Resumo

Este estudo tem como objetivo investigar as potencialidades, resistências e peculiaridades envolvidas na elaboração e publicação da Política Estadual de Práticas Integrativas e Complementares (Pepic/RS), publicada em 2013 no Rio Grande do Sul, e que visou institucionalizar práticas em saúde baseadas no princípio da integralidade. No intuito de compreender aspectos importantes dos estágios iniciais do ciclo da política, com maior destaque à formulação, foram entrevistadas três gestoras que participaram da comissão de formulação da Pepic/RS. A pesquisa ocorreu no período de junho a novembro de 2018, utilizando a metodologia da história oral temática, e os dados foram analisados com a metodologia da análise temática de conteúdo. Evidenciaram-se duas categorias: “Pepic/RS: elementos da agenda, formulação e tomada de decisão”, que investigou o caminho da política até sua publicação e “Pics: potencialidades e resistências à Política”, que abordou estímulos e antagonismos à consolidação das Pics como política pública. Verificou-se que, a partir do aproveitamento da janela de oportunidade para as Pics no Rio Grande do Sul, foi desencadeado o movimento para a formulação da política estadual através do protagonismo de atores que reuniram esforços para institucionalizar o acesso às Pics no contexto da saúde pública no Estado.

Palavras-chave:
Práticas Integrativas e Complementares; Integralidade em Saúde; Política Pública

Introdução

A partir da década de 1980, as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (Pics) passaram a se legitimar no Brasil, principalmente após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Como resposta à demanda da sociedade brasileira por Pics, evidenciada em diversas Conferências de Saúde (Brasil, 2006BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 4 maio 2006. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/2PEJp8J >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/2PEJp8J... ; Rio Grande do Sul, 2013RIO GRANDE DO SUL. Resolução CIB-RS nº 695, de 20 de dezembro de 2013. Política Estadual de Práticas Integrativas Complementares do Rio Grande do Sul. Diário Oficial do Estado: Porto Alegre, 20 dez. 2013.), foi lançada em 2006 a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) (Brasil, 2006BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 4 maio 2006. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/2PEJp8J >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/2PEJp8J... ). Alinhada ao modelo nacional, é publicada em 2013 a Política Estadual de Práticas Integrativas e Complementares do Rio Grande do Sul (Pepic/RS), com práticas de saúde baseadas na integralidade que reconhecem o direito à opção terapêutica (Rio Grande do Sul, 2013RIO GRANDE DO SUL. Resolução CIB-RS nº 695, de 20 de dezembro de 2013. Política Estadual de Práticas Integrativas Complementares do Rio Grande do Sul. Diário Oficial do Estado: Porto Alegre, 20 dez. 2013.). Com a publicação da Portaria nº 849/2017 e da Portaria nº 702/2018, novas práticas foram incluídas na PNPIC, fortalecendo a institucionalização das Pics no sentido da integralidade do cuidado ofertado aos usuários do SUS (Brasil, 2017BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 849, de 27 de março de 2017. Inclui a arteterapia, ayurveda, biodança, dança circular, meditação, musicoterapia, naturopatia, osteopatia, quiropraxia, reflexoterapia, reiki, shantala, terapia comunitária integrativa e yoga à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Diário Oficial da União , Brasília, DF, 28 mar. 2017. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/3wwtXft >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/3wwtXft... , ²⁰¹⁸BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 702, de 21 de março de 2018. Altera a Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir novas práticas na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares - PNPIC. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 22 mar. 2018. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/3fI4Gcv >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/3fI4Gcv... ).

A integralidade da atenção indica uma forma de tratar que seja diferente de perspectivas médicas que aprofundam a especialização em uma única parte do corpo, fragmentando-o. Dessa forma, a integralidade se aproxima do conceito de holismo, que contempla a ideia do não reducionismo, da visão do indivíduo como um todo, o que é central a várias Pics (Toniol, 2015TONIOL, R. Do espírito na saúde: oferta e uso de terapias alternativas/complementares nos serviços de saúde pública no Brasil. 2015. Tese (Doutorado em Antropologia Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2015.). As práticas contemplam sistemas médicos complexos e recursos terapêuticos que estimulam os mecanismos naturais de cura e prevenção de agravos, utilizando-se de tecnologias de baixa densidade para esse fim. A escuta acolhedora, o estímulo ao autocuidado e uma concepção ampliada do processo saúde-doença são características de diversas Pics, que podem atuar tanto na promoção da saúde quanto na prevenção e tratamento de doenças (Brasil, 2006BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 4 maio 2006. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/2PEJp8J >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/2PEJp8J... ). Desde as antigas até as mais modernas, as práticas estimulam o cuidado individualizado, com o estímulo à cura autóctone, de modo a integrar uma noção positiva da saúde (Tesser, 2009TESSER, C. D. Práticas complementares, racionalidades médicas e promoção da saúde: contribuições poucos exploradas. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 8, p. 1732-1742, 2009. DOI: 10.1590/S0102-311X2009000800009
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... ).

