Modos de produzir cuidado e a universalidade do acesso na atenção primária à saúde

Resumo

Este artigo faz uma revisão da literatura nas bases SciELO, Lilacs, BVS e Medline, e analisa como o trabalho dos profissionais na atenção primária no Brasil contribui para o acesso universal aos serviços de saúde. De uma seleção inicial de 901 artigos, foram incluídos 52, publicados entre janeiro de 2005 e outubro de 2015. Os achados evidenciam elementos do trabalho que influenciam a capacidade do serviço em assegurar o acesso, relacionados a modos de produzir cuidado que ampliam o acesso às ações de saúde. São destacados os seguintes elementos: normativas prescritoras do trabalho; espaços que favorecem o encontro (acolhimento, visitas domiciliares, apoio matricial e atividades coletivas); formação/experiência do trabalhador; relação com o usuário e com o território; vínculo e responsabilização; respeito à autonomia e aos diferentes saberes e culturas; conhecimento da realidade local; carga de trabalho; e valorização/satisfação profissional. Os modos de produzir cuidado descritos contribuem para a ampliação do acesso, tanto pela existência de confiança, vínculo e capacidade de dar resposta às demandas apresentadas pelos usuários, como pela organização de serviços mais flexíveis e atentos às necessidades de saúde dos sujeitos individuais e coletivos.

Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde; Acesso aos Serviços de Saúde; Assistência à Saúde

Introdução

A universalidade do acesso aos serviços de saúde, em todos os níveis de assistência, é um dos princípios organizativos e doutrinários do Sistema Único de Saúde (SUS) com forte ancoragem ética. Para viabilizar o direito universal à saúde é necessária a realização de um conjunto de ações garantidas por meio de arcabouço jurídico. A definição desse direito na Constituição Brasileira de 1988 resulta de importante disputa entre segmentos da população brasileira para enfrentar a desigualdade no acesso, identificada como um dos graves problemas na atenção à saúde na década de 1980 (Giovanella; Fleury, 1995GIOVANELLA, L.; FLEURY, S. Universalidade da atenção à saúde: acesso como categoria de análise. In: EIBENSCHUTZ, C. (Org.). Política de saúde: o público e o privado. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. p. 177-198.).

A Atenção Primária à Saúde (APS) adquire importância nesse contexto, pois durante os anos que se seguiram à criação do SUS, tornou-se a principal estratégia do Estado Brasileiro para fazer valer o princípio da universalidade. A aposta na Atenção Básica (denominação adotada na política nacional), no papel de ordenadora dos serviços de saúde, tinha entre seus objetivos principais, associados à expansão dos serviços de atenção primária, a mudança de aspectos do modelo de atenção, tais como o foco na doença, a excessiva especialização, a centralidade no profissional médico e a passividade imposta ao “paciente”. Para tanto, investiu-se na constituição de equipes multiprofissionais mais próximas da população, capazes de cuidado mais integral e longitudinal, numa lógica de corresponsabilidade entre o profissional cuidador e o cidadão sujeito do cuidado, por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), criada na década de 1990, bem como por um conjunto de políticas implantadas nacionalmente. O país possui hoje cerca de 40 mil equipes de saúde da família implantadas em 5.409 municípios, com cobertura de 63,7% da população.1 1 BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portal do Departamento de Atenção Básica. Disponível em: <https://goo.gl/GRdLa5>. Acesso em: 8 fev. 2017.

Acesso é um conceito complexo, utilizado de distintas maneiras na literatura, e que sofreu variação no decorrer da história (Giovanella; Fleury, 1995GIOVANELLA, L.; FLEURY, S. Universalidade da atenção à saúde: acesso como categoria de análise. In: EIBENSCHUTZ, C. (Org.). Política de saúde: o público e o privado. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. p. 177-198.; Travassos; Martins, 2004TRAVASSOS, C.; MARTINS, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 20, p. 190-198, 2004. Suplemento 2.; Unglert, 1995UNGLERT, C. V. S. Territorialização em sistemas de saúde. In: MENDES, E. V. (Org.). Distrito sanitário. São Paulo: Hucitec ; Rio de Janeiro: Abrasco, 1995. p. 221-235.). Existe variação em relação ao enfoque do conceito, nas características dos indivíduos, na oferta de serviços, em ambas ou na relação entre serviços e indivíduos (Travassos; Martins, 2004TRAVASSOS, C.; MARTINS, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 20, p. 190-198, 2004. Suplemento 2.). O acesso aos serviços de saúde é motivo de preocupação internacional. Tem sido utilizado como categoria analítica em pesquisas sobre a organização dos sistemas e serviços de saúde de modo que possa contribuir para efetiva mudança para um modelo de atenção atento às singularidades das pessoas e coletividades e deve ser considerado no momento da construção de políticas públicas (Assis; Jesus, 2012ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2865-2875, 2012.).

Acesso está relacionado à capacidade multidimensional dos serviços e sistemas de saúde de dar resposta resolutiva às necessidades de saúde apresentadas pelos usuários, configurando-se como um dos pré-requisitos essenciais para a atenção à saúde de qualidade e que tem relação direta com aspectos geográficos, culturais, de organização dos serviços e também os sociais e econômicos, como as condições de vida da população, nutrição, habitação, poder aquisitivo e educação (Assis; Jesus, 2012ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2865-2875, 2012.). Para além, o modo como o trabalho dos profissionais é realizado, e em quais condições, bem como as normas e os valores que os norteiam, influencia na capacidade dos serviços e sistemas de assegurar acesso universal.

As diferentes realidades presentes no Brasil, sejam sociais, econômicas ou de formas de organização dos serviços, promovem distintos modos de produzir o cuidado que, por sua vez, irão interferir de formas diversas na universalidade do acesso. Essa realidade nos aponta uma dimensão de análise da universalidade do acesso relacionada a como trabalhadores fazem a gestão do que está prescrito pelas normas antecipadoras do trabalho, numa relação dialética com o contexto sempre singular, para responder às demandas que surgem no cotidiano do trabalho em saúde. Este estudo analisa como o trabalho dos profissionais na Atenção Primária à Saúde no Brasil contribui para o acesso universal.

Método

Trata-se de revisão de literatura realizada nas bases SciELO, Lilacs, BVS e Medline. que incluiu artigos que abordam a temática do acesso aos serviços de saúde na atenção primária, publicados entre janeiro de 2005 e outubro de 2015. A questão que norteou a busca foi: como o modo de produzir cuidado influencia o acesso aos serviços de APS?

Diferentes combinações de descritores foram testadas, sendo ao final utilizada a seguinte: Acesso aos serviços de saúde “AND” Atenção Primária à Saúde “OR” Estratégia Saúde da Família. Foram encontrados 26 artigos na Medline (via PubMed), 637 no Lilacs, 112 no SciELO, 126 na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS-APS), totalizando 901 artigos.

Os estudos incluídos foram artigos científicos que abordavam o modo como trabalhadores produzem cuidado na atenção primária à saúde e sua relação com a universalidade do acesso na APS no Brasil, escritos em língua portuguesa. Foram excluídos artigos de revisão de literatura, estudos sobre acesso a medicamentos e exames, sobre expansão de cobertura, sobre utilização de serviços e aqueles cujos dados foram coletados em sistema de informação da saúde.

Na etapa da leitura dos títulos, dos 901 artigos encontrados nas bases de dados, 578 foram excluídos por repetição, 193 não entraram no estudo por não atenderem aos critérios de inclusão após a leitura dos resumos e 130 estudos foram lidos na íntegra. A seleção e inclusão final foi pareada por duas pesquisadoras, compondo assim, neste estudo, 52 artigos. A Figura 1 apresenta o fluxograma da busca, seleção, inclusão e exclusão dos artigos.

Figura 1
Fluxograma das etapas da revisão de literatura

Os dados foram categorizados e sistematizados de acordo com os aspectos gerais da publicação (título, autores, revista, ano de publicação), características metodológicas (tipo de estudo, local do estudo e participantes da pesquisa), conforme Quadro 1, no qual os artigos são apresentados em ordem numérica buscando resposta ao objetivo da revisão. As informações foram validadas em reunião de consenso com duas pesquisadoras, coautoras do artigo. Após sistematização dos resultados, a discussão foi estruturada em: elementos do trabalho que influenciam na capacidade do serviço em assegurar o acesso e; modos de produzir cuidado que ampliam acesso.

Quadro 1
Sistematização dos resultados de acordo com aspectos gerais da publicação

Resultados

Entre os 52 artigos que compõem este estudo (Quadro 1), 44 são de natureza qualitativa, quatro quantitativa, dois são estudos teóricos, um é estudo de caso único e um de natureza qualiquantiva. Todos os estudos foram produzidos sobre a APS no Brasil, sendo que a maioria foi realizada na região Nordeste (21), seguida das regiões Sudeste (16), Sul (9), Centro-oeste (1) e Norte (1). Um estudo aconteceu em âmbito nacional, dois em locais não informados e em dois a categoria não se aplica. Apenas um artigo foi publicado em periódico internacional. Quanto aos participantes da pesquisa, os usuários estão presentes em 36 dos 52 estudos realizados, trabalhadores em 21 e gestores em 11. As pesquisas foram desenvolvidas em Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) (19), em Unidades Básicas de Saúde tradicionais (UBS) (7), em serviços da APS com ou sem saúde da família (19) e em Sistemas Locais de Saúde (SLS) (5) (Quadro 1).

