complexo do Alemão, em 126^o lugar (último) com 0,711. Ao analisar o índice de desenvolvimento social (IDS) – que contempla as dimensões saneamento básico, serviço de coleta de lixo, banheiro para moradores, analfabetismo e renda média –, a região apresenta um índice de 0,518, abrangendo as áreas mais vulneráveis da cidade.

Fontes de Informação

Os dados utilizados neste estudo foram coletados do sistema de gestão da CAP 3.1 e da SMS-Rio e também são de acesso livre por meio do barramento de dados do Datasus e do laboratório terceirizado prestador de serviços (AFIP). Foram incluídas as informações relativas ao processo de avaliação, controle, regulação do planejamento assistencial e gestão financeira, como os relatórios dos laboratórios terceirizados relativos aos exames citopatológicos e aqueles disponíveis no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab) e no Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) do Datasus/Ministério da Saúde, além de dados coletados diretamente do TabNet da SMS-Rio.

Procedimento de Coleta de Dados

Coletou-se dados referentes ao número de exames citopatológicos realizados pelas 32 unidades de APS sob a gestão da CAP 3.1 da SMS-Rio, no departamento de informações. Os dados referem-se a:

• número de exames solicitados e registrados de pacientes do sexo feminino de 25 a 64 anos de idade residentes no município do Rio de Janeiro, organizados por unidade de saúde, mês e ano;

• valores pagos aos laboratórios terceirizados pelas análises dos exames realizados;

• •número de amostras satisfatórias, isto é, a quantidade de exames aprovados e pagos pelo Ministério da Saúde;

• número de exames rejeitados e com amostras insatisfatórias.

O indicador de cobertura de exames citopatológicos consiste em um dos sete indicadores para pagamento por desempenho do Programa Previne Brasil. Foram coletados também dados do indicador de cobertura de exames citopatológicos do Sisab, organizados por unidade de saúde e por quadrimestre.

Procedimentos de Análise de Dados

Como forma de estimativa, o número de exames solicitados e registrados foi correlacionado ao número mensal de exames citopatológicos do indicador de processo do Sistema de Registro das Metas Pactuadas por Municípios, Regiões de Saúde, Estados e Distrito Federal e com a cobertura do exame citopatológico registrada no Sisab, de forma a identificar as discrepâncias entre o número de exames registrados pelas unidades de saúde e o número de exames efetivamente registrados no sistema do Ministério da Saúde, a fim de verificar o sub-registro.

Para que os indicadores se tornassem comparáveis, as quantidades dos exames citopatológicos registrados nos relatórios dos laboratórios terceirizados foram somadas pelos meses correspondentes e agrupadas por quadrimestre, uma vez que o numerador do indicador de cobertura dos exames citopatológicos do Sisab estão disponíveis por quadrimestre no TabNet, o que possibilitou a estimação do que consideramos sub-registros. O valor financeiro atribuído foi estimado dividindo-se o valor total pago pelo município pelas amostras enviadas aos laboratórios provedores do serviço pelo número total de exames, chegando ao valor unitário de R$ 4,01 por exame. Este valor foi multiplicado pelo número total de exames não registrados, considerados sub-registrados.

As análises estatísticas foram realizadas com o apoio do software estatístico “R”, versão 4.2.2.

Aspectos Éticos

O presente estudo foi conduzido de acordo com as recomendações para pesquisa com seres humanos expedidas pelo Conselho Nacional de Saúde, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Oswaldo Cruz, por meio do parecer de n^o 5543104. Destaca-se que os nomes das unidades foram modificados.

RESULTADOS

Foram realizados 54.317 exames citopatológicos nas unidades de saúde da AP 3.1 nos últimos três anos (2020, 2021 e 2022). Deste total, 50,5%, ou seja, 27.424 exames, foram realizados apenas no ano de 2022. Este quantitativo reflete um crescimento de 75,2% no último ano (Tabela 1).

