Resumos

Introdução

O presente artigo tem como pretensão apresentar os resultados sobre o estudo da política social de saúde na China e suas particularidades quanto às dimensões: de natureza, de acesso e cobertura (universal e/ou segmentada); fontes de financiamento (impostos, contribuições sociais, seguro público e/ou privado, pagamento direto); integração entre os financiadores e prestadores dos serviços de saúde (identificação e quantificação dos agentes financiadores-prestadores em sistemas nacionais ou locais e a presença de órgãos governamentais - Ministério da Saúde, Departamentos etc.) e natureza da propriedade dos equipamentos e serviços (públicos, privados ou filantrópicos).

Para alcançar tal finalidade considerou-se a experiência mais ampla de crescimento econômico da China, nos séculos XX e XXI, com a delimitação histórica da instauração da República Popular da China, a partir de 1949, com o advento da Revolução Socialista, sob o comando de Mao Zedong, primeiro representante de gerações de dirigentes do Partido Comunista Chinês (PCCh), seguido por Deng Xiaoping (segunda geração), Jiang Zemin (terceira geração), Hu Jintao (quarta geração) e Xi Jinping (quinta geração e atual presidente da República Popular da China).

Este esforço em compreender a política social de saúde chinesa justifica-se pelo escasso debate acadêmico sobre esse tema, numa perspectiva em que se considera a realidade e as peculiaridades de um país cujos discursos oficiais dizem estar no caminho longo do socialismo, mesmo com a queda do socialismo real na URSS, extinta em 1991. Pois os estudos sobre os fundamentos da política social, em grande parte, referem-se a trabalhos que a contemplam no contexto de países de ordem capitalista e não a China. No caso dos países europeus, de acordo com Mishra (1995)MISHRA, R. O Estado-providência na sociedade capitalista. Oeiras: Celta, 1995., Rosanvallon (1998)ROSANVALLON, P. A nova questão social. Brasília, DF: Instituto Teotônio Vilela, 1998. e Castel (1999)CASTEL, R. As metamorfoses da questão social: uma crônica do salário. Petrópolis: Vozes, 1999., com a implementação do projeto neoliberal e o desmonte do Welfare State, os estudos enfatizam o fim da perspectiva do pleno emprego, dos serviços sociais com caráter universal, o desemprego estrutural, a pobreza e a necessidade de implantação de padrões mínimos básicos de sobrevivência Padrões mínimos justificados por uma "crise" do financiamento público e cujos critérios de adesão pautam-se em princípios de solidariedade ou de meritocracia. Outra abordagem de acordo com Coimbra (1987)COIMBRA, M. Abordagens teóricas ao estudo das políticas sociais. In: ABRANCHES, S. et al. Política social e combate à pobreza. Rio de Janeiro: Zahar, 1987., Romero (1998)ROMERO, R. M. Fundamentos teóricos de la política social. In: BRACHO, C. A.; FERRER, J. G. Política social. Madrid: McGraw-Hill, 1998. p. 33-50. Pereira (2007) consiste no estudo teórico das políticas sociais, de maneira a apresentar as diferentes vertentes: liberal, socialdemocrata e marxista, a partir de modelos, tipologias pautadas no tipo ideal weberiano, desconsiderando essas políticas em seu contexto conjuntural e histórico, e em suas particularidades internas e externas. Nesse sentido, na América Latina, particularmente no Brasil, autores como (Behring 2002BEHRING, E. A política social no capitalismo tardio. São Paulo: Cortez, 2002., ²⁰⁰³BEHRING, E. Brasil em contrarreforma: desestruturação do Estado e perda de direitos. São Paulo: Cortez, 2003., ²⁰⁰⁸BEHRING, E. Acumulação capitalista, fundo público e política social. In: BOSCHETTI, I. et al. (Org.). Política social no capitalismo: tendências contemporâneas. São Paulo: Cortez, 2008., ²⁰¹⁰BEHRING, E. Crise do capital, fundo público e valor. In: BOSCHETTI, I. et al (Org.). Capitalismo em crise, política social e direitos. São Paulo: Cortez, 2010.), Danani (2010)DANANI, C. El espacio público en su laberinto: las políticas sociales y las confrontaciones del universalismo. In: GLUZ, N.; ARZATE SALGADO, J. (Org.). Particularismo y universalismo en las políticas sociales: el caso de la educación. Buenos Aires: UNGS: Universidad Autónoma del Estado de México, 2010. p. 59-76., Carvalho (2003)CARVALHO, J. M. Cidadania no Brasil: o longo caminho. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2003. e Salvador (2010)SALVADOR, E. Fundo público e seguridade social no Brasil. São Paulo: Cortez, 2010.tratam da condição da seguridade social pública numa lógica de perda e restrição de direitos sociais, de "crise" de financiamento e de ajuste fiscal.

Nessa perspectiva, estudamos a política de saúde na China, que sofreu mudanças com a implementação das reformas econômicas e políticas nos anos finais da década de 1970 e início da de 1980. Mudanças estas que, segundo nossa hipótese, não se configuram como um processo de "americanização" (implantação do projeto neoliberal), mas como um processo influenciado pela ocidentalização europeia, sob o pilar dos serviços sociais universais do bem-estar social dos "trinta anos gloriosos",²2Refere-se à chamada "Era de Ouro" do capitalismo, o boom de crescimento econômico a partir da Segunda Guerra Mundial até o início dos anos de 1970. Isso significou melhorias nas condições de vida dos europeus estabelecidas por pactos firmados entre o capital e o trabalho, através da adoção de políticas keynesianas, visando ao pleno emprego e às instituições de Welfare State (Harvey, 2005; Rosanvallon, 1998; Castel, 1999).de caráter contributivo, através da introdução dos seguros sociais na constituição de seu sistema de segurança/proteção social e, por conseguinte, nos seus regimes de saúde. Porém, houve retrocesso em alguns aspectos dessas políticas em comparação com o período maoista, que se caracterizavam por seu caráter coletivo e universalista.

