Resumo

A integração da atenção à saúde tem representado importante desafio na prestação de cuidados à saúde. Mas, estudos brasileiros ainda não a avaliaram de forma objetiva e consideraram, apenas, o contexto de grandes municípios em suas análises. Diante disso, o objetivo deste estudo foi mensurar o grau de integração (GI) da Atenção Primária à Saúde (APS) na Rede de Atenção à Saúde (RAS) em município de pequeno porte. Para tal, elaborou-se, a partir da literatura científica e de recomendações técnicas sobre o tema, uma matriz com 25 indicadores, acompanhados dos respectivos parâmetros de avaliação e pontuados com zero a três pontos. Para responder aos indicadores, pontuando-os, questionários foram aplicados a profissionais de saúde. Além disso, formulários de encaminhamentos para consultas e exames especializados na RAS foram analisados. A partir da pontuação atribuída aos indicadores, o GI foi calculado pela relação entre a soma dos pontos recebidos e o total de pontos esperados, multiplicado por 10. A extensão do GI foi interpretada considerando a integração como um contínuo. Os resultados evidenciaram pontuação média por indicador muito baixa. O GI atingiu o escore 3,86, indicando pouca integração da APS na RAS, revelando indicadores críticos e dificuldades para a integração em município de pequeno porte.

Palavras-chave:
Integração de Sistemas; Avaliação de Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Assistência à Saúde

Abstract

Integration of health care has been an important challenge in the provision of health care. However, Brazilian studies have not yet evaluated it objectively, only considering the large municipalities in their analysis. Therefore, the aim of this study was to measure the degree of integration (DI) of Primary Health Care (PHC) in the Health Care Network (HCN) in a small municipality. In order to do this, we elaborated, from the scientific literature and from technical recommendations on the subject, a matrix with 25 indicators, accompanied by their respective evaluation parameters and scored from zero to three points. To respond to indicators, scoring them, questionnaires were given to health professionals. In addition, we analyzed referrals for specialized exams and consultations. From the score attributed to the indicators, the DI was calculated by the ratio between the sum of the points received and the total of points expected, multiplied by 10. The extension of the DI was interpreted considering integration as a continuum. Results showed a very low average score per indicator. DI reached the score of 3.86, suggesting little integration of PHC in HCN and exposing critical indicators and difficulties for the integration in small municipalities.

Keywords:
Integration of Systems; Evaluation of Health Services; Primary Care; Health Care

Introdução

A integração entre os níveis de atenção não é um tema novo, porém segue como importante problema para diversos sistemas de saúde em todo o mundo (Ahgren; Axelsson, 2011AHGREN, B.; AXELSSON, R. A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in Sweden 2000-2010. International Journal of Integrated Care, Utrecht, v. 11, n. e007, 2011. Special 10th Anniversary Edition. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/sQAKTD >. Acesso em: 20 dez. 2016.
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https://goo.gl/GHvQhV... ). Em grande parte, isso ocorre devido à necessidade de superar a fragmentação na prestação da atenção à saúde e aos elevados gastos para lidar com problemas de saúde de forma isolada (Paho, 2011PAHO - PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Integrated health service delivery networks: concepts, policy options and a road map for implementation in the Americas. Washington, DC, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/zkPsru >. Acesso em: 15 dez. 2016.
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https://goo.gl/rZblaa... ).

Quando integrados, os sistemas de atenção à saúde garantem maior qualidade aos serviços prestados, mais satisfação e melhor qualidade de vida para usuários e familiares, redução no uso da atenção hospitalar e na prevalência de problemas de saúde, além de economia para o sistema financiador e usuários (Ahgren; Axelsson, 2011AHGREN, B.; AXELSSON, R. A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in Sweden 2000-2010. International Journal of Integrated Care, Utrecht, v. 11, n. e007, 2011. Special 10th Anniversary Edition. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/sQAKTD >. Acesso em: 20 dez. 2016.
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https://goo.gl/s92sTT... ). Por outro lado, a falta de integração afeta fortemente a capacidade de coordenação dos cuidados pela atenção primária, especialmente em função da existência de barreiras que dificultam o percurso do usuário no interior do sistema (Hofmarcher; Oxley; Rusticelli, 2007HOFMARCHER, M. M.; OXLEY, H.; RUSTICELLI, E. Improved health system performance through better care coordination. Paris: Organization for Economic Co-operation and Development, 2007. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/9p0D3Y >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/9p0D3Y... ).

