Resumen

El objetivo fue analizar los discursos de profesionales y adolescentes sobre los factores que dificultan y potencializan el acceso de esta población a los servicios de salud (SS) y los efectos que generan en el alcance de la equidad en un estado de Venezuela. Se realizaron 12 entrevistas con adolescentes y 12 con profesionales, teniendo como base el Análisis Crítico del Discurso (ACD) y la estructura triangular de Thiede, Akweongo y McIntyre. Los resultados se estructuraron en tres temas: el poder de los estereotipos y creencias; la ley al margen del derecho a la salud y construyendo prácticas humanizadas. El marco jurídico-legal admite contradicciones inaceptables que amplían las desigualdades. La edad predomina como una barrera para atender a adolescentes solas/solos, aunque no es percibida como tal por profesionales y está naturalizada como requisito obligatorio. Las/los adolescentes reivindican el derecho de ser respetados, escuchados y atendidos solos. Unos profesionales defienden aplicar de forma rígida normas que limitan el acceso, y otros intentan generar formas que lo garanticen. Los discursos que confrontan el hegemónico deben ser valorizados porque muestran que es posible facilitar el acceso con estrategias que se centren en los usuarios. La confianza aparece como un valor importante en la formación de vínculos entre profesionales/adolescentes. La brecha entre perspectivas de profesionales/adolescentes influenciada por la cultura organizacional son elementos para (re)pensar nuevas posturas institucionales en los SS que faciliten el acceso. El ACD permite dar voz a grupos minoritarios (adolescentes), identificando estrategias para alcanzar la equidad en el acceso a los SS.

Palabras claves:
Adolescente; Servicios de Salud; Equidad en el Acceso a los Servicios de Salud; Estereotipo

Introducción

Las representaciones culturales son creencias, ideas y significados que la sociedad utiliza para organizar la realidad y se construyen, transmiten y transforman, entre otros, por medio del discurso. El género es una representación cultural, que contiene los valores, perjuicios, ideas, normas, deberes, prohibiciones y roles diferenciados, construidos y naturalizados socioculturalmente, que determinan lo que “es ser hombre y ser mujer”, como sus relaciones recíprocas (Caricote, 2006CARICOTE, E. Estereotipos de género ponen en peligro la salud sexual en la adolescencia. Salus, Bárbula, v. 10, n. 3, p. 19-24, 2006.). Las representaciones culturales de género se manifiestan mediante estereotipos, o “generalizaciones preconcebidas sobre atributos/características de la gente en los diferentes grupos sociales” (Colás Bravo; Villaciervos Moreno, 2007, p. 38COLÁS BRAVO, P.; VILLACIERVOS MORENO, P. La interiorización de los estereotipos de género en jóvenes y adolescentes. Revista de Investigación Educativa, Salamanca, v. 25, n. 1, p. 35-58, 2007.). Los estereotipos de género se aprenden desde la infancia y son la base de la construcción de la identidad de género de las/los adolescentes (Colás Bravo; Villaciervos Moreno, 2007COLÁS BRAVO, P.; VILLACIERVOS MORENO, P. La interiorización de los estereotipos de género en jóvenes y adolescentes. Revista de Investigación Educativa, Salamanca, v. 25, n. 1, p. 35-58, 2007.), al conducirlos “a interiorizar patrones de comportamiento esperados, los cuales determinan las expectativas existentes para hombres y mujeres” (Henriques-Mueller; Yunes, 1993, p. 47HENRIQUES-MUELLER, M. E.; YUNES, J. Adolescencia: equivocaciones y esperanzas. In: GÓMEZ, E. (Ed.). Género, mujer y salud en las Américas. Washington, DC: OPS, 1993. p. 46-67.).

La adolescencia como construcción social está asociada a la imagen estereotipada de etapa conflictiva y de riesgo a: embarazo adolescente, enfermedades de transmisión sexual, libertinaje sexual, consumo de drogas/alcohol, violencia, rebeldía, suicidio, entre otros. Sin embargo, varios estudios concluyen que ésta no es una etapa más complicada que las otras (Alonso; Luján; Machargo, 1998ALONSO, E.; LUJÁN, I.; MACHARGO, J. Actualidad de los estereotipos sobre la adolescencia. Anuario de Filosofía, Psicología y Sociología, Las Palmas, n. 1, p. 27-49, 1998.). Existen creencias/mitos y discursos hegemónicos en América Latina que estigmatizan e invisibilizan a las/los adolescentes, a través de concepciones que las/os caracterizan como seres incompletos, inmaduros, sin capacidad de razonamiento, inseguros de sí mismos, peligrosos; otras refuerzan ideas de que los adolescentes no se enferman, durante la adolescencia los problemas son solo sexuales o, por el contrario, los adolescentes son asexuados (Chaves, 2005CHAVES, M. Juventud negada y negativizada: representaciones y formaciones discursivas vigentes en la Argentina contemporánea. Ultima Década, Valparaíso, v. 13, n. 23, p. 9-32, 2005.; Checa; Tapia, 2016CHECA, S.; TAPIA, S. (Coord.). Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes: diálogos posibles entre los jóvenes y los servicios de salud. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2016. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2zuc7xt >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2zuc7xt... ; Correa; Cubillán, 2009CORREA, C.; CUBILLÁN, F. Manual de capacitación salud sexual y reproductiva: desde una mirada de género. Maracay: IAESP Dr. Arnoldo Gabaldon, 2009.).

Los estereotipos de género afectan de forma desigual a las/los adolescentes. En el modelo de masculinidad hegemónica se prepara a los chicos para tener un mayor desempeño sexual, utilizar la fuerza física y reprimir sus emociones. En contrapartida, las chicas son formadas para la maternidad, el cuidado de los otros y la predisposición al amor (Caricote, 2006CARICOTE, E. Estereotipos de género ponen en peligro la salud sexual en la adolescencia. Salus, Bárbula, v. 10, n. 3, p. 19-24, 2006.). Para la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2014OMS - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Salud para los adolescentes del mundo: una segunda oportunidad en la segunda década. Ginebra, 2014.), la desigualdad en las normas y estereotipos de género producen sesgos en las políticas, las instituciones y la programación, incidiendo de forma negativa en la eficacia de los servicios de salud (SS) y el acceso a éstos. En las instituciones de salud, ese sistema de creencias y valores compartidos por trabajadores/usuarios, por medio del discurso (entre otros mecanismos), opera de forma invisible, jugando un papel preponderante en la definición de la cultura organizacional y esta a su vez ejerce una fuerte influencia en las prácticas de los prestadores de SS (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.).

En los países de bajos y medianos ingresos, las/los adolescentes son uno de los grupos peor atendidos y los que menos utilizan los SS (Kruk et al., 2018KRUK, M. E. et al. High-quality health systems in the sustainable development goals era: time for a revolution. The Lancet Global Health, Londres, v. 6, n. 11, p. e1196-e1252, 2018.). La oferta generalmente se restringe al embarazo en adolescentes y al VIH, obviando otras necesidades en materia de salud de esta población (Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ; OMS, 2014OMS - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Salud para los adolescentes del mundo: una segunda oportunidad en la segunda década. Ginebra, 2014.). Los datos que se producen sobre el acceso y la calidad de la atención de las/los adolescentes son escasos, limitando la generación de medidas sobre “resultados de salud, confianza de los usuarios en el sistema, nivel de adecuación del sistema y experiencias de los usuarios” (Kruk et al., 2018, p. e1197, traducción nuestraKRUK, M. E. et al. High-quality health systems in the sustainable development goals era: time for a revolution. The Lancet Global Health, Londres, v. 6, n. 11, p. e1196-e1252, 2018.).

