Resumos

Introdução

O que parece certo no Sistema Único de Saúde (SUS) é o discurso recorrente com relação ao subfinanciamento do sistema. Apesar de as autoridades econômicas afirmarem que sempre é possível fazer mais com menos, o SUS já vem "tirando água das pedras" (SANTOS, 2010, P.18).

O debate sobre as questões do financiamento do SUS foram realizados no âmbito da Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS¹1Comissão Nacional da Reforma Sanitária, criada pela Portaria Interministerial MEC/MS/MPAS nº 02/1986. Tinha os seguintes objetivos: analisar as dificuldades identificadas no funcionamento da rede nacional de serviços de saúde e sugerir opções para a nova estrutura organizacional do sistema; examinar os instrumentos de articulação entre os setores de governo que atuam na área da saúde e propor o seu aperfeiçoamento; apontar mecanismos de planejamento plurianual no setor saúde, ajustando-os com precisão às necessidades dos segmentos da população a ser atendida. Extraído do Inventário da CNRS, Fiocruz.), em meados da década de 1980 (BRASIL, 2006). O texto oferecido pela CNRS para discussão na Assembleia Nacional Constituinte trouxe as principais propostas defendidas na 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS): O direito à saúde e o dever do Estado, a participação social por meio de conselhos, a atuação complementar do setor privado e o financiamento do SUS com recursos da arrecadação tributária geridos nos fundos de saúde.

O texto tramitou, inicialmente, na Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente, da Assembleia Nacional Constituinte, que enviou o seu relatório à Comissão da Ordem Social com todos os pontos defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitária (MRS), restando a questão do financiamento, que ficou sem acordo (OLIVEIRA, 2005). A novidade na Comissão da Ordem Social foi a introdução da saúde no capítulo da Seguridade Social, o que não havia sido proposto anteriormente. Essa inclusão foi defendida pela ala considerada conservadora, à época (Odacir Soares - PFL/RO), em virtude do seu apoio ao governo militar, que propõe a superação da concepção contratualista e securitária associada à ideia de previdência social; e pela ala progressista, considerada à época (Eduardo Jorge - PT/SP) pela sua origem no meio sindical e popular, que argumenta que a seguridade é um termo mais amplo que a previdência e que para fazer valer os direitos nela contidos não é preciso ser contribuinte ou beneficiário.

Preocupados com a perda de autonomia, o movimento sanitário até propôs, inicialmente, emendas a esse capítulo, mas, depois, recuou com receio de perder os avanços conquistados e para não obstaculizar o andamento do projeto (OLIVEIRA, 2005). Essas propostas foram introduzidas na Constituição Federal (CF) de 1988.

No campo da saúde, questões polêmicas ficaram para serem regulamentadas em lei complementar. Sendo um campo importante de atividade econômica, onde disputas e embates entre diferentes interesses se estabelecem, principalmente no âmbito do executivo e do legislativo federal, as regulamentações na saúde se arrastaram durante anos, décadas, e se arrastam até os dias de hoje, vinte e cinco anos após a promulgação da CF.

Já se processaram mais de sete dezenas de emendas à CF, e mais de oito dezenas de regulamentações, por meio de lei complementar, foram editadas, restando, ainda, cerca de 30% dos dispositivos constitucionais a ser regulamentados.

A proposta avançada do SUS - que tem por princípios a atenção universal, a equidade e a integralidade da atenção à saúde -, sem a garantia de recursos, não se sustenta. O que estava previsto no Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT) Art. 55 (BRASIL, 1988) "Até que seja aprovada a lei de diretrizes orçamentárias, trinta por cento, no mínimo, do orçamento da seguridade social, excluído o seguro-desemprego, serão destinados ao setor de saúde", não foi cumprido pela equipe econômica do governo federal (CARVALHO, 2002) e não se manteve na Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) depois de 1993.

O texto genérico, definido na CF para o financiamento do SUS, conforme § 1º do artigo 198: "O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fontes" (BRASIL, 1988), alterado posteriormente pela Emenda Constitucional nº 29 (BRASIL, 2000), que remeteu à definição do percentual a ser aplicado pela União na saúde para a legislação infraconstitucional, aprovada somente em janeiro de 2012, Lei Complementar nº 141 (BRASIL, 2012), que, entre outras coisas, não fixou percentual a ser aplicado pela União em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), propiciou o subfinanciamento do SUS.

Se a situação econômica do país afeta o montante de recursos públicos e privados disponível para a saúde (COUTTOLENC, 2002), a questão a ser discutida neste artigo é a de como se comportou o financiamento da saúde no Brasil nos anos pós a estabilidade econômica.

O estudo está circunscrito aos anos de 1995 a 2012, período que corresponde, no âmbito federal, à gestão de cinco governos e dois projetos políticos, governos dos presidentes Fernando Henrique Cardoso (FHC), Luís Inácio Lula da Silva (Lula) e dois anos do governo Dilma Rousseff.

Materiais e métodos

Trata-se de uma pesquisa exploratória, desenvolvida com base em documentos obtidos em órgãos do Ministério da Fazenda, Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, Ministério da Saúde e dados colhidos em sítios de interesse, como o Banco Mundial, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e Ministério da Saúde. A combinação de fontes foi uma marca do trabalho.

