Resumo

Este estudo objetiva analisar fatores associados ao óbito de indígenas pela covid-19 no estado do Amapá, Brasil. Trata-se de um estudo caso-controle emparelhado por sexo e idade, que utilizou um banco de dados secundários público, produzido pela Secretaria de Estado da Saúde do Amapá. Os casos (n=29) foram óbitos de indígenas pela covid-19 e os controles foram curas da doença (n=87), registrados entre abril de 2020 e janeiro de 2021. Dados de indivíduos com doença ativa foram excluídos da análise. Foram realizadas análises univariadas seguidas por regressão logística múltipla para estudo das variáveis independentes associadas ao desfecho de óbito. A maioria dos casos de óbito era do sexo feminino (51,7%), sem comorbidades (62,1%), residentes em municípios da Região Metropolitana de Macapá (RMM) (65,5%) e em área urbana (89,7%). A mediana das idades do grupo de óbitos foi de 72 anos (intervalo interquartil= 21,5). O modelo múltiplo final demonstrou que indígenas com comorbidade cardiovascular apresentaram chance 4,01 vezes (intervalo de confiança de 95% - IC 95%= 1,05-15,36) maior de óbito pela covid-19 quando comparados a indígenas sem comorbidades. E que indígenas residentes na RMM apresentaram chance 2,90 vezes (IC 95%= 1,10-7,67) maior de óbito quando comparados aos indígenas residentes no interior do estado Amapá.

Palavras-chave:
Saúde de Populações Indígenas; Origem Étnica e Saúde; Infecções por Coronavírus; Comorbidade; Estudos de Casos e Controles

Introdução

A pandemia da covid-19, doença causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), é uma grande ameaça à população indígena brasileira, principalmente aos povos e às comunidades de menor contato com a sociedade urbana, localizadas principalmente nas zonas rurais e regiões isoladas da Amazônia (Ferrante et al., 2020FERRANTE, L. et al. Brazil’s policies condemn Amazonia to a second wave of COVID-19. Nature Medicine, Nova Iorque, v. 26, p. 1315, 2020. DOI: 10.1038/s41591-020-1026-x
https://doi.org/10.1038/s41591-020-1026-... ; Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ; Rodrigues; Albertoni; Mendonça, 2020RODRIGUES, D.; ALBERTONI, L.; MENDONÇA, S. B. M. Better alone than in bad company: contact and contagion with isolated and recently contacted indigenous people in Brazil and challenges for their protection and health care. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 29, n. 3, e200348, 2020. DOI: 10.1590/S0104-12902020200348
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202020... ). No Brasil, os indígenas sofrem com a histórica vulnerabilidade socioeconômica e com ataques políticos contra seus direitos. No contexto da covid-19, os indígenas podem estar ainda mais expostos devido aos aspectos socioeconômicos e/ou sociodemográficos, o que pode representar uma possibilidade de acometimento elevado nessa população (Ferrante et al., 2020FERRANTE, L. et al. Brazil’s policies condemn Amazonia to a second wave of COVID-19. Nature Medicine, Nova Iorque, v. 26, p. 1315, 2020. DOI: 10.1038/s41591-020-1026-x
https://doi.org/10.1038/s41591-020-1026-... ; Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ; Rodrigues; Albertoni; Mendonça, 2020RODRIGUES, D.; ALBERTONI, L.; MENDONÇA, S. B. M. Better alone than in bad company: contact and contagion with isolated and recently contacted indigenous people in Brazil and challenges for their protection and health care. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 29, n. 3, e200348, 2020. DOI: 10.1590/S0104-12902020200348
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202020... ).

A vulnerabilidade indígena ao SARS-CoV-2 é evidenciada pela alta prevalência da infecção pelo SARS-CoV-2 nessa população. No Brasil, indígenas apresentaram prevalência 4,5 vezes maior que indivíduos brancos (Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ). Nos Estados Unidos da América, uma relação semelhante também foi identificada: indígenas americanos e nativos do Alaska tinham chance 3,5 vezes maior de serem diagnosticados com covid-19 do que indivíduos brancos não hispânicos (Burki, 2021BURKI, T. COVID-19 among American Indians and Alaska Natives. The Lancet Infectious Diseases, Londres, v. 21, n. 3, p. 325-326, 2021. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00083-9
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00... ). Além disso, foram encontradas elevadas taxas de incidência e de mortalidade de covid-19 entre populações indígenas, quando comparadas às populações gerais (Burki, 2021BURKI, T. COVID-19 among American Indians and Alaska Natives. The Lancet Infectious Diseases, Londres, v. 21, n. 3, p. 325-326, 2021. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00083-9
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00... ; Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ; Santos et al., 2020bSANTOS, V. S. et al. COVID-19 mortality among Indigenous people in Brazil: a nationwide register-based study. Journal of Public Health, Oxford, v. 42, 2020b. DOI: 10.1093/pubmed/fdaa176
https://doi.org/10.1093/pubmed/fdaa176... ). No Brasil, essa diferença está, em parte, relacionada às dificuldades históricas no acesso aos serviços de saúde pela população indígena, que são demonstradas por maiores taxas de mortalidade geral e de mortalidade de crianças/adolescentes nessa população, quando comparadas a não indígenas (Campos et al., 2017CAMPOS, M. B. et al. Diferenciais de mortalidade entre indígenas e não indígenas no Brasil com base no Censo Demográfico de 2010. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 33, n. 5, e00015017, 2017. DOI: 10.1590/10.1590/0102-311x00015017
https://doi.org/10.1590/10.1590/0102-311... ; Santos et al., 2020aSANTOS, R. V. et al. Indigenous children and adolescent mortality inequity in Brazil: what can we learn from the 2010 National Demographic Census?.SSM - Population Health, v. 10, 2020a. DOI: 10.1016/j.ssmph.2020.100537
https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2020.100... ).

No Brasil, a maior parte dos indígenas estão localizados na Amazônia Legal, sendo a maioria residente de zonas rurais, aldeias e comunidades indígenas (IBGE, 2021aIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Indígenas: mapas e estudos especiais. IBGE, Brasília, DF, c2021a. Disponível em: <Disponível em: https://indigenas.ibge.gov.br/ > Acesso em: 24 mar. 2022.
https://indigenas.ibge.gov.br/... ). Essa região é uma das mais afetadas pelo SARS-CoV-2 no país (Baqui et al., 2020BAQUI, P. et al. Ethnic and regional variations in hospital mortality from COVID-19 in Brazil: a cross-sectional observational study. The Lancet Global Health, Londres, v. 8, n. 8, p. 1018-1026, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30285-0
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ; Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ; Santos et al., 2020bSANTOS, V. S. et al. COVID-19 mortality among Indigenous people in Brazil: a nationwide register-based study. Journal of Public Health, Oxford, v. 42, 2020b. DOI: 10.1093/pubmed/fdaa176
https://doi.org/10.1093/pubmed/fdaa176... ), principalmente as populações mais vulneráveis localizadas ao longo do rio Amazonas (Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ). As taxas de incidência e de mortalidade de covid-19 em indígenas brasileiros eram 60,0% e 42,0%, respectivamente, maiores na região amazônica quando comparadas as taxas indígenas nacionais, considerando o período de 26 de fevereiro de 2020 a 28 de agosto de 2020 (Santos et al., 2020bSANTOS, V. S. et al. COVID-19 mortality among Indigenous people in Brazil: a nationwide register-based study. Journal of Public Health, Oxford, v. 42, 2020b. DOI: 10.1093/pubmed/fdaa176
https://doi.org/10.1093/pubmed/fdaa176... ).