Para Thiede, Akweongo y McIntyre (2014THIEDE, M.; AKWEONGO, P.; MCINTYRE, D. Explorando as dimensões do acesso. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 137-161.), el acceso a los SS no se restringe al uso de éstos, y se refiere más a la “libertad” de usar tales servicios. Los autores proponen analizar el acceso mediante tres dimensiones interrelacionadas entre sí: disponibilidad (acceso físico); viabilidad financiera (acceso financiero) y aceptabilidad (percepción de usuarios y prestadores). El concepto se fundamenta en la interacción y el ajuste del sistema de salud con los factores individuales y comunitarios (Thiede; Akweongo; McIntyre, 2014THIEDE, M.; AKWEONGO, P.; MCINTYRE, D. Explorando as dimensões do acesso. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 137-161.).

La aceptabilidad entendida como “la distancia social y cultural entre los sistemas de salud y sus usuarios” (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190., p. 163) abarca tres componentes: adecuación entre las convicciones de usuarios y profesionales sobre la salud; compromiso y diálogo entre prestador/usuario; y la influencia de los ajustes organizacionales en las reacciones de los usuarios a los SS. Aquí se considera la interacción entre las expectativas de los usuarios sobre los profesionales y los establecimientos de salud, así como la de los prestadores con respecto a los usuarios (Thiede; Akweongo; McIntyre, 2014THIEDE, M.; AKWEONGO, P.; MCINTYRE, D. Explorando as dimensões do acesso. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 137-161.).

En tal sentido, las mejoras en el acceso dependen de la interacción comunicativa entre los actores involucrados (Aitken; Thomas, 2004AITKEN, J.-M.; THOMAS, D. Synthesis of final evaluation findings from the Nepal safer motherhood project. Kathmandu: Ministry of Health, Department for International Development, 2004.; Thiede; Akweongo; McIntyre, 2014THIEDE, M.; AKWEONGO, P.; MCINTYRE, D. Explorando as dimensões do acesso. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 137-161.). Este proceso dinámico representa el potencial para relacionarse y hacer ajustes que permitan un mejor funcionamiento del sistema de salud, además de ser el eje norteador para promover el acceso equitativo. Por tanto, la acción política para abordar las dimensiones del acceso debe estar basada en informaciones cualitativas sólidas, además de las cuantitativas tradicionalmente utilizadas (Thiede; Akweongo; McIntyre, 2014THIEDE, M.; AKWEONGO, P.; MCINTYRE, D. Explorando as dimensões do acesso. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 137-161.).

La perspectiva de los actores que hacen vida en los SS -gerentes, prestadores, profesionales y usuarios- es fundamental para comprender los problemas relacionados al acceso y las posibles estrategias para enfrentarlo (Esposti et al., 2015ESPOSTI, C. D. D. et al. Representações sociais sobre o acesso e o cuidado pré-natal no Sistema Único de Saúde da Região Metropolitana da Grande Vitória, Espírito Santo. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 24, n. 3, p. 765-779, 2015.), más aún en el caso de la población adolescente que poco utiliza estos servicios. En este estudio, esa perspectiva será explorada por medio del discurso, ya que éste contribuye a la construcción de: identidades sociales y posiciones de sujetos; relaciones sociales entre las personas; y de sistemas de conocimientos y creencias (Fairclough, 2001FAIRCLOUGH, N. Teoria social do discurso. In: FAIRCLOUGH, N. Discurso e mudança social. Brasília, DF: Editora UnB, 2001. p. 89-132.). Además, el discurso tiene un papel fundamental como acto en la interacción (constitutivo de las organizaciones o de las relaciones sociales entre grupos); así como en la expresión y la (re)producción de conocimientos, ideologías, normas y valores que compartimos como miembros de grupos, y que en su turno regulan y controlan los actos e interacciones (Van Dijk, 2013VAN DIJK, T. A. Discurso y poder. Barcelona: Gedisa, 2013.). La dialéctica entre acción comunicativa y discurso permite la construcción del entendimiento entre los participantes de la interacción y el cuestionamiento de patrones culturales tradicionales (Habermas, 2012HABERMAS, J. Teoria do agir comunicativo. São Paulo: WMF Martins Fontes, 2012. v. 1.).

La agenda 2030 se propone garantizar el acceso a la prestación de SS de forma universal, equitativa e integral, priorizando intervenciones en salud sexual y reproductiva (SSR), relacionadas a mejoras en la salud materna, infantil y de las/los adolescentes (OMS, 2018OMS - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y el adolescente (2016-2030): salud sexual y reproductiva, violencia interpersonal y desarrollo en la primera infancia. Washington, DC, 26 mar.2018. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/2oBJqwl >. Acesso em: 30 set. 2019.
https://bit.ly/2oBJqwl... ; ONU, 2019ONU - ORGANIZACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS. Objetivos de desarrollo sostenible (ODS). Nova York, 2019. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2ZAZSho >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2ZAZSho... ). El acceso universal es definido como “la ausencia de barreras geográfico/económico/sociocultural, de organización o de género […] que se logra a través de la eliminación progresiva de barreras que impiden que todas las personas utilicen servicios integrales de salud, determinados a nivel nacional, de manera equitativa” (OPS; OMS, 2014, p. 4OMS - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Salud para los adolescentes del mundo: una segunda oportunidad en la segunda década. Ginebra, 2014.).

En Venezuela a pesar de los esfuerzos realizados para ampliar la cobertura del primer nivel de atención en salud (70% para 2016) (Venezuela, 2016VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Plan nacional barrio adentro 100%. Caracas, 2016.), persisten barreras de acceso a los SS que excluyen, entre otros grupos, a las/los adolescentes. Las coberturas de este grupo son de las más bajas, aún en las entidades federales que tienen suficientes servicios de salud; la natalidad en adolescentes es una de las más altas de América Latina; los datos sobre la salud de las/los adolescentes y su acceso a los SS son escasos; así como los estudios sobre esta temática (Venezuela, 2012VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Fundamentos de las normas de los programas de salud. Caracas, 2012.).

En este artículo se analizaron los discursos de profesionales y adolescentes sobre los factores que dificultan y potencializan el acceso de esta población a los servicios de salud y los efectos que generan en el alcance de la equidad, en un estado de Venezuela, priorizando la dimensión de la aceptabilidad.