Tabela 2 apresenta os quantitativos dos exames realizados e registrados pelas unidades de saúde da AP 3.1 e o número de exames do indicador de cobertura de citopatológicos do Sisab por quadrimestre para os anos de 2021 e 2022, o que permitiu realizar a estimação do número de sub-registros para cada uma das unidades de saúde da AP 3.1.

A Tabela 3 apresenta os sub-registros estimados para cada unidade de saúde nos anos de 2021 e 2022, com um total de 108.511 exames não registrados nos sistemas de informação nos últimos dois anos em toda a área da AP 3.1. Isso corresponde a um total estimado de R$ 435.129,00 que teriam sido deixados de receber pelo município do Rio de Janeiro, caso o Programa Previne Brasil já estivesse efetivado no período estudado.

DISCUSSÃO

Dentro da perspectiva da APS, enquanto principal porta de entrada e ordenadora do cuidado das redes de atenção em saúde, os efeitos do sub-registro se estendem por todos os níveis de atenção, desde a falta de registros em prontuários (físicos ou eletrônicos) até a subnotificação de doenças e agravos do Sistema Nacional de Notificação (Sinan), sendo um desafio para os gestores¹²12. Prado MF, Antunes BBP, Bastos LSL, Peres IT, Silva AAB, Dantas LF, et al. Analysis of COVID-19 under-reporting in Brazil. Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(2):224-8. https://doi.org/10.5935/0103-507x.20200030
https://doi.org/10.5935/0103-507x.202000... ,¹³13. Melo MAS, Coleta MFD, Coleta JAD, Bezerra JCB, Castro AM, Melo ALS, et al. Percepção dos profissionais de saúde sobre os fatores associados à subnotificação no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan). Rev Adm Saude 2018abr-jun;18(71). https://doi.org/10.23973/ras.71.104
https://doi.org/10.23973/ras.71.104... . Nesse sentido, o método aplicado para a quantificação do sub-registro é importante para o dimensionamento do problema, principalmente por apresentar um potencial aprofundamento no histórico subfinanciamento do SUS.

Os achados deste estudo demonstram que há dificuldades inerentes aos processos locais de gestão ao lidar com aumentos repentinos de autorizações para exames, como ocorrido nos meses de novembro de 2021 e 2022. Os territórios vulneráveis analisados apresentaram dificuldade administrativa para registro das pessoas, indicando que cidades com grandes aglomerados populacionais em áreas menos desenvolvidas tendem a dispor de menos recursos e maior dificuldade no registro. Além disso, o período deste estudo engloba a retomada da demanda reprimida pela pandemia de covid-19, o que, em si, representou um estresse significativo para a ordenação do cuidado, aumentando a relevância das potenciais perdas provocadas pelo sub-registro.

Cabe destacar também que quaisquer rupturas no modus operandi sempre encontram resistência, além de exigir mudança nos processos de trabalho. Nesse sentido, o registro da informação dos usuários – especialmente se abranger a implementação de novos modelos de prontuários – envolve um processo complexo, com a participação dos profissionais de saúde em várias dimensões: técnicas, humanas, individuais e organizacionais¹⁴14. McGinn CA, Grenier S, Duplantie J, Shaw N, Sicotte C, Mathieu L, et al. Comparison of user groups' perspectives of barriers and facilitators to implementing electronic health records: a systematic review. BMC Medicine 2011;9(1):46. https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-46
https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-46... .

No caso de registros informatizados, cada vez mais adotados, não podem ser desconsiderados os aspectos de usabilidade do software, que interferem na adesão, eficiência e, consequentemente, na qualidade, completude e confiabilidade do registro¹⁵15. Pinto LF, Santos LJ. Prontuários eletrônicos na Atenção Primária: gestão de cadastros duplicados e contribuição para estudos epidemiológicos. Cienc Saude Coletiva. 2020 mar;25(4):1305-12. https://doi.org/10.1590/1413-81232020254.34132019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020254... .