No estado do Amapá, até março de 2021, 5,9% dos casos confirmados de covid-19 eram em indígenas (SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ), embora essa população represente apenas 1,1% da população total do estado (IBGE, 2021aIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Indígenas: mapas e estudos especiais. IBGE, Brasília, DF, c2021a. Disponível em: <Disponível em: https://indigenas.ibge.gov.br/ > Acesso em: 24 mar. 2022.
https://indigenas.ibge.gov.br/... ). Esse elevado acometimento, que em alguns casos resulta em óbito de lideranças e anciões indígenas, pode colocar em risco a existência de culturas tradicionais seculares (Palamim; Ortega; Marson, 2020PALAMIM, C. V. C.; ORTEGA, M. M.; MARSON, F. A. L. COVID-19 in the indigenous population of Brazil. Journal of Racial and Ethnic Health Disparities, v. 7, p. 1053-1058, 2020. DOI: 10.1007/s40615-020-00885-6
https://doi.org/10.1007/s40615-020-00885... ; Ferrante et al., 2020FERRANTE, L. et al. Brazil’s policies condemn Amazonia to a second wave of COVID-19. Nature Medicine, Nova Iorque, v. 26, p. 1315, 2020. DOI: 10.1038/s41591-020-1026-x
https://doi.org/10.1038/s41591-020-1026-... ). Esse cenário, de perdas socioculturais inestimáveis, também esteve presente entre indígenas americanos e nativos do Alaska (Estados Unidos da América) (Burki, 2021BURKI, T. COVID-19 among American Indians and Alaska Natives. The Lancet Infectious Diseases, Londres, v. 21, n. 3, p. 325-326, 2021. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00083-9
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00... ) e demonstra a necessidade de pesquisas epidemiológicas com foco nessas populações e em fatores associados ao desfecho da doença.

De acordo com a atual literatura sobre a covid-19 no mundo, alguns fatores individuais e ambientais já foram relacionados, de forma robusta, ao desfecho da covid-19 na população geral, como idade avançada, sexo masculino, presença de comorbidades e residir em bairros de desenvolvimento social baixo (Cobre et al., 2020COBRE, A. F. et al. Risk factors associated with delay in diagnosis and mortality in patients with covid-19 in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. suppl. 2, p. 4131-4140, 2020. DOI: 10.1590/1413-812320202510.2.26882020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... ; Li et al., 2021LI, Y. et al. Risk factors for poor outcomes in hospitalised COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health, Edimburgo, v. 11, 10001, 2021. DOI: 10.7189/jogh.11.10001
https://doi.org/10.7189/jogh.11.10001... ; Starke et al., 2020STARKE, K. R. et al. The age-related risk of severe outcomes due to COVID-19 infection: a rapid review, meta-analysis, and meta-regression. International Journal of Environmental Research and Public Health, Basel, v. 17, n. 16, 5974, 2020. DOI: 10.3390/ijerph17165974
https://doi.org/10.3390/ijerph17165974... ). Todavia, até o momento não foram publicados estudos que se concentraram na análise de possíveis fatores associados ao desfecho óbito pela covid-19 na população indígena brasileira.

Embora existam estudos ecológicos que tenham investigado mortalidade e letalidade da covid-19 entre indígenas por região do Brasil (Santos et al., 2020bSANTOS, V. S. et al. COVID-19 mortality among Indigenous people in Brazil: a nationwide register-based study. Journal of Public Health, Oxford, v. 42, 2020b. DOI: 10.1093/pubmed/fdaa176
https://doi.org/10.1093/pubmed/fdaa176... ), a baixa frequência de óbitos nessa população, quando comparada a população geral, dificultou a inclusão de indígenas em estudos individuados que objetivaram a análise da população geral (Baqui et al., 2020BAQUI, P. et al. Ethnic and regional variations in hospital mortality from COVID-19 in Brazil: a cross-sectional observational study. The Lancet Global Health, Londres, v. 8, n. 8, p. 1018-1026, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30285-0
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ). Por exemplo, no estudo de Escobar, Rodriguez e Monteiro (2020ESCOBAR, A. L.; RODRIGUEZ, T. D. M.; MONTEIRO, J. C. Letalidade e características dos óbitos por COVID-19 em Rondônia: estudo observacional. Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 30, n. 1, e2020763, 2020. DOI: 10.1590/s1679-49742021000100019
https://doi.org/10.1590/s1679-4974202100... ), que investigou características relacionadas ao óbito na população geral do estado de Rondônia, apenas 12 de 1.020 óbitos pela covid-19 foram de indígenas (Escobar; Rodriguez; Monteiro, 2020ESCOBAR, A. L.; RODRIGUEZ, T. D. M.; MONTEIRO, J. C. Letalidade e características dos óbitos por COVID-19 em Rondônia: estudo observacional. Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 30, n. 1, e2020763, 2020. DOI: 10.1590/s1679-49742021000100019
https://doi.org/10.1590/s1679-4974202100... ). Enquanto no de Baqui et al. (2020)BAQUI, P. et al. Ethnic and regional variations in hospital mortality from COVID-19 in Brazil: a cross-sectional observational study. The Lancet Global Health, Londres, v. 8, n. 8, p. 1018-1026, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30285-0
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... , que analisou variações na mortalidade pela covid-19 de acordo com a “raça/etnia” e outros fatores no Brasil, os indígenas foram excluídos da análise devido ao pequeno número de óbitos (5 de 3.328 óbitos) (Baqui et al., 2020BAQUI, P. et al. Ethnic and regional variations in hospital mortality from COVID-19 in Brazil: a cross-sectional observational study. The Lancet Global Health, Londres, v. 8, n. 8, p. 1018-1026, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30285-0
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ).

Diante desse contexto, este estudo objetivou analisar fatores associados ao óbito de indígenas pela covid-19 no estado do Amapá.

Métodos

Local de estudo

O estado do Amapá, localizado à margem esquerda do rio Amazonas, compõe a Amazônia Legal brasileira. Em 2020, possuía uma população de aproximadamente 860 mil habitantes, uma densidade demográfica de 6,0 habitantes por quilômetro quadrado (km²) e um total de 16 municípios. No estado existe uma única região metropolitana, que é composta pelos municípios Macapá (capital), Santana e Mazagão (Região Metropolitana de Macapá - RMM) e que possui uma densidade demográfica de aproximadamente 31,0 habitantes por km² (IBGE, 2021bIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Portal Cidades: sistema agregador de informações do IBGE sobre os municípios e estados do Brasil. IBGE, Brasília, DF; c2021b. Disponível em: <Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://cidades.ibge.gov.br/... ).

A maioria dos municípios do interior do estado possuem baixos indicadores socioeconômicos e de saúde, além de apresentarem relevantes contrastes de desenvolvimento, principalmente de renda per capita, com a RMM (Cunha et al., 2021CUNHA, A. A. et al. Epidemiological profile, occupational accidents, and socioeconomic characteristics of workers in the state of Amapá, Brazil: a time series analysis (2007-2017). Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, São Paulo, v. 19, n. 2, p. 181-190, 2021. DOI: 10.47626/1679-4435-2020-583
https://doi.org/10.47626/1679-4435-2020-... ). Embora a RMM concentre cerca de 76,4% da população total do Amapá e apresente melhores indicadores quando comparada ao interior do estado, é necessário destacar que a capital possui relevantes carências na estrutura médico-hospitalar, uma baixa densidade técnico-científica e um relevante contexto de segregação socioespacial (Barbosa, 2013BARBOSA, R. G. Planejamento urbano e segregação socioespacial na cidade de Macapá. PRACS: Revista Eletrônica de Humanidades do Curso de Ciências Sociais da UNIFAP, Macapá, n. 6, p. 135-148, 2013. ; Cunha et al., 2021CUNHA, A. A. et al. Epidemiological profile, occupational accidents, and socioeconomic characteristics of workers in the state of Amapá, Brazil: a time series analysis (2007-2017). Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, São Paulo, v. 19, n. 2, p. 181-190, 2021. DOI: 10.47626/1679-4435-2020-583
https://doi.org/10.47626/1679-4435-2020-... ; IBGE, 2021bIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Portal Cidades: sistema agregador de informações do IBGE sobre os municípios e estados do Brasil. IBGE, Brasília, DF; c2021b. Disponível em: <Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://cidades.ibge.gov.br/... ). Sendo, ainda, uma das áreas urbanas mais afetadas pela SARS-CoV-2 no Brasil (Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ).