Metodología

Se trata de un estudio del análisis de discurso, realizado en el estado venezolano de Nueva Esparta, que buscó comprender la articulación de la producción discursiva sobre los factores que dificultan y potencializan el acceso de las/los adolescentes en su contexto histórico-social, bajo la perspectiva de la Teoría Social del Discurso, utilizando el Análisis Crítico del Discurso (ACD) de Fairclough (2001FAIRCLOUGH, N. Teoria social do discurso. In: FAIRCLOUGH, N. Discurso e mudança social. Brasília, DF: Editora UnB, 2001. p. 89-132.) y la dimensión aceptabilidad del acceso según el marco conceptual de Thiede, Akweongo y McIntyre (2014THIEDE, M.; AKWEONGO, P.; MCINTYRE, D. Explorando as dimensões do acesso. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 137-161.) y Gilson (2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.). Este estado fue seleccionado porque las áreas de responsabilidad de los establecimientos de salud estaban delimitadas y contaban con los equipos básicos de salud, aunque no completos (Heredia-Martínez; Artmann, 2018HEREDIA-MARTÍNEZ, H.; ARTMANN, E. Criterios para la (re)distribución equitativa de los equipos básicos de salud en el nivel local en Venezuela. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 10, e00171117, 2018.). Entre septiembre/octubre de 2017 se realizaron entrevistas semiestructuradas con 12 adolescentes (de ambos sexos, entre 10 y 19 años, usuarios y no usuarios de los servicios de salud) y 12 profesionales (4 médicos, 4 enfermeras/auxiliares de enfermería y 4 promotores de salud/trabajo social), de 12 establecimientos de salud, 6 del primer nivel de atención, 3 del segundo y 3 del tercero.

El ACD enfatiza la comprensión de las relaciones entre desigualdades sociales y las formas como los textos son utilizados para denotar poder/dominación e ideología (Iñiguez, 2005IÑIGUEZ, L. A análise de discurso nas ciências sociais: variedades, tradições e práticas. In: IÑIGUEZ, L. Manual de análise do discurso em ciências sociais. 2. ed. Petrópolis: Vozes, 2005. p. 105-160.). Tiene interés especial en desvendar como a través del discurso se (re)producen las desigualdades sociales que afectan principalmente a los grupos minoritarios, así como las posibilidades de cambios sociales por medio de éste. Se siguió el modelo propuesto de análisis tridimensional del discurso. La primera dimensión incluye las categorías de análisis textual. La segunda dice respecto a la práctica discursiva, en esta se analizan las actividades cognitivas de producción, distribución, consumo del texto, como también la coherencia, la intertextualidad y la intercursividad. La tercera se refiere a la práctica social, relacionada con la ideología y la hegemonía en la instancia discursiva analizada (Fairclough, 2001FAIRCLOUGH, N. Teoria social do discurso. In: FAIRCLOUGH, N. Discurso e mudança social. Brasília, DF: Editora UnB, 2001. p. 89-132.).

Los resultados se estructuraron por temas, tomando como ejes norteadores del análisis la categoría del acceso aceptabilidad y sus componentes (Thiede; Akweongo; McIntyre, 2014THIEDE, M.; AKWEONGO, P.; MCINTYRE, D. Explorando as dimensões do acesso. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 137-161.). A partir de los elementos textuales, se realizaron los análisis de coherencia y cohesión. Se identificaron la estructura de la argumentación de los enunciados, la forma de relación de las oraciones y su racionalidad.

Se identificaron dispositivos analíticos adicionales: metáfora, interdiscursividad, ironía, modalidad y pulidez, para aproximar el objeto discursivo del proceso social donde es producido y pasar del objeto discursivo para el proceso discursivo.

Las entrevistas grabadas fueron transcritas, manteniéndose la expresión fiel del español hablado con la finalidad de preservar todas las partículas discursivas y mantener los sentidos producidos en la enunciación. Las referencias a las entrevistas fueron codificadas: Entrevistas con Profesionales (EP), Entrevistas con Adolescentes (EA).

El estudio siguió los principios éticos de la investigación con seres humanos. Fue aprobado por el Comité de Ética de la Dirección de Investigación del Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon” del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) de Venezuela, el 03/04/17 bajo el número 003/2017, como por la Dirección Estadal de Salud del estado Nueva Esparta el 12/04/17. El consentimiento libre e informado se obtuvo de cada adolescente, con la previa autorización de los padres o representantes, así como de los profesionales de salud que aceptaron participar en la investigación.

Contexto enunciativo

La Misión Barrio Adentro, junto con las demás instituciones prestadoras de SS, ampliaron la cobertura de estos servicios a la población excluida (Briggs; Mantini-Briggs, 2007; BRIGGS, C. L.; MANTINI-BRIGGS, C. “Misión barrio adentro”: medicina social, movimientos sociales de los pobres y nuevas coaliciones en Venezuela. Salud Colectiva, Buenos Aires, v. 3, n. 2, p. 159-176, 2007. OPS, 2006OPS - ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Barrio adentro: derecho a la salud e inclusión social en Venezuela. Caracas, 2006.). Se priorizó el fortalecimiento de la red de Atención Primaria en Salud, pasando de 4.605 establecimientos de salud en 2003 a 12.515 en 2016 (OPS, 2007OPS - ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Salud en las Américas 2007. Caracas, 2007. v. 1.; Venezuela, 2016VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Plan nacional barrio adentro 100%. Caracas, 2016.), una ampliación de 172%. No obstante, persisten: la fragmentación operativa de la provisión y financiamiento de los SS; la segmentación institucional del sistema de salud (Bonvecchio et al., 2011BONVECCHIO, A. et al. Sistema de salud de Venezuela. Salud Pública de México, Cuernavaca, v. 53, p. s275-s286, 2011. Suplemento 2.; Madies; Chiarvetti; Chorny, 2000MADIES, C.; CHIARVETTI, S.; CHORNY, M. Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, DC, v. 8, n. 1-2, p. 33-42, 2000.; OPS, 2007OPS - ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Salud en las Américas 2007. Caracas, 2007. v. 1.); la escasez de recursos humanos y una distribución desigual de los mismos; la existencia de puntos geográficos que concentran la oferta; las dificultades para el trabajo en redes integradas; y el alto gasto privado por lo que el derecho a la salud depende de la capacidad de pago de los venezolanos (Roa, 2018ROA, A. C. Sistema de salud en Venezuela: ¿un paciente sin remedio? Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 3, e00058517, 2018.). La crisis económica del país agudizó los problemas de acceso a medicamentos, métodos anticonceptivos, como a los SS debido a la escasez de insumos y equipamientos (Roa, 2018ROA, A. C. Sistema de salud en Venezuela: ¿un paciente sin remedio? Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 3, e00058517, 2018.).

En 2017 de los 31.431.164 habitantes, 5.558.445 eran adolescentes de 10 a 19 años (18%).²2VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular de Planificación. Instituto Nacional de Estadística. Proyecciones de población. c2011. Disponível em: <https://bit.ly/2nXa6XX>. Acesso em: 30 set. 2019.En el MPPS, la atención diferenciada según las necesidades de las/los adolescentes es reglamentada por la Norma Oficial para la Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva en la Adolescencia (NOAISSR), en el subproyecto de “Salud Sexual y Reproductiva en la Adolescencia” con seis áreas de intervención, donde el acceso a los SS es transversal para el cumplimiento de los objetivos (Venezuela, 2013VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Norma oficial para la atención integral en salud sexual y reproductiva. Caracas: UNFPA, 2013.). El Programa de Salud del Adolescente (PSA/MPPS) funciona con presencia limitada a nivel de los estados: de las 24 entidades federales, sólo 14 tenían al menos una consulta diferenciada para adolescentes en 2017. Los porcentajes de cobertura son bajos en los estados que notifican al PSA.