Um sistema de saúde resiliente deve ser capaz de se adaptar às necessidades emergentes, mas também sustentar o funcionamento de seus serviços regulares, resolutivos, em níveis adequados de qualidade, mesmo nos momentos de crise. A OMS (2010) coloca o financiamento como um dos chamados “blocos de construção” dos sistemas de saúde resilientes¹⁶16. World Health Organization. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. Geneva: World Health Organization; 2010.,¹⁷17. World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. Framework for action in building health systems resilience to climate change in South-East Asia Region, 2017-2022. New Delhi: World Health Organization; 2017 [cited 2022 June 20]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/258953
https://apps.who.int/iris/handle/10665/2... , na medida em que um orçamento adequado é indispensável à capacidade dos sistemas de saúde de manter e melhorar continuamente suas funções essenciais. No entanto, o financiamento é muito mais do que uma simples alocação de recursos. Compreender a natureza dos indicadores que podem ser utilizados para monitorar e avaliar o financiamento dos sistemas de saúde requer uma avaliação específica do que se espera alcançar¹⁶16. World Health Organization. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. Geneva: World Health Organization; 2010.,¹⁸18. World Health Organization. Framework for action for health workforce development in the Eastern Mediterranean Region 2017-2030. Geneva: World Health Organization; 2018..

Desenvolver a resiliência do sistema envolve garantir a disponibilidade de recursos para lidar com a dinâmica do território, com transições sazonais que provocam flutuações da cobertura populacional de programas diversos, além da suscetibilidade a eventos adversos de diferentes naturezas e intensidades.

Como os achados do presente estudo demonstram, as perdas geradas por sub-registro comprometem a realização de investimentos fundamentais para o desenvolvimento de habilidades resilientes em territórios cuja dinâmica demanda capacidade contínua de adaptação, prevenção e absorção de choques, como garantir um número adequado de pessoal de saúde treinado, infraestrutura e serviços e outros elementos da capacidade institucional essenciais para o enfrentamento de riscos de curto e médio prazos¹⁹19. Jatobá A, Carvalho PVR. Resiliência em saúde pública: preceitos, conceitos, desafios e perspectivas. Saude Debate. 2022 dez;46(spe8):130-40. https://doi.org/10.1590/0103-11042022E810
https://doi.org/10.1590/0103-11042022E81... .

As mudanças no modelo de transferências intergovernamentais da APS esbarram em obstáculos de natureza técnica, humana, individual e organizacional que afetam como o registro da informação dos usuários é realizado¹⁴14. McGinn CA, Grenier S, Duplantie J, Shaw N, Sicotte C, Mathieu L, et al. Comparison of user groups' perspectives of barriers and facilitators to implementing electronic health records: a systematic review. BMC Medicine 2011;9(1):46. https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-46
https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-46... . Segundo Massuda⁷7. Massuda A. Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: avanço ou retrocesso? Cienc Saude Coletiva. 2020 Mar;25(4):1181-8. https://doi.org/10.1590/1413-81232020254.01022020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020254... e Costa et al.³3. Costa NR, Silva PRF, Jatobá A. A avaliação de desempenho da atenção primária: balanço e perspectiva para o programa Previne Brasil. Saude Debate. 2022 dez;46(spe8):8-20. https://doi.org/10.1590/0103-11042022E801
https://doi.org/10.1590/0103-11042022E80... , essa nova política de financiamento da APS terá um conjunto de impactos para a resiliência e sustentabilidade do SUS e para a saúde da população que precisam ser identificados e monitorados ao longo dos próximos anos, principalmente diante da manutenção por longo prazo das medidas de austeridade fiscal, que deverá agravar o subfinanciamento público da saúde no país.