A totalidade dos artigos traz elementos sobre a organização e a realização do trabalho na atenção primária que influenciam a capacidade do serviço em assegurar acesso, assim como aponta modos de produzir o cuidado com potencial para ampliar o acesso aos serviços. Dos 52 estudos incluídos, quinze abordaram a organização dos serviços com adscrição de clientela, tanto ampliando como reduzindo o acesso. A proximidade da unidade facilita o acesso às ações na APS (Burille; Gerhardt, 2014BURILLE, A.; GERHARDT, T. E. Doenças crônicas, problemas crônicos: encontros e desencontros com os serviços de saúde em itinerários terapêuticos de homens rurais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 664-676, 2014.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Quinderé et al., 2013QUINDERÉ, P. H. D. et al. Acessibilidade e resolubilidade da assistência em saúde mental: a experiência do apoio matricial. Ciência & Saúde, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2157-2166, 2013.; Santos et al., 2012SANTOS, T. M. G. et al. O acesso ao diagnóstico e ao tratamento de tuberculose em uma capital do nordeste brasileiro. Revista Enfermagem UERJ , Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 300-305, 2012.; Schwartz et al., 2010SCHWARTZ, T. D. et al. Estratégia Saúde da Família: avaliando o acesso ao SUS a partir da percepção dos usuários da unidade de saúde de resistência, na região de São Pedro, no município de Vitória (ES). Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 2145-2154, 2010.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.; Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.) sendo considerado “critério organizacional legítimo para definir o acesso aos serviços locais” (Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.) e contribui para a realização de ações como visitas domiciliares (Quinderé et al., 2013QUINDERÉ, P. H. D. et al. Acessibilidade e resolubilidade da assistência em saúde mental: a experiência do apoio matricial. Ciência & Saúde, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2157-2166, 2013.). Contudo, o cadastro na unidade pode ser barreira de acesso (Carneiro Junior; Jesus; Crevelim, 2010JESUS, W. L. A.; ASSIS, M. M. A. Revisão sistemática sobre o conceito de acesso nos serviços de saúde: contribuições do planejamento. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 161-170, 2010.) e critério capaz de gerar situações de discriminação (Martes; Faleiros, 2013MARTES, A. C. B.; FALEIROS, S. M. Acesso dos imigrantes bolivianos aos serviços públicos de saúde na cidade de São Paulo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 22, n. 2, p. 351-364, 2013.), desassistência (Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Viegas; Carmo; Luz, 2015VIEGAS, A. P. B.; CARMO, R. F.; LUZ, Z. M. P. Fatores que influenciam o acesso aos serviços de saúde na visão de profissionais e usuários de uma unidade básica de referência. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 1, p. 100-112, 2015. ) e desaprovação pelos usuários (Souza et al., 2008SOUZA, E. C. F. et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S100-S110, 2008. Suplemento 1.). O fato de morar perto da unidade por si só não garante que o usuário conseguirá atendimento quando necessário (Chagas et al., 2014CHAGAS, M. I. O. et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na Estratégia Saúde da Família: percepção dos enfermeiros. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 280-290, 2014.; Quinderé et al., 2013QUINDERÉ, P. H. D. et al. Acessibilidade e resolubilidade da assistência em saúde mental: a experiência do apoio matricial. Ciência & Saúde, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2157-2166, 2013.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M. Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na atenção básica. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 805-816, 2014.), pois para aqueles que passam o dia trabalhando em locais distantes de onde residem essa regra torna-se um empecilho (Silva; Benito, 2013SILVA, B. F. S.; BENITO, G. A. V. A voz de gestores municipais sobre o acesso à saúde nas práticas de gestão. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2189-2200, 2013.) e a possibilidade de ser atendido próximo ao trabalho seria um facilitador (Lopes et al., 2013LOPES, L. C. O. et al. A acessibilidade do homem ao serviço de saúde após a implantação do Programa Nacional de Saúde do Homem: uma realidade presente? Revista de APS , Juiz de Fora, v. 16, n. 3, p. 226-233, 2013.).

Um estudo sinalizou que seria importante para a garantia do acesso a flexibilização da escolha do profissional de saúde pelo usuário (Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.), enquanto outro artigo descreve a necessidade de flexibilizar limites impostos pela territorialização considerando a necessidade dos usuários (Souza et al., 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.).

A organização da oferta dos serviços por demanda espontânea e/ou por demanda organizada também aparece na revisão como capaz de influenciar o acesso às ações de saúde. Quando organizada por ações programáticas dificulta o acesso na medida em que prioriza grupos e assim secundariza necessidades de saúde do restante da população ou não organiza a unidade para receber outros grupos, como adolescentes e homens (Araújo et al., 2013ARAÚJO, M. G. et al. Acesso da população masculina aos serviços de saúde: perspectiva dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista de Pesquisa, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p. 475-484, 2013.; Barbosa; Elizeu; Penna, 2013BARBOSA, S. P.; ELIZEU, T. S.; PENNA, C. M. M. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2347-2357, 2013.; Burille; Gerhardt, 2014BURILLE, A.; GERHARDT, T. E. Doenças crônicas, problemas crônicos: encontros e desencontros com os serviços de saúde em itinerários terapêuticos de homens rurais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 664-676, 2014.; Cunha; Vieira-Da-Silva, 2010CUNHA, A. B. O.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 4, p. 725-737, 2010. ; Lima; Assis, 2010LIMA, W. C. M. B.; ASSIS, M. M. A. Acesso restrito e focalizado ao programa saúde da família em Alagoinhas, Bahia, Brasil: demanda organizada para grupos populacionais específicos × demanda espontânea. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 34, n. 3, p. 439-449, 2010.; Souza; Souzas, 2012SOUZA, C. L.; SOUZAS, R. Juventude e saúde: análise do discurso sobre oferta e acesso aos equipamentos e serviços. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 6, p. 922-928, 2012.; Souza et al., 2008SOUSA, M. F. O programa saúde da família no Brasil: análise do acesso à atenção básica. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 61, n. 2, p. 153-158, 2008.; Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.; Vanderlei; Navarrete, 2013VANDERLEI, L. C. M.; NAVARRETE, M. L. V. Mortalidade infantil evitável e barreiras de acesso à atenção básica no Recife, Brasil. Revista de Saúde Pública , São Paulo, v. 47, n. 2, p. 379-389, 2013.). Essa forma de organização expressa garantia de acesso para grupos prioritários (Lanza; Lana, 2011LANZA, F.; LANA, F. C. F. Acesso às ações de controle da hanseníase na atenção primária à saúde em uma microrregião endêmica de Minas Gerais. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 14, n. 3, p. 343-353, 2011.; Silva; Viera, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.), enquanto sua ausência faz que o usuário procure a unidade por conta própria, apenas quando identifica alguma necessidade (Oliveira et al., 2013OLIVEIRA, A. A. V. et al. Diagnóstico de tuberculose em pessoas idosas: barreiras de acesso relacionadas aos serviços de saúde. Revista da Escola de Enfermagem da USP , São Paulo, v. 47, n. 1, p. 145-151, 2013.).

Estudos apontam a importância de equilíbrio entre as ações programáticas e o atendimento à demanda espontânea (Tesser; Norman, 2014TESSER, C. D.; NORMAN, A. H. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 23, n. 3, p. 869-883, 2014.) por meio de estratégias como a classificação de risco (Silva; Viera, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.), e chamam atenção de que mesmo usuários pertencentes aos grupos prioritários podem apresentar, em algum momento da vida, quadro agudo que exija atendimento fora do programado (Albuquerque et al., 2014ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Acessibilidade aos serviços de saúde: uma análise a partir da atenção básica em Pernambuco. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 182-194, 2014. Número especial.; Vanderlei; Navarrete, 2013VANDERLEI, L. C. M.; NAVARRETE, M. L. V. Mortalidade infantil evitável e barreiras de acesso à atenção básica no Recife, Brasil. Revista de Saúde Pública , São Paulo, v. 47, n. 2, p. 379-389, 2013.).