Entre las principales condiciones jurídicas de las/los adolescentes en Venezuela se destacan: mayoría de edad a partir de los 18 años; responsabilidad penal a partir de los 12 años; edad para atención en los SS sin los padres/representantes, 15 años; edad de consentimiento para las relaciones heterosexuales/homosexuales, 16 años; y matrimonio/unión civil con el consentimiento de los padres/tutores/jueces, 16 años para los adolescentes y 14 años para las adolescentes (Venezuela, 2015VENEZUELA. Ley Orgánica para la Protección del Niño y el Adolescente (LOPNA). Gaceta Oficial de la República de Venezuela, Caracas, n. 6185, 8 jun.2015.). El Código Penal en el artículo 435 prohíbe el aborto en sus diferentes formas, excepto cuando está en riesgo la vida de la mujer (Venezuela, 2000VENEZUELA. Extraordinario no 5.494, de 20 de octubre de 2000. Gaceta Oficial de la República de Venezuela, Caracas, 20 out.2000.).

Resultados y discusión

Todas las enunciaciones discursivas, organizadas por temas y trechos numerados son presentadas en el Cuadro 1.

El poder de los estereotipos y creencias: “del aborto y la sexualidad no se debe hablar”

Las relaciones estructurales y de poder influencian la práctica de los profesionales y la cultura organizacional, como el comportamiento de usuarios/profesionales y sus interacciones (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.). La cultura puede ser tanto un recurso como un obstáculo en el proceso de cambios institucionales no siendo posible interferir directamente en ésta. Con todo, se pueden valorizar los trazos positivos de la cultura y abordarla como recurso (Artmann; Rivera, 2006ARTMANN, E.; RIVERA, F. J. U. Humanização no atendimento em saúde e gestão comunicativa. In: DESLANDES, S. F. (Org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. p. 49-83.; Habermas, 2012HABERMAS, J. Teoria do agir comunicativo. São Paulo: WMF Martins Fontes, 2012. v. 1.). Las enunciaciones discursivas resaltan como la imagen estereotipada sobre las/los adolescentes marca la pauta en las expectativas de profesionales y usuarios (Trechos 1-8).

La creencia de que la adolescencia es una etapa complicada permea los SS (Trecho 4); esa imagen se utiliza para generalizar a “las/los adolescentes” como problemáticos/as e incomprensibles, aunque varios estudios ya han demostrado lo contrario (Alonso; Luján; Machargo, 1998ALONSO, E.; LUJÁN, I.; MACHARGO, J. Actualidad de los estereotipos sobre la adolescencia. Anuario de Filosofía, Psicología y Sociología, Las Palmas, n. 1, p. 27-49, 1998.). La baja prioridad que tienen las/los adolescentes en los servicios de salud también es reconocida en el enunciado. La dificultad de los profesionales para tratar temas relacionados con la orientación sexual continúa siendo “un tabú” en los SS, hay tendencia a estigmatizar las diferentes expresiones de la sexualidad y de las identidades sexuales que no se ajustan a las normas sociales, situación que afecta directamente a las/los adolescentes con orientaciones distintas a las hegemónicas (Colás Bravo; Villaciervos Moreno, 2007COLÁS BRAVO, P.; VILLACIERVOS MORENO, P. La interiorización de los estereotipos de género en jóvenes y adolescentes. Revista de Investigación Educativa, Salamanca, v. 25, n. 1, p. 35-58, 2007.), como aquellos que están en la procura de una consejería para abordar esos temas. La capacitación a los profesionales aparece como una estrategia para mejorar la atención de la población adolescente.

El argumento de que el acceso es limitado por problemas propios de la/del adolescente es referido en varios enunciados de los profesionales (Trechos 5-7). Estas creencias constituyen una barrera velada que limita el acceso. La primera es que las/los adolescentes son “miedosos, penosos”, así el temor es referido en el sentido de un asunto propio del usuario y no buscando comprender por qué actúan de esa manera (Trecho 4). Algunas veces esa actitud puede estar relacionada con la incomodidad/vergüenza de hablar sobre su sexualidad o por la falta de sigilo/privacidad (Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ; Henriques-Mueller; Yunes, 1993HENRIQUES-MUELLER, M. E.; YUNES, J. Adolescencia: equivocaciones y esperanzas. In: GÓMEZ, E. (Ed.). Género, mujer y salud en las Américas. Washington, DC: OPS, 1993. p. 46-67.).

Otro estereotipo es que las/los adolescentes son “mentirosos” (Correa; Cubillán, 2009CORREA, C.; CUBILLÁN, F. Manual de capacitación salud sexual y reproductiva: desde una mirada de género. Maracay: IAESP Dr. Arnoldo Gabaldon, 2009.), el recurso de la metáfora utilizado, “buscarle la vuelta”, tiene una connotación de un interrogatorio donde por cualquier falta o descuido del interlocutor, se pretende descubrir la verdad (Trecho 5). La confianza profesional/usuario, entendida como “una idea relacional, se fundamenta en la convicción del usuario de que el profesional actuará en su interés” (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190., p. 166). Esta ni siempre es cultivada, por el contrario, los estereotipos socavan las posibilidades de establecer un diálogo y vínculos con la/el adolescente, que demanda acciones comunicativas, en el sentido habermasiano (Habermas, 2012HABERMAS, J. Teoria do agir comunicativo. São Paulo: WMF Martins Fontes, 2012. v. 1.) en la búsqueda del consenso y no con acciones estratégicas para imponer el criterio desde los SS.

En otros casos, el tema del sigilo es identificado, sin embargo no es reconocido como barrera de los SS y sí como un asunto/problema de las/los propias/propios adolescentes (Trecho 6). El uso de “cuestiones”, “cuestión” muestra la imposibilidad de definir la barrera (Trecho 7). Seguidamente el profesional se coloca en el lugar de la/del adolescente, para citar ejemplos por los cuales no se utilizan los SS, todos referidos a la confidencialidad, pero, sin reconocer que estos servicios deben garantizarla (UNFPA, 2015UNFPA - FONDO DE POBLACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS. Análisis sobre legislaciones y políticas que afectan el acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de SSR y VIH en América Latina. Nova York, 2015.). Por el contrario, con la frase “dentro de ellos mismos” se responsabiliza a la/al adolescente.

La preservación o no del sigilo es uno de los elementos utilizados por los profesionales para ejercer el poder (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.). Una característica fundamental de los SS adaptados para adolescentes es que puedan garantizar la confidencialidad y privacidad, tal y como es exigido para el resto de la población (Ford; English; Sigman, 2004FORD, C.; ENGLISH, A.; SIGMAN, G. Confidential health care for adolescents: position paper of the Society for Adolescent Medicine. Journal of Adolescent Health, Nova York, v. 35, n. 2, p. 160-167, 2004.; Venezuela, 2013VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Norma oficial para la atención integral en salud sexual y reproductiva. Caracas: UNFPA, 2013.). Algunos estudios muestran como las/los usuarias/usuarios adolescentes prefieren ser atendidos en establecimientos fuera de su comunidad, por temor a que sus padres se enterasen de su situación (Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ; OMS, 2018OMS - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y el adolescente (2016-2030): salud sexual y reproductiva, violencia interpersonal y desarrollo en la primera infancia. Washington, DC, 26 mar.2018. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/2oBJqwl >. Acesso em: 30 set. 2019.
https://bit.ly/2oBJqwl... ).