Os dados relativos ao gasto federal com ASPS foram apresentados por meio da construção de uma série histórica, relativa aos anos de 1995 a 2012, e organizados em cinco períodos: 1995-1998, 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 e 2011-2012. Esses períodos correspondem aos mandatos concluídos dos governos dos Presidentes FHC e Lula e aos dois anos de gestão da presidente Dilma Rousseff. Neste artigo, portanto, o quinto período foi tratado como tendência. Na análise dos dados, buscou-se estabelecer comparativos em valores absolutos e percentuais entre os gastos com ASPS, Produto Interno Bruto (PIB) e Receita Corrente Bruta Federal (RCB). Os resultados da análise desses dados permitiram estabelecer as discussões e considerações do trabalho.

O gasto federal com ASPS se refere ao gasto total federal com saúde, excluído os valores relativos a inativos e pensionistas, além dos encargos da dívida (juros e amortizações), e o Fundo de Combate a Erradicação da Pobreza. Os dados foram organizados em tabelas e a análise dos dados do gasto federal com ASPS foi realizada utilizando-se o conceito de orçamento executado²2O orçamento executado faz referência às despesa efetivamente liquidadas e pagas., convertido a preços reais de 2012. O Índice de Preços ao Consumidor do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IPCA/IBGE) foi a base para a correção dos dados.

Resultados e discussão

Se a decisão de realizar o estudo, com foco no financiamento do sistema, teve o propósito de analisar os compromissos políticos assumidos com o SUS, em gestões de governos no âmbito federal, a questão de pesquisa que se impõe e será discutida é: O subfinanciamento do SUS é uma política de governo ou de Estado?

A tabela 1 apresenta os gastos per capita do governo federal com ações e serviços públicos de saúde, corrigidos a preços de 2012. Observa-se que a média anual de gastos por período apresentou um comportamento de alta, embora irregular, com aumentos que variaram entre 10,1% e 22,8%.

Analisando o gasto médio por período, observa-se que houve crescimento médio anual em todos os períodos, com um aumento de 79,8% do quinto período em relação à primeira gestão do presidente FHC, saindo de R$ 222,54 per capita para R$ 400,06 per capita.

O PIB apresentou um crescimento real em todos os períodos do estudo, acumulando um aumento médio anual de 61,4% do quinto em relação ao primeiro período.

O gasto federal com saúde, no tocante ao PIB, variou 1,8% no quinto período e 1,6% no primeiro. Os dados revelam que os gastos com ASPS crescem mais do que o PIB, mas com uma participação percentual com relação a este quase que linear, com média de 1,7% em todo o período.

As RCB, tabela 2, cresceram 115,4%, comparando-se o quinto e o primeiro período, em média anual. Em contrapartida, observa-se que o gasto federal com ASPS cresceu menos (79,8%) nesse mesmo intervalo.

Comparando os períodos, a maior participação dos gastos na RCB se deu nos dois primeiros, 8,4 e 7,8%, respectivamente. O terceiro, quarto e quinto períodos ficaram abaixo da média de todos os anos, que foi de 7,4%, ficando em 7,1%, 6,9% e 7,0%, respectivamente. Verifica-se que o período de maior crescimento médio anual da arrecadação foi o quarto período, 25,9%, relativo ao segundo mandato do presidente Lula, e o de menor arrecadação foi o quinto, 15,5%, primeiro e segundo anos do governo Dilma.

A carga tributária no Brasil situou-se, na média do período de 1995 a 2012, em 33,36% do PIB, tabela 3. A União teve uma participação relativa de 68,36% desse percentual (22,88% PIB), os estados com 26,51% (8,82% do PIB) e os municípios 5,13% (1,72% do PIB). No quinto, período em relação ao primeiro, houve um crescimento de 62,1% da participação dos municípios no PIB, 22,5% da União e 19,53% dos estados. Nesse período, a União teve uma queda de 0,85%, os estados queda de 3,36% e os municípios um aumento de 31,36% na sua participação relativa na carga tributária.

O crescimento da carga tributária municipal se explica principalmente pela elevação do tributo Imposto Sobre Serviço (ISS). Em 1995 representava 0,47% do total arrecadado pelos municípios em relação ao PIB, representando 37% do total arrecadado pelos municípios; em 2012, saltou para 1,01% do PIB, representando 49% do total arrecadado pelos municípios.