Pesquisas e evidências relacionadas às Pics e seu impacto na saúde, em especial na saúde pública, têm fortalecido as Pics como terapêutica clínica e política pública. Os benefícios da meditação, prática milenar de origem oriental, podem incluir redução do estresse e da depressão, controle da ansiedade e melhoria da qualidade de vida (Khoury et al., 2017KHOURY, B. et al. Effectiveness of traditional meditation retreats: a systematic review and meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, Amsterdam, v. 92, p. 16-25, 2017. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2016.11.006
https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.201... ). Pics como a auriculoterapia têm o potencial de colaborar para o sucesso da cessação do tabagismo, de forma complementar a outros tratamentos (Lee, 2019LEE, E. J. Auricular acupressure and positive group psychotherapy with motivational interviewing for smoking cessation. Holistic Nursing Practice, Philadelphia, v. 33, n. 4, p. 214-221, 2019. DOI: 10.1097/HNP.0000000000000333
https://doi.org/10.1097/HNP.000000000000... ). Estudo envolvendo pacientes com artrite reumatoide e osteoartrite do joelho verificou que a prática regular do yoga pode contribuir para a redução de sintomas e melhora do bem-estar geral (Wang et al., 2018WANG, Y. et al. Integrative effect of yoga practice in patients with knee arthritis: a prisma-compliant meta-analysis. Medicine, Baltimore, v. 97, n. 31, art. e11742, 2018. DOI: 10.1097/MD.0000000000011742
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011... ). A fitoterapia promove a integração dos usuários com a natureza, com saberes tradicionais e conhecimentos científicos, além de utilizar possibilidades terapêuticas que enriquecem as formas de cuidado na atenção primária em saúde (Antonio; Tesser; Moretti-Pires, 2013ANTONIO, G. D.; TESSER, C. D.; MORETTI-PIRES, R. O. Contribuições das plantas medicinais para o cuidado e a promoção da saúde na atenção primária. Interface, Botucatu, v. 17, n. 46, p. 615-633, 2013. DOI: 10.1590/S1414-32832013005000014
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201300... ).

A implantação das Pics no SUS deve ser feita por meio de um processo sólido e sustentável, discutido democraticamente entre todos os sujeitos envolvidos, tendo um roteiro metodológico que facilite o desenvolvimento de ações a serem mantidas ao longo do tempo. Assim, a regulamentação é a forma de legitimar institucionalmente as Pics (Santos; Tesser, 2012SANTOS, M. C.; TESSER, C. D. Um método para a implantação e promoção de acesso às Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 3011-3024, 2012. DOI: 10.1590/S1413-81232012001100018
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... ).

A política pública, para fins de análise, pode-se constituir em um ciclo com estágios pelos quais fluem os temas políticos e as decisões adotadas pelo governo. A montagem da agenda, primeiro estágio no ciclo político, diz respeito ao apontamento de um problema para que receba mais atenção governamental; o segundo estágio é a formulação da política, em que os atores envolvidos elaboram propostas para um curso de ação, seguido da tomada de decisão; o terceiro estágio ocorre quando os governos adotam determinada ação ou não ação; no quarto estágio, o da implementação, é dado curso efetivo à política; no quinto e último estágio do ciclo, o da avaliação, define-se se política pública terá continuidade ou se sofrerá alterações com base nos resultados alcançados (Howlett; Ramesh; Perl, 2013HOWLETT, M.; RAMESH, M.; PERL, A. Política Pública: seus ciclos e subsistemas: uma abordagem integradora. Tradução: Francisco G. Heidemann. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.).

A comissão de formulação da Pepic/RS foi composta por servidores públicos e agentes políticos da Secretaria de Estado da Saúde (SES), os quais buscaram contemplar recomendações das Conferências de Saúde, tendo por base diretrizes da PNPIC, que incluem estruturação e fortalecimento da atenção em Pics no SUS e desenvolvimento de estratégias de qualificação para profissionais, além de referências de conhecimentos tradicionais e científicos na área (Brasil, 2006BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 4 maio 2006. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/2PEJp8J >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/2PEJp8J... ; Rio Grande do Sul, 2013RIO GRANDE DO SUL. Resolução CIB-RS nº 695, de 20 de dezembro de 2013. Política Estadual de Práticas Integrativas Complementares do Rio Grande do Sul. Diário Oficial do Estado: Porto Alegre, 20 dez. 2013.).