O Amapá possui nove etnias indígenas (Karipuna, Palikur, Galibi Marworno, Galibi Kalinã, Apalay, Waiana, Tiriyó, Kaxuyana e Waiãpi), que correspondem a uma população de aproximadamente 10.000 indivíduos, segundo último levantamento do Governo do Estado do Amapá (Amapá, c2015AMAPÁ (estado). Secretaria dos Povos Indígenas. Povos Indígenas do Amapá e do norte do Pará. Macapá, Amapá, c2015. Disponível em: <Disponível em: http://www.sepi.ap.gov.br/interno.php?dm=961 >. Acesso em: 31 mar. 2022.
http://www.sepi.ap.gov.br/interno.php?dm... ). No último censo nacional, cerca de 80,0% da população indígena do estado era residente em terras indígenas ou áreas rurais/isoladas (IBGE, 2021aIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Indígenas: mapas e estudos especiais. IBGE, Brasília, DF, c2021a. Disponível em: <Disponível em: https://indigenas.ibge.gov.br/ > Acesso em: 24 mar. 2022.
https://indigenas.ibge.gov.br/... ). Até a 13ª semana epidemiológica de 2021, as etnias Tiriyó e Karipuna eram as mais acometidas quanto ao número absoluto de casos de covid-19 registrados entre as etnias indígenas do Amapá, com 206 e 195 casos, respectivamente. Esses quantitativos, somados, representavam aproximadamente 45% do total de casos em indígenas registrados no estado (SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ).

Desenho do estudo e fonte de dados/variáveis

Estudo observacional caso-controle, emparelhado por sexo e por idade, baseado em dados públicos secundários oriundos do banco de dados do Portal COVID-19 do estado do Amapá, produzido pela Secretaria de Estado da Saúde do Amapá (SESA) (SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ). Este banco de dados começou a ser produzido pela SESA com o início da pandemia do SARS-CoV-2 no estado e é atualizado, de forma periódica, basicamente de duas maneiras: (1) inclusão de novos casos confirmados de covid-19 no estado; (2) atualização da evolução (desfecho clínico) de casos confirmados anteriormente. Os dados de covid-19 analisados neste estudo foram registrados entre abril de 2020 (14ª semana epidemiológica de 2020) e janeiro de 2021 (3ª semana epidemiológica de 2021) no estado do Amapá. Os casos e os controles foram confirmados para covid-19 por meio de testes rápidos de antígeno, de testes rápidos de anticorpos ou de reação em cadeia da polimerase em tempo real (SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ).

Em estudos caso-controle, o emparelhamento por sexo e idade visa controlar o potencial de confusão/interação de variáveis já relacionadas com o desfecho em estudos/análises prévias (Hosmer; Lemeshow; Sturdivant, 2013HOSMER, D. W.; LEMESHOW, S; STURDIVANT, R. X. Applied logistic regression. 3. ed. Hoboken: John Wiley & Sons, 2013.). Esse desenho (caso-controle emparelhado) não é necessariamente condicionado ao desenvolvimento/seguimento de uma coorte, podendo ser delineado a partir de um banco de dados secundários (Kainoh et al., 2021KAINOH, T. et al. Risk factors of fat embolism syndrome after trauma: a nested case-control study with the use of a nationwide trauma registry in Japan. Chest, Glenview, v. 159, n. 3, p. 1064-1071, 2021. DOI: 10.1016/j.chest.2020.09.268
https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.09.... ). No presente estudo, para se considerar e realizar o emparelhamento, levou-se em consideração a análise preliminar do banco de dados do qual derivaram os casos e os controles (Tabelas Suplementares 1, 2, 3 e 4), a raridade do evento de interesse (óbitos de indígenas pela covid-19 no estado do Amapá) (Tabela Suplementar 1) e a relação de eventos de interesse por graus de liberdade (GL) no modelo múltiplo de regressão logística binária. Além da robusta literatura sobre o potencial de confusão ou de interação estatística dessas variáveis (sexo e idade) com o desfecho da covid-19 e com a prevalência de comorbidades (Borges; Crespo, 2020BORGES, G. M.; CRESPO, C. D. Demographic and socioeconomic characteristics of Brazilian adults and COVID-19: a risk group analysis based on the Brazilian National Health Survey, 2013. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 36, n. 10, e00141020, 2020. DOI: 10.1590/0102-311X00141020
https://doi.org/10.1590/0102-311X0014102... ; Huang; Lim; Pranata, 2020HUANG, I.; LIM, M. A.; PRANATA, R. Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia: a systematic review, meta- analysis, and meta-regression. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, v. 14, n. 4, p. 395-403, 2020. DOI: 10.1016/j.dsx.2020.04.018
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.01... ; Starke et al., 2020STARKE, K. R. et al. The age-related risk of severe outcomes due to COVID-19 infection: a rapid review, meta-analysis, and meta-regression. International Journal of Environmental Research and Public Health, Basel, v. 17, n. 16, 5974, 2020. DOI: 10.3390/ijerph17165974
https://doi.org/10.3390/ijerph17165974... ).

Dessa forma, selecionou-se os dados de indivíduos com covid-19 segundo a “raça/cor” do indivíduo, elegendo exclusivamente os indígenas. Em seguida, filtrou-se os casos de covid-19 segundo o desfecho clínico (variável dependente), dividindo-se em um grupo de óbitos (casos/eventos de interesse) e um grupo de curas (controles). A partir disso, foram observadas todas as possíveis variáveis de exposição (variáveis independentes) existentes no banco de dados e realizados emparelhamentos de casos e controles.

Critérios de inclusão e exclusão

Do total de 72.997 registros de covid-19 no banco de dados, 72.898 possuíam preenchimento para a variável “raça/cor”. Desses 72.898 casos, 4.509 eram indígenas. Do total de 4.509 registros de covid-19 em indígenas, 1.733 possuíam a variável “desfecho clínico” como “ignorada” ou não preenchida, sendo excluídos da análise. Dessa forma, foi feito um controle do viés de subdimensionamento da frequência relativa do evento de interesse (óbitos), visto que possíveis casos ativos da doença, que poderiam evoluir para óbito, não foram incluídos na análise. Assim, foram selecionados dados de 2.776 indígenas com desfecho da covid-19 definido (residentes no Amapá), que eram elegíveis para compor a análise. Desse total de 2.776, 29 foram incluídos por apresentarem desfecho de óbito pela covid-19 (eventos de interesse) e 2.747, que tiveram desfecho de cura da doença, eram elegíveis para compor o grupo controle (Figura 1).

Considerando-se que um maior número de controles por caso pode reduzir os erros dos coeficientes de regressão logística, incluiu-se o maior número possível de controles pareados para cada caso. Devido ao baixo quantitativo de dados de indivíduos com idade avançada entre os 2.747 elegíveis para compor o grupo de controle, essa proporção foi limitada a 3 controles para cada um caso. Ressalta-se que: (1) a seleção dos controles, quando não limitada pelo número de indivíduos elegíveis, foi feita de forma randômica por meio de sorteador eletrônico; (2) os 87 controles são indivíduos diferentes (Figura 1).

Variáveis e análise estatística

A variável dependente “desfecho clínico” foi adaptada a partir da forma original do banco de dados, sendo dicotomizada, excluindo-se da análise casos ativos da doença e transformando-a em um desfecho binário (óbito ou cura). As variáveis independentes, “região de residência do indivíduo” (Região Metropolitana de Macapá - RMM; municípios do interior do estado), “local de residência” (aldeia indígena; área urbana/outros) e “comorbidade” (somente comorbidade cardiovascular - incluindo hipertensão arterial; outras comorbidades; não possuía comorbidade) também foram adaptadas e categorizadas.

As variáveis categóricas foram submetidas ao teste qui-quadrado de independência (χ²) ou, como alternativa, ao teste do Exato de Fisher nos casos em que a frequência esperada de pelo menos uma das células foi inferior a cinco. As variáveis que apresentaram p-valor ≤ 0,20 foram selecionadas para análise de regressão. Primeiro foi realizada regressão logística univarida para cada variável selecionada. Após a regressão univariada, analisou-se o potencial de confusão/interação das variáveis independentes de duas formas: (1) teste qui-quadrado de Mantel-Haenszel e análise estratificada de Cochran-Mantel-Haenszel; (2) análise de todas as combinações possíveis de modelos múltiplos, para verificar mudanças relevantes nos estimadores.