Os estudos descrevem o tempo de espera do agendamento até o atendimento, e o próprio dia do atendimento como algo burocrático e demorado (Burille; Gerhardt, 2014BURILLE, A.; GERHARDT, T. E. Doenças crônicas, problemas crônicos: encontros e desencontros com os serviços de saúde em itinerários terapêuticos de homens rurais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 664-676, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.; Carreira; Rodrigues, 2010CARREIRA, L.; RODRIGUES, R. A. P. Dificuldades dos familiares de idosos portadores de doenças crônicas no acesso à unidade básica de saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 63, n. 6, p. 933-999, 2010.; Chagas et al., 2014CHAGAS, M. I. O. et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na Estratégia Saúde da Família: percepção dos enfermeiros. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 280-290, 2014.; Coimbra et al., 2010COIMBRA, V. C. C. et al. Avaliação da estrutura: processo de acesso de usuários a uma unidade de saúde da família. Revista de Pesquisa , Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1095-1107, 2010.; Correa et al., 2011CORREA, À. C. P. et al. Acesso a serviços de saúde: olhar de usuários de uma unidade de saúde da família. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 32, n. 3, p. 451-457, 2011.; Cunha; Vieira-Da-Silva, 2010CUNHA, A. B. O.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 4, p. 725-737, 2010. ; Esposti et al., 2015ESPOSTI, C. D. D. et al. Representações sociais sobre o acesso e o cuidado pré-natal no sistema único de saúde da região metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 3, p. 765-779, 2015.; Lima et al., 2007LIMA, M. A. D. S. et al. Acesso e acolhimento em unidades de saúde na visão dos usuários. Acta Paulista de Enfermagem , São Paulo, v. 20, n. 1, p. 12-17, 2007.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Lopes et al., 2013LOPES, L. C. O. et al. A acessibilidade do homem ao serviço de saúde após a implantação do Programa Nacional de Saúde do Homem: uma realidade presente? Revista de APS , Juiz de Fora, v. 16, n. 3, p. 226-233, 2013.; Marin; Moracvick; Marchioli, 2014MARIN, M. J. S.; MORACVICK, M. Y. A. D.; MARCHIOLI, M. Acesso aos serviços de saúde: comparação da visão de profissionais e usuários da atenção básica. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, p. 629-636, 2014.; Oliveira et al., 2012OLIVEIRA, L. S. et al. Acessibilidade a atenção básica em um distrito sanitário de Salvador. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 3047-3056, 2012.; Schwartz et al., 2010SCHWARTZ, T. D. et al. Estratégia Saúde da Família: avaliando o acesso ao SUS a partir da percepção dos usuários da unidade de saúde de resistência, na região de São Pedro, no município de Vitória (ES). Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 2145-2154, 2010.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M. Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na atenção básica. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 805-816, 2014.; Silva; Viera, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.; Souza et al., 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.; Viegas; Carmo; Luz, 2015VIEGAS, A. P. B.; CARMO, R. F.; LUZ, Z. M. P. Fatores que influenciam o acesso aos serviços de saúde na visão de profissionais e usuários de uma unidade básica de referência. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 1, p. 100-112, 2015. ). O sistema de marcação de consultas por meio de filas e senhas que resultam em longo tempo de espera e exigem que os usuários cheguem muito cedo na unidade para conseguir atendimento foi o principal fator de limitação do acesso no que se refere à organização da oferta de serviços (Barbosa; Elizeu; Penna, 2013BARBOSA, S. P.; ELIZEU, T. S.; PENNA, C. M. M. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2347-2357, 2013.; Coimbra et al., 2010COIMBRA, V. C. C. et al. Avaliação da estrutura: processo de acesso de usuários a uma unidade de saúde da família. Revista de Pesquisa , Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1095-1107, 2010.; Dall’agnol; Lima; Ramos, 2009DALL’AGNOL, C. M.; LIMA, M. A. D. S.; RAMOS, D. D. Fatores que interferem no acesso de usuários a um ambulatório básico de saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 11, n. 3, p. 647-680, 2009.; Finkler et al., 2014FINKLER, A. L. et al. O acesso e a dificuldade na resolutividade do cuidado da criança na atenção primária à saúde. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 27, n. 6, p. 548-553, 2014.; Lima; Assis, 2010LIMA, W. C. M. B.; ASSIS, M. M. A. Acesso restrito e focalizado ao programa saúde da família em Alagoinhas, Bahia, Brasil: demanda organizada para grupos populacionais específicos × demanda espontânea. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 34, n. 3, p. 439-449, 2010.; Lopes et al., 2013LOPES, L. C. O. et al. A acessibilidade do homem ao serviço de saúde após a implantação do Programa Nacional de Saúde do Homem: uma realidade presente? Revista de APS , Juiz de Fora, v. 16, n. 3, p. 226-233, 2013.; Sarti, 2014SARTI, T. D. A marcação de consulta médica em uma unidade de saúde da família: uma etnografia a respeito dos conflitos entre usuários e profissionais de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 362-372, 2014.; Silva; Viera, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.; Sousa et al., 2014SOUSA, F. O. S. et al. Do normativo à realidade do sistema único de saúde: revelando barreiras de acesso na rede de cuidados assistenciais. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 1283-1293, 2014.; Vargas et al., 2011VARGAS, A. M. D. et al. O acesso aos serviços públicos de saúde em área limítrofe entre municípios. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 20, n. 3, p. 821-828, 2011.).

O horário de funcionamento da unidade é mais um elemento a influenciar o acesso, tendo sido mencionado em oito dos 52 artigos da revisão (Araújo et al., 2013ARAÚJO, M. G. et al. Acesso da população masculina aos serviços de saúde: perspectiva dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista de Pesquisa, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p. 475-484, 2013.; Burille; Gerhardt, 2014BURILLE, A.; GERHARDT, T. E. Doenças crônicas, problemas crônicos: encontros e desencontros com os serviços de saúde em itinerários terapêuticos de homens rurais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 664-676, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.; Correa et al., 2011CORREA, À. C. P. et al. Acesso a serviços de saúde: olhar de usuários de uma unidade de saúde da família. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 32, n. 3, p. 451-457, 2011.; Esposti et al., 2015ESPOSTI, C. D. D. et al. Representações sociais sobre o acesso e o cuidado pré-natal no sistema único de saúde da região metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 3, p. 765-779, 2015.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Oliveira et al., 2013OLIVEIRA, A. A. V. et al. Diagnóstico de tuberculose em pessoas idosas: barreiras de acesso relacionadas aos serviços de saúde. Revista da Escola de Enfermagem da USP , São Paulo, v. 47, n. 1, p. 145-151, 2013.; Silva; Viera, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.). O descumprimento do horário reduz o acesso aos serviços de saúde (Cunha; Vieira-Da-Silva, 2010CUNHA, A. B. O.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 4, p. 725-737, 2010. ; Dall’agnol; Lima; Ramos, 2009DALL’AGNOL, C. M.; LIMA, M. A. D. S.; RAMOS, D. D. Fatores que interferem no acesso de usuários a um ambulatório básico de saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 11, n. 3, p. 647-680, 2009.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Silva; Benito, 2013SILVA, B. F. S.; BENITO, G. A. V. A voz de gestores municipais sobre o acesso à saúde nas práticas de gestão. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2189-2200, 2013.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M. Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na atenção básica. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 805-816, 2014.; Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.), mas a existência do terceiro turno e o atendimento nos finais de semana (Araújo et al., 2013ARAÚJO, M. G. et al. Acesso da população masculina aos serviços de saúde: perspectiva dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista de Pesquisa, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p. 475-484, 2013.; Lopes et al., 2013LOPES, L. C. O. et al. A acessibilidade do homem ao serviço de saúde após a implantação do Programa Nacional de Saúde do Homem: uma realidade presente? Revista de APS , Juiz de Fora, v. 16, n. 3, p. 226-233, 2013.; Silva; Benito, 2013SILVA, B. F. S.; BENITO, G. A. V. A voz de gestores municipais sobre o acesso à saúde nas práticas de gestão. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2189-2200, 2013.) são estratégias para ampliação aos que trabalham durante o dia e nos finais de semana.

A ambiência é apontada, em três artigos, como elemento a influenciar o acesso: por favorecer a satisfação do profissional, melhorando o cuidado e ampliando o acesso (Coelho; Jorge; Araújo, 2009COELHO, M. O.; JORGE, M. S. B.; ARAÚJO, M. E. O acesso por meio do acolhimento na atenção básica à saúde. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 33, n. 3, p. 440-452, 2009.); como expectativa e atrativo para usuários se sentirem mais à vontade e acolhidos na unidade (Esposti et al., 2015ESPOSTI, C. D. D. et al. Representações sociais sobre o acesso e o cuidado pré-natal no sistema único de saúde da região metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 3, p. 765-779, 2015.); mas também como barreira, pois ao transformar o ambiente dos serviços em um lugar mais “feminino” limita o acesso dos homens (Araújo et al., 2013ARAÚJO, M. G. et al. Acesso da população masculina aos serviços de saúde: perspectiva dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista de Pesquisa, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p. 475-484, 2013.).

A existência dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) na composição das equipes gera ampliação do vínculo entre usuários e equipe de saúde e facilita o acesso (Coimbra et al., 2010COIMBRA, V. C. C. et al. Avaliação da estrutura: processo de acesso de usuários a uma unidade de saúde da família. Revista de Pesquisa , Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1095-1107, 2010.; Lanza; Lana, 2011LANZA, F.; LANA, F. C. F. Acesso às ações de controle da hanseníase na atenção primária à saúde em uma microrregião endêmica de Minas Gerais. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 14, n. 3, p. 343-353, 2011.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Martes; Faleiros, 2013MARTES, A. C. B.; FALEIROS, S. M. Acesso dos imigrantes bolivianos aos serviços públicos de saúde na cidade de São Paulo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 22, n. 2, p. 351-364, 2013.; Oliveira et al., 2012OLIVEIRA, L. S. et al. Acessibilidade a atenção básica em um distrito sanitário de Salvador. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 3047-3056, 2012.; Sousa, 2008SOUSA, M. F. O programa saúde da família no Brasil: análise do acesso à atenção básica. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 61, n. 2, p. 153-158, 2008.), seja pela realização da marcação de consulta por esse profissional nos domicílios (Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.), pela articulação promovida pelo ACS entre equipe de saúde e comunidade (Sousa, 2008SOUZA, E. C. F. et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S100-S110, 2008. Suplemento 1.) ou por esse profissional fazer parte da comunidade e entender sua cultura e modos de cuidado (Martes; Faleiros, 2013MARTES, A. C. B.; FALEIROS, S. M. Acesso dos imigrantes bolivianos aos serviços públicos de saúde na cidade de São Paulo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 22, n. 2, p. 351-364, 2013.).