A estimativa de aumento do volume de sub-registro na área analisada também é reveladora do enfraquecimento da resiliência dos serviços do SUS na região, o que pode ser agravado caso se confirme a redução dos repasses financeiros. Como a capacidade de monitorar e antecipar perturbações de curto prazo está fragilizada, a resolutividade no nível da APS em tempos de crise torna-se ainda mais determinante da pressão sobre os demais níveis de atenção. Portanto, ao observar a estimativa crescente apresentada na Tabela 1, é importante destacar a necessidade de um processo de transição do modelo de financiamento que considere as características de cada território, em especial a forma pela qual a vulnerabilidade interfere nos mecanismos de gestão das unidades de saúde.

Principalmente em cenários de crise, a intervenção do governo deve se concentrar em mitigar, e não provocar, contração econômica. Mais especificamente, uma boa política de saúde – ou mudança na política de saúde existente – deve manter o fluxo de recursos necessários para sustentar os serviços aderentes à flutuação de demanda, como foi feito até o último quadrimestre de 2022, quando o Programa Previne Brasil, embora adotado, ainda não tornara efetivo o pagamento por desempenho²⁰20. Morosini MVGC, Fonseca AF, Baptista TWF. Previne Brasil, Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária e Carteira de Serviços: radicalização da política de privatização da atenção básica? Cad Saude Publica. 2020;36(9):e00040220. https://doi.org/10.1590/0102-311X00040220
https://doi.org/10.1590/0102-311X0004022... ,²¹21. Melo EA, Almeida PFD, Lima LDD, Giovanella L. Reflexões sobre as mudanças no modelo de financiamento federal da Atenção Básica à Saúde no Brasil. Saude Debate. 2019 dez;43(spe5):137-44. https://doi.org/10.1590/0103-11042019S512
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S51... .

De forma geral, os gastos com a saúde devem adotar uma lógica contracíclica em tempos de crise, uma vez que o objetivo fundamental de uma política pública é garantir à população – especialmente aos mais pobres e vulneráveis – o acesso aos serviços essenciais, e isso só pode ser alcançado preservando o financiamento do setor saúde dos efeitos de choques.

Uma resposta resiliente dos sistemas de saúde a um choque envolve buscar estratégias que assegurem o desempenho das funções dos sistemas de saúde de forma sustentável, o que implica proteger o funcionamento geral do sistema de restrições orçamentárias. Além disso, a mudança de políticas de repasse de recursos não deve comprometer o provimento e a operação planejada dos serviços, nem sua capacidade de receber ajustes conforme a realidade dos territórios, sob o risco de comprometer também o desempenho geral do sistema e, por extensão, sua resiliência²²22. Sagan A, Webb E, Rajan D, Karanikolos M, LGreer S. Health system resilience during the pandemic: it's mostly about governance. Eurohealth. 2021;27(1):10-15..

O programa Previne Brasil tem sido objeto de um exaustivo debate, apontando seu caráter privatizante, seletivo e focalizado, no sentido oposto das propostas iniciais da Estratégia de Saúde da Família presentes nas Políticas Nacionais de Atenção Básica de 2006²³23. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2006. e 2012²⁴24. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde; Brasília; 2012., que caminhavam na direção da cobertura e acesso universais, em consonância, inclusive, com a agenda global defendida por organizações como a Organização Mundial de Saúde e a Organização das Nações Unidas²⁰20. Morosini MVGC, Fonseca AF, Baptista TWF. Previne Brasil, Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária e Carteira de Serviços: radicalização da política de privatização da atenção básica? Cad Saude Publica. 2020;36(9):e00040220. https://doi.org/10.1590/0102-311X00040220
https://doi.org/10.1590/0102-311X0004022... ,²⁵25. Rosa W, editor. A new era in global health. New York: Springer; 2017. Appendix: Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development. p. 529-67..