Em seguida, procedeu-se com a construção do modelo logístico múltiplo. As variáveis independentes foram ordenadas de forma crescente, de acordo com o p-valor na regressão univariada. Para definir o melhor modelo múltiplo, utilizou-se o método backward (Wald), sendo também observados o potencial de confusão das variáveis, o Omnibus Tests of Model Coefficients (OTMC), o teste de Hosmer-Lemeshow, a estatística de concordância (estatística C - área sob a curva ROC) e uma adequada relação entre o número de eventos de interesse e GL. As análises de multicolinearidade foram feitas por meio da verificação do fator de inflação da variância (FIV) (Hosmer; Lemeshow; Sturdivant, 2013HOSMER, D. W.; LEMESHOW, S; STURDIVANT, R. X. Applied logistic regression. 3. ed. Hoboken: John Wiley & Sons, 2013.).

Desse modo, foram obtidos os valores de odds ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%), considerando-se um nível de significância de p-valor ≤ 0,05 no teste de Wald. O software utilizado nas análises foi o Statistical Package for the Social Sciences ^® 20.0.

As variáveis sexo (masculino e feminino) e idade (em anos) foram empregadas no emparelhamento caso-controle e sua análise foi apresentada com intuito de demonstrar a não associação com o desfecho, após o emparelhamento. O sexo foi analisado pelo χ². E a idade, variável contínua, pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, que foi precedido pelo teste de Kolmogorov-Smirnov para distribuição normal e pelo teste de Levene para homogeneidade de variâncias.

Aspectos éticos

Este estudo utilizou exclusivamente dados secundários agregados de acesso aberto, extraídos do Painel covid-19 do estado do Amapá, uma plataforma pública, desenvolvida pela Secretaria de Saúde do Estado do Amapá²2O banco de dados utilizado neste estudo pode ser acessado no endereço: <http://painel.corona.ap.gov.br/>..

Esses dados não permitem, de nenhuma forma, a identificação individual. Assim, não foi necessária autorização da instituição para o uso dos dados, devido a sua natureza pública e aberta. Ademais, seguindo as recomendações do artigo primeiro da Resolução n° 510 de 2016 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa brasileiro (CNPb) e em acordo com a Resolução n° 466 de 2012 do CNPb, esta pesquisa não necessitou ser submetida à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

Foram analisados 29 eventos de óbito pela covid-19 e 87 controles (cura da covid-19), conforme demonstrado no Figura 1. A maioria dos óbitos (casos) era do sexo feminino (51,7%), residente na RMM (65,5%), em área urbana (89,7%) e sem comorbidade (62,1%) (Tabela 1). As estatísticas descritivas das idades (em anos) dos casos e dos controles é demonstrada na Tabela 2.

As variáveis “comorbidade”, “região de residência” e “local de residência” foram submetidas regressão logística univariada. Na análise múltipla, permaneceram no modelo final as variáveis “comorbidade’ e “região de residência”, que apresentaram significância estatística em pelo menos uma categoria. Já a variável “local de residência” não demonstrou significância estatística na análise univariada e, ao ser incluída no modelo múltiplo, não atuou como variável de confusão, além de não ter apresentado melhora da estatística C (Tabela 3). O OTMC e o método backward (Wald) demonstraram que o modelo com as variáveis ‘região de residência’ e “comorbidade” era superior ao modelo com as três variáveis independentes.

No modelo múltiplo, indígenas que possuíam doença cardiovascular apresentaram chance 4,01 (IC 95%= 1,05 - 15,36) vezes maior de óbito pela covid-19, quando comparados a indígenas que não possuíam comorbidade. Além disso, indígenas residentes na RMM apresentaram chance 2,90 vezes (IC 95%= 1,10 - 7,67) maior de óbito em relação a indígenas residentes no interior do estado (Tabela 3). Quanto ao modelo, os resultados da análise de multicolinearidade foram satisfatórios (variável com maior FIV = 1,1), a razão de eventos de interesse por GL foi de 9,67, a estatística C (área sob a curva ROC) foi de 0,71 e o p-valor no teste de Hosmer-Lemeshow foi de 0,849.

Discussão

Neste estudo foram identificados 29 óbitos de indígenas (casos - eventos de interesse) pela covid-19 no Estado do Amapá, entre abril de 2020 e janeiro de 2021. A maioria possuía idade elevada. Além disso, identificou-se que indígenas com comorbidade cardiovascular apresentaram maior chance de óbito pela covid-19, assim como os indígenas residentes na RMM.

A situação dos indígenas brasileiros em meio a pandemia da covid-19 é preocupante do ponto de vista da saúde coletiva, em decorrência da vulnerabilidade socioeconômica e/ou ambiental, que de forma sinérgica ou não podem sujeitar esses indivíduos ao SARS-CoV-2 (Ferrante et al., 2020FERRANTE, L. et al. Brazil’s policies condemn Amazonia to a second wave of COVID-19. Nature Medicine, Nova Iorque, v. 26, p. 1315, 2020. DOI: 10.1038/s41591-020-1026-x
https://doi.org/10.1038/s41591-020-1026-... ; Horta et al., 2020HORTA, B. L. et al. Prevalence of antibodies against SARS-CoV-2 according to socioeconomic and ethnic status in a nationwide Brazilian survey. Pan American Journal of Public Health, Washington, v. 40, e135, 2020. DOI: 10.26633/RPSP.2020.135
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.135... ; Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ; Rodrigues; Albertoni; Mendonça, 2020RODRIGUES, D.; ALBERTONI, L.; MENDONÇA, S. B. M. Better alone than in bad company: contact and contagion with isolated and recently contacted indigenous people in Brazil and challenges for their protection and health care. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 29, n. 3, e200348, 2020. DOI: 10.1590/S0104-12902020200348
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202020... ). Historicamente, no Brasil, a população indígena apresenta piores indicadores epidemiológicos de mortalidade geral e infantil quando comparada com a população não indígena (Campos et al., 2017CAMPOS, M. B. et al. Diferenciais de mortalidade entre indígenas e não indígenas no Brasil com base no Censo Demográfico de 2010. Cadernos de Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 33, n. 5, e00015017, 2017. DOI: 10.1590/10.1590/0102-311x00015017
https://doi.org/10.1590/10.1590/0102-311... ; Santos et al., 2020aSANTOS, R. V. et al. Indigenous children and adolescent mortality inequity in Brazil: what can we learn from the 2010 National Demographic Census?.SSM - Population Health, v. 10, 2020a. DOI: 10.1016/j.ssmph.2020.100537
https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2020.100... ). Durante a pandemia no estado do Amapá, também foi observada uma discrepância na mortalidade por covid-19 entre indígenas e não indígenas. Com base em dados da SESA, até janeiro de 2021, a mortalidade acumulada por covid-19 entre indígenas era cerca de 2,9 óbitos/1.000 indígenas, enquanto entre não indígenas era de aproximadamente 1,1 óbitos/1.000 não indígenas (IBGE, 2021bIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Portal Cidades: sistema agregador de informações do IBGE sobre os municípios e estados do Brasil. IBGE, Brasília, DF; c2021b. Disponível em: <Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://cidades.ibge.gov.br/... ; SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ).