En contraposición a las creencias de los profesionales, las enunciaciones discursivas de las/los adolescentes intentan des-construir esos estereotipos. Una expectativa de las/los adolescentes es ser “vistos como adultos” y tratados como tal (Trecho 1). Está referida a gozar de algunos privilegios y ser capaces de asumir responsabilidades (Chaves, 2005CHAVES, M. Juventud negada y negativizada: representaciones y formaciones discursivas vigentes en la Argentina contemporánea. Ultima Década, Valparaíso, v. 13, n. 23, p. 9-32, 2005.; Correa; Cubillán, 2009CORREA, C.; CUBILLÁN, F. Manual de capacitación salud sexual y reproductiva: desde una mirada de género. Maracay: IAESP Dr. Arnoldo Gabaldon, 2009.), esto implica, por un lado, la exigencia de ser atendidos en las mismas condiciones, porque también son sujetos de derecho (con respeto, sigilo, autonomía, entre otros) (Morlachetti, 2007MORLACHETTI, A. Políticas de salud sexual y reproductiva dirigidas a adolescentes y jóvenes: un enfoque fundado en los derechos humanos. Notas de Población, Santiago, v. 34, n. 85, p. 63-96, 2007.; UNFPA, 2015UNFPA - FONDO DE POBLACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS. Análisis sobre legislaciones y políticas que afectan el acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de SSR y VIH en América Latina. Nova York, 2015.) y, por el otro, demostrar que tienen capacidad cognitiva suficiente para comprender lo que será dicho en la consulta y para cuidar de sí (Checa; Tapia, 2016CHECA, S.; TAPIA, S. (Coord.). Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes: diálogos posibles entre los jóvenes y los servicios de salud. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2016. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2zuc7xt >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2zuc7xt... ).

En el Trecho 2 con el uso del “sino” se contraponen dos ideas para reforzar la necesidad de trabajar primeramente con los padres, quienes aparecen como figura de autoridad para inculcar miedo sobre los SS. Las/los adolescentes en los diferentes espacios donde se desenvuelven están sometidos a relaciones asimétricas de poder (familia/padres, escuela/maestros, SS/profesionales). Así su capacidad para acceder a los SS, independientemente de sus padres, es limitada (Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ), más aún cuando el propio sistema de salud lo impone como requisito de ingreso. Este enunciado revela la importancia de los padres/representantes como actores clave para mejorar el acceso a los SS, ya que pueden ser la barrera principal, trazar estrategias para involucrarlos en el proceso de atención es fundamental, sin que esto genere un obstáculo para el acceso de las/los adolescentes cuando demanden la atención sin la presencia de los padres. A pesar de las asimetrías implícitas en el cuidado, una dinámica relacional que redunde en confianza, cuyo núcleo central ético sea el respeto mutuo es posible si los SS se abren para la escucha de los usuarios, en el caso de este estudio, de las/los adolescentes y sus padres (Artmann; Rivera, 2006ARTMANN, E.; RIVERA, F. J. U. Humanização no atendimento em saúde e gestão comunicativa. In: DESLANDES, S. F. (Org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. p. 49-83.).

El acceso a información sobre temas como aborto y sexualidad es limitado, ya que continúan siendo un tabú en la sociedad venezolana. A pesar de estar inscritos en el conjunto de servicios que se deben prestar, son difíciles de tratar por los profesionales, más aún con las/los adolescentes. El enunciado del Trecho 3 es categórico al afirmar que de esos temas no se habla, al tiempo que manifiesta las dificultades de los profesionales para tratarlos. La metáfora de “ir directo al clavo” es usada para denotar una explicación sin rodeos. A los adultos (incluidos los profesionales) “hablar de sexualidad o temas controversiales como el aborto puede producirle miedos y confrontarlos con sus propias dificultades e incertidumbres” (Correa; Cubillán, 2009CORREA, C.; CUBILLÁN, F. Manual de capacitación salud sexual y reproductiva: desde una mirada de género. Maracay: IAESP Dr. Arnoldo Gabaldon, 2009., p. 9).

Es argumentado el desacuerdo con la no legalización del aborto, por atentar contra la autonomía de la mujer a decidir sobre su cuerpo. Los adjetivos “ilógico, injusto” subrayan lo absurdo/arbitrario de la situación. La legislación venezolana prohíbe el aborto y sólo es admitido cuando la vida de la mujer está en peligro (Venezuela, 2000VENEZUELA. Extraordinario no 5.494, de 20 de octubre de 2000. Gaceta Oficial de la República de Venezuela, Caracas, 20 out.2000.). Se trata de un enunciado que cuestiona el discurso hegemónico.

En varios países de América Latina y el Caribe, los estereotipos analizados imperan y limitan el acceso de las/los adolescentes a los SS, su deconstrucción pasa por reconocerlos y trazar estrategias/acciones que combinen cambios en las prácticas de gestión y en la cultura organizacional (Caricote, 2006CARICOTE, E. Estereotipos de género ponen en peligro la salud sexual en la adolescencia. Salus, Bárbula, v. 10, n. 3, p. 19-24, 2006.; Morlachetti, 2007MORLACHETTI, A. Políticas de salud sexual y reproductiva dirigidas a adolescentes y jóvenes: un enfoque fundado en los derechos humanos. Notas de Población, Santiago, v. 34, n. 85, p. 63-96, 2007.; UNFPA, 2015UNFPA - FONDO DE POBLACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS. Análisis sobre legislaciones y políticas que afectan el acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de SSR y VIH en América Latina. Nova York, 2015.). Ciertas tradiciones culturales pueden ser criticadas a partir del discurso y permitir la construcción de nuevos consensos y nuevas posturas institucionales (Artmann; Rivera, 2006ARTMANN, E.; RIVERA, F. J. U. Humanização no atendimento em saúde e gestão comunicativa. In: DESLANDES, S. F. (Org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. p. 49-83.; Habermas, 2012HABERMAS, J. Teoria do agir comunicativo. São Paulo: WMF Martins Fontes, 2012. v. 1.).

La ley al margen del derecho a la salud: “A las camisitas azules no”

La edad para ser atendido sin los padres/representantes es señalada por las/los adolescentes como un obstáculo (Trechos 8-9). La figura del adulto es mencionada dos veces como requisito para la atención (Trecho 8); el enunciado enfatiza en primera persona las restricciones que debe enfrentar por ser adolescente (“no me hagan caso”), al no ser reconocida/reconocido como sujeto de derecho en los SS (Morlachetti, 2007MORLACHETTI, A. Políticas de salud sexual y reproductiva dirigidas a adolescentes y jóvenes: un enfoque fundado en los derechos humanos. Notas de Población, Santiago, v. 34, n. 85, p. 63-96, 2007.). La atención discriminatoria hacia las/los adolescentes existente en los servicios de salud se destaca con las frases “tratarlos aparte”; “tratarlo menos mejor”. Para algunos autores (Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ) generalmente los niños y adultos son mejor atendidos y estos grupos históricamente han estado dentro de las prioridades de los sistemas de salud con mayor énfasis por programas estructurados y recursos asignados, a diferencia de las/los adolescentes.

