RESUMO

Investigar os elementos da rede social associados à síndrome da fragilidade em adultos brasileiros mais velhos.

Foram utilizados dados da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil, 2015–2016). Definiu-se a fragilidade pelo fenótipo de Fried (perda de peso, exaustão, fraqueza, lentidão da marcha e baixo nível de atividade física). A rede social foi avaliada a partir do modelo conceitual de Berkman e Krishna (estrutura da rede social, característica dos laços da rede social, apoio social e interação social negativa). Potenciais variáveis de confusão incluíram características sociodemográficas (idade, sexo, escolaridade, cor autorreferida, renda familiar per capita e local de moradia) e de saúde (polifarmácia, multimorbidade, depressão, quedas, hospitalização e função cognitiva). As análises foram baseadas na regressão logística multinomial.

Entre os 8.629 participantes, 53,5% eram pré-frágeis e 9,1% frágeis. Os elementos da rede social que foram consistentemente associados à pré-fragilidade e à fragilidade são os seguintes: característica dos laços da rede social, apoio social e interação social negativa. Associação positiva foi encontrada para frequência menor que semanal de contato virtual com filhos(as) (OR = 1,15; IC95% 1,01–1,33 para pré-fragilidade e OR = 1,51; IC95% 1,13–2,02 para fragilidade) e para solidão (OR = 1,36; IC95% 1,19–1,56 para pré-fragilidade e OR=1,40; IC95% 1,12–1,75 para fragilidade). Associação negativa foi encontrada para apoio social (ajuda com empréstimos) (OR = 0,75; IC95% 0,60–0,94 para pré-fragilidade e OR = 0,54; IC95% 0,40–0,74 para fragilidade). Contudo, a percepção de críticas associou-se somente à fragilidade (OR = 1,35; IC95% 1,11–1,64).

A rede social é um elemento importante para a diminuição/prevenção da fragilidade em adultos mais velhos. Desse modo, políticas públicas, profissionais da saúde e da assistência social devem abranger a rede social de adultos mais velhos, em relação à característica dos laços da rede social, ao apoio social e à interação social negativa.

DESCRITORES:
Relações Sociais; Apoio Social; Fragilidade; Envelhecimento

INTRODUÇÃO

A fragilidade é um grande desafio para a saúde pública diante do impacto negativo na funcionalidade dos indivíduos, o que pode levar à necessidade de cuidados de longa duração e (re)organização familiar ¹Yuan Y, Lin S, Huang X, Li N, Zheng J, Huang, F. The identification and prediction of frailty based on Bayesian network analysis in a community-dwelling older population. BMC Geriatr. 2022 Nov; 11(847): 1-11. ^{, 2} Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, Woodhouse L, Rodríguez-Mañas L, Fried LP, et al. Physical Frailty: ICFSR International Clinical Practice Guidelines for Identification and Management. J.Nutr Health Aging. 2019 Nov; 23(9): 771-87. https://doi.org/10.1007/s12603-019-1273-z
https://doi.org/10.1007/s12603-019-1273-... . É uma síndrome caracterizada pelo aumento da vulnerabilidade à baixa resposta homeostática e adaptativa diante de eventos estressores menores ³ Gale CR, Westbury L, Cooper C. Social isolation and loneliness as risk factors for the progression of frailty: The English Longitudinal Study of Ageing. Age Ageing. 2018 May; 47(3): 392-7. https://doi.org/10.1093/ageing/afx188
https://doi.org/10.1093/ageing/afx188... ^{, 4} Jarach CM, Tettamanti M, Nobili A, D’avanzo B. Social isolation and loneliness as related to progression and reversion of frailty in the Survey of Health Aging Retirement in Europe (SHARE). Age Ageing. 2021 Jan; 50(1): 258-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afaa168
https://doi.org/10.1093/ageing/afaa168... , e. muitas vezes passa despercebida pelos profissionais de saúde. Em uma perspectiva multidimensional, a fragilidade é influenciada pela vulnerabilidade sociofamiliar, seja por ausência de apoio social, definido como limitada disponibilidade para ajudas, ou por uma rede social escassa ³ Gale CR, Westbury L, Cooper C. Social isolation and loneliness as risk factors for the progression of frailty: The English Longitudinal Study of Ageing. Age Ageing. 2018 May; 47(3): 392-7. https://doi.org/10.1093/ageing/afx188
https://doi.org/10.1093/ageing/afx188... ^{, 5} Woo J, Goggins W, Sham A, Ho SC. Social determinants of frailty. Gerontology. 2005 Nov-Dec; 51(6): 402-8. https://doi.org/10.1159/000088705
https://doi.org/10.1159/000088705... , que constitui um emaranhado escasso de relações sociais estabelecidas pelo indivíduo ⁶Berkman LF, Krishna A. Social Network Epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymou MM, editors. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2014. p. 234-89. .

