Resumos

Introdução

Diversos autores (Ayres, 2004AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 13, n. 3, p. 16-29, 2004.; Tesser, 2006TESSER, C. D. Social medicalization (II): biomedical limits and proposals for primary care clinics. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 10, n. 20, p. 347-362, 2006.; Junges et al., 2011JUNGES, J. R. et al. Saberes populares e cientificismo na estratégia saúde da família: complementares ou excludentes? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 11, p. 4327-4335, 2011.) têm verificado que, ao longo da história, o trabalho na atenção em saúde é determinado pelo modelo biomédico, centrado na cura de doenças diagnosticadas exclusivamente por parâmetros biológicos e baseado na relação vertical médico-paciente, em que os determinantes psicossociais são considerados competências de outras especialidades. Este modelo emblemático é hegemônico pela valorização excessiva da formação técnica especializada, medicalização e prevalência da tecnologia.

Atualmente, no Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) é o produto de uma política pública com objetivo de mudar esse modelo de assistência (Brasil, 1998BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília, DF, 1998.). Propõe uma prática assistencial em equipe - centrada nas necessidades da população, considerando-a como partícipe do processo de produção de ações em saúde - suportada por um conhecimento originado na participação social (Crevelim; Peduzzi, 2005CREVELIM, M. A.; PEDUZZI, M. Participação da comunidade na equipe de saúde da família: é possível estabelecer um projeto comum entre trabalhadores e usuários? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 323-331, 2005.). Focada na família, a ESF possibilita às equipes uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de práticas curativas (Brasil, 1998BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília, DF, 1998.).

Desde sua implantação, em 1994, a ESF vem buscando a garantia do acesso equânime à saúde, tomando como princípios básicos a integralidade, a hierarquização, a territorialização, a equipe multiprofissional e o caráter substitutivo do modelo atual de assistência à saúde (Brasil, 2005BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Saúde da Família: avaliação da implementação em dez grandes centros urbanos: síntese dos principais resultados. Brasília, DF, 2005. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios).).

Na prática, a tradução destes princípios no âmbito da saúde tem sido amplamente discutida, principalmente quanto ao caráter substitutivo do modelo atual de assistência (Franco; Merhy, 2006FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Programa de Saúde da Família (PSF): contradições de um programa destinado à mudança do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al. (Org.). O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2006. p. 53-124.; Sousa; Hamann, 2009SOUSA, M. F.; HAMANN, E. M. Programa Saúde da Família no Brasil: uma agenda incompleta? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.14, p. 1325-1335, 2009. Suplemento 1.; Silva; Garnelo; Giovanela, 2010SILVA, N. C.; GARNELO, L.; GIOVANELLA, L. Extensão de cobertura ou reorganização da atenção básica?: a trajetória do Programa de Saúde da Família de Manaus-AM. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 19, n. 3, p. 592-604, 2010.), o que pressupõe a necessidade de realizar atividades de avaliação da ESF (Lentsck; Kluthcovsky; Kluthcovsky, 2010LENTSCK, M. H.; KLUTHCOVSKY, A. C. G. C.; KLUTHCOVSKY, F. A. Avaliação do Programa Saúde da Família: uma revisão. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.15, p. 3455-3466, 2010. Suplemento 3.; Tanaka, 2011TANAKA, O. Y. Avaliação da atenção básica em saúde: uma nova proposta. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 927-934, 2011.), especialmente frente uma série de portarias publicadas recentemente e que afetam de forma significativa a Atenção Primária à Saúde (APS) no país, seja consolidando a Política Nacional de Atenção Básica - PNAB (Brasil, 2011aBRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 out. 2011a. Seção 1, p. 48.) ou instituindo programas como o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB (Brasil, 2011bBRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria Interministerial MS/MEC nº 2.087, de 1º de setembro de 2011. Institui o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2 set. 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/pri2087_01_09_2011.html>. Acesso em: 5 jul. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ), o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica - PMAQ-AB (Brasil, 2011cBRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 jul. 2011c. Seção 1, p. 79.) e o Programa Mais Médicos (Brasil, 2013BRASIL. Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis nº 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 23 out. 2013. Seção 1, p. 1.).

No Brasil, desde a década de 1990 muitas iniciativas com foco na avaliação da ESF vêm sendo desenvolvidas, mas avaliações sob a perspectiva dos usuários ainda são escassas (Brandão; Giovanella; Campos, 2013BRANDÃO, A. L. R. B. S.; GIOVANELLA, L.; CAMPOS, C. E. A. Avaliação da atenção básica pela perspectiva dos usuários: adaptação do instrumento EUROPEP para grandes centros urbanos brasileiros. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 103-114, 2013.).