A capacitação, formação e qualificação dos profissionais de saúde para atuar na APS influenciam diretamente o acesso da população às ações de saúde, de acordo com estudos que compõem a presente revisão (Barbosa; Elizeu; Penna, 2013BARBOSA, S. P.; ELIZEU, T. S.; PENNA, C. M. M. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2347-2357, 2013.; Carneiro Junior; Jesus; Crevelim, 2010JESUS, W. L. A.; ASSIS, M. M. A. Revisão sistemática sobre o conceito de acesso nos serviços de saúde: contribuições do planejamento. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 161-170, 2010.; Hino et al., 2011HINO, P. et al. As necessidades de saúde e vulnerabilidade de pessoas com tuberculose segundo as dimensões acesso, vínculo e adesão. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 45, p. 1656-1660, 2011. Número especial 2.; Lanza; Lana, 2011LANZA, F.; LANA, F. C. F. Acesso às ações de controle da hanseníase na atenção primária à saúde em uma microrregião endêmica de Minas Gerais. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 14, n. 3, p. 343-353, 2011.; Oliveira et al., 2013OLIVEIRA, A. A. V. et al. Diagnóstico de tuberculose em pessoas idosas: barreiras de acesso relacionadas aos serviços de saúde. Revista da Escola de Enfermagem da USP , São Paulo, v. 47, n. 1, p. 145-151, 2013.; Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Taddeo et al., 2012TADDEO, P. S. et al. Acesso, prática educativa e empoderamento de pacientes com doenças crônicas. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2923-2930, 2012.; Vanderlei; Navarrete, 2013VANDERLEI, L. C. M.; NAVARRETE, M. L. V. Mortalidade infantil evitável e barreiras de acesso à atenção básica no Recife, Brasil. Revista de Saúde Pública , São Paulo, v. 47, n. 2, p. 379-389, 2013.; Viegas et al., 2010VIEGAS, S. M. F. et al. O cotidiano da assistência ao cidadão na rede de saúde de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 769-784, 2010.). O perfil profissional (Araújo et al., 2013ARAÚJO, M. G. et al. Acesso da população masculina aos serviços de saúde: perspectiva dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista de Pesquisa, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p. 475-484, 2013.), o compromisso dos profissionais com a atenção a certos agravos prioritários ou a questões referentes aos ciclos de vida, também surgiram como influenciadores do acesso (Lanza; Lana, 2011LANZA, F.; LANA, F. C. F. Acesso às ações de controle da hanseníase na atenção primária à saúde em uma microrregião endêmica de Minas Gerais. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 14, n. 3, p. 343-353, 2011.; Oliveira et al., 2013OLIVEIRA, A. A. V. et al. Diagnóstico de tuberculose em pessoas idosas: barreiras de acesso relacionadas aos serviços de saúde. Revista da Escola de Enfermagem da USP , São Paulo, v. 47, n. 1, p. 145-151, 2013.).

O foco na doença, nos aspectos biológicos e nas ações curativas que mantêm o atendimento orientado pela queixa/conduta, a maior atenção às situações agudas, a centralidade nas consultas médicas (Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.; Coimbra et al., 2010COIMBRA, V. C. C. et al. Avaliação da estrutura: processo de acesso de usuários a uma unidade de saúde da família. Revista de Pesquisa , Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1095-1107, 2010.; Esposti et al., 2015ESPOSTI, C. D. D. et al. Representações sociais sobre o acesso e o cuidado pré-natal no sistema único de saúde da região metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 3, p. 765-779, 2015.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Taddeo et al., 2012TADDEO, P. S. et al. Acesso, prática educativa e empoderamento de pacientes com doenças crônicas. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2923-2930, 2012.), a predominância da solicitação de procedimentos especializados, exames e prescrição de medicamentos e das ações realizadas em consultório (Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.) contribuem para o aumento da demanda e redução no acesso ao cuidado em saúde (Burille; Gerhardt, 2014BURILLE, A.; GERHARDT, T. E. Doenças crônicas, problemas crônicos: encontros e desencontros com os serviços de saúde em itinerários terapêuticos de homens rurais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 664-676, 2014.; Lima et al., 2007LIMA, M. A. D. S. et al. Acesso e acolhimento em unidades de saúde na visão dos usuários. Acta Paulista de Enfermagem , São Paulo, v. 20, n. 1, p. 12-17, 2007.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Marin; Moracvick; Marchioli, 2014MARIN, M. J. S.; MORACVICK, M. Y. A. D.; MARCHIOLI, M. Acesso aos serviços de saúde: comparação da visão de profissionais e usuários da atenção básica. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, p. 629-636, 2014.; Silva; Benito, 2013SILVA, B. F. S.; BENITO, G. A. V. A voz de gestores municipais sobre o acesso à saúde nas práticas de gestão. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2189-2200, 2013.; Souza et al., 2008SOUZA, E. C. F. et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S100-S110, 2008. Suplemento 1.). A ênfase dada pela ESF às ações de prevenção e promoção da saúde em detrimento das ações de atendimento clínico é apontada como fator importante para limitação do acesso aos serviços de saúde (Tesser; Norman, 2014TESSER, C. D.; NORMAN, A. H. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 23, n. 3, p. 869-883, 2014.).

A percepção, pelos usuários, de que a ausência de profissionais estaria relacionada ao modelo centrado na consulta e presença do profissional médico, não reconhecendo o cuidado produzido pelas demais categorias profissionais, é destacado em quatro estudos (Esposti et al., 2015ESPOSTI, C. D. D. et al. Representações sociais sobre o acesso e o cuidado pré-natal no sistema único de saúde da região metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 3, p. 765-779, 2015.; Nascimento; Pekelman, 2012NASCIMENTO, P. T. A.; PEKELMAN, R. Acesso e acolhimento: “ruídos” e escutas nos encontros entre trabalhadores e usuários de uma unidade de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 15, n. 4, p. 380-394, 2012.; Vanderlei; Navarrete, 2013VANDERLEI, L. C. M.; NAVARRETE, M. L. V. Mortalidade infantil evitável e barreiras de acesso à atenção básica no Recife, Brasil. Revista de Saúde Pública , São Paulo, v. 47, n. 2, p. 379-389, 2013.; Vargas et al., 2011VARGAS, A. M. D. et al. O acesso aos serviços públicos de saúde em área limítrofe entre municípios. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 20, n. 3, p. 821-828, 2011.).

A experiência profissional pode favorecer o acesso quando se conta com profissionais experientes para atuar conforme preconizado pelas políticas (Nascimento; Tesser; Poli Neto, 2008NASCIMENTO, P. T. A.; TESSER, C. D.; POLI NETO, P. Implantação do acolhimento em uma unidade local de saúde de Florianópolis. Arquivos Catarinenses de Medicina, Florianópolis, v. 37, n. 4, p. 32-34, 2008.), enquanto o desconhecimento das normativas pode limitar (Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.).

A desproporção entre demanda e oferta de serviços é obstáculo para o acesso, sendo resultado tanto do excessivo número de famílias sob responsabilidade da equipe, quanto do número insuficiente e da rotatividade de médicos e demais profissionais (Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Marin; Moracvick; Marchioli, 2014MARIN, M. J. S.; MORACVICK, M. Y. A. D.; MARCHIOLI, M. Acesso aos serviços de saúde: comparação da visão de profissionais e usuários da atenção básica. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, p. 629-636, 2014.; Nascimento; Tesser; Poli Neto, 2008NASCIMENTO, P. T. A.; TESSER, C. D.; POLI NETO, P. Implantação do acolhimento em uma unidade local de saúde de Florianópolis. Arquivos Catarinenses de Medicina, Florianópolis, v. 37, n. 4, p. 32-34, 2008.; Schwartz et al., 2010SCHWARTZ, T. D. et al. Estratégia Saúde da Família: avaliando o acesso ao SUS a partir da percepção dos usuários da unidade de saúde de resistência, na região de São Pedro, no município de Vitória (ES). Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 2145-2154, 2010.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.; Silva; Viera, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.; Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.) e do descumprimento da carga horária (Cunha; Vieira-Da-Silva, 2010CUNHA, A. B. O.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 4, p. 725-737, 2010. ; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Lima; Assis, 2010LIMA, W. C. M. B.; ASSIS, M. M. A. Acesso restrito e focalizado ao programa saúde da família em Alagoinhas, Bahia, Brasil: demanda organizada para grupos populacionais específicos × demanda espontânea. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 34, n. 3, p. 439-449, 2010.; Silva; Benito, 2013SILVA, B. F. S.; BENITO, G. A. V. A voz de gestores municipais sobre o acesso à saúde nas práticas de gestão. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2189-2200, 2013.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M. Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na atenção básica. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 805-816, 2014.; Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.).