Diante do problema da fragmentação dos cuidados à saúde nos modelos assistenciais mundo afora, a integração aparece como objetivo inerente às reformas almejadas pelas políticas fundamentadas na Atenção Primária à Saúde (APS) (Hartz; Contandriopoulos, 2004HARTZ, Z. M. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem muros”. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, p. 331-336, 2004. Suplemento 2. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/1HTjlZ >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/1HTjlZ... ). No caso brasileiro, passados mais de vinte anos desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), que possibilitou o processo de reforma do modelo assistencial, no qual se inseriram a Estratégia Saúde da Família (ESF), a descentralização e a regionalização, a integração ainda não foi garantida (Almeida et al., 2016ALMEIDA, P. F. et al. Integração assistencial em região de saúde: paradoxo entre necessidades regionais e interesses locais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 25, n. 2, p. 320-35, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/71g3fw >. Acesso em: 16 dez. 2016.
https://goo.gl/71g3fw... ; Konder; O’Dwyer, 2016KONDER, M. T.; O’DWYER, G. The integration of the Emergency Care Units (UPA) with health care services in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 20, n. 59, p. 879-92, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/j1uMcw >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/j1uMcw... ). Se, por um lado, houve notável expansão da ESF, com aumento na cobertura da APS em todo o território nacional, por outro, a descentralização potencializou uma indesejável fragmentação do sistema, gerando um processo de municipalização com baixa capacidade de integração (Campos, 2006CAMPOS, G. W. S. Efeitos paradoxais da descentralização no Sistema Único de Saúde do Brasil. In: FLEURY, S. Democracia, descentralização e desenvolvimento: Brasil e Espanha. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas, 2006. p. 417-442. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/5fAC4T >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/5fAC4T... ). Somam-se a esse contexto as dificuldades para avançar com o processo de regionalização, diretriz fulcral nas políticas que visam à integração nos territórios de saúde, em função dos muitos vazios assistenciais (Almeida et al., 2016ALMEIDA, P. F. et al. Integração assistencial em região de saúde: paradoxo entre necessidades regionais e interesses locais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 25, n. 2, p. 320-35, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/71g3fw >. Acesso em: 16 dez. 2016.
https://goo.gl/71g3fw... ), repercutindo negativamente no acesso aos serviços especializados (Vieira; Lima; Gazzinelli, 2015VIEIRA, E. W. R.; LIMA, T. M. N.; GAZZINELLI, A. The waiting time for specialized medical consultations in a small municipality of Minas Gerais, Brazil. Revista Mineira de Enfermagem, Belo Horizonte, v. 19, n. 1, p. 72-78, 2015. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/AxNpMv >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/AxNpMv... ).

