Resumo

O presente artigo objetiva realizar uma revisão de escopo da literatura, com o intuito de compreender as experiências formais de participação social que tem sido desenvolvidas no contexto da Atenção Primária em Saúde (APS) no Brasil, desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) até novembro de 2020. Foram realizadas pesquisas nas bases Lilacs, PubMed, PsycINFO e Sociological Abstracts, sendo achados 20 artigos abordando a participação social e a APS. Os resultados encontrados foram discutidos no que se refere ao perfil dos participantes e à competência para participar, ao processo de participar e à construção de ações participativas, além da centralidade da educação permanente como forma de fortalecer a participação social em saúde. A pesquisa revelou distintas experiências de participação social desenvolvidas nos territórios onde atua a APS, destacando-se as dificuldades enfrentadas no processo de implementação dos Conselhos Locais de Saúde (CLS). Sendo assim, discute-se que o fortalecimento da APS, principalmente do modelo Estratégia Saúde da Família (ESF), envolve, de modo dialético, a construção e qualificação dos espaços participativos, o que resultaria em uma estratégia central de defesa do SUS em um momento de recrudescimento das relações democráticas no país.

Palavras-chave:
Participação social; Conselhos de saúde; Atenção Primária em Saúde; Democracia

Introdução

A partir da Constituição de 1988, reconfigurou-se no Brasil um novo referencial dos direitos sociais. Dessa forma, o direito à saúde passa a ser um direito de todos os cidadãos e dever do Estado, devendo ser integral e garantindo a promoção, proteção e recuperação da saúde, além de incluir a participação da sociedade nos processos deliberativos (Brasil, 1988BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da República, 1988. Disponível em: < Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm > Acesso em: 5 jan. 2023.
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/co... ).

A Lei nº 8.142, de 20 de dezembro de 1990, regulamenta a participação da sociedade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), através dos Conselhos e Conferências de saúde (Brasil, 1990BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União , Brasília, DF, 31 dez. 1990. Seção 1, p. 25694.). A conquista desses espaços de participação foi um fator decisivo na organização de uma institucionalidade democrática, sem a qual o direito à saúde não poderia efetivar-se como direito de cidadania. De acordo com a Resolução nº 453, a participação da sociedade organizada, garantida na legislação, torna os Conselhos de Saúde (CS) instâncias privilegiadas na proposição, discussão, acompanhamento, deliberação, avaliação e fiscalização da implementação da política de saúde, inclusive nos seus aspectos econômicos e financeiros (Brasil, 2012BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012. Aprova as diretrizes para instituição, reformulação, reestruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 10 maio 2012. Seção 1, p. 138.).

O sucesso do processo de descentralização da saúde promoveu o surgimento de Conselhos Regionais, Conselhos Distritais e Conselhos Locais de Saúde (CLS), desenvolvendo, assim, um processo de gestão participativa cada vez mais próxima do povo e de suas necessidades. Hoje, tais fóruns reúnem milhares de usuários, profissionais e gestores na definição de políticas de saúde em suas localidades.

Gohn (2003GOHN, M. da G. Conselhos gestores e participação sociopolítica. 2. ed. São Paulo: Cortez, 2003.) salienta a importância do poder local e da força social, organizada como forma de participação para o empoderamento da comunidade. Dessa forma, não se proporciona somente a possibilidade de democratização das decisões, mas também a oportunidade concreta de fazer com que as reais necessidades da população sejam atendidas. De certo modo, quando o contato entre representante, comunidade e poder público é feito de maneira mais direta, a representação revela-se mais efetiva (Guizardi; Pinheiro, 2006GUIZARDI, F. L.; PINHEIRO, R. Participação política e cotidiano da gestão em saúde: um ensaio sobre a potencialidade formativa das relações institucionais. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e participação na saúde. Rio de Janeiro: Cepesc, 2006. p. 369-384.). Assim, a ampliação e o fortalecimento de espaços participativos inseridos no próprio cotidiano do funcionamento dos serviços de saúde atuam como importante estratégia para compreender os problemas e as condições de saúde local, possibilitando que sejam determinados e vocalizados pela própria população (Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ; Paim, 2012PAIM, J. S. Atenção Primária à Saúde: uma receita para todas as estações? Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 343-347, 2012.; Bispo Júnior; Martins, 2014BISPO JÚNIOR, J. P.; MARTINS, P. C. Participação social na Estratégia de Saúde da Família: análise da percepção de conselheiros de saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. 102, p. 440-451, 2014. DOI: 10.5935/0103-1104.20140042
https://doi.org/10.5935/0103-1104.201400... ).

Uma discussão premente centra-se na potencialidade que a Atenção Primária à Saúde (APS) tem na transformação das relações sociedade-Estado, por atuar como processo singular que considera e inclui as especificidades locorregionais e a dinamicidade do território. Sendo a principal porta de entrada do SUS, centro de comunicação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), e estabelecendo a coordenação do cuidado e ordenando as ações e serviços disponibilizados para os usuários, torna-se um espaço capaz de estimular a organização dos sistemas locais e aproximar os serviços à realidade da população, fortalecendo a participação social em saúde (Brasil, 2017BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)., Brasília, DF, 2017. Disponível em: < Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html > Acesso em: 5 dez. 2023
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ).

A escolha da APS como enfoque reflexivo deste estudo se dá não só por sua capilaridade ou por significar o foco reorientador do modelo de atenção à saúde no Brasil, mas principalmente pela potencialidade de inovação que essa política apresenta, sendo cenário de inúmeras experiências exitosas de gestão, educação e mobilização social. Por isso, pode ser considerada um laboratório social com efeito multiplicador de aprendizagens, a partir das ações e experiências que possibilita no nível local (Paim, 2012PAIM, J. S. Atenção Primária à Saúde: uma receita para todas as estações? Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 343-347, 2012.; Carneiro et al., 2014CARNEIRO, T. S. G. et al. O Pacto pela Saúde na prática cotidiana da Atenção Primária à Saúde. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 38, n. 102, p. 429-439, 2014. DOI: 10.5935/0103-1104.20140041
https://doi.org/10.5935/0103-1104.201400... ).

Portanto, no intuito de compreender a participação social no contexto da APS brasileira e de como tem se cumprido o ideário de vocalização das demandas sociais e da democratização da saúde desde a criação do SUS, o presente estudo objetivou, por meio da revisão de escopo, mapear a produção acadêmica empírica acerca dessa temática, trazendo à discussão as diferentes experiências formalmente instituídas de participação social - por exemplo, nos Conselhos Locais - desenvolvidas nos territórios onde atua a APS.