Dos 52 estudos, 16 trazem o acolhimento como estratégia transversal às ações de saúde e que deve acontecer em todos os espaços para garantia do acesso com qualidade (Albuquerque et al., 2014ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Acessibilidade aos serviços de saúde: uma análise a partir da atenção básica em Pernambuco. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, p. 182-194, 2014. Número especial.; Assis; Jesus, 2012ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2865-2875, 2012.; Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.; Chagas et al., 2014CHAGAS, M. I. O. et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na Estratégia Saúde da Família: percepção dos enfermeiros. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 280-290, 2014.; Coelho; Jorge; Araújo, 2009COELHO, M. O.; JORGE, M. S. B.; ARAÚJO, M. E. O acesso por meio do acolhimento na atenção básica à saúde. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 33, n. 3, p. 440-452, 2009.; Coimbra et al., 2010COIMBRA, V. C. C. et al. Avaliação da estrutura: processo de acesso de usuários a uma unidade de saúde da família. Revista de Pesquisa , Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1095-1107, 2010.; Correa et al., 2011CORREA, À. C. P. et al. Acesso a serviços de saúde: olhar de usuários de uma unidade de saúde da família. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 32, n. 3, p. 451-457, 2011.; Cunha; Vieira-Da-Silva, 2010CUNHA, A. B. O.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 4, p. 725-737, 2010. ; Nascimento; Pekelman, 2012NASCIMENTO, P. T. A.; PEKELMAN, R. Acesso e acolhimento: “ruídos” e escutas nos encontros entre trabalhadores e usuários de uma unidade de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 15, n. 4, p. 380-394, 2012.; Nascimento; Tesser; Poli Neto, 2008NASCIMENTO, P. T. A.; TESSER, C. D.; POLI NETO, P. Implantação do acolhimento em uma unidade local de saúde de Florianópolis. Arquivos Catarinenses de Medicina, Florianópolis, v. 37, n. 4, p. 32-34, 2008.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M. Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na atenção básica. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 805-816, 2014.; Silva; Viera, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.; Souza et al.; 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.; Vanderlei; Navarrete, 2013VANDERLEI, L. C. M.; NAVARRETE, M. L. V. Mortalidade infantil evitável e barreiras de acesso à atenção básica no Recife, Brasil. Revista de Saúde Pública , São Paulo, v. 47, n. 2, p. 379-389, 2013.; Viegas; Carmo; Luz, 2015VIEGAS, A. P. B.; CARMO, R. F.; LUZ, Z. M. P. Fatores que influenciam o acesso aos serviços de saúde na visão de profissionais e usuários de uma unidade básica de referência. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 1, p. 100-112, 2015. ). Entretanto, é também apontado como capaz de limitar o acesso quando se configura em simples triagem da demanda espontânea, quando coloca barreira para conseguir a consulta com o médico ou como forma gentil de negar respostas às necessidades de saúde dos usuários (Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.; Nascimento; Pekelman, 2012NASCIMENTO, P. T. A.; PEKELMAN, R. Acesso e acolhimento: “ruídos” e escutas nos encontros entre trabalhadores e usuários de uma unidade de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 15, n. 4, p. 380-394, 2012.; Souza et al., 2008SOUSA, M. F. O programa saúde da família no Brasil: análise do acesso à atenção básica. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 61, n. 2, p. 153-158, 2008.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.; Tesser; Norman, 2014TESSER, C. D.; NORMAN, A. H. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 23, n. 3, p. 869-883, 2014.).

Além do atendimento clínico, importante espaço de encontro entre equipe e usuário, a visita domiciliar (Carreira; Rodrigues, 2010CARREIRA, L.; RODRIGUES, R. A. P. Dificuldades dos familiares de idosos portadores de doenças crônicas no acesso à unidade básica de saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 63, n. 6, p. 933-999, 2010.; Coimbra et al., 2010COIMBRA, V. C. C. et al. Avaliação da estrutura: processo de acesso de usuários a uma unidade de saúde da família. Revista de Pesquisa , Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, p. 1095-1107, 2010.; Correa et al., 2011CORREA, À. C. P. et al. Acesso a serviços de saúde: olhar de usuários de uma unidade de saúde da família. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 32, n. 3, p. 451-457, 2011.; Lanza; Lana, 2011LANZA, F.; LANA, F. C. F. Acesso às ações de controle da hanseníase na atenção primária à saúde em uma microrregião endêmica de Minas Gerais. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 14, n. 3, p. 343-353, 2011.; Martes; Faleiros, 2013MARTES, A. C. B.; FALEIROS, S. M. Acesso dos imigrantes bolivianos aos serviços públicos de saúde na cidade de São Paulo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 22, n. 2, p. 351-364, 2013.; Oliveira et al., 2013OLIVEIRA, A. A. V. et al. Diagnóstico de tuberculose em pessoas idosas: barreiras de acesso relacionadas aos serviços de saúde. Revista da Escola de Enfermagem da USP , São Paulo, v. 47, n. 1, p. 145-151, 2013.; Quinderé et al., 2013QUINDERÉ, P. H. D. et al. Acessibilidade e resolubilidade da assistência em saúde mental: a experiência do apoio matricial. Ciência & Saúde, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2157-2166, 2013.; Santos et al., 2012SANTOS, T. M. G. et al. O acesso ao diagnóstico e ao tratamento de tuberculose em uma capital do nordeste brasileiro. Revista Enfermagem UERJ , Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 300-305, 2012.), as atividades com grupos (Carreira; Rodrigues, 2010CARREIRA, L.; RODRIGUES, R. A. P. Dificuldades dos familiares de idosos portadores de doenças crônicas no acesso à unidade básica de saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 63, n. 6, p. 933-999, 2010.; Chagas et al., 2014CHAGAS, M. I. O. et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na Estratégia Saúde da Família: percepção dos enfermeiros. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 280-290, 2014.; Lima et al., 2007LIMA, M. A. D. S. et al. Acesso e acolhimento em unidades de saúde na visão dos usuários. Acta Paulista de Enfermagem , São Paulo, v. 20, n. 1, p. 12-17, 2007.), as atividades educativas (Silva; Benito, 2013SILVA, B. F. S.; BENITO, G. A. V. A voz de gestores municipais sobre o acesso à saúde nas práticas de gestão. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2189-2200, 2013.), o apoio matricial (Souza et al., 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.) e os atendimentos coletivos dentro e fora da unidade (Barbosa; Elizeu; Penna, 2013BARBOSA, S. P.; ELIZEU, T. S.; PENNA, C. M. M. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2347-2357, 2013.) favorecem a ampliação do acesso.