Diversos estudos, relatórios e documentos sobre o tema identificam ações que defendem potencializar a integração dos sistemas de saúde (Almeida; Fausto; Giovanella, 2011ALMEIDA, P. F.; FAUSTO, M. C. R.; GIOVANELLA, L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 29, n. 2, p. 84-95, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/MgqnaK >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/MgqnaK... ; Almeida et al., 2010ALMEIDA, P. F. et al. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, p. 286-298, 2010. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/LZvFps >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/LZvFps... ; Paho, 2011PAHO - PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Integrated health service delivery networks: concepts, policy options and a road map for implementation in the Americas. Washington, DC, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/zkPsru >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/zkPsru... ). No cenário internacional, além proporem abordagens para melhorar a integração, há estudos que a mensuraram (Ahgren; Axelsson, 2011AHGREN, B.; AXELSSON, R. A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in Sweden 2000-2010. International Journal of Integrated Care, Utrecht, v. 11, n. e007, 2011. Special 10th Anniversary Edition. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/sQAKTD >. Acesso em: 20 dez. 2016.
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https://goo.gl/ep38NY... ). Mas, no Brasil, ou os estudos apenas a descrevem (Almeida; Fausto; Giovanella, 2011ALMEIDA, P. F.; FAUSTO, M. C. R.; GIOVANELLA, L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 29, n. 2, p. 84-95, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/MgqnaK >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/MgqnaK... ; Almeida et al., 2010ALMEIDA, P. F. et al. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, p. 286-298, 2010. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/LZvFps >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/LZvFps... ; Costa-E-Silva; Rivera; Hortale, 2007; Santana, 2014SANTANA, C. L. A. A integração da Saúde Mental na Estratégia Saúde da Família. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 18, n. 5, p. 797-798, 2014. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/b0wbkt >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/b0wbkt... ) ou a avaliam qualitativamente (Almeida et al., 2016ALMEIDA, P. F. et al. Integração assistencial em região de saúde: paradoxo entre necessidades regionais e interesses locais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 25, n. 2, p. 320-35, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/71g3fw >. Acesso em: 16 dez. 2016.
https://goo.gl/71g3fw... ; Konder; O’Dwyer, 2016KONDER, M. T.; O’DWYER, G. The integration of the Emergency Care Units (UPA) with health care services in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 20, n. 59, p. 879-92, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/j1uMcw >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/j1uMcw... ), sem mensurar seu alcance ou sua intensidade de uma forma objetiva. Além disso, os estudos brasileiros, em geral, são desenvolvidos em grandes centros urbanos e seus resultados não podem ser generalizados para o conjunto das cidades brasileiras, sobretudo no caso dos pequenos municípios - com população inferior a 50 mil habitantes (IBGE, 2016IBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Perfil dos municípios brasileiros: 2015. Rio de Janeiro: IBGE, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/DodLYA >. Acesso em: 15 maio 2017.
https://goo.gl/DodLYA... ) -, nos quais as dificuldades para a integração podem ser maiores. Assim, o objetivo deste estudo foi mensurar o grau de integração da APS na Rede de Atenção à Saúde (RAS) em um município de pequeno porte. Acredita-se que a avaliação do grau de integração da APS na RAS, no contexto dos pequenos municípios, além de contribuir para o conhecimento sobre o assunto, seja particularmente importante aos gestores responsáveis pela sustentação de redes integradas de atenção à saúde. Entende-se que a busca por serviços de saúde integrados deva ser continuamente avaliada e monitorada, identificando obstáculos e apontando estratégias para promover a adequada integração.

Método

Neste estudo, para mensurar o grau de integração, RAS foram consideradas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Brasil, 2010BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2010. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/LN7Ma7 >. Acesso em: 15 maio 2017.
https://goo.gl/LN7Ma7... ). Foi dada ênfase à relação entre serviços de APS e atenção especializada e o estudo foi desenvolvido no município de Jequitinhonha, localizado no Vale do Jequitinhonha, região nordeste de Minas Gerais. Com 24 mil habitantes, o município está inserido em uma configuração de RAS determinada pelo Plano Diretor de Regionalização de Minas Gerais (PDR-MG), pertencendo à microrregião de saúde de Almenara e à macrorregião nordeste (Malachias; Leles; Pinto, 2010MALACHIAS, I.; LELES, F. A. G.; PINTO, M. A. S. Plano Diretor de Regionalização da Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2010. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/DICfU5 >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/DICfU5... ). Sua APS está estruturada na ESF, na qual atuam oito equipes. Possui um Centro de Atenção Psicossocial e, para a atenção hospitalar de baixa complexidade e atendimentos de urgência e emergência, dispõe de um hospital filantrópico com regime de gestão privada. Sua referência macrorregional para a atenção de média e alta complexidade é Teófilo Otoni, cidade a 225 km de distância.