O presente estudo teve como objetivo investigar as potencialidades, resistências e peculiaridades envolvidas na elaboração e publicação da Pepic/RS como política pública. Nesse sentido, buscou-se compreender aspectos importantes dos estágios iniciais do ciclo da Pepic/RS, com ênfase ao estágio de formulação, a partir de narrativas de integrantes da comissão de formulação da política.

Metodologia

Pelo interesse em compreender a história envolvida no início do ciclo da Pepic/RS, escolheu-se a abordagem qualitativa, com a metodologia da história oral. Devido à existência de um tema específico investigado, foi utilizado o gênero história oral temática, sob o enfoque de Meihy e Holanda (2017MEIHY, J. C. S. B.; HOLANDA, F. História oral: como fazer, como pensar. 2. ed. São Paulo: Contexto, 2017.), que envolve a coleta de narrativas de pessoas, com suas perspectivas únicas a respeito de determinado tema, e a passagem do código oral para a forma escrita. A técnica de geração de dados utilizada foi a aplicação de entrevistas semiestruturadas, que foram gravadas e transcritas.

Alguns conceitos são fundamentais em história oral, a saber: comunidade de destino, que se refere a uma coletividade com destinos comuns, formando uma memória comunitária de afinidades afetivas - no presente trabalho, entende-se por comunidade de destino os participantes da formulação da Pepic/RS; colônia, que representa a parcela de pessoas de uma mesma comunidade de destino, sendo uma fração representativa desta; e rede, que é a subdivisão da colônia (Meihy; Holanda, 2017MEIHY, J. C. S. B.; HOLANDA, F. História oral: como fazer, como pensar. 2. ed. São Paulo: Contexto, 2017.). Neste estudo, a rede foi formada por três servidoras da saúde, entrevistadas para a pesquisa, que atuavam em algum nível de gestão estadual e que serão chamadas de gestoras.

Conforme Meihy e Holanda (2017MEIHY, J. C. S. B.; HOLANDA, F. História oral: como fazer, como pensar. 2. ed. São Paulo: Contexto, 2017.), o ponto zero é a origem da rede, a qual preferencialmente deve ser formada por derivação do participante anterior, que deve indicar alguém para ser a próxima pessoa a ser entrevistada. Neste estudo, o ponto zero da rede foi a gestora proponente do processo de formulação da Pepic/RS, a qual indicou a próxima entrevistada, esta, por sua vez, indicou a terceira e última entrevistada. Com os dados gerados com as três entrevistas, obteve-se material suficiente para atingir os objetivos da investigação.

A participação foi facultativa. Após os esclarecimentos, a apresentação do propósito da pesquisa, objetivos e métodos, as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a ao final das entrevistas, a Carta de Autorização e Uso das Entrevistas. O estudo ocorreu no âmbito da SES do Rio Grande do Sul, junto à Coordenação da Pepic/RS, que se localiza no Departamento de Ações em Saúde, no Centro Administrativo Fernando Ferrari em Porto Alegre/RS. As entrevistas tiveram a duração de 45 a 70 minutos cada, foram gravadas em gravador digital de áudio e transcritas. Também foi utilizado um caderno de campo para o registro de anotações. Após a transcrição, o material obtido foi enviado para cada entrevistada para a conferência e ficará sob responsabilidade da pesquisadora principal por cinco anos. Após esse período, será destruído.

A metodologia utilizada para tratamento dos dados de conteúdos de fala gravados e transcritos foi a análise temática de conteúdo (Minayo, 2014MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14. ed. São Paulo: Hucitec, 2014.). A análise temática é realizada em três etapas: pré-análise dos dados, na qual são selecionados documentos para realizar a análise. Nessa etapa, é feita a leitura flutuante, com a exploração do material e a constituição do corpus documental. A etapa seguinte é a de exploração do corpus, realizando-se a classificação do material com vistas a encontrar o núcleo de compreensão do conteúdo em categorias, as quais se identificam por palavras significativas ou expressões, de modo a codificar e separar o conteúdo das falas. Por último, na fase de tratamento dos resultados obtidos e interpretação, são realizadas inferências à luz do referencial teórico (Minayo, 2014MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14. ed. São Paulo: Hucitec, 2014.).