Metodologia

Foi realizada uma revisão de escopo da literatura. Trata-se, assim, de um tipo de investigação que parte de uma pergunta mais ampla e que permite mapear os conceitos-chave que sustentam uma área de pesquisa e as principais fontes e tipos de evidências disponíveis na literatura (Arksey; O’malley, 2005ARKSEY, H.; O’MALLEY, L. Scoping studies: towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology, Abingdon, v. 8, n. 1, p. 19-32, 2005. DOI: 10.1080/1364557032000119616
https://doi.org/10.1080/1364557032000119... ). Embora se apresente como uma ferramenta de cobertura mais abrangente dos estudos disponíveis, pode ser construída em diferentes graus de profundidade, a depender do propósito da revisão e da quantidade de informações extraídas dos estudos. Em função dos seus propósitos e da natureza diversa dos estudos incluídos, revisões de escopo, em geral, não realizam avaliação de risco de viés ou sumarizam achados por meio de metanálise ou metassíntese (Munn et al., 2018MUNN, Z. et al. Systematic Review or Scoping Review? Guidance for Authors when Choosing Between a Systematic or Scoping Review Approach. BMC Medical Research Methodology, Berlim, v. 18, n. 143, p. 1-7, 2018. DOI: 10.1186/s12874-018-0611-x
https://doi.org/10.1186/s12874-018-0611-... ). Então, no presente estudo, buscou-se mapear os tipos de pesquisas e como são realizadas, além de suas características e fatores-chave relacionados à participação social na APS, bem como lacunas do conhecimento sobre o tema.

Sendo assim, esta pesquisa foi desenvolvida com base nas recomendações do guia internacional Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) (Tricco et al., 2018TRICCO, A. C. et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): Checklist and Explanation. Annals of Internal Medicin, Philadelphia, v. 169, n. 7, p. 467-473, 2018. DOI: 10.7326/M18-0850
https://doi.org/10.7326/M18-0850... ). Para a formulação e orientação da questão norteadora, adotou-se a estratégia População, Conceito e Contexto (PCC) (JBI, 2015JBI - THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE. Joanna Briggs Institute reviewers’ manual 2015: methodology for JBI scoping reviews. Adelaide, 2015.), a partir da seguinte pergunta de pesquisa: quais as experiências de participação social no contexto da APS brasileira desde a criação do SUS (1988) até novembro de 2020?

Para identificar a produção acadêmica disponível, foi utilizada a seguinte estratégia de busca: (“participação social” OR “participação da comunidade” OR “controle social” OR “mobilização social” OR “deliberação pública” OR “participação pública” OR “democracia participativa” OR “democracia deliberativa” OR democra* OR “participação cidadã” OR “cidadania em saúde” OR “participação do consumidor” OR “gestão participativa” OR “sociedade civil”) AND (“atenção primária à saúde” OR “estratégia saúde da família” OR “programa saúde da família” OR “unidade básica de saúde” OR “saúde da família” OR “conselho municipal de saúde” OR “conselho local de saúde” OR “conselhos de saúde” OR “centros de saúde”) AND (Brasil*).

As bases de dados consultadas foram: Lilacs, PubMed, PsycINFO (APA) e Sociological Abstracts (ProQuest). Nas bases internacionais foram utilizados os descritores em língua inglesa e na base de dados da América Latina e Caribe foram utilizados os termos em inglês, espanhol e português. A escolha por incluir bases de dados internacionais se deu pela sua abrangência e sensibilidade na restituição de estudos brasileiros publicados em revistas de qualquer parte do mundo. Para a organização dos dados, foi utilizado o gerenciador EndNote X9.

A seleção dos estudos foi feita em duas etapas e por três pesquisadoras de modo independente: a primeira, para a seleção de resumos; e, depois, a seleção dentre os artigos lidos na íntegra. Em caso de discordâncias, uma quarta pesquisadora foi consultada. Foram incluídos estudos que preencheram os seguintes critérios: (1) relatos de pesquisas empíricas - de natureza quantitativa e qualitativa -, enfocando os mecanismos formais de participação social em saúde que envolviam o contexto da APS brasileira, e que tiveram seus resultados obtidos por meio de dados primários; (2) apresentar objetivos, métodos e resultados claramente definidos no resumo; (3) a pesquisa ter sido realizada com atores sociais - gestores, profissionais e usuários - envolvidos no contexto da APS; e (4) estar dentro do marco temporal de 1988 - criação do SUS - até o dia 10 de novembro de 2020, ou seja, última data da busca. Por fim, foram excluídos trabalhos teóricos, materiais educativos, teses e dissertações.

A estratégia de busca resultou em um total de 1.563 citações. Após o descarte das duplicatas, a leitura pormenorizada de seus resumos e a aplicação dos critérios indicados, permaneceram 68 estudos, os quais foram lidos na íntegra. Posteriormente, foram excluídos mais 51 trabalhos que não estavam de acordo com os critérios supracitados, restando 17 artigos ao final. Após essa seleção, ao consultar as referências bibliográficas dos estudos, foram incluídos mais três artigos como fontes externas, perfazendo, enfim, um total de 20 trabalhos. No fluxograma, apresentado na Figura 1, seguem-se as etapas do processo de seleção dos artigos.

Foram extraídos e tabulados os seguintes dados dos estudos incluídos: autores, ano, local do estudo, período da coleta de dados, desenho do estudo, instrumentos, participantes, principais resultados e Qualis do periódico de publicação - para a área de avaliação em Saúde Coletiva e, quando não disponível, para a área Interdisciplinar. Os resultados foram analisados de modo descritivo e qualitativo, tendo sido utilizada a Análise Temática (Minayo, 2010MINAYO, M. C. de S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12. ed. São Paulo: Hubitec, 2010.) para a investigação das formas de participação social em saúde no contexto da APS.

Resultados e discussão

A Tabela 1 descreve locais, ano de realização, participantes, metodologia, principais resultados e o Qualis dos periódicos em que os estudos incluídos foram publicados.

A maioria dos estudos eram de caráter qualitativo, utilizando, predominantemente, entrevistas e/ou questionários como instrumento da coleta de dados (Tabela 2). Grande parte teve como campo de pesquisa os CLS, sendo a região Sudeste aquela que contou com mais trabalhos. Já sobre o período de realização dos estudos, a maioria ocorreu entre 2007 e 2017, embora muitos artigos não tenham detalhado essa informação. Quanto ao ano de publicação, variou entre 2001 e 2020, sendo a maioria dos estudos publicados entre os anos de 2007 e 2017. É, ainda, importante salientar que, embora o SUS tenha garantido a participação social a partir de 1988, na Lei Orgânica de Saúde (LOS), os estudos encontrados datam apenas a partir do ano de 2001.

Sobre o Qualis dos periódicos, a maioria foi publicado em revistas com conceito B1. Entretanto, um dos artigos (Tilio, 2014TILIO, R. de. Participação Política? Experiências de um Conselho Local de Saúde no sistema penitenciário. Psicologia Política, São Paulo, v. 14, n. 30, p. 297-311, 2014.) foi publicado em uma revista que não possuía avaliação para a área da Saúde Coletiva. Por isso, considerou-se o Qualis para a área Interdisciplinar.

A análise temática dos estudos permitiu constatar consensos e dissensos entre os achados encontrados. Contudo, a maioria teve como foco os limites e possibilidades da participação social em saúde a partir da implementação de mecanismos formais envolvendo o contexto da APS. Logo, com base na leitura exaustiva dos estudos, foram identificadas três categorias temáticas que serão apresentadas a seguir, visando discutir os principais argumentos e análises empregados nos diferentes estudos identificados.