Nossa defesa é motivada a partir de um debate maior entre duas perspectivas que analisam a direção social dada às reformas implementadas por Deng Xiaoping, nos fins da década de 1970 e nos anos de 1980. Na primeira, alguns autores apontam que a direção geral das reformas tem caráter capitalista e "neoliberal",³3Ver Harvey, 2005; Nabuco, 2009, 2011.voltada para a redução do papel do governo na prestação de assistência social e o aumento da responsabilidade individual para a segurança/proteção social e bem-estar, inclusive a saúde. No entanto, observou-se que ainda não há nenhuma intenção por parte do governo chinês de criar um sistema de bem-estar social totalmente privatizado.

Na segunda perspectiva defende-se que o presente e o futuro das reformas na saúde foram e devem ser pensados à luz de dois objetivos primordiais da política governamental: desenvolvimento econômico juntamente com a manutenção da estabilidade social/política visando ao socialismo. Nesse sentido, alguns autores como Xinping Guan (2000)GUAN, X. China's social policy: reform and development in the context of marketization and globalization. Social Policy & Administration, Malden, v. 34, n. 1, p. 115-130, 2000. caracterizam a política social no período de Mao Zedong como "tradicional", para fazer distinção com as propostas das reformas implementadas a partir de 1978. Nós também utilizaremos o termo tradicional para fazer a distinção entre a organização e o financiamento da política de saúde na era maoísta. E acreditamos que não há ruptura de sua natureza entre os governos da primeira e das demais gerações de líderes chineses (ou seja, de Mao aos dias atuais), no que se refere ao projeto societário ao longo caminho de transição para o socialismo.

Nesse sentido, concordamos com Samir Amin (2013)AMIN, S. China 2013. Monthly Review, New York, v. 64, n. 10, 2013. Disponível em: <http://monthlyreview.org/2013/03/01/china-2013/>. Acesso em: 9 jun. 2015.
http://monthlyreview.org/2013/03/01/chin... quando diz que a China assumiu um caminho peculiar a partir de 1980, mas que, desde os anos de 1950, ele passou por diversas fases e apresentou aspectos muito distintos em prol de um projeto coerente capaz de atender às necessidades da população chinesa. O projeto de construção de um "socialismo com características chinesas" não se caracteriza como capitalismo, na medida em que as terras não são tratadas como mercadoria e a China permanece atrelada a uma lógica particular de globalização financeira contemporânea.⁴4Ver Amin (2013). Mas, utilizando as palavras do próprio autor:

A política de saúde tradicional: a era de Mao Zedong (1949-1976)

Apesar de todas as dificuldades chinesas no contexto da era de Mao, autores como Guan (2000)GUAN, X. China's social policy: reform and development in the context of marketization and globalization. Social Policy & Administration, Malden, v. 34, n. 1, p. 115-130, 2000. e Ramesh e Wu (2009)RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009. concordam que houve um alto nível de prestações sociais de saúde voltadas para a população de baixa renda média. Alguns afirmam que, em comparação com a proporção de despesas dos países europeus, tratou-se de bem-estar social em um país de baixa renda (Liu; Zhang, 1989LIU, R.; ZHANG, X. China: a welfare state with low income. China: Development and Reform, n. 6, 1989.; Guan, 1995GUAN, X. Chinese social welfare system transition in a market economic orientation. In: INTERNATIONAL CONFERENCE OF ASIAN SOCIOLOGY, 6., 1995, Beijing. Selected Papers... Beijing: Asia & Asia Sociology, 1995.), especialmente considerando o setor estatal urbano chinês.

De acordo com Xinping Guan (2000)GUAN, X. China's social policy: reform and development in the context of marketization and globalization. Social Policy & Administration, Malden, v. 34, n. 1, p. 115-130, 2000., isso foi possível devido às condições básicas da política de saúde tradicional, baseada em sistema econômico socialista, apresentando três características fundamentais: a propriedade pública dos meios de produção, um sistema de economia centralmente planificada e uma ideologia igualitária.

No caso da primeira dessas características, por exemplo, sabe-se que no movimento de reforma agrária na década de 1950 a propriedade de quase todos os meios de produção tornou-se pública, sob duas formas: estatal e coletiva e rurais e urbanas. A coletivização da propriedade e da produção serviu como base essencial para a intervenção do governo central nos assuntos sociais, em diferentes níveis. Esse foi um passo fundamental para a constituição de um sistema de economia centralmente planificada, no qual os mais importantes recursos e procedimentos relativos à atividade econômica estavam sob o controle do governo, que, por sua vez, viabilizou recursos para desenvolver as diversas experiências de bem-estar social, aí incluída a organização do sistema de saúde. Os serviços de saúde, apesar de distintos, deveriam garantir o acesso de forma igualitária, tendo o governo (em nível local, provincial ou central⁵5"A partir de 1958, conforme registram Fairbank e Goldman (2007, p. 326-328), sete 'grupos de produção' em nível de aldeia (cada um dos cinco milhões de grupos com aproximadamente 150 pessoas) passaram a formar juntos uma 'brigada' e quinze brigadas, uma comuna popular de aproximadamente 15.000 pessoas. Acima das 70.000 comunas, 2.000 condados e quase 30 regiões provinciais o governo central da RPC traçava as linhas gerais da produção agrícola e efetuava a distribuição de parte dela" (Silva; Vargas; Venturini, 2013, p. 3).) papel ativo em todos eles.