Para a operacionalização do conceito e análise quantitativa do grau de integração, foi elaborada uma matriz de avaliação. Para sua elaboração, o primeiro passo foi uma revisão da literatura, de relatórios, documentos e recomendações técnicas que trazem referências ao tema (Ahgren; Axelsson, 2005AHGREN, B.; AXELSSON, R. Evaluating integrated health care: a model for measurement. International Journal of Integrated Care, Utrecht, v. 5, n. e01, 2005. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/DRJQag >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/DRJQag... , ²⁰¹¹AHGREN, B.; AXELSSON, R. A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in Sweden 2000-2010. International Journal of Integrated Care, Utrecht, v. 11, n. e007, 2011. Special 10th Anniversary Edition. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/sQAKTD >. Acesso em: 20 dez. 2016.
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https://goo.gl/rZblaa... ). Posteriormente, elaboraram-se esboços dos possíveis componentes da matriz com a finalidade de se avaliara permanência, inclusão ou exclusão de indicadores e parâmetros. Para isso, consideraram-se como critérios a disponibilidade de informações no âmbito municipal, a possibilidade de registro, a confiabilidade da informação e a facilidade de verificação, sob o prisma da organização da RAS, segundo o modelo de atenção à saúde vigente (Brasil, 2010BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2010. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/LN7Ma7 >. Acesso em: 15 maio 2017.
https://goo.gl/LN7Ma7... ). Como parte do processo de elaboração da matriz, realizou-se um pré-teste que consistiu em obter as informações necessárias sua utilização, bem como analisar as dificuldades e o tempo necessário, com posteriores ajustes.

A matriz de avaliação final consta de 25 indicadores organizados segundo 12 critérios. Para cada um dos indicadores, foram estabelecidos parâmetros, considerando uma pontuação que variou de 0 a 3 pontos, para possibilitar a formulação do juízo de valor. Além disso, foram determinadas as fontes das informações (Quadro 1).

Para responder à matriz de avaliação, questionários estruturados foram aplicados a profissionais que atuavam em serviços públicos de saúde no município. Considerou-se que todos os médicos e enfermeiros, que atuassem há seis meses ou mais na função, seriam convidados a participar. Trinta e um profissionais atenderam a esses critérios. Entretanto, um médico da atenção hospitalar se recusou a participar, e dois médicos especialistas e um enfermeiro estavam afastados de suas funções no período de aplicação dos questionários. Assim, 27 profissionais de saúde, sendo 11 da APS (seis enfermeiros e cinco médicos) e 16 da atenção especializada e hospitalar (cinco enfermeiros e 11 médicos) responderam aos questionários em julho de 2012.

Os questionários tiveram como base a matriz de avaliação e foram, tal como a própria matriz, submetidos ao pré-teste em outro município, com posterior revisão e adequação. Pretendeu-se com o pré-teste submeter o questionário à avaliação da compreensão, operacionalidade e utilidade na obtenção dos dados. Ainda para a coleta de dados, todos os 236 formulários de encaminhamentos para consultas e exames especializados que aguardavam agendamento na Central Municipal de Marcação de Consultas e Procedimentos em julho de 2012 foram analisados.

Após a coleta de dados, cada indicador foi pontuado com base nos parâmetros definidos na matriz. A partir dessa pontuação, para determinar o grau de integração da APS na RAS, considerou-se o cálculo obtido pela relação entre o resultado da pontuação observada e a soma da pontuação máxima esperada (75 pontos), multiplicado por 10. A partir do escore obtido para o grau de integração, sua extensão foi classificada e analisada em uma escala que considera graduações equidistantes do nível de integração, começando em muito pouca integração (escore 0,00-1,24) e finalizando em perfeita integração (escore 8,75-10,00) (Quadro 2).