O perfil dos participantes e a competência para participar

Essa categoria expõe quem são os sujeitos que participam dos CS, se há um perfil específico dos representantes e quem são aqueles que se interessam pelo engajamento social e pelas demandas da coletividade.

Nos estudos que apresentaram o perfil descritivo desses conselheiros, cinco espaços pesquisados tinham em sua maioria mulheres (Barroso; Silva, 2015BARROSO, K. de A.; SILVA, G. S. O controle social na atenção primária e a atuação dos conselhos municipais. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama, v. 19, n. 3, p. 213-219, 2015. DOI: 10.25110/arqsaude.v19i3.2015.5551
https://doi.org/10.25110/arqsaude.v19i3.... ; Varela et al., 2020VARELA, L. D. et al. Conselho Local de Saúde: implantação e dificuldades da formação na Estratégia Saúde da Família. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 33, 10908, 2020. DOI: 10.5020/18061230.2020.10908
https://doi.org/10.5020/18061230.2020.10... ; Domitrovic; Araújo; Quintanilha, 2013DOMITROVIC, N.; ARAÚJO, M. D.; QUINTANILHA, B. C. O papel do mediador no incentivo à participação das comunidades nas ações de promoção da saúde. Psicologia: Teoria e Prática, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 81-91, 2013.; Lopes; Almeida, 2001LOPES, M. L. da S.; ALMEIDA, M. J. de. Conselhos Locais de Saúde em Londrina (PR): realidade e desafios. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 25, n. 59, p. 16-28, 2001.; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ), quatro apresentaram mais homens (Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ; Franchi et al., 2012FRANCHI, E. P. L. P. et al. Participação social nos conselhos de unidades de saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, 2012. DOI: 10.5380/ce.v17i4.30373
https://doi.org/10.5380/ce.v17i4.30373... ; Junglos et al., 2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ) e apenas um teve número similar de homens e mulheres. Lopes e Almeida (2001)LOPES, M. L. da S.; ALMEIDA, M. J. de. Conselhos Locais de Saúde em Londrina (PR): realidade e desafios. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 25, n. 59, p. 16-28, 2001. mostram que, embora a maioria dos conselheiros locais por eles pesquisados fossem mulheres, os cargos de presidentes eram ocupados majoritariamente por homens, o que indica que a desigualdade de gênero tende a se perpetuar nesses espaços também.

Dentre os estudos que trouxeram a faixa etária dos pesquisados (Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ; Varela et al., 2020VARELA, L. D. et al. Conselho Local de Saúde: implantação e dificuldades da formação na Estratégia Saúde da Família. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 33, 10908, 2020. DOI: 10.5020/18061230.2020.10908
https://doi.org/10.5020/18061230.2020.10... ; Franchi et al., 2012FRANCHI, E. P. L. P. et al. Participação social nos conselhos de unidades de saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, 2012. DOI: 10.5380/ce.v17i4.30373
https://doi.org/10.5380/ce.v17i4.30373... ; Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ; Junglos et al., 2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ), verificou-se resultados entre 23 e 75 anos, sendo que dois desses estudos especificaram que a maioria dos participantes estava acima de 50 anos (Franchi et al., 2012FRANCHI, E. P. L. P. et al. Participação social nos conselhos de unidades de saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, 2012. DOI: 10.5380/ce.v17i4.30373
https://doi.org/10.5380/ce.v17i4.30373... ; Junglos et al., 2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ).

Sobre a escolaridade, quatro estudos mostraram que os conselheiros possuíam ensino médio completo ou incompleto (Varela et al., 2020VARELA, L. D. et al. Conselho Local de Saúde: implantação e dificuldades da formação na Estratégia Saúde da Família. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 33, 10908, 2020. DOI: 10.5020/18061230.2020.10908
https://doi.org/10.5020/18061230.2020.10... ; Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ), enquanto outros dois revelaram participantes com ensino superior completo (Barroso; Silva, 2015BARROSO, K. de A.; SILVA, G. S. O controle social na atenção primária e a atuação dos conselhos municipais. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama, v. 19, n. 3, p. 213-219, 2015. DOI: 10.25110/arqsaude.v19i3.2015.5551
https://doi.org/10.25110/arqsaude.v19i3.... ; Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ). Quanto à ocupação, os estudos indicaram predominância de aposentados (Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ; Franchi et al., 2012FRANCHI, E. P. L. P. et al. Participação social nos conselhos de unidades de saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, 2012. DOI: 10.5380/ce.v17i4.30373
https://doi.org/10.5380/ce.v17i4.30373... ), “do lar” (Varela et al., 2020VARELA, L. D. et al. Conselho Local de Saúde: implantação e dificuldades da formação na Estratégia Saúde da Família. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 33, 10908, 2020. DOI: 10.5020/18061230.2020.10908
https://doi.org/10.5020/18061230.2020.10... ; Franchi et al., 2012FRANCHI, E. P. L. P. et al. Participação social nos conselhos de unidades de saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, 2012. DOI: 10.5380/ce.v17i4.30373
https://doi.org/10.5380/ce.v17i4.30373... ), autônomos (Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ; Lopes; Almeida, 2001LOPES, M. L. da S.; ALMEIDA, M. J. de. Conselhos Locais de Saúde em Londrina (PR): realidade e desafios. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 25, n. 59, p. 16-28, 2001.) ou servidores públicos (Barroso; Silva, 2015BARROSO, K. de A.; SILVA, G. S. O controle social na atenção primária e a atuação dos conselhos municipais. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama, v. 19, n. 3, p. 213-219, 2015. DOI: 10.25110/arqsaude.v19i3.2015.5551
https://doi.org/10.25110/arqsaude.v19i3.... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ), sendo que apenas um estudo descreveu participantes desempregados (Lopes; Almeida, 2001LOPES, M. L. da S.; ALMEIDA, M. J. de. Conselhos Locais de Saúde em Londrina (PR): realidade e desafios. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 25, n. 59, p. 16-28, 2001.).