Berkman e Krishna ⁶Berkman LF, Krishna A. Social Network Epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymou MM, editors. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2014. p. 234-89. , a partir de teóricos como Durkheim e Bowlby, propuseram um modelo conceitual sobre o impacto da rede social na saúde, a partir de uma estrutura macrossocial. Esse modelo estabelece que as redes sociais estão inseridas em um contexto socioeconômico, político e cultural mais amplo que determina a própria estrutura (tamanho, densidade, distância, entre outros) e a característica dos laços da rede social (frequência de contatos presencial ou virtual, reciprocidade, intimidade, entre outros), oportunizando mecanismos psicossociais que podem impactar a saúde. Entre os mecanismos, destaca-se o apoio social (impacto positivo) e as interações sociais negativas (impacto negativo).

A nível internacional, dados longitudinais de mexicanos com 65 anos ou mais, que vivem nos Estados Unidos, mostraram que o aumento do apoio social emocional, definido como demonstração de cuidado e afeto pelo outro, esteve associado a uma menor progressão da fragilidade entre aqueles moderadamente frágeis ⁷ Peek MK, Howrey BT, Ternent RS, Ray LA, Ottenbacher KJ. Social support, stressors, and frailty among older mexican american adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2012 Nov; 67(6): 755-64. https://doi.org/10.1093/geronb/gbs081 –
https://doi.org/10.1093/geronb/gbs081... .

Estudos longitudinais e transversal reportaram uma associação positiva entre ausência de companheiro ⁸ Fhon JRS, Rodrigues RAP, Santos JLF, Diniz MA, Santos EB, VC Almeida, et al. Factors associated with frailty in older adults: A longitudinal study. Rev. Saúde Pública. 2018 Jul; 52: 74. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000497
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... ^{, 9} Labra C, Maseda A, Lorenzo-López L, López-López R, Buján A, Rodríguez-Villamil JL, et al. Social factors and quality of life aspects on frailty syndrome in community-dwelling older adults: The VERISAÚDE study. BMC Geriatr. 2018 Mar; 18: 66. https://doi.org/10.1186/s12877-018-0757-8
https://doi.org/10.1186/s12877-018-0757-... e solidão ³ Gale CR, Westbury L, Cooper C. Social isolation and loneliness as risk factors for the progression of frailty: The English Longitudinal Study of Ageing. Age Ageing. 2018 May; 47(3): 392-7. https://doi.org/10.1093/ageing/afx188
https://doi.org/10.1093/ageing/afx188... , e pré-fragilidade e fragilidade. Quanto à característica dos laços da rede social, a literatura aponta que a frequência mensal ou inferior de contatos com amigos ¹⁰ Chon D, Lee Y, Kim J, Lee K. The association between frequency of social contact and frailty in older people: Korean frailty and aging cohort study (KFACS). J.Korean Med Sci. 2018 Dec; 33(51): e332. https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e332
https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e33... , bem como uma rede social com poucas trocas associam-se a maior prevalência de fragilidade ⁵ Woo J, Goggins W, Sham A, Ho SC. Social determinants of frailty. Gerontology. 2005 Nov-Dec; 51(6): 402-8. https://doi.org/10.1159/000088705
https://doi.org/10.1159/000088705... . Um estudo longitudinal brasileiro, realizado com pessoas com 65 anos ou mais, não encontrou associação entre apoio social e fragilidade ¹¹ Fhon JRS, Cabral LMS, Giacomini SBL, Reis NA, Resende MC, Rodrigues RAP. Frailty and sociodemographic and health factors, and social support network in the brazilian elderly: A longitudinal study. Esc Enferm USP. 2021 Dec; 8: 56: e20210192. https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2021-0192
https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP... , mas essa associação foi verificada em um estudo transversal ¹² Souza DS, Berlese DB, Cunha GL, Cabral SM, Santos GA. Análise da relação do suporte social e da síndrome de fragilidade em idosos. Psicologia, Saúde & Doença. 2017; 18(2): 420-33. http://dx.doi.org/10.15309/17psd180211
http://dx.doi.org/10.15309/17psd180211... . Entretanto, os estudos brasileiros não foram baseados em amostra representativa nacional e não avaliaram a rede social.

Vários estudos utilizaram a terminologia “rede social” como sinônimo de apoio social, não distinguindo os possíveis mecanismos de associação com a saúde. Dessa forma, este estudo partiu do pressuposto de que a rede social (estrutura da rede social, característica dos laços da rede social e apoio social) pode atuar como fator de proteção ou fator de risco (interação social negativa) para a fragilidade. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi investigar os elementos da rede social associados à fragilidade em adultos brasileiros mais velhos.

MÉTODOS

Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo transversal, com dados da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), realizada em 2015–2016. O ELSI-Brasil é um estudo de coorte, conduzido em amostra representativa da população brasileira ≥50 anos. Todos os residentes com 50 anos ou mais, dos domicílios selecionados, foram elegíveis a participar, totalizando 9.412 participantes. Mais detalhes sobre o processo de seleção da amostra podem ser consultados em publicação anterior ¹³ Lima-Costa MF, Andrade FB, Souza Jr PRB, Neri AL, Duarte YAO, et al. The Brazilian Longitudinal Study of Aging (ELSI-Brazil): Objectives and Design. Am J Epidemiol. 2018 Jul; 187(7): 1345-53. http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwx387
http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwx387... . O ELSI-Brasil foi aprovado pelo comité de ética da Fundação Oswaldo Cruz-Minas Gerais (número: 34649814.3.0000.5091). Todos os participantes assinaram termos de consentimento livre e esclarecido.