O referencial analítico considerou a perspectiva da organização de redes integradas de atenção à saúde, e o eixo central da análise foi a garantia de atenção à saúde em seus diferentes níveis de densidades tecnológicas. Quanto aos aspectos éticos, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, conforme Resolução nº 466/2013 do Conselho Nacional de Saúde, sob o Parecer nº ETIC 0174.0.203.000-10, e autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde do município estudado.

Resultados

Considerando o critério de análise “capacidade resolutiva nos serviços de APS”, os dados revelaram que 66% de seus profissionais consideravam adequado, para a condução dos casos, o tempo de espera por exames laboratoriais frequentemente necessários na prática clínica (indicador 1a: 2 pontos) e todos informaram não haver restrições às solicitações de provas diagnósticas (1b: 3 pontos) (Quadro 3). Também como indicador da capacidade resolutiva da APS, a coleta de amostras para os exames laboratoriais rotineiramente solicitados não era realizada nos próprios serviços de atenção primária (1c: 0 ponto). Quanto à disponibilidade de equipe interdisciplinar para apoio integrado à APS, havia médicos e fisioterapeutas que atuavam como referência, mas sem discussões clínicas e/ou construção de projetos terapêuticos compartilhados (2a: 2 pontos). Sobre o funcionamento da APS no atendimento às demandas espontâneas, havia tolerância para consultas não agendadas, mas sem critérios pré-definidos para acolhimento ou classificação de risco (3a: 1 ponto).

Mesmo a atenção primária exercendo, de fato, o papel de porta de entrada, tendo em vista que 100% dos médicos e enfermeiros referiram que sempre ou na maioria das vezes os serviços de atenção primária eram procurados para o primeiro atendimento (4a: 3 pontos), identificou-se uma frágil organização dos fluxos para a atenção à saúde. Provável reflexo do indicador anterior, o percurso mais comum do usuário para acesso à atenção especializada acontecia por meio de encaminhamentos dos serviços de atenção primária, pois foi responsável por 77,65% dos 255 encaminhamentos analisados (5a: 3 pontos). No seu papel de primeira instância regulatória, a APS era responsável pela marcação/agendamento para alguns serviços de atenção especializada, porém sem aplicar critérios para regulação (6a: 1 ponto). Quanto ao controle do fluxo de usuários, não havia monitoramento de filas de espera, tampouco reavaliação periódica dos casos aguardados (7b: 0 ponto). Também não havia monitoramento do índice de não comparecimento aos agendamentos em serviços especializados (7c: 0 ponto) e os encaminhamentos não passavam por nenhum tipo de avaliação (7a: 0 ponto).

Quanto aos fluxos para serviços de atenção especializada, apesar de ordenados pelo PDR-MG, 74% dos profissionais entrevistados responderam que fatores informais facilitavam o acesso (7d: 1 ponto). Dentre esses fatores, cabe destacar a rede pessoal de influências do usuário formada por políticos locais e trabalhadores da área da saúde. Além disso, as entrevistas com os profissionais de saúde evidenciaram não haver fluxos formais para referenciar usuários da atenção primária para o serviço de urgência. Como consequência, a articulação entre esses dois serviços mostrou-se frágil: apenas 14% dos profissionais da atenção primária e da urgência referiram que as tentativas de transferências de usuários atendidos pelas equipes de saúde da família para a urgência eram sempre exitosas (8a: 0 ponto).

Possuir uma central de marcação de consultas, procedimentos e exames especializados, que também organizava as questões relacionadas ao Tratamento Fora do Domicílio, possibilitava a articulação dos fluxos administrativos relacionados aos encaminhamentos. No entanto, não havia fluxo informacional direto com as unidades de atenção primária (9a: 1 ponto). A respeito de protocolos clínicos, de modo geral, os profissionais informaram que os adotavam em diversas áreas do cuidado, seguindo recomendações gerais do Ministério da Saúde. Entretanto, nenhum protocolo passou por discussão e adaptação local e/ou regional (10a: 1 ponto).