Entre as possíveis explicações para esse contexto está o progressivo processo de dissolução da cultura indígena. Esse processo, ocasionado por diversos fatores, é marcado pela transição do meio rural ou isolado para o urbano, o que pode predispor à ruptura de laços entre o indivíduo e suas tradições e crenças. Visto que, para os indígenas, o território pode representar muito mais que um espaço geográfico. Por vezes, o resultado desse processo é uma maior exposição ao contexto de periferização, de pobreza, de violência, de racismo e de reduzido acesso aos serviços de saúde e saneamento geral, na conjuntura das grandes/médias cidades, que são marcadas pela urbanização excludente, como é o caso de Macapá (Barbosa, 2013BARBOSA, R. G. Planejamento urbano e segregação socioespacial na cidade de Macapá. PRACS: Revista Eletrônica de Humanidades do Curso de Ciências Sociais da UNIFAP, Macapá, n. 6, p. 135-148, 2013. ; Everaldo; Coimbra; Santos, 2000EVERALDO, C.; COIMBRA, A.; SANTOS, R. V. Saúde, minorias e desigualdade: algumas teias de inter-relações, com ênfase nos povos indígenas no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 5, n.1, p. 125-132, 2000. DOI: 10.1590/S1413-81232000000100011
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200000... ; Paula, 2014PAULA, C. F. S. Projetos em disputa: a questão indígena e o agronegócio. Revista Labirinto, Porto Velho, v. 20, p. 283-303, 2014. Disponível em: <Disponível em: https://periodicos.unir.br/index.php/LABIRINTO/article/view/1044 >. Acesso em: 24 mar 2022.
https://periodicos.unir.br/index.php/LAB... ; Palmquist, 2018PALMQUIST, H. Questões sobre genocídio e etnocídio indígena: a persistência da destruição. 2018. Dissertação (Mestrado em Antropologia) - Universidade Federal do Pará, Belém, 2018. Disponível em: <Disponível em: https://ppga.propesp.ufpa.br/ARQUIVOS/Disserta%C3%A7%C3%B5es%202018/Dissertacao%20Helena.pdf >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://ppga.propesp.ufpa.br/ARQUIVOS/Di... ). No contexto da pandemia da covid-19, esse cenário de periferização em regiões metropolitanas pode estar relacionado a uma demora para o diagnóstico, em especial em capitais da região Norte do Brasil, e a uma maior chance de óbito pela doença (Cobre et al., 2020COBRE, A. F. et al. Risk factors associated with delay in diagnosis and mortality in patients with covid-19 in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. suppl. 2, p. 4131-4140, 2020. DOI: 10.1590/1413-812320202510.2.26882020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... ; Lima et al., 2021LIMA, F. E. T. et al. Time interval between onset of symptoms and COVID-19 testing in Brazilian state capitals, August 2020. Epidemiologia e Serviços de Saúde , Brasília, v. 30, n. 1, p.1-10, 2021. DOI: 10.1590/s1679-4974202100010002
https://doi.org/10.1590/s1679-4974202100... ).

No Brasil, principalmente em médios/grandes centros urbanos da Amazônia, a soroprevalência de SARS-CoV-2 é maior em indígenas quando comparada a não indígenas (Hallal et al., 2020HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... ). Nesse cenário, a RMM, que é marcada por um processo de urbanização excludente, com uma estrutura médico-hospitalar insuficiente e mal distribuída (Barbosa, 2013BARBOSA, R. G. Planejamento urbano e segregação socioespacial na cidade de Macapá. PRACS: Revista Eletrônica de Humanidades do Curso de Ciências Sociais da UNIFAP, Macapá, n. 6, p. 135-148, 2013. ; Cunha et al., 2021CUNHA, A. A. et al. Epidemiological profile, occupational accidents, and socioeconomic characteristics of workers in the state of Amapá, Brazil: a time series analysis (2007-2017). Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, São Paulo, v. 19, n. 2, p. 181-190, 2021. DOI: 10.47626/1679-4435-2020-583
https://doi.org/10.47626/1679-4435-2020-... ) e que possui a maior densidade de pessoas por domicílio dentre as regiões metropolitanas do país (IBGE, 2019IBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E PESQUISA. SIDRA. Tabela 6578: Número médio de moradores, por domicílio. Rio de Janeiro, IBGE, 2019. Disponível em: <Disponível em: https://sidra.ibge.gov.br/tabela/6578#resultado >. Acesso em: 31 mar. 2022.
https://sidra.ibge.gov.br/tabela/6578#re... ), apresentou uma das maiores soroprevalências de SARS-CoV-2 do Brasil no estudo de Hallal et al. (2020)HALLAL, P. C. et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. The Lancet Global Health . v. 8, n. 11, p. 1390-1398, 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30387-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... .

Além disso, até a 13ª semana epidemiológica de 2021, a RMM apresentava uma mortalidade acumulada de covid-19 na população geral (1,62 óbitos/1.000 habitantes) aproximadamente 60% maior que o interior do estado (1,01 óbitos/1.000 habitantes) (IBGE, 2021bIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Portal Cidades: sistema agregador de informações do IBGE sobre os municípios e estados do Brasil. IBGE, Brasília, DF; c2021b. Disponível em: <Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://cidades.ibge.gov.br/... ; SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ). Todo esse cenário é condizente com o resultado do presente estudo. A chance de óbito indígena pela covid-19 daqueles que residem na RMM é maior do que a da de quem reside no interior do estado. Considerando-se, ainda, a possibilidade de que os fatores socioecônomicos estejam relacionados, como ocorre no caso dos indígenas americanos e nativos do Alaska (Burki, 2021BURKI, T. COVID-19 among American Indians and Alaska Natives. The Lancet Infectious Diseases, Londres, v. 21, n. 3, p. 325-326, 2021. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00083-9
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00... ). Além disso, o estudo de Gershengorn et al. (2021GERSHENGORN, H. B. et al. Association of race and ethnicity with COVID-19 test positivity and hospitalization is mediated by socioeconomic factors. Annals of the American Thoracic Society, Nova Iorque, v. 18, n. 8, p. 1326-1334, 2021. DOI: 10.1513/AnnalsATS.202011-1448OC
https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202011... ), realizado no Estados Unidos, demonstrou que as maiores chances de hospitalização, pela covid-19, de minorias étnicas são possivelmente mediadas pela densidade populacional local, renda e tamanho da família (Gershengorn et al., 2021GERSHENGORN, H. B. et al. Association of race and ethnicity with COVID-19 test positivity and hospitalization is mediated by socioeconomic factors. Annals of the American Thoracic Society, Nova Iorque, v. 18, n. 8, p. 1326-1334, 2021. DOI: 10.1513/AnnalsATS.202011-1448OC
https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202011... ).

Nesse sentido, o estudo de Cobre et al. (2020COBRE, A. F. et al. Risk factors associated with delay in diagnosis and mortality in patients with covid-19 in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. suppl. 2, p. 4131-4140, 2020. DOI: 10.1590/1413-812320202510.2.26882020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... ), na cidade do Rio de Janeiro, identificou que os indivíduos da população geral residentes em bairros de baixo desenvolvimento social apresentaram maior chance de ter atraso no diagnóstico. Além disso, constatou-se que os indivíduos com intervalo de tempo (entre os primeiros sinais/sintomas até o diagnóstico) maior do que 8 dias tiveram maior chance de óbito (Cobre et al., 2020COBRE, A. F. et al. Risk factors associated with delay in diagnosis and mortality in patients with covid-19 in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. suppl. 2, p. 4131-4140, 2020. DOI: 10.1590/1413-812320202510.2.26882020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... ). Dessa forma, destaca-se que melhores condições sociais favorecem o acesso aos serviços de saúde e aos métodos diagnósticos para covid-19, o que pode reduzir o intervalo de tempo até o diagnóstico e, por conseguinte, agilizar o início dos cuidados de suporte, o que poderia diminuir a chance de óbito (Gershengorn et al., 2021GERSHENGORN, H. B. et al. Association of race and ethnicity with COVID-19 test positivity and hospitalization is mediated by socioeconomic factors. Annals of the American Thoracic Society, Nova Iorque, v. 18, n. 8, p. 1326-1334, 2021. DOI: 10.1513/AnnalsATS.202011-1448OC
https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202011... ; Cobre et al., 2020COBRE, A. F. et al. Risk factors associated with delay in diagnosis and mortality in patients with covid-19 in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. suppl. 2, p. 4131-4140, 2020. DOI: 10.1590/1413-812320202510.2.26882020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... ).

Dessa maneira, ressalta-se a importância do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS). Esse subsistema tem como uma de suas principais atribuições promover e proteger a saúde dos povos indígenas, em suas terras e territórios, com foco em medidas de saneamento e de atenção primária em saúde. Além de observar e respeitar especificidades socioculturais, demográficas e epidemiológicas, inerentes aos povos atendidos (Brasil, 2002BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Brasília, DF: FUNASA: 2002. ).