En el Trecho 9, lo recomendado en las políticas de SS para adolescentes (Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ; Venezuela, 2012VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Fundamentos de las normas de los programas de salud. Caracas, 2012.) se resalta con los adjetivos “igualitaria” y “equidad”, como la importancia que “debería” tener esta población para los SS. El adjetivo “patético” señala la insatisfacción y el abandono particularmente manifiesto que sufren las/los adolescentes por los servicios de salud (Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ). El enunciado enfatiza que por ser “menor de edad”, deberían tener consideraciones diferenciadas.

El Trecho 10 revela la escasa autonomía que la sociedad le otorga a las/los adolescentes (Morlachetti, 2007MORLACHETTI, A. Políticas de salud sexual y reproductiva dirigidas a adolescentes y jóvenes: un enfoque fundado en los derechos humanos. Notas de Población, Santiago, v. 34, n. 85, p. 63-96, 2007.) y, al mismo tiempo, muestra como en la medida en que aumenta la capacidad analítica y el sentido crítico de las/los adolescentes, éstos cuestionan las reglas/normas impuestas en la sociedad. Así, a pesar de sus limitaciones, la/el adolescente comunica su capacidad de opinar, que muchas veces es obviada por los adultos (equipo de salud/padres/representantes). Los adjetivos “inservible”, “inútil”, resaltan, por un lado, la presencia del estereotipo que las/los adolescentes son incapaces (Chaves, 2005CHAVES, M. Juventud negada y negativizada: representaciones y formaciones discursivas vigentes en la Argentina contemporánea. Ultima Década, Valparaíso, v. 13, n. 23, p. 9-32, 2005.) y, por el otro, la sensación de repudio/rabia/frustración de la/del adolescente con el trato que recibe.

En los enunciados discursivos de los profesionales (Trechos 11-12), se utiliza la estrategia de concesión aparente (Van Dijk, 2013VAN DIJK, T. A. Discurso y poder. Barcelona: Gedisa, 2013.) del acceso a menores de edad y enseguida se emplea el recurso de modalidad y expresiones de cortesía, para decir de forma amena que las/los adolescentes sólo serán atendidas/atendidos con la presencia de un adulto (“casos especiales”; “por lo menos con respeto”). La barrera de la edad no es vista como tal, por el contrario, está naturalizada como un requisito obligatorio que afecta a casos excepcionales. Esto se enfatiza en el Trecho 11 con la frase “pero de resto” y es justificada por el estereotipo que las/los adolescentes no tienen la capacidad de entendimiento, ni el nivel de madurez para tomar decisiones sobre su salud (Checa; Tapia, 2016CHECA, S.; TAPIA, S. (Coord.). Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes: diálogos posibles entre los jóvenes y los servicios de salud. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2016. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2zuc7xt >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2zuc7xt... ), referida en el Trecho 12, a través del recurso de la intertextualidad directa sobre lo que las madres alegan, con la frase “no me supo explicar esto”.

En la legislación, generalmente la edad aparece con una tendencia restrictiva al referirse a las/los adolescentes (Morlachetti, 2007MORLACHETTI, A. Políticas de salud sexual y reproductiva dirigidas a adolescentes y jóvenes: un enfoque fundado en los derechos humanos. Notas de Población, Santiago, v. 34, n. 85, p. 63-96, 2007.). En Venezuela (2015), la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente -LOPNA- establece que a partir de los 15 años las/los adolescentes pueden ser atendidos sin consentimiento por los programas y Servicios de Salud Sexual y Reproductiva (SSSR). Sobre los otros tipos de atenciones, no se hace mención, por lo que se pudiera interpretar es que en esos casos la/el adolescente sola/solo puede ser atendida/atendido. La primera contradicción de esta ley es que las/los adolescentes deben tener 15 años para ser atendidas/atendidos solas/solos en los SSSR, pero con 12 años ya pueden ser responsabilizadas/responsabilizados criminalmente (Venezuela, 2015VENEZUELA. Ley Orgánica para la Protección del Niño y el Adolescente (LOPNA). Gaceta Oficial de la República de Venezuela, Caracas, n. 6185, 8 jun.2015.). La segunda, es que en la ley hay una marcada preocupación por la salud sexual y reproductiva de las/los adolescentes, más que por su salud integral. Y la tercera, es que el discurso predominante en los SS es el de no atender menores de edad (menores de 18 años) solas/solos, independientemente de lo que requieran.

El temor de los profesionales de no saber cuándo debe atenderse o no una/un adolescente aparece en los Trechos 13-14 y es reconocido como una barrera (Trecho 13). Los verbos son conjugados en primera y tercera persona, para manifestar la preocupación personal y del equipo de salud por la responsabilidad que deben asumir, sobre todo ante los padres/representantes. En el Trecho 14, las oraciones son construidas en primera persona, para indicar su inseguridad por desconocer las normas legalmente vigentes. Esa imposibilidad de discernir entre lo que se debe o no hacer, en el marco de lo “legal”, manifiesta las deficiencias del sistema de salud como organización, incapaz de establecer mecanismos para pactar con los profesionales y garantizar la atención de las/los adolescentes.

Para el profesional del Trecho 15, las/los adolescentes solas/solos tienen que ser atendidas/atendidos, porque frecuentemente no van con el representante. Sin embargo, como las prácticas organizacionales aceptadas/instituidas son contra, se generan tensiones (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.), de allí su temor manifestado en el Trecho 14. Con el recurso de la interdiscursividad directa ejemplifica las presiones de otros profesionales del equipo de salud, mencionando “las enfermeras”, grupo de poder/jerarquía dentro de los SS, así como la medida que implementó para “protegerse” (consentimiento informado).

El profesional ironiza con la expresión “entre comillas” para hablar figurada e metafóricamente de la condición de ser adulto, condición exigida por el equipo de salud para poder brindar la atención. La familia constituida por la adolescente es vista por el equipo de salud también entre comillas, más aún por tratarse de una chica que asistió sola (sin la pareja). La marcación de género es evidente en la sociedad venezolana patriarcal. Una adolescente a los 15 años que vive en pareja es mal vista, y en los SS ese estereotipo de género está presente, tanto que en algunos SS le exigen a la adolescente ir con su pareja para ser atendida, situación que no pasa con los varones. Así la edad enmascara los verdaderos motivos para negar la atención, muchas veces vinculados al sistema de creencias y valores que impera e influye en la cultura de las organizaciones de asistencia a la salud y esta a su vez modela el comportamiento de los trabajadores (Rivera, 2006RIVERA, F. J. U. Análisis estratégico en salud y gestión a través de la escucha. Rio de Janeiro: Editoral Fiocruz, 2006.).

El discurso predominante en los SS es que una/un adolescente sin el representante no puede ser atendida/atendido. Sin embargo, hay enunciados donde emerge un discurso diferente al naturalizado (Trechos 16-17). Su concreción, a través de la implementación de estrategias centradas en las/los adolescentes, puede ser obstaculizada por la cultura organizacional (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.; Rivera, 2006RIVERA, F. J. U. Análisis estratégico en salud y gestión a través de la escucha. Rio de Janeiro: Editoral Fiocruz, 2006.). El profesional del Trecho 16 reconoce la atención sin los padres/representantes como un facilitador del acceso. Justifica que esa medida es necesaria ante la ausencia de los padres durante los horarios en que está abierto el establecimiento de salud. El “guau” denota asombro ante la inequidad que genera la no atención por ese motivo.