Notou-se uma tendência dos participantes de CS de já terem um histórico participativo em outros espaços, como em conselhos de outras áreas, entidades, associações ou movimentos sociais (Barroso; Silva, 2015BARROSO, K. de A.; SILVA, G. S. O controle social na atenção primária e a atuação dos conselhos municipais. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama, v. 19, n. 3, p. 213-219, 2015. DOI: 10.25110/arqsaude.v19i3.2015.5551
https://doi.org/10.25110/arqsaude.v19i3.... ; Oliveira; Dallari, 2015OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G. Participação social no contexto da Atenção Primária em Saúde: um estudo de caso das Comissões Locais de Saúde do SUS de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 1059-1078, 2015. DOI: 10.1590/S0103-73312015000400002
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ; Franchi et al., 2012FRANCHI, E. P. L. P. et al. Participação social nos conselhos de unidades de saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, 2012. DOI: 10.5380/ce.v17i4.30373
https://doi.org/10.5380/ce.v17i4.30373... ; Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ; Junglos et al., 2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ). Alguns estudos especificaram conselheiros vinculados às igrejas e pastorais (Franchi et al., 2012FRANCHI, E. P. L. P. et al. Participação social nos conselhos de unidades de saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, 2012. DOI: 10.5380/ce.v17i4.30373
https://doi.org/10.5380/ce.v17i4.30373... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ; Oliveira; Dallari, 2015OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G. Participação social no contexto da Atenção Primária em Saúde: um estudo de caso das Comissões Locais de Saúde do SUS de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 1059-1078, 2015. DOI: 10.1590/S0103-73312015000400002
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ) ou aos grupos de promoção à saúde organizados dentro das Unidades Básicas de Saúde (UBS) (Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ). Por exemplo, Oliveira e Dallari (2015)OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G. Participação social no contexto da Atenção Primária em Saúde: um estudo de caso das Comissões Locais de Saúde do SUS de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 1059-1078, 2015. DOI: 10.1590/S0103-73312015000400002
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... destacaram o forte relacionamento com entidades ligadas à igreja católica em uma das Comissões Locais de Saúde estudadas. Em outra, possuíam também vínculos com entidades parceiras que trabalham com a comunidade - geralmente entidades filantrópicas -, entretanto, foi observada uma falta de articulação dessas entidades com as comissões.

No intuito de compreender os motivos que levavam os sujeitos a participarem dos CS, os estudos referiram como central a ideia de que era um espaço para melhorar a vida da comunidade, vocalizar interesses coletivos e exercitar a cidadania (Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ; Junglos et al., 2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ; Lisboa et al., 2016LISBOA, E. A. et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 679-698, 2016. DOI: 10.1590/1981-7746-sol00013
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol000... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ; Vale; Lima, 2015VALE, P. R. L. F. do; LIMA, M. M. de. Ser conselheiro local de saúde em Feira de Santana, Bahia. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 39, n. 4, p. 723-739, 2015. DOI: 10.22278/2318-2660.2015.v39.n4.a1825
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2015.... ). Lisboa et al. (2016)LISBOA, E. A. et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 679-698, 2016. DOI: 10.1590/1981-7746-sol00013
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol000... discutiram a posição dos conselheiros como sujeitos políticos cientes de seus direitos e determinados a lutar por eles, porém, muitas vezes, sem preparo para exercerem esse papel.

Sobre as competências necessárias para participar de modo efetivo, grande parte dos estudos descreveram incompreensões dos usuários sobre as finalidades dos CS e o descrédito desses espaços, pois era comum encontrar membros que participavam só para obter benefícios próprios ou, ainda, motivados por interesses partidários (Bispo Júnior; Martins, 2012BISPO JÚNIOR, J. P.; MARTINS, P. C. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n. 4, p. 1313-1332, 2012. DOI: 10.1590/S0103-73312012000400004
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201200... ; Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ; Domitrovic; Araújo; Quintanilha, 2013DOMITROVIC, N.; ARAÚJO, M. D.; QUINTANILHA, B. C. O papel do mediador no incentivo à participação das comunidades nas ações de promoção da saúde. Psicologia: Teoria e Prática, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 81-91, 2013.; Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ; Junglos et al., 2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ; Lisboa et al., 2016LISBOA, E. A. et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 679-698, 2016. DOI: 10.1590/1981-7746-sol00013
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol000... ; Martins; Santos, 2012MARTINS, A. de L. X.; SANTOS, S. M. dos R. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 199-209, 2012. DOI: 10.1590/S0104-12902012000500017
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... ; Mittelbach; Perna, 2014MITTELBACH, J. C. da S.; PERNA, P. de O. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos conselhos de saúde enquanto segmento dos trabalhadores de saúde. Cogitare Enfermagem , Curitiba, v. 19, n. 2, p. 284-291, 2014. DOI: 10.5380/ce.v19i2.31547
https://doi.org/10.5380/ce.v19i2.31547... ; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ). Além disso, a participação da comunidade ficava, muitas vezes, restrita à atuação de poucos representantes, sempre os mesmos, o que acabava por privilegiar alguns e se mostrar pouco receptivo a outros novos (Domitrovic; Araújo; Quintanilha, 2013DOMITROVIC, N.; ARAÚJO, M. D.; QUINTANILHA, B. C. O papel do mediador no incentivo à participação das comunidades nas ações de promoção da saúde. Psicologia: Teoria e Prática, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 81-91, 2013.; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ).

Essa busca da comunidade por obter favorecimentos e vantagens para si ou para grupos próximos nos faz refletir sobre a dificuldade de reconhecer os CS como espaços para lutas coletivas (Lisboa et al., 2016LISBOA, E. A. et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 679-698, 2016. DOI: 10.1590/1981-7746-sol00013
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol000... ; Mittelbach; Perna, 2014MITTELBACH, J. C. da S.; PERNA, P. de O. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos conselhos de saúde enquanto segmento dos trabalhadores de saúde. Cogitare Enfermagem , Curitiba, v. 19, n. 2, p. 284-291, 2014. DOI: 10.5380/ce.v19i2.31547
https://doi.org/10.5380/ce.v19i2.31547... ), o que facilita, portanto, a cooptação dos representantes dos usuários e a influência do governo local. Isso compromete o papel fiscalizador e deliberativo dos CS, contribuindo igualmente para a continuidade de práticas clientelistas (Pestana; Vargas; Cunha, 2007PESTANA, C. L. da S.; VARGAS, L. A.; CUNHA, F. T. S. Contradições surgidas no Conselho Gestor da Unidade Básica de Saúde da Família de Vargem Grande, município de Teresópolis-RJ. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 485-499, 2007. DOI: 10.1590/S0103-73312007000300005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... ; Barroso; Silva, 2015BARROSO, K. de A.; SILVA, G. S. O controle social na atenção primária e a atuação dos conselhos municipais. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama, v. 19, n. 3, p. 213-219, 2015. DOI: 10.25110/arqsaude.v19i3.2015.5551
https://doi.org/10.25110/arqsaude.v19i3.... ). Nesse sentido, Bispo Júnior e Martins (2012BISPO JÚNIOR, J. P.; MARTINS, P. C. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n. 4, p. 1313-1332, 2012. DOI: 10.1590/S0103-73312012000400004
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201200... ) salientam que prevalece um misto de individualismo e imediatismo por parte da comunidade, sendo que alguns usuários tendem a utilizar a participação nos CS como caminho para viabilizar demandas de assistência. Para os autores, as incompreensões sobre as finalidades dos CS demonstram também as dificuldades do SUS e da APS em garantir uma assistência digna, o que leva os usuários a buscarem caminhos alternativos.