O Distrito Sanitário Especial Indígena Amapá e Norte do Pará (DSEI-ANP) é o responsável pelos povos indígenas do estado do Amapá. A estrutura do DSEI-ANP é composta por Polos-Base e unidades básicas de saúde localizadas em terras indígenas, além de duas Casas de Saúde do Índio (CASAIs), centradas nas áreas urbanas dos municípios de Macapá e Oiapoque (Brasil, 2002BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Brasília, DF: FUNASA: 2002. ; IEPÉ, 2021IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Enfrentamento à COVID-19 no Amapá e no Norte do Pará: promoção à saúde e atendimento de doentes da Covid-19 nas terras indígenas e contexto urbano. IEPÉ, Macapá, c2021. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/enfrentamento-a-covid-19-no-amapa-e-norte-do-para/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/enfrentamen... ). Entre as principais atribuições das CASAIs estão a recepção, o apoio e os cuidados em saúde para indígenas referenciados de unidades básicas de saúde indígena/Polos-Base, localizados em terras indígenas, para serviços de saúde de maior complexidade, situados em municípios de referência, da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) (Brasil, 2002BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Brasília, DF: FUNASA: 2002. ).

Dessa forma, evidencia-se a integração do SasiSUS em seu contexto de atuação em terras indígenas e no meio urbano, além de sua conexão com a rede do SUS. As ações do DSEI-ANP, com apoio de outras instituições, demonstraram ser essenciais para contingenciar surtos de covid-19 entre indígenas. São exemplos de ações e medidas: montagem de barreiras sanitárias em terras indígenas e proximidades, fornecimento de equipamentos de proteção individual, propiciar o retorno seguro de indígenas do meio urbano para suas aldeias de origem, possibilitar diagnóstico precoce (testes rápidos), entre outras medidas sanitárias gerais de mitigação (IEPÉ, 2021IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Enfrentamento à COVID-19 no Amapá e no Norte do Pará: promoção à saúde e atendimento de doentes da Covid-19 nas terras indígenas e contexto urbano. IEPÉ, Macapá, c2021. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/enfrentamento-a-covid-19-no-amapa-e-norte-do-para/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/enfrentamen... ).

Ademais, durante a pandemia, muitas unidades de saúde de atenção primária localizadas em terras indígenas receberam ajudas e melhorias. Entre outras, foram realizadas: capacitações de equipes multidisciplinares de saúde indígena para atender casos de covid-19, aumento do estoque de insumos e ampliação da infraestrutura para melhorar o isolamento dos doentes e para permitir o atendimento de casos moderados de covid-19 (IEPÉ, 2021IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Enfrentamento à COVID-19 no Amapá e no Norte do Pará: promoção à saúde e atendimento de doentes da Covid-19 nas terras indígenas e contexto urbano. IEPÉ, Macapá, c2021. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/enfrentamento-a-covid-19-no-amapa-e-norte-do-para/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/enfrentamen... ).

Esse panorama de atendimento e proteção, por vezes, pode ser diferente do vivenciado por indígenas residentes na RMM. Ressalta-se que os serviços públicos de saúde da RMM estiveram muito sobrecarregados durante o período analisado neste estudo. A própria CASAI de Macapá, embora possa ter passado por melhorias para realizar atendimentos de covid-19, possui histórico de dificuldades em lidar com suas elevadas demandas (Brasil, 2014BRASIL. Câmara dos Deputados. Comissão de Direitos Humanos e Minorias. Denúncias indicam que atendimento à saúde indígena no Amapá requer melhorias. Câmara dos Deputados, Brasília, DF, 5 out. 2014. Disponível em: <Disponível em: https://www2.camara.leg.br/atividade-legislativa/comissoes/comissoes-permanentes/cdhm/noticias/denuncias-mostram-que-atendimento-a-saude-indigena-no-amapa-requer-melhorias >. Acesso em: 23 mar. 2022.
https://www2.camara.leg.br/atividade-leg... ; IEPÉ, 2021IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Enfrentamento à COVID-19 no Amapá e no Norte do Pará: promoção à saúde e atendimento de doentes da Covid-19 nas terras indígenas e contexto urbano. IEPÉ, Macapá, c2021. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/enfrentamento-a-covid-19-no-amapa-e-norte-do-para/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/enfrentamen... ; SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ). Dessa maneira, isso pode ser uma das justificativas para o resultado de maior chance de óbito de indígenas residentes na RMM.

Além das possíveis diferenças no atendimento em saúde e apoio social recebido por indígenas residentes no interior do estado quando comparados aos da RMM (IEPÉ, 2021IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Enfrentamento à COVID-19 no Amapá e no Norte do Pará: promoção à saúde e atendimento de doentes da Covid-19 nas terras indígenas e contexto urbano. IEPÉ, Macapá, c2021. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/enfrentamento-a-covid-19-no-amapa-e-norte-do-para/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/enfrentamen... ; IEPÉ, 2020IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Boletins informativos: COVID19 e povos indígenas - Oiapoque. IEPÉ, Macapá, c2020. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/2020/05/boletins-informativos-covid19-oiapoque/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/2020/05/bol... ), é necessário destacar alguns aspectos espaciais e demográficos do Amapá. Aproximadamente 76% da população total do estado é residente na RMM (IBGE, 2021), onde está localizado o único aeroporto com voos comerciais do estado. Além disso, o Amapá não possui comunicação por terra (estrada) com o restante do Brasil. Esses aspectos, em conjunto com as ações do DSEI-ANP, podem ter sido importantes para reduzir o fluxo de pessoas e o contágio pelo SARS-CoV-2. Especialmente em alguns municípios mais afastados da RMM e em aldeias indígenas de difícil acesso (IEPÉ, 2021IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Enfrentamento à COVID-19 no Amapá e no Norte do Pará: promoção à saúde e atendimento de doentes da Covid-19 nas terras indígenas e contexto urbano. IEPÉ, Macapá, c2021. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/enfrentamento-a-covid-19-no-amapa-e-norte-do-para/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/enfrentamen... ).

Nesse contexto, dos 13 municípios do estado que não compõem a RMM, destaca-se o Oiapoque, localizado a uma distância de aproximadamente 600 quilômetros da RMM, na fronteira do Brasil com a Guiana Francesa (IBGE, 2021bIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Portal Cidades: sistema agregador de informações do IBGE sobre os municípios e estados do Brasil. IBGE, Brasília, DF; c2021b. Disponível em: <Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://cidades.ibge.gov.br/... ). O Oiapoque possui um dos maiores contingentes populacionais indígenas dentre os municípios brasileiros e parte de seu território está localizado no Parque Nacional Montanhas do Tumucumaque (IBGE, 2021aIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Indígenas: mapas e estudos especiais. IBGE, Brasília, DF, c2021a. Disponível em: <Disponível em: https://indigenas.ibge.gov.br/ > Acesso em: 24 mar. 2022.
https://indigenas.ibge.gov.br/... ; IBGE, 2021bIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Portal Cidades: sistema agregador de informações do IBGE sobre os municípios e estados do Brasil. IBGE, Brasília, DF; c2021b. Disponível em: <Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://cidades.ibge.gov.br/... ).

Desde o início da pandemia, o Oiapoque foi considerado uma área de grande preocupação epidemiológica, devido a grande população indígena do município, a presença de garimpos ilegais, a fronteira internacional e o difícil acesso à capital Macapá (IBGE, 2021bIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Portal Cidades: sistema agregador de informações do IBGE sobre os municípios e estados do Brasil. IBGE, Brasília, DF; c2021b. Disponível em: <Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://cidades.ibge.gov.br/... ; IEPÉ, 2021IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Enfrentamento à COVID-19 no Amapá e no Norte do Pará: promoção à saúde e atendimento de doentes da Covid-19 nas terras indígenas e contexto urbano. IEPÉ, Macapá, c2021. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/enfrentamento-a-covid-19-no-amapa-e-norte-do-para/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/enfrentamen... , ²⁰²⁰IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Boletins informativos: COVID19 e povos indígenas - Oiapoque. IEPÉ, Macapá, c2020. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/2020/05/boletins-informativos-covid19-oiapoque/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/2020/05/bol... ). Todavia, embora a incidência de casos de covid-19 entre indígenas tenha sido alta no Oiapoque, a mortalidade e a letalidade não eram tão elevadas quanto na RMM, considerando-se o período de abril de 2020 a janeiro de 2021 (IEPÉ, 2020IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Boletins informativos: COVID19 e povos indígenas - Oiapoque. IEPÉ, Macapá, c2020. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/2020/05/boletins-informativos-covid19-oiapoque/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/2020/05/bol... ; IBGE, 2021aIBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Indígenas: mapas e estudos especiais. IBGE, Brasília, DF, c2021a. Disponível em: <Disponível em: https://indigenas.ibge.gov.br/ > Acesso em: 24 mar. 2022.
https://indigenas.ibge.gov.br/... ; SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ). Entre as possíveis justificativas para isso, estão as melhorias dos serviços de saúde localizados em terras indígenas e as ações e medidas sanitárias adotadas pelo DSEI-ANP e instituições parceiras (IEPÉ, 2021IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Enfrentamento à COVID-19 no Amapá e no Norte do Pará: promoção à saúde e atendimento de doentes da Covid-19 nas terras indígenas e contexto urbano. IEPÉ, Macapá, c2021. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/enfrentamento-a-covid-19-no-amapa-e-norte-do-para/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/enfrentamen... , ²⁰²⁰IEPÉ - Instituto de Pesquisa e Formação Indígena. Boletins informativos: COVID19 e povos indígenas - Oiapoque. IEPÉ, Macapá, c2020. Disponível em: <Disponível em: https://institutoiepe.org.br/2020/05/boletins-informativos-covid19-oiapoque/ >. Acesso em: 24 mar. 2022.
https://institutoiepe.org.br/2020/05/bol... ).