O respeito aos saberes, a inclusão das singularidades - questões culturais, valores, crenças dos usuários (Assis; Jesus, 2012ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2865-2875, 2012.; Azevedo; Gurgel; Tavares, 2014AZEVEDO, A. L. M.; GURGEL, I. G. D.; TAVARES, M. A. O poder de acessar a saúde: uma análise do acesso à saúde na etnia indígena Xukuru do Ororubá, Pesqueira (PE). Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 275-280, 2014.; Carneiro Junior; Jesus; Crevelim, 2010CARNEIRO JUNIOR, N.; JESUS, C. H.; CREVELIM, M. A. A Estratégia Saúde da Família para a equidade de acesso dirigida à população em situação de rua em grandes centros urbanos. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 19, n. 3, p. 709-716, 2010.; Carreira; Rodrigues, 2010CARREIRA, L.; RODRIGUES, R. A. P. Dificuldades dos familiares de idosos portadores de doenças crônicas no acesso à unidade básica de saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 63, n. 6, p. 933-999, 2010.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.; Taddeo et al., 2012TADDEO, P. S. et al. Acesso, prática educativa e empoderamento de pacientes com doenças crônicas. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2923-2930, 2012.) -, às necessidades (Araújo et al., 2013ARAÚJO, M. G. et al. Acesso da população masculina aos serviços de saúde: perspectiva dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista de Pesquisa, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p. 475-484, 2013.; Burille; Gerhardt, 2014BURILLE, A.; GERHARDT, T. E. Doenças crônicas, problemas crônicos: encontros e desencontros com os serviços de saúde em itinerários terapêuticos de homens rurais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 664-676, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.; Carneiro Junior; Jesus; Crevelim, 2010CARNEIRO JUNIOR, N.; JESUS, C. H.; CREVELIM, M. A. A Estratégia Saúde da Família para a equidade de acesso dirigida à população em situação de rua em grandes centros urbanos. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 19, n. 3, p. 709-716, 2010.; Chagas et al., 2014CHAGAS, M. I. O. et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na Estratégia Saúde da Família: percepção dos enfermeiros. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 280-290, 2014.; Coelho; Jorge; Araújo, 2009COELHO, M. O.; JORGE, M. S. B.; ARAÚJO, M. E. O acesso por meio do acolhimento na atenção básica à saúde. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 33, n. 3, p. 440-452, 2009.; Esposti et al., 2015ESPOSTI, C. D. D. et al. Representações sociais sobre o acesso e o cuidado pré-natal no sistema único de saúde da região metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 24, n. 3, p. 765-779, 2015.; Lima et al., 2007LIMA, M. A. D. S. et al. Acesso e acolhimento em unidades de saúde na visão dos usuários. Acta Paulista de Enfermagem , São Paulo, v. 20, n. 1, p. 12-17, 2007.; Medeiros et al., 2010MEDEIROS, F. A. et al. Acolhimento em uma unidade básica de saúde: a satisfação do usuário em foco. Revista de Salud Pública, Bogotá, DC, v. 12, n. 3, p. 402-413, 2010.; Souza et al., 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.) e o conhecimento da realidade local (Carneiro Junior; Jesus; Crevelim, 2010CARNEIRO JUNIOR, N.; JESUS, C. H.; CREVELIM, M. A. A Estratégia Saúde da Família para a equidade de acesso dirigida à população em situação de rua em grandes centros urbanos. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 19, n. 3, p. 709-716, 2010.; Chagas et al., 2014CHAGAS, M. I. O. et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na Estratégia Saúde da Família: percepção dos enfermeiros. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 280-290, 2014.; Coelho; Jorge; Araújo, 2009COELHO, M. O.; JORGE, M. S. B.; ARAÚJO, M. E. O acesso por meio do acolhimento na atenção básica à saúde. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 33, n. 3, p. 440-452, 2009.; Santos et al., 2012SANTOS, T. M. G. et al. O acesso ao diagnóstico e ao tratamento de tuberculose em uma capital do nordeste brasileiro. Revista Enfermagem UERJ , Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 300-305, 2012.; Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Vanderlei; Navarrete, 2013VANDERLEI, L. C. M.; NAVARRETE, M. L. V. Mortalidade infantil evitável e barreiras de acesso à atenção básica no Recife, Brasil. Revista de Saúde Pública , São Paulo, v. 47, n. 2, p. 379-389, 2013.), foram identificados como elemento importante para garantia do acesso. A escuta, o vínculo, a confiança, a simpatia (Assis; Jesus, 2012ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2865-2875, 2012.; Burille; Gerhardt, 2014BURILLE, A.; GERHARDT, T. E. Doenças crônicas, problemas crônicos: encontros e desencontros com os serviços de saúde em itinerários terapêuticos de homens rurais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 664-676, 2014.; Campos et al., 2014CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliação da qualidade do acesso na atenção primária de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuários. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, p. 252-264, 2014. Número especial.; Carneiro Junior; Jesus; Crevelim, 2010CARNEIRO JUNIOR, N.; JESUS, C. H.; CREVELIM, M. A. A Estratégia Saúde da Família para a equidade de acesso dirigida à população em situação de rua em grandes centros urbanos. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 19, n. 3, p. 709-716, 2010.; Carreira; Rodrigues, 2010CARREIRA, L.; RODRIGUES, R. A. P. Dificuldades dos familiares de idosos portadores de doenças crônicas no acesso à unidade básica de saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 63, n. 6, p. 933-999, 2010.; Cerqueira; Pupo, 2009CERQUEIRA, M. B.; PUPO, L. R. Condições e modos de vida em duas favelas da Baixada Santista e suas interfaces com o acesso aos serviços de saúde. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 33, n. 2, p. 214-230, 2009.; Chagas et al., 2014CHAGAS, M. I. O. et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na Estratégia Saúde da Família: percepção dos enfermeiros. 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Número especial 2.; Lima et al., 2007LIMA, M. A. D. S. et al. Acesso e acolhimento em unidades de saúde na visão dos usuários. Acta Paulista de Enfermagem , São Paulo, v. 20, n. 1, p. 12-17, 2007.; Medeiros et al., 2010MEDEIROS, F. A. et al. Acolhimento em uma unidade básica de saúde: a satisfação do usuário em foco. Revista de Salud Pública, Bogotá, DC, v. 12, n. 3, p. 402-413, 2010.; Nascimento; Pekelman, 2012NASCIMENTO, P. T. A.; PEKELMAN, R. Acesso e acolhimento: “ruídos” e escutas nos encontros entre trabalhadores e usuários de uma unidade de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 15, n. 4, p. 380-394, 2012.; Nascimento; Tesser; Poli Neto, 2008NASCIMENTO, P. T. A.; TESSER, C. D.; POLI NETO, P. Implantação do acolhimento em uma unidade local de saúde de Florianópolis. Arquivos Catarinenses de Medicina, Florianópolis, v. 37, n. 4, p. 32-34, 2008.; Oliveira et al., 2012OLIVEIRA, L. S. et al. Acessibilidade a atenção básica em um distrito sanitário de Salvador. 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Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2923-2930, 2012.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.; Viegas et al., 2010VIEGAS, S. M. F. et al. O cotidiano da assistência ao cidadão na rede de saúde de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 769-784, 2010.), o diálogo e a comunicação (Barbosa; Elizeu; Penna, 2013BARBOSA, S. P.; ELIZEU, T. S.; PENNA, C. M. M. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2347-2357, 2013.; Esposti et al., 2015ESPOSTI, C. D. D. et al. Representações sociais sobre o acesso e o cuidado pré-natal no sistema único de saúde da região metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo. 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A discriminação por raça e condição socioeconômica (Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.), pela condição de ser estrangeiro no país (Martes; Faleiros, 2013MARTES, A. C. B.; FALEIROS, S. M. Acesso dos imigrantes bolivianos aos serviços públicos de saúde na cidade de São Paulo. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 22, n. 2, p. 351-364, 2013.) e também o preconceito dos profissionais de saúde frente a alguns agravos (Lanza; Lana, 2011LANZA, F.; LANA, F. C. F. Acesso às ações de controle da hanseníase na atenção primária à saúde em uma microrregião endêmica de Minas Gerais. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 14, n. 3, p. 343-353, 2011.) foram apontados como dificultadores para obtenção de cuidado nas unidades de saúde.

Os estudos apontaram que a limitação do acesso também se deu pela necessidade dos trabalhadores de reduzir o sofrimento e a sobrecarga de trabalho. O excesso de trabalho devido a equipe incompleta, a insuficiência de profissionais (Silva; Viera, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.) e demanda reprimida (Chagas et al., 2014CHAGAS, M. I. O. et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na Estratégia Saúde da Família: percepção dos enfermeiros. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 280-290, 2014.; Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Marin; Moracvick; Marchioli, 2014MARIN, M. J. S.; MORACVICK, M. Y. A. D.; MARCHIOLI, M. Acesso aos serviços de saúde: comparação da visão de profissionais e usuários da atenção básica. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, p. 629-636, 2014.; Medeiros et al., 2010MEDEIROS, F. A. et al. Acolhimento em uma unidade básica de saúde: a satisfação do usuário em foco. Revista de Salud Pública, Bogotá, DC, v. 12, n. 3, p. 402-413, 2010.; Nascimento; Pekelman, 2012NASCIMENTO, P. T. A.; PEKELMAN, R. Acesso e acolhimento: “ruídos” e escutas nos encontros entre trabalhadores e usuários de uma unidade de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 15, n. 4, p. 380-394, 2012.; Nascimento; Tesser; Poli Neto, 2008NASCIMENTO, P. T. A.; TESSER, C. D.; POLI NETO, P. Implantação do acolhimento em uma unidade local de saúde de Florianópolis. Arquivos Catarinenses de Medicina, Florianópolis, v. 37, n. 4, p. 32-34, 2008.; Sarti, 2014SARTI, T. D. A marcação de consulta médica em uma unidade de saúde da família: uma etnografia a respeito dos conflitos entre usuários e profissionais de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 362-372, 2014.; Schwartz et al., 2010SCHWARTZ, T. D. et al. Estratégia Saúde da Família: avaliando o acesso ao SUS a partir da percepção dos usuários da unidade de saúde de resistência, na região de São Pedro, no município de Vitória (ES). Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 2145-2154, 2010.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M. Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na atenção básica. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 805-816, 2014.; Sousa et al., 2014SOUSA, F. O. S. et al. Do normativo à realidade do sistema único de saúde: revelando barreiras de acesso na rede de cuidados assistenciais. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 1283-1293, 2014.; Souza et al., 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Viegas et al., 2010VIEGAS, S. M. F. et al. O cotidiano da assistência ao cidadão na rede de saúde de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 769-784, 2010.), as condições e estrutura da unidade (Coelho; Jorge; Araújo, 2009COELHO, M. O.; JORGE, M. S. B.; ARAÚJO, M. E. O acesso por meio do acolhimento na atenção básica à saúde. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 33, n. 3, p. 440-452, 2009.; Medeiros et al., 2010MEDEIROS, F. A. et al. Acolhimento em uma unidade básica de saúde: a satisfação do usuário em foco. Revista de Salud Pública, Bogotá, DC, v. 12, n. 3, p. 402-413, 2010.; Sarti, 2014SARTI, T. D. A marcação de consulta médica em uma unidade de saúde da família: uma etnografia a respeito dos conflitos entre usuários e profissionais de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 362-372, 2014.), os baixos salários e a carência de mecanismos de valorização profissional (Sarti, 2014SARTI, T. D. A marcação de consulta médica em uma unidade de saúde da família: uma etnografia a respeito dos conflitos entre usuários e profissionais de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 362-372, 2014.) foram apontados como fatores que geram estresse e reduzem a qualidade das ações.

Outros pontos importantes que surgiram nos estudos e que interferiram no acesso por aumentar a carga de trabalho dos profissionais de saúde foram a necessidade de trabalhar em equipe (Correa et al., 2011CORREA, À. C. P. et al. Acesso a serviços de saúde: olhar de usuários de uma unidade de saúde da família. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 32, n. 3, p. 451-457, 2011.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.), o aumento da responsabilidade em dar respostas aos usuários quando amplia a escuta e o acesso e a impossibilidade de dar respostas a todas as necessidades apresentadas pela população (Barbosa; Elizeu; Penna, 2013BARBOSA, S. P.; ELIZEU, T. S.; PENNA, C. M. M. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2347-2357, 2013.; Nascimento; Pekelman, 2012NASCIMENTO, P. T. A.; PEKELMAN, R. Acesso e acolhimento: “ruídos” e escutas nos encontros entre trabalhadores e usuários de uma unidade de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 15, n. 4, p. 380-394, 2012.; Souza et al., 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.).