Assim sendo, o programa governamental de Mao para a política de saúde em áreas urbanas e rurais pode ser resumido conforme o quadro a seguir.

De acordo com Ramesh e Wu 2009RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009., (p. 2257), esse programa refere-se aos três regimes de segurança social: Regime de Seguros Governamental (RSG), voltado aos funcionários do governo; Regime de Seguro do Trabalho (RST), para a população urbana; e o Sistema Médico Cooperativo (SMC), para a população rural. O RSG era financiado a partir do orçamento do governo e dava cobertura a todos os funcionários do governo, à época: aposentados e pessoas com deficiência, professores e estudantes universitários. O RST foi financiado por empresas estatais para além de seu fundo de previdência (11%-14% do salário); seus funcionários recebiam serviços de saúde sem custos, enquanto seus dependentes podiam solicitar reembolso de até 50% das despesas médicas. Já o SMC foi operacionalizado no nível da aldeia, sendo financiado através de fundos de previdência rural e contribuições dos participantes.

Cabe ressaltar que a maioria da população estava coberta por um desses três regimes e o estado de saúde da população chinesa melhorou de forma significativa: entre 1952 e 1982 a taxa de mortalidade infantil (TMI) caiu de 200 para 34 por mil nascidos vivos, enquanto a expectativa de vida cresceu de 35 para 68 anos.⁶6Mais notavelmente, essas conquistas foram alcançadas a um custo relativamente baixo: as despesas totais de saúde somavam apenas 3% do PIB no início de 1980 (Ramesh; Wu, 2009). Essas conquistas também refletiam a ampliação de infraestrutura⁷7"O sistema de saúde é constituído, neste período, por hospitais, sanatórios, Maternidade e centros de cuidados às crianças, laboratórios de teste de medicamentos e reagentes químicos (alta complexidade em serviços de saúde/atenção terciária), centros especializados (média complexidade/atenção secundária), clínicas, postos de controle de doenças e saneamento, instituições de ciência médica (baixa complexidade/atenção primária) e outras instituições (baixa, média e alta complexidade)" (Silva; Vargas; Venturini, 2013, p. 6). e da rede voltada à saúde, pois em 1949 as unidades hospitalares totalizavam 2.600, sendo este quantitativo aumentado em 24 vezes em 1975, quando foram contabilizadas 62.425 unidades. A expansão das maternidades e centros de cuidados às crianças teve uma expressão maior, uma vez que em 1949 somente existiam apenas 9 unidades e em 1975, eram contabilizadas 2.025. (SBB, 1996SBB - Statistical Bureau of Beijing. China statistical yearbook. Beijing, 1996.). Em suma,

Numa tentativa de caracterizar a especificidade dessa política, dentre as outras da seguridade social⁸8Constituem a seguridade social chinesa na era maoista: previdência, educação, serviços de saúde, emprego, habitação e serviços sociais (órfãos, idosos e quem não obtinha apoio familiar) (Guan, 2000). chinesa, Ricardo Montoro Romero 1998ROMERO, R. M. Fundamentos teóricos de la política social. In: BRACHO, C. A.; FERRER, J. G. Política social. Madrid: McGraw-Hill, 1998. p. 33-50., (p. 45) afirma tratar-se de um "modelo total", ou de "planificação total", pois pretende garantir o acesso sem critérios de elegibilidade, seletividade e focalização, na medida em que o acesso aos serviços de saúde por meio das comunas (rurais e urbanas) e das empresas estatais é reconhecido como necessidades socialmente legítima, num programa público e de intervenção social. O autor ainda acrescenta que o resultado dessa política está intrinsecamente relacionado com os processos de transformação socialista na produção.⁹9Ver também Pagoto (2006).

Porém, apesar dos resultados significativos, as comunas e as empresas estatais depararam-se com limites no que tange à produtividade e aos aumentos do excedente econômico nacional (Shu, 2004SHU, C. S. Do grande salto para frente à grande fome: China de 1958-1962. Diálogos, Maringá, v. 8, n. 1, p. 107-129, 2004.; Bramall, 2006BRAMALL, C. The last of the romantics?: Maoist economic development in retrospect. The China Quarterly, London, v. 187, p. 686-692, Sept. 2006.). Isso tornou-se visível após os resultados adversos do "Grande Salto Adiante" (1958-1962), agregados aos problemas climáticos e à fome (Duckett, 2011DUCKETT, J. Challenging the economic reform paradigm: policy and politics in the early 1980s' collapse of the rural co-operative medical system. The China Quarterly, London, v. 205, p. 80-95, Mar. 2011.). A este advento acrescenta-se de modo correlato o comprometimento do desempenho do sistema de saúde coletivo no período da Revolução Cultural (1966-1976), uma vez que a estrutura no campo era considerada a principal iniciativa de política de saúde nacional. E: "Diante da encruzilhada de optar por manter os pilares de seu modelo socialista e o sistema de saúde a ele correlato ou alterá-los a fim de promover o desenvolvimento das forças produtivas no país, a opção da RPC sob Deng foi pela reforma econômica" (Silva; Vargas; Venturini, 2013SILVA, A.; VARGAS, N.; VENTURINI, R. Histórico e atualidade da política de saúde na República Popular da China. Vitória: UFES, 2013., p. 8).

Política de saúde na China a partir das reformas iniciadas por Deng Xiaoping

Deng Xiaoping, a partir de 1978, direcionou a China para um processo de reestruturação econômica por meio de programas de reforma e processo de abertura do país ao comércio exterior, visando o desenvolvimento das forças produtivas, chamadas de as "Quatro Modernizações" (agricultura, indústria, defesa nacional e ciência e tecnologia).