Embora o Oiapoque não tenha sido diretamente abordado nos resultados do presente estudo, o município apresenta uma das maiores incidências de covid-19 entre indígenas do Amapá (SESA, 2021SESA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAPÁ. Painel COVID-19 do estado do Amapá. SESA, Macapá, 2021. Disponível em: <Disponível em: http://painel.corona.ap.gov.br/ >. Acesso em 24 mar.2021.
http://painel.corona.ap.gov.br/... ). Demonstrando a necessidade de proteção ativa e de monitoramento epidemiológico contínuos na região do Oiapoque.

O presente estudo evidenciou, após emparelhamento por sexo e idade e ajuste por região de residência, que indígenas com comorbidade cardiovascular possuem maior chance de óbito pela covid-19 quando comparados com indígenas sem comorbidades. Diversos estudos na população geral corroboram com esse achado Li et al. (2021LI, Y. et al. Risk factors for poor outcomes in hospitalised COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health, Edimburgo, v. 11, 10001, 2021. DOI: 10.7189/jogh.11.10001
https://doi.org/10.7189/jogh.11.10001... ). Entre as justificativas fisiopatológicas estão processos de danos diretos e indiretos da covid-19 no sistema cardiovascular (SCV) (Adu-Amankwaah et al., 2021ADU-AMANKWAAH, J. et al. The cardiovascular aspect of COVID-19. Annals of Medicine, Londres, v. 53, n. 1, p. 227-236, 2021. DOI: 10.1080/07853890.2020.1861644
https://doi.org/10.1080/07853890.2020.18... ). Os danos diretos derivam da redução da regulação do receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2) no SCV, visto que ele é internalizado após ligação com a proteína Spike do SARS-CoV-2. Isso reduz os efeitos protetores do ECA-2 para o SCV. Já os danos indiretos estão relacionados a disfunção respiratória, que afeta a função do SCV por indução de hipoxemia, estresse oxidativo, acidose e outros. Em conjunto, os danos diretos e indiretos pelo SARS-CoV-2 e os danos crônicos inerentes à comorbidade cardiovascular propiciam/exacerbam a disfunção do SCV (Adu-Amankwaah et al., 2021ADU-AMANKWAAH, J. et al. The cardiovascular aspect of COVID-19. Annals of Medicine, Londres, v. 53, n. 1, p. 227-236, 2021. DOI: 10.1080/07853890.2020.1861644
https://doi.org/10.1080/07853890.2020.18... ).

As comorbidades cardíacas e a hipertensão arterial possuem elevadas prevalências no Brasil e no Amapá (Borges; Crespo, 2020BORGES, G. M.; CRESPO, C. D. Demographic and socioeconomic characteristics of Brazilian adults and COVID-19: a risk group analysis based on the Brazilian National Health Survey, 2013. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 36, n. 10, e00141020, 2020. DOI: 10.1590/0102-311X00141020
https://doi.org/10.1590/0102-311X0014102... ). Neste estudo, observou-se que as comorbidades do SCV (incluindo hipertensão) tiveram maior frequência entre os indígenas que apresentaram desfecho de óbito. Resultado concordante foi observado em estudo anterior com a população geral do Amapá (Silva et al., 2020SILVA, A. W. C. et al. Caracterização clínica e epidemiologia de 1560 casos de COVID-19 em Macapá/AP, extremo norte do Brasil. Research, Society and Development, Itabira, v. 9, n. 8, e150985499, 2020. DOI: 10.33448/rsd-v9i8.5499
https://doi.org/10.33448/rsd-v9i8.5499... ). No estudo de Silva et al. (2020)SILVA, A. W. C. et al. Caracterização clínica e epidemiologia de 1560 casos de COVID-19 em Macapá/AP, extremo norte do Brasil. Research, Society and Development, Itabira, v. 9, n. 8, e150985499, 2020. DOI: 10.33448/rsd-v9i8.5499
https://doi.org/10.33448/rsd-v9i8.5499... , com a população geral do estado, a letalidade da covid-19 em indivíduos com comorbidade cardiovascular (incluindo hipertensão) foi de 15,2%, cerca de 6,5 vezes maior que a letalidade geral do estudo (Silva et al., 2020SILVA, A. W. C. et al. Caracterização clínica e epidemiologia de 1560 casos de COVID-19 em Macapá/AP, extremo norte do Brasil. Research, Society and Development, Itabira, v. 9, n. 8, e150985499, 2020. DOI: 10.33448/rsd-v9i8.5499
https://doi.org/10.33448/rsd-v9i8.5499... ).

A meta-análise de Li et al. (2021LI, Y. et al. Risk factors for poor outcomes in hospitalised COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health, Edimburgo, v. 11, 10001, 2021. DOI: 10.7189/jogh.11.10001
https://doi.org/10.7189/jogh.11.10001... ) demonstrou diferenças importantes na OR encontrada por estudos que tiveram significância estatística nas análises de associação entre presença de comorbidade cardiovascular (incluindo hipertensão arterial) e óbito pela covid-19, na população geral. As OR descritas para essa variável estiveram entre 3,75 (IC 95%= 1,48 - 9,49), em um estudo com 904 indivíduos, e 1,28 (IC 95%= 1,03 - 1,59) em um com 90 indivíduos (Li et al., 2021LI, Y. et al. Risk factors for poor outcomes in hospitalised COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health, Edimburgo, v. 11, 10001, 2021. DOI: 10.7189/jogh.11.10001
https://doi.org/10.7189/jogh.11.10001... ), valores de OR inferiores ao do presente estudo. Ademais, neste estudo, observou-se um ajuste relevante da OR da variável “comorbidade” em análise múltipla com a variável “região de residência”, além de uma das categorias da variável “comorbidade” ter perdido significância estatística em relação a análise univariada. Uma hipótese para isso é que, entre outros aspectos, a prevalência de comorbidades entre indígenas residentes na RMM seja maior que nos residentes em municípios do interior do estado do Amapá.

Um aspecto relevante entre os resultados descritivos do presente estudo é a elevada idade (mediana= 72 anos; IQR= 21,5) dos indígenas que tiveram desfecho de óbito. Pela idade, muitos podem ser considerados anciões. Ou seja, são indivíduos que, possivelmente, atuam como guardiões de línguas, de histórias e de demais aspectos socioculturais essenciais para culturas tradicionais indígenas, que muitas vezes são transmitidas oralmente por esses indivíduos (Palamim; Ortega; Marson, 2020PALAMIM, C. V. C.; ORTEGA, M. M.; MARSON, F. A. L. COVID-19 in the indigenous population of Brazil. Journal of Racial and Ethnic Health Disparities, v. 7, p. 1053-1058, 2020. DOI: 10.1007/s40615-020-00885-6
https://doi.org/10.1007/s40615-020-00885... ; Ferrante et al., 2020FERRANTE, L. et al. Brazil’s policies condemn Amazonia to a second wave of COVID-19. Nature Medicine, Nova Iorque, v. 26, p. 1315, 2020. DOI: 10.1038/s41591-020-1026-x
https://doi.org/10.1038/s41591-020-1026-... ). Uma situação semelhante é vivida pelos indígenas americanos e nativos do Alaska, que com avanço contínuo da pandemia já perderam dezenas de anciões (Burki, 2021BURKI, T. COVID-19 among American Indians and Alaska Natives. The Lancet Infectious Diseases, Londres, v. 21, n. 3, p. 325-326, 2021. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00083-9
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00... ).