Outros estudos revisados apresentaram sujeitos que não expressavam a própria opinião nos CS por medo de gerar desentendimentos com os trabalhadores e/ou gestores e, por isso, acabarem sendo prejudicados quando necessitassem dos serviços de saúde (Ribeiro; Nascimento, 2011RIBEIRO, F. de B.; NASCIMENTO, M. A. A. do. Exercício de cidadania nos Conselhos Locais de Saúde: a (re)significação do “ser sujeito”. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 35, supl. 1, p. 151-166, 2011. DOI: 10.22278/2318-2660.2011.v35.n0.a153
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2011.... ; Bispo Junior; Martins, 2012MARTINS, A. de L. X.; SANTOS, S. M. dos R. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 199-209, 2012. DOI: 10.1590/S0104-12902012000500017
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... ; Lisboa et al., 2016LISBOA, E. A. et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 679-698, 2016. DOI: 10.1590/1981-7746-sol00013
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol000... ). Consoante a isso, alguns desses estudos apontaram para a necessidade de sujeitos com postura mais ativa, crítica e menos dependentes das instituições (Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ; Ribeiro; Nascimento, 2011RIBEIRO, F. de B.; NASCIMENTO, M. A. A. do. Exercício de cidadania nos Conselhos Locais de Saúde: a (re)significação do “ser sujeito”. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 35, supl. 1, p. 151-166, 2011. DOI: 10.22278/2318-2660.2011.v35.n0.a153
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2011.... ), o que parece depender de um cenário institucional e social mais amplo, o qual possa estimular a consciência e a prática cidadã democrática.

O processo de participar: construindo ações participativas

Essa categoria parte da ideia de que o processo da participação depende de fatores diversos, não apenas de proposições demandadas nos CS já instituídos e em funcionamento. Elas envolvem o caminhar que leva a iniciativas e mobilizações da comunidade na criação ou manutenção desses conselhos, buscando quais ações seriam necessárias e transversais ao fomento da participação social nos contextos locais.

Sobre a interação entre Conselho Municipal de Saúde (CMS) e CLS, alguns autores observaram a falta de respaldo por parte dos conselheiros municipais, que poderiam ser mais participativos no processo de implementação e desenvolvimento dos CLS e na mediação junto à gestão. Esses estudos revisados descreveram os conselheiros locais como desamparados e impotentes por não conseguirem incluir suas demandas nas reuniões do CMS, sugerindo que a participação social nesses fóruns tenha sido cooptada e aparelhada pela gestão (Barroso; Silva, 2015BARROSO, K. de A.; SILVA, G. S. O controle social na atenção primária e a atuação dos conselhos municipais. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama, v. 19, n. 3, p. 213-219, 2015. DOI: 10.25110/arqsaude.v19i3.2015.5551
https://doi.org/10.25110/arqsaude.v19i3.... ; Lisboa et al., 2016LISBOA, E. A. et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 679-698, 2016. DOI: 10.1590/1981-7746-sol00013
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol000... ; Lopes; Almeida, 2001LOPES, M. L. da S.; ALMEIDA, M. J. de. Conselhos Locais de Saúde em Londrina (PR): realidade e desafios. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 25, n. 59, p. 16-28, 2001.; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ; Ponte et al., 2019PONTE, H. M. S. da et al. Ser enfermeiro, ser conselheiro: despertando para o controle social e saúde pública. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 72, n. 1, p. 142-147, 2019. DOI: 10.1590/0034-7167-2017-0544
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0... ; Tilio, 2014TILIO, R. de. Participação Política? Experiências de um Conselho Local de Saúde no sistema penitenciário. Psicologia Política, São Paulo, v. 14, n. 30, p. 297-311, 2014.; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ).

Assim, essa interferência da gestão nos CS foi apontada por alguns dos estudos como tomadas de decisões autoritárias, burocráticas, pouco publicizadas e instituídas de modo descendente. Portanto, discute-se a importância da apropriação dos canais legalmente instituídos de participação do SUS pela população, a fim de que seu desempenho não se torne limitado e frágil (Barroso; Silva, 2015BARROSO, K. de A.; SILVA, G. S. O controle social na atenção primária e a atuação dos conselhos municipais. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama, v. 19, n. 3, p. 213-219, 2015. DOI: 10.25110/arqsaude.v19i3.2015.5551
https://doi.org/10.25110/arqsaude.v19i3.... ; Oliveira; Dallari, 2015OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G. Participação social no contexto da Atenção Primária em Saúde: um estudo de caso das Comissões Locais de Saúde do SUS de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 1059-1078, 2015. DOI: 10.1590/S0103-73312015000400002
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ; Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ; Pestana; Vargas; Cunha, 2007PESTANA, C. L. da S.; VARGAS, L. A.; CUNHA, F. T. S. Contradições surgidas no Conselho Gestor da Unidade Básica de Saúde da Família de Vargem Grande, município de Teresópolis-RJ. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 485-499, 2007. DOI: 10.1590/S0103-73312007000300005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... ; Tilio, 2014TILIO, R. de. Participação Política? Experiências de um Conselho Local de Saúde no sistema penitenciário. Psicologia Política, São Paulo, v. 14, n. 30, p. 297-311, 2014.; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ; Vale; Lima, 2015VALE, P. R. L. F. do; LIMA, M. M. de. Ser conselheiro local de saúde em Feira de Santana, Bahia. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 39, n. 4, p. 723-739, 2015. DOI: 10.22278/2318-2660.2015.v39.n4.a1825
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2015.... ). Ainda nessa direção, outro aspecto abordado foi a tendência de dominação ideológica por parte da gestão, com usuários se apropriando do discurso dos gestores e dependentes deles. No contexto dos CLS, a própria presença dos gerentes/coordenadores das UBS nas reuniões acabava inibindo a comunidade de denunciar os problemas que ocorriam no território (Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ; Pestana; Vargas; Cunha, 2007PESTANA, C. L. da S.; VARGAS, L. A.; CUNHA, F. T. S. Contradições surgidas no Conselho Gestor da Unidade Básica de Saúde da Família de Vargem Grande, município de Teresópolis-RJ. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 485-499, 2007. DOI: 10.1590/S0103-73312007000300005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331200700... ).

Sabe-se que muitas das decisões tomadas nos CS acabam por não corresponder aos interesses e necessidades da população representada. Sobre isso, Barroso e Silva (2015BARROSO, K. de A.; SILVA, G. S. O controle social na atenção primária e a atuação dos conselhos municipais. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama, v. 19, n. 3, p. 213-219, 2015. DOI: 10.25110/arqsaude.v19i3.2015.5551
https://doi.org/10.25110/arqsaude.v19i3.... ) mostraram que mais da metade dos conselheiros municipais estudados ou participavam pouco ou não participavam das reuniões nas APS de seus bairros, e que conhecer a realidade da sua comunidade e frequentar os espaços coletivos diminuiria o distanciamento entre representante e representado. Miwa, Serapioni e Ventura (2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ) destacaram a importância de se criar mecanismos que facilitem a identificação entre usuários e representantes.