Com esse intuito, incentivou a descoletivização da terra através do sistema de responsabilidade familiar¹⁰10"[...] Con el lanzamiento de las reformas en 1978, se impulsó la descolectivización de la tierras a través del sistema de responsabilidad familiar (bao-chan daohu), mediante el cual se repartió la tierra entre las familias en proporciones más pequeñas, lo que a medio plazo se tradujo en mano de obra excedentaria que se desplazó al sector no-agrícola; además, se dio un progresivo aumento de las actividades productivas intensivas en mano de obra, traducido en el proceso actual de industrialización y por ende en la mayor absorción de trabajadores en las ciudades. Por ello, si bien China sigue siendo predominantemente rural, es evidente que la proporción de habitantes en las ciudades ha ido en crescendo con los años" (Fernández-Stembridge, 2005, p. 356-357). e, em julho de 1979, da criação das Zonas Econômicas Especiais (ZEE), com a introdução de investimentos diretos de fontes de capital estrangeiro. Em contrapartida, esses investidores introduziriam na China tecnologias e métodos de administração modernos. Tratava-se, de acordo com Deng, de um "socialismo de mercado", o qual, com o programa de modernização, integraria a experiência dos modelos estrangeiros ao marxismo e à realidade do país, de modo a construir um "[...] socialismo com características chinesas". (Marti, 2007MARTI, M. A China de Deng Xiaoping. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2007., p. 10). Nesse contexto,

Entretanto, não há dúvidas que as reformas econômicas implementadas impactaram a política de saúde tradicional, mudando suas condições básicas de sustentação (propriedade coletiva, planejamento centralizado e ideologia igualitária) (Guan, 2000GUAN, X. China's social policy: reform and development in the context of marketization and globalization. Social Policy & Administration, Malden, v. 34, n. 1, p. 115-130, 2000.). De acordo com Hanhua Liu, Richard Emsley e Graham Dunn (2013)LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013., uma série de reformas de saúde iniciadas nos anos de 1980 alterou gradualmente o sistema de saúde universal e coletiva maoísta. E o elemento central da reforma de saúde (nos anos 1980 e 1990) foi a introdução e o esforço do mecanismo de mercado em hospitais públicos, com a intenção de tornar os usuários de saúde "cooperantes" com o governo no que se referia ao encargo financeiro. Nesse sentido, o governo reduziu pouco a pouco seus orçamentos para hospitais públicos. Em troca, esses hospitais receberam liberdade quase ilimitada para captar fundos. Uma prática comum dos hospitais chineses foi "maximizar" as contas médicas dos pacientes através, por exemplo, de mais prescrição de medicamentos (drogas) e testes de diagnóstico.

Como afirma Ducket (2011)DUCKETT, J. Challenging the economic reform paradigm: policy and politics in the early 1980s' collapse of the rural co-operative medical system. The China Quarterly, London, v. 205, p. 80-95, Mar. 2011., o Sistema Médico Cooperativo (SMC) voltado para a população rural foi o que sofreu maior impacto, na medida em que foi gradativamente abandonado pelo Ministério da Saúde entre os anos de 1979 a 1981, contribuindo para: 1) a redução dos fundos comunitários; 2) aumento da percentagem de reembolso de medicamentos; e 3) cobrança integral do serviço de saúde por cooperativa em que o fundo era transitoriamente escasso para reembolso, devido ao não repasse de financiamento pelo governo local. "No entanto, a permissão oficial de cobrança de taxas apenas chancelou o que já vinha se dando na prática em muitas localidades" (Silva; Vargas; Venturini, 2013SILVA, A.; VARGAS, N.; VENTURINI, R. Histórico e atualidade da política de saúde na República Popular da China. Vitória: UFES, 2013., p. 11).

Nessa conjuntura foram reduzidas as comunas a um número mínimo. Reduziu-se também a provisão de serviços de saúde assentada no local de trabalho, ocorrendo a mercantilização do setor. A gestão do financiamento operacionalizado no nível da aldeia se desfez. O desmonte das fazendas coletivas durante a década de 1980 levou ao desaparecimento do SMC, deixando a grande maioria da população rural sem qualquer forma de cobertura de cuidados de saúde. No final da década de 1970 90% da população rural tinham acesso a cuidados de qualidade razoável e alguma proteção contra despesas catastróficas, mas em uma década a proporção havia diminuído para 5% (Ramesh; Wu 2009RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009.).

Ainda nos anos de 1980 também foi extinto o Sistema de Regime de Seguros Governamental (RSG), que atendia os funcionários estatais (9% da população urbana) e era financiado pelo governo central (Dong, 2009DONG, K. Medical insurance system evolution in China. China Economic Review, London, v. 20, n. 4, p. 591-597, 2009.). Já o Regime de Seguro do Trabalho (RST) foi reestruturado no início da década de 1990, de forma mais gradual. Pomar 2003POMAR, W. A revolução chinesa. São Paulo: Unesp, 2003., (p. 122-123) escreve a esse respeito que,

Mas o fato é que esse novo arranjo comprometeu gravemente a capacidade de muitas empresas estatais de financiar os cuidados de saúde para os seus empregados. Os empregados ativos, aposentados e suas famílias foram cobertos por qualquer forma de seguro de saúde (com exceção da população urbana onde somente 45% estava segurado de alguma maneira em 1998). E para aqueles que obtinham a cobertura, os benefícios foram muitas vezes reduzidos na forma de uma maior exigência de copagamento. Muitas empresas com problemas financeiros também começaram a negligenciar o seu compromisso de reembolsar as despesas médicas de seus funcionários (Ramesh; Wu, 2009RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009.).