No presente estudo, o emparelhamento de casos e controles por sexo e idade minimizou a influência dessas variáveis na análise, sem que elas tenham que ser incluídas no modelo, seja por associação com desfecho ou para ajuste (Hosmer; Lemeshow; Sturdivant, 2013HOSMER, D. W.; LEMESHOW, S; STURDIVANT, R. X. Applied logistic regression. 3. ed. Hoboken: John Wiley & Sons, 2013.). Alguns estudos já haviam demonstrado dificuldade em mensurar a real influência desses fatores para o desfecho da covid-19 na população geral (Huang; Lim; Pranata, 2020HUANG, I.; LIM, M. A.; PRANATA, R. Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia: a systematic review, meta- analysis, and meta-regression. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, v. 14, n. 4, p. 395-403, 2020. DOI: 10.1016/j.dsx.2020.04.018
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.01... ; Starke et al., 2020STARKE, K. R. et al. The age-related risk of severe outcomes due to COVID-19 infection: a rapid review, meta-analysis, and meta-regression. International Journal of Environmental Research and Public Health, Basel, v. 17, n. 16, 5974, 2020. DOI: 10.3390/ijerph17165974
https://doi.org/10.3390/ijerph17165974... ). Isso pode ser considerado ainda mais difícil ao se analisar somente casos da população indígena de um estado brasileiro, devido à baixa frequência absoluta de eventos.

Estudos de meta-análise e meta-regressão demonstraram que essa dificuldade pode ser causada pela confusão/interação estatística entre as variáveis “comorbidade” e “idade” para o desfecho (óbito ou cura) da covid-19 (Huang; Lim; Pranata, 2020HUANG, I.; LIM, M. A.; PRANATA, R. Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia: a systematic review, meta- analysis, and meta-regression. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, v. 14, n. 4, p. 395-403, 2020. DOI: 10.1016/j.dsx.2020.04.018
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.01... ; Starke et al., 2020STARKE, K. R. et al. The age-related risk of severe outcomes due to COVID-19 infection: a rapid review, meta-analysis, and meta-regression. International Journal of Environmental Research and Public Health, Basel, v. 17, n. 16, 5974, 2020. DOI: 10.3390/ijerph17165974
https://doi.org/10.3390/ijerph17165974... ). Além da possível confusão/interação entre as variáveis “sexo” e “idade” para o desfecho de “comorbidade” (possuir ou não) (Borges; Crespo, 2020BORGES, G. M.; CRESPO, C. D. Demographic and socioeconomic characteristics of Brazilian adults and COVID-19: a risk group analysis based on the Brazilian National Health Survey, 2013. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 36, n. 10, e00141020, 2020. DOI: 10.1590/0102-311X00141020
https://doi.org/10.1590/0102-311X0014102... ). Na análise prévia dos dados da população deste estudo (n=2.776), também foi encontrado um considerável potencial de confusão/interação (Tabelas Suplementares 2 e 3), o que reforçou o uso do emparelhamento. Visto que incluir uma “variável de interação” na modelagem realizada neste estudo reduziria muito a razão de eventos de interesse por GL. Assim, nesta pesquisa, emparelhar por sexo e por idade foi a melhor maneira de controlar essas variáveis.

Nesse sentido, no presente estudo, essa razão foi de 9,66 eventos por GL no modelo múltiplo final, o que é considerado adequado. A estatística C do modelo foi 0,71, isso indica uma concordância satisfatória entre as estimativas de chance do modelo e os dados observados e, em conjunto com p-valor do teste de Hosmer-Lemeshow, demonstra boa calibragem do modelo, principalmente ao se considerar a inserção de apenas duas variáveis independentes.

Destaca-se que o método de modelagem logística de inserir todas ou quase todas as variáveis clinicamente ou intuitivamente relevantes no modelo, independente do p-valor, é muito utilizado na epidemiologia. Todavia, além da subjetividade, um dos principais problemas desse tipo de abordagem, é o overfitting, que foi controlado no presente estudo pela modelagem conservadora quanto ao número de eventos por GL. Afinal, enquanto mais variáveis independentes e por conseguinte mais GL no modelo, maiores seriam os erros padrões dos estimadores do modelo (Hosmer; Lemeshow; Sturdivant, 2013HOSMER, D. W.; LEMESHOW, S; STURDIVANT, R. X. Applied logistic regression. 3. ed. Hoboken: John Wiley & Sons, 2013.).

Este estudo analisou dados relativos ao estado do Amapá, em um período anterior à campanha de vacinação para covid-19 no estado, utilizando um banco de registros oficial de covid-19. Nesse sentido, embora este estudo não possua variáveis suscetíveis ao viés de memória e que medidas para minimizar outros vieses tenham sido adotadas, é preciso considerar a possibilidade de ocorrência de erros de notificação/preenchimento do banco de dados. Além disso, os dados utilizados não permitiram a análise estratificada da severidade da doença e também não foi possível a categorização dos tipos de doenças cardiovasculares, nem mesmo da etnia dos indivíduos. Também não foi possível saber a variante do SARS-CoV-2 responsável pela infecção.

Ademais, devido ao emparelhamento por sexo e idade, essas variáveis não foram incluídas na análise múltipla deste estudo, sendo analisadas e apresentadas apenas para demonstrar a efetividade do emparelhamento. Todavia, a análise dessas variáveis (sexo e idade) foi realizada de forma univariada e/ou estratificada com base em todos os indígenas com desfecho binário disponível (n=2.776), o que é demonstrado nas Tabelas Suplementares 1, 3 e 4.

Considerações Finais

Este estudo identificou que a maior parte dos óbitos de indígenas, pela covid-19, no Amapá, foi de indivíduos de idade elevada, o que pode significar uma perda sociocultural inestimável, devido a importância dos anciões no contexto das culturas indígenas da Amazônia. Além disso, após o emparelhamento por sexo e por idade, residência em região metropolitana e presença de comorbidade cardiovascular demonstraram, na análise múltipla, associação com desfecho de óbito pela covid-19 entre indígenas no estado do Amapá.

No contexto da pandemia da covid-19 na Amazônia brasileira, ressalta-se a importância do isolamento das aldeias indígenas, de um melhor acompanhamento da situação dos indígenas residentes em regiões metropolitanas, da manutenção da terapia farmacológica dos indivíduos com comorbidades, de uma maior atenção aos anciões e principalmente da ampla vacinação da população indígena aldeada ou não. Destaca-se, ainda, que apesar de terem sido analisados somente dados de indígenas residentes no Amapá, este é um dos primeiros estudos individuados a investigar fatores associados ao óbito de indígenas no Brasil. Além disso, é possível que alguns dos resultados encontrados, como a diferença “região metropolitana vs. interior”, também sejam observados em estudos realizados em outros estados da Amazônia brasileira.

Dessa forma, sugere-se a elaboração de outras pesquisas em regiões diferentes da Amazônia, com maior número de eventos de interesse e de variáveis independentes. Ademais, considera-se relevante o desenvolvimento de análises espaciais para estudo das dinâmicas de distribuição do SARS-CoV-2 no Amapá, especialmente em municípios com grandes contingentes populacionais indígenas.

Agradecimentos

Os autores agradecem as contribuições metodológicas e a revisão do conteúdo feita pelos pesquisadores João Silvestre Silva-Junior, do Departamento de Medicina do Centro Universitário São Camilo (SP), e Rodolfo Antonio Corona, do Departamento de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Federal do Amapá (AP).

Referências

Apêndice 1

Apêndice 2

Apêndice 3

Apêndice 4

Datas de Publicação

Histórico