Os estudos também discutiram que a ausência ou a fragilidade das organizações comunitárias nos bairros e dos elos com outras instâncias davam margem para a criação de fóruns por interesses exógenos (Mittelbach; Perna, 2014MITTELBACH, J. C. da S.; PERNA, P. de O. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos conselhos de saúde enquanto segmento dos trabalhadores de saúde. Cogitare Enfermagem , Curitiba, v. 19, n. 2, p. 284-291, 2014. DOI: 10.5380/ce.v19i2.31547
https://doi.org/10.5380/ce.v19i2.31547... ; Lisboa et al., 2016LISBOA, E. A. et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 679-698, 2016. DOI: 10.1590/1981-7746-sol00013
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol000... ; Bispo Júnior; Martins, 2012BISPO JÚNIOR, J. P.; MARTINS, P. C. Envolvimento comunitário na Estratégia de Saúde da Família: dilemas entre institucionalização e efetiva participação. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n. 4, p. 1313-1332, 2012. DOI: 10.1590/S0103-73312012000400004
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201200... ). Portanto, fica claro que simplesmente institucionalizar um espaço de participação social não é suficiente para promover a mobilização social e o envolvimento comunitário, trazendo à tona a questão da legitimidade representativa dos CS.

A questão do voluntariado na atividade de conselheiro de saúde foi outro ponto que apareceu em um dos estudos como fator de desinteresse para a participação dos usuários, pois as atribuições desenvolvidas demandam tempo e dedicação, sendo necessário abrir mão dos seus afazeres pessoais em benefício do interesse coletivo, sem receber pagamento por isso (Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ). Isso é especialmente importante se considerarmos o fato de que grande parte da população usuária do SUS é da classe trabalhadora, que sofre com o desemprego e com a precarização das condições de trabalho e de renda (Guibul et al., 2017GUIBUL, I. A. et al. Características principais dos usuários dos serviços de atenção primária à saúde no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 51, supl. 2, 2017. DOI: 10.11606/S1518-8787.2017051007070
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... ).

O horário das reuniões também foi trazido como impeditivo para a participação, salientando a dificuldade de conciliar a atuação da comunidade com as demandas do trabalho e da família dos membros (Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ; Junglos et al., 2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ), assim como a falta de espaços e recursos adequados para as reuniões (Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ). Enfermeiros da APS, representantes do segmento dos trabalhadores, abordaram dificuldades para que participassem dos CS; uma delas era a sobrecarga de trabalho, pois a participação diminuiria sua disponibilidade para os atendimentos, além de alguns já realizarem dupla jornada de trabalho (Martins; Santos, 2012MARTINS, A. de L. X.; SANTOS, S. M. dos R. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 199-209, 2012. DOI: 10.1590/S0104-12902012000500017
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... ; Mittelbach; Perna, 2014MITTELBACH, J. C. da S.; PERNA, P. de O. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos conselhos de saúde enquanto segmento dos trabalhadores de saúde. Cogitare Enfermagem , Curitiba, v. 19, n. 2, p. 284-291, 2014. DOI: 10.5380/ce.v19i2.31547
https://doi.org/10.5380/ce.v19i2.31547... ). Domitrovic, Araújo e Quintanilha (2013DOMITROVIC, N.; ARAÚJO, M. D.; QUINTANILHA, B. C. O papel do mediador no incentivo à participação das comunidades nas ações de promoção da saúde. Psicologia: Teoria e Prática, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 81-91, 2013.) afirmam, nessa linha, que os profissionais geralmente não são apoiados a fomentar a participação comunitária e a construção da emancipação social.

A divulgação das deliberações e das reuniões dos CS também apareceu nos estudos como ponto fundamental para uma construção exitosa da participação social em saúde, pois a falta de informações sobre os dias e horários das reuniões, além da não transparência sobre o que é deliberado, dificultavam o acesso e demonstravam que não há interesse em tornar visível aos usuários como funcionam esses espaços (Domitrovic; Araújo; Quintanilha, 2013DOMITROVIC, N.; ARAÚJO, M. D.; QUINTANILHA, B. C. O papel do mediador no incentivo à participação das comunidades nas ações de promoção da saúde. Psicologia: Teoria e Prática, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 81-91, 2013.; Franchi et al., 2012FRANCHI, E. P. L. P. et al. Participação social nos conselhos de unidades de saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, 2012. DOI: 10.5380/ce.v17i4.30373
https://doi.org/10.5380/ce.v17i4.30373... ; Martins; Santos, 2012MARTINS, A. de L. X.; SANTOS, S. M. dos R. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 199-209, 2012. DOI: 10.1590/S0104-12902012000500017
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... ; Mittelbach; Perna, 2014MITTELBACH, J. C. da S.; PERNA, P. de O. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos conselhos de saúde enquanto segmento dos trabalhadores de saúde. Cogitare Enfermagem , Curitiba, v. 19, n. 2, p. 284-291, 2014. DOI: 10.5380/ce.v19i2.31547
https://doi.org/10.5380/ce.v19i2.31547... ; Vale et al., 2017VALE, P. R. L. F. do et al. Movimento social de bairro: potencialidades e limites da participação em conselhos locais de saúde num município de interior no nordeste brasileiro. Saúde em Redes, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 230-241, 2017. DOI: 10.18310/2446-4813.2017v3n3p230-241
https://doi.org/10.18310/2446-4813.2017v... ).

O estudo de Varela et al. (2020VARELA, L. D. et al. Conselho Local de Saúde: implantação e dificuldades da formação na Estratégia Saúde da Família. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 33, 10908, 2020. DOI: 10.5020/18061230.2020.10908
https://doi.org/10.5020/18061230.2020.10... ) destacou outros aspectos facilitadores da participação, ao relatar o processo de criação de um CLS, o qual só foi possível pela pertinente união entre profissionais da ESF e usuários. Os autores pontuaram que esse vínculo teria expandido o alcance das resoluções dos problemas da população no CLS, a partir da confiança e do empoderamento entre os conselheiros. Varela et al. (2020)VARELA, L. D. et al. Conselho Local de Saúde: implantação e dificuldades da formação na Estratégia Saúde da Família. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 33, 10908, 2020. DOI: 10.5020/18061230.2020.10908
https://doi.org/10.5020/18061230.2020.10... observaram, ainda, que a superação das limitações iniciais para a implementação do CLS acabou por aproximar os participantes, pois o fato de compartilharem anseios, necessidades e reinvindicações ao longo do tempo fortaleceu uma construção identitária no CLS pesquisado, proporcionando vínculos mais fortes entre os conselheiros.

Assim, o processo motivacional para a participação estimulada pelo próprio serviço de saúde é de extrema relevância, no sentido de efetivar o interesse da comunidade nas questões de saúde e fazer pontes de comunicação que aproximam profissionais e usuários com as demandas dos territórios. Nesse processo, dois estudos destacaram a atuação dos agentes comunitários de saúde (ACS), reconhecidos por seu papel mediador e articulador entre equipe de saúde e comunidade (Varela et al., 2020VARELA, L. D. et al. Conselho Local de Saúde: implantação e dificuldades da formação na Estratégia Saúde da Família. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 33, 10908, 2020. DOI: 10.5020/18061230.2020.10908
https://doi.org/10.5020/18061230.2020.10... ; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ).