A análise temática de conteúdo dos dados gerados a partir da transcrição das entrevistas foi dividida em duas partes que foram denominadas “Pepic/RS: elementos da agenda, formulação e tomada de decisão” e “Pics: potencialidades e resistências à Política”, em que falas representativas foram discutidas com apoio no referencial teórico.

Para a identificação das falas gravadas e transcritas, como forma de proteger a identidade das entrevistadas, foram utilizados nomes de deusas indianas. Pela origem oriental de muitas das Pics, de tradição milenar, e pelas características das três entrevistadas - mulheres que lutam por novos paradigmas de cuidado na saúde pública - optou-se pelas seguintes deusas: Saraswati, deusa da sabedoria e das artes, protege aqueles que buscam o conhecimento; Lakshmi, deusa símbolo da potência feminina, da generosidade e do amor, e Durga, guerreira que inspira a ética e a consciência, protege a humanidade do mal e das doenças (Recine; Guimarães; Rodrigues, 2005RECINE, E.; GUIMARÃES, K.; RODRIGUES, N. Deusas orientais. In: DONATELLI, M. (Coord.). O livro das deusas. São Paulo: Publifolha, 2005. p. 18-33.).

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética na Pesquisa em Saúde da Escola de Saúde Pública, com parecer número 2.691.921, de acordo com as Resoluções CNS nº 466/2012 e 510/2016. A pesquisa ocorreu no período de junho a novembro de 2018.

Resultados e discussão

Pepic/RS: elementos da agenda, formulação e tomada de decisão

O ciclo da política pública é um fenômeno complexo que consiste em decisões tomadas por atores e grupos dentro e fora do governo. Para fins analíticos, pode ser dividido em cinco estágios que se inter-relacionam, porém, sem necessariamente apresentar uma progressão linear (Howlett; Ramesh; Perl, 2013HOWLETT, M.; RAMESH, M.; PERL, A. Política Pública: seus ciclos e subsistemas: uma abordagem integradora. Tradução: Francisco G. Heidemann. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.). Os três primeiros estágios do ciclo correspondem à montagem da agenda, quando um assunto passa a ser objeto de atenção do governo, à formulação da política, etapa em que são identificadas as opções sobre o que fazer a respeito da questão em foco, e à tomada de decisão, momento inerentemente político no qual é aprovado o curso oficial de ação (Kingdon, 2003KINGDON, J. W. Agendas, alternatives, and public policies. 2. ed. New York: Longman, 2003.).

A instituição da comissão de formulação da Pepic/RS ocorreu em 2012 (Rio Grande do Sul, 2012RIO GRANDE DO SUL. Portaria nº 201, de 23 de maio de 2012. Comissão de Formulação da Pepic/RS. Diário Oficial do Estado: Porto Alegre, 25 maio 2012.). Nesse período, já existiam desde 2006 a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, e a Política Intersetorial de Plantas Medicinais e de Medicamentos Fitoterápicos do Rio Grande do Sul. Na fase de montagem da agenda e de formulação da Pepic/RS, a conexão com as políticas de plantas medicinais teve papel central, o que fica evidente na fala de Saraswati:

O movimento de inserção das plantas medicinais e fitoterápicos no SUS foi fator de estímulo à institucionalização das Pics no sistema público de saúde do Rio Grande do Sul. De acordo com Santos e Tesser (2012SANTOS, M. C.; TESSER, C. D. Um método para a implantação e promoção de acesso às Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 3011-3024, 2012. DOI: 10.1590/S1413-81232012001100018
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... ), a tradicionalidade do uso de plantas medicinais pela população coloca esta temática como a primeira prática considerada integrativa a ser reconhecida para uso na área da saúde pública.

Em 2006, é publicada a PNPIC, com um rol de cinco Pics (Brasil, 2006BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 4 maio 2006. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/2PEJp8J >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/2PEJp8J... ), impulsionando o avanço das demais práticas, além da fitoterapia em nível nacional. Com a mudança de governo estadual em 2011, ocorre a oportunidade para montagem da agenda da Pepic/RS, conforme Saraswati relata:

De acordo com Kingdon (2003KINGDON, J. W. Agendas, alternatives, and public policies. 2. ed. New York: Longman, 2003.), os empreendedores políticos são atores que podem ser encontrados dentro e fora de governos e que apresentam características como a persistência na defesa de seus posicionamentos, capacidade de negociação e de perceber oportunidades politicamente vantajosas a seus interesses. No processo de montagem da agenda, os empreendedores políticos são atores chave, pois estabelecem a ponte entre soluções, problemas políticos e oportunidades políticas (Howlett; Ramesh; Perl, 2013HOWLETT, M.; RAMESH, M.; PERL, A. Política Pública: seus ciclos e subsistemas: uma abordagem integradora. Tradução: Francisco G. Heidemann. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.).