Variável Dependente

A fragilidade foi definida pelo fenótipo de Fried e colaboradores ¹⁴ Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol. – A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar; 56(3): M146-56. http://dx.doi.org/10.1093/gerona/56.3.m146
http://dx.doi.org/10.1093/gerona/56.3.m1... , de acordo com o número de critérios positivos: três ou mais como “frágil”, um ou dois como “pré-frágil” e nenhum como “não frágil”. Os critérios foram: (1) Perda de peso: autorrelato de perda de peso de 4,5 kg ou mais nos últimos três meses, sem qualquer intenção/dieta; (2) Exaustão: frequências superiores a 3-4 dias para qualquer uma das seguintes perguntas do questionário de depressão do Center for Epidemiological Studies (CES-D) ¹⁵ Radloff LS. The CES-D Scale: A Self-Report Depression Scale for Research in the General Population. Appl Psychol Meas. 1977 Jun; 1(3): 385-401. https://doi.org/10.1177/014662167700100306
https://doi.org/10.1177/0146621677001003... . “Na última semana, com que frequência o(a) Sr(a) sentiu que não conseguiria levar adiante suas coisas (iniciava alguma coisa, mas não conseguia terminar)?”; “Na última semana, com que frequência a realização de suas atividades rotineiras exigiram do(a) Sr(a) um grande esforço para serem realizadas?”; (3) Fraqueza: força da preensão palmar no quintil inferior, após ajuste por sexo e quartis do índice de massa corporal (IMC), e aqueles na condição de acamado ou inabilidade de realizar o teste ¹⁶ Andrade JM, Duarte YAO, Alves LC, Andrade FCD, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, et al. Perfil da fragilidade em adultos mais velhos brasileiros: ELSI-Brasil. Rev Saúde Pública. 2018 Jan; 52(2): 1s-17s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000616
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... . A força foi avaliada em três tentativas, utilizando-se um dinamômetro manual no membro superior dominante e considerando-se o melhor desempenho; (4) Lentidão da marcha: quintil de maior tempo gasto para caminhar 3 m de forma usual, estratificado por sexo e altura e aqueles na condição de acamado ou inabilidade de realizar teste ¹⁶ Andrade JM, Duarte YAO, Alves LC, Andrade FCD, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, et al. Perfil da fragilidade em adultos mais velhos brasileiros: ELSI-Brasil. Rev Saúde Pública. 2018 Jan; 52(2): 1s-17s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000616
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... ; e (5) Baixa atividade física: quintil inferior de gasto energético mensurado em quilocalorias (kcals) semanal, estratificado por sexo ¹⁶ Andrade JM, Duarte YAO, Alves LC, Andrade FCD, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, et al. Perfil da fragilidade em adultos mais velhos brasileiros: ELSI-Brasil. Rev Saúde Pública. 2018 Jan; 52(2): 1s-17s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000616
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... . As kcals gastas na última semana em atividades desenvolvidas no trabalho, ir de um lugar a outro, lazer, esporte, exercício ou afazeres domésticos foram contabilizadas considerando a intensidade (leves, moderadas e vigorosas) e tempo (minutos/horas), com base no Short Form of the International Physical Activity Questionaire (IPAQ) ¹⁷Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, Braggion G. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): Estudo de Validade e Reprodutibilidade no Brasil. Revista brasileira de atividade física & saúde. 2012 Sep; 6(2): 5-18. .

Variáveis Independentes

As variáveis independentes foram aquelas relativas aos elementos da rede social, a partir do modelo conceitual de Berkman e Krishna ⁶Berkman LF, Krishna A. Social Network Epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymou MM, editors. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2014. p. 234-89. sobre o impacto da rede social na saúde. Os elementos selecionados para este estudo foram: estrutura da rede social, característica dos laços da rede social, apoio social e interação social negativa.

Estrutura da Rede Social

Segundo o modelo conceitual de Berkman e Krishna ⁶Berkman LF, Krishna A. Social Network Epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymou MM, editors. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2014. p. 234-89. , a estrutura da rede social pode ser avaliada por tamanho, densidade, distância, entre outros. Este estudo focou no tamanho da rede social e no tipo de arranjo domiciliar.

O tamanho da rede social foi avaliado somando-se o número total de pessoas que fazem parte da rede social do participante, considerando filhos, netos ou bisnetos, irmãos e/ou irmãs vivos, a partir de três perguntas sobre quantitativo de (1) filhos vivos, (2) netos ou bisnetos vivos e (3) irmãos(ãs) vivos(as).

Para o tamanho da rede social, não foram incluídos amigos(as) e/ou vizinhos(as), pois não consta o quantitativo de pessoas para os vínculos em questão na linha de base do ELSI-Brasil. O tamanho total da rede social foi utilizado como variável contínua e, devido à sua distribuição, foi truncado em 50 pessoas. Já o arranjo domiciliar foi avaliado por autorrelato, considerando-se morar sozinho(a), morar com companheiro(a) ou outros arranjos.

Característica dos Laços da Rede Social

Segundo o modelo conceitual de Berkman e Krishna ⁶Berkman LF, Krishna A. Social Network Epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymou MM, editors. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2014. p. 234-89. , a característica dos laços da rede social pode ser avaliada a partir da frequência dos contatos (presencial ou virtual), reciprocidade, multiplicidade, duração e intimidade. Este estudo focou na frequência de contatos.