Considerando os limites do RSG e do RST, em 1998 o governo central lançou o Regime de Seguro de Saúde Básico (RSSB), voltado para os empregados urbanos, de forma a garantir a participação dos riscos sociais (no caso de saúde) entre os mesmos. O RSSB é financiado pelas contribuições dos empregados (2% do salário), bem como dos empregadores (6%). Embora a participação fosse obrigatória para todos os órgãos do governo e empresas estatais, na prática a adesão era baixa. Esse sistema também não assegurava os trabalhadores do setor informal e os migrantes nem cobria dependentes dos trabalhadores abarcados. Como resultado, apenas 28% de todos os habitantes urbanos foram contemplados pelo regime em 2006 (Ramesh; Wu, 2009RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009.; Dong, 2009DONG, K. Medical insurance system evolution in China. China Economic Review, London, v. 20, n. 4, p. 591-597, 2009.).

Samir Amin (2013)AMIN, S. China 2013. Monthly Review, New York, v. 64, n. 10, 2013. Disponível em: <http://monthlyreview.org/2013/03/01/china-2013/>. Acesso em: 9 jun. 2015.
http://monthlyreview.org/2013/03/01/chin... e Xiping Guan (2000)GUAN, X. China's social policy: reform and development in the context of marketization and globalization. Social Policy & Administration, Malden, v. 34, n. 1, p. 115-130, 2000. concordam que na década de 1990 as reformas na política de saúde foram feitas diante das prioridades imediatas de acelerar o crescimento econômico chinês e sua eficácia. Porém, elas abrangeram não apenas o campo da saúde, mas o sistema de bem-estar social como um todo.

Cabe ressaltar que em 2002 o governo tentou implementar o seguro rural, por meio do Regime de Medicina Cooperativa Rural (RMCR), em uma base-piloto financiada pelo subsídio governamental de cerca de US$ 2,50 por ano e da contribuição anual dos sócios de US$ 1,25. Esse sistema assegura apenas internação (atendimentos de alta complexidade e ambulatorial) e ainda sob alta taxa de franquia, sendo sua adesão de natureza voluntária. É subsidiado pelos governos local e central (contribuição por residente rural per capita/ano). Entretanto, essa contribuição representa menos de um terço das despesas per capita com saúde nas áreas rurais (Ramesh; Wu, 2009RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009.). O RMCR, de um modo geral:

Percebe-se que essas reformas de saúde orientadas para o mercado criaram um problema de acesso aos cuidados para os chineses. Principalmente pela desoneração do governo com os gastos em saúde, como revelou o Ministério da Saúde da China ao dizer que em 2000 estes custos tinham aumentado para um nível muito dispendioso, mesmo para as famílias de renda média, sem qualquer forma de subsídio. Mais de 63% dos pacientes urbanos não procuravam atendimento hospitalar quando necessário, e a principal razão para isso foi o médico ser caro (Liu; Emsley; Dunn, 2013LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013.). Segundo Blumenthal e Hsiao (2005)BLUMENTHAL, D.; HSIAO, W. Privatization and its discontents: the evolving Chinese Health Care System. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 353, n. 11, p. 1165-1170, 2005., isso foi determinado pela modificação do sistema de salários para os médicos, em que se incluiu bônus variáveis decorrentes das vendas de medicamentos e serviços de maior custo que o médico realizasse para o hospital. Como consequência houve um boom nos gastos globais com saúde, sendo que o encargo com medicamentos chegou à metade da despesa em 2002.¹¹11"Dessa forma, como consequência de uma nova lógica orientadora, radicalmente pautada no ganho pecuniário, o sistema de saúde da RPC, a despeito de manter o seu caráter estatal, reorientou-se para a provisão remunerada de serviços e medicamentos de maior complexidade tecnológica, ao mesmo tempo em que fez retroceder os equipamentos voltados para a saúde básica e atendimentos ou medicamentos essenciais, tabelados pelo governo central. Isto redundou na expansão dos Centros Especializados e das Instituições de Ciências Médicas voltados para as áreas mais rentáveis do sistema" (Silva; Vargas; Venturini, 2013, p. 13). E nos anos posteriores os custos de saúde continuaram a aumentar acentuadamente, como se observou em 2009, sendo o gasto privado da China com a saúde 49,9% do gasto total, enquanto no Reino Unido, no mesmo ano, foi de 16,4%. Aliás, os problemas de saúde não somente causavam dificuldades à população chinesa, mas também representavam riscos políticos para o governo:

Uma das iniciativas do governo central da China, ao perceber a gravidade do problema, em 2007, foi confiar a nove organizações - inclusive o Banco Mundial, a Organização Mundial da Saúde, Universidade de Pequim e o Instituto de McKinsey - as recomendações para a reforma do sistema de saúde. Posteriormente, em março de 2008, o primeiro-ministro Wen Jiabo, em discurso, anunciou um aumento de 25% nos gastos governamentais com a saúde. Nessa linha, duas propostas de reforma merecem destaque: a primeira tratava de um aumento substancial de orçamento para os hospitais públicos e outras instalações de saúde de propriedade pública, para que pudessem prestar serviços básicos de forma gratuita ou a preços substancialmente reduzidos.¹²12Seus defensores argumentam que o aumento maciço na despesa total com saúde no passado foi impulsionado pela redução na dotação orçamentária para os hospitais públicos, que os obrigou a aumentar as receitas através de prescrição de medicamentos caros e tratamentos desnecessários (Ramesh; Wu, 2009).A segunda proposta previa a expansão do seguro de saúde subsidiado pelo governo para cerca de 80% da população que não estava coberta por qualquer forma de seguro¹³13Seus defensores argumentam que a expansão dos planos de saúde subsidiados pelo governo não só promove o acesso a cuidados de saúde, mas também permite ao governo alavancar sua posição como comprador maciço dos serviços de saúde para promover a concorrência entre os fornecedores (Ramesh; Wu, 2009). (Ramesh; Wu, 2009RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009.). De acordo com esses autores, há indícios claros de que as duas propostas foram as diretrizes orientadoras das reformas elaboradas pelo governo chinês atualmente.