La edad no es sólo una barrera para el acceso a la atención, sino que restringe el acceso a los insumos, como por ejemplo los preservativos. Su aplicación en la práctica es contradictoria y está determinada por las actitudes de los prestadores de SS. El enunciado en primera persona es taxativo al indicar que a las/los estudiantes de séptimo a noveno grado (“las camisitas azules”) no se les entrega preservativos (Trecho 17). El criterio para determinar la edad es el color de la camisa, que excluye al grupo entre los 12-15 años, a pesar de saber que en este se concentra el mayor número de embarazos. Con la interdiscursividad directa, el profesional trae la opinión de las/los adolescentes de cuarto y quinto año (“las camisitas beige”), quienes hacen uso de una metáfora “son más pilas que nosotros” para denotar que las/los adolescentes más jóvenes, ya están iniciadas/iniciados sexualmente y por tanto necesitan recibir los preservativos. Más allá de su preocupación por la “responsabilidad” que debe asumir al entregar los preservativos, el profesional no aprueba que adolescentes entre 12 y 15 años se inicien sexualmente, siendo este el impedimento para entregarles los preservativos, a pesar de que el Programa de Salud Sexual y Reproductiva establece que en las actividades educativas se los debe ofrecer a todas/todos las/los adolescentes (Venezuela, 2013VENEZUELA. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Norma oficial para la atención integral en salud sexual y reproductiva. Caracas: UNFPA, 2013.).

Construyendo prácticas humanizadas: encuentros y desencuentros

La atención de calidad y la humanización del cuidado son valorizadas en los enunciados de las/los adolescentes (Trechos 18-20). Actitudes y comportamientos respetuosos del prestador para con los usuarios, como buenas prácticas de comunicación son referidas en el Trecho 18 y contribuyen a crear vínculos de confianza (Artmann; Rivera, 2006ARTMANN, E.; RIVERA, F. J. U. Humanização no atendimento em saúde e gestão comunicativa. In: DESLANDES, S. F. (Org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. p. 49-83.; Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.). El “no con” es utilizado tres veces para caracterizar el trato inadecuado. La frase “cara de chupada de limón” es un recurso metafórico que indica lo contrario a un trato digno, siendo éste uno de los aspectos de las prácticas éticas de los sistemas de salud (Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ). La competencia técnica también es exigida, tal y como lo conciben las prácticas humanizadas, en una atención de calidad se deben utilizar las tecnologías leves (de relacionamiento), como las duras y leve-duras que se requieran. La interdiscursividad directa al final del Trecho demanda una mayor horizontalidad en la relación entre profesionales y adolescentes no jerarquizada y de respeto (Ferreira; Artmann, 2018FERREIRA, L. R.; ARTMANN, E. Discursos sobre humanização: profissionais e usuários em uma instituição complexa de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 5, p. 1437-1450, 2018.). Aunque la relación entre profesionales y adolescentes es asimétrica, configurada según las pautas aprendidas en la formación y en la práctica médica hegemónica (con énfasis en el caso de los médicos), es posible implementar acciones comunicativas que privilegien el encuentro de las convicciones de las/los adolescentes con las de los profesionales en la construcción de una cultura humanizada (Artmann; Rivera, 2006ARTMANN, E.; RIVERA, F. J. U. Humanização no atendimento em saúde e gestão comunicativa. In: DESLANDES, S. F. (Org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. p. 49-83.).

En el Trecho 19, se caracteriza la atención diferenciada como un facilitador del acceso, donde se privilegia la consulta personalizada, la privacidad y la confianza. En la atención primaria, cuando se trabaja desde el sistema de salud con abordajes “centradas en los usuarios”, encuentros personalizados con más tiempo entre prestador/usuario, como la continuidad del contacto, son estrategias clave para mejorar el acceso (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.; Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ). Otro punto levantado en este Trecho es como experiencias negativas con los SS pueden generar que las/los adolescentes no regresen.

Una barrera señalada (Trecho 20) es la dificultad que tienen los profesionales (médicos) de comprender las expectativas de las/los adolescentes. Se valoriza el reconocimiento de sus circunstancias específicas y la forma como el profesional demuestra consideración por ellos en los momentos de vulnerabilidad (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.). Así la expectativa es que el médico intente comprender lo que pasa con el otro (el usuario).

La promoción de los servicios ofertados para adolescentes es una práctica poco común en los SS, identificada como un posible facilitador en los Trechos 21 y 22. La información sobre la oferta de servicios disponibles para las/los adolescentes les permite sentirse que están incluidos en estos y puede ser un facilitador del acceso; además un componente que contribuye a fortalecer la confianza, es el conjunto de servicios ofrecidos (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.; Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ).

Si la organización de los SS no es capaz de responder a las necesidades, la confianza se verá afectada. El enunciado de un profesional (Trecho 23) hace referencia a esta situación como “maltrato”, porque el SS no puede ofrecerle a la/al adolescente lo que demanda. De allí que además de la competencia técnica (percibida) antes mencionada, se requiera disponibilidad de medicamentos, insumos y equipamiento, porque éstos influyen en las actitudes de los usuarios. La política implementada para ampliar la cobertura en el país en el primer nivel de atención, en algunos casos, omitió este aspecto y al no contar con los factores básicos de infraestructura, equipamiento, insumos/medicamentos, entre otros, el acceso queda restringido y se refuerza la desconfianza en los usuarios (Heredia-Martínez; Artmann, 2018HEREDIA-MARTÍNEZ, H.; ARTMANN, E. Criterios para la (re)distribución equitativa de los equipos básicos de salud en el nivel local en Venezuela. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 10, e00171117, 2018.).

La corresponsabilidad de los SS y sus profesionales en la creación de vínculos de confianza es destacada (Trechos 24-25). La opción de que la/el adolescente pueda seleccionar el profesional con quien se quiere atender, es referida como un facilitador del acceso (Trecho 25), estrategia ya sugerida en estudios similares (Checa; Tapia, 2016CHECA, S.; TAPIA, S. (Coord.). Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes: diálogos posibles entre los jóvenes y los servicios de salud. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2016. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2zuc7xt >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2zuc7xt... ). Con la interdiscursividad directa, el profesional explica como la confianza es determinante en la selección de un profesional específico por parte de la/del adolescente (Trecho 25). En estas enunciaciones discursivas, los profesionales intentan (re)inventar la forma de prestar los SS a las/los adolescentes, valorizando prácticas humanizadas de la atención de esta población, como la calidad, la acogida y su reconocimiento como sujetos de derecho (Artmann; Rivera, 2006ARTMANN, E.; RIVERA, F. J. U. Humanização no atendimento em saúde e gestão comunicativa. In: DESLANDES, S. F. (Org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. p. 49-83.; Rivera, 2006).