Dessa forma, a montagem da agenda da Pepic/RS envolveu um contexto favorável de crescente demanda pelas práticas, junto a um cenário em que a gestora trouxe uma solução viável ao secretário adjunto, que estava aberto à proposta e apoiou o processo de formulação da política. No ciclo da política pública, os atores envolvidos - sejam atores políticos, sociais, servidores públicos - demandam ações à pauta dos governos, sendo o Estado um ator que dispõe de recursos determinantes na viabilização do processo (Czermainski, 2009CZERMAINSKI, S. B. C. A Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos: um estudo a partir da análise de políticas públicas. 2009. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009.). Sobre a estrutura da comissão de formulação, Lakshmi comenta:

A reflexão crítica sobre as práticas reais de profissionais reais deve estar presente na qualificação do pessoal da saúde, e a aprendizagem resultante deste processo pode ser fator de transformação das práticas e dos processos de trabalho, com base na relação entre os conteúdos técnicos e institucionais e a realidade (Vendruscolo et al., 2016VENDRUSCOLO, C. et al. Integração ensino-serviço e sua interface no contexto da reorientação da formação na saúde. Interface, Botucatu, v. 20, n. 59, p. 1015-1025, 2016. DOI: 10.1590/1807-57622015.0768
https://doi.org/10.1590/1807-57622015.07... ). Durante a formulação da Pepic/RS, profissionais que trabalham com Pics ligados a entidades organizadas foram convidados para falar do trabalho que desenvolviam. De acordo com Lakshmi:

Depreende-se das narrativas que o envolvimento de pessoas da sociedade civil no processo de formulação da Pepic/RS buscou a valorização do saber popular e um esforço para a democratização do processo, com participação de profissionais ligados a entidades organizadas. Na comissão, houve a participação como observador de um aluno de doutorado, que contribuiu com revisões bibliográficas e pesquisas científicas importantes nas discussões.

De acordo com Santos et al. (2015SANTOS, F. A. et al. A definição de prioridade de investimento em saúde: uma análise a partir da participação dos atores na tomada de decisão. Physis, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 1079-1094, 2015. DOI: 10.1590/S0103-73312015000400003
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ), no modelo eleitoral brasileiro, com eleições estaduais a cada quatro anos, a definição de prioridades sofre forte influência político-eleitoral devido ao curto horizonte de tempo da gestão e à falta de bases ideológicas sólidas, podendo comprometer até mesmo ações que tenham forte sustentação técnica e apoio social. Saraswati comenta:

O poder dos diversos atores envolvidos, com seus interesses muitas vezes não homogêneos, interfere na tomada de decisão em relação à definição da política (Santos et al., 2015SANTOS, F. A. et al. A definição de prioridade de investimento em saúde: uma análise a partir da participação dos atores na tomada de decisão. Physis, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 1079-1094, 2015. DOI: 10.1590/S0103-73312015000400003
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ). Conforme Howlett, Ramesh e Perl (2013HOWLETT, M.; RAMESH, M.; PERL, A. Política Pública: seus ciclos e subsistemas: uma abordagem integradora. Tradução: Francisco G. Heidemann. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.), em geral ocorre substancial redução do número de atores quando o processo da política pública chega no estágio de tomada de decisão, no qual as opções levantadas podem ser oficialmente aprovadas pelos tomadores de decisão governamentais. Nesse estágio da Pepic/RS, o poder do ator político que participou da comissão teve influência decisiva para que a política fosse aprovada antes do momento de transição.