Os achados deste estudo evidenciam que, no que se refere à remuneração por desempenho, os territórios com as características da AP 3.1 do município do Rio de Janeiro perderiam, em valores estimados, mais de R$ 430.000,00 em função do sub-registro. Os valores encontrados mostram perdas significativas que equivalem à cobertura de financiamento de 133 equipes de saúde da família de 40 horas, 177 equipes de saúde da família de 30 horas ou 266 equipes de saúde da família de 20 horas, valores que, em um contexto histórico de subfinanciamento, não devem ser desprezados.

Chioro et al.²⁶26. Chioro A, Gomes Temporão J, Massuda A, Costa H, Castro MC, Lima NT. From Bolsonaro to Lula: the opportunity to rebuild universal healthcare in Brazil in the government transition. Int J Health Plann Manage. 2023;38(3):569-78. https://doi.org/10.1002/hpm.3627
https://doi.org/10.1002/hpm.3627... refletem sobre as modificações das políticas públicas em função do perfil ideológico dos governos. A resiliência e a sustentabilidade do SUS dependem fundamentalmente da democracia e do apoio da população ao sistema que, para isso, precisa se mostrar cada vez mais efetivo, mesmo lidando com recursos limitados. Por outro lado, como destacado pela Organização Mundial de Saúde²⁷27. Mathauer I, Saksena P, Kutzin J. Pooling arrangements in health financing systems: a proposed classification. Int J Equity Health. 2019 Dec;18(1):198. https://doi.org/10.1186/s12939-019-1088-x
https://doi.org/10.1186/s12939-019-1088-... , a introdução de reformas na forma de pagamento de serviços pode produzir consequências inesperadas e negativas. Portanto, recomenda-se que as mudanças sejam incrementais e evitem rupturas bruscas que possam causar efeitos colaterais ao sistema de saúde.

Nesse sentido, embora seja esperado que o programa Previne Brasil possa estimular aprimoramentos nos processos de registro e que a ponderação valorize regiões mais vulneráveis, o presente estudo indica que o financiamento será impactado pelo estado atual de efetividade do cadastro e deve variar substancialmente no país²⁸28. Hone T, Lee JT, Majeed A, Conteh L, Millett C. Does charging different user fees for primary and secondary care affect first-contacts with primary healthcare? A systematic review. Health Policy Plan. 2017 Jun;32(5):723-31. https://doi.org/10.1093/heapol/czw178
https://doi.org/10.1093/heapol/czw178... ,²⁹29. Mendes Á, Melo MA, Carnut L. Análise crítica sobre a implantação do novo modelo de alocação dos recursos federais para atenção primária à saúde: operacionalismo e improvisos. Cad Saude Publica. 2022;38(2):e00164621. https://doi.org/10.1590/0102-311X00164621
https://doi.org/10.1590/0102-311X0016462... .

CONCLUSÃO

A principal contribuição deste artigo reside na apresentação de uma evidência empírica dos potenciais efeitos do sub-registro sobre o financiamento da APS. Além disso, há dois outros achados significativos – primeiro, evidencia fragilidades no processo de registro das informações de saúde inerentes a regiões vulneráveis; segundo, indica um círculo vicioso potencialmente alimentado pela alteração brusca dos condicionantes do financiamento da APS, além de potenciais consequências para os demais níveis de atenção.

Com relação às diversas dimensões que afetam o processo de registro, o presente estudo é limitado às informações disponíveis no barramento de dados do Datasus, que se refere essencialmente à capacidade institucional e pouco revela sobre o comportamento dos serviços. Nesse sentido, estudos futuros em profundidade serão pertinentes para evidenciar de maneira concreta as causas das perturbações no trabalho de coleta e análise de informações de saúde nos territórios.

É importante salientar que novas pesquisas devem ser desenvolvidas sobre os impactos financeiros que a nova forma de financiamento da atenção primária pode ter, principalmente no que tange uma maior escala, ou seja, incluindo mais municípios, assim como os demais procedimentos e indicadores que fazem parte dos indicadores do Programa Previne Brasil.

Referências bibliográficas

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