Consideraciones finales

En Venezuela, las/los adolescentes continúan siendo uno de los grupos menos visibilizados y más estigmatizados en el sistema de salud, realidad común a varios países de América Latina y el Caribe (Morlachetti, 2007MORLACHETTI, A. Políticas de salud sexual y reproductiva dirigidas a adolescentes y jóvenes: un enfoque fundado en los derechos humanos. Notas de Población, Santiago, v. 34, n. 85, p. 63-96, 2007.; Rodríguez, 2009RODRÍGUEZ, J. Reproducción adolescente y desigualdades en América Latina y el Caribe: un llamado a la reflexión y a la acción. Madrid: OIJ, 2009.; UNFPA, 2015UNFPA - FONDO DE POBLACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS. Análisis sobre legislaciones y políticas que afectan el acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de SSR y VIH en América Latina. Nova York, 2015.). A nivel macro, desde el marco jurídico-legal se admiten contradicciones inaceptables que amplían las desigualdades: (1) las/los adolescentes deben tener 15 años para ser atendidos solos en los programas y SSSR, pero con 12 años ya pueden ser responsabilizados criminalmente. Por un lado, la salud de la/del adolescente parece estar solamente restringida a la sexualidad y a la reproducción, y por el otro se refuerza la idea de relacionar las/los adolescentes con la violación de las normas; (2) legalmente las chicas pueden contraer matrimonio/unión civil con el consentimiento de los padres/tutores/jueces a los 14 años, pero los chicos sólo lo pueden hacer a partir de los 16 años (Venezuela, 2015VENEZUELA. Ley Orgánica para la Protección del Niño y el Adolescente (LOPNA). Gaceta Oficial de la República de Venezuela, Caracas, n. 6185, 8 jun.2015.); y (3) una adolescente (como los otros grupos de la población femenina del país) tiene prohibido abortar, excepto cuando está en riesgo su vida (Venezuela, 2000VENEZUELA. Extraordinario no 5.494, de 20 de octubre de 2000. Gaceta Oficial de la República de Venezuela, Caracas, 20 out.2000.).

En tal sentido, la producción discursiva de profesionales y adolescentes está fuertemente marcada por los estereotipos (incluyendo los de género) y creencias presentes en la sociedad venezolana. La polarización (Van Dijk, 2013VAN DIJK, T. A. Discurso y poder. Barcelona: Gedisa, 2013.), característica clave en los discursos hegemónicos, destaca las características negativas de este grupo minoritario como “difíciles, mentirosos, poco comunicativos, sin capacidad cognitiva, entre otros”, lo que justifica las diferentes formas implementadas para argumentar “la no atención”, al punto que no es una preocupación la baja asistencia por parte de las/los adolescentes a los SS.

La edad aparece como una barrera naturalizada e instituida en los SS y en el marco jurídico-legal, en algunos casos es utilizada para solapar los verdaderos motivos de la no atención que tienen relación con: la no aceptación de que adolescentes ejerzan su derecho a iniciarse sexualmente; los temores de los profesionales de asumir responsabilidades ante los padres/representantes/sociedad; el desconocimiento y limitaciones para ofrecer consejería sobre temas controversiales como la homosexualidad, el aborto, entre otros. La edad representa diferentes tipos de barreras del acceso (a la atención, a preservativos, a la información), pero no se hace mención al marco legal, es decir, lo que establece la LOPNA -que también es limitativo- es obviado en los enunciados. Existen discursos que confrontan el hegemónico y deben ser valorizados porque muestran que es posible facilitar el acceso con estrategias que se centren en lo usuarios.

Al igual que otros estudios (Checa; Tapia, 2016CHECA, S.; TAPIA, S. (Coord.). Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes: diálogos posibles entre los jóvenes y los servicios de salud. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2016. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2zuc7xt >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2zuc7xt... ; Global…, 2018GLOBAL Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. World Health Organization, Washington, DC, 24 set.2018. Maternal, newborn, child and adolescent health. Disponível em: <Disponível em: http://bit.ly/2NGachQ >. Acesso em: 29 ago. 2019.
http://bit.ly/2NGachQ... ), en la producción discursiva de las/los adolescentes sus expectativas son las de recibir una atención humanizada, que respete los principios de la responsividad -dignidad, confidencialidad, autonomía, atención inmediata, elección, instalaciones y comunicación- (Gilson, 2014GILSON, L. Aceitabilidade, confiança e equidade. In: MCINTYRE, D.; MOONEY, G. (Org.). Aspectos econômicos da equidade em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014. p. 163-190.). En oposición a la imagen estereotipada de las/los adolescentes, éstos producen enunciaciones discursivas contra hegemónicas sobre el aborto y la desigualdad en la atención, reivindicando así su derecho a un acceso oportuno y de calidad a los SS.

La confianza aparece como un valor importante en la formación de vínculos entre profesionales y adolescentes, construida sobre la base de la relación interpersonal y la calidad y oportunidad con que los servicios sean dados. Se identifica la capacitación de los profesionales como estrategia de sensibilización e incorporación de información y herramientas necesarias para la atención a las/los adolescentes.

Algunas formas de abuso de poder en los SS aparecen, lo que demanda procesos de sensibilización que involucre a los actores (gestores, profesionales y usuarios) para comprender que eso es una violación de los derechos, como para (re)producir prácticas que las combatan. En muchos casos, las/los adolescentes son víctimas dobles, por un lado los padres/representantes pueden ser la primera barrera a vencer, al negarles la posibilidad de ir a los SS, y por otro, los SS obstaculizan el acceso.

La producción discursiva de los profesionales es permeada por la cultura organizacional. Esta puede impedir directa o indirectamente el acceso de las/los adolescentes a los SS, reforzando patrones que reproducen normas instauradas por la vía legal, bien como las instituidas por el quehacer organizacional (Rivera, 2006RIVERA, F. J. U. Análisis estratégico en salud y gestión a través de la escucha. Rio de Janeiro: Editoral Fiocruz, 2006.). Puede al mismo tiempo promover la creación de espacios más flexibles y humanizados. Las brechas entre las perspectivas de profesionales y adolescentes, influenciada por la cultura organizacional, se destacan como elementos clave para (re)pensar la forma como los SS pueden facilitar el acceso de esta población, con nuevas posturas institucionales que prioricen acciones comunicativas y luchas por cambios en el marco legal. La acción comunicativa procesal no se cierra y permanece siempre permeable a la posibilidad de la crítica, en el caso de la salud y del acceso a los SS, hay que pensar en marcos amplios, apoyados por el derecho, que den sustentación y legitimidad al cuidado y, al mismo tiempo, protejan a los usuarios con instrumentos que se contraponen al uso no ético, no comunicativo en las prácticas de atención a las/los adolescentes, lo que constituye un gran desafío (Artmann; Rivera, 2006ARTMANN, E.; RIVERA, F. J. U. Humanização no atendimento em saúde e gestão comunicativa. In: DESLANDES, S. F. (Org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. p. 49-83.).

El ACD como teoría puede contribuir a los estudios de aceptabilidad porque permite comprender como la práctica en los sistemas de salud está siendo influenciada por las estructuras sociales, y al mismo tiempo identificar los discursos contrahegemónicos producidos en la cotidianidad de los SS, que pueden modificar las prácticas en servicios de salud, como las dimensiones de la estructura social. Otro aspecto es que permite capturar la brecha social entre los sistemas de salud (por medio del discurso de los profesionales) y las/los adolescentes y hacer el análisis de éstos de una perspectiva complementar y no como contrapuesto. El interés de la ACD por las situaciones de desigualdad y de abuso de poder permite dar voz a grupos minoritarios (como las/los adolescentes) identificando estrategias para alcanzar la equidad en el acceso a los SS.

Referencias

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