No ano de sua publicação, 2013, a Pepic/RS apresentava algumas modalidades de Pics diferenciadas em relação à PNPIC, a exemplo de práticas como a terapia floral, o que caracterizou uma inovação em comparação com a política nacional vigente à época. Mais tarde, em 2017 e 2018, muitas destas práticas foram incluídas também à norma federal (Brasil, 2006BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 4 maio 2006. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/2PEJp8J >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/2PEJp8J... , ²⁰¹⁷BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 849, de 27 de março de 2017. Inclui a arteterapia, ayurveda, biodança, dança circular, meditação, musicoterapia, naturopatia, osteopatia, quiropraxia, reflexoterapia, reiki, shantala, terapia comunitária integrativa e yoga à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Diário Oficial da União , Brasília, DF, 28 mar. 2017. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/3wwtXft >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/3wwtXft... , ²⁰¹⁸BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 702, de 21 de março de 2018. Altera a Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir novas práticas na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares - PNPIC. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 22 mar. 2018. Disponível em: <Disponível em: https://bit.ly/3fI4Gcv >. Acesso em: 13 maio 2020.
https://bit.ly/3fI4Gcv... ; Rio Grande do Sul, 2013RIO GRANDE DO SUL. Resolução CIB-RS nº 695, de 20 de dezembro de 2013. Política Estadual de Práticas Integrativas Complementares do Rio Grande do Sul. Diário Oficial do Estado: Porto Alegre, 20 dez. 2013.). A esse respeito, Durga comenta:

A Pepic/RS conta com uma série de práticas, além das cinco previstas originalmente na PNPIC: terapia floral, reiki, práticas corporais integrativas (yoga, tai chi chuán, qi gong e outras práticas corporais tradicionais), terapia manuais e manipulativas (massoterapia, osteopatia e quiropraxia), terapia comunitária, dietoterapia, medicina ayurvédica, meditação, cromoterapia, musicoterapia, aromaterapia e geoterapia (Rio Grande do Sul, 2013RIO GRANDE DO SUL. Resolução CIB-RS nº 695, de 20 de dezembro de 2013. Política Estadual de Práticas Integrativas Complementares do Rio Grande do Sul. Diário Oficial do Estado: Porto Alegre, 20 dez. 2013.). Após a aprovação pela CIB, a Pepic/RS foi aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde, em 2014 (Rio Grande do Sul, 2014RIO GRANDE DO SUL. Resolução CES/RS nº 14, de 13 de novembro de 2014. Aprova a proposta de Política Estadual de Prática Integrativas e Complementares encaminhada pela SES. Diário Oficial do Estado: Porto Alegre, 24 dez. 2014.). Saraswati relata:

Na formulação de políticas públicas, o protagonismo do controle social, com o sentido do controle da sociedade sobre o Estado, possibilita o atendimento às reais necessidades de saúde (Shimizu; Moura, 2015SHIMIZU, H. E.; MOURA, L. M. As representações sociais do controle social em saúde: os avanços e entraves da participação social institucionalizada. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 24, n. 4, p. 1180-1192, 2015. DOI: 10.1590/S0104-12902015136180
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201513... ). Embora as instâncias de controle social não tenham participado do processo de formulação da Pepic/RS, o Conselho Estadual de Saúde atuou na avaliação do texto, aprovando-o, o que ratificou a demanda por Pics no SUS e a adequação da política pública que foi proposta.

Pics: potencialidades e resistências à Política

Nas narrativas, houve relatos de experiências pessoais e profissionais envolvendo o uso de Pics, que levaram as gestoras a participar do processo de formulação da Pepic/RS. Saraswati faz um relato a respeito da forma como se deu sua aproximação com as Pics, desencadeada por uma situação familiar que influenciou sua atuação profissional:

A experiência aliada à afinidade dos trabalhadores da saúde com as atividades que executam afeta de maneira positiva o desempenho profissional. O prazer no trabalho em saúde relaciona-se à realização na profissão, gratificação pessoal pelas atividades desenvolvidas, reconhecimento e liberdade de expressão (Maissiat et al., 2015MAISSIAT, G. S. et al. Contexto de trabalho, prazer e sofrimento na atenção básica em saúde. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 36, n. 2, p. 42-49, 2015. DOI: 10.1590/1983-1447.2015.02.51128
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2015.0... ). Durga fala sobre sua vontade em relação à inserção das Pics:

O tensionamento do modelo biomédico, de caráter curativo e focado nas questões biológicas, levou ao aumento da demanda por práticas mais humanizadas, como propõem muitas das Pics (Contatore et al., 2015CONTATORE, O. A. et al. Uso, cuidado e política das práticas integrativas e complementares na atenção primária à saúde. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n. 10, p. 3263-3273, 2015. DOI: 10.1590/1413-812320152010.00312015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015201... ). Com o fluxo de problemas desencadeado pelo questionamento ao modelo hegemônico em saúde, as Pics, representando o fluxo da política pública, trouxeram novas perspectivas para as lacunas que estavam sendo discutidas, não como mera substituição às práticas biomédicas, mas sim como complemento e ampliação das possibilidades terapêuticas. A convergência desses aspectos com o fluxo político contribuiu para a abertura da janela de oportunidades para as Pics. Lakshmi relata que, antes de iniciar o processo de formulação da Pepic/RS, o tema já era dialogado com gestores:

Para a implantação e consolidação das Pics no SUS, na ótica da qualificação dos serviços e da maior resolutividade do sistema, influências sob o ponto de vista da gestão, políticas institucionais, profissionais, devem estar alinhadas para que o processo ocorra de maneira sustentada. Dessa forma, a implantação das Pics pode promover a integralidade da atenção à saúde, um dos princípios do SUS (Santos; Tesser, 2012SANTOS, M. C.; TESSER, C. D. Um método para a implantação e promoção de acesso às Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 3011-3024, 2012. DOI: 10.1590/S1413-81232012001100018
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... ). É necessário atentar para não subverter as práticas à lógica da medicalização, como normas de conduta em saúde, e para não simplificar a complexidade das Pics, muitas das quais são milenares, a exemplo da medicina tradicional chinesa e ayurvédica, que exigem profunda formação profissional para atuação na área (Tesser; Barros, 2008TESSER, C. D.; BARROS, N. F. Medicalização social e medicina alternativa e complementar: pluralização terapêutica do Sistema Único de Saúde. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 5, p. 914-920, 2008. DOI: 10.1590/S0034-89102008000500018
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ). Sobre o potencial das Pics, Lakshmi destaca:

Conforme Schveitzer e Zoboli (2014SCHVEITZER, M. C.; ZOBOLI, E. L. C. P. Papel das práticas complementares na compreensão dos profissionais da atenção básica: uma revisão sistemática. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 48, p. 189-196, 2014. Número especial. DOI: 10.1590/S0080-623420140000500026
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201400... ), a inserção das Pics representa a diversificação das práticas para contribuir com a melhoria do modelo de atenção vigente e não uma competição com vistas a encontrar o melhor tipo de cuidado. Essa ampliação da oferta nos serviços pode provocar a reconstrução de processos de trabalho, a motivação dos profissionais envolvidos e a satisfação dos usuários com respeito às suas singularidades. O relato das gestoras evidenciou o reconhecimento das práticas como abordagens de grande potencial para a qualificação do sistema público de saúde. Na ótica da integralidade do cuidado, essa percepção motivou-as na busca pela inserção das Pics no SUS.

Em estudo realizado por Galhardi, Barros e Leite-Mor (2013GALHARDI, W. M. P.; BARROS, N. F.; LEITE-MOR, A. C. M. B. O conhecimento de gestores municipais de saúde sobre a Política Nacional de Prática Integrativa e Complementar e sua influência para a oferta de homeopatia no Sistema Único de Saúde local. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 213-220, 2013. DOI: 10.1590/S1413-81232013000100022
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201300... ) verificou-se que gestores da saúde municipais consideram a PNPIC como de pequena importância em comparação a outras políticas, como a Política Nacional de Atenção Básica. Tendo isso em vista, a formulação de uma norma estadual como a Pepic/RS dá força para a consolidação das Pics. A respeito das dificuldades do reconhecimento de Pics como a homeopatia, Durga comenta:

Após a formação da agenda, formulação de estratégias e tomada de decisão por um curso de ação, ocorre a etapa de implementação de políticas, em que as escolhas feitas são colocadas em prática (Howlett; Ramesh; Perl, 2013HOWLETT, M.; RAMESH, M.; PERL, A. Política Pública: seus ciclos e subsistemas: uma abordagem integradora. Tradução: Francisco G. Heidemann. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.). Na fala de Durga, a resistência à homeopatia foi reduzida frente ao fortalecimento da prática propiciado pela implementação da Pepic/RS.