Uma característica comum a ambas propostas de reformas é que elas se concentraram em aumentar as despesas de saúde pública como uma solução para os problemas que o país enfrentava nessa área. E na avaliação de Ramesh e Wu (2009)RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009. gastar mais dinheiro podia parecer fácil no contexto das crescentes receitas do governo chinês, porém o aumento dos gastos públicos em saúde não levaria necessariamente a melhores resultados. A expansão planejada de seguro de saúde, sem dúvida, poderia melhorar o acesso aos cuidados de saúde, mas questões críticas de eficiência, qualidade dos serviços e sustentabilidade financeira dos mesmos permaneciam sem solução.

Uma alternativa apareceu em fevereiro de 2008, quando o governo anunciou um subsídio de seguro premium de pelo menos 40 Yuan para cada morador urbano sem seguro, (Ramesh, Wu, 2009RAMESH, M.; WU, X. Health policy reform in China: lessons from Asia. Social Science & Medicine, Oxford, n. 68, p. 2256-2262, June 2009.; Dong, 2009DONG, K. Medical insurance system evolution in China. China Economic Review, London, v. 20, n. 4, p. 591-597, 2009.). Entretanto, para Liu, Emsley e Dunn (2013)LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013. foi em abril de 2009 que o governo chinês lançou sua reforma da saúde em larga escala, com a intenção de restabelecer o sistema universal que iria fornecer cuidados básicos de saúde acessíveis a todos. Para atingir esse objetivo o governo ampliaria o financiamento da saúde por meio de orçamentos central e local. O governo central comprometeu-se a gastar 850 bilhões de Yuan na fase inicial plano de implementação, no triênio de 2009-2011. Duas estratégias foram concebidas e propostas para alcançar esse objetivo: a primeira foi estabelecer um sistema de seguro de saúde pública para que todos os chineses fossem contemplados por um regime de seguro de saúde adequado; a segunda foi a reforma dos hospitais públicos, que voltariam a desempenhar o papel-chave que tinham sob o regime maoísta.

Segundo Yip e Hsiao (2009)YIP, W.; HSIAO, W. China's Health Care reform: a tentative assessment. China Economic Review, London, v. 20, n. 4, p. 613-619, 2009., as finalidades dessa iniciativa consistiam em: 1) expandir a cobertura do seguro saúde visando a sua universalidade até 2011, estimulando a adesão aos seguros voluntários do Regime de Medicina Cooperativa Rural (RMCR) e do regime de Seguro de Saúde Básico (RSSB); 2) aumentar o gasto governamental com saúde pública, sobretudo nas regiões de baixa renda, de modo a homogeneizar os dispêndios nas diferentes regiões; 3) constituir centros de saúde para os cuidados de atenção primária; 4) estabelecer reformas no mercado farmacêutico; e 5) realizar projetos-pilotos nos hospitais públicos.

De acordo Liu, Emsley e Dunn (2013)LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013. e com Keyong Dong (2009)DONG, K. Medical insurance system evolution in China. China Economic Review, London, v. 20, n. 4, p. 591-597, 2009. foram reimpostos reimplantados seguros de saúde pública pela reforma de abril de 2009, compreendendo quatro regimes e os seus respectivos públicos-alvo. O primeiro deles foi o Regime de Seguro de Governo (RSG). Como já dito, estabelecido pela primeira vez no início de 1950, o RSG cobriria novamente a população institucional, incluindo funcionários do governo (servidores públicos), funcionários públicos (pessoal militar) e a população acadêmica (professores e alunos). O segundo foi o Regime de Seguro do Trabalho (RST). Também estabelecido no início de 1950, o RST cobriria a população no emprego formal, quer de empresas estatais, quer do setor privado. O terceiro foi o Regime de Segurança Social Urbano (RSSU). Criado a partir de 2000, o RSSU cobriria a população que vivia em áreas urbanas ou em cidades não cobertas pelo RSG ou RST - por exemplo, os trabalhadores autônomos, os desempregados e os reformados. Sua finalidade principal:

O quarto foi o Regime de Medicina Cooperativa Rural (RMCR), que cobriria a população rural. A autoridade administrativa local que ficou responsável pelos regimes de seguro de saúde pública foi o Departamento do Trabalho e Segurança Social, enquanto a autoridade central foi dada ao Ministério do Trabalho e da Segurança Social. Os quatro sistemas formados por contribuições tripartites - o indivíduo, o empregador (ou do governo local para RSSU) e o governo central.