Por fim, dois outros estudos descreveram aspectos singulares envolvidos no processo de participação. Lisboa et al. (2016LISBOA, E. A. et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 679-698, 2016. DOI: 10.1590/1981-7746-sol00013
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol000... ) realizaram uma pesquisa em um município que tinha recebido muitos migrantes em razão das novas empresas ali instaladas, o que tensionava um sentimento de não pertencimento a esses fóruns e o surgimento de uma identidade social conflituosa e que comprometia a participação social. Já Tilio (2014TILIO, R. de. Participação Política? Experiências de um Conselho Local de Saúde no sistema penitenciário. Psicologia Política, São Paulo, v. 14, n. 30, p. 297-311, 2014.) apresenta um estudo atípico do processo de criação de um CLS em ambiente penitenciário, trazendo as dificuldades de deliberar em um cenário que tem como cultura institucional o autoritarismo: após a capacitação e a implementação do CLS, e com o acirramento das demandas advindas das pessoas privadas de liberdade nas reuniões, a direção da penitenciária decidiu desmobilizar o espaço, não permitindo mais seu funcionamento nas negociações dos conflitos e na busca de soluções conjuntas.

Educação permanente para fortalecer a participação social em saúde

A educação permanente foi entendida pelos estudos como necessária para que a participação social ocorresse dentro das funções e atribuições compatíveis com a finalidade para a qual esses espaços são criados, o que permitiria que os atores sociais agissem com maior simetria de conhecimentos (Busana; Heidemann; Wendhausen, 2015BUSANA, J. de A.; HEIDEMANN, I. T. S. B.; WENDHAUSEN, A. L. P. Participação popular em um conselho local de saúde: limites e potencialidades. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 2, p. 442-449, 2015. DOI: 10.1590/0104-07072015000702014
https://doi.org/10.1590/0104-07072015000... ; Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ; Junglos et al., 2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ; Lopes; Almeida, 2001LOPES, M. L. da S.; ALMEIDA, M. J. de. Conselhos Locais de Saúde em Londrina (PR): realidade e desafios. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 25, n. 59, p. 16-28, 2001.; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ; Ponte et al., 2019PONTE, H. M. S. da et al. Ser enfermeiro, ser conselheiro: despertando para o controle social e saúde pública. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 72, n. 1, p. 142-147, 2019. DOI: 10.1590/0034-7167-2017-0544
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0... ; Ribeiro; Nascimento, 2011RIBEIRO, F. de B.; NASCIMENTO, M. A. A. do. Exercício de cidadania nos Conselhos Locais de Saúde: a (re)significação do “ser sujeito”. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 35, supl. 1, p. 151-166, 2011. DOI: 10.22278/2318-2660.2011.v35.n0.a153
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2011.... ; Tilio, 2014TILIO, R. de. Participação Política? Experiências de um Conselho Local de Saúde no sistema penitenciário. Psicologia Política, São Paulo, v. 14, n. 30, p. 297-311, 2014.; Vale; Lima, 2015VALE, P. R. L. F. do; LIMA, M. M. de. Ser conselheiro local de saúde em Feira de Santana, Bahia. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 39, n. 4, p. 723-739, 2015. DOI: 10.22278/2318-2660.2015.v39.n4.a1825
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2015.... ).

Nesse sentido, tanto a capacitação quanto a educação permanente aparecem como ferramentas importantes para o exercício da cidadania e do controle social, fortalecendo espaços educativos que objetivem a tomada de decisão que represente a coletividade, formando sujeitos críticos, participativos e multiplicadores do ideal de participação (Martins; Santos, 2012MARTINS, A. de L. X.; SANTOS, S. M. dos R. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 199-209, 2012. DOI: 10.1590/S0104-12902012000500017
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... ; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ). Nesse sentido, Miwa, Serapioni e Ventura (2017)MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... apontam justamente a relevância da capacitação e da educação permanente, com trocas horizontais de conhecimentos, para que não seja validado apenas o saber científico - o que reforçaria a invisibilidade das experiências vivenciadas pelos usuários em seus territórios e os saberes populares que dali podem emergir.

Junglos et al. (2019JUNGLOS, C. et al. Motivações, importância, desafios e perspectivas do controle social em saúde. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 24, e66874 2019. DOI: 10.5380/ce.v24i0.66874
https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.66874... ) descreveram, em seu estudo com CLS, que 66% dos participantes frequentaram o curso de formação de conselheiros ofertado. Já Lopes e Almeida (2001LOPES, M. L. da S.; ALMEIDA, M. J. de. Conselhos Locais de Saúde em Londrina (PR): realidade e desafios. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 25, n. 59, p. 16-28, 2001.) informaram que 49,8% dos conselheiros nos CLS estudados nunca tinham participado de cursos de formação/capacitação. Tilio (2014TILIO, R. de. Participação Política? Experiências de um Conselho Local de Saúde no sistema penitenciário. Psicologia Política, São Paulo, v. 14, n. 30, p. 297-311, 2014.), por outro lado, observou a oferta de capacitação para as PPL antes da implementação do CLS, no intuito de torná-las agentes multiplicadoras e considerando a relevância da compreensão da legislação estruturante do SUS na garantia de direitos e no funcionamento dos CS.

Alguns estudos evidenciaram uma visão empobrecida dos profissionais da saúde sobre seu papel na participação social, pois entenderam a sua atuação apenas no sentido de divulgar, informar, orientar e conscientizar a comunidade dos serviços prestados. Muitos daqueles que são representantes dos profissionais de saúde nos CS parecem não reivindicar, junto à população, a melhoria das condições de saúde e, por consequência, das condições do próprio trabalho (Martins; Santos, 2012MARTINS, A. de L. X.; SANTOS, S. M. dos R. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 199-209, 2012. DOI: 10.1590/S0104-12902012000500017
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... ; Mittelbach; Perna, 2014MITTELBACH, J. C. da S.; PERNA, P. de O. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos conselhos de saúde enquanto segmento dos trabalhadores de saúde. Cogitare Enfermagem , Curitiba, v. 19, n. 2, p. 284-291, 2014. DOI: 10.5380/ce.v19i2.31547
https://doi.org/10.5380/ce.v19i2.31547... ). Mittelbach e Perna (2014)MITTELBACH, J. C. da S.; PERNA, P. de O. A percepção dos enfermeiros sobre o seu papel nos conselhos de saúde enquanto segmento dos trabalhadores de saúde. Cogitare Enfermagem , Curitiba, v. 19, n. 2, p. 284-291, 2014. DOI: 10.5380/ce.v19i2.31547
https://doi.org/10.5380/ce.v19i2.31547... afirmam que essa posição permite pressupor que, para os profissionais, somente os usuários têm problemas para serem tratados no âmbito do CS. Além disso, a pesquisa registrou a falta de estímulo para a representação do segmento dos trabalhadores no CS entre os enfermeiros, o que mostra a necessidade de uma formação política que fomente uma consciência em relação aos interesses e necessidades de classe.