Essas situações fazem que trabalhadores muitas vezes não deem continuidade a prática do acolhimento, reduzam tempo de trabalho nas unidades e até mesmo se ausentem do serviço por sobrecarga, estresse e por desejo de tempo livre (Sarti, 2014SARTI, T. D. A marcação de consulta médica em uma unidade de saúde da família: uma etnografia a respeito dos conflitos entre usuários e profissionais de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 362-372, 2014.), resultando em redução do número de consultas, restrição das ações da equipe às atividades no interior da unidade (Lima et al., 2015LIMA, S. A. V. et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.; Souza et al., 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.; Souza; Garnelo, 2008SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, p. S91-S99, 2008. Suplemento 1.), com prioridade para as consultas médico-curativas (Souza; Garnelo, 2008) e o desenvolvimento das atividades de forma mecânica e superficial (Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.), menos acolhedoras e humanizadas (Finkler et al., 2014FINKLER, A. L. et al. O acesso e a dificuldade na resolutividade do cuidado da criança na atenção primária à saúde. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 27, n. 6, p. 548-553, 2014.).

Além disso, cada vez mais novas responsabilidades (“programas”, “políticas”, “linhas de cuidado”, “funções”) voltadas a doenças, grupos, problemas ou situações específicas são criadas ou descentralizadas para a APS/ESF (Tesser; Norman, 2014TESSER, C. D.; NORMAN, A. H. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 23, n. 3, p. 869-883, 2014.). A violência urbana (Viegas et al., 2010VIEGAS, S. M. F. et al. O cotidiano da assistência ao cidadão na rede de saúde de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 769-784, 2010.), a insatisfação dos profissionais com suas práticas cotidianas, os baixos salários (Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.), a pouca autonomia para decidir as ações implantadas (Barbosa; Elizeu; Penna, 2013BARBOSA, S. P.; ELIZEU, T. S.; PENNA, C. M. M. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2347-2357, 2013.; Nascimento; Pekelman, 2012NASCIMENTO, P. T. A.; PEKELMAN, R. Acesso e acolhimento: “ruídos” e escutas nos encontros entre trabalhadores e usuários de uma unidade de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 15, n. 4, p. 380-394, 2012.) e o imaginário social da baixa qualidade dos serviços públicos (Sarti, 2014SARTI, T. D. A marcação de consulta médica em uma unidade de saúde da família: uma etnografia a respeito dos conflitos entre usuários e profissionais de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 362-372, 2014.) também surgiram como fatores que diminuem a oferta de serviços e limitam acesso. Entretanto, alguns trabalhadores, ao assumirem maiores responsabilidades, sentem-se valorizados e reconhecidos (Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.).

Associados aos elementos até aqui descritos, modos de produzir o cuidado para garantia do acesso se revelam nos estudos analisados, evidenciando valores como solidariedade (Assis; Jesus, 2012ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2865-2875, 2012.; Medeiros et al., 2010MEDEIROS, F. A. et al. Acolhimento em uma unidade básica de saúde: a satisfação do usuário em foco. Revista de Salud Pública, Bogotá, DC, v. 12, n. 3, p. 402-413, 2010.; Sarti, 2014SARTI, T. D. A marcação de consulta médica em uma unidade de saúde da família: uma etnografia a respeito dos conflitos entre usuários e profissionais de saúde. Revista de APS , Juiz de Fora, v. 17, n. 3, p. 362-372, 2014.; Tesser; Norman, 2014TESSER, C. D.; NORMAN, A. H. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 23, n. 3, p. 869-883, 2014.), justiça (Lima; Assis, 2010LIMA, W. C. M. B.; ASSIS, M. M. A. Acesso restrito e focalizado ao programa saúde da família em Alagoinhas, Bahia, Brasil: demanda organizada para grupos populacionais específicos × demanda espontânea. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 34, n. 3, p. 439-449, 2010.), saúde como direito (Schwartz et al., 2010SCHWARTZ, T. D. et al. Estratégia Saúde da Família: avaliando o acesso ao SUS a partir da percepção dos usuários da unidade de saúde de resistência, na região de São Pedro, no município de Vitória (ES). Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 2145-2154, 2010.; Silva; Andrade; Bosi, 2014SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S. Acesso ao cuidado à saúde da criança em serviços de atenção primária. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, DF, v. 65, n. 5, p. 794-802, 2014.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.), humanização da assistência (Dall’agnol; Lima; Ramos, 2009DALL’AGNOL, C. M.; LIMA, M. A. D. S.; RAMOS, D. D. Fatores que interferem no acesso de usuários a um ambulatório básico de saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 11, n. 3, p. 647-680, 2009.; Finkler et al., 2014FINKLER, A. L. et al. O acesso e a dificuldade na resolutividade do cuidado da criança na atenção primária à saúde. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 27, n. 6, p. 548-553, 2014.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.), responsabilidade (Araújo et al., 2013ARAÚJO, M. G. et al. Acesso da população masculina aos serviços de saúde: perspectiva dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista de Pesquisa, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p. 475-484, 2013.; Barbosa; Elizeu; Penna, 2013BARBOSA, S. P.; ELIZEU, T. S.; PENNA, C. M. M. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 8, p. 2347-2357, 2013.; Finkler et al., 2014FINKLER, A. L. et al. O acesso e a dificuldade na resolutividade do cuidado da criança na atenção primária à saúde. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 27, n. 6, p. 548-553, 2014.; Lima et al., 2007LIMA, M. A. D. S. et al. Acesso e acolhimento em unidades de saúde na visão dos usuários. Acta Paulista de Enfermagem , São Paulo, v. 20, n. 1, p. 12-17, 2007.; Takemoto; Silva, 2007TAKEMOTO, M. L. S.; SILVA, E. M. Acolhimento e transformações no processo de trabalho de enfermagem em unidades básicas de saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 331-340, 2007.) e igualdade (Trad; Castellanos; Guimarães, 2012TRAD, L. A. B.; CASTELLANOS, M. E. P.; GUIMARÃES, M. C. S. Acessibilidade à atenção básica a famílias negras em bairro popular de Salvador, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 6, p. 1007-1013, 2012.), como fundamentais para ampliação e garantia de acesso e qualidade das ações de saúde.

Discussão

Dos 52 estudos, 38 abordaram o cuidado produzido nas Unidades de Saúde da Família de forma isolada ou em comparação com as Unidades Básicas Tradicionais, o que demonstra maior interesse dos autores em discutir o trabalho das equipes de saúde da família, provavelmente por ser essa a estratégia prioritária no SUS para ampliação e qualificação dos serviços de APS no Brasil. A predominância de estudos qualitativos pode ser explicada pelo fato de ser uma temática que exige ouvir os protagonistas do trabalho.

Os achados da revisão evidenciam elementos do trabalho que influenciam a capacidade do serviço em assegurar o acesso relacionados a modos de produzir cuidado que ampliam o acesso às ações de saúde resultantes de relação dialética entre o meio, o trabalhador e o usuário dos serviços.

Os resultados permitem destacar os seguintes elementos: as normativas que orientam a organização dos serviços; os espaços que favorecem o encontro (acolhimento, visitas domiciliares, apoio matricial e atividades coletivas/grupo); a formação/experiência do trabalhador; a relação do trabalhador com o usuário e com o território, o vínculo e a responsabilização, o respeito à autonomia e aos diferentes saberes e culturas, o conhecimento da realidade local; a carga de trabalho e; a valorização/satisfação profissional.

As normativas relacionadas aos modos de organização dos serviços nas unidades, tais como a adscrição de clientela, o trabalho em equipe, o horário de funcionamento das UBS/USF, a oferta de ações por demanda espontânea ou programada, ora facilitam, ora são limitadoras do acesso. O usuário tem preferência pelos serviços cuja experiência anterior foi positiva, àqueles próximos a sua casa ou trabalho; que dedicam tempo a escutar suas demandas e a explicar os procedimentos que serão realizados e se mostram pouco satisfeitos com o tempo que permanecem na sala de espera, com o horário de funcionamento da unidade, com a agilidade para resolução dos problemas e com a falta de liberdade de escolha dos profissionais, à semelhança dos achados do estudo de Ferreira, Raposo e Pisco (2017FERREIRA, P. L.; RAPOSO, V. M.; PISCO, L. A voz dos utilizadores dos cuidados de saúde primários da região de Lisboa e Vale do Tejo, Portugal. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 747-758, 2017.) que apontam que esses aspectos foram os piores avaliados pelos usuários.

As normas fixam os limites do que é lícito e do que é interdito, expressão do que determinada instância avalia como “devendo ser” (Durrive, 2011DURRIVE, L. A atividade humana, simultaneamente intelectual e vital: esclarecimentos complementares de Pierre Pastré e Yves Schwartz. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 9, p. 47-67, 2011. Suplemento 1.). Essa instância pode ser exterior ao trabalhador ou incluí-lo, no contexto da APS, normativas são fundamentais para orientar as práticas associadas a autonomia das equipes, para ajustar ações de acordo com as singularidades dos casos, das pessoas e comunidades (Carrapiço; Ramires; Ramos, 2017CARRAPIÇO, E. I. N.; RAMIRES, J. H. V.; RAMOS, V. M. B. Unidades de Saúde Familiar e Clínicas da Família: essência e semelhanças. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 691-700, 2017.). Entretanto, esse ajustamento não deve prescindir da consideração pelas necessidades dos usuários.