Segundo (Prévost et al. 1998PRÉVOST, A. et al. La mesure de la satisfaction des usagers dans le domine de la santé et des services sociaux: l'experience de la Régie Régionale Chadière-Appalaches. The Canadian Journal of Program Evaluation, Toronto, v. 13, n. 1, p. 1-23, 1998.), o interesse pela avaliação da satisfação dos usuários teve início nos primeiros anos da década de 1970. Para (Pascoe 1983PASCOE, G. C. Patient satisfaction in primary health care: a literature review and analysis. Evaluation and Program Planning, New York, v. 6, n. 3/4, p. 185-210, 1983.), a avaliação se baseia em padrões subjetivos, implicando percepções psicológicas de ordem cognitiva e afetiva, em um processo comparativo entre a experiência vivida no enfrentamento das doenças e os critérios subjetivos dos usuários. Para (Ware et al. 1983WARE J. E. et al. Defining and measuring patient satisfaction with medical care. Evaluation and Program Planning, New York, v. 6, n. 3/4, p. 247-263, 1983.), o índice de satisfação dos usuários é uma avaliação pessoal dos serviços de saúde e de seus prestadores de serviços. (Prévost et al. 1998PRÉVOST, A. et al. La mesure de la satisfaction des usagers dans le domine de la santé et des services sociaux: l'experience de la Régie Régionale Chadière-Appalaches. The Canadian Journal of Program Evaluation, Toronto, v. 13, n. 1, p. 1-23, 1998.) destacam que abordar a satisfação dos usuários implica trazer à tona julgamentos sobre características dos serviços que podem gerar mudanças e contribuir para melhorias na situação sanitária da população.

Para muitos autores (Trad et al., 2002TRAD, L. A. B. et al. Estudo etnográfico da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família (PSF) na Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 581-589, 2002.; Crevelim; Peduzzi, 2005CREVELIM, M. A.; PEDUZZI, M. Participação da comunidade na equipe de saúde da família: é possível estabelecer um projeto comum entre trabalhadores e usuários? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 323-331, 2005.; Franco; Merhy, 2006FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Programa de Saúde da Família (PSF): contradições de um programa destinado à mudança do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al. (Org.). O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2006. p. 53-124.; Uchoa et al., 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.), o usuário deve ocupar uma posição ativa na dinâmica do cuidado e dos processos decisórios das questões de saúde, o que enfatiza a necessidade de seu protagonismo também nos processos avaliativos do cuidado e dos serviços prestados.

De acordo com (Santos, Uchimura e Lang 2005SANTOS, S. M.; UCHIMURA, K. Y.; LANG, R. M. F. Percepção dos usuários do programa saúde da família: uma experiência local. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 687-704, 2005.), a avaliação dos serviços de saúde pode assumir enfoques variados, sendo considerada pela maioria dos autores, no âmbito técnico/racionalizador, como prioridade para o aumento da efetividade e da eficácia para a alocação adequada de recursos na atenção, tomando por base critérios resultantes da "apropriação da racionalidade científica, na qual o conhecimento biológico se superpõe a qualquer discussão e descoberta dos significantes socioculturais" (Nuto; Nations, 1999 apud Santos; Uchimura; Lang, 2005SANTOS, S. M.; UCHIMURA, K. Y.; LANG, R. M. F. Percepção dos usuários do programa saúde da família: uma experiência local. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 687-704, 2005., p. 693).

Segundo (Deslandes 1997DESLANDES, S. F. Concepções em pesquisa social: articulações com o campo da avaliação em serviços de saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 103-107, 1997.), ao longo dos últimos anos, a avaliação dos serviços de saúde deixou de ser um processo exclusivamente técnico, ou seja, conforme Uchimura e Bosi (2002), já se admite a subjetividade inerente a qualquer avaliação, seja ela de um fato cotidiano, de serviços, estratégia ou programa em especial.

Para os serviços de saúde, as avaliações, sobretudo num enfoque que privilegie a experiência do usuário no sistema de saúde, contemplando sua subjetividade, podem trazer informações relevantes sobre como a assistência é percebida por ele; trazendo à tona conhecimento que possa "subsidiar a reorientação da formação para a capacitação do profissional de saúde no sentido de poder sistematizar e aproveitar a aprendizagem informal, acumulada pela experiência no trato com o paciente" (Figueiredo, 2000FIGUEIREDO, M. A. C. Aids, ciência e sociedade. In: BOARINI, M. L. (Org.). Desafios na atenção à saúde mental. Maringá: EDUEM, 2000. p. 79-92., p. 86).