A frequência de contato com a rede social foi definida separadamente para aqueles do tipo presencial e virtual, considerando-se somente os indivíduos que não moravam com o participante. “Contato presencial” foi definido como encontros presenciais, e “contato virtual” foi definido como conversas por telefone, Skype, WhatsApp, Facebook, com filhos(as), parentes ou amigos(as). A frequência de contato foi avaliada pelo autorrelato, conforme três categorias de resposta: pelo menos uma vez/semana, menos que uma vez/semana ou não tinha o vínculo referente à categoria analisada (filhos(as), parentes ou amigos(as)).

Apoio Social

O apoio social instrumental foi avaliado por autorrelato da disponibilidade de ajuda: com a casa (sim ou não); com compras, pagar contas ou ir ao banco (sim ou não), caso haja um motivo de doença; e com empréstimos, incluindo dinheiro ou objetos (sim ou não). O apoio social emocional foi avaliado pelo autorrelato da disponibilidade de pessoa para confidências (sim ou não).

Interação Social Negativa

Avaliada a partir da percepção do indivíduo referente: à solidão, à críticas e ao excesso de cuidados. Solidão, avaliada a partir da percepção em se sentir sozinho ou solitário, por pergunta única: “Com que frequência o(a) Sr(a) se sente sozinho (solitário)?” (nunca, algumas vezes ou sempre). Percepção de críticas avaliada, pela pergunta: “O(a) Sr.(a) acha que as pessoas lhe fazem muitas cobranças ou exigências ou críticas?” (nunca, algumas vezes ou sempre). Percepção de excesso de cuidados, por meio da pergunta: “O(a) Sr(a) fica incomodado(a) porque acha que as pessoas tentam ajudá-lo(a) mais do que o(a) Sr(a) acha que precisa?” (nunca, algumas vezes ou sempre). Para as três variáveis, as categorias de resposta “algumas vezes” e “sempre” foram agrupadas.

Potenciais Variáveis de Confusão

Foram consideradas potenciais variáveis de confusão as características sociodemográficas e relacionadas à saúde. As variáveis sociodemográficas foram: idade (50–59; 60–69; 70–79; ≥ 80 anos); sexo (feminino ou masculino); escolaridade, em anos completos (nunca estudou, 1–4 anos, 5–8 anos, ≥ 9 anos); cor autorreferida (branca, preta, parda ou outra); renda familiar per capita , em tercis [inferior (até R$ 558,70), médio (de R$ 558,71 até R$ 1.000,00) e superior (≥ R$ 1.000,01)]; e local de moradia (urbano ou rural). As características relacionadas à saúde foram: autopercepção de saúde (muito boa/boa; regular ou ruim/muito ruim); polifarmácia, considerando-se o uso regular de cinco ou mais medicamentos receitados por um médico ¹⁸ Seixas BV, Freitas GR. Polypharmacy among older Brazilians: prevalence, factors associated, and sociodemographic disparities (ELSI-Brazil). Pharmacy Practice (Granada). 2021 Jan-Mar; 19(1): 1-10. https://dx.doi.org/10.18549/pharmpract.2021.1.2168
https://dx.doi.org/10.18549/pharmpract.2... e utilizados nas duas últimas semanas (sim ou não); multimorbidade ¹⁹ Nunes BP, Souza ASS, Nogueira J, Andrade FB, Thumé E, Teixeira DSC, et al. Multimorbidade e população em risco para COVID-19 grave no Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros. Cad Saúde Pública. 2020; 36(12): e00129620. https://doi.org/10.1590/0102-311X00129620
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012962... (sim ou não); diagnóstico médico de depressão (sim ou não); autorrelato de quedas nos últimos 12 meses (sim ou não); hospitalização nos últimos 12 meses, considerando internações hospitalares por pelo menos 24 horas (sim ou não) e função cognitiva.

Considerou-se multimorbidade a presença de duas ou mais condições crônicas, incluindo doenças cardiovasculares (hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, angina e insuficiência cardíaca), doença renal crônica, doença neurológica crônica (doença de Alzheimer e doença de Parkinson), doença respiratória crônica (enfisema, doença pulmonar obstrutiva crônica e bronquite), diabetes, artrite, asma, câncer e obesidade. Todas as condições crônicas foram obtidas por autorrelato de histórico de diagnóstico médico, exceto a obesidade, que foi caracterizada com base na medida objetiva de peso e altura a partir do cálculo do IMC (≥ 30 kg/m2 para aqueles com menos de 60 anos, e ≥ 27 kg/m2 para aqueles com 60 anos ou mais) ¹⁹ Nunes BP, Souza ASS, Nogueira J, Andrade FB, Thumé E, Teixeira DSC, et al. Multimorbidade e população em risco para COVID-19 grave no Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros. Cad Saúde Pública. 2020; 36(12): e00129620. https://doi.org/10.1590/0102-311X00129620
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012962... . A função cognitiva foi avaliada a partir da linguagem e da função executiva, pelo teste de fluência verbal semântica de um minuto, considerando-se o número total de animais mencionados ²⁰ Castro-Costa E, Lima-Costa MF, Andrade FB, Souza Junior PRB, Ferri CP. Cognitive function among older adults. Rev Saúde Pública. 2019 Jan; 52(2). https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000629
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... .