Martins e Santos (2012MARTINS, A. de L. X.; SANTOS, S. M. dos R. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 199-209, 2012. DOI: 10.1590/S0104-12902012000500017
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... ) verificaram na UBS estudada que os profissionais consideravam a atuação do CLS boa somente quando apoiavam as decisões advindas da UBS, portanto um posicionamento mais crítico por parte da comunidade era visto como negativo por eles. Nessa direção, Ponte et al. (2019PONTE, H. M. S. da et al. Ser enfermeiro, ser conselheiro: despertando para o controle social e saúde pública. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 72, n. 1, p. 142-147, 2019. DOI: 10.1590/0034-7167-2017-0544
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0... ) discutiram a escassa inclusão do controle social na formação acadêmica dos profissionais de saúde. A motivação dos enfermeiros-conselheiros abordados no estudo para a participação social advinha de experiências nos movimentos estudantis, como espaços de primeiro contato com o controle social, e depois do ingresso no universo da APS, no âmbito específico de trabalho na ESF.

Cabe pontuar que a APS vem se construindo há décadas no Brasil e possui papel central para que o SUS propicie saúde integral e atenção de qualidade à população, sendo considerada a porta de entrada para a utilização dos serviços de saúde em todos os níveis de complexidade (Guibul et al., 2017GUIBUL, I. A. et al. Características principais dos usuários dos serviços de atenção primária à saúde no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 51, supl. 2, 2017. DOI: 10.11606/S1518-8787.2017051007070
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... ). Assim, torna-se estratégico para a qualificação da APS, principalmente no modelo da ESF, a proximidade e o vínculo estabelecido entre os profissionais e a comunidade, possibilitando que os usuários exerçam um papel ativo sobre a organização do sistema local de saúde, e fazendo com que sejam capazes de construírem ações para a melhoria na qualidade de vida (Martins et al., 2011MARTINS, P. C. et al. De quem é o SUS? Sobre as representações sociais dos usuários do Programa Saúde da Família. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 1933-1942, 2011. DOI: /10.1590/S1413-81232011000300027
https://doi.org//10.1590/S1413-812320110... ).

Outro ponto relevante, debatido pelos autores dos estudos revisados, foi a importância de fortalecer a noção ampliada de saúde nesses espaços e não o simples conceito de ausência de doença, pois, muitas vezes, as temáticas das reuniões dos CS acabam ficando restritas a reclamações pontuais de funcionamento das UBS - atendimentos, encaminhamentos, medicamentos, entre outros. No entanto, os estudos também identificaram temáticas abordadas nas reuniões dos CLS que transcendiam o espaço das UBS, como questões do meio ambiente e de ações em prol da comunidade - local adequado para o descarte de lixo, violência, reforma de praças, construção da rede de esgoto, entre outros (Oliveira; Dallari, 2015OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G. Participação social no contexto da Atenção Primária em Saúde: um estudo de caso das Comissões Locais de Saúde do SUS de Belo Horizonte. Physis: Revista de Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 1059-1078, 2015. DOI: 10.1590/S0103-73312015000400002
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ; Domitrovic; Araújo; Quintanilha, 2013DOMITROVIC, N.; ARAÚJO, M. D.; QUINTANILHA, B. C. O papel do mediador no incentivo à participação das comunidades nas ações de promoção da saúde. Psicologia: Teoria e Prática, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 81-91, 2013.; Jerome, 2018JEROME, J. S. Governança participativa no contexto de conselhos locais de saúde: entrevistas com seis presidentes de conselhos locais de saúde no Nordeste do Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 740-753, 2018. DOI 10.1590/S0104-12902018180226
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201818... ; Lopes; Almeida, 2001LOPES, M. L. da S.; ALMEIDA, M. J. de. Conselhos Locais de Saúde em Londrina (PR): realidade e desafios. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 25, n. 59, p. 16-28, 2001.; Martins; Santos, 2012MARTINS, A. de L. X.; SANTOS, S. M. dos R. O exercício do controle social no Sistema Único de Saúde: a ótica do enfermeiro como membro do Conselho Local de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 199-209, 2012. DOI: 10.1590/S0104-12902012000500017
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200... ; Miwa; Serapioni; Ventura, 2017MIWA, M. J.; SERAPIONI, M.; VENTURA, C. A. A. A presença invisível dos conselhos locais de saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 26, n. 2, p. 411-423, 2017. DOI: 10.1590/S0104-12902017170049
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201717... ; Vale; Lima, 2015VALE, P. R. L. F. do; LIMA, M. M. de. Ser conselheiro local de saúde em Feira de Santana, Bahia. Revista Baiana de Saúde Pública , Salvador, v. 39, n. 4, p. 723-739, 2015. DOI: 10.22278/2318-2660.2015.v39.n4.a1825
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2015.... ).

Considerações finais

Os resultados expressos pelas pesquisas analisadas apontaram para distintas experiências de participação social desenvolvidas nos territórios onde atua a APS, mas, principalmente, sobre as dificuldades enfrentadas no processo de implementação dos CLS. A partir das categorias apresentadas, foi possível compreender que o perfil dos conselheiros de saúde dos estudos é variado, porém, é comum que já possuam um histórico participativo em outros espaços. Ao mesmo tempo, os estudos tensionaram a baixa competência dos usuários para exercerem o papel de conselheiros enquanto representantes de uma comunidade, sendo essencial fomentar vínculos com os diferentes indivíduos e grupos para uma representação legítima. Além disso, enfatizou-se a importância de se estabelecer elos entre os CLS e o CMS, além de outras instâncias parceiras, para que o processo de implementação e funcionamento dos CS tenha maior respaldo e seja mais bem-sucedido. A maior motivação e consciência dos profissionais para o fomento e atuação nesses espaços participativos foi outro ponto relevante levantado pelo presente estudo. Por fim, processos de ampliação da autonomia, do empoderamento e da emancipação social dos sujeitos envolvidos nos CS se mostraram centrais para que sejam menos suscetíveis a interferências da gestão ou de vontades exógenas, como interesses pessoais ou dos setores privados.

A esse cenário soma-se, nos últimos anos, os desafios relacionados ao enfraquecimento dos espaços de participação e democratização das relações sociais, num cenário de austeridade fiscal, desfinanciamento do SUS e de desmonte das políticas sociais do país. Citamos aqui, por exemplo, o Decreto nº 9.759, de 11 de abril de 2019, que extinguiu diversos conselhos e comissões que possibilitavam a articulação com diversas instâncias e atores da sociedade civil. Portanto, a partir dos achados, ressaltamos a necessidade de fortalecimento e qualificação dos processos participativos no campo da saúde, como forma de preservação do sistema de saúde e da democracia brasileira.

Por fim, embora o presente estudo tenha focalizado os mecanismos formalmente instituídos de participação social no contexto da APS, compreende-se que a participação também pode ocorrer em diversos espaços não formais nos territórios. Entende-se, por isso, ser relevante estabelecer relações entre os espaços já formalmente estabelecidos, a fim de estimular a participação e os movimentos que ocorrem de forma mais espontânea nas relações sociais do cotidiano, atentando para a potência micropolítica dos contextos locais como espaços de superação dos entraves para a participação social e para a ampliação democrática. Dessa forma, seria importante que novos estudos mapeassem e discutissem as experiências de participação no âmbito da APS que articulassem espaços formais e informais.

Referências

Datas de Publicação

Histórico