Do ponto de vista do modelo de atenção, a revisão corrobora com o estudo de Franco e Merhy (2007FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Programa de Saúde da Família (PSF): contradições de um programa destinado à mudança do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 4. ed. São Paulo: Hucitec , 2007. p. 55-124.) que aponta a convivência das mudanças estruturais propostas para a APS e ESF com a manutenção de práticas médico-centradas, focadas na doença, em procedimentos e na solicitação de exames que aumentam a demanda e reduzem o acesso aos serviços de saúde. A formação e a qualificação dos trabalhadores são fatores determinantes para mudança da forma de trabalhar das equipes de saúde por meio de “novos conhecimentos técnicos, novas configurações tecnológicas do trabalho em saúde, bem como outra micropolítica para este trabalho” (Franco; Merhy, 2007FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Programa de Saúde da Família (PSF): contradições de um programa destinado à mudança do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 4. ed. São Paulo: Hucitec , 2007. p. 55-124., p. 115-116). As unidades de saúde devem se fortalecer como instituições de aprendizado cujo conhecimento é uma produção coletiva que resulta em proteção e satisfação para os trabalhadores (Carrapiço; Ramires; Ramos, 2017CARRAPIÇO, E. I. N.; RAMIRES, J. H. V.; RAMOS, V. M. B. Unidades de Saúde Familiar e Clínicas da Família: essência e semelhanças. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 691-700, 2017.).

É preciso atuar, desta forma, com base em dois saberes distintos. De um lado nos saberes acadêmicos, científicos, oriundos de protocolos, que promovem mudanças na formação dos profissionais de saúde. E, de outro, nos saberes que não são escritos e nem formalizados, resultantes da experiência vivenciada a cada atividade de trabalho (Trinquet, 2010TRINQUET, P. Trabalho e educação: o método ergológico. Revista HISTEDBR On-line, Campinas, v. 10, n. 38, p. 93-113, 2010. Número especial.), a partir da organização, por exemplo, de ações de formação na própria unidade e do uso das tecnologias digitais para trocas e levantamento de necessidades formativas (Biscaia; Heleno, 2017BISCAIA, A. R.; HELENO, L. C. V. A reforma dos cuidados de saúde primários em Portugal: portuguesa, moderna e inovadora. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 701-712, 2017.) contribuindo, assim, para construção de atos de saúde qualificados tecnicamente, ágeis e resolutivos.

Para Schwartz (2000) “toda atividade de trabalho é sempre, em algum grau, descritível, por um lado, como seguimento de um protocolo experimental e, por outro, como experiência ou encontro”. Encontros produtores de vínculo, corresponsabilização, escuta, acolhimento, que dialoga com os saberes dos usuários, que conhece a realidade local e atento às necessidades dos usuários e profissionais de saúde aparecem nos estudos como capazes de ampliar o acesso, tanto por promoverem ampliação da clínica (Cunha, 2005CUNHA, G. T. A construção da clínica ampliada na atenção básica. São Paulo: Hucitec, 2005.) quanto por comporem a dimensão simbólica das “percepções, concepções e atuação dos sujeitos; representações sociais do processo saúde-doença; representações sociais da forma como o sistema de saúde se organiza para atender às necessidades” (Jesus; Assis, 2010JESUS, W. L. A.; ASSIS, M. M. A. Revisão sistemática sobre o conceito de acesso nos serviços de saúde: contribuições do planejamento. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 161-170, 2010., p. 164).

É possível não se deixar aprisionar pela norma, ir além do atendimento às famílias adscritas e da dicotomia entre oferta organizada e demanda espontânea organizando serviços atentos aos modos de vida das pessoas, assumindo que nos atos de saúde todos sabem algo e que o cuidado deve ser produzido a partir dos diferentes saberes.

A realização das visitas domiciliares, os trabalhos em grupo, as ações coletivas aparecem como espaços capazes de ampliar acesso, sendo acolhimento o dispositivo mais utilizado entre as equipes de saúde. Entretanto, a prática do acolhimento, ao mesmo tempo em que reconhece o direito à saúde, em muitos momentos tem descumprindo essa garantia constitucional (Brehmer; Verdi, 2010BREHMER, L. C. F.; VERDI, M. Acolhimento na atenção básica: reflexões éticas sobre a atenção à saúde dos usuários. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 15, p. 3569-3578, 2010. Suplemento 3.) quando, por exemplo, se configura como “modo gentil” de negar acesso às consultas médicas ou como simples triagem dos casos a ser atendidos nas unidades em horários específicos para acontecer.

A organização da demanda que limita o acesso e reduz o número de atendimentos diários, os inúmeros encaminhamentos para os especialistas, o atraso para chegar na unidade, o não cumprimento das ações, o foco nas atividades dentro do consultório, podem ser reflexos da sobrecarga e da busca dos trabalhadores por maior satisfação no trabalho, seja pelo medo da violência, pelos baixos salários e vínculos precários, por insatisfação com a função que realiza ou pelo desejo de horários livres, como citados nos artigos desta revisão. Pesquisa realizada em três regiões do Brasil apontou que a sobrecarga associada ao excesso de demanda e território superestimado foram os elementos mais significativos para o aumento das cargas de trabalho dos profissionais de enfermagem, afetando a eficácia, a qualidade do cuidado, o acolhimento e o acesso aos serviços (Pires et al., 2016PIRES, D. E. P. et al. Cargas de trabalho da enfermagem na saúde da família: implicações no acesso universal. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 24, 2016. Não paginado. Disponível em: <Disponível em: https://goo.gl/XM3SQZ >. Acesso em: 21 nov. 2017.
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).

Os atos de saúde quando promotores de troca e produção em equipe, satisfação e valorização dos trabalhadores, qualificam o cuidado e ampliam o acesso, de acordo com os artigos selecionados. Esses resultados corroboram com o estudo de Carrapiço, Ramires e Ramos (2017CARRAPIÇO, E. I. N.; RAMIRES, J. H. V.; RAMOS, V. M. B. Unidades de Saúde Familiar e Clínicas da Família: essência e semelhanças. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 691-700, 2017.), que acrescentam que o trabalho em equipe além de otimizar as ações e ajudar a prevenir ou reduzir a incidência de burnout, favorece a troca e atualização científica entre profissionais. Nas “equipes com dimensão e diversidade humana e profissional adequadas, com personalidade e nome próprios, onde existe sentimento de pertença […], percepção dos resultados atingidos […] e reconhecimento externo, os resultados em saúde são melhor avaliados” (Carrapiço; Ramires; Ramos, 2017CARRAPIÇO, E. I. N.; RAMIRES, J. H. V.; RAMOS, V. M. B. Unidades de Saúde Familiar e Clínicas da Família: essência e semelhanças. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 691-700, 2017., p. 697).

Avaliar o trabalho e dimensionar o quanto contribui para ampliar o acesso aos serviços de saúde não é simples. O trabalho em saúde enfrenta necessidades complexas e variáveis, é impossível ser padronizado em sua totalidade, é realizado por um grupo heterogêneo de trabalhadores, é dependente das condições sociopolíticas e requer constante negociação num contexto de disputas de diversos interesses (Scherer et al., 2013SCHERER, M. D. A. et al. A construção da interdisciplinaridade no trabalho da Equipe de Saúde da Família. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 18, n. 11, p. 3203-3212, 2013.). Além disso, profissionais precisam a todo momento confrontar as normas para o trabalho com as exigências das situações concretas de vida dos usuários que demandam atendimento, o que os coloca num debate de normas e de valores que vão gerar escolhas, ou seja, determinados modos de produzir cuidado.

A priorização dos usuários que mais precisam; a atuação de forma planejada; a realização de ações para além dos muros da unidade; a oferta de informação e a contribuição para ampliação da autonomia das pessoas também foram descritos nos artigos como modos de produzir o cuidado, transversalizados por certo conjunto de valores capazes de ampliar o acesso.

Os valores estão presentes de forma transversal e permanente na atividade humana. A priorização de valores como a defesa da vida, a saúde como direito, a valorização dos saberes, da experiência e da autonomia dos usuários, o entendimento do outro como ser semelhante tendem a orientar para a produção de formas de fazer saúde que contribuem para ações mais criativas e que qualificam o cuidado na APS, segundo Scherer e Menezes (2016SCHERER, M. D. A.; MENEZES, E. L. C. Atenção primária à saúde: espaço potencial de criatividade. Revista Tempus: Actas de Saúde Coletiva, Brasília, DF, v. 10, n. 3, p. 137-146, 2016.), e estão em consonância com os valores evidenciados nesta revisão. Valores do bem comum são necessários para realização de ações de saúde que ampliem o acesso ao contribuírem para produção de atos de saúde com equidade, tendo o usuário como foco da atenção e priorizando aqueles que mais precisam.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Oct-Dec 2017

Histórico

  • Recebido
    07 Jul 2017
  • Aceito
    07 Nov 2017
Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Associação Paulista de Saúde Pública. SP - Brazil
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