Análise Estatística

As distribuições de frequência foram calculadas para as variáveis categóricas, observando-se as diferenças pelo teste qui-quadrado de Pearson, com correção de Rao-Scott. Para as variáveis contínuas, foram calculados a média e o intervalo de confiança de 95% (IC95%). As diferenças entre as categorias de fragilidade foram avaliadas pelo teste de Wald ajustado.

Para as análises por grupos e ajustadas, utilizaram-se modelos de regressão logística multinomial para estimar odds ratio (OR) e seus respectivos IC95% da associação entre rede social e fragilidade. As análises foram realizadas separadamente por blocos de variáveis da rede social e, posteriormente, ajustadas por todas as potenciais variáveis de confusão, da seguinte maneira: (1) estrutura da rede social; (2) característica dos laços da rede social (contato presencial); (3) característica dos laços da rede social (contato virtual); (4) apoio social; e (5) interação social negativa. O teste de multicolinearidade foi utilizado para testar a correlação entre as variáveis incluídas nos modelos multivariados. As variáveis relativas à característica dos laços da rede social (frequência de contato) associadas à fragilidade foram plotadas em uma figura. Todas as análises foram realizadas no software Stata/SE® ( StataCorp. , CollegeStation , Estados Unidos), versão 14.2, considerando o delineamento da amostra e os pesos dos participantes.

RESULTADOS

Dos 9.412 participantes da linha de base do ELSI-Brasil, 8.629 (91,7%) tinham informações completas para a classificação da fragilidade e foram incluídos. A média da idade foi de 62,2 anos (IC95% 61,4–63,1). Entre os participantes, 53,5% (IC95% 51,8–55,1) eram pré-frágeis e, 9,1% (IC95% 8,0–10,2), frágeis. As características dos participantes segundo a fragilidade estão descritas na Tabela 1 . Entre os frágeis, 50,8% tinham idade inferior a 70 anos, 44,8% até quatro anos de escolaridade e 34,0% autopercepção de saúde ruim/muito ruim. Todas as características apresentaram diferença significativa entre as categorias de fragilidade, exceto local de moradia.

A distribuição dos elementos da rede social segundo a fragilidade está descrita na Tabela 2 . Os participantes apresentaram, em média, uma rede social de 13 pessoas (IC95% 12,4–13,8), e cerca de 65% moravam com companheiro(a). Entre os frágeis, destacam-se o maior tamanho médio da rede social (16,1; IC95% 14,8–17,4) e a maiores frequências de contato, menos que uma vez/semana, presencial (67,9%) e virtual (63,0%) com parentes. Também é possível observar que, neste grupo, há menores prevalências de apoio social instrumental (disponibilidade de ajuda com empréstimo) e emocional (disponibilidade de pessoa para confidências), maiores prevalências de solidão (58,8%) e percepção de excesso de cuidados (39%).

Os resultados da regressão logística multinomial estão descritos na Tabela 3 . Como a multicolinearidade não foi evidenciada [Fator de Inflação de Variância (VIF) < 2], todas as variáveis de confusão foram mantidas nos modelos ajustados. Considerando os modelos ajustados, a chance de pré-fragilidade foi maior entre aqueles que relataram frequência de contato virtual com filhos(as) (OR = 1,15; IC95% 1,01–1,33) e parentes (OR = 1,18; IC95% 1,05–1,34) menos que uma vez/semana, não tinham parentes ou amigos e relataram sentir solidão algumas vezes/sempre (OR = 1,36; IC95% 1,19–1,56). Também observamos que a chance de pré-fragilidade foi menor entre aqueles que relataram disponibilidade de ajuda com a casa (OR = 0,66; IC95% 0,46–0,94) e com empréstimos (OR = 0,75; IC95% 0,60–0,94).

Já a chance de fragilidade foi maior entre aqueles que relataram frequência de contato virtual com filhos(as) (OR = 1,51; IC95% 1,13–2,02) menos que uma vez/semana, não tinham filhos ou parentes, relataram solidão (OR = 1,40; IC 95% 1,12–1,75) e percepção de críticas (OR = 1,35; IC95% 1,11–1,64) algumas vezes/sempre. Por outro lado, menores chances de fragilidade foram encontradas para disponibilidade de ajuda com empréstimos (OR = 0,54; IC95% 0,40–0,74).

De acordo com a Figura 1 , a probabilidade esperada de fragilidade aumenta à medida que a idade em todos os grupos de frequência de contato virtual também aumenta. Entretanto, nota-se, na Figura 1 (A), que a probabilidade é menor no grupo de maior frequência de contato virtual com filhos(as), chegando 36,1% dos indivíduos desse grupo aos 100 anos; na frequência de contato virtual menor, em torno de 42% dos indivíduos na mesma idade. Padrão semelhante é visto na Figura 1 (B), para frequência de contato virtual com parentes, com probabilidade de fragilidade maior entre o grupo que não tem parentes (46,2%) aos 100 anos.