A transferência de informações sobre usuários entre os serviços ou profissionais de saúde (referência e contrarreferência) não ocorria de forma adequada, constituindo barreira importante à continuidade do cuidado entre diferentes níveis de atenção. A este respeito, a maioria dos médicos (87,5%) informou que sempre fornecia informações escritas como referência ao profissional especialista (11a: 3 pontos), mas apenas 36,4% dos profissionais especialistas disseram sempre receber essas referências (11b: 1 ponto). Por outro lado, a maioria dos especialistas (75,0%) relatou enviar a contrarreferência escrita aos serviços dos quais originaram as demandas (11c: 3 pontos), mas nenhum médico da atenção primária disse que sempre a recebia (11d: 0 ponto). A respeito das informações compartilhadas, constatou-se que somente 61% dos formulários para encaminhamentos continham o motivo do encaminhamento detalhado (11e: 2 pontos). Em relação ao acompanhamento do usuário após as internações hospitalares, a troca de informações entre a atenção hospitalar e a atenção primária não contribuía para a integração, pois os profissionais da atenção primária informaram não receber relatório de alta hospitalar, sumário de alta ou outro comunicado formal após as internações dos usuários (11f: 0 ponto).

Foi possível identificar que o acesso à atenção especializada apresentava importantes problemas. Na média, apenas 33% dos profissionais de saúde entrevistados consideravam adequado, para a condução dos casos, o tempo de espera para consultas médicas especializadas (12a: 1 ponto). No caso dos exames especializados, o percentual foi menor ainda, apenas 18,5% consideravam a espera adequada (12b: 0 ponto). Importante ressaltar que a disponibilidade de alguns serviços especializados no próprio município ou na microrregião de saúde tornava o tempo de espera mais adequado para a condução dos casos. Sobre o acesso à atenção hospitalar, analisado sob o prisma das cirurgias eletivas, apenas 19,2% dos profissionais consideraram que o tempo de espera era adequado à condução da situação (12c: 0 ponto). Quanto à atenção hospitalar ao parto de alto risco, somente 33% dos profissionais da APS e especialistas em ginecologia e obstetrícia afirmaram que as gestantes sempre a conseguem em tempo oportuno (12d: 1 ponto).

Analisando a pontuação dos indicadores na matriz de análise, a média de pontos obtidos foi bastante baixa, apenas 1,16 ponto ante os 3,0 pontos atribuídos para cada indicador. O total de pontos obtidos foi 29, dos 75 possíveis. Diante desses dados, o grau de integração atingiu o escore 3,86; evidenciando pouca integração da APS na RAS.

Discussão

A construção de instrumentos para avaliar a integração dos cuidados entre diferentes níveis de atenção à saúde é uma tarefa complexa (Lyngsø et al., 2014LYNGSØ, A. M. et al. Instruments to assess integrated care: a systematic review. International Journal of Integrated Care, Utrecht, v. 14, n. e027, 2014. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/ep38NY >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/ep38NY... ; Núñez; Lorenzo; Navarrete, 2006NÚÑEZ, R. T.; LORENZO, I. V.; NAVARRETE, M. L. V. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gaceta Sanitaria, Barcelona, v. 20, n. 6, p. 485-495, 2006. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/Yl7oHH >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/Yl7oHH... ). Neste estudo, essa complexidade esteve relacionada à intenção de aplicar o conceito amplo de integração ao campo da avaliação quantitativa. Para superá-la, a adoção da matriz como instrumento de avaliação teve por base que a integração da APS na RAS não poderia ser atingida somente pela presença de um único mecanismo, mas pela combinação de várias práticas (Lyngsø et al., 2014LYNGSØ, A. M. et al. Instruments to assess integrated care: a systematic review. International Journal of Integrated Care, Utrecht, v. 14, n. e027, 2014. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/ep38NY >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/ep38NY... ). A ideia central foi desenvolver um método que possibilitasse identificar o grau de integração e, ao mesmo tempo, apontasse intervenções para correções de rumos em favor da integração; também, que levasse em conta que a integração se apresenta como um contínuo e não como uma situação de extremos entre integração e não integração (WHO, 2008WHO - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Integrated health services: what and why? WHO - Technical Brief, Geneva, n. 1, May 2008. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/rZblaa >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/rZblaa... ).