Alguns estudos apresentam a visão do usuário de grandes cidades acerca do cuidado prestado pela ESF (Trad et al., 2002TRAD, L. A. B. et al. Estudo etnográfico da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família (PSF) na Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 581-589, 2002.; Aguiar; Moura, 2004AGUIAR, A. C. S.; MOURA, E. R. F. Percepção do usuário sobre a atuação da Equipe de Saúde da Família de um distrito de Caucaia/CE. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 17, n. 4, p. 163-169, 2004.; Santos; Uchimura; Lang, 2005SANTOS, S. M.; UCHIMURA, K. Y.; LANG, R. M. F. Percepção dos usuários do programa saúde da família: uma experiência local. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 687-704, 2005.; Oliveira; Borges, 2008OLIVEIRA, A. K. P.; BORGES, D. F. Programa de Saúde da Família: uma avaliação de efetividade com base na percepção de usuários. Revista de Administração Pública, Rio de Janeiro, v. 42, n. 2, p. 369-389, 2008.; Souza et al., 2008SOUZA, E. C. F. et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, p. 100-110, 2008. Suplemento 1.; Mishima et al., 2010MISHIMA, S. M. et al. A assistência na Saúde da Família sob a perspectiva dos usuários. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 18, n. 3, p. 148-156, 2010.; Serapioni; Silva, 2011SERAPIONI, M.; SILVA, M. G. C. Avaliação da qualidade do programa Saúde da Família em municípios do Ceará: uma abordagem multidimensional. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 11, p. 4315-4326, 2011.; Brandão; Giovanella; Campos, 2013BRANDÃO, A. L. R. B. S.; GIOVANELLA, L.; CAMPOS, C. E. A. Avaliação da atenção básica pela perspectiva dos usuários: adaptação do instrumento EUROPEP para grandes centros urbanos brasileiros. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 103-114, 2013.; Chagas; Vasconcelos, 2013CHAGAS, H. M. A.; VASCONCELLOS, M. P. C. Quando a porta de entrada não resolve: análise das unidades de saúde da família no município de Rio Branco, Acre. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 22, n. 2, p. 377-388, 2013.). Outros, em número bem menor, apresentam a visão dos usuários de áreas rurais de pequenos municípios (Cotta et al., 2005COTTA, R. M. M et al. A satisfação dos usuários do Programa de Saúde da Família: avaliando o cuidado em saúde. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 15, n. 4, p. 227-234, 2005.; Gomes et al., 2009GOMES, K. O. et al. Avaliação do impacto do Programa Saúde da Família no perfil epidemiológico da população rural de Airões, município de Paula Cândido (MG), 1992-2003. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, p. 1473-1482, 2009. Suplemento 1.; Uchoa et al., 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.), tornando necessária a realização de mais estudos com este recorte.

Desta forma, identificar os determinantes sócio-históricos atribuídos pelos usuários às vivências de cuidado na Estratégia Saúde da Família na área rural de um pequeno município do estado de Minas Gerais foi o objeto deste estudo, que pode contribuir para a concepção de estratégias que venham ampliar o contexto de assistência à saúde e cuidado às pessoas.

Método

O estudo foi realizado na área rural do município de Sacramento, cidade localizada na região do Alto Paranaíba, estado de Minas Gerais. Conforme dados do IBGE de 2010,²2IBGE. Censo Demográfico 2010. Disponível em: <http://www.censo2010.ibge.gov.br>. Acesso em: 27 jun. 2014. o município possui uma população de 23.896 habitantes, sendo 19.275 (80,66%) concentrados na área urbana e 4.621 (19,34%) na área rural.

De acordo com (Devós 2013DEVÓS, L. Fontes das riquezas produzidas em Sacramento: relatório técnico. Sacramento: Prefeitura Municipal de Sacramento, 2013.), dentre as atividades econômicas do município sempre se destacaram as do setor rural, produtor de café, milho, soja, batata, madeira, cana-de-açúcar e leite. O setor agropecuário contribuiu, em 2011, com 35,84% das riquezas produzidas no município e, em 2012, com 39,14%.

O município conta com seis equipes da ESF, distribuídas em seis microáreas, uma delas com atuação exclusivamente rural, que atende aproximadamente 700 famílias. Cada microárea representa um dos povoados localizados em áreas distantes da cidade e entre si. Seus núcleos não detêm mais que 20% das famílias, que em sua maioria se distribuem entre fazendas também distantes umas das outras. A microárea mais próxima dista 42 km da cidade, a mais distante, 82 km. Alguns locais de atendimento da equipe ficam a 90 km. As estradas são todas de terra. O deslocamento é diário, o tempo varia de 50 minutos a 2 horas, fazendo com que as distâncias e as condições de tráfego e locomoção se tornem um dos principais desafios para a interação com as comunidades rurais, historicamente relegadas a segundo plano (Santana, 2008SANTANA, H. S. Compreensão da prática médica sob a perspectiva de usuários do Programa de Saúde da Família Rural de Sacramento/MG. 2008. Dissertação (Mestrado em Saúde da Comunidade) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.; Oliveira, 2009OLIVEIRA, E. M. Processos de apropriação da prática na construção do cuidado em saúde, sob a perspectiva de usuários do Programa de Saúde da Família Rural de Sacramento/MG. 2009. Dissertação (Mestrado em Ciências: Psicologia) - Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.).