Quanto ao acesso aos serviços de saúde, o sistema de seguro de saúde pública dividiu os cuidados entre Men Zhen (inclui cuidados primários e quaisquer tratamentos que não envolvessem hospitalização) e Zhu Yuan (cuidado hospitalizado). Ao primeiro, o regime deposita certa quantia de dinheiro em uma base anual e emite um cartão de cuidado integrado (IC) para cada um dos seus segurados. O segurado pode usar esse cartão para cobrir os produtos farmacêuticos (medicamentos) e os custos de seus cuidados de não hospitalização. Se os custos de medicamentos extrapolarem o depósito no cartão de IC antes de sua renovação anual, o segurado tem de pagar o este excedente de seu próprio bolso. Além disso, qualquer depósito remanescente no cartão de IC no tempo de sua renovação anual pode ser transportado para o ano seguinte. Pacientes com doenças crônicas, como diabetes e distúrbios da tireoide, podem solicitar subsídio extra no seu cartão para cobrir os custos com medicamentos de uso diário. O método de pagamento por cartão de IC só foi aceito por profissionais de saúde normalmente instituídos nos hospitais públicos e locais (Liu; Emsley; Dunn, 2013LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013.).

Para o Zhu Yuan, o sistema de seguro de saúde realizou arranjo com os prestadores de cuidados de saúde (designados aos hospitais públicos locais), de forma que o pagamento da conta fosse feito diretamente aos hospitais, de acordo com a percentagem fixada de pagamento a ser realizado pelo sistema de seguro de saúde. Ao mesmo tempo, como destacam alguns autores, houve problemas associados a essa política:

Os resultados da pesquisa citada indicam que a reforma de saúde em abril de 2009 foi no caminho de alcançar o objetivo de oferecer cuidados básicos de saúde a preços acessíveis para a população em geral do país. No entanto, apresenta um limite de acesso, pois é intrínseco à política de hospitais públicos e tipicamente locais, impedindo a inserção dos segurados aos hospitais não vinculados à rede: hospitais não locais e não públicos:

Portanto, há evidências de que existem desigualdades no acesso aos cuidados de saúde e nos resultados dos serviços de saúde no sistema chinês. Porém, de forma a minimizá-las, autores como Hipgrave et al. (2012)HIPGRAVE, D. et al. Chinese-style decentralization and health system reform. PLoS Medicine, San Francisco, v. 9, n. 11, p. 1-4, 2012. ressaltam que, em julho de 2011, o Conselho de Estado da República Popular da China demandou a padronização de cuidados primários, a implantação de programas de saúde pública, a educação comunitária, a participação em sistemas de financiamento de saúde e a manutenção de prontuários individuais, como novas funções a serem incorporadas pelas instituições médicas em nível local. Esse novo sistema contribuiu para a acessibilidade da população chinesa, inclusive aos usuários/participantes das regiões mais empobrecidas no país. E dada a dimensão geográfica e populacional da China esse fato caracteriza-se como uma grande conquista (Liu; Emsley; Dunn, 2013LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013., p. 65).

Outra iniciativa do conselho foi destinar 22 bilhões de yuan para a construção de um sistema de gerenciamento de informações de saúde, a ser implementado entre 2011 e 2015. Esse sistema de dados dos provedores e das instalações de saúde até o nível das aldeias (com a proposta de ser alimentado em tempo real) propiciará informações que subsidiarão os tomadores de decisão e os gestores de saúde, visando à expansão da cobertura dos seguros de saúde até 2020. (Liu; Emsley; Dunn, 2013LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013.).

Essas experiências e pretensões do governo central em relação ao sistema de saúde (universal), especialmente a partir das reformas de 2009, demonstram os compromissos com os cuidados de saúde para a população em geral, sendo os maiores desafios da China: 1) manter essas conquistas; 2) garantir a sustentabilidade do sistema recém-estabelecido em um longo prazo; 3) combater as desigualdades na saúde, considerando as enormes dívidas do setor público; e 4) atender à crescente demanda por cuidados de saúde devido às mudanças demográficas e tecnológicas (Liu; Emsley; Dunn, 2013LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013.).

Em busca de soluções para os desafios impostos à política de saúde, observa-se que há um debate aberto no próprio governo sobre os métodos de sua efetivação e dos regimes de saúde. A "esquerda" defende hoje o sistema francês de distribuição baseada no princípio da solidariedade entre trabalhadores e diferentes gerações - que se prepara para o longo caminho do socialismo -, enquanto a "direita" prefere o sistema dos EUA, que divide os trabalhadores e transfere o risco do capital para o trabalho. Mas, o que se observa até o momento em relação à política de saúde e seus regimes é a influência francesa (antes da crise do Estado providência, ou seja, até a década de 1970):

Apesar de suas diferentes perspectivas estruturantes, a política de saúde chinesa e francesa apresentam características comuns: a intervenção do Estado na regulação do mercado e os estabelecimentos públicos de saúde. Distingue-se, assim, da política norte-americana, que dá ênfase à atenção em saúde abordada como problema individual, devendo suas necessidades ser satisfeitas pelo mercado privado ou pela família. Apenas os pobres e incapazes de competir no mercado recebem alguma forma de intervenção (por tempo determinado) nas instituições de saúde subsidiadas pelo governo (Romero, 1998ROMERO, R. M. Fundamentos teóricos de la política social. In: BRACHO, C. A.; FERRER, J. G. Política social. Madrid: McGraw-Hill, 1998. p. 33-50.; Conill, 2008CONILL, E. M. Sistemas comparados de saúde. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de saúde coletiva. Rio de Janeiro: Hucitec: Fiocruz, 2008. p. 563-614.).