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que os elementos da rede social que foram consistentemente associados à pré-fragilidade e fragilidade foram a característica dos laços da rede social (frequência baixa de contato virtual com filhos(as) e não ter parentes), o apoio social (indisponibilidade de ajuda com empréstimos) e a interação social negativa (sentir solidão). Outros elementos foram associados somente à fragilidade: percepção de críticas e não ter filhos.

Neste estudo, a pré-fragilidade e fragilidade foram associadas positivamente a não ter parentes e à frequência não semanal de contatos virtuais com filhos(as). Ainda que adultos mais velhos possam ter dificuldade em utilizar equipamentos que permitam o contato virtual, é possível que filhos tenham maior facilidade para o contato virtual em detrimento do presencial em função de suas rotinas com seus próprios filhos, trabalhos e estudos ²¹ Torres JL, Braga LS, Moreira BS, Castro CMS, Vaz CT, Andrade ACS, et al. Loneliness and social disconnectedness in the time of pandemic period among Brazilians: evidence from the ELSI COVID-19 initiative. Aging Ment Health. 2022 May; 26(5): 898-904. https://doi.org/10.1080/13607863.2021.1913479
https://doi.org/10.1080/13607863.2021.19... . Entre indivíduos coreanos na faixa etária de 70-84 anos, houve associação positiva entre frequência de contato mensal ou raro com amigos e pré-fragilidade e fragilidade ¹⁰ Chon D, Lee Y, Kim J, Lee K. The association between frequency of social contact and frailty in older people: Korean frailty and aging cohort study (KFACS). J.Korean Med Sci. 2018 Dec; 33(51): e332. https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e332
https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e33... . No Brasil, resultados semelhantes foram encontrados para menos que três encontros mensais com amigos e incapacidade ²² Torres JL, Dias RC, Ferreira FR, Macinko J, Lima-Costa MF. Functional performance and social relations among the elderly in Greater Metropolitan Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil: a population-based epidemiological study. Cad Saúde Pública. 2014 May; 30(5): 1018-28. https://doi.org/10.1590/0102-311X00102013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0010201... . Entretanto, nenhum dos estudos mencionados diferenciou os contatos do tipo virtual dos contatos presenciais.

Em relação à associação negativa do apoio social instrumental com a pré-fragilidade e fragilidade, os achados desta pesquisa foram divergentes daqueles reportados no município de Natal (RN) ²³ Amaral FLJS, Guerra RO, Nascimento AFF, Maciel ÁCC. Apoio social e síndrome da fragilidade em idosos residentes na comunidade. Cien Saúde Colet. 2013 Jun; 18(6): 1835-46. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000600034
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... e Ribeirão Preto (SP) ¹¹ Fhon JRS, Cabral LMS, Giacomini SBL, Reis NA, Resende MC, Rodrigues RAP. Frailty and sociodemographic and health factors, and social support network in the brazilian elderly: A longitudinal study. Esc Enferm USP. 2021 Dec; 8: 56: e20210192. https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2021-0192
https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP... , em que o apoio social não se associou à fragilidade. Contar com apoio social instrumental, principalmente no que se refere às questões financeiras, pode ser um fator de despreocupação com o futuro, uma vez que a pressão financeira atua como um estressor crônico e aumenta o risco para fragilidade ⁷ Peek MK, Howrey BT, Ternent RS, Ray LA, Ottenbacher KJ. Social support, stressors, and frailty among older mexican american adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2012 Nov; 67(6): 755-64. https://doi.org/10.1093/geronb/gbs081 –
https://doi.org/10.1093/geronb/gbs081... .

Mais de 90% dos participantes relataram disponibilidade para receber apoio social instrumental e emocional, exceto pré-frágeis e frágeis em relação ao apoio social instrumental (empréstimos de dinheiro e/ou objetos). Estudos desenvolvidos em cidades brasileiras também evidenciaram elevada disponibilidade de apoio social, variando de 91,4% em Belo Horizonte (MG) ²² Torres JL, Dias RC, Ferreira FR, Macinko J, Lima-Costa MF. Functional performance and social relations among the elderly in Greater Metropolitan Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil: a population-based epidemiological study. Cad Saúde Pública. 2014 May; 30(5): 1018-28. https://doi.org/10.1590/0102-311X00102013
https://doi.org/10.1590/0102-311X0010201... a 98,8% em Ivoti (RS) ¹² Souza DS, Berlese DB, Cunha GL, Cabral SM, Santos GA. Análise da relação do suporte social e da síndrome de fragilidade em idosos. Psicologia, Saúde & Doença. 2017; 18(2): 420-33. http://dx.doi.org/10.15309/17psd180211
http://dx.doi.org/10.15309/17psd180211... .