O pouco grau de integração da APS na RAS expôs a fragmentação do cuidado a que a população do pequeno município está sujeita. Mas, respeitadas as particularidades metodológicas, estudos em grandes centros urbanos também apontaram a fragmentação da atenção (Bonan et al., 2010BONAN, C. et al. Avaliação da implementação da assistência ao planejamento reprodutivo em três municípios do estado do Rio de Janeiro entre 2005 e 2007. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 10, p. 107-118, 2010. Suplemento 1. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/B4E5Li >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/B4E5Li... ; Konder; O’Dwyer, 2016KONDER, M. T.; O’DWYER, G. The integration of the Emergency Care Units (UPA) with health care services in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 20, n. 59, p. 879-92, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/j1uMcw >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/j1uMcw... ), possibilitando inferir que as dificuldades para a integração estão similarmente presentes nos grandes e nos pequenos municípios. De modo geral, na experiência latino-americana, a integração da atenção primária na rede de atenção tem-se mostrado como um ponto frágil (Conill; Fausto, 2007CONILL, E. M.; FAUSTO, M. C. R. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos en la cohesión social. Madrid: Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III; São Paulo: Fundação Oswaldo Cruz, 2007. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/U3TuzV >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/U3TuzV... ). Entretanto, muito provavelmente, suas consequências são distintas, apesar de igualmente negativas (Mendes, 2011MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília, DF: Organização Pan-Americana de Saúde, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/WxsZMq >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/WxsZMq... ; Paho, 2011PAHO - PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Integrated health service delivery networks: concepts, policy options and a road map for implementation in the Americas. Washington, DC, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/zkPsru >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/zkPsru... ). A pouca integração revelou indicadores críticos e dificuldades que podem vivenciar grande número de municípios brasileiros de pequeno porte, que somam mais de cinco mil e representam 34,0% da população do país. Grande parte desses municípios tem menos de 20 mil habitantes e suas condições políticas e geográficas, bem como socioeconômicas de seus moradores, impõem barreiras adicionais à constituição de integração de seus serviços de atenção primária na RAS.

Cabe ressaltar que a grande dificuldade para a garantia de acesso aos serviços especializados pelos municípios de pequeno porte não reside somente na pouca integração da APS na RAS. Essa dificuldade é determinada também pela insuficiente oferta de serviços especializados nas regiões de saúde (Almeida et al., 2016ALMEIDA, P. F. et al. Integração assistencial em região de saúde: paradoxo entre necessidades regionais e interesses locais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 25, n. 2, p. 320-35, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/71g3fw >. Acesso em: 16 dez. 2016.
https://goo.gl/71g3fw... ), situação que denota os vazios assistenciais e evidencia quão distante de uma regionalização eficiente está o SUS. Em vazios assistenciais, gestores municipais encontram dificuldades até mesmo para garantir o acesso a procedimentos negociados por meio da Programação Pactuada e Integrada e que seguem os fluxos formais de referência e regulação, o que, por vezes, gera tensões entre municípios de uma mesma região (Almeida et al., 2016ALMEIDA, P. F. et al. Integração assistencial em região de saúde: paradoxo entre necessidades regionais e interesses locais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 25, n. 2, p. 320-35, 2016. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/71g3fw >. Acesso em: 16 dez. 2016.
https://goo.gl/71g3fw... ).