Cabe ressaltar ainda que a política de saúde chinesa não somente é influenciada pela cultura europeia (neste caso, a França), mas também pode influenciar algumas reformas no Sistema Nacional de Saúde (NHS, na sigla em inglês) do Reino Unido, conforme afirmam Liu, Emsley e Dunn (2013LIU, H.; EMSLEY, R.; DUNN, G. China's 2009 health reform: what implications could be drawn for the NHS Foundation Trusts reform? Health Policy and Technology, Amsterdam, v. 2, n. 2, p. 61-68, 2013.), sendo as experiências das reformas de saúde promovidas na China desde a década de 1980 uma fonte valiosa de aprendizagem política e lição para a coalizão de governo britância. Em particular, destaca-se na experiência chinesa a liberdade quase ilimitada ao hospital público para levantar fundos em seus programas de reformas orientadas para o mercado através de sistema de regulação eficaz e poderoso. Implicações que contribuiriam para a o Reino Unido abolir a cobertura arbitrária de renda do paciente privado no NHS Foundation Trusts (PPI Cap), de modo a lutar contra as desigualdades na saúde e garantir o bom comportamento do provedor de serviços de saúde.

Numa tentativa de análise geral, as reformas mostraram inovações e compromissos do governo central quanto aos cuidados em saúde voltados à população chinesa, distinguindo-se historicamente com relação ao grau de cobertura, às fontes de financiamento e, consequentemente, ao alcance de integração entre os financiadores e os prestadores proprietários dos serviços. A nosso ver, não se caracterizam pela implementação de um projeto de contrarreforma ao projeto soberano da China ("o socialismo com características chinesas"), pois não se implantou um desmonte de suas políticas com base nas diretrizes neoliberais. Mas, é verdade que as reformas foram influenciadas por perspectiva ocidental europeia, especialmente o sistema de saúde francês (antes da "crise" do seu Estado providência).

Entretanto, observou-se que na era de Mao a política de saúde caracterizou-se pelo alto nível de provisões dos serviços de saúde a uma população de baixa renda. Todos os equipamentos e infraestrutura dos provedores de saúde tinham caráter público, de propriedade coletiva ou estatal, ancorados em parâmetros estabelecidos pela planificação central, sob a responsabilidade dos governos locais, provinciais e central (Ministério da Saúde). A fonte de financiamento da saúde eram as contribuições em uma estrutura descentralizada (governo, empresas estatais, organizações coletivas - comunas e cooperativas). O modelo de gerenciamento e administração estava organizado em três sistemas de segurança social: Regime de Seguros Governamental (RSG) para os funcionários do governo; Regime de Seguro do Trabalho (RST) para a população urbana; e o Sistema Médico Cooperativo (SMC) para a população rural. A maioria dos chineses encontrava-se coberta por um desses regimes e a saúde população obteve uma significativa melhora.

Após as reformas da era de Deng Xiaoping, que desencadearam o fim das comunas e a reestruturação das empresas estatais, uma série de reformas de saúde alterou gradualmente o sistema de saúde universal e coletiva maoista, comprometendo o caráter coletivo das contribuições, com a intenção de tornar os usuários de saúde "cooperantes" com o governo no financiamento da saúde. Outra iniciativa refere-se à natureza do acesso aos equipamentos e às infraestruturas, pois houve um esforço por parte do governo em introduzir o mecanismo de mercado em hospitais públicos. Como resultado: 1) o governo reduziu seu financiamento; 2) os hospitais públicos receberam liberdade quase ilimitada para captar fundos, cobrando contas médicas dos pacientes; 3) os regimes de saúde instituídos na era maoista foram abandonados ou reestruturados de maneira gradual até a década de 1980; e 4) houve diminuição do acesso da população aos cuidados de saúde por não apresentar qualquer forma de cobertura.

Esse contexto foi alterado com as reformas em 1998 e na década de 2000, quando o governo central instituiu e introduziu em novos moldes os regimes de saúde da era maoísta: Regime de Seguro de Governo (RSG); Regime de Seguro do Trabalho (RST); Regime de Segurança Social Urbano (RSSU); e Regime de Medicina Cooperativa Rural (RMCR). Essas iniciativas objetivam expandir a cobertura do seguro saúde com vistas à universalidade, aumentar o gasto governamental com saúde pública, sobretudo nas regiões de baixa renda, de modo a homogeneizar os dispêndios nas diferentes regiões; constituir centros de saúde para os cuidados de saúde primária; estabelecer reformas no mercado farmacêutico; e realizar projetos-pilotos nos hospitais públicos, de maneira que estes voltassem a desempenhar a função que tinham no regime maoísta. Quanto ao financiamento, este passou a se caracterizar por contribuição tripartite (o indivíduo, o empregador e governo - local e/ou central). A administração e o gerenciamento foram descentralizados, porém, em outro arranjo, já que o Departamento do Trabalho e Segurança Social ficou responsável pela administração local, enquanto a autoridade central foi dada ao Ministério do Trabalho e da Segurança Social.

Apesar das mudanças de direção na política de saúde registradas nos anos entre 1970 e 1980, essas reformas se distinguem da era maoísta (ideologia igualitária), pois seus pilares se pautam por duas propostas essenciais, que consistem: 1) no aumento de orçamento para os hospitais públicos e outras instalações de saúde de propriedade pública, visando à prestação de serviços básicos de saúde de forma gratuita ou a preços substancialmente subsidiados; e 2) na expansão planejada do seguro de saúde subsidiado pelo governo para cerca de 80% da população que não estava coberta por qualquer forma de seguro de saúde. Essas propostas representam um avanço no acesso da população aos cuidados de saúde, mas também apresentam desafios de longo prazo, principalmente que tange à sustentabilidade financeira.

E, por fim, apesar de toda a reestruturação que sofreu a política de saúde chinesa, esta não se configura como um processo de "americanização". Mas não há dúvidas de que houve um retrocesso em comparação com o período de Mao, retrocessos esses que consistem em uma influência ocidental e europeia na constituição de seu sistema de segurança social e, por conseguinte, nos regimes de saúde.

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