Porém, a ideia de que o apoio social estará disponível em caso de necessidade pode ou não corresponder à prestação efetiva de apoio quando necessário ⁶Berkman LF, Krishna A. Social Network Epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymou MM, editors. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2014. p. 234-89. . Nesse sentido, contar somente com o apoio social informal prestado por amigos, vizinhos e familiares pode não ser a opção mais adequada ²⁴ Brito TRP, Nunes DP, Corona LP, Alexandre TS, Duarte YAO. Low supply of social support as risk factor for mortality in the older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2017 Nov; 73: 77-81. https://doi.org/10.1016/j.archger.2017.07.016
https://doi.org/10.1016/j.archger.2017.0... . Um estudo longitudinal conduzido com holandeses de 65 anos ou mais não encontrou diminuição do apoio social emocional e instrumental prestado entre os frágeis durante o acompanhamento de três anos ²⁵ Hoogendijk EO, Suanet B, Dent E, Deeg DJH, Aartsen MJ. Adverse effects of frailty on social functioning in older adults: Results from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Maturitas. 2016 Jan; 83: P45-50. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.09.002
https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015... . No entanto, um estudo longitudinal realizado em Ribeirão Preto (SP) evidenciou que, ao longo de 10 anos, houve uma redução na média do apoio social prestado pela família, amigos e serviço de saúde aos adultos mais velhos ¹¹ Fhon JRS, Cabral LMS, Giacomini SBL, Reis NA, Resende MC, Rodrigues RAP. Frailty and sociodemographic and health factors, and social support network in the brazilian elderly: A longitudinal study. Esc Enferm USP. 2021 Dec; 8: 56: e20210192. https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2021-0192
https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP... .

Considerando-se a interação social negativa, a solidão associou-se positivamente à pré-fragilidade e à fragilidade, enquanto a percepção de críticas pelo indivíduo se associou somente à fragilidade. Aqueles que reportaram solidão apresentaram chance 36% e 40% maior de pré-fragilidade e fragilidade, respectivamente. A associação entre solidão e pré-fragilidade e fragilidade também foi encontrada em estudos longitudinais, de forma bidirecional: solidão como fator de risco para a fragilidade ³ Gale CR, Westbury L, Cooper C. Social isolation and loneliness as risk factors for the progression of frailty: The English Longitudinal Study of Ageing. Age Ageing. 2018 May; 47(3): 392-7. https://doi.org/10.1093/ageing/afx188
https://doi.org/10.1093/ageing/afx188... ^{, 4} Jarach CM, Tettamanti M, Nobili A, D’avanzo B. Social isolation and loneliness as related to progression and reversion of frailty in the Survey of Health Aging Retirement in Europe (SHARE). Age Ageing. 2021 Jan; 50(1): 258-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afaa168
https://doi.org/10.1093/ageing/afaa168... e fragilidade como fator de risco para a solidão ²⁶ Hoogendijk EO, Smit AP, van Dam C, Schuster NA, Breij S, Holwerda TJ, et al. Frailty Combined with Loneliness or Social Isolation: an Elevated Risk for Mortality in Later Life. J Am Geriatr Soc. 2020 Nov; 68(11): 2587-93. https://doi.org/10.1111/jgs.16716
https://doi.org/10.1111/jgs.16716... . Diferentes estudos longitudinais internacionais apontam a rarefação de contatos sociais entre pessoas de 65 anos ou mais. Um estudo com holandeses verificou o aumento da solidão entre os frágeis, ao longo de três anos ²⁵ Hoogendijk EO, Suanet B, Dent E, Deeg DJH, Aartsen MJ. Adverse effects of frailty on social functioning in older adults: Results from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Maturitas. 2016 Jan; 83: P45-50. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.09.002
https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015... ; em outra pesquisa, com mexicanos que vivem nos Estados Unidos, 16% relataram que “quase nunca” tinham alguém para conversar, contar ou falar de seus problemas ⁷ Peek MK, Howrey BT, Ternent RS, Ray LA, Ottenbacher KJ. Social support, stressors, and frailty among older mexican american adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2012 Nov; 67(6): 755-64. https://doi.org/10.1093/geronb/gbs081 –
https://doi.org/10.1093/geronb/gbs081... . Um estudo transversal na Coréia, aponta que 11 a 15% dos indivíduos não tinham com quem conversar e contar ²⁷Jeon GS, Jang SN, Park S. Social Support, Social Network, and Frailty in Korean Elderly. Journal of the Korean Geriatrics Society. 2012; 16: 84-94. .

A necessidade de se conectar é uma característica humana e está diretamente associada aos vínculos e aos sentimentos de companheirismo ²⁸ Santini ZI, Jose PE, Cornwell EY, Koyanagi A, Nielsen L, Hinrichsen C, et al. Social disconnectedness, perceived isolation, and symptoms of depression and anxiety among older Americans (NSHAP): a longitudinal mediation analysis. Lancet Public Health. 2020 Jan; 5(1): e62-70. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(19)30230-0
https://doi.org/10.1016/S2468-2667(19)30... , de modo que o fato de não ter filhos, parentes ou amigos pode gerar sentimentos de solidão. É possível, inclusive, que uma das causas de interações sociais negativas persistentes vivenciadas por adultos mais velhos seja o descompasso entre a necessidade de apoio social por eles requerida e a capacidade de oferta pelos membros da rede social, o que produziria tensões ¹Yuan Y, Lin S, Huang X, Li N, Zheng J, Huang, F. The identification and prediction of frailty based on Bayesian network analysis in a community-dwelling older population. BMC Geriatr. 2022 Nov; 11(847): 1-11. . Assim, avaliar o sentimento de solidão e a qualidade das relações estabelecidas pelos adultos mais velhos precisa ser uma das prioridades dos serviços de saúde e assistência social diante dos riscos para a fragilidade e futuras incapacidades ⁴ Jarach CM, Tettamanti M, Nobili A, D’avanzo B. Social isolation and loneliness as related to progression and reversion of frailty in the Survey of Health Aging Retirement in Europe (SHARE). Age Ageing. 2021 Jan; 50(1): 258-62. https://doi.org/10.1093/ageing/afaa168
https://doi.org/10.1093/ageing/afaa168... .