O presente estudo trata-se de uma pesquisa exploratória com abordagem qualitativa realizada junto a três, dentre seis, povoados rurais atendidos pela Estratégia Saúde da Família rural do município de Sacramento/MG. Em virtude da acessibilidade, os povoados escolhidos foram os mais próximos da cidade (Jaguarinha - 42 km; Bananal - 54 km e Quenta-Sol - 56 km). O trabalho de campo foi desenvolvido entre julho e dezembro de 2007. Apesar dos sete anos decorridos da coleta, os dados demonstram-se atuais, sobretudo pela pouca ou nenhuma mudança na realidade de vida das famílias/comunidades, tampouco na "oferta" dos serviços de saúde neste período.

A coleta de dados foi realizada com base na técnica de grupo focal, entrevista que tem por objetivo extrair dados descritivos de um subgrupo populacional, com base na interação, durante discussões sobre determinados tópicos de interesse comum. Os trabalhos grupais foram realizados com a participação de um coordenador, além de um moderador que desempenhava a função de criar elementos de facilitação e regulação da discussão, registrando aspectos não verbais e a dinâmica de interação dos participantes (Pope; Mays, 2005POPE, C.; MAYS, N. Pesquisa qualitativa na atenção à saúde. Porto Alegre: Artmed, 2005.).

A decisão sobre a inclusão dos sujeitos nos grupos focais foi baseada em fichas de cadastro das famílias na ESF rural estudada. Após a escolha da família e esclarecimentos sobre o estudo, era solicitado que esta realizasse uma eleição, ou indicação por consenso, de uma pessoa da residência em questão com motivação e disponibilidade para participar do estudo e que atendesse aos critérios de inclusão: ter 18 anos ou mais, ser residente na área rural e usuário da Estratégia Saúde da Família há pelo menos dois anos. Foram constituídos três grupos, cada um com 12 usuários, um em cada povoado. Os participantes tinham idades variadas (de 24 a 73 anos), prevalecendo o sexo feminino.

Para a coleta de dados, foram realizados seis encontros, dois com cada grupo, cada um com duração aproximada de uma hora e trinta minutos. O tópico-guia teve como foco a opinião dos usuários sobre o cuidado prestado pela equipe rural da ESF, as discussões foram gravadas e transcritas na íntegra. Leituras reiteradas das transcrições permitiram, via análise de conteúdo (Minayo, 2000MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec, 2000.), identificar alguns núcleos temáticos sobre o cuidado em saúde realizado pela equipe da Estratégia Saúde da Família rural de Sacramento.

Sob tal perspectiva, o referencial do materialismo histórico leva a subordinação do trabalho à lógica do modo de produção vigente, e sua determinação no processo de reificação instalado no trabalho em saúde.

Este estudo deriva da dissertação de mestrado intitulada "Processos de apropriação da prática na construção do cuidado em saúde, sob a perspectiva de usuários do Programa de Saúde da Família Rural de Sacramento/MG", foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (USP); cumprindo todas as normatizações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), presentes na resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.

Resultados e discussão

O cuidado realizado pela equipe da ESF rural de Sacramento aponta para uma configuração pouco comum no trabalho em saúde: tomando por base a participação da comunidade, inclui a lógica da determinação sócio-histórica no processo saúde/doença, viabilizando aos profissionais de saúde uma análise contextual de suas práticas.

A síntese das crenças e representações obtidas com base em análise de conteúdo dos grupos focais permitiu identificar quatro categorias temáticas: disponibilidade; acesso a recursos; movimento social e condições materiais.

Disponibilidade

Esta categoria permitiu identificar elementos sobre a relação entre a equipe da ESF rural e a comunidade, viabilizando a síntese de processos conjugados. A avaliação da equipe foi marcada pela concepção do rapport (relação de compreensão, de solidariedade, de respeito mútuo, de atitude empática), enquanto facilitador do vínculo com a comunidade e pela disponibilidade para a atenção e tato nas relações.

Ainda, com relação à avaliação da equipe, foram identificadas representações que valorizaram presteza e pronto atendimento na resolutividade das demandas como elementos que facilitam o acesso aos recursos. A equidade foi identificada como critério que garante o acesso às práticas de saúde, sem discriminação, e como compensação das dificuldades enfrentadas pelas comunidades rurais, determinadas pelas condições de acesso aos serviços de saúde.

Segundo relatos, foi possível perceber a disponibilidade da equipe para com as necessidades dos usuários, mesmo fora da área de abrangência de sua microárea, realizando acolhimento e criação de vínculo independente dos limites burocráticos. Essa ação reforça a teoria do rapport, presteza e pronto atendimento, enquanto componentes do processo de acolhimento, da facilitação na criação de vínculo e do processo terapêutico.