Nessa situação de pouca integração da APS na RAS, a capacidade de ofertar uma atenção contínua, integral, interdisciplinar, e em lugar e tempo apropriado, mostrou-se frágil, e os serviços funcionam com ineficiência, falta de efetividade e com baixa qualidade, conforme demonstrado em outros trabalhos (Mendes, 2011MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília, DF: Organização Pan-Americana de Saúde, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/WxsZMq >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/WxsZMq... ; Paho, 2011PAHO - PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Integrated health service delivery networks: concepts, policy options and a road map for implementation in the Americas. Washington, DC, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/zkPsru >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/zkPsru... ). Ainda, essa fragmentação reflete debilidades na RAS como um todo, indicando que o foco da atenção está na doença ou na prevenção individual, com baixa responsabilização pela saúde dos usuários e divisão do curso das doenças em partes que não se comunicam (Mendes, 2011MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília, DF: Organização Pan-Americana de Saúde, 2011. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/WxsZMq >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/WxsZMq... ). Nesse sentido, a descontinuidade do projeto terapêutico passa a ser uma realidade, sobretudo, perante as dificuldades no estabelecimento de mecanismos de referência e contrarreferência eficazes (Bonan et al., 2010BONAN, C. et al. Avaliação da implementação da assistência ao planejamento reprodutivo em três municípios do estado do Rio de Janeiro entre 2005 e 2007. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 10, p. 107-118, 2010. Suplemento 1. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/B4E5Li >. Acesso em: 15 dez. 2016.
https://goo.gl/B4E5Li... ).

Por se tratar de um estudo realizado em um único município, apresenta como limitação sua validade externa, uma vez que o grau de integração pode estar condicionado por características contextuais específicas. No entanto, os resultados e, principalmente, a matriz de avaliação elaborada, poderão contribuir para a melhoria da integração em muitos outros municípios com características semelhantes. Ao elencar diversos indicadores, que sinalizam ações para uma melhor integração, num único instrumento, a matriz possibilita realizar avaliações sintéticas do desempenho das RAS em sistemas municipais de saúde.

Os indicadores, por si só, não serão capazes de garantir a integração dos serviços de APS de pequenos municípios na RAS, mas poderão contribuir para o entendimento da situação, dando suporte à gestão. A inclusão de cada indicador e parâmetro na matriz deve ser vista em termos de possibilidades, e não como recomendações baseadas em evidências. Além disso, alguns indicadores são concorrentes, ou seja, com a melhora de um deles, outros poderão, por consequência, se tornar mais satisfatórios. Ademais, os autores estão certos de que será importante replicar a metodologia adotada para municípios de diferentes portes e realidades, analisando se o comportamento dos indicadores se diferencia entre municípios. Indicando aberturas para novas investigações, entende-se que, futuramente, será necessário indagar sobre o nível de importância relativa de cada um dos indicadores, uma vez que foram analisados sob o mesmo nível, sem hierarquia. Ainda, cabe destacar que o estudo não incorporou a percepção dos usuários, sendo outra limitação, visto serem estes os principais implicados (ou afetados) pelos constrangimentos à provisão de cuidados integrados.

Considerações finais

Fragilidades para a coordenação do cuidado e problemas em organizar o fluxo de pacientes para uma adequada atenção à saúde, com frágeis instrumentos de integração e importantes barreiras ao acesso à atenção especializada, limitam o grau de integração da atenção primária na RAS, fragmentando o cuidado.

O insuficiente grau de integração da atenção primária na RAS, muito provavelmente, empregará maiores prejuízos à saúde de moradores de pequenos municípios do que causaria em moradores de grandes cidades. Isso devido a um processo de regionalização da atenção ainda não concretizado, com vazios assistenciais determinando importantes barreiras à integração da atenção primária na rede de atenção.

A matriz de avaliação elaborada, com ações direcionadas a melhor integrar a atenção primária na RAS, associada a uma medida objetiva do grau de integração, poderá ser útil ao monitoramento e aprimoramento da integração em outros municípios de pequeno porte.

Referências

Datas de Publicação

Histórico