Analisando o gasto público dos entes federados com ASPS, no período que se estende de 1990 a 2012, tabela 4, verifica-se que a participação relativa da União nas despesas com ASPS observou uma acentuada queda de 38,4% (28,58 pontos percentuais - p.p). Nos primeiros dez anos, de 1990 para 2000, a participação cai de 74,38% para 58,60%, queda de 21,2% (15,78 p.p), na década seguinte, 2000 a 2010, a participação cai 23,3% (13,63 p.p.), representando 44,97% do total gasto em saúde. Em 2012, observa-se um ligeiro aumento de 0,83 p.p., para compensar a queda na participação percentual dos estados, de 1,46 p.p. Em contrapartida, os estados tiveram um aumento de 87,2% (11,79 p.p.), saindo de 13,52%, em 1990, para 25,31%, em 2012, enquanto os municípios mais que dobraram a sua participação percentual no financiamento público de saúde, saindo de 12,10%, em 1990, para 28,89%, em 2012 - um aumento de 138,8% (16,79 p.p.). Esses dados revelam a transição no gasto público do setor saúde no Brasil, ocorrida no período pós-Constituição Federal de 1988, em que estados e municípios assumem juntos o financiamento majoritário do setor - 54,2% do gasto público total -, no período de 1990 a 2012, o que representou um aumento de 111,5%. A recomposição dos percentuais para financiamento da saúde represento, para os municípios, a maior carga.

A tabela 5 mostra que o gasto público com saúde no Brasil, no ano de 2011, representou 45,7% do total dos recursos gastos, enquanto o setor privado representou 54,3% do total. Essa distribuição do gasto com saúde, com predominância do gasto privado, assemelha-se ao perfil de gastos em países como o Chile, EUA, México, Paraguai e Venezuela, países que possuem sistemas de saúde que não contemplam o acesso universal e integral, como o Sistema Único de Saúde (SUS). A tabela 5 mostra, ainda, que em países que possuem um sistema de saúde com as características do SUS, como é o caso de Canadá, Espanha, França, e Reino Unido, o gasto público é majoritário, variando entre 70% e 83% do gasto total.

Verifica-se, também, que o gasto público per capita do Brasil, em 2011, corrigido pela Paridade do Poder de Compra (PPP³3Purchasing Power Parity (PPP) ou Paridade de Poder de Compra é uma técnica usada em economia para determinar o valor relativo de diferentes moedas. Usando a PPP, é possível comparar os gastos com saúde entre diferentes países na mesma base.), foi de 476,65 dólares, contra 3.182,08 do Canadá, 2.238,18 da Espanha, 3.133,96 da França, 2.747,29 do Reino Unido. O Brasil possui, ainda, um gasto per capita, quando utilizada a correção pela PPP, menor que o da Argentina, do Chile e do Uruguai.

Com relação ao PIB, podemos verificar que o Brasil apresenta um percentual de gasto de 8,90%, próximo ao gasto do Reino Unido, que é de 9,30%, mas com uma composição bem diferente. Enquanto o gasto público do Brasil está em 4,07% do PIB, o gasto do Reino Unido está situado em 7,69%.

Considerações finais

Este artigo discute questões relativas ao financiamento e à alocação de recursos no SUS, como elemento fundamental para sua consolidação, no contexto de dois projetos políticos distintos.

Se a materialidade da política de saúde no Brasil pode ser vista a partir do comportamento dos gastos em saúde, observou-se um alinhamento de política, no que se refere ao financiamento, nos governos FHC e Lula, e a mesma tendência no governo Dilma, a julgar pelos resultados dos seus primeiros dois anos de gestão. No âmbito federal, os governos do Partido dos Trabalhadores (PT) não diferiram dos governos do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB).

O perfil dos gastos em saúde não deu conta de atender aos ditames do sonho da reforma sanitária dos anos 1980 (BRASIL, 2006). Implantado, em grande medida, do ponto de vista legal, não se materializou do ponto de vista prático. Os números revelam e explicam, em parte, as dificuldades e tensões do SUS.

A tendência de queda acentuada da participação proporcional do governo federal nos gastos com saúde se manteve ao longo de todos os períodos. O percentual do gasto público per capta, em relação ao total gasto, está situado num patamar que não condiz com um sistema universal de saúde, estando distante de sistemas semelhantes, como ocorre em alguns países da Europa, e próximo do sistema privado americano.

Enquanto o marco legal impõe, nos âmbitos local e regional, a execução de ações e serviços de saúde (BRASIL, 1988), a distribuição da carga tributária favorece a concentração de receitas no nível federal. O aumento importante da participação municipal na carga tributária foi acompanhado de um crescimento substancial dos gastos municipais com saúde.

Os gastos com saúde do governo federal praticamente não cresceram em relação ao PIB. Somente nos dois primeiros anos do governo Dilma, houve um ligeiro aumento, ficando os gastos sempre abaixo do crescimento das RCB.

As razões das dificuldades de evolução dos gastos podem ser explicadas, em parte, pelo compromisso do governo central em fazer superávit primário para pagamento da dívida pública (MENDES, 2012), em detrimento do aumento substancial e necessário dos gastos com saúde, para fazer cumprir a lei.

É fundamental a continuidade da refor-​ ma do Estado, inconclusa, para que o sub- financiamento não inviabilize o SUS. Também é importante ter clareza de que é a reforma do Estado, por dentro e por fora dele, que vai permitir a consolidação do sistema, com os princípios concebidos pelos atores da reforma sanitária e definidos constitucionalmente. Estamos de acordo com Santos (2010).

Por fim, ao analisar esses períodos, o estudo revelou que o subfinanciamento do SUS é de fato uma política de Estado.

Referências

Datas de Publicação

Histórico