Tais depoimentos permitiram observar a disponibilidade da equipe para reduzir os déficits assistenciais, derivados da organização diferençadado processo de trabalho na área rural, no qual a equipe semanalmente se deslocava para várias microáreas, gerando vazios assistenciais com periodicidade regulada pelo próprio prestador de serviços. Vazios estes também observados no estudo de (Uchoa et al. 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.).

Em conformidade com o trabalho de (Uchoa et al. 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.), a inexistência das unidades de Saúde em algumas localidades de atendimento, e a grande distância dessas localidades até a unidade mais próxima, fazia com que a equipe atendesse em locais impróprios, o que foi reconhecido pelos usuários:

A análise aponta, como em outros trabalhos (Trad et al., 2002TRAD, L. A. B. et al. Estudo etnográfico da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família (PSF) na Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 581-589, 2002.; Aguiar; Moura, 2004AGUIAR, A. C. S.; MOURA, E. R. F. Percepção do usuário sobre a atuação da Equipe de Saúde da Família de um distrito de Caucaia/CE. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 17, n. 4, p. 163-169, 2004.; Cotta et al., 2005COTTA, R. M. M et al. A satisfação dos usuários do Programa de Saúde da Família: avaliando o cuidado em saúde. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 15, n. 4, p. 227-234, 2005.; Souza et al., 2008SOUZA, E. C. F. et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, p. 100-110, 2008. Suplemento 1.; Serapioni; Silva, 2011SERAPIONI, M.; SILVA, M. G. C. Avaliação da qualidade do programa Saúde da Família em municípios do Ceará: uma abordagem multidimensional. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 11, p. 4315-4326, 2011.; Uchoa et al., 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.), que a satisfação dos usuários está associada a atributos como respeito, consideração, escuta, compreensão, facilidade de acesso aos profissionais, ampliação das ações de saúde e melhorias do nível de informação sobre o processo saúde/doença, quando comparadas à assistência prestada pelas equipes anteriores.

Não obstante, sob a perspectiva dos usuários, disponibilidade representa satisfação com o engajamento contínuo dos profissionais da equipe no processo de construção do cuidado para o enfrentamento do processo saúde/doença. Tal concepção está além da visão de acesso enquanto disponibilidade/oferta de consumo, garantido pela distribuição planejada de recursos em um sistema de saúde hierarquizado e organizado com bases no princípio da referência/contrarreferência. Segundo (Serapioni e Silva 2011SERAPIONI, M.; SILVA, M. G. C. Avaliação da qualidade do programa Saúde da Família em municípios do Ceará: uma abordagem multidimensional. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 11, p. 4315-4326, 2011.), o usuário procura o atendimento como forma de ser escutado e de expressar seus problemas, que nem sempre são referentes ao próprio estado de saúde.

Contrárias às percepções identificadas por (Mandú et al. 2008MANDÚ, E. N. T. et al. Visita domiciliária sob o olhar de usuários do programa saúde da família. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 17, n. 1, p. 131-140, 2008.) e (Uchoa et al. 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.), em que as visitas eram centradas especificamente em ações clínico-educativas, no presente estudo, as visitas foram destaque nos relatos dos grupos, sendo explícito o objetivo de atuar na dimensão social do processo saúde/doença, com o propósito de melhorias das condições de vida e trabalho.

Outro elemento impactante aos usuários era receber a visita do médico, que realizava os trajetos a pé, estreitando o vínculo com a comunidade. Para (Chacra 2005CHACRA, F. C. Metodologia centrada na primeira pessoa na experiência do Vínculo. In: BARROS, N. F.; CECATTI, J. G.; TURATO, E. R. (Org.). Pesquisa qualitativa em saúde: múltiplos olhares. Campinas: Komedi: Unicamp, 2005, p. 185-192.), o vínculo é a ligação efetiva entre dois sujeitos, que na maioria das vezes estão colocados um diante do outro em posições assimétricas e que precisam estabelecer, entre si, uma comunicação eficiente; implica aceitação do outro, responsabilidade e respeito pela autonomia de cada um dos envolvidos.

Destaca-se que disponibilidade não é protocolar e não se trata apenas de cortesia ou educação para com o outro, mas consiste na abertura dos serviços para a demanda e responsabilização por grande parte dos problemas de uma coletividade, estando relacionada a uma identidade de origem que, de acordo com Coelho Jr. (2004), significa uma capacidade de compreender os sentimentos e os pensamentos do outro, colocando-se em seu lugar. Para (Santana 2008SANTANA, H. S. Compreensão da prática médica sob a perspectiva de usuários do Programa de Saúde da Família Rural de Sacramento/MG. 2008. Dissertação (Mestrado em Saúde da Comunidade) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.), a identidade entre equipe e comunidade apresenta sua melhor função à medida que deriva de ações produtoras de conhecimento das pessoas e do ambiente em que atua, ou seja, da realidade em que se trabalha, da realidade vivida, um conhecimento muito valorizado pela população rural.

A ação da equipe da ESF rural era valorizada pelo trabalho desenvolvido e por uma série de melhorias promovidas na vida dos moradores das áreas atendidas. No entanto, a maioria dos usuários não fazia alusão ao termo PSF ou ESF, utilizando: postinho, equipe médica ou equipe dos agentes de saúde. Situação também constatada nos estudos de (Trad et al. 2002TRAD, L. A. B. et al. Estudo etnográfico da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família (PSF) na Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 581-589, 2002.), (Gomes et al. 2009GOMES, K. O. et al. Avaliação do impacto do Programa Saúde da Família no perfil epidemiológico da população rural de Airões, município de Paula Cândido (MG), 1992-2003. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, p. 1473-1482, 2009. Suplemento 1.) e (Uchoa et al. 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.).

Para a comunidade, não é o nome ou o modo de orientação do projeto ou da estratégia, mas os resultados obtidos, o que reitera a importância da formação e do papel dos profissionais de saúde quanto à consolidação da ESF e do Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que são eles quem efetivamente implementam os princípios e diretrizes preconizados.

Acesso a recursos

Nesta categoria, os relatos apontaram para uma avaliação dos elementos da dimensão organizacional, necessários e complementares à Atenção Primária à Saúde, considerando o acesso à distribuição de medicamentos, agendamento de consultas em serviços de referência e realização de exames clínicos.

Como critérios comuns de avaliação, observaram-se insuficiência, inexistência e demora no atendimento, que levam a implicações negativas como descontinuidade da Atenção Primária e o esgotamento de recursos financeiros dos usuários em função de custos para o acesso aos serviços e de perdas salariais por descontos em jornadas não trabalhadas.

(Minayo 2000MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec, 2000.) destaca que a concepção de doença nas classes trabalhadoras é localizada no corpo e se encontra vinculada à questão da produção. A saúde é uma condição necessária a uma vida ativa, à própria capacidade para o trabalho.

Dentre as várias dimensões da vida humana contempladas nesta noção de condições de vida, destaca-se o cuidado com a saúde sem, no entanto, desconsiderar as contradições das forças produtivas da sociedade que configuram a atual questão social brasileira, que ora limitam, ora potencializam o processo organizativo dos trabalhadores rurais.

Neste contexto, resultados semelhantes aos do estudo de (Trad et al. 2002TRAD, L. A. B. et al. Estudo etnográfico da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família (PSF) na Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 581-589, 2002.) demonstram que a presença de profissionais na configuração da equipe mínima não supre a demanda por cuidado integral da população, havendo queixas de insuficiência ou inexistência de assistentes sociais, nutricionistas, pediatras, ginecologistas/obstetras e psicólogos.

Uma das características fundamentais do trabalho em regiões rurais é estar ancorado na apropriação da terra, enquanto condições de vida, com suas características históricas, na qual a racionalidade técnica não está implantada. Desta maneira, no contexto de luta por melhores condições de vida e trabalho no campo, a ênfase é colocada nas atividades que reduzam o deslocamento ou as dificuldades de acesso aos serviços de saúde e à assistência especializada.

De maneira geral, as queixas relativas ao aspecto organizacional remetem ao que ainda está insuficiente, precário ou inexistente nas comunidades. Sem negar melhorias de acesso em relação aos serviços anteriormente oferecidos, tais elementos, como no trabalho de (Trad et al. 2002TRAD, L. A. B. et al. Estudo etnográfico da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família (PSF) na Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 581-589, 2002.), denunciam um sentimento de desamparo e perplexidade frente à lógica que governa o processo demanda/atenção.

A inexistência de unidades de saúde em determinadas localidades, assim como a não permanência diária da equipe, especificamente do médico, e a falta de equipamentos básicos também foram reivindicados, corroborando os achados de (Uchoa et al. 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.).

Movimento social

Discutir, neste estudo, a categoria movimento social implica em percorrer o trajeto de compreensão da inclusão da equipe de saúde e dos usuários no que se refere às decisões estabelecidas ao longo do enfrentamento do processo saúde/doença no decorrer da história. Tal processo subentende definir como se criam espaços de participação da comunidade junto aos serviços de saúde e qual o papel da equipe nesse espaço de legitimação do poder popular.

Nesta categoria, foram identificados conteúdos sobre a identidade de perspectivas entre comunidade e equipe da ESF rural, considerando: a) apropriação das práticas em saúde via trabalho coletivo; b) politização, pela comunidade, viabilizando identificação de diferentes contextos de atenção em saúde; c) convívio, com visibilidade para as demandas e necessidades, concebidas como domínio do coletivo formado por profissionais e comunidade, legitimando o trabalho da equipe.

A manutenção das condições de saúde na comunidade é um elemento constitutivo do processo de construção do cuidado, pautado na práxis do trabalho coletivo desenvolvido no cotidiano. Tal processo se revela no relato, evidenciando a apropriação da prática em saúde da comunidade pela equipe.

Para (Scopinho 2010SCOPINHO, R. A. Condições de vida e saúde do trabalhador em assentamento rural. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, p. 1575-1584, 2010. Suplemento 1.), os trabalhadores rurais constroem e partilham sentidos sobre a realidade vivida com a finalidade não apenas de interpretá-la, mas também de transformá-la, expressando suas identidades sociais e culturais geradas pela integração das suas experiências às práticas cotidianas, refletindo e constituindo reflexos da estrutura social, da ideologia e da cultura que as sustentam.

Uma nova concepção do processo saúde/doença tem demonstrado que o contexto pode exercer um papel terapêutico importante, assim como serviços de saúde efetivos, dado o sentimento de confiança criado na população. Para (Pinheiro 2002PINHEIRO, R. Práticas de saúde e integralidade: as experiências inovadoras na incorporação e desenvolvimento de novas tecnologias assistenciais de atenção aos usuários no SUS. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde. Projeto Reforsus Componente II. Experiências inovadoras no SUS: relatos de experiências: novas tecnologias assistenciais: Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Brasília, DF, 2002. p. 15.), a saúde é o resultado de uma produção social que determina qualidade de vida, entendida como condição de existência no cotidiano, que pressupõe determinado nível de acesso a bens, serviços econômicos e sociais. Assim, a saúde pode ser concebida como a realização de um conjunto de necessidades sociais, que precisam ser resolvidas além da práxis médica. A equipe, como um todo, pode desenvolver capacidades junto à comunidade, garantindo seus direitos sociais e sua politização.

Propor ações em saúde significa, a priori, conhecimento e compreensão, por parte da equipe, sobre a vida em determinada comunidade. Uma alternativa seria transcender a visão e a postura acadêmica, valorizando o discurso e a história das comunidades, incorporando ao conhecimento biológico, as dimensões sociais e culturais. Esta atitude perante a vida da comunidade pode legitimar o trabalho a partir do convívio cotidiano, vivenciado a partir de uma relação de iguais entre comunidade e profissionais.

As reuniões realizadas pela equipe com a comunidade constituíram momento imprescindível de cooperação e síntese resultante; discutia-se, com a população em geral, os problemas do cotidiano e a interferência destes no seu estado de saúde, permitindo a inclusão dos usuários no que se refere às decisões sobre os problemas a serem enfrentados. Tais achados se apresentaram contrários aos encontrados por (Uchoa et al. 2011UCHOA, A. C. et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 1061-1076, 2011.), em que não foram observadas iniciativas multidisciplinares e intersetoriais com a finalidade de alavancar os potenciais de enfrentamento das condições adversas, individuais e/ou coletivas.

Condições materiais

Como citado anteriormente, uma das características fundamentais do trabalho em regiões rurais é estar ancorado na apropriação da terra, enquanto condição material de vida. Neste contexto, destaca-se a necessidade de entender a saúde na sua relação direta com o campo. Desta forma, foram observados conteúdos sobre a importância dos equipamentos e serviços coletivos de apoio às famílias, como condições de moradia, sistema de telefonia, mobilidade, saneamento, etc., que podem influenciar, de modo decisivo, as condições de vida e a capacidade de permanência das famílias no campo.

Ainda em relação às condições materiais, foi identificado um conjunto de crenças e representações sobre as dificuldades frente à manutenção das conquistas da comunidade rural, anomia esta dada por falta de organização e consequente depreciação dos espaços e recursos coletivos para promoção da saúde:

Para (Meireles 2001MEIRELES, M. M. Anomia. Rio de Janeiro: Casa do Psicólogo, 2001.), incluir a anomia como fenômeno sociológico torna-se imprescindível em uma reflexão sobre a atenção em saúde atual, por tratar-se de referenciais mínimos e organizadores da sociedade, que resultam da dirupção dos processos determinantes da ordem coletiva. Essa ausência de normas, do ponto de vista social, é a baliza que falta ao cidadão para definir os objetivos de sua ação.

A anomia incide sobre o movimento social determinando a inércia e a falta de autonomia da comunidade. Como afirma (Fernandes 1996FERNANDES, H. R. Um século à espera de regras. Tempo Social: Revista de Sociologia da USP, São Paulo, v. 8, n. 1, p. 71-83, 1996.), a anomia teria passado a ocupar o lugar de onde foi desalojada a autonomia. Tal processo potencializa a vulnerabilidade da comunidade frente à exclusão do processo saúde/doença, determinada pela precariedade das condições materiais de vida e trabalho, que incidem sobre o acesso aos recursos de atenção à saúde.

Considerações Finais

A precariedade das condições de vida e trabalho no meio rural, a inexistência e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde e à atenção especializada, bem como a falta de informação, constituem os mais importantes desafios históricos a serem superados na defesa da condição de vida/trabalho e saúde dos moradores da área rural de Sacramento.

Foi observado, mediante a organização "diferençada" de trabalho da equipe, que as comunidades ficam desassistidas em períodos regulados pelo próprio prestador de serviços. A aparência eminentemente técnica do planejamento do trabalho da equipe esconde objetivos políticos de racionalização da escassez de recursos e barateamento da mão de obra do setor da saúde. Atitude semelhante pode ser observada na Política Nacional de Atenção Básica - PNAB (Brasil, 2011a), ao flexibilizar a carga horária dos médicos nas equipes de Saúde da Família que, a partir dessa portaria, podem ser de 20, 30 ou 40 horas semanais.

A flexibilização, incorporada pela PNAB, pode complicar o processo de trabalho das equipes da ESF, diminuindo a permanência do médico na unidade e, consequentemente, prejudicando o vínculo com a família/comunidade e impossibilitando uma atuação sobre os determinantes sócio-históricos do cuidado em saúde. Além disso, não atua no que, particularmente, acreditamos ser mais importante: garantir a desprecarização dos vínculos de trabalho e a instituição de um Plano de Cargos, Carreira e Salários adequado; assim protegendo a ESF da falta de sustentabilidade político-financeira nos diversos municípios brasileiros.

Tais fatos contribuem para a manutenção do modelo hegemônico, delegando aos sujeitos os cuidados sobre si mesmos, o que só reforça a tendência de redução da responsabilidade do Estado na solução dos problemas sociais.

Não obstante, foi devido à organização "diferenciada" da equipe, com disponibilidade às necessidades da comunidade, que as consequências dos vazios assistenciais foram minimizadas, destacando-se, conforme depoimentos, um elevado grau de satisfação dos usuários, referente à dimensão relacional com a equipe e seus profissionais. Nesse sentido, observa-se que, no cuidado em saúde, não há como separar condições de vida/trabalho e saúde.

É fundamental compreender o acesso e a integralidade dos serviços enquanto direito individual e coletivo, baseado em um conhecimento ampliado advindo da práxis, explicitando a construção do cuidado em saúde dentro de uma perspectiva de múltiplos enfoques, com vistas à garantia da resolutividade.

Quanto à participação popular, há que se trabalhar sob a perspectiva da conquista da autonomia dos sujeitos, a quem se deve dar condições de decidir entre as alternativas possíveis. Não há que se restringir a participação popular apenas ao instituído: os conselhos municipais e conferências de saúde. A participação popular se estende ao cotidiano, à politização e democratização da gestão em saúde, segundo as necessidades do enfrentamento do processo saúde/doença.

Como afirma (Scopinho 2010SCOPINHO, R. A. Condições de vida e saúde do trabalhador em assentamento rural. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, p. 1575-1584, 2010. Suplemento 1.), a saúde deveria ser o resultado de políticas econômicas e sociais voltadas para a equidade, que tanto possam garantir o acesso dos trabalhadores aos meios de produção, aos direitos sociais e aos bens de consumo coletivos quanto cultivar valores de justiça, equidade e organização política.

Pode-se inferir que as tentativas para solucionar os problemas e concretizar os princípios e diretrizes preconizados pela ESF esbarram em obstáculos relacionados à falta de condições materiais para viabilizar a vida social (moradia, estradas, telefonia, água, energia elétrica, transporte, assistência à saúde); bem como na dificuldade para superar uma atitude reificada de submissão e dependência, que individualiza e naturaliza os agravos à saúde.

A concepção de atividades que possibilitem, na relação entre usuários e equipe, o enfoque dos significados sócio-históricos do processo saúde/doença permite que as expectativas iniciais de diagnóstico e intervenções puramente biológicas sejam modificadas ao longo do processo de atendimento, incorporando a função terapêutica de ampliar a compreensão da experiência do cuidado em saúde para além dos limites da objetivação científica (Rozemberg; Minayo, 2001ROZEMBERG, B.; MINAYO, M. C. S. A experiência complexa e os olhares reducionistas. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 115-123, 2001.).

As atividades reificadas em saúde podem ser enfrentadas com investimentos na formação de profissionais e novos pesquisadores na área, com uma abordagem multivariada advinda da relação com a comunidade, onde a intencionalidade permite uma resposta às suas necessidades determinada pela síntese da ciência com o conhecimento informal, possibilitando uma construção conjunta de conhecimento em vista de um cuidado em saúde integral.

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