A lógica que rege racionalidades médicas como a homeopatia, centradas na integralidade e na compreensão da saúde como processo de caráter único para cada pessoa, difere da lógica da racionalidade biomédica, cujas terapias dão ênfase à cura e ao aspecto biológico das doenças. Dessa forma, apesar dos avanços em estudos na área das práticas, nas metodologias dos estudos atuais, os desenhos estão centrados nas patologias e nos efeitos das intervenções, de modo que muitas das abordagens das Pics não se encaixam nesses moldes de pesquisas (Contatore et al., 2015CONTATORE, O. A. et al. Uso, cuidado e política das práticas integrativas e complementares na atenção primária à saúde. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n. 10, p. 3263-3273, 2015. DOI: 10.1590/1413-812320152010.00312015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015201... ). Durga comenta sobre outras resistências:

Instituições com interesses divergentes daqueles dos sistemas de saúde de caráter integral e universal incitam a desqualificação do SUS aos olhos a população, mesmo que este, ainda que subfinanciado, seja o responsável exclusivo de 75% dos atendimentos em saúde no país (Rizzotto, 2018RIZZOTTO, M. L. F. A reafirmação da democracia e do direito universal à saúde em tempos de ultraneoliberalismo. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 6, p. 1717-1718, 2018. DOI: 10.1590/1413-81232018236.05682018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236... ). Nessa disputa entre a importância do estabelecimento de políticas públicas para legitimar as ações de saúde que são de interesse dos usuários, como as envolvendo muitas das Pics, e a pressão de grupos com interesses divergentes, a decisão de empreender ações será influenciada pelo contexto político. Lakshmi relata:

De acordo com Machado, Cotta e Soares (2015MACHADO, J. C.; COTTA, R. M. M.; SOARES, J. B. Reflexões sobre o processo de municipalização das políticas de saúde: a questão da descontinuidade político-administrativa. Interface, Botucatu, v. 19, n. 52, p. 159-170, 2015. DOI: 10.1590/1807-57622013.1002
https://doi.org/10.1590/1807-57622013.10... ), a descontinuidade político-administrativa está associada ao preenchimento dos cargos de confiança e viés político-partidário a cada mudança de governo e pode ocasionar a interrupção de programas, projetos, e prioridades, sem levar em consideração o mérito e a qualidade do que se está interrompendo. Isso desmotiva as equipes, desperdiça recursos públicos e acarreta perda da memória institucional.

De modo contra-hegemônico, a Pepic/RS ampara o direito à opção terapêutica, na perspectiva da atenção integral e humanizada, com respeito às dimensões do indivíduo como ser biológico, mental, emocional, espiritual e social, compreendendo uma visão holística da saúde como processo único para cada pessoa (Rio Grande do Sul, 2013RIO GRANDE DO SUL. Resolução CIB-RS nº 695, de 20 de dezembro de 2013. Política Estadual de Práticas Integrativas Complementares do Rio Grande do Sul. Diário Oficial do Estado: Porto Alegre, 20 dez. 2013.). Saraswati comenta:

A oferta dessas práticas proporciona maior capacidade de resposta à complexidade dos desafios em saúde pública, estimulando o protagonismo de trabalhadores e usuários do SUS (Telesi Júnior, 2016TELESI JÚNIOR, E. Práticas integrativas e complementares em saúde, uma nova eficácia para o SUS. Estudos Avançados, São Paulo, v. 30, n. 86, p. 99-112, 2016. DOI: 10.1590/S0103-40142016.00100007
https://doi.org/10.1590/S0103-40142016.0... ). Todo o movimento, que desencadeia a formulação da política pública é também decorrente dessa demanda por formas de cuidado mais humanizadas, que as Pics propõem.

Considerações finais

No contexto de valorização de práticas como a fitoterapia e das possibilidades integrativas de outras formas de cuidado contra-hegemônicas, fez-se a montagem da agenda da Pepic/RS com atores que se uniram para atuar em um interesse comum: a formulação de uma política pública estadual. Assim como a atuação de uma das gestoras foi imprescindível para o aproveitamento da janela de oportunidade que se abriu para as Pics, a presença do agente político foi determinante para a tomada de decisão positiva na aprovação da Política.

Este estudo não se propôs a avaliar o ciclo da política pública como método empregado na Pepic/RS, seu objetivo foi revelar elementos importantes do processo utilizando a história oral, com base em narrativas de pessoas envolvidas. No presente trabalho, aspectos dos quatro primeiros estágios do ciclo da política pública, quais sejam montagem da agenda, formulação, tomada de decisão, e implementação, emergiram dos relatos das entrevistadas sem uma linearidade rígida. O estágio de formulação teve maior ênfase e não houve referência relevante ao último estágio do ciclo, a avaliação.

Pode-se concluir que o processo envolvendo a Pepic/RS foi um movimento de pessoas, profissionais da gestão em saúde com experiência em Pics tanto na clínica quanto pessoal/familiar, que vislumbraram uma janela de oportunidade e buscaram fortalecer as Pics através da instituição de uma política pública estadual com potencialidades para qualificar a atenção no sistema público de saúde no Rio Grande do Sul.

Referências

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