Segundo o modelo conceitual de Berkman e Krishna ⁶Berkman LF, Krishna A. Social Network Epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymou MM, editors. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2014. p. 234-89. , o Estado faz parte da estrutura macrossocial da rede social dos indivíduos. Assim, é papel dele promover ações que ampliem o apoio social, o cuidado e o amparo a esses indivíduos e suas famílias ²⁴ Brito TRP, Nunes DP, Corona LP, Alexandre TS, Duarte YAO. Low supply of social support as risk factor for mortality in the older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2017 Nov; 73: 77-81. https://doi.org/10.1016/j.archger.2017.07.016
https://doi.org/10.1016/j.archger.2017.0... . Neumann e Albert ²⁹ Neumann LTV, Albert SM. Aging in Brazil. Gerontologist. 2018 Jul; 58(4): 611-7. https://doi.org/10.1093/geront/gny019
https://doi.org/10.1093/geront/gny019... ressaltam a urgência de o Brasil ofertar políticas de cuidado de longa duração, em razão do número crescente de adultos mais velhos com incapacidades e a diminuição da disponibilidade de cuidado pela família. Os autores salientam a necessidade de o Estado reconhecer o valor do cuidado prestado pelas famílias, devendo proporcionar a elas, inclusive, apoio financeiro.

Uma experiência exitosa de apoio social instrumental e emocional é o Programa Maior Cuidado em Belo Horizonte (MG), que apoia famílias vulneráveis no cuidado domiciliar a pessoas idosas que precisam de ajuda para executar atividades básicas da vida diária, prevenindo situações de risco, exclusão, isolamento social e sobrecarga familiar, de forma intersetorial ³⁰ Lloyd-Sherlock P, Giacomin K, Sempé L. The effects of an innovative integrated care intervention in Brazil on local health service use by dependent older people. BMC Health Serv Res. 2022 Feb; 22(1): 176. https://doi.org/10.1186/s12913-022-07552-y .
https://doi.org/10.1186/s12913-022-07552... .

A intervenção na rede social dos indivíduos pode atuar como um fator modificador da fragilidade, além das intervenções já descritas na literatura como: atividade física, suplementação proteica/calórica em casos de desnutrição e perda de peso, manejo da sarcopenia ² Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, Woodhouse L, Rodríguez-Mañas L, Fried LP, et al. Physical Frailty: ICFSR International Clinical Practice Guidelines for Identification and Management. J.Nutr Health Aging. 2019 Nov; 23(9): 771-87. https://doi.org/10.1007/s12603-019-1273-z
https://doi.org/10.1007/s12603-019-1273-... . A implementação pelo poder público de Grupos de Convivência, Centros-Dia, Casas-lar, Repúblicas e programas como o Maior Cuidado são intervenções possíveis na rede social dos indivíduos, as quais oportunizam o apoio social com impacto na saúde e bem-estar dos indivíduos e de suas famílias.

Este estudo apresenta pontos fortes e fracos. Como ponto forte, destaca-se o pioneirismo do estudo ao analisar vários elementos da rede social em uma amostra representativa nacional. Contudo, seu caráter transversal não permite estabelecer relações de causalidade entre rede social e fragilidade. Além disso, todas as variáveis de rede social incluídas refletem a percepção dos indivíduos, o que nem sempre traduz a realidade. Além disso, as questões de apoio social instrumental incluídas refletiam uma expectativa de receber ajuda de outras pessoas em caso de uma eventual necessidade de saúde, o que pode não condizer com a real disponibilidade de ajuda. Outra limitação foi a ausência de informações referentes ao número de amigos e vizinhos para a mensuração do tamanho da rede social, o que pode ter explicado a maior média do tamanho da rede social entre os indivíduos frágeis, em comparação aos não frágeis e pré frágeis.

Desse modo, estudos futuros poderiam mensurar objetivamente a disponibilidade da oferta de apoio pelos membros da rede social ou fazer a contagem dos membros da rede social em relação a laços fortes ou fracos de provimento de apoio social. Ressalta-se que o ELSI-Brasil é um estudo de coorte prospectiva, e futuras análises dos mesmos elementos da rede social em perspectiva longitudinal poderão esclarecer a temporalidade das associações encontradas.

Por fim, reforça-se a fragilidade em sua perspectiva multidimensional, de modo que intervenções na rede social têm o potencial para diminuir e prevenir a fragilidade. Formuladores de políticas públicas, autoridades e profissionais de saúde e assistência social devem abranger a rede social de adultos mais velhos, em relação à característica dos laços da rede social, ao apoio social e à interação social negativa. Implementar os serviços já garantidos em lei precisa ser uma ação imediata do Estado como forma de apoiar a família no cuidado, ampliar as possibilidades de apoio social prestado e reduzir sentimentos de solidão.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico