Resumos

Introdução

A Constituição Federal de 1988 assumiu a saúde como dever do Estado e direito de todo cidadão, incluindo-se aquele em privação de liberdade. Antes desse aparato legal, a atenção à saúde, do segmento em questão, consistia de ações pontuais e contou com um diferencial a partir da Lei de Execução Penal n. 7.210, de 1984. Após quase vinte anos, novo impulso adveio das publicações da Portaria Interministerial n. 1.777/2003, que instituiu o Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário (PNSSP) (Brasil, 2005BRASIL, Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. 2. ed. Brasília, DF, 2005.) e, recentemente, da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), em 2014 (Brasil, 2014BRASIL. Portaria Interministerial nº 1, de 2 de janeiro de 2014. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do SUS. Diário Oficial da União, nº 2, Brasília, DF, 3 jan. 2014, p. 18-19.).

O PNSSP prevê a implantação de equipes de saúde (médico, enfermeiro, odontólogo, psicólogo, assistente social, técnicos de enfermagem e de higiene dental) nas unidades prisionais com mais de cem presos, na proporção de uma equipe para cada quinhentos presos. Tais serviços devem atender "às necessidades de atenção no nível básico, mínimo da assistência no nível da média complexidade [...] e componentes das urgências e emergências em saúde, em consonância com as especificidades do Sistema Penitenciário Nacional" (Brasil, 2005BRASIL, Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. 2. ed. Brasília, DF, 2005., p. 24).

Em 2004, o estado de Mato Grosso habilitou-se ao PNSSP cuja gestão é compartilhada entre a Secretaria Estadual de Justiça e Direitos Humanos (Sejudh/MT) e a Secretaria de Estado da Saúde (SES/MT) (Mato Grosso, 2010aMATO GROSSO. Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos. Plano de Modernização do Sistema Penitenciário 2010-20Cuiabá, 2010a. Disponível em: <Disponível em: http://www2.mp.pr.gov.br/cpcrime/boletim82/cep_b82_n_11.doc >. Acesso em: 10 abr. 2014.
http://www2.mp.pr.gov.br/cpcrime/boletim... ). Pressupõe, assim, uma parceria institucional não isenta de tensões por se tratar de instituições com histórias, valores e missões distintas e que passam a se envolver, em algum grau, com o compromisso comum de "prover a atenção integral à saúde da população prisional confinada [...]" (Brasil, 2005BRASIL, Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. 2. ed. Brasília, DF, 2005., p. 1).

O PNSSP pautou-se pelos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) para a implantação das unidades de saúde, que passaram a integrar a rede pública, contudo, as peculiaridades do contexto prisional imprimem particularidades, às vezes, geradoras de ambiguidades e entraves que se refletem tanto na execução, quanto na gestão da assistência. Os obstáculos, no entanto, não inviabilizam a implementação de uma política, antes, podem promover aprendizagem para aprimoramentos na tomada de decisão, desde que monitorados ao longo do processo e compreendidos como parte da gestão mais ampla (Silva; Melo, 2000SILVA, P. L. B.; MELO, M. A. B. O processo de implementação de políticas públicas no Brasil: características e determinantes da avaliação de programas e projetos. Núcleo de Estudos de Políticas Públicas, Campinas, Cad. 48, p. 01-16, 2000.), sendo uma experiência que comporta elementos positivos à prática gestora.

No campo da Saúde Coletiva situamos este artigo na área de Política, Planejamento e Gestão em Saúde, que "[...] trata dos processos de produção de políticas (formulação), dos modos de organização das práticas (programação) e das formas de gestão (operacionalização) de planos, programas e projetos de ação" (Teixeira et al., 2014TEIXEIRA, C. F. et al. Produção científica sobre política, planejamento e gestão em saúde no campo da saúde coletiva: visão panorâmica. In: PAIM, J. S.; ALMEIDA-FILHO, N. (Org.). Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: MedBook, 2014. p. 585-594., p. 589). Todavia, enfoca a gestão em saúde que, em sentido amplo, refere-se às ações de formulação e execução das políticas de saúde, na perspectiva de a implementação dessas ações ser mediada por atividades gestoras de condução dos sistemas e serviços de saúde e, nas esferas locais, refere-se à coordenação dos processos de trabalho. A gestão em saúde pressupõe, ainda, arranjos de estrutura, articulação e mobilização de alianças e parcerias, além dos recursos políticos e estratégicos que propiciam condições para alcançar os objetivos das políticas, planos e programas (Guimarães et al., 2004GUIMARÃES, M. C. L. et al. Avaliação da capacidade de gestão de organizações sociais: uma proposta metodológica em desenvolvimento. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, p. 1642-1650, 2004.). Dessa forma, a tomada de decisão é responsabilidade e competência formal do gestor que se vale de informações para tal, inclusive do conhecimento pessoal que possui (referências técnicas, políticas, institucionais, sociais, culturais dentre outras) e a percepção que tem do problema, para formar uma opinião e agir (Tanaka; Tamaki, 2012TANAKA, O. Y.; TAMAKI, E. M. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 4, p. 821-828, 2012.).

Assim, baseado e adaptado à ideia de (Uchimura e Bosi, 2002UCHIMURA, K. Y.; BOSI, M. L. M. Qualidade e subjetividade na avaliação de programas e serviços em saúde. Cadernos de Saúde PúblicaRio de Janeiro, v. 18, n. 6, p. 1561-1569, 2002.), destaca-se a relevância das percepções dos sujeitos no processo de gestão, as quais são condicionadas por suas experiências com dada política, programa, sistema, serviço; e pela inserção particular em determinado contexto cultural, econômico e social (Guatarri apudCastiel, 1994CASTIEL, L. D. O buraco e o avestruz: ensaios sobre a singularidade do adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994.). Trata-se de valorizar a subjetividade (configurada na esfera individual e coletiva) na tomada de decisão em que o gestor se vale de referências técnicas, políticas, institucionais, sociais, culturais e a percepção (perpassada pela fluidez da experiência) que tem do tema e das intervenções.

Este artigo analisa a percepção de gestores sobre a gestão da política de saúde no Sistema Prisional de Mato Grosso, enfocando as atuais características, os entraves e os pontos positivos na sua operacionalização. Vale-se do método qualitativo, apropriado para abordar os significados, as motivações, as crenças, os valores, as percepções e permite apreender processos sociais pouco conhecidos e estudados, como é o caso do tema saúde penitenciária, cuja revisão de (Gois et al., 2012GOIS, S. M. et al. Para além das grades e punições: uma revisão sistemática sobre a saúde penitenciária. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 5, p. 1235-1246, 2012.), apontou a escassez de publicações, caracterizando-se, também, por isso como uma pesquisa descritiva e exploratória (Gil, 2002GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.).

Orientado por roteiro semiestruturado, foram entrevistados, em outubro de 2013, dois gestores da saúde no sistema prisional, sendo um da Sejudh/MT e outro da SES/MT, com formação em administração e em enfermagem, respectivamente, ambos com experiência em administração de saúde e um na assistência direta. Os dados foram complementados com documentos oficiais de livre acesso digital sobre gestão de saúde penitenciária e tratados pela análise temática (Bardin, 2011BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2011.), quais sejam: política e planos de âmbito nacional e estadual (Brasil, 2005BRASIL, Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. 2. ed. Brasília, DF, 2005.; ²⁰¹⁴BRASIL. Portaria Interministerial nº 1, de 2 de janeiro de 2014. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do SUS. Diário Oficial da União, nº 2, Brasília, DF, 3 jan. 2014, p. 18-19.; Mato Grosso, 2010aMATO GROSSO. Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos. Plano de Modernização do Sistema Penitenciário 2010-20Cuiabá, 2010a. Disponível em: <Disponível em: http://www2.mp.pr.gov.br/cpcrime/boletim82/cep_b82_n_11.doc >. Acesso em: 10 abr. 2014.
http://www2.mp.pr.gov.br/cpcrime/boletim... ; ^2010bMATO GROSSO. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Superintendência de Políticas de Saúde. Plano Estadual de Saúde de MT 2008-2011. Cuiabá, 2010b. Disponível em: <Disponível em: http://www.saude.mt.gov.br/arquivo/2909 >. Acesso em: 20 abr. 2014.
http://www.saude.mt.gov.br/arquivo/2909... ; ^2011aMATO GROSSO. Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos. Diagnóstico setorial e avaliação dos programas da SEJUDH/MT: insumos para o Plano Plurianual 2012-2015. Cuiabá, 2011a. Disponível em: <Disponível em: http://www.sejudh.mt.gov.br/UserFiles/File/SEJUDH/DIAGNOSTICO%20SOCIAL%20-%20SEJUDH%20OFICIAL.pdf >. Acesso em: 20 abr. 2014.
http://www.sejudh.mt.gov.br/UserFiles/Fi... ), atas e relatórios de gestão (Mato Grosso, 2011bMATO GROSSO. Conselho Estadual de Saúde. Ata da ducentésima sexagésima terceira reunião do CES-MT: 9 de novembro de 2011. Cuiabá, 2011b. Disponível em: <Disponível em: www.saude.mt.gov.br/arquivo/3454 >. Acesso em: 10 jan. 2013.
www.saude.mt.gov.br/arquivo/3454... ; ²⁰¹²MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Relatório de gestão: gerência de saúde do sistema penitenciário, Sejudh/MT. Cuiabá, 2012. Disponível em: <Disponível em: http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?IDCategoria=772 >. Acesso em: 16 jul. 2014.
http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?ID... ; ²⁰¹³MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Plano Estadual de Saúde de MT 2012-2015 - Superintendência de Políticas de Saúde. Cuiabá, 2013. Disponível em: <Disponível em: http://www.saude.mt.gov.br/upload/documento/249/versao-final-da-oficina-pes-2012-2015_030511-[249-160511-SES-MT].pdf >. Acesso em: 12 abr. 2014.
http://www.saude.mt.gov.br/upload/docume... ; ²⁰¹⁴MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos. Secretaria Adjunta de Administração Penitenciária: nossas unidades. Cuiabá, 2014. Disponível em: <Disponível em: http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?IDCategoria=395 >. Acesso em: 16 jul. 2014.
http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?ID... ).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Júlio Müller (Parecer n. 344.952 de 31/7/13) e os entrevistados foram identificados por G (Gestor) seguido de numeração aleatória, resguardando sua identidade independentemente da inserção institucional.

A gestão da política de saúde no Sistema Prisional em Mato Grosso: entraves e avanços

A gestão das ações de saúde penitenciária em Mato Grosso concentra-se, predominantemente, na Sejudh/MT e, em pequena parte na SES/MT. Para tanto, a Sejudh/MT conta com uma Gerência de Saúde Prisional vinculada à Superintendência de Gestão Penitenciária e é composta por um gerente, três assistentes administrativos, um farmacêutico e dois profissionais agentes de desenvolvimento econômico e social (Mato Grosso, 2011aMATO GROSSO. Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos. Diagnóstico setorial e avaliação dos programas da SEJUDH/MT: insumos para o Plano Plurianual 2012-2015. Cuiabá, 2011a. Disponível em: <Disponível em: http://www.sejudh.mt.gov.br/UserFiles/File/SEJUDH/DIAGNOSTICO%20SOCIAL%20-%20SEJUDH%20OFICIAL.pdf >. Acesso em: 20 abr. 2014.
http://www.sejudh.mt.gov.br/UserFiles/Fi... ). Como foi relatado, quando o estado de Mato Grosso aderiu ao PNNSP em 2004,

Assim, os recursos humanos da área de saúde nas unidades prisionais se inserem na Sejudh/MT o que parece trazer consequências à assistência e à gestão, como será discutido mais adiante.

No âmbito da SES/MT, à ocasião da habilitação desse estado ao plano em 2004, as ações de saúde no sistema prisional foram alocadas na área de Saúde Mental, passando em 2010, a constituir-se como área técnica com a Gerência de Ações Estratégicas. Em consulta aos dois últimos Planos Estaduais de Saúde, nota-se que no período de 2008 a 2011 a saúde no sistema prisional consta, sucinta e vagamente, como uma das diretrizes do eixo de atenção à saúde (Mato Grosso, 2010bMATO GROSSO. Conselho Estadual de Saúde. Ata da ducentésima sexagésima terceira reunião do CES-MT: 9 de novembro de 2011. Cuiabá, 2011b. Disponível em: <Disponível em: www.saude.mt.gov.br/arquivo/3454 >. Acesso em: 10 jan. 2013.
www.saude.mt.gov.br/arquivo/3454... ) e no período de 2012 a 2015 constatam-se fragilidades na implantação das equipes de saúde diante das quais

Na SES/MT a equipe gestora é composta, atualmente, por dois profissionais - o gestor e um técnico de nível superior que atuam no nível central e contam com técnicos de referência para assuntos de saúde penitenciária em três municípios no interior (sede de penitenciárias), vinculados aos respectivos Escritórios Regionais de Saúde (ERS) - instâncias regionalizadas da SES/MT. Chama atenção a inserção inicial das ações na área de Saúde Mental da SES/MT, o que não parece gratuito, haja vista que a vinculação dos crimes com a loucura fora apontada por (Foucault, 2001FOUCAULT, M. Os anormais. São Paulo: Martins Fontes, 2001.), ( Rebelo e Caponi, 2007REBELO, F.; CAPONI, S. A medicalização do crime: a penitenciária de Florianópolis como espaço de saber e poder (1933-1945). Interface: Comunicação, Saúde, Educação, v. 11, n. 22, p. 193-206, 2007.), (Carrara, 1991CARRARA, S. Singularidade, igualdade e transcendência: um ensaio sobre o significado social do crime. Revista Brasileira de Ciências SociaisRio de Janeiro, v. 6, n. 16, p. 80-88, 1991.; ¹⁹⁹⁸CARRARA, S. Crime e loucura: o aparecimento do manicômio judiciário na passagem do século. Rio de Janeiro: EdUerj, 1998.) dentre outros. Notemos:

É oportuno lembrar que, diante de crimes enigmáticos, a partir do século XIX, a elucidação da relação crime/loucura decorreria de esforços para compreender e diferenciar as ações humanas quando movidas pelo livre-arbítrio, comportando, então, a responsabilidade moral e a culpa do criminoso ou, ao contrário, quando seriam expressões de alguma doença ou anormalidade mental que, atingindo o delinquente, determinaria seus atos, tornando-o irresponsável por eles (Carrara, 1991CARRARA, S. Singularidade, igualdade e transcendência: um ensaio sobre o significado social do crime. Revista Brasileira de Ciências SociaisRio de Janeiro, v. 6, n. 16, p. 80-88, 1991.). Nesse sentido, (Foucault, 1978FOUCAULT, M. História da loucura na Idade ClássicaSão Paulo: Perspectiva, 1978.) distinguiria dois tipos de loucura: uma na qual as pessoas se reconheceriam nas ações movidas por opções morais (por exemplo, ciúme e ódio) sendo compreensíveis pela razão, mas outra que seria estranha ao mundo moral dando origem, sucessivamente, às noções de loucura moral, de degenerescência, do criminoso nato, da perversidade. Quem deveria ser punido, corrigido, protegido, curado, controlado? Todavia, se é conhecida a problemática do estabelecimento de fronteiras da "normalidade" e da "sanidade" (das loucuras, no caso), em que os limites são tênues e se confundem, sabe-se também que tais postulados influenciaram o destino dos loucos criminosos e, de certa forma, as diferentes escolas penais²2Para detalhamento sobre a relação entre crime e loucura, baseada principalmente nos escritos de Michel Foucault, sugerimos consultar (Carrara, 1998), e sobre a fundamentação das distintas escolas penais remetemos à (Bitencourt, 2012)..

O Sistema Prisional³3Formalmente as penitenciárias deveriam abrigar presos condenados e em cumprimento de pena, cabendo às cadeias os provisórios aguardando julgamento, mas é fato não só em Mato Grosso a presença de um e outro nas unidades. Ambas, no entanto, caracterizam-se pelo regime fechado. de Mato Grosso compõe-se por seis penitenciárias (cinco masculinas e uma feminina), quarenta e nove cadeias públicas, cinco Casas de Apoio (três Casas do Albergado, uma Colônia Agrícola, um Anexo à Penitenciária Central do Estado (PCE), dois Centros de Detenção Provisória, totalizando sessenta e duas unidades prisionais (Mato Grosso, 2011aMATO GROSSO. Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos. Diagnóstico setorial e avaliação dos programas da SEJUDH/MT: insumos para o Plano Plurianual 2012-2015. Cuiabá, 2011a. Disponível em: <Disponível em: http://www.sejudh.mt.gov.br/UserFiles/File/SEJUDH/DIAGNOSTICO%20SOCIAL%20-%20SEJUDH%20OFICIAL.pdf >. Acesso em: 20 abr. 2014.
http://www.sejudh.mt.gov.br/UserFiles/Fi... ), além da Unidade de Saúde Mental⁴4Vincula-se à SES/MT e não integra o sistema prisional. Abriga pessoas em medida de segurança e situa-se no espaço da Penitenciária Central do Estado (Mato Grosso, 2010a). É assim designada distinguindo-se da "enfermaria" onde a equipe de saúde atua e, em visita em outubro de 2013, tinha ocupadas dezoito das suas vinte e oito vagas..

Embora haja o critério da quantidade de presos, o PNSSP não contempla as unidades penais de regime aberto ou de presos provisórios (recolhidos em cadeias e distritos policiais). Em Mato Grosso havia em 2012 sete unidades (Mato Grosso, 2012MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Relatório de gestão: gerência de saúde do sistema penitenciário, Sejudh/MT. Cuiabá, 2012. Disponível em: <Disponível em: http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?IDCategoria=772 >. Acesso em: 16 jul. 2014.
http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?ID... ) com equipe de saúde implantada, cuja localização, capacidade e quantitativo de presos são informados no Quadro 1 a seguir.

O critério quantitativo para implantar uma equipe de saúde para cada quinhentos presos (Brasil, 2005BRASIL, Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. 2. ed. Brasília, DF, 2005.) é questionado por um gestor pelo parâmetro da capacidade institucional e não pela população real. Em consequência da superlotação que é comum, há sobrecarrega da equipe e reflexos na provisão de insumos (destaque aos farmacêuticos), gerando tensões entre os níveis da gestão quanto à competência e à responsabilidade de cada ente.

Há, ainda, a situação das cadeias como, por exemplo, no município vizinho onde uma unidade com capacidade de cento e noventa e dois detentos (Mato Grosso, 2014MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos. Secretaria Adjunta de Administração Penitenciária: nossas unidades. Cuiabá, 2014. Disponível em: <Disponível em: http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?IDCategoria=395 >. Acesso em: 16 jul. 2014.
http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?ID... ) é assistida pela Gerência de Saúde da Sejudh/MT. Formalmente vinculam-se, administrativamente, à Superintendência de Gestão de Cadeias/Sejudh/MT (Mato Grosso, 2010MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos. Plano de Modernização do Sistema Penitenciário 2010-20Cuiabá, 2010a. Disponível em: <Disponível em: http://www2.mp.pr.gov.br/cpcrime/boletim82/cep_b82_n_11.doc >. Acesso em: 10 abr. 2014.
http://www2.mp.pr.gov.br/cpcrime/boletim... ), devendo a assistência àqueles presos ser provida pelo Sistema de Saúde municipal. No entanto, arranjos informais não institucionalizados são colocados em ação para prover o cuidado configurando-se como flexibilização de normas. Esses arranjos são importantes como agentes de mudanças, transformações, inovações que podem estimular e respaldar novas pactuações e a institucionalização de processos originais e diferenciados de gestão, sempre orientados para a consecução das finalidades planejadas.

A operacionalização do PNSSP/Mato Grosso depara-se com alguns entraves não isolados que dificultam o processo de gestão. No caso da Gerência de Saúde/Sejudh/MT, a ausência de corpo técnico soma-se à concentração de presos nas unidades prisionais da capital. Com a proximidade física a essas unidades e diante da escassez de recursos humanos, a gerência se vê sobrecarregada pelas demandas técnicas, acumulando-se e confundindo-se com a gestão propriamente dita. Uma das consequências é a dificuldade das visitas periódicas às equipes das unidades prisionais do interior, como expressa:

Aliada à referida concentração das unidades estão as questões físicas estruturais do estado (que fogem ao poder da gestão de saúde, mas que nela interfere), inclusive quanto aos meios de comunicação, também dificultando o trabalho, porque, como relatou um gestor:

Problemas de comunicação, visibilidade e transparência das decisões também podem afetar a gestão na saúde no sistema prisional, por exemplo, na publicização do Plano Operativo Estadual (POE). O POE é um instrumento de gestão em que constam as metas, formas de gestão e gerência das ações e serviços de saúde (Brasil, 2005BRASIL, Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. 2. ed. Brasília, DF, 2005.). Deve ser apresentado ao Conselho Estadual de Saúde (CES) e à Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para apreciação, discussão e aprovação, sendo as proposições, posteriormente, pactuadas no âmbito de cada unidade federada, por meio da CIB e entre gestores estaduais de saúde, de justiça e gestores municipais de saúde (Brasil, 2005BRASIL, Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. 2. ed. Brasília, DF, 2005.).

Lembramos que o POE confirma a adesão ao PNSSP e deve existir para que o incentivo financeiro previsto na Portaria n. 1.777/2003, para execução de serviços de saúde nas penitenciárias, seja garantido ao estado. Atesta sua existência em Mato Grosso a ata da 263ª reunião do CES de 09/11/2011, informando o andamento do PNSSP com a apresentação, discussão e homologação do Relatório de Gestão de 2010 do POE de Saúde do Sistema Penitenciário, destacando tratar-se de uma parceria da Sejudh/MT e SES/MT (Mato Grosso, 2011bMATO GROSSO. Conselho Estadual de Saúde. Ata da ducentésima sexagésima terceira reunião do CES-MT: 9 de novembro de 2011. Cuiabá, 2011b. Disponível em: <Disponível em: www.saude.mt.gov.br/arquivo/3454 >. Acesso em: 10 jan. 2013.
www.saude.mt.gov.br/arquivo/3454... ). Embora sua aprovação esteja publicada, até o momento não conseguimos acesso ao documento eletronicamente - dificuldade compartilhada por um gestor:

A dificuldade na execução financeira é apontada por um gestor como obstaculizador na implementação do POE, consistindo em aspecto que mereceria estudo mais aprofundado:

Diante disso, a desconcentração mostra-se vantajosa no caso da SES/MT que conta com um técnico de referência para assuntos de saúde penitenciária nos seus ERS em três municípios sede de penitenciária no interior, esses escritórios podem contemplar e agilizar a inserção dos profissionais de saúde penitenciária ali atuantes com os demais profissionais do SUS. Assim é relatado:

As equipes de saúde das unidades prisionais do interior apresentam atuação positiva em alguns pontos (resolubilidade, proposições/iniciativas, relação com outras unidades de referência), como apontado por ambos os gestores. Atribuem o diferencial, enfaticamente, à menor quantidade de presos e aos contatos informais extramuros, facilitado por ser municípios de menor tamanho e pelos outros vínculos empregatícios do servidor, possibilitando agilidade, atalhos à assistência e iniciativas de articulação com a comunidade:

A incompatibilidade na organização do serviço de saúde penitenciária com outros serviços de saúde específicos é um dificultador apontado pelos gestores, por exemplo, quanto à dependência química/uso abusivo de drogas pelos presos e, no caso, a relação com unidades de referência da rede pública de saúde que são os Centros de Apoio Psicossocial (CAPS). Tal situação desconsidera a posição social da pessoa/preso e as características do seu contexto para oferecer o cuidado, ferindo o princípio da equidade no acesso à saúde que levaria em conta a diversidade de pessoas, de necessidades e, portanto, distribuição diferenciada - no caso flexibilização na organização do serviço para permitir o acesso. Lembremos que "não basta um padrão universal se este não comportar o direito à diferença. Não se trata de um padrão homogêneo, mas equânime" (Sposati, 1999SPOSATI, A. Exclusão social abaixo da linha do Equador. In: VERAS, M. P. B. (Org.). Por uma sociologia da exclusão social: o debate com Serge Paugam. São Paulo: Educ, 1999. p. 128-133., p. 128). O relato de possibilidades de articulação mostra viabilidade, relativizando a incompatibilidade absoluta:

As unidades de saúde penitenciárias, formalmente orientadas pelos princípios e diretrizes do SUS, ao ser implementadas, requerem adequações conformes às especificidades do contexto prisional. É que tais unidades se classificam como Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Sistema Prisional e, de fato, oferecem consultas médicas e odontológicas, inalações, injeções, curativos, vacinas, coleta de exames laboratoriais, encaminhamentos para especialidades, medicação básica. Com algumas variações locais, funcionam também no final de semana (ações restritas) e sua rotina as aproxima de Pronto Atendimento (PA), com demanda espontânea e atenção não programática, exceto às doenças infecciosas (tuberculose, hanseníase, HIV/aids). Parece tratar-se de unidade básica distinta devido às peculiaridades da instituição e da população atendida - de confinamento e de presos, respectivamente.

Então, atuam de forma intermediária entre UBS e PA, resolvendo parte significativa das ocorrências, e evitando as complicadas saídas escoltadas dos presos. Contudo, distinguem-se do PA típico, porque seu expediente é diurno e não contam com plantões noturnos, sendo as urgências encaminhadas às unidades de referência local. Além disso, há de considerar que a população confinada é circulante (entre cadeias/penitenciária e entre penitenciárias), flutuante (entradas e saídas diárias), e demanda segurança, e as ações programadas requerem manejo dos presos e dependem da intermediação de outras categorias profissionais (agente prisional, polícia militar). Nesse caso, esbarra-se em questões de disponibilidade e disposição de profissionais atuantes em ambiente de trabalho pautado pelos princípios de disciplina e segurança⁵5A Sejudh/MT é um dos sete órgãos que compõem o Núcleo de Segurança do Estado (Mato Grosso, 2010a). em detrimento da saúde (Thompson, 1993THOMPSON, A. A questão penitenciária. 4. ed. Rio de Janeiro: Forense, 1993.; Diuana et al., 2008DIUANA, V. et al. Saúde em prisões: representações e práticas dos agentes de segurança penitenciária no Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 8, p. 1887-1896, 2008.), podendo gerar tensões, dificultando a integralidade no sentido da oferta de ações curativas, preventivas e de promoção da saúde. As interações e as normas vigentes inter e intracelas também podem filtrar o acesso. Notemos:

Tais tensões irão se refletir (e reforçar) em pontos citados pelos gestores, como no caso da vinculação das equipes de saúde à Sejudh/MT e não à SES/MT, afetando tanto a atuação dos profissionais que se veem em situações embaraçosas entre as diretrizes e as práticas (às vezes contraditórias à sua formação), quanto à gestão da saúde naquele contexto. Ambos os gestores reconhecem a interferência das diferenças institucionais nas suas atuações:

O último trecho leva-nos a refletir sobre a aparente incompatibilidade entre a justiça e o direito à saúde no contexto do sistema prisional, haja vista que a saúde se fundamenta no princípio da justiça social. Discutindo uma nova agenda social na América Latina, (Draibe, 2011DRAIBE, S. M. Uma nova agenda social na América Latina?: pontos de partida para análise comparada dos sistemas de proteção social e suas mudanças recentes. In: SOLA, L.; LOUREIRO, M. R. (Org.). Democracia, mercado e Estado: o B de Brics. Rio de Janeiro: FGV, 2011. p. 249-288.) reporta-se à crescente valorização dos direitos sociais na base da proteção social, assegurados na legislação e pressupondo a garantia das demandas e resultados. Ancorados nos valores e princípios de justiça social, os conceitos de solidariedade e de coesão social colocam o direito à saúde como parte da justiça e não incongruente a esta como subentendido acima. Tem-se a impressão que a justiça, ao ser reduzida à segurança, se opõe à saúde. Outro ponto que difere na orientação da gestão das ações de saúde no Sistema Prisional de Mato Grosso diz respeito à descentralização proposta na implementação do SUS. É que o sistema prisional, situado no âmbito da segurança pública, é de responsabilidade do governo estadual (portanto, centralizado), sendo que na saúde o movimento foi de intensificação da municipalização e, assim, o fato de o serviço inserir-se diretamente em uma instância estadual/Sejudh cria ambiguidades à gestão:

As peculiaridades do contexto prisional, a instituição, a população atendida e as interações que ali transcorrem, influenciam a prática dos profissionais de saúde o que, por sua vez, se reflete na atuação dos gestores, como abordado a seguir.

O contexto prisional e as repercussões na assistência e na gestão

Em sua obra clássica Vigiar e Punir, acompanhando as mudanças nas práticas punitivas ao longo do século XVIII, (Foucault, 1987FOUCAULT, M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 16. ed. Petrópolis: Vozes, 1987.) relata como, no contexto de uma nova "economia política do corpo", os espetáculos públicos, em que se infligiam todo um rol de castigos, suplícios e torturas aos corpos dos condenados, com grande dispêndio de violência; acabam sendo substituídos pela pena de detenção com técnicas punitivas mais brandas aos criminosos. O encarceramento converte-se na pena por excelência adotada pelo sistema legal e promete cuidar da alma e do corpo do preso, disciplinando sua conduta, dominando sua força física e corrigindo seu espírito. Daí, a preferência do órgão penitenciário por dispositivos disciplinares, vigilância incessante, administração de castigos e medidas corretivas. Todavia, o autor adverte que o cárcere não se resume às funções negativas de privar o criminoso de sua liberdade, puni-lo, vigia-lo e dobrá-lo a um sistema de docilidade-utilidade, mas que o cumprimento da pena deve ter efeitos corretivos profundos, promovendo a transformação dos indivíduos, tornando-os aptos a seguir a ordem social vigente.

A conciliação desses propósitos, que parecem um tanto contraditórios, logo se revelou mesmo falaciosa já que desde cedo foi denunciado o visível fracasso do modelo penitenciário por não atender aos fins apregoados: as taxas de criminalidade não caíam, o índice de reincidência permanecia alto, a rotina de abuso de poder, a corrupção, a violência institucional longe de ensinarem o respeito às leis favorecia a perpetuação da delinquência. Contudo, se a prisão continua sendo acionada é porque seu funcionamento não visa a atender aos seus propósitos declarados, mas sua verdadeira função encontra-se encoberta, porque o seu real papel desempenhado não é no sentido de erradicar a criminalidade ou ilegalidades, mas sim, de administrá-las, organizá-las, diferenciá-las, ou seja, uma forma de gestão das transgressões, conclui (Foucault, 1987FOUCAULT, M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 16. ed. Petrópolis: Vozes, 1987.). Atuação seletiva e uma dinâmica não autônoma aos interesses e jogo de forças sociais do contexto mais amplo, podemos acrescentar.

Autores como (Thompson, 1993THOMPSON, A. A questão penitenciária. 4. ed. Rio de Janeiro: Forense, 1993.), (Silva, 2008SILVA, A. M. C. Nos braços da lei: o uso da violência negociada no interior das prisões. Rio de Janeiro: E+A, 2008.), (Moraes, 2013MORAES, P. R. B. A identidade e o papel dos agentes penitenciários. Tempo Social: Revista de Sociologia da USP, São Paulo, v. 25, n. 1, p. 131-147, 2013.), (Barcinski, Altenbernd e Campani, 2014BARCINSKI, M. M. A.; ALTENBERND, B.; CAMPANI, C. C. Entre cuidar e vigiar: ambiguidades e contradições no discurso de uma agente penitenciária. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 19, n. 7, p. 2245-2254, 2014) também apontaram contradições nos discursos e práticas das prisões, porque propõem reeducar, ressocializar, regenerar, cuidar e, ao mesmo tempo, historicamente, serve para punir, vigiar, castigar, controlar e disciplinar outros seres humanos. Diante disso, como operacionalizar uma política orientada pelos princípios de universalidade, equidade, integralidade, acolhimento e humanização como o SUS? Vejamos:

Destarte, há implicações nas atribuições dos profissionais de saúde diante das demandas, tendo em vista os conflitos e a hierarquização das ações internas, em que questões jurídicas, de disciplina e de segurança, parecem sobrepujar-se às de saúde, como citado anteriormente e expresso nos excertos seguintes, mas que interpretamos como típicos do contexto da prisão e, portanto, não restrito a uma categoria profissional ou ao contexto local:

A referida prioridade se reflete na atuação dos profissionais de saúde e, consequentemente, no cuidado dos presos de várias formas. Eles não são atendidos nas celas, mas na unidade de saúde, portanto, dependem de outros profissionais que os desloquem para lá, assim como acontece quando necessitam de procedimentos de outros níveis de atenção fora da penitenciária e que requer saída escoltada. Todavia, os mesmos profissionais e viaturas são requisitados para os deslocamentos dos presos para atendimento jurídico (fóruns), sendo assim, são postos diante de delicadas escolhas e pressionados mais por aquelas que interferem na situação legal do preso e que podem significar mudanças no seu destino (da pena, do regime, o alvará/liberdade), essas mudanças influenciam na dinâmica interna. Para compreender o possível critério que baliza a escolha, podemos exercitar nossa imaginação sociológica considerando as diferenças nos desdobramentos, para o preso e para a instituição, do não comparecimento a uma audiência ou a uma consulta médica ou outro atendimento de saúde...

Como consequência, ocorre o que designamos "resolutividade forçada" de grande parte das demandas de saúde na unidade local (Barsaglini; Arruda, 2014BARSAGLINI, R. A. et al. Trabalhadores de saúde em penitenciárias em Cuiabá/MT: perfil dos profissionais e impressões sobre a instituição. In: CONGRESSO INTERNACIONAL REDE UNIDA, 11., Fortaleza, Fortaleza, 2014. Resumo. Disponível em: <Disponível em: http://conferencias.redeunida.org.br/ocs/index.php/redeunida/RU11/paper/view/702 >. Acesso em: 15 dez. 2014.
http://conferencias.redeunida.org.br/ocs... ), que gera dilemas e desconfortos ao profissional que levam reclamações aos gestores locais ou do nível central, uma vez que a recusa é problemática naquele contexto. A pressão pode vir por meio dos presos (também privados da liberdade de escolha para atendimento e aquisição de medicamentos de venda livre nas farmácias externas), dos seus familiares (telefonemas, diretamente na enfermaria ou na direção) e de outros servidores na penitenciária, mas, também, formalmente por ofícios da administração local ou autoridades jurídicas externas e, ainda, das duas formas. Notemos nos excertos:

Pode-se pensar em territórios de poder demarcados nas instituições, em que o acesso e atuação nos seus espaços podem ser embaraçosos, tolhidos como aponta um gestor sobre a dificuldade em entrar nas unidades prisionais, e uma das estratégias para contornar seria por meio de outras organizações ali atuantes como a Pastoral, uma vez que a penitenciária "é a casa da Sejudh...", como referiu.

Nesse sentido, o acesso às informações sobre o estado de saúde dos profissionais de saúde das equipes também é apontado como difícil, as informações são restritas à Secretaria de Segurança Pública. Estudos mostram que trabalhar em instituições fechadas vulnerabiliza os profissionais (Rumin et al., 2011RUMIN, C. R. et al. O sofrimento psíquico no trabalho de vigilância em prisões. Psicologia: Ciência e Profissão, Brasília, DF, v. 31, n. 1, p. 188-199, 2011.; Greco, 2011GRECO, P. B. T. Distúrbios psíquicos menores em agentes socioeducadores dos Centros de Atendimento Socioeducativo do Rio Grande do Sul. 2011. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Ciências da Saúde, Santa Maria, 2011.), e se há um setor que se ocupa dessa questão, parece atuar de forma fechada, com pouca visibilidade e comunicação com os interessados. Vale lembrar que o adicional de insalubridade conquistado em 2013 decorreu de longa luta sindical e após uma greve dos servidores do sistema prisional (Sindespen-MT, 2013aSINDESPEN-MT. Conquista: governo do Estado publica pagamento de insalubridade para servidores penitenciários. Sindicato dos Servidores Penitenciários do Estado de Mato Grosso. Cuiabá, 3 out. 2013a. Disponível em: <Disponível em: http://www.sindspenmt.com.br/noticia_ver.php?id=54 >. Acesso em: 12 jul. 2014.
http://www.sindspenmt.com.br/noticia_ver... ). A existência de um setor específico, ao lado da aquisição do referido benefício, denota o reconhecimento das exposições e riscos à saúde do trabalhador naquele ambiente.

Outro avanço considerado positivo refere-se às iniciativas de mudanças na capacitação dos profissionais de saúde para atuarem, acrescido da elaboração de protocolos de atendimento das respectivas especialidades. Se a competência técnica é a mesma requerida ao atendimento, não se ignora que a abordagem e o manejo do cuidado são diferenciados no contexto da penitenciária. Em seu estudo sobre o cotidiano dos profissionais de saúde, (Lopes, 2014LOPES, V. A. Experiência de profissionais de saúde em unidade prisionais em Cuiabá/MT. 2014. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 2014.) notou a oferta de capacitações técnicas isoladas ou em conjunto com outras categorias, as quais, dado seu trabalho bem distinto, os profissionais consideram, em parte, não adequadas para as especificidades da atuação em saúde penitenciária, o que faz com que eles aprendam, efetivamente, no exercício da sua prática. Não obstante, notamos esforços em direcioná-las e também adequá-las à realidade do serviço de saúde naquele contexto, como se observa no trecho:

A cooperação entre as secretarias estaduais (Sejudh/MT e SES/MT) e municipal é relevante pela otimização dos recursos e integração dos profissionais na rede pública e nos processos de capacitação, e que, inclusive, está prevista no PNSSP como competência compartilhada pelos entes envolvidos (Brasil, 2005BRASIL, Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. 2. ed. Brasília, DF, 2005.). Porém, ainda que operante, a esperada cooperação se mostra com nuances de improviso, pouco articulada ou fortalecida institucionalmente. Notemos:

A iniciativa de protocolos específicos às categorias profissionais de saúde, se faz positiva e importante para resguardar a autonomia de atuação dentro dos limites legítimos e legais do exercício da profissão, a exemplo do Manual de Normas e Rotinas de Enfermagem (Mato Grosso, 2012MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Relatório de gestão: gerência de saúde do sistema penitenciário, Sejudh/MT. Cuiabá, 2012. Disponível em: <Disponível em: http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?IDCategoria=772 >. Acesso em: 16 jul. 2014.
http://www.sejudh.mt.gov.br/saap2.php?ID... ). Ressaltamos que a participação sindical e dos conselhos profissionais seriam produtivos nesse processo, como também a compreensão da Educação Permanente em Saúde atrelada ao processo de mudança das práticas profissionais.

Apesar dos percalços, e justamente pelas condições muitas vezes desfavoráveis, entende-se que as equipes de saúde conseguem atuar e fazer diferença na assistência aos presos - inclusive por ser um trabalho com pouca visibilidade externa. Ao que parece, conseguem atender de modo a controlar a situação dentro do que é sustentável em meio ao que caracterizamos, em outro estudo, como atuação que oscila "entre o cuidado necessário e o possível no contexto prisional" (Barsaglini et al., 2014BARSAGLINI, R. A.; ARRUDA, M. B.; LOPES, V. A. Saúde penitenciária: experiência de profissionais atuantes na atenção em unidades prisionais de Cuiabá/MT e na gestão das ações no nível central (SES-MT e SEJUDH-MT). Relatório de pesquisa/Capes. Instituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal de Mato Grosso, 2015.). Em alguns momentos, por exemplo, diante do aumento dos casos de tuberculose⁶6A alta incidência da tuberculose é conhecida nas unidades prisionais, e o estado do Mato Grosso não escapa a esta tendência, porém, questiona-se as motivações de tal incremento então noticiado, seja a busca ativa, os casos de coinfecção, as preocupações das repercussões políticas pelo fato da capital sediar evento mundial de futebol em 2014. De qualquer modo, mereceria análise específica que foge ao objetivo desta pesquisa. em 2013 (Sindespen-MT, 2013bSINDESPEN-MT. Tuberculose: 10% dos pacientes em Mato Grosso são presos da Penitenciária Central do Estado. Sindicato dos Servidores Penitenciários do Estado de Mato Grosso. Cuiabá, 4 out. 2013b. Disponível em: <Disponível em: http://www.sindspenmt.com.br/noticia_ver.php?id=56 >. Acesso em: 12 jul. 2014.
http://www.sindspenmt.com.br/noticia_ver... ), a situação pode fugir do controle, expressando fragilidade do serviço de saúde, como cita um gestor. O fato é que, nesses casos, não só o setor saúde ganha visibilidade, pela ameaça representada tanto à população não encarcerada, quanto aos trabalhadores locais e outras pessoas que ali transitam (profissionais, visitas), além dos presos que diariamente recebem alvará e retornam à sociedade aberta; como também, a realidade da prisão que, oportunamente, vem à tona.

Por fim, e não menos importante, inquirimos os gestores sobre sua visão da instituição penitenciária e a população atendida/presa, pois estamos no plano da percepção, e entendemos que essa percepção alimenta e retroalimenta-se pela experiência e na prática, sendo, também, pautada pelos valores dominantes na nossa sociedade.

No caso em questão, a consideração sobre a população carcerária atendida pelo serviço de saúde, na visão dos gestores, traz a ambiguidade de os presos serem vistos como diferentes por desobedecer à lei, infringir a ordem social, mas, também, como iguais aos demais no que concerne ao direito à saúde a ser provido pelo Estado.

A percepção do preso como "cliente" sugere a utilização de determinado serviço oferecido e a quem se deve atender, no caso, mesmo não sendo qualquer pessoa (mas, que se deve "tratá-los como se fosse..."), o que embute sua anormalidade ou o deslize - legal (e moral), pelo qual já foi julgado pelo órgão competente (a Justiça), não cabendo ao setor saúde refazê-lo. Ressalta-se que a pena é privação da liberdade, sugerindo que ao adentrar a prisão o sujeito é submetido a outros tipos de punição, material ou simbólica (Silva, 2008SILVA, A. M. C. Nos braços da lei: o uso da violência negociada no interior das prisões. Rio de Janeiro: E+A, 2008.), mas, também, que sua situação é provisória, pois retornará à sociedade, como citado abaixo.

A refração que a prisão provoca não parece ser somente nos princípios do SUS, como vimos, pois o preso pode passar de réu à vítima nos meandros da instituição. De fato, ele se submeterá tanto às normas oficiais quanto àquelas que regem as relações intra e intercelas impondo-lhe outro lugar (Silva, 2008SILVA, A. M. C. Nos braços da lei: o uso da violência negociada no interior das prisões. Rio de Janeiro: E+A, 2008.; Coelho, 2005COELHO, E. C. Oficina do diabo e outros estudos sobre criminalidadeRio de Janeiro: Record, 2005.). Nota-se, também, a referência ao tratamento como "humano", o que insinua que se deve assim tratá-lo, levando a cogitarmos que esse, então, não seria o tratamento costumeiro⁷7Não é desconhecida a situação de grande parte dos presídios e dos presos no Brasil, que somente vem à tona nos "grandes" acontecimentos, como o massacre do Carandiru, em 1992, as rebeliões coordenadas em 2006 e, recentemente, a rebelião no Maranhão, no final de 2013. Em Mato Grosso, uma matéria de jornal local fornece pistas de como pode ser a situação ao noticiar a morte de um preso por overdose decorrente de ingestão supostamente forçada da "bebida da morte" (bebida alcoólica com cocaína) informando que "na cela, havia mais de quarenta presos e ninguém soube explicar o que ocorreu" (Rosa, 2014)..

O primeiro relato acima, sobre o objetivo do seu trabalho ser o de contribuir para redimir, recuperar, ressocializar o preso e, nesse sentido, devendo esse ser tratado "humanamente" remete à Escola Penal Correcionalista que, conforme afirmam (Vay e Silva, 2012VAY, G. S.; SILVA, T. M. A escola correcionalista e o direito protetor dos criminosos. Revista LiberdadesSão Paulo, n. 11, p. 69-89, set./dez. 2012.), ainda que enfraquecida em nossa legislação se mantém viva no pensamento de juristas, políticos, policiais e da sociedade em geral. A ideia de que o preso pode ser curado/reformado, como um ser fraco portador de uma patologia social, necessitado de medidas assistenciais que venham sanar sua debilidade se fortaleceria, também, na prática de atendimento de saúde dentro da prisão, entendido como um direito a ser respeitado conforme mencionado pelos gestores. Sendo assim, infligir mais sofrimento, além da privação de liberdade, não atendendo suas necessidades de saúde seria incorrer em um erro.

Há também a informação de que o preso é um desconhecido, ao menos para o setor saúde. Segundo o atual modelo de orientação do SUS, o conhecimento de uma população adscrita permite organizar adequadamente os atendimentos. Contudo, nota-se que o saber produzido sobre os presos pelo poder governamental (quantitativo, numérico), não atende eficazmente às necessidades do setor saúde. Ampliar os conhecimentos sobre os indivíduos nas instituições é fundamental para que o poder disciplinar possa ser exercido e normatize suas condutas (Foucault, 1987FOUCAULT, M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 16. ed. Petrópolis: Vozes, 1987.). É o que este autor designou prática de exame que cria homogeneidade e não permite ver a pessoa, mas apenas um contingente⁸8Compilar e quantificar dados da população presa caracterizava a atuação do poder público da, então, Secretaria do Interior e Justiça de Mato Grosso desde os anos 1970. Em 1971 houve um cadastro e uma classificação geral dos presos das cadeias públicas com dados sobre crime praticado, sexo, estado civil, procedência, cor, profissão e idade. Assim, "ao levantar os traços individuais de cada preso, agrupá-los e transformá-los em dados estatísticos homogeneizando-os, a polícia fazia do preso um objeto de conhecimento. Ao mesmo tempo definia um perfil do criminoso e criava uma individuação necessária ao exercício do seu poder" (Arruda, 2010, p. 110)..

Quanto à percepção sobre a instituição prisão, os relatos sugerem quem seria o preso e pouca confiança nas possibilidades de recuperação ou de redenção, ainda que ela exista por testemunhar poucos casos. Quando cita "redimir", termo que faz alusão à salvação e libertação, resta saber se seria a libertação da prisão ou de um mundo do crime, parecendo que o preso já estava preso e assim possivelmente continuará... Questões sociais estruturais anteriores à reclusão, o ambiente pouco favorável, aliados às altas taxas de reincidência, apontados por outros estudos (Thompson, 1993THOMPSON, A. A questão penitenciária. 4. ed. Rio de Janeiro: Forense, 1993.; Torossian, 2012TOROSSIAN, M. S. Análise sobre a reincidência criminal na abordagem comportamental. Revista Eletrônica do CEAF, Porto Alegre, v. 1, n. 2, p. 01-07, 2012. Disponível em: <Disponível em: http://www.mprs.mp.br/areas/biblioteca/arquivos/revista/edicao_02/vol1no2art1.pdf >. Acesso em: 6 maio 2014.
http://www.mprs.mp.br/areas/biblioteca/a... ), respaldam tal percepção:

Enfim, entende-se que os recursos humanos são essenciais à efetivação de programas e políticas e admite-se haver uma inter-relação entre as práticas profissionais rotineiras de saúde e as condições econômicas, sociais e simbólicas da existência (Diuana et al., 2008DIUANA, V. et al. Saúde em prisões: representações e práticas dos agentes de segurança penitenciária no Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 8, p. 1887-1896, 2008.).

Considerações finais

O PNSSP e, recentemente, sua proposição como política, representou avanço significativo na atenção à população encarcerada, porém, sua operacionalização, ainda que relevante, mostra-se incipiente no estado, na percepção dos gestores.

A concentração da gestão na Sejudh/MT, inclusive com profissionais de saúde vinculados a ela, e não à SES/MT, sugere que a parceria estabelecida cumpre funções mais burocráticas do que operacionais. De fato, nota-se predomínio de autonomia nas decisões de gestão da saúde pela Sejudh/MT, e certo compartilhamento com a SES/MT em momentos pontuais, como quando implicam assuntos comuns nessa dimensão ou diante de situações que requerem competências técnicas específicas de saúde para as quais a instituição possui legitimidade. É compreensível que o encontro de instituições e sujeitos historicamente diferentes, gere tensões, mas, também, pode promover aprendizagem institucional que subsidia o aprimoramento do processo. Para tanto, a reflexividade é importante e não é natural, devendo ser incitada pelos envolvidos e reiterada a corresponsabilidade formalmente pactuada.

Dessa forma, os gestores nos apontam entraves à operacionalização do PNSSP, mas, também, os avanços, mostrando a não passividade e a criatividade diante deles que podem trazer inovações à gestão. Um ponto que merece destaque refere-se às incongruências nos valores que regem um e outro setor, onde segurança, disciplina, questões jurídicas na prática se tensionam com o direito ao atendimento à saúde de todo cidadão, independentemente da sua condição social. Parece que o contexto prisional imprime peculiaridades à assistência que se refletem na gestão, pois ora empreendem-se adequações mobilizando o princípio da equidade diante do diferente, ora o compromete.

As necessidades de saúde dos presos que não são supridas internamente requerem referência, e encontram entraves institucionais não somente pela organização dos serviços, mas pelas barreiras de discriminação à população atendida/presa, por vezes envoltas em nuances tecnicistas e burocráticas, afetando, assim, o direito à saúde. Então, qual integralidade seria ali possível? Qual promoção da saúde? Tal dessincronia pode afetar a gestão que deve acautelar-se para que o não cuidado não venha compor a punição.

A prisão lida com a privação de liberdade dos presos, mas, por vezes, parece se estender aos profissionais (da assistência e da gestão), colocando os gestores diante de dilemas entre o cuidado necessário, o possível e o direito à saúde de todo cidadão.

Referências

